Residência Cirurgia
Cardiovascular
RES. Isaac Guimarães
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Suporte ventilatório e complicações
respiratórias no pos operatório de
cirúrgia cardíaca
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Alterações pulmonares pós CEC
► Sequestro
pulmonar de leucócitos
► Liberação de enzimas proteolíticas e radicais
livres
► Agregação plaquetária
► Aumento da resistência pulmonar
► Aumento de permeabilidade capilar
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Avaliação pré operatória
► Identificar
pacientes de risco para disfunção
pulmonar
► Instituir medidas
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Fatores de risco para complicações
pulmonares em Pos OP CC
Idade Avaçada
Tabagismo
Obesidade
Doença pulmonar
Desnutrição
Insuficiência cardíaca
Alteração do estado mental e neuromuscular
Deformidade torácica
Gasimetria: Po2< 60 mmhg; PcO2>50
mmhg
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Testes de Função pulmonar
associados à VM prolongada
► Capacidade
► VEF1
► PaO2
► PCO2
vital( CV) < 1,5L
<2L
< 60 mmhg
> 45 mmhg
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Objetivos da
VM
► Manter
oxigenação adequada: PO2>60
mmhg.
► Evitar hipocarbia: PCo2< 35mmhg:
hipopotassemia, arritimias, dissociação da
curva de oxihemoglobina p esquerda,
dificultando liberação de O2 para os
trecidos.
► Evitar hipercarbia: PCO2 > 45 mmhg
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INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
► Oxigenação
inadequada:
PaO2< 60 mmhg com FiO2 > 50%
PaO2/FiO2 < 200 com PEEP> 5 cmh2o
► Insuficiência
ventilatória:
PaCO2 > 50 mmhg em VM
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Variáveis associadas com disfunção
respiratória precoce no PO(< 24h)
Pré-operatórias
Idade > 75 anos
IMC > 30 kg/m2
PAM pulmonar > 20 mmhg
Albumina sérica ≤ 3,5g/dl
Doença cerebrovascular
Cirúrgicas
Cirurgia de emergência
CEC prolongada ( > 140’)
Pós-operatórias
Hematócrito < 30%
PAM> 90mmhg
Ìndice cardíaco < 3,0l/min/m2
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Crit Care Med 1997; 25:1831-9
Admisão na UTI e parâmetros
ventilatórios iniciais
► VCV
► VC:
6-8 ml/kg
► PEEP: 5 cmH2O
► Fluxo: 30-60l/min
► Fio2: 100%
► PPico< 40 cmH2O
► Pplatô: < 35 cmH2O
ICP. Residência cirurgia cardíaca
ICP. Residência cirurgia cardíaca
ICP. Residência cirurgia cardíaca
Problemas pulmonares mais comuns
no pos op
► Atalectasias
► Pneumotorax
► Broncoespasmo
► Derrame
pleural
► Embolia pulmonar
► Disfunção pulmonar pós CEC
► Paralisia diafragmática***
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Atalectasia
► 90%
dos pacientes apresentam evidência
radiológica
► Lobo inferior esquerdo é mais afetado
► Evidencia Radiológica se acentua após
extubação.
► TTO: Fisio Resp, desobstrução, mobilização,
VNI, broncoscopia.
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Broncoespasmo
► Asmáticos
e DPOC
► IVE
► ITR
► TTO:
VPP, broncodilatador inalatório,
coricoide ev( não aumenta risco de
infecção).
► Se houver baixo débito: adrenalina EV 25 a
50 mcg/min
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Pneumotorax
► Geralmente
por barotrauma na UTI
► Clinica
► Diagnóstico
► TTO.
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Derrame pleural
► POI:
geralmente é hemotorax(HT do conteúdo >
5%), por sangue acumulado ou sangramento
ativo por lesão de estruturas
Evidencia radiológica sugestiva de sangramento de
grande vaso
Alargamento mediastinal
Alargamento ou borramento do contorno aórtico
Desvio de traquéia, brônquios principais
Reaparecimento de hemotórax à esquerda
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Derrame pleural
► Tardio:
Derrames não reabsorvido ou
Sindrome pós pericardiotomia.
► Deve-se esvaziar o derrame se > 25%,
derrames de repetição indica-se AINES ou
até corticosteroides.
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Tromboembolismo pulmonar
► Normalmente
não ocorre no poi
► Deve-se suspeitar em pacientes com súbita
Irpa, sem heparinização, imobilizados no
leito. ICD aguda, choque restritivo.
► Angiotomografia é padrão pa DX.
► TTO.
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Paralisia frênica
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Desmame de ventilação mecânica
► Deve
ocorrer emtorno de 2-6 horas de poi.
► Não devem estar presentes, SBDC,
sangramento cirurgico, alterações
neurológias, hipotermia.
► Reversão completa da anestesia
► Bons parâmetros gasimétricos.
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Critérios para início do desmame
► Estado
mental alerta e com funão neurológica
preservada.
► Ausencia de sangramento ativo
► Estabilidade hemodinâmica(não usando BIA)
► Normotermia
► Boa oxîgenação
► PaO2/FiO2: >200
► VC própio > 5 ml/kg
► Pressão inspiratória máxima >-25cmH2O
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Métodos de desmame
Tubo T
SMIV
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CPAP
Rotina após extubação
► Limpeza
brônquica
► Estímulo à tosse
► Exercícios com expirômetro de 3/3h
► NBZ
► Mobilização no leito
► Fisioterapia respiratória
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Insuficiência respiratória crônica no
pós operatório
► Incapacidade
de pos op.
SIRS/LPA/SARA
de extubação após 48 a 72h
Hipóxia
HAP
DPOC
IVE
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Hipercarbia
Sepse
Febre
Calafrio
Dor
Conduta na IRcrônica
Otimizar o estado hemodinâmico; Nipride e Nitroglicerina **
Tratar a hipoxemia:
 PEEP
 Diuréticos se hipervolemia
 Broncodilatadores
 ATB se infecção
 Manter HT > 26%
 TOT de bom calibre
Reduzir requerimento de ventilação:
 Sedação e analgesia
 Tratar infecção
Antitérmicos
Melhora do drive respiratório e fraqueza muscular:
 Suporte nutricional; evitar dieta rica em carbohidratos: ↑ CO2, dar preferência a lipídeos
 Modo ventilatório adequado: reduza o trabalho e preserve força muscular: PS + PEEP
 Fisioterapia respiratória
 Corrigir distúrbios ácido-básico
 Avaliar motilidade diafragmática
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SARA no pos operatório
Alteração permeabilidade membrana
alveolocapilar
Exravasamento de plasma para
alvéolos
Alteração prmeabilidade membrana
alveolocapilar
CEC prolongada
Politransfusão
Sepse
Choque
Trauma plmonar
Embolia
Reoperação
Broncoaspiração
Edema pulmonar não cardiogêico
Redução da complacência pulmonar,Shunt,
hipoxemia
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refratária à O2
Critérios para definião de lesão
pulmonar aguda(LPA) e SARA
Instalação
LPA
SARA
Aguda
Aguda
Oxigenação
PaO2/FiO2< 300
PaO2/Fio2< 200
RX de Tórax
Infiltrado difuso
Infiltrado difuso
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PCP
<18
<18
RX e TC paciente com SARA
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Curva ventilação x pressão
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Ventilação nos pacientes com
LPA/SARA
Ventilar com a
menor FiO2
possível
Aumentar ao
máximo a CFR
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Ventilação em pacientes com
LPA/SARA
► Método
inicial:
► Ventilação com volume controlado e PEEP:
* Modo: assistido-controlado
* Sensibilidade < - 0,5 cmH2O
* VC: 6 ml/kg podendo ser 4 ml/kg
* FR: 14 ipm
* PEEP ideal( 8 a 20 cmH2O)= melhor
complacência.
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Calculo de PEEP ideal
Complacência pulmonar= volume corrente
P platô- PEEP
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Ventilação em pacientes com
LPA/SARA
► Ventilação
com pressão controlada:
* Relação invertida inspiratória-expiratória
* PEEP
* Utilizado após insucesso no método
anterior
* hipercapnia permissiva
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Ventilação em pacientes com
LPA/SARA
► Ventilador:
* Ciclar a tempo
* Manter pressão inferior a 40 cm H2O
* Progamar o tempo inspiratório para ter uma
relação I:E: 2:1 ou 4:1
* Sedar e curarizar para reduzir a resistência de
VA
* Baixas pressões = hipodistensão= retenção de
CO2.
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Hipercapnia permissiva
► Hipodistensão
do pulmão leva a
hipoventilação e à retenção de CO2:
↑ CO2
↑ PAM pulmonar, ↑PCP,↑ DC,
Taquicardia, vasodilatação sistêmica
↑ Oferta de O2 tecidual
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PCO2 ≤ 80 mmhg
Ventilação em pacientes com
LPA/SARA
► Posição
de Prona:
* Aumenta o intercâmbio de O2 em 50 a
70%
* Permite recrutamento de unidades
pulmonares dorsais
* Nescessidade de camas especiais
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Medidas gerais de tratamento da
SARA
► ATB
Balanço hídrico
► Controle hemodinâmico
► Nutrição
►
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Conclusão
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Obrigado!
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