RENATA MARTINS DA SILVA PRADO
Análise da Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC) em cirurgias de
exodontia de terceiros molares inferiores
São Paulo
2013
RENATA MARTINS DA SILVA PRADO
Análise da Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC) em cirurgias de
exodontia de terceiros molares inferiores
Versão Original
Tese apresentada à Faculdade de
Odontologia da Universidade de São Paulo,
para obter o título de Doutor, pelo Programa
de
Pós-Graduação
em
Ciências
Odontológicas.
Área de Concentração: Clínica Integrada
Orientadora: Profª. Drª. Sibele Sarti Penha
São Paulo
2013
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou
eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.
Catalogação da Publicação
Serviço de Documentação Odontológica
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
Prado, Renata Martins da Silva.
Análise da variabilidade da frequência cardíaca (VFC) em cirurgias de
exodontia de terceiros molares inferiores / Renata Martins da Silva Prado;
orientadora Sibele Sarti Penha. -- São Paulo, 2013.
105 p.: il. : fig., tab.; 30 cm.
Tese (Doutorado) -- Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas.
Área de Concentração: Clínica Integrada. -- Faculdade de Odontologia da
Universidade de São Paulo.
Versão original.
1. Ansiedade ao Tratamento Odontológico. 2. Extração Dentária. 3. Terceiro
Molar - Cirurgia. 4. Sistema Cardiovascular. 5. Pressão Sanguínea. I. Penha,
Sibele Sarti. II. Título.
Prado RMS. Análise da Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC) em cirurgias de
exodontia de terceiros molares inferiores. Tese apresentada à Faculdade de
Odontologia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em
Ciências Odontológicas.
Aprovado em:
/
/2013
Banca Examinadora
Prof(a). Dr(a).________________________________________________________
Instituição: ________________________Julgamento: ________________________
Prof(a). Dr(a).________________________________________________________
Instituição: ________________________Julgamento: ________________________
Prof(a). Dr(a).________________________________________________________
Instituição: ________________________Julgamento: ________________________
Prof(a). Dr(a).________________________________________________________
Instituição: ________________________Julgamento: ________________________
Prof(a). Dr(a).________________________________________________________
Instituição: ________________________Julgamento: ________________________
Dedico esse trabalho:
aos meus pais, Terezinha e Edevaldo, sempre meu Porto Seguro, por todas as
oportunidades e torcida diária. Vocês seguem sendo o meu maior estímulo.
ao meu irmão Júnior, sempre com muitas palavras doces e gestos de admiração e
carinho.
ao meu marido Gustavo, a quem devo todo apoio, estímulo e paciência. Esse
trabalho, mais uma vez, é também seu.
e a minha pequena filha Mariana, que tão profundamente me olha e me faz querer
ser uma pessoa maior e melhor.
AGRADECIMENTOS
À Profa. Dra. Sibele Sarti Penha, minha querida orientadora, pela amizade e por ter
confiado em mim e nas minhas ideias e escolhas. Trabalhar com você é sempre fácil
e agradável. Obrigada.
Ao Prof. Dr. Rodney Garcia Rocha, sempre com suas palavras de apoio e incentivo.
Obrigada pela oportunidade.
À Prof. Dra. Maria Aparecida Borsatti, minha primeira orientadora, de quem
diariamente procuro absorver o quanto posso de conhecimento e virtude.
À Profa. Dra. Carina Domaneschi pelo convívio e amizade, sempre doce. Sua
dedicação e amor ao trabalho me inspiram.
Aos professores da disciplina de Clínica Integrada, Carlos Alberto Adde, Flávio
Eduardo Guillin Perez, Inês Aparecida Buscariolo, Isabel de Freitas Peixoto, José
Leonardo Simone, Marcelo Munhões Romano, Maria Aparecida Borsatti, Mário
Sérgio Soares e Waldyr Antonio Jorge por estarem sempre disponíveis em passar
ensinamentos a todos.
Aos amigos Kazue Kanegane, Helena Regina Tornelli e Maurício José Tornelli que
me ensinam muito, a cada minuto de convívio. Obrigada por toda ajuda, força e
estímulo. Guardo nossas horas de trabalho com muito carinho e gratidão. Como foi
gostoso seguir com vocês por perto. Obrigada!
Aos meus colegas de pós graduação Tiago, Camila, Roberta, Talita, Valdirene, pelo
respeito e companheirismo.
Ao colega Bruno Daniel Nader Marcos, pela ajuda nas pesquisas e convívio sempre
divertido.
Às secretarias e técnicas da Disciplina de Clínica Integrada e do Departamento de
Estomatologia: Vera, Cecília, Vilma, Regina, Márcia e Nina e às funcionárias da
comissão de pós-graduação da FOUSP: Cátia, Nair, Donata e Alessandra.
Às bibliotecárias Glauci, Vânia e Cláudia pela ajuda nas pesquisas e na finalização
do trabalho.
Ao Prof. Dr. Ubiratan de Paula Santos pela inspiração inicial, ajuda e sugestões
valiosíssimas.
Aos funcionários da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
À CAPES, pelo fomento à pesquisa.
E mais uma vez, agradeço a meu marido Gustavo. Não bastasse todo seu
conhecimento médico, acadêmico, dedicação, prazer em ensinar e cientificismo, me
ajudou com seu tempo precioso, paciência, estímulo, curiosidade e amor. Não há
uma linha aqui que não tenha sido criada com sua ajuda.
E meu especial agradecimento aos voluntários de nosso estudo, por me confiarem
seu tempo, paciência e preciosos batimentos cardíacos.
“A ostra, para fazer uma pérola, precisa ter dentro de si um grão de areia
que a faça sofrer. Sofrendo, a ostra diz para si mesma: “Preciso envolver
essa areia pontuda que me machuca com uma esfera lisa que lhe tire as
pontas…” Ostras felizes não fazem pérolas… Pessoas felizes não sentem
necessidade de criar. O ato criador, seja na ciência ou na arte, surge
sempre de uma dor. Não é preciso que seja uma dor doída…
Por vezes a dor aparece como aquela coceira que tem o nome de curiosidade.
Este livro está cheio de áreas pontudas que me machucaram. Para me livrar
da dor, escrevi.”
Rubem Alves, Ostra feliz não faz pérola
RESUMO
Prado RMS. Análise da Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC) em cirurgias de
exodontia de terceiros molares inferiores [tese]. São Paulo: Universidade de São
Paulo, Faculdade de Odontologia; 2013. Versão Original.
Embora
amplamente
utilizados
no
monitoramento
durante
o
tratamento
odontológico, pesquisas questionam a sensibilidade de medidas como da Pressão
Arterial
e
Frequência
Cardíaca
na
detecção
precoce
de
anormalidades
cardiocirculatórias iniciais e, sobretudo, das respostas autonômicas ao estresse
mental e às drogas administradas durante procedimentos cirúrgicos. A Variabilidade
da Frequência Cardíaca (VFC), isto é, a variação do intervalo RR batimento-abatimento, é reconhecida como uma sensível preditora de eventos cardiovasculares
graves como arritmias, isquemia miocárdica e morte súbita, além de trazer
informações sobre a atividade do sistema nervoso autônomo. O objetivo deste
estudo foi avaliar a aplicabilidade da análise da VFC (obtida a partir da utilização de
frequencímetro portátil) na mensuração de respostas fisiológicas durante cirurgias
odontológicas. 33 pacientes, ASA 1, com indicação de extração de terceiros molares
inferiores foram avaliados em 3 momentos: entrevista, cirurgia e pós-operatório, com
intervalos de uma semana. Também foi avaliada a ansiedade ao tratamento
odontológico e relato de evento traumático prévio. A VFC foi obtida após
processamento dos intervalos RR registrados com o frequencímetro Polar RS800.
Foram analisadas as variáveis do domínio tempo (SDNN e rMSSD) e frequência
(razão LF/HF). Concomitantemente foram medidas Pressão Arterial Sistólica (PAS),
Diastólica
(PAD),
Média
(PAM),
Frequência
Cardíaca
(FC)
e
variáveis
eletrocardiográficas. Nesta amostra de voluntários saudáveis, a ansiedade ao
tratamento odontológico e o antecedente de experiências traumáticas não se
mostraram correlacionados à maior intensidade de dor pós-operatória. Não foram
observadas
alterações
da
PAS,
PAD,
PAM,
FC,
tampouco
alterações
eletrocardiográficas relevantes ao longo das fases cirúrgicas. Com relação à VFC,
houve redução do SDNN entre a fase basal e a fase anestesia. Gênero, idade,
ansiedade e tabagismo passivo não determinaram comportamentos diferentes nas
variáveis estudadas. O presente estudo demonstrou viabilidade da inclusão do
estudo da VFC em protocolos clínicos de avaliação do comportamento do aparelho
cardiovascular em procedimentos odontológicos. O estudo da VFC através de
frequencímetros de pulso, instrumentos de baixo custo, ampla disponibilidade e fácil
manuseio, pode prestar-se como uma ferramenta útil em estudos de segurança
cardiovascular de novos fármacos e procedimentos.
Palavras-chave: Ansiedade ao tratamento odontológico. Variabilidade da frequência
cardíaca. Pressão arterial. Terceiro molar.
ABSTRACT
Prado RMS. Analysis of heart rate variability (HRV) in lower third molar surgeries
[Thesis]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; 2013.
Versão Original.
Although widely used in monitoring during dental treatment, researches question the
sensitivity measures such as Blood Pressure and Heart Rate (HR) in the early
detection of cardiovascular abnormalities early and especially of autonomic
responses to mental stress and drugs administered during surgical procedures. The
Heart Rate Variability (HRV), the variation of the RR interval beat-to-beat, is
recognized as a significant predictor of serious cardiovascular events such as
arrhythmias, myocardial ischemia and sudden death, in addition to providing
information about the activity of autonomic nervous system. The aim of this study
was to evaluate the applicability of HRV analysis (obtained from the use of portable
frequency meter) in measuring physiological responses during dental surgery. 33
patients, ASA 1, indicating the extraction of third molars were evaluated in three
stages: interview, surgery and postoperatively at intervals of a week. Was also
assessed anxiety during dental treatment and reported prior traumatic event. HRV
was obtained after processing of RR intervals recorded with the frequency meter
Polar RS800. The variables analyzed were in the time domain (SDNN and rMSSD)
and frequency (LF / HF ratio). Concomitantly were measured systolic blood pressure
(SBP), diastolic (DBP), Medium (PAM), HR and electrocardiographic variables. In this
sample of healthy volunteers, anxiety during dental treatment and previous traumatic
experiences were not correlated to the intensity of postoperative pain. No changes
were observed in SBP, DBP, MAP, HR, nor relevant electrocardiographic changes
along the surgical stages. Regarding to HRV, the SDNN decreased between the
baseline phase and phase anesthesia. Gender, age, anxiety, and passive smoking
didn’t determine different behaviors in studied variables. The present study
demonstrated feasibility of including the study of HRV in clinical protocols for
assessing the behavior of the cardiovascular system in dental procedures. The study
of HRV by pulse frequency meters, instruments low cost, wide availability and easy
handling, it may lend itself as a useful tool in studies of cardiovascular safety of new
drugs and procedures.
Keywords: Dental Anxiety. Heart Rate Variability. Blood Pressure. Third molar.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 4.1 - Classificação de Pell e Gregory (1933)...................................................41
Figura 4.2 - Frequencímetro Polar RS800cx..............................................................43
Figura 4.3 - Eletrocardiógrafo, eletrodos e conectores para o aparelho e para o
microcomputador....................................................................................43
Figura 4.4 - Captura de tela de exame do software Wincardio 5.0............................44
Figura 4.5 - Captura da tela do monitor automático de pressão nã o-invasivo
CRITICARE System®, Inc, modelo Scholar II........................................44
Figura 5.1 - Histograma de distribuição de idade dos voluntários, conforme
frequência...............................................................................................50
Figura 5.2 - Histograma de distribuição da escolaridade dos voluntários, conforme
frequência das faixas..............................................................................50
Figura 5.3 - Histograma de distribuição faixas de renda familiar dos voluntários,
conforme frequência...............................................................................51
Figura 5.4 - Prevalência de ansiedade e antecedente de experiência traumática no
consultório odontológico, diagrama de Venn..........................................51
Figura 5.5 - Frequência Cardíaca, Pressão Arterial Sistólica, Diastólica e Média –
ANOVA medidas repetidas ....................................................................55
Figura 5.6 - Variáveis Eletrocardiográficas - ANOVA medidas repetidas.................57
Figura 5.7 - Variabilidade da Frequência Cardíaca – ANOVA medidas repetidas.....59
Tabela 5.1 - Características demográficas, antropométricas e clínicas da população
estudada................................................................................................49
Tabela 5.2 - Escala MDAS de ansiedade e EVA de dor no pós-operatório, conforme
o gênero.................................................................................................52
Tabela 5.3 - Variáveis eletrocardiográficas, triagem..................................................52
Tabela 5.4 - Escala de dor (EVA), conforme antecedente de experiência traumática
ou ansiedade em ambiente odontológico..............................................53
Tabela 5.5 - Correlação entre as variáveis demográficas e antropométricas e escalas
de dor e ansiedade, teste de Spearman................................................54
Tabela 5.6 - Características basais hemodinâmicas, eletrocardiográficas e de
variabilidade da frequência cardíaca dos voluntários, conforme idade.60
Tabela 5.7 - Características basais hemodinâmicas, eletrocardiográficas e de
variabilidade da frequência cardíaca dos voluntários, conforme
gênero....................................................................................................61
Tabela 5.8 - Características basais hemodinâmicas, eletrocardiográficas e de
variabilidade da frequência cardíaca dos voluntários, conforme
exposição à poluição tabágica ambiental (PTA) domiciliar....................62
Tabela 5.9 - Características basais hemodinâmicas, eletrocardiográficas e de
variabilidade da frequência cardíaca dos voluntários, conforme
antecedente de experiência traumática e/ou ansiedade.......................63
Tabela 5.10 - Efeito das variáveis de contraste gênero, idade, ansiedade e/ou
trauma e exposição à PTA sobre as variáveis hemodinâmicas FC, PAS,
PAD e PAM – valor de p obtido pelo teste de ANOVA de duas
entradas................................................................................................64
Tabela 5.11 - Efeito das variáveis de contraste gênero, idade, ansiedade e/ou
trauma e exposição à PTA sobre as variáveis eletrocardiográficas
intervalo PR, complexo QRS e intervalo QTc – valor de p obtido pelo
teste de ANOVA de duas entradas.......................................................65
Tabela 5.12 - Efeito das variáveis de contraste gênero, idade, ansiedade e/ou
trauma e exposição à PTA sobre as transformadas logarítimicas
naturais das variáveis da VFC SDNN, rMSSD, LF, HF, LF/HF – valor de
p obtido pelo teste de ANOVA de duas entradas.................................65
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ASA
American Society of Anesthesiologists
ASA I
Paciente saudável e normal, de acordo com o índice da ASA
Cols.
colaboradores
DAS
Dental Anxiety Scale
DP
Desvio padrão
ECG
Eletrocardiograma
EVA
Escala Visual Analógica
FC
Frequência Cardíaca
HF
High-frequency
HRV
Heart Rate Variability
IASP
International Association for the Study of Pain
IMC
Índice de massa corporal
IQ
Intervalo Interquartil
LF
Low-frequency
Log
Logarítimo
MDAS
Modified Dental Anxiety Scale
NN
Intervalos normais – batimento a batimento
PA
Pressão arterial
PAD
Pressão arterial diastólica
PAS
Pressão arterial sistólica
PAM
Pressão arterial média
pNN50
% de NN consecutivos com diferença superior a 50 milissegundos
rMSSD
Root mean square successive differences
RR
Intervalos NN
SDNN
The standard deviation of NN intervals
SNA
Sistema nervoso autônomo
SNAP
Sistema nervoso autônomo parassimpático
SNAS
Sistema nervosa autônomo simpático
SPSS
Statistical Package for the Social Sciences
TPA
Tabagismo Passivo Ambiental
VFC
Variabilidade da freqüência cardíaca
LISTA DE SÍMBOLOS
%
porcento
mg
miligrama
ms
milissegundo
Hz
Hertz
N2O
Óxido nitroso
Kg
quilograma
mmHg
milímetros de mercúrio
nu
unidades normatizadas
°
graus
min
minuto
mL
mililitro
mm
milímetro
®
marca registrada
h
hora
TM
trademark – marca registrada
≤
menor ou igual a
>
maior
<
menor
≥
maior ou igual a
p
nivel de significância
n
número de pessoas – tamanho da amostra
±
mais ou menos
=
igual
+
mais
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 15
2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................. 18
3 PROPOSIÇÃO ....................................................................................................... 39
4 MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................... 40
5 RESULTADOS ....................................................................................................... 48
6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 67
7 CONCLUSÕES ...................................................................................................... 79
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 80
APÊNDICES ............................................................................................................. 94
ANEXOS ................................................................................................................. 105
15
1 INTRODUÇÃO
O atendimento odontológico pode gerar estresse, medo e ansiedade. Porém,
não estão definidas as razões que levam ao desenvolvimento de ansiedade ao
tratamento odontológico. Vários fatores podem ser relacionados, como experiências
traumáticas, medo e expectativa de sentir dor, histórias envolvendo sofrimento
contadas por outras pessoas.
As reações individuais ao estresse incluem respostas comportamentais,
cognitivas, motoras e fisiológicas, entre as quais alterações dinâmicas da modulação
autonômica da frequência cardíaca.
Ao longo das duas últimas décadas, tem-se correlacionado as alterações
disfuncionais do Sistema Nervoso Autônomo (SNA) à mortalidade cardiovascular e
eventos agudos graves, como arritmias, angina, infarto e morte súbita (American
Heart
Association,
1996;
American
College
of
Cardiology/American
Heart
Association, 2007).
Parâmetros hemodinâmicos como a Pressão Arterial Sistólica (PAS),
Diastólica (PAD) e a Frequência Cardíaca (FC) são frequentemente utilizados como
marcadores fisiológicos dos efeitos do aumento da atividade do Sistema Nervoso
Simpático durante o estresse. As reações cardiovasculares a situações de estresse
são resultantes da redução do tônus parassimpático vagal e pela estimulação
(agonismo) dos receptores adrenérgicos alfa e beta, resultando num aumento do
cronotropismo, inotropismo e resistência vascular periférica. O resultado final é um
aumento da PAS, PAD e FC.
Os padrões reativos dessas variáveis hemodinâmicas durante uma situação
de estresse dependem da resposta de cada indivíduo. Um aumento na resistência
vascular periférica, em algumas pessoas, leva a um contínuo aumento na pressão
arterial, que é responsável por um declínio na frequência cardíaca, através de
reflexos
desencadeados
pelos
barorreceptores.
Uma
resposta
efetora
predominantemente cardíaca, em outras pessoas, leva a um aumento na frequência,
com declínio reflexo da pressão arterial (Herbert et al., 1994; Sherwood et al. 1990).
Embora
largamente
utilizados
no
monitoramento
durante
tratamento
odontológico, pesquisas questionam a atual validade da PA e FC na detecção
precoce de anormalidades cardiocirculatórias que podem ocorrer em situações de
16
emergência (Borea et al., 1991; Marks e Groch, 2000; Convertino, 2012; Wu et al.,
2013).
Nos últimos trinta anos, diversos estudos têm demonstrado que as variações
nos intervalos batimento-a-batimento (intervalos RR) expressam de forma sensível a
modulação autonômica do ritmo cardíaco. A variabilidade da frequência cardíaca
(VFC), comumente apresentada através de variáveis que descrevem a dispersão
dos intervalos RR em determinadas séries temporais, pode ser entendida como o
balanço entre as interferências dinâmicas do sistema nervoso simpático (de efeito
cronotrópico positivo) e parassimpático (cronotrópico negativo); o primeiro
encurtando os intervalos RR e o último prolongando-os. Este equilíbrio dinâmico,
assim chamado balanço simpato-vagal, demonstra que, em condições normais, o
sistema cardiovascular saudável exibe sua capacidade adaptativa a cada batimento.
A redução dessa variabilidade revela-se, portanto, como uma situação anormal em
que frente à dinâmica do ambiente e do próprio organismo, indivíduos doentes, sob
efeito de determinados medicamentos ou mesmo submetidos a situações
estressoras podem ter um embotamento desta resposta adaptativa, manifesta por
um comportamento mais monótono da frequência cardíaca ao longo do tempo.
A VFC tem sido reconhecida como um estratificador do risco de arritmias,
eventos isquêmicos e instabilidade hemodinâmica. Observou-se que baixos valores
de VFC indicam atividade simpática elevada, diminuição do tônus parassimpático e
um aumento no risco de arritmias malignas, particularmente em pacientes com
doenças cardíacas (Casolo et al., 1992; La Rovere et al., 2001; Mine et al., 2008;
Marijon et al., 2009; Hillebrand et al., 2013; Watanabe et al., 2013), mas também são
observados, entre outras situações, em pacientes com doenças metabólicas (Singh
et al., 2000; Rodriguez-Colón et al., 2011) e distúrbios psicológicos e psiquiátricos
(Rechlin et al., 1994; Yeragani et al., 1998; Agelink et al., 2002; Boettger et al., 2006;
Bar et al., 2007; Miu et al., 2009; Henry et al., 2010).
Sabe-se, também, que a VFC é fortemente afetada por situações de estresse,
como consultas e tratamentos odontológicos e sugerem que ela seria um marcador
sensível da atividade autonômica nessas situações (Matsumura et al., 1998;
Nakamura et al., 2001; Montebugnoli et al., 2004).
Alterações dinâmicas do equilíbrio do sistema nervosa autônomo, muitas
vezes
imperceptíveis
em
exames
eletrocardiográficos
e
em
variáveis
cardiovasculares do exame físico (pressão arterial sistêmica e frequência cardíaca,
17
por exemplo) poderiam ser então flagradas com a avaliação da VFC, método que
pretendemos estudar e, possivelmente incluir na rotina dos estudos de segurança de
procedimentos e drogas já em curso e em planejamento.
18
2 REVISÃO DA LITERATURA
O medo é comum no tratamento odontológico e pode ser definido como uma
resposta emocional a um indício de perigo imediato. Trata-se de uma reação
instantânea a uma ameaça presente, caracterizada pelo ímpeto de fugir, e resulta
em uma ativação do sistema nervoso simpático (Rhudy; Meagher, 2000).
A ansiedade é capaz de desencadear reações orgânicas que preparam o
indivíduo para a manutenção e preservação de seu meio e vida. Os sintomas mais
comuns são taquicardia, palpitações, pré-cordialgia ou pontadas no peito, tremores
das mãos, sudorese, fraquezas, tonturas, náuseas, diarreias e pode ocorrer a
Síndrome da Hiperventilação, endurecimento das extremidades, dormência ao redor
da boca e nos dedos das mãos e dos pés (Pereira et al., 1995). No entanto, quando
presente em níveis elevados, compromete o desempenho da pessoa, fazendo com
que esta apresente comportamento inadequado para a situação vivenciada,
caracterizando um quadro patológico (Bernik et al., 2002).
A percepção do perigo é individual caracterizada pelo medo – que é uma
reação imediata a uma ameaça presente - e pela ansiedade – referida como uma
emoção existencial ligada à incerteza se algo vai dar certo ou não. A ansiedade e o
medo são emoções frequentemente relacionadas; o que diferencia essas duas
emoções é que o medo mobiliza o organismo para reagir, enquanto a ansiedade
leva a um aumento na receptividade sensorial (Rhudy; Meagher, 2000).
2.1 Ansiedade no Tratamento Odontológico:
Segundo Corah (1969), a ansiedade ao tratamento odontológico é mais
específica que a ansiedade geral, sendo uma resposta do indivíduo ao estresse
típico da situação. Cohen et al., em 2000, expõem que o medo do desconhecido ou
a incerteza a respeito do tratamento, com ênfase na expectativa de dor, são fatores
que contribuem para a etiologia da ansiedade ao tratamento odontológico.
Indivíduos com ansiedade dental são mais propensos a ter uma condição de saúde
bucal ruim, em comparação com indivíduos que são menos ansiosos. A fobia dental
19
estaria assim, presa a um ciclo vicioso, onde o medo e a dor podem impedir uma
boa higienização oral e tratamento adequado (Berggren; Meynert, 1984).
O termo “ansiedade ao tratamento odontológico” cobre uma gama de
emoções que vão desde um sentimento de apreensão à extrema ansiedade ou fobia
odontológica (DSM IV – TR) (American Psychiatric Association, 2000), que pode
levar, inclusive ao abandono de tratamentos necessários. Apesar de vários
procedimentos no consultório odontológico serem capazes de levar o paciente ao
medo, a ansiedade relatada ao uso da injeção para anestesia, certamente é um dos
de maior resposta psicológica. A fobia ligada à injúria pela injeção anestésica pode
levar o indivíduo a evitar tratamentos até que seus problemas sejam inadiáveis e,
por vezes, mais traumáticos (Malamed, 2003).
A ansiedade ao atendimento odontológico pode ser aferida através de
parâmetros subjetivos - com a utilização de escalas de ansiedade - e objetivos,
através da avaliação de alterações fisiológicas.
2.1.1 Escala de Ansiedade e Experiências Traumáticas Prévias
Em 1969, Corah desenvolveu a Dental Anxiety Scale (DAS). A DAS é uma
escala de fácil e rápido preenchimento, relacionada a como o paciente pensa e
acredita sentir o procedimento. Isso, porém, nem sempre reflete o comportamento
do paciente no consultório - uma vez que as reações de medo são incontroláveis.
Apesar de existirem outros métodos para se medir a ansiedade, essas alternativas
tendem a ser longas, não sendo muito convenientes para uma situação clínica.
Desde de sua validação DAS foi utilizada em diversos trabalhos, e traduzida
para o português por Pereira et al. (1995). Alterações na escala de Corah (1969)
foram feitas por Humphris et al. (1995), que acrescentaram uma pergunta sobre
anestesia e padronizaram as respostas, passando então a ser chamada de
“Modified Dental Anxiety Scale (MDAS)”. Em 2003, Kanegane et al. validaram a
escala MDAS em português, através de um estudo realizado em um grupo de
pacientes de atendimento de urgência no Brasil.
Assim, com a utilização de técnicas para diferenciar pacientes ansiosos, o
cirurgião-dentista poderá se prevenir e tomar providências para diminuir esta
20
ansiedade durante o atendimento odontológico (Corah et al., 1978). Os autores
concluíram também que em relação ao gênero, as mulheres são mais ansiosas do
que os homens.
Locker et al. (1999) relataram que experiências condicionantes, medo e
expectativa de dor, influências familiares e fobias sociais contribuem para a
ansiedade ao tratamento odontológico.
Thomson et al. (2000) classificaram os pacientes ansiosos ao tratamento
odontológico em dois grupos; o endógeno (indivíduos vulneráveis a desenvolver
algum distúrbio de ansiedade) e o exógeno (indivíduos que tiveram alguma
experiência condicionante). Segundo Eli et al. (2004), esta experiência condicionante
pode ser adquirida tanto por modelos dos pais, amigos ou parentes, como por
vivência própria.
Desta maneira, é possível aceitar que procedimentos odontológicos como as
cirurgias orais, atinjam níveis bastante altos de ansiedade, apesar de serem
procedimentos que comumente não ameaçam a vida, mas podem tornar essas
experiências estressantes (Jöhren et al., 2000).
Segundo Rhudy e Meagher (2000), a maioria dos indivíduos que antecipam
umacontecimento imprevisível poderiam experimentar uma dor maior do que
aqueles que já foram expostos ao evento.
O medo do tratamento odontológico é a maior barreira para a procura por
atendimento. Em um estudo desenvolvido por Cohen et al. (2000), com indivíduos
que apresentavam medo ao tratamento odontológico, estes tinham maior número de
dentes perdidos e menos dentes restaurados comparados com aqueles que não
tinham nenhuma associação forte com qualquer das barreiras para o atendimento.
No Brasil, Cesar et al. (1999) concluíram que, entre os motivos citados para
não ir ao cirurgião-dentista nos últimos doze meses numa pesquisa domiciliar, foi
encontrado que 56% não vão porque acham que não precisam, 14% porque não
têm condições financeiras e 3,2% declararam que não o fazem por medo.
As experiências aversivas não se originam apenas de situações dolorosas,
mas também podem ocorrer da interação social entre paciente e profissional.
Maggirias e Locker (2002) concluíram que estas experiências interpessoais são mais
importantes que a dor no desenvolvimento de ansiedade ao tratamento dentário.
Vários autores sugerem que pacientes com medo frente ao tratamento
odontológico
frequentemente
referem
experiências
traumáticas
prévias
no
21
consultório odontológico, como origem da ansiedade relacionada ao tratamento (de
Jongh et al., 1995; Milgrom et al., 1995; Locker et al., 1996; Poulton et al., 2001).
2.1.2 Prevalência
Grande parte da população dos Estados Unidos (80%) apresenta alguma
ansiedade ao tratamento odontológico e 5 a 14% apresentam grau elevado de
ansiedade, conforme descrito pelos autores Wong e Lytle (1991). Os autores
relataram ainda que diferentes procedimentos proporcionam respostas distintas,
acarretando graus variáveis de ansiedade, além das respostas individuais. Foram
classificados como alto nível de ansiedade os tratamentos endodônticos e as
cirurgias orais; como nível moderado, as restaurações e os procedimentos para a
confecção de próteses; e baixo nível de ansiedade, as profilaxias e os exames
clínicos iniciais. Fatores como desconhecimento do tratamento, experiências prévias
negativas, experiências dentárias traumáticas, mau comportamento profissional,
procedimentos que envolvam o uso de anestesia local, percepção e expectativa do
paciente com relação ao tratamento que será realizado podem ser evidenciados
como possíveis causas.
Apesar dos avanços no controle da dor em todo o mundo, dados sobre a
prevalência de ansiedade frente ao atendimento odontológico ainda estão na
proporção de 10-15% (Chanpong et al., 2005, Skaret et al., 1998) permanecendo
como um obstáculo significativo a uma parte consistente da população, ocasionando
evasão de cuidados dentários (Cohen et al., 2000; Sharif, 2010).
Klingberg e Broberg (2007) ao analisarem a literatura publicada entre 1982 a
2006 estimam a prevalência de ansiedade a fatores odontológicos no mundo, em
9%. Estudos realizados na Suécia (Hakeberg et al., 1992), EUA (Ronis, 1994) e na
Dinamarca, demonstraram prevalência de 6,7%, 10% e 10,2% da população,
respectivamente. No mundo em desenvolvimento há pouca literatura sobre o
assunto.
Em uma amostra de indivíduos adultos residentes na região metropolitana de
Toronto - Canadá (Locker et al., 1996) utilizando a escala DAS, encontraram uma
prevalência de 10,9% de indivíduos ansiosos. Dentre esses indivíduos ansiosos,
22
94,5% declararam ter vivenciado uma experiência ruim no dentista anteriormente.
Houve diferença entre as mulheres e os homens, sendo que as primeiras tinham
níveis de ansiedade quase duas vezes maior. Em um segundo trabalho (1999), os
mesmos autores analisaram 1420 pacientes. A prevalência da ansiedade foi de
16,4% dos indivíduos e não houve diferença entre os gêneros.
Carvalho et al. (2012), afirmam que o medo e a ansiedade a fatores
odontológicos existem de fato na população brasileira, mostrando valores superiores
à média mundial. Seus resultados demonstraram que 2 em cada 8 brasileiros
avaliados neste estudo apresentaram moderada ou severa ansiedade frente ao
tratamento odontológico. No estudo, as respostas dos pacientes evidenciam que a
maioria teve uma experiência prévia de odontalgia, gerando elevada ansiedade a
cada atendimento. Mulheres, idade superior a 20 anos, não possuir acesso a
internet e/ou jornais, baixa frequência de higiene oral, visita ao dentista ser por
busca de tratamento curativo ou por dor (ao invés de um check-up) e experiência de
odontalgia são variáveis preditivas significantes, sugerindo que além da falta de
recursos econômicos, o descaso com a saúde bucal, o gênero e a idade podem
aumentar o grau de ansiedade. Os escores de ansiedade foram maiores entre os
pacientes com menor escolaridade e baixa renda familiar, estando em semelhança à
população indiana (Acharya, 2008), onde escores de ansiedade são maiores entre
os de menor escolaridade. Por esses achados, tudo sugere que além do grau de
escolaridade, a classe social e a falta de recursos econômicos em países em
desenvolvimento como o Brasil e a Índia, possam aumentar os níveis de estresse,
diferentemente do que é observado em sociedades desenvolvidas. Hakeberg et al.
(1992) em estudo semelhante realizado com pacientes suecos, demonstraram que
nesta sociedade o nível de escolaridade ou renda não apresentou correlação
significantiva à ansiedade odontológica, evidenciando o envolvimento cultural da
população.
Entre pacientes que procuraram atendimento de urgência no Brasil, na
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, 28,2% eram ansiosos em
relação ao tratamento. As mulheres declararam ser ansiosas com mais frequência
que os homens. Quase a metade dos entrevistados (46,48%) relatou alguma história
prévia traumática. Não houve relação entre a faixa etária, a renda e o grau de
escolaridade e a ansiedade (Kanegane et al., 2003).
23
Ferreira et al. (2004), em uma pesquisa realizada no Brasil (Universidade de
Fortaleza-Ceará), com pacientes da Clínica Integrada, selecionados aleatoriamente,
obtiveram resultados semelhantes. Houve uma prevalência de 18% de indivíduos
altamente ansiosos, sendo que as mulheres apresentaram escores mais altos que
os homens. Além disto, neste estudo, concluiu-se que a comparação entre
indivíduos normais e ansiosos mostrou não haver diferença na distribuição deles
relacionada à escolaridade e renda familiar; entretanto os pacientes mais ansiosos
evitaram com mais frequência o tratamento odontológico, faltando às consultas ou
procurando o cirurgião-dentista com menor assiduidade.
Em outro estudo realizado com pacientes que compareceram ao Plantão de
Urgências da Faculdade de Odontologia de Piracicaba/UNICAMP, foi correlacionado
a influência da dor e da ansiedade sobre a pressão arterial.A análise dos dados
mostrou diferenças estatisticamente significativas entre os gêneros e a ansiedade,
sendo que as mulheres exibiram maior ansiedade do que os homens, porém não
foram verificadas diferenças estatisticamente significativas entre as faixas etárias
com relação ao grau de ansiedade. Todos os pacientes que participaram desse
estudo apresentaram dor de dente e a ansiedade esteve presente nos diferentes
níveis verificados pela escala de ansiedade de Corah (Rodrigues et al., 2011).
No estudo de Humphris et al. (1995) os autores não encontraram relação da
ansiedade com a renda e o grau de escolaridade, porém como conclusão
observaram que as mulheres e os indivíduos mais jovens são mais ansiosos do que
seus pares.
Méndez et al. (2009), no estudo da influência da ansiedade na duração da
cirurgia de terceiro molar inferior e recuperação no pós-operatório da mesma,
concluíram que pacientes com alto traço de ansiedade dental tendem a exigir maior
tempo de cirurgia e tem pior recuperação pós-operatória.
A ansiedade-traço também parecem estar relacionados à ansiedade no
tratamento odontológico (Lago-Méndez et al., 2006). Além disso, mulheres
costumam apresentar um nível maior de ansiedade ao tratamento comparadas aos
homens. É provável, portanto, que o gênero tenha um efeito importante na
ansiedade ao tratamento odontológico (Armfield et al., 2006; Liddell, Locker, 1997;
Rodríguez-Vázquez et al., 2008).
O estudo de Liau et al. (2008), mostrou que a escala de ansiedade de Corah
(DAS) é ferramenta útil para estimar o impacto da ansiedade na frequência cardíaca
24
durante a anestesia local, no bloqueio do nervo mandibular, em cirurgias de
exodontias. Os pacientes mais jovens apresentaram os maiores índices na escala
de ansiedade. Os pacientes jovens com altos níveis de ansiedade foram os que
mais reportaram eventos traumáticos prévios. Alta ansiedade, ser jovem e evento
traumático prévio foram correlacionados com maiores aumentos na frequência
cardíaca durante a anestesia (dor à injeção). A ansiedade, como medida pela DAS,
poderia reduzir o limiar de dor, aumentando a percepção de dor associada à
administração de anestésicos local para o procedimento.
A anestesia local é amplamente utilizada em odontologia. A administração do
vasoconstritor em combinação com o anestésico local é uma fonte de catecolaminas
exógenas que, quando combinada à liberação de catecolaminas endógenas
(induzidas pela ansiedade de antecipação ao procedimento odontológico) pode levar
a efeitos cardiovasculares adversos indesejados. Alguns autores sugerem que o
aumento na frequência cardíaca e alterações na pressão arterial durante
procedimentos odontológicos resultam da liberação de catecolaminas endógenas do
estresse emocional (Meyer, 1987; Hondrum, 1985); outros, entretanto, consideram a
resposta cardiovascular apresentada ser influenciada pela ação farmacológica do
anestésico local (Meechan et al., 2002; Tolas et al., 1982).
Segundo Raab et al. (1998) é fundamental tomar medidas para redução do
estresse ao atendimento odontológico, principalmente se considerarmos que muitos
pacientes cardiopatas ou em terapias medicamentosas diversas, frequentemente
recebem tratamentos considerados menos invasivos com a intenção que esses
procedimentos não levem a grandes cargas psicológicas, ainda que possam existir
soluções odontológicas mais apropriadas para seus casos.
É frequente encontrar pacientes que, diante da possibilidade da realização da
cirurgia odontológica, apresentem receios e preocupações, muitos dos quais irreais,
sobre possíveis intercorrências durante a realização da extração, causando grande
ansiedade.
25
2.2 Respostas cardiovasculares durante procedimentos odontológicos
Muitos procedimentos odontológicos são associados a uma marcante
resposta cardiovascular, que pode ser evocada por estímulos nociceptivos,
ansiedade e, em casos particulares, também algumas drogas, como bases
anestésicas, vasoconstritores ou alguns agonistas (Meyer, 1987; Brand; AbrahamInpijn, 1996; Liau et al., 2008; Alemany-Martinez et al., 2008; Dillane; Finucane,
2010; Tornelli, 2012). Esses efeitos são normalmente bem tolerados em indivíduos
saudáveis, mas podem se constituir num fator de estresse potencialmente deletério
em pacientes com cardiopatias, sobretudo os coronariopatas e portadores de
insuficiência cardíaca e arritmias (Campbell et al., 1996; Meechan et al., 2002;
Montebugnoli; Prati, 2002; Laragnoit et al., 2009; Lambrecht et al., 2011).
Uma criteriosa anamnese pré-operatória pode identificar pacientes com risco
aumentado de complicações cardiovasculares ou descompensação de suas
doenças
de
base;
nestas
situações,
alguns
exames
complementares
e
eventualmente uma avaliação médica podem orientar estratégias específicas para
redução ou manejo dos riscos de eventos adversos no ambiente odontológico
(Campbell et al., 1996; Raab et al., 1998; Lambrecht et al., 2011). No curso de
procedimentos cirúrgicos de rotina ou na execução de protocolos de pesquisa clínica
sobre segurança de novos procedimentos ou drogas, muitas vezes faz-se
necessário o monitoramento intra-operatório do paciente (ou voluntário), visando a
identificação de eventos adversos e a caracterização mais completa e precisa do
perfil de segurança do procedimento ora avaliado (Borea et al., 1991; Blinder et al.,
1996; Yoshiyuki et al., 2001; Meral et al., 2005; Alemany-Martinez et al., 2008).
2.2.1 Medidas Diretas – Pressão Arterial, Frequência Cardíaca, Eletrocardiograma
Apesar
das
controvérsias
em
relação
ao
significado
dos
achados
eletrocardiográficos e das alterações na dinâmica cardiovascular observados em
estudos clínicos em odontologia, alguns autores advogam que, eventualmente,
pequenas perturbações dessa homeostase, mesmo que assumidas como pré-
26
clínicas, podem compor um cenário de maior risco de eventos adversos
cardiovasculares, especialmente quando somadas ao estresse emocional (e
consequente liberação de catecolaminas endógenas) ou à administração de doses
elevadas de vasoconstritores adrenérgicos e anestésicos locais (Brand; AbrahamInpijn, 1996; Laragnoit et al., 2009; Dillane; Finucane, 2010).
A análise do eletrocardiograma (ECG) pode fornecer subsídios à identificação
de pacientes cirúrgicos de alto risco cardíaco. O ECG possibilita o diagnóstico de
arritmias, distúrbios de condução, isquemia ou necrose miocárdica, sobrecargas
cavitáriase sugerir distúrbios eletrolíticos. Além disso, um traçado basal pode ser
importante para análise evolutiva em ambiente de pesquisa, quando ocasionalmente
se avaliam os efeitos e potenciais interações de bases anestésicas, vasoconstritores
e das próprias respostas fisiológicas ao estresse cirúrgico ou à ansiedade (AbrahamInpijn et al., 1988; Moffa; Sanches, 2001; Mine et al., 2008; Romano et al., 2012;
Tornelli, 2012).
Alterações na atividade elétrica do miocárdio pela ação moduladora
autonômica, decorrentes da resposta à ansiedade e ao estresse emocional podem
gerar distúrbios do ritmo cardíaco, chegando em alguns casos à fibrilação
ventricular.
O registro eletrocardiográfico apresenta 5 elementos de variação de potencial
(ondas ou complexos) e 3 intervalos e segmentos que os separam. Assim, tem-se a
onda P, o complexo QRS e a onda T que perfazem os 5 elementos, e o intervalo e
segmento PR, o intervalo e segmento ST e o segmento T, perfazem os 3 intervalos
e segmentos que separam os 5 elementos supracitados (Barbosa, 1976). A onda P
representa a onda de despolarização da musculatura atrial (ativação atrial) da qual
propaga radialmente pelo nó sinoatrial para o nó atrioventricular.
O complexo QRS consiste na despolarização da musculatura ventricular. Já,
o segmento ST é a parte correspondente entre o fim do complexo QRS e o começo
da onda T, representando aproximadamente o estado de despolarização ou a
duração da excitabilidade da musculatura ventricular. Anormalidades neste
segmento podem indicar insuficiência coronária ou infarto do miocárdio. A onda T
consiste na repolarização ventricular.
Num estudo clínico desenvolvido para investigar possíveis alterações
eletrocardiográficas induzidas pela mepivacaína associada à epinefrina em
diferentes concentrações, Bjorlin e Malmborg (1966), avaliaram os registros obtidos
27
no pré- e trans-operatório durante procedimentos cirúrgicos convencionais, em 61
pacientes. Destes, 42% (26 pacientes) apresentaram alguma alteração nos exames,
como
taquicardias
sinusais,
extrassístoles
supra-ventriculares,
alterações
inespecíficas da repolarização ventricular e outros achados, sobretudo de baixa
relevância clínica. Os autores concluíram que a ansiedade seria uma possível causa
dessas alterações, embora não tenham utilizado método de avaliação de ansiedade.
Ryder (1970) analisou a ocorrência de alterações hemodinâmicas e
eletrocardiográficas em 97 procedimentos de cirurgia oral menor com anestesia local
utilizando lidocaína 2% com norepinefrina 1:80.000.Neste estudo, nove pacientes
(9,2%) exibiram arritmias, sendo cinco deles ectopias ventriculares, duas extrasístoles atriais e três bradicardias sinusais. Destes pacientes, três apresentaram
síncope. A frequência cardíaca aumentou durante a exodontia e manteve-se sem
alteração durante a anestesia. Neste estudo, os autores discutem sobre a etiologia
das alterações no ritmo, assim como sua significância clínica, e as atribuem
possivelmente a acidentes de injeção intravascular da solução com vasoconstritor
adrenérgico.
Em um estudo clínico conduzido por Barkin e Middleton (1978), foram
avaliados registros eletrocardiográficos contínuos durante cirurgias de exodontias de
225 pacientes sem comprometimento sistêmico anestesiados com lidocaína 2%
associada à epinefrina 1:100.000. Excluindo as taquicardias sinusais, foram
encontrados 36 casos de arritmias cardíacas (16% dos pacientes), sendo que, desse
total, 32 foram extra-sístoles ventriculares. Cinco das arritmias foram consideradas
como de grande relevância clínica, ocasionando alterações no tratamento. Sob a
justificativa de que metade dessas arritmias não teria sido detectada se apenas a
avaliação
convencional
(registro
dos
sinais
vitais
no
pré-operatório
e,
ocasionalmente, no intra-operatório) tivesse sido utilizada os autores concluem o
estudo indicando a monitoração cardíaca contínua durante todos os procedimentos
odontológicos.
Durante a realização de cirurgias orais menores para exodontias, com uso de
lidocaína 2 % associada à epinefrina 1:100.000, Hasse et al. (1986) avaliaram a
resposta da pressão arterial sistêmica e parâmetros eletrocardiográficos. Os autores
observaram que a incidência de infra-desnivelamento do segmento ST foi
significantemente maior em pacientes cardiopatas comparativamente aos nãocardiopatas, indicando ocorrência de isquemia miocárdica durante o tratamento
28
nesses pacientes. Comparando a ocorrência desse evento entre as fases do
procedimento cirúrgico, não foram observadas diferenças significativas entre os
grupos, sugerindo que a administração do anestésico local não se mostrou mais
estressante que o procedimento de exodontia em si. O estudo demonstra ainda que
alterações eletrocardiográficas podem ocorrer mesmo com baixas doses de
anestésicos locais e vasoconstritores, sugerindo que os próprios procedimentos
invasivos possam atuar como agentes estressores do sistema cardiovascular,
sobretudo em indivíduos susceptíveis. Pacientes com suspeita clínica ou diagnóstico
de cardiopatias, deveriam, segundo os autores, consultar um médico previamente ao
atendimento dentário, para o qual estariam indicadas técnicas de redução do
estresse emocional.
Investigando possíveis alterações na pressão arterial, frequência cardíaca e
eletrocardiograma durante exodontias com uso de anestésico local, Abraham-Inpijn
et al. (1988) avaliaram 40 pacientes alocados em 4 grupos, conforme os quartis de
distribuição dos valores basais da pressão arterial. Foi observado aumento na
pressão arterial em todos os grupos, sendo de maior magnitude o incremento
pressórico nos pacientes com maiores valores basais. A frequência cardíaca, por
sua vez, aumentou de forma semelhante em todos os grupos, não tendo permitido
detectar
um
padrão
hiper-reativo
entre
os
hipertensos.
As
alterações
eletrocardiográficas observadas foram arritmias em 9 pacientes; destes, 6 extrasístoles ventriculares e, em outro, uma extra-sístole bigeminada. Um paciente com
82 anos de idade apresentou extra-sístoles supraventriculares multifocais, e uma
jovem com 27 anos de idade, sem comprometimento sistêmico, nem fatores
predisponentes, apresentou ausência de atividade elétrica (assistolia) por 10
segundos.
Para a avaliação da incidência de isquemia miocárdica em pacientes
submetidos a tratamento odontológico rotineiro foi observada a ocorrência de infradesnivelamento do segmento ST (maior ou igual a 1 mm) no registro do ECG. Foram
realizados procedimentos periodontais em 20 pacientes com histórico de cardiopatia
isquêmica, que estavam em tratamento de rotina para a manutenção do tratamento
periodontal (Vanderheyden et al., 1989). Neste estudo foi utilizada lidocaína a 2%
com epinefrina 1:100.000, injetada lentamente com teste de aspiração sanguínea
prévia. Nenhum episódio de isquemia do miocárdio foi observado, embora tenha-se
notado entre os pacientes significativo aumento na pressão arterial e frequência
29
cardíaca. Os autores relataram que seus resultados podem ter sido influenciados
pelo fato de que seus pacientes estavam acostumados ao tratamento e que,
portanto, o procedimento não causou estresse, diferenciando-se de outros trabalhos
previamente publicados que atribuíram ao estresse do procedimento a ocorrência
desses eventos.
Em 32 voluntários jovens saudáveis (idades entre 16 e 30 anos), Rodrigo et
al. (1990) compararam a incidência de arritmias durante cirurgia para exodontia de
terceiros molares inclusos realizadas com a solução anestésica de lidocaína a 2 %
com epinefrina 1:80.000 isolada ou associada a 1 mg de midazolam aplicado via
intravenosa. No grupo com sedação, 28,5% dos pacientes desenvolveram arritmias,
enquanto no grupo onde foi utilizado apenas o anestésico local, apenas 7,1%
desenvolveram arritmias. A mais frequente arritmia encontrada foi a ectopia
ventricular. Essa maior porcentagem das arritmias encontradas no grupo midazolam
foi observada durante o momento da administração intravenosa do fármaco. Os
autores discutem que, reconhecendo-se o baixíssimo potencial arritmogênico e
cardiodepressor dessa droga, especialmente em tão baixa dose, uma possível
explicação para a maior ocorrência de arritmias neste grupo poderia ser atribuída à
ansiedade em si, ou seja, a punção venosa propriamente dita e a expectativa da
ação farmacológica do medicamento poderiam ter influenciado o desfecho avaliado.
Blinder et al. (1996), num protocolo para estudo de segurança cardiovascular
da mepivacaína 3% sem vasoconstritor como anestésico local para cirurgias de
exodontia em pacientes com comprometimento cardíaco, avaliaram 40 voluntários
através dos registros eletrocardiográficos contínuos colhidos através de Holter.
Analisaram-se o número de batimentos prematuros, depressão do segmento ST e
ritmo cardíaco durante 2 horas após a injeção do anestésico local e durante as 22
horas subsequentes. Houve alterações em 35% dos pacientes, que ocorreram
durante as primeiras duas horas após a injeção de anestésico local. Oito pacientes
apresentaram extra-sístoles ventriculares, um voluntário apresentou extra-sístoles
atriais, dois apresentaram episódios de fibrilação atrial, um apresentou taquicardia
ventricular não-sustentada, doze apresentaram infra-desnivelamento do segmento
ST associado à taquicardia sinusal, um paciente apresentou apenas taquicardia
sinusal e outro apenas infra-desnivelamento do segmento ST. Dos 16 pacientes que
utilizavam digoxina, 12 apresentaram alterações no ECG. Os autores sugeriram que
pacientes que utilizam digoxina, seja pelo viés de seleção de terem provavelmente
30
insuficiência cardíaca, seja pelo potencial arritmogênico intrínseco da droga,
apresentam
alto
recomendaram
a
risco
estes
de
complicações
pacientes
em
monitorização
tratamento
odontológico
cardiovascular
durante
e
o
procedimento cirúrgico.
Para estudar a incidência e significância das arritmias em cirurgias orais em
pacientes geriátricos, foram selecionados 40 pacientes (24 mulheres e 16 homens),
sendo 20 com terapia medicamentosa para doenças cardiovasculares e 20 não
medicados (Campbell et al., 1996). Os autores observaram arritmias consideradas
sem risco em 17 pacientes (42,5%). Foram encontradas mais alterações no período
anterior à anestesia local (lidocaína 2% e epinefrina 1:100.000) e durante o
procedimento cirúrgico quando comparado ao período da anestesia local. Nenhuma
diferença estatisticamente significativa foi relatada em relação à distribuição dos
achados quando separados os voluntários quanto à idade, ao sexo ou ao uso de
medicamentos. Os autores concluíram que, embora as arritmias em tratamentos
ambulatoriais de pacientes idosos sejam comuns, são consideradas de caráter
benigno e o uso de medicamentos não necessariamente é um preditor de sua
ocorrência.
Alterações na concentração plasmática de lidocaína e epinefrina, assim como
nos parâmetros cardiovasculares hemodinâmicos, eletrocardiográficos e saturação
de oxigênio foram investigadas após injeção de 2,0 mL de lidocaína 2% associada à
epinefrina 1:100.000 (versus lidocaína 2% sem vasoconstritor) para realização de
procedimento cirúrgico odontológico, em 17 pacientes saudáveis (Meral et al., 2005).
As coletas de sangue venoso foram obtidas nos tempos: T -30´, T 0 (ou anestésico), T3´, T30´
e T60 minutos da cirurgia. Segundo os pesquisadores, a presença de epinefrina,
assim como o próprio anestésico, foi considerada segura, pois induziu mínima
alteração hemodinâmica e eletrocardiográfica em pacientes saudáveis durante a
realização de procedimento cirúrgico.
Cento e oitenta pacientes, sem comprometimento sistêmico, foram avaliados
por Liau et al. (2008) em cirurgias odontológicas, utilizando 2 tubetes de lidocaína
2% com epinefrina 1:100.000, em bloqueio pterigomandibular. Após anestesia, foi
observada elevação da frequência cardíaca em todos os grupos avaliados (leve,
moderada e severa ansiedade ao tratamento odontológico - segundo escala de
Corah), sendo que mais intensa elevação, ocorreu no último grupo. Não foram
observadas alterações nas pressões sistólica e diastólica. Houve significativa
31
alteração no exame de eletrocardiograma dos pacientes aos 5 e 10 minutos após a
anestesia. Alterações no exame, apresentadas aos 5 minutos após a injeção
anestésica, como taquicardias, estavam presentes em 1,5%, 11% e 50% dos
pacientes com leve, moderada e severa ansiedade, respectivamente (com diferença
entre os grupos). Extra-sistoles ventriculares e fibrilação atrial foram observadas em
poucos pacientes (0-8,3%), sem variação significativa entre os grupos. Ainda nos
pacientes que apresentaram intensidade severa de ansiedade ao tratamento
odontológico, foi observada significativa dor na puntura da injeção.
Para avaliar uma possível associação entre a dispersão do intervalo QT e a
pressão arterial foram avaliados registros eletrocardiográficos obtidos em 56
pacientes submetidos a cirurgias dentais (Matsumura et al., 2001). Embora tenha
havido correlação entre os valores basais da pressão arterial diastólica e do intervalo
QTc, evolutivamente não houve alteração significativa dessas variáveis no curso do
procedimento. A pressão arterial sistólica e a frequência cardíaca, por sua vez,
aumentaram significativamente durante a anestesia e a exodontia.
Utilizando como anestésico local a mepivacaína a 2%, associada à epinefrina
(1:100.000) para realização de cirurgias de implantes dentários em 18 pacientes
ASA I, Romano et al. (2009) avaliaram os registros eletrocardiográficos obtidos nas
etapas clínicas: período basal, anestesia local, incisão muco-periostal, na perfuração
do leito ósseo,
colocação do implante, sutura e 20 minutos após o termino do
procedimento cirúrgico. Os registros pontuais de 12 derivações foram colhidos a
cada 2 minutos; o registro da derivação DII foi obtido de maneira contínua, com
mensuração automática de frequência cardíaca, da duração e amplitude das ondas
P, da duração do segmento PR, de eventuais desnivelamentos do segmento ST, da
duração do complexo QRS e dos intervalos, RR, QT e QTc (corrigido). A frequência
cardíaca aumentou nas fases da anestesia e da incisão, tendo atingido seu valor
máximo durante a perfuração óssea. A duração dos intervalos RR e QT diminuíram
durante as fases de incisão e perfuração. Em relação às arritmias foram detectadas
taquicardia e bradicardia sinusais, arritmia sinusal, extra-sístoles supraventriculares
e ventriculares, além da inversão da onda T.
O mesmo grupo de pesquisadores (Romano et al., 2012) também observou
alterações eletrocardiográficas durante cirurgias para a colocação de implantes
dentários sob anestesia local com mepivacaína 2% associado à epinefrina
1:100.000, utilizando midazolam ou placebo no pré-operatório. O estudo foi realizado
32
em 18 pacientes ASA I, 10 homens e 8 mulheres, sendo que 2 destes foram
submetidos duas vezes ao procedimento, totalizando 20 procedimentos. Foram
utilizados eletrocardiogramas obtido pelo software Wincardio, que permitiu o
registro de 12 derivações a cada 2 minutos, o registro contínuo do traçado em D2
durante todo o experimento, e a mensuração automática dos seguintes parâmetros
eletrocardiográficos: frequência cardíaca, duração e amplitude da onda P, duração
do segmento PR, desnivelamento do segmento ST, duração do complexo QRS,
duração dos intervalos QT e QTc. O procedimento foi dividido em 7 etapas: (1)
período basal; (2) durante a anestesia local; (3) durante a incisão muco-periostal; (4)
durante a perfuração do leito ósseo; (5) durante a colocação do implante; (6) durante
a sutura e (7) 20 minutos após o término do procedimento. A frequência cardíaca
aumentou durante as fases de anestesia, incisão e perfuração, quando atingiu seu
valor máximo. A duração dos intervalos RR e QT diminuíram durante as fases de
incisão e perfuração. Foram encontrados alguns valores alterados para a duração da
onda P, do complexo QRS e dos intervalos QT e QTc. Os achados
eletrocardiográficos observados foram a taquicardia sinusal, bradicardia sinusal,
arritmia sinusal, extra-sístole supraventricular, extra-sístole ventricular e inversão da
onda T. Concluiu-se que a cirurgia para a colocação de implantes dentários pode
induzir alterações eletrocardiográficas, visto que ocorreram em 60% dos pacientes.
As arritmias mais frequentes encontradas foram extra-sistolia e taquicardia sinusal.
As fases anestesia, incisão e perfuração apresentaram maiores valores de
frequência cardíaca e menores valores para duração dos intervalos RR e QRS.
Com a crescente demanda de atendimento de pacientes idosos e a
considerável prevalência de portadores de múltiplas comorbidades (sobretudo
cardiovasculares), diversos estudos seguem pesquisando o perfil de segurança dos
fármacos (anestésicos, vasoconstritores e outros), procedimentos (especialmente os
de maior porte, como cirurgias) e a interação desses com os efeitos da ansiedade ao
tratamento odontológico. Neste cenário, a inserção de metodologias direcionadas ao
estudo dos impactos diretos e instantâneos da modulação do sistema nervoso
autônomo
sobre
a
dinâmica
cardiovascular,
entre
as
quais
se
destaca
principalmente a avaliação da variabilidade da frequência cardíaca (VFC), vem
ganhando
espaço
principalmente
por
seu
poder
preditor
de
eventos
cardiovasculares graves e de ser razoavelvente exequível no ambiente de
consultório.
33
2.2.2 Sistema Nervoso Autônomo e Variabilidade da Frequência Cardíaca
Muitas das funções orgânicas são continuamente monitoradas (por aferências
nervosas) e ativamente moduladas por eferências do sistema nervoso autônomo.
Quando um estímulo estressante ou potencialmente nocivo é identificado, deflagrase uma resposta adaptativa através da ativação do sistema nervoso autônomo
simpático (SNAS). Quase que imediatamente, as reações cardiovasculares,
respiratórias e hormonais são ativadas pela liberação de adrenalina pela medula das
adrenais e de noradrenalina pelos neurônios simpáticos centrais e periféricos. A
ação do SNAS sobre o sistema cardiovascular evoca aumento do débito cardíaco
principalmente através do efeito inotrópico e cronotrópico positivo das catecolaminas
endógenas; paralelamente, induz também aumento da ventilação através da
dilatação da musculatura lisa peri-brônquica. Esta resposta está ligada ao início do
alarme e ao estágio de “luta-fuga” (Tsigos; Chrousos, 2002; King; Hegadoren, 2002;
Davis; Granger, 2009). De maneira antagônica, as eferências do sistema nervoso
autônomo parassimpático (SNAP) efetuam as vias contra-regulatórias desse
equilíbrio dinâmico através, principalmente, de fibras colinérgicas.
O efeito dessas duas vias regulatórias sobre o nó sinusal, marca-passo
natural do ritmo cardíaco, traduz-se na condição normal de flutuação da frequência
cardíaca. Essa variabilidade da frequência cardíaca (VFC) indica a integridade de
uma complexa rede regulatória composta pelas interferências do sistema nervoso
central sobre o sistema nervoso autônomo (SNA), do SNA sobre o ritmo cardíaco e
das aferências nervosas sobre ambos. O estudo da VFC, realizado através das
análises das variações (periódicas e não periódicas) dos intervalos batimento-abatimento (intervalos RR consecutivos), permite avaliar a integridade dessas vias
regulatórias e os efeitos de variáveis externas sobre a homeostase do sistema
cardiovascular (Hartikainen et al., 1998).
A análise da VFC no domínio do tempo (variáveis não periódicas) consiste na
exploração de medidas de dispersão dos intervalos RR normais (assim chamados
intervalos NN) ao longo de uma determinada série temporal registrada com
eletrocardiograma, holter ou frequencímetros portáteis. Neste domínio, as variáveis
mais estudadas são o SDNN (desvio padrão dos intervalos NN), rMSSD (raiz
quadrada da média das diferenças quadradas de NN consecutivos) e pNN50
34
(porcentagem de NN consecutivos com diferença superior a 50 milissegundos).
Através de modelagens matemáticas (como a Transformada de Fourier) das
sequências de intervalos RR, podem ser extraídas as variâncias específicas da
frequência
cardíaca
de
determinados
padrões
oscilatórios,
arbitrariamente
separados por faixas de frequência. Habitualmente descrevem-se os padrões de
interferência da VFC em baixa frequência (0,04 - 0,15Hz), resultado da interação da
atividade do SNAS com o braço efetor parassimpático da resposta baro-reflexa, e
alta frequência (0,15 - 0,40Hz), determinada principalmente pela influência do ritmo
respiratório sobre a atividade do SNAP, através do reflexo vagal (arritmia sinusal
ventilatória). A razão LF/HF, por isso, é tratada como o balanço simpato-vagal.
(Hartikainen et al., 1998).
O declínio da variabilidade da frequência cardíaca, resultado de redução do
tônus parassimpático e aumento da estimulação simpática, sinaliza situações de
menor adaptabilidade do SNA e prediz aumento do risco cardiovascular (Servant et
al., 2009). Além disso, a VFC tem demostrado ser um indicador confiável para
estadiamento e prognóstico de pacientes com doenças cardiovasculares (Casolo et
al., 1992; Nolan et al., 1998; La Rovere et al., 2001; American College of
Cardiology/American Heart Association, 2007; Marijon et al., 2009; Watanabe et al.,
2013) e diabete (Singh et al., 2000; Turker et al., 2013; Wu et al., 2013). Em outros
cenários, alguns estudos também demonstraram que pacientes com transtornos de
ansiedade e depressão exibem menores parâmetros de VFC que voluntários sem
distúrbios mentais (Rechlin et al., 1994; Yeragani et al., 1998; Agelink et al., 2002;
Bar et al., 2007; Servant et al., 2009; Henry et al., 2010).
Fisiologicamente, a variabilidade da frequência cardíaca é, pois, uma medida
da modulação autonômica, humoral e intrínseca da frequência cardíaca. Como uma
medida da regulação autonômica da excitação, a VFC traz informações sobre a
habilidade do sistema nervoso em organizar uma resposta homeostática conforme a
demanda da situação. Evidências recentes sugerem também que a VFC pode servir
como um índice objetivo de emotividade (Appelhans; Luecken, 2006). Estados
emotivos diversos e as dimensões psico-afetivas da dor evocam um grau de
excitação fisiológica que prepara o corpo para responder a condições ambientais, e
essa resposta é mediada por ativação do SNA (Hagemann et al., 2003).
Baseado na hipótese de que a dor (como sintoma físico e por sua dimensão
emocional) poderia interferir na modulação autonômica ou que, ainda, essa
35
modulação pode regular vias inibitórias da dor e alterar a percepção (limiar e
intensidade) dos estímulos nociceptivos, Appelhans e Luecken (2008) estudaram a
associação da VFC e sensibilidade à dor evocada por estímulos térmicos de
temperaturas sucessivamente decrescentes. Consistentemente com as expectativas
dos autores, maiores valores de LF predisseram menores índices de percepção de
dor, flagrados por maiores limiares e menores intensidades de desconforto. Esse
achado sugere, segundo os autores, que diferenças individuais na sensibilidade à
dor podem ser entendidas como uma possível tradução da emotividade através de
uma resposta autonômica adaptativa de ativação de vias inibitórias da dor; um
padrão de resposta emocional-comportamental-orgânica de um estado basal a uma
condição reativa-adaptativa.
No âmbito geral de avaliação da correlação da VFC com desfechos cirúrgicos,
Ushiyama et al. (2008) avaliaram o estresse cirúrgico e o desenvolvimento de
complicações pós-operatórias em 30 pacientes submetidos a cirurgias digestivas
diversas. Os pacientes foram acompanhados no pré-operatório e no primeiro e
sétimos dias de pós-operatório. Foi avaliada a relação da variabilidade da frequência
cardíaca e a duração das cirurgias, o volume total de sangue perdido e o
desenvolvimento de complicações no pós-operatório. A frequência cardíaca média
teve aumento ao longo das etapas avaliadas e os índices da VFC, diminuição. Esses
índices também mostraram alteração significativa com relação à duração da cirurgia
e perda de sangue no primeiro dia de pós-operatório. Apenas o índice SDNN
mostrou diminuição nos pacientes com complicação pós-operatória. Os autores
apontam que a VFC provê informações úteis com respeito ao estresse cirúrgico e ao
risco de complicações pós-operatórias.
2.2.3 Variabilidade da Frequência Cardíaca e Odontologia
Matsumura et al. (1998), no primeiro estudo clínico que incorporou a
avaliação da VFC em odontologia, avaliaram 40 pacientes separados em dois
grupos de acordo com a idade (menores versus maiores de 40 anos) submetidos a
exodontias sob anestesia local com lidocaína 2% e epinefrina 1:80.000. Neste
protocolo, foram registradas a pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica, a
36
frequência cardíaca e a VFC obtida por análise espectral (variáveis do domíno da
frequência) de sequências temporais de intervalos RR obtidos a partir de HolterECG. Os autores observaram em todos os pacientes elevação da PAS e da
frequência cardíaca na etapa da anestesia. Ambos os grupos evoluíram com
redução da HF na etapa da anestesia, de maior magnitude nos pacientes mais
jovens. Nesta etapa, a razão LF/HF, que sinaliza o balanço simpatovagal,
apresentou elevação nos jovens e redução nos mais velhos, confirmando os
achados de um desvio da modulação autonômica reativa para um predomínio
simpático entre os jovens e parassimpático nos voluntários maiores de 40 anos. Os
autores hipotetizaram que a resposta simpática vista entre os jovens poderia ser
uma reação fisiológica ao estresse e à anestesia com vasoconstritor, fato não
observado entre os idosos por possível embotamento dessa resposta pelo uso dos
anti-hipertensivos ou por disautonomia. A observação dos pesquisadores de que os
idosos, ao apresentarem um padrão de resposta discordante entre a pressão arterial
e a ativação do SNA mostraram que as reações cardiovasculares ao estresse
cirúrgico e emocional - e também à administração do vasoconstritor adrenérgico podem ser bastante diversas, de acordo com perfis individuais de reatividade
cardíaca e vascular e também conforme os reflexos regulatórios, como já descrito
por Lawler et al. (2001). Com isso, os autores concluíram que frente à gama de
variações no perfil de resposta hemodinâmica durante um procedimento cirúrgico
odontológico, a avaliação da VFC pode ser uma ferramenta acurada de
evidenciação dos processos regulatórios do SNA e de predição do risco de eventos
cardiovasculares.
O mesmo grupo de pesquisadores (Miura et al., 2000), avaliou 18 pacientes
hipertensos e 18 normotensos entre 25 e 74 anos submetidos a cirurgias de
extração dental sob anestesia local com lidocaína 2% e epinefrina 1:80.000 através
da mesma metodologia e observou aumento da PAS, PAD e FC durante a extração
em ambos os grupos. O comportamento da VFC, no entanto, mostrou-se diferente
quando comparados hipertensos e normotensos. Enquanto entre os normotensos
houve queda do componente de alta frequência (HF) da VFC, sinalizando uma
supressão do tônus vagal, nos hipertensos, diferentemente, essa variável não exibiu
alteração evolutiva. A razão LF/HF apresentou redução nos dois grupos (durante a
fase anestesia nos hipertensos e na fase cirúrgica entre os normotensos),
mostrando um efeito resultante do predomínio do parassimpático, o que entre os
37
hipertensos pode ser interpretado como uma redução da eferência simpática reflexa
cardíaca ou potencial bloqueio medicamentoso.
Yoshiyuki et al. (2001) avaliaram a atividade do Sistema Nervoso Autônomo
através da análise da VFC na anestesia e durante cirurgia periodontal em 10
pacientes. Foram analisados pressão arterial, frequência cardíaca e variabilidade da
frequência cardíaca em seus espectros de frequência: LF e HF, assim como a razão
LF/HF. A pressão e a frequência cardíaca não apresentaram alterações
significativas ao longo dos procedimentos. Houve aumento significativo na razão
LF/HF, o que indicaria uma mudança no balanço autonômico, com predomínio do
sistema simpático, 3 minutos antes, durante e 3 minutos após a anestesia e antes da
cirurgia periodontal. A mudança em LF/HF 3 minutos após a anestesia foi observada
no momento de pico da concentração plasmática de epinefrina, vasoconstritor
associado ao anestésico local utilizado. Os autores concluíram que os resultados
sugerem que esse aumento foi causado por estresse mental antes da anestesia e do
procedimento cirúrgico e estresse físico durante a anestesia (além da epinefrina do
anestésico local). Por outro lado, a cirurgia periodontal, sob eficiente anestesia local,
não deflagrou alterações da VFC, apesar de se acreditar que a cirurgia periodontal
seria um tratamento estressante. Segundo os pesquisadores, o comportamento da
variabilidade da frequência cardíaca refletiria sensivelmente o efeito do estresse
mental e físico, além do agonismo adrenérgico do vasoconstritor do anestésico local
e, portanto, seria uma útil ferramenta de avaliação das respostas cardiovasculares
durante o tratamento odontológico.
Montebugnoli et al. (2004) avaliaram 25 pacientes saudáveis (15 homens e 10
mulheres, com idade média de 40 anos) submetidos a cirurgia de exodontia de
molares sob anestesia local com mepivacaína 2% e epinefrina 1:100.000. Durante
os procedimentos foram registradas a pressão arterial sistêmica, a frequência
cardíaca e a variabilidade da frequência cardíaca (VFC) a partir do valor de SDNN
coletado de um monitor cardíaco integrado ao equipo odontológico. Os autores
observaram que ao longo das etapas do procedimento não foram flagradas
alterações significativas da pressão arterial, em contraste com a frequência
cardíaca, que exibiu elevação na etapa de extração e redução na fase de
recuperação. O SDNN, por sua vez, evoluiu de forma quase especular com a
frequência cardíaca, apresentando queda estatisticamente significativa nas fases
anestesia e extração, seguida de elevação na fase de recuperação. Pelos
38
resultados, os autores advogaram maior sensibilidade da VFC em
evidenciar
alterações autonômicas e cardiovasculares discretas, muito embora não tenha sido
realizado qualquer outro teste que se prestasse como padrão-ouro na detecção
dessas alterações. Como limitação do estudo observa-se que não foi coletada
informação sobre possíveis variáveis de confusão, como ansiedade ao tratamento
odontológico.
Okushima et al. (2008) num estudo aleatorizado e controlado com 26
voluntários jovens e saudáveis, avaliaram o efeito da sedação consciente com óxido
nitroso (N2O) sobre a VFC e observaram um deslocamento do balanço simpatovagal para um predomínio parassimpático no grupo intervenção (N 2O), expressos
pela manutenção dos valores de HF (em oposição à queda observada no grupo
controle, sem sedação consciente) e de LF (comparada à elevação entre os
voluntários do grupo controle), o que de certa trouxe questionamentos sobre os
efeitos cardiovasculares do N2O, dados os estudos que já apontaram aumento da
resistência
vascular
periférica,
aumento
da
concentração
plasmática
de
catecolaminas e aumento de disparos de nervos simpáticos d músculos esqueléticos
(Eisele; Smith, 1972; Ebert; Kampine, 1989; Ebert, 1990). Uma limitação apontada
pelos autores para a extrapolação desses resultados ao cenário de prática clínica
reside no fato de que no estudo realizado não houve procedimento cirúrgico ou
administração de anestésico e vasoconstritor, variáveis que possivelmente
determinariam respostas autonômicas, além de interagirem com a resposta
emocional do paciente ao procedimento cirúrgico por si.
No ambiente odontológico, nas linhas de pesquisa de segurança de
procedimentos e fármacos, ainda não se dispõe de literatura acerca da
aplicabilidade de métodos simplificados de aquisição de dados de VFC a partir de
frequencímetros portáteis, já validados para essa finalidade em outros cenários
(Gamelin et al., 2006; Nunan et al., 2008; Vanderlei et al., 2008; Nunan et al., 2009;
Weippert et al., 2010). Neste sentido, pelas consistentes evidências de que a análise
da VFC pode acrescentar sensibilidade ao estudo das variações do comportamento
do SNA e identificação de indivíduos ou situações de elevado risco cardiovascular, o
presente estudo se propõe não apenas a avaliar a viabilidade da incorporação de
um método já consagrado, mas também trazer a possibilidade de simplificar essa
metodologia através do uso de dispositivos de manejo facilitado e baixo custo.
39
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo primário deste estudo é avaliar a aplicabilidade da análise da
variabilidade da frequência cardíaca (VFC) na mensuração de respostas fisiológicas
à intervenção cirúrgica odontológica (exodontia de terceiro molar inferior).
Como objetivos secundários, têm-se os seguintes:
Estudo da viabilidade de utilização de frequencímetros portáteis como
instrumento de coleta de dados para análise da VFC no ambiente odontológico, e;
Estudo do comportamento das variáveis hemodinâmicas (pressão arterial e
frequência cardíaca), eletrocardiográficas e da VFC ao longo da cirurgia de
exodontia de terceiro molar inferior.
40
4 CASUÍSTICA-MATERIAL E MÉTODOS
Esse projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Odontologia
da Universidade de São Paulo (FOUSP) com o número FR 33567 Protocolo 88/2010
(Anexo A). Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Apêndice A).
4.1 CASUÍSTICA
O tamanho da amostra foi definido a partir do cálculo do número de indivíduos
necessários à observação de alterações de magnitude superior a 15% na frequência
cardíaca e pressão arterial, parâmetros habitualmente utilizados em estudos de
segurança cardiovascular de procedimentos odontológicos. Como não há estudos
prévios de aferição de variáveis da variabilidade da frequência cardíaca com uso de
cardio-frequencímetros portáteis no ambiente odontológico, o tamanho da amostra
foi arbitrariamente superestimado em 50% (30 voluntários) e acrescido de mais 10%
para compensar médias históricas de abandonos de protocolo nos estudos da
Clínica Integrada do Departamento de Estomatologia da FOUSP, totalizando 33
pacientes.
Desta forma, trinta e três pacientes foram selecionados de maneira
consecutiva no Setor de Urgência Odontológica e na Clínica da Disciplina de Clínica
Integrada da FOUSP, mediante o preenchimento dos seguintes critérios:
- ausência de doença sistêmica (Physical Status Classification System ASA I –
American Society of Anesthesiologists, 2011);
- indicação de exodontia de terceiro molar inferior. O dente deve estar erupcionados,
sem cárie, e seguir a classificação de Pell e Gregory (1933): classe I, posição A
(Figura 4.1);
- idade igual ou acima de 18 anos;
- no caso de pacientes do sexo feminino, não estar grávida;
- não fazer uso de medicamento antidepressivo ou anti-inflamatório;
41
Classe I*
Posição A**
Figura 4.1 - Classificação de Pell e Gregory (1933).
*Classe I - Existe espaço suficiente entre o ramo e a distal do segundo molar para
acomodação do diâmetro mésio-distal do terceiro molar.
**Posição A - A porção mais alta do terceiro molar está acima ou no plano oclusal.
4.2 MÉTODOS
Os pacientes selecionados foram avaliados em 3 momentos.
4.2.1 Entrevista (dia 1)
As entrevistas e os procedimentos ocorreram sempre às 9h da manhã e a
temperatura da sala foi mantida a 23º Celsius. Foi feita a anamnese para triagem
dos pacientes (Apêndice B) e aos pacientes que atendessem aos critérios de
inclusão da pesquisa, foi solicitada também uma radiografia periapical do dente com
indicação para cirurgia, para confirmação da classificação de Pell e Gregory (1933).
No mesmo dia da entrevista, o paciente foi informado da dinâmica do protocolo e
agendado para atendimento na Clínica de Pesquisa do Departamento de
Estomatologia. Após concordarem em participar da pesquisa através de um Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A), foi preenchido o protocolo de
pesquisa do paciente (Apêndice C).
Além de dados demográficos como idade, gênero, escolaridade e renda
familiar, o índice de massa corpórea, tabagismo passivo (exposição diária domiciliar
ou laboral à poluição tabágica ambiental) e a circunferência abdominal foram
42
coletados. Os pacientes foram questionados também quanto a possíveis
experiências em algum evento causador de medo, frente ao tratamento
odontológico. Em caso de resposta afirmativa, foram anotados detalhes.
A “ansiedade ao tratamento odontológico” foi medida pela MDAS (Modified
Dental AnxietyScale – Apêndice D) validada para o português (Kanegane et al.,
2003). Esta escala é composta de cinco perguntas, com cinco opções de resposta
cada. Para cada resposta é dado um valor, que somados, resultam num escore, que
pode variar de 5 a 25. Foram considerados ansiosos os pacientes que tiveram
valores da escala MDAS superior a 15.
4.2.1.1 avaliação cardiovascular
Os pacientes permaneceram 20 minutos em repouso, na posição sentada.
Após esse período, foi colocada a cinta torácica ajustável do frequencímetro Polar
RS800cx (Polar ElectroÖy, Kempele, Finland), na altura do quarto espaço intercostal
(Figura 4.2). Os dados obtidos pelo frequencímetro foram transferidos para o
software Polar ProTrainer 5 (PPT-5) - que acompanha o frequencímetro - através do
sensor infravermelho. O software PPT-5 contém um algoritmo automático de
filtragem e interpolação de intervalos RR. As séries de batimentos cardíacos foram
corrigidas para eliminação de artefatos e batimentos aberrantes através do recurso
automático de filtragem nas configurações padrão. Após o procedimento automático
de filtragem de ruídos e batimentos precoces, as séries temporais de frequências
cardíacas instantâneas (tacogramas) foram submetidas à análise visual para
remoção (ferramenta de recorte) de eventuais extra-sístoles remanescentes. As
sequências de intervalos RR normais (intervalos NN) foram então exportadas do
software PPT-5 como arquivos de texto e importadas pelo programa Kubios HRV
Analysis Softwarev2.1 (Biomedical Signal Analysis Group; Department of Applied
Physics, University of Kuopio, Finland) para o processamento automático da
variabilidade da frequência cardíaca conforme recomendado pela European Society
of Cardiology e North American Society of Pacing and Electrophysiology (1996).
Foram analisadas as variáveis do domínio do tempo (SDNN e rMSSD) e frequência
(LF e HF, em unidades normatizadas e razão LF/HF).
43
Figura 4.2 - Frequencímetro Polar RS800cx.
Fonte fotos: www.polar.com.
Para registro eletrocardiográfico em repouso (exame de triagem para arritmias
ventriculares e supra-ventriculares, alterações de condução e distúrbios de
repolarização) foi utilizado o Eletrocardiógrafo ECG Digital (Micromed Biotecnologia,
Brasil) de 12 derivações, com monitoramento por 20 minutos.
O software proprietário WinCardio®, versão 5.0 (Micromed Biotecnologia) foi
utilizado como a interface para microcomputador e processamento dos dados
(Figuras 4.3 e 4.4).
Figura 4.3 a- Eletrocardiógrafo (ECG Digital Micromed Biotecnologia)
b- Eletrodos
c- Conectores para o aparelho e para o microcomputador
44
Figura 4.4 - Captura de tela de exame do software Wincardio 5.0 (12 derivações).
Simultaneamente, fez-se a monitorização multiparamétrica (cardioscópio,
pressão arterial não-invasiva intermitente) inicial, por 20 minutos com o monitor
automático de pressão não-invasivo CRITICARE System®, Inc, modelo Scholar II
(Figura 4.5). Os dados obtidos a cada 2 minutos foram impressos e usou-se a média
dos valores.
Figura 4.5 – Captura da tela do monitor automático de pressão não-invasivo CRITICARE
System®, Inc, modelo Scholar II.
Os dados coletados nesse momento receberam a denominação “triagem”.
45
4.2.2 Cirurgia (dia 2)
No dia do procedimento cirúrgico (uma semana após a triagem), antes do
início da coleta de dados, os voluntários permaneceram 20 minutos em repouso.
Novamente, foram colhidos os mesmos dados cardiovasculares que na Entrevista
(dia1).
As cirurgias foram sempre iniciadas as 9:00h da manhã, sempre pelo mesmo
cirurgião-dentista. O paciente foi colocado na posição sentada na cadeira
odontológica semi-reclinada a 45° durante todo monitoramento.
Os registros do frequencímetro, eletrocardiógrafo e monitor multiparamétrico
foram adquiridos ao longo da cirurgia até 20 minutos após o término da mesma.
Para efeito de análise evolutiva e comparação das variáveis ao curso do
procedimento, foram considerados, além do registro basal “Cirurgia 0” (20 minutos
antes da cirurgia) os seguintes tempos cirúrgicos: Fase “Cirurgia 1” (imediatamente
após anestesia local), “Cirurgia 2” (luxação) e “Cirurgia 3”, 20 minutos após o término
do procedimento.
Os procedimentos de antissepsia extra e intraoral foram realizados com
digluconato de clorexidina a 2% e 0,12%, respectivamente. Em seguida, todos os
passos de paramentação cirúrgica e cuidados para manter a cadeia asséptica no
campo operatório foram seguidos.
O procedimento iniciou-se pela anestesia por bloqueio pterigomandibular com
2 tubetes (1,8 mL) de cloridrato de mepivacaína a 2% com norepinefrina 1:100.000
(Mepinor 2% DFL®). Quando necessário, foi feita complementação anestésica. A
velocidade de injeção foi de aproximadamente 1,0 mL/min, assim cada tubete foi
injetado num intervalo de aproximadamente 2 minutos, evitando-se, desta forma, dor
excessiva que pudesse levar o paciente ao estresse. Utilizaram-se, para reduzir o
risco de injeção intravascular, seringas carpules com dispositivo para aspiração.
A sequência cirúrgica foi de incisão e sindesmotomia, luxação, avulsão e
sutura.
46
4.2.3 Pós-operatório (dia 3)
Uma semana após o procedimento cirúrgico, o paciente retornou à Clínica de
Pesquisa do Departamento de Estomatologia, às 9:00h, para avaliação pósoperatória, nova coleta de dados e remoção da sutura. Nesse momento, foi aplicada
a Escala Visual Analógica para avaliação de dor no pós-operatório (Apêndice E).
4.2.4 Registro Eletrocardiográfico:
Além dos tempos já descritos, foi prevista a realização de eletrocardiograma
adicional caso houvesse queixa de palpitações, tontura, dor torácica, dispneia ou
sinais clínicos suspeitos, como palidez, hipertensão (ou hipotensão), taquicardia
superior a 120 batimentos por minuto (bpm) ou bradicardia sintomática ou inferior a
50 bpm.
Para análise final, foram coletadas as seguintes variáveis eletrocardiográficas
contínuas, em todos os pacientes:
- Frequência cardíaca, em batimentos por minuto (bpm);
- Duração do segmento PR, em milissegundos (ms);
- Duração do complexo QRS, em milissegundos (ms);
- Duração do segmento QT corrigido (QTc), em milissegundos (ms);
Além das variáveis acima, a presença dos seguintes eventos foi registrada na
forma de variáveis categóricas:
- Infradesnivelamento do segmento ST maior ou igual a 1mm em duas derivações
contíguas;
- Supradesnivelamento do segmento ST maior ou igual a 1mm em duas derivações
contíguas;
- Extrassístoles de complexo QRS largo (ventriculares ou supraventriculares com
condução
aberrante)
isoladas,
pareadas,
em
salvas
ou
taquicardias
não
sustentadas;
- Extrassístoles de complexo QRS estreito (supraventriculares) isoladas, pareadas,
em salvas ou taquicardias supraventriculares;
47
- Alterações dinâmicas da onda T.
4.2.5 Métodos Estatísticos:
Os dados sócio-demográficos e antropométricos da população estudada
foram submetidos à análise estatística descritiva. Variáveis qualitativas e categóricas
são expressas em números absolutos e porcentagens. Variáveis contínuas, por
médias e desvio padrão – quando de distribuição normal – ou mediana e intervalo
interquartil, se distribuição assimétrica.
Para comparação de valores de variáveis contínuas entre grupos, foi
realizado o Teste T (se distribuição normal) ou Teste Mann-Whitney, quando
distribuição assimétrica.
Para análise exploratória das possíveis correlações entre as variáveis
demográficas (gênero, idade, presença de ansiedade ou histórico de evento
traumático), intensidade de dor pós-operatória e desfechos cardiovasculares
(alterações hemodinâmicas e eletrocardiográficas), foi realizado o teste de
correlação de Spearman, conforme as amostras.
A comparação de variáveis ao longo das etapas do protocolofoi realizada pelo
teste de análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas. Para exploração das
múltiplas comparações entre as etapas foram realizados testes post-hoc deTukey.
Para avaliação de eventuais diferenças nos comportamentos evolutivos das
variáveis dependentes entre diferentes subgrupos foi adotado o teste de ANOVA de
duas vias para medidas repetidas.
Alguns dados necessitaram sofrer transformações numéricas como a
logarítmica para preencher a condição de normalidade dos resíduos das amostras,
necessária às modelagens executadas.
Foi adotado o valor de 0,05 para significância estatística. Para as análises
utilizou-se o programa IBM SPSS v20.0 para Windows® (IBM Corporation, Armonk,
NY, USA).
48
5 RESULTADOS
Trinta e três pacientes foram recrutados e ingressaram no protocolo de
pesquisa. Desses, dois não compareceram à segunda consulta (cirurgia) e um não
retornou à avaliação pós-operatória, perfazendo um total de 30 pacientes com
registros completos.
5.1 Caracterização da população estudada
A mediana da idade dos voluntários foi de 23 anos, sendo 18 dos pacientes
(54,5%) do gênero feminino (Tabela 5.1). Quanto à caracterização demográfica da
população, trata-se de uma amostra de indivíduos jovens e de elevado nível
educacional (Figuras 5.1 e 5.2). Nota-se ainda um perfil socioeconômico elevado,
com mais de 50% da amostra estudada apresentando renda familiar acima de R$
5.000,00 (Figura 5.3).
As demais características antropométricas e variáveis clínicas coletadas na
avaliação inicial encontravam-se dentro dos limites da normalidade. A prevalência de
ansiedade ao tratamento odontológico, definida pela pontuação igual ou superior a
16 na escala MDAS (Modified Dental Anxiety Scale), foi baixa (4 voluntários), assim
como também foi pouco descrita a experiência traumática prévia no cenário de
atendimento odontológico (4 pacientes). Um voluntário apresentou o registro
concomitante de ansiedade e antecedente de experiência traumática, como descrito
no diagrama da figura 5.4.
49
Tabela 5.1 - Características demográficas, antropométricas e clínicas da população estudada (n=33)
Variáveis
Valores
Idade (anos), mediana (IQ 25-75%)
Gênero feminino, n (%)
Peso (Kg), média ± DP
Altura (m), média ± DP
IMC, média ± DP
Circunferência Abdominal (cm), média ± DP
Tabagismo Passivo, n (%)
23 (21 - 31)
18 (54,5%)
65,16 ± 12,80
1,68 ± 0,098
23,06 ± 3,69
79,97 ± 11,02
11 (33%)
Evento Traumático Prévio, n (%)
Ansiedade ao tratamento odontológico*, n (%)
MDAS#, mediana (IQ 25-75%)
FC (bpm), média ± DP
PAS (mmHg), média ± DP
4 (12,1%)
4 (12,1%)
9 (7-12,5)
71,18 ± 10,89
121,18 ± 11,80
PAD (mmHg), média ± DP
PAM (mmHg), média ± DP
SDNN (ms), mediana (IQ 25-75%)
rMSSD (ms), mediana (IQ 25-75%)
LF (nu), mediana (IQ 25-75%)
HF (nu), mediana (IQ 25-75%)
70,12 ± 7,21
89,88 ± 7,75
124 (79 - 168)
79 (36 - 85)
63 (56-72)
35 (27-43)
LF/HF, mediana (IQ 25-75%)
2,21(1,20-2,59)
Legenda:
DP: desvio padrão
IQ 25-75%: intervalo interquartil
IMC: Índice de Massa Corpórea
* definida como MDAS 16
FC: frequência cardíaca
PAS: pressão arterial sistólica
PAD: pressão arterial diastólica
PAM: pressão arterial média
SDNN: standard deviation of the NN intervals
rMSSD: root mean square successive difference
LF: low frequency
HF: high frequency
50
Figura 5.1 - Histograma de distribuição de idade dos voluntários, conforme frequência
Figura 5.1
Figura 5.2 - Histograma de distribuição da escolaridade dos voluntários, conforme frequência das
faixas
Figura 5.2
Legenda:
Status Educacional: 1(fundamental incompleto), 2 (fundamental completo), 3 (médio incompleto), 4
(médio completo), 5 (superior incompleto), 6 (superior completo).
51
Figura 5.3 - Histograma de distribuição faixas de renda familiar dos voluntários, conforme frequência
Figura 5.3
Legenda:
Renda (faixa salarial): 1 (até R$500,00),2 (de R$501,00 a R$1500,00), 3 (de R$1501,00 até
R$3000,00), 4 (de R$3001,00 até R$5000,00), 5 (Mais de R$5000,00)
Figura 5.4 - Prevalência de ansiedade e antecedente de experiência traumática no consultório
odontológico, diagrama de Venn
Figura 5.4
52
Quanto à exploração da amostra em relação às possíveis diferenças entre os
gêneros, nota-se que não houve diferença estatisticamente significativa nas
pontuações das escalas MDAS e EVA (Escala Visual Analógica) para ansiedade e
dor, respectivamente (Tabela 5.2).
Tabela 5.2 - Escala MDAS de ansiedade e EVA de dor no pós-operatório, conforme o gênero.
Escala EVA de Dor (cm), mediana (IQ 25-75%)
Escala MDAS de Ansiedade, mediana (IQ 25-75%)
Feminino
n=18
2 (0 - 4)
9 (6,75-10)
Masculino
n=12
p*
1 (0 - 2)
8 (7 - 13)
0,215
0,580
Legenda:
* teste Mann-Whitney.
Com respeito às variáveis eletrocardiográficas basais dos voluntários (Tabela
5.3), todos os pacientes apresentaram exames normais (ritmo sinusal normal), sem
ocorrência de distúrbios de condução (atrioventriculares ou ventriculares), alterações
de repolarização, sinais eletrocardiográficos sugestivos de isquemia miocárdica
aguda, áreas inativas, ou quaisquer outros achados anormais. Os valores medidos
dos intervalos PR, QRS e QT corrigido (QTc) encontravam-se dentro dos limites da
normalidade.
Tabela 5.3 - Triagem, variáveis eletrocardiográficas n=30)
Variável
Valores
PR(ms), média ± desvio padrão
142,83 ± 24,45
QRS (ms), média ± desvio padrão
87,97 ± 12,69
QTc(ms), média ± desvio padrão
400,83 ± 32,16
Alargamento de intervalo PR, n (%)
0 (0%)
Alargamento de complexo QRS, n (%)
0 (0%)
Alargamento de intervalo QTc, n (%)
0 (0%)
Desnivelamento do segmento ST, n (%)
0 (0%)
Extra-sístoles ou taquicardias supraventriculares, n (%)
0 (0%)
Extra-sístoles ou taquicardias ventriculares, n (%)
0 (0%)
Bradicardias sintomáticas ou com FC<50bpm, n (%)
0 (0%)
53
O antecedente de experiência traumática prévia no ambiente odontológico
não esteve associado a maiores relatos de dor no pós-operatório, como pode ser
observado na tabela 5.4.
Tabela 5.4 - Escala de dor (EVA), conforme antecedente de experiência traumática e/ou ansiedade
em ambiente odontológico
Escala EVA de Dor (cm), mediana (IQ 25-75%)
Sim**
(n=6)
Não***
(n=24)
p*
2 (0,75-3,25)
0,5 (0-3)
0,254
Legenda:
* teste Mann-Whitney
** Ansiosos e/ou com experiência traumática prévia
*** Não-ansiosos e/ou sem antecedente de experiência traumática
Ao
analisar
as
correlações
entre
as
variáveis
sócio-demográficas,
antropométricas e os valores das escalas de ansiedade (MDAS) e dor (EVA), notase que não houve correlação estatisticamente significativa entre ansiedade
(expressa na escala MDAS) e dor com as demais variáveis estudadas (Tabela 5.5).
O achado de coeficiente de correlação negativo entre as variáveis MDAS e renda
familiar, pode expressar uma associação que, embora fraca (coeficiente=-0,349;
p=0,047), sinalize uma tendência de se observarem maiores valores da escala
MDAS entre voluntários de menor renda. Da mesma forma, a renda esteve positiva
e
fracamente
correlacionada
(coeficiente=0,345;
p=0,049)
à
escolaridade,
evidenciando uma tendência de observação de maiores faixas de renda entre os
voluntários de estratos educacionais mais altos. Correlações positivas também foram
encontradas entre a idade, IMC e circunferência abdominal, tomadas duas a duas.
Observou-se também uma tendência de achado de maiores valores de IMC entre
voluntários de menor renda. Outro achado com significância estatística foi a
correlação (fraca e negativa) entre idade e renda.
54
Tabela 5.5 - Correlação entre as variáveis demográficas e antropométricas e escalas de dor e
ansiedade, teste de Spearman
Idade
CAb
IMC
MDAS
EVA
Escolaridade
Renda
Idade
CAb
IMC
MDAS
EVA
Escolaridade
Renda
Coeficiente
1
0,348
0,372
0,203
-0,276
-0,099
-0,396
Significância
.
0,047
0,033
0,256
0,14
0,583
0,022
Coeficiente
1
0,586
0,125
-0,043
-0,2
-0,115
Significância
.
0
0,488
0,823
0,266
0,524
Coeficiente
1
0,178
0,021
-0,322
-0,352
Significância
.
0,323
0,912
0,067
0,045
Coeficiente
1
0,093
-0,084
-0,349
Significância
.
0,626
0,641
0,047
Coeficiente
1
-0,185
0,122
Significância
.
0,328
0,52
Coeficiente
1
0,345
Significância
.
0,049
Coeficiente
1
Significância
.
Legenda:
CAb: Cicunferência abdominal
5.2 Avaliação do comportamento evolutivo das variáveis hemodinâmicas
A evolução da pressão arterial sistêmica (PAS, PAD e PAM) e da FC ao longo
das etapas do estudo (triagem, tempos cirúrgicos e retorno do sétimo dia de pósoperatório) não foi marcada por diferenças estatisticamente significativas, como se
pode observar na Figura 5.5.
55
Figura 5.5 - Frequência Cardíaca, Pressão Arterial Sistólica, Diastólica e Média – ANOVA medidas
repetidas
Figura 5.5
Legenda:
Cir0: registro basal (20 minutos antes da cirurgia); Cir1: (imediatamente após anestesia local); Cir2:
luxação; Cir3: 20 minutos após o término do procedimento; 7PO: pós operatório 7 dias após a
cirurgia.
56
5.3 Avaliação do comportamento evolutivo das variáveis eletrocardiográficas
No
curso
das etapas do
estudo,
não foram
constatados eventos
eletrocardiográficos adversos de quaisquer natureza, quais fossem arritmias,
bloqueios, distúrbios da repolarização ou evidências de isquemia miocárdica
(desnivelamentos do segmento ST ou inversão da onda T).
Na triagem de detecção de diferenças de médias entre as medidas repetidas
(teste ANOVA MR) dos intervalos PR, QRS e QTc, observaram-se alterações
estatisticamente significativas ao longo de todas as fases do protocolo (Figura 5.6).
Realizando os testes de múltiplas comparações pelo procedimento de Tukey
(Apêndice G), o intervalo PR teve alteração estatisticamente significativa em relação
às fases Triagem e as seguintes: fases Cir0, Cir2, Cir3 e 7PO; os demais períodos
não guardaram diferenças estatisticamente significativas entre si. A duração do
complexo QRS também foi marcada por diferenças significativas entre a fase
Triagem e as demais, assim como entre as fases basal (Cir0) e anestesia (Cir1). De
forma similar, para a duração do intervalo QT corrigido, o teste de Tukey para
múltiplas comparações, resultou em diferenças significativas apenas entre a Triagem
e as fases Cir0 e Cir1.
57
Figura 5.6 - Variáveis Eletrocardiográficas - ANOVA medidas repetidas.
Figura 5.6
Legenda:
Cir0: registro basal (20 minutos antes da cirurgia); Cir1: (imediatamente após anestesia local); Cir2:
luxação; Cir3: 20 minutos após o término do procedimento; 7PO: pós operatório 7 dias após a
cirurgia.
58
5.4 Avaliação do comportamento evolutivo da variabilidade da frequência
cardíaca (VFC)
O comportamento da VFC ao longo das etapas clínicas foi de um decremento
estatisticamente significativo do SDNN e do LF. Após a análise post-hoc das
múltiplas comparações pelo procedimento de Tukey (Apêndice H), confirmou-se
apenas a redução do SDNN entre a fase basal e a fase anestesia (Figura 5.7). As
demais variáveis não expressaram alteração evolutiva com significância estatística.
59
Figura 5.7 - Variabilidade da Frequência Cardíaca – ANOVA medidas repetidas
Figura 5.7
Legenda:
Cir0: registro basal (20 minutos antes da cirurgia); Cir1: (imediatamente após anestesia local); Cir2:
luxação; Cir3: 20 minutos após o término do procedimento; 7PO: pós operatório 7 dias após a
cirurgia; sdnnLOG: logaritmo natural de SDNN; rmssdLOG: logaritmo natural de rMSSD;lfLOG:
logaritmo natural de LF; hfLOG: logaritmo natural de HF; lfhfLOG: logaritmo natural da razão LF/HF.
60
5.5 - Análises post-hoc de subgrupos nas condições basais, conforme
variáveis de contraste idade, gênero, exposição domiciliar à poluição tabágica
ambiental (PTA) e ansiedade e/ou antecedente de evento traumático
Na exploração de possíveis contrastes das condições basais entre subgrupos
conforme faixas etárias (acima versus menor ou igual à mediana), notamos que as
pressões arteriais sistólica, diastólica e média eram maiores no subgrupo de idade
mais elevada (Tabela 5.6). Dentre as variáveis eletrocardiográficas, o intervalo QTc
apresentou diferença estatística com tendência de se aproximar de seu limite
superior (440ms), nos pacientes com idade igual ou menor que a mediana (23 anos).
Em relação à FC e VFC os subgrupos não diferiram entre si.
Tabela 5.6 - Características basais hemodinâmicas, eletrocardiográficas e de variabilidade da
frequência cardíaca dos voluntários, conforme idade
≤ mediana
n=14
>mediana
n=16
p
FC (bpm) média ± DP
74,53 ± 12,21
67,63 ± 8,24
0,068*
PAS (mmHg) média ± DP
116,59 ± 7,46
PAD (mmHg) média ± DP
66,59 ± 6,12
73,88 ± 6,47
0,002*
PAM (mmHg) média ± DP
86,12 ± 5,83
93,88 ± 7,68
0,003*
136,00 ± 24,35
148,82 ± 23,67
0,156*
QRS (ms) média ± DP
83,71 ± 6,13
91,69 ± 15,72
0,086*
QTc (ms) média ± DP
419,09 ± 26,78
384,88 ± 28,22
0,002*
SDNN (ms) mediana (IQ 25-75%)
118 (84-168)
113(67-168)
0,827#
rMSSD (ms) mediana (IQ 25-75%)
68(40-130)
60(31-78)
0,296#
LF (nu) mediana (IQ 25-75%)
60(52-70)
62(58-75)
0,527#
HF (nu) mediana (IQ 25-75%)
39(29-47)
37(24-41)
0,536#
PR (ms) média ± DP
LF/HF mediana (IQ 25-75%)
Legenda:
* Teste t
#
Teste Mann-Whitney
126,06 ± 13,73 0,019*
1,56 (1,10-2,40) 1,66(1,40-3,09) 0,972#
61
Em relação ao gênero, os voluntários diferiram nas condições basais apenas
quanto à pressão arterial sistólica (p=0,002), maior entre os homens, e ao SDNN
(p=0,015), também maior entre os indivíduos do sexo masculino (Tabela 5.7). Em
relação às demais variáveis avaliadas, os dois subgrupos não apresentaram
diferenças estatisticamente significativas.
Tabela 5.7 - Características basais hemodinâmicas, eletrocardiográficas e de variabilidade da
frequência cardíaca dos voluntários, conforme gênero
Homens
n=15
Mulheres
n=18
p
FC (bpm) média ± DP
67,40 ± 10,06
74,33 ± 10,81
0,100*
PAS (mmHg) média ± DP
127,53 ± 12,69
115,89 ± 8,03
0,002*
PAD (mmHg) média ± DP
72,20 ± 7,60
68,39 ± 6,59
0,401*
PAM (mmHg) média ± DP
93 ± 8,24
87,28 ± 6,44
0,073*
157,47 ± 27,66
166,61 ± 25,22
0,325*
QRS (ms) média ± DP
83,67 ± 9,06
79,44 ± 9,21
0,215*
QTc (ms) média ± DP
392,47 ± 9,59
395,17 ± 33,80
0,789*
PR (ms) média ± DP
88,50 (60,75 - 125) 0,015#
SDNN (ms) mediana (IQ 25-75%)
129 (111 - 172)
rMSSD (ms) mediana (IQ 25-75%)
62 (39 - 112)
63 (28,25 - 79,75)
0,532#
LF (nu) mediana (IQ 25-75%)
60 (51 - 72)
63 (56 - 81)
0,361#
HF (nu) mediana (IQ 25-75%)
39 (27 - 48)
36 (18 - 43)
0,361#
1,56 (1,06 - 2,58)
1,75 (1,30 - 4,35)
0,307#
LF/HF mediana (IQ 25-75%)
Legenda:
* Teste t
#
Teste Mann-Whitney
Quanto ao antecedente de tabagismo passivo (exposição domiciliar à
poluição tabágica ambiental), observamos também valores mais elevados da
pressão arterial sistólica, diastólica e média nos voluntários expostos, comparados
aos não-expostos. Houve diferença quanto às variáveis eletrocardiográficas QRS e
QTc entre os dois grupos analisados.
Não se observou diferença estatisticamente significativa entre os grupos
quanto à FC e VFC (Tabela 5.8).
62
Tabela 5.8 - Características basais hemodinâmicas, eletrocardiográficas e de variabilidade da
frequência cardíaca dos voluntários, conforme exposição à poluição tabágica
ambiental (PTA) domiciliar
Não-expostos
n=19
Expostos
n=11
p
FC (bpm) média ± DP
73,27 ± 11,44
67,00 ±8,71
0,121*
PAS (mmHg) média ± DP
117,00 ± 7,00
129,55 ± 15,08
0,002*
PAD (mmHg) média ± DP
68,00 ± 6,03
74,36 ± 7,77
0,014*
PAM (mmHg) média ± DP
87,00 ± 5,72
94,91 ± 9,06
0,006*
144,68 ± 28,26
139,64 ± 16,69
0,595*
QRS (ms) média ± DP
84,32 ± 9,17
94,27 ± 15,70
0,036*
QTc (ms) média ± DP
409,84 ± 29,24
385,27 ± 32,26
0,042*
SDNN (ms) mediana (IQ 25-75%)
97(64-167)
129(107-172)
0,382#
rMSSD (ms) mediana (IQ 25-75%)
63(29-96)
62(55-83)
0,966#
LF (nu) mediana (IQ 25-75%)
60(55-69)
64(58-76)
0,659#
HF (nu) mediana (IQ 25-75%)
38(30-44)
35(23-41)
0,666#
1,57(1,11-2,31)
1,81(1,40-3,26)
0,827#
PR (ms) média ± DP
LF/HF mediana (IQ 25-75%)
Legenda:
* Teste t
#
Teste Mann-Whitney
Discriminando os voluntários quanto ao antecedente de ansiedade (MDAS ≥
16) e/ou experiência traumática no ambiente odontológico (em contraste aos nãoansiosos e sem experiência traumática prévia), não se
notou diferença
estatisticamente significativa entre os grupos quanto às variáveis analisadas (Tabela
5.9).
63
Tabela 5.9 - Características basais hemodinâmicas, eletrocardiográficas e de variabilidade da
frequência cardíaca dos voluntários, conforme antecedente de experiência traumática
e/ou ansiedade
Sem
ansiedade/trauma
n=24
Com
ansiedade/trauma
n=6
p
FC (bpm) média ± DP
71,54 ± 10,28
69,86 ±13,77
0,723*
PAS (mmHg) média ± DP
119,50 ± 11,12
127,43 ± 13,03
0,116*
PAD (mmHg) média ± DP
69,58 ± 6,27
72,14 ± 10,36
0,412*
PAM (mmHg) média ± DP
89,23 ± 7,63
92,29 ± 8,32
0,363*
PR (ms) média ± DP
142,38 ± 26,10
144,67 ± 18,16
0,840*
QRS (ms) média ± DP
86,27 ± 11,68
95,17 ± 15,11
0,122*
QTc (ms) média ± DP
400,96 ± 33,71
400,33 ± 27,81
0,967*
SDNN (ms) mediana (IQ 25-75%)
118(82-171)
98(49-149)
0,585#
rMSSD (ms) mediana (IQ 25-75%)
62(37-94)
63(26-83)
0,931#
LF (nu) mediana (IQ 25-75%)
61(56-73)
60(46-67)
0,463#
HF (nu) mediana (IQ 25-75%)
37(26-43)
39(32-53)
0,480#
1,63(1,30-2,76)
1,31(0,87-2,03)
0,717#
LF/HF mediana (IQ 25-75%)
Legenda:
* Teste t
#
Teste Mann-Whitney
5.6 Análises post-hoc de subgrupos quanto ao comportamento evolutivo das
variáveis hemodinâmicas, eletrocardiográficas e de variabilidade da frequência
cardíaca, conforme variáveis de contraste idade, gênero, exposição domiciliar
à poluição tabágica ambiental e ansiedade e/ou antecedente de evento
traumático
Para efeito de exploração do comportamento dinâmico das variáveis
dependentes ao longo das etapas do estudo nos diferentes subgrupos, os
voluntários foram separados conforme as variáveis de contraste gênero, idade
(maiores versus menores ou iguais à mediana), antecedente de ansiedade e/ou
experiência traumática prévia (versus sem ambos antecedentes) e exposição
64
(versus não-expostos) à poluição tabágica ambiental (PTA). Os resultados
encontram-se descritos nas tabelas 5.10, 5.11 e 5.12.
Neste modelo de regressão, estimam-se as significâncias dos efeitos das
variáveis de contraste, da variável fase e da interação entre a variável fase e a
variável de contraste. Por interação das variáveis independentes entende-se, por
exemplo, que o efeito da fase experimental na determinação do valor de uma
variável dependente seja diferente entre indivíduos do gênero masculino e feminino,
hipoteticamente. Por no presente caso não existir significado prático do intercepto da
equação de regressão, seu valor de significância não foi incluído nas tabelas.
Como o alvo da exploração não são diferenças absolutas dos valores das
variáveis dependentes nos subgrupos, algo já avaliado na condição basal, e como
essa análise não foi pré-planejada, visto não ter havido prévio pareamento de
grupos, interessa à presente investigação se o efeito das fases cirúrgicas (qual seja
incremental ou decremental) foi diferente nos subgrupos então delineados; em
suma, se houve ou não interação entre as variáveis independentes.
Tabela 5.10 - Efeito das variáveis de contraste gênero, idade, ansiedade e/ou trauma e exposição à
PTA sobre as variáveis hemodinâmicas FC, PAS, PAD e PAM – valor de p obtido
pelo teste de ANOVA de duas entradas*
Gênero
Idade
Ansiedade/Trauma
Exposição à PTA
Gênero
Fase
Gênero*Fase
Idade
Fase
Idade*Fase
Ansiedade/Trauma
Fase
Ansiedade/Trauma*Fase
PTA
Fase
PTA*Fase
FC
0,001
0,335
0,834
0,007
0,338
0,824
0,011
0,626
0,770
0,010
0,348
0,461
PAS
0,004
0,292
0,819
<0,001
0,233
0,648
0,097
0,619
0,981
<0,001
0,168
0,868
PAD
0,002
0,414
0,998
<0,001
0,345
0,423
0,167
0,575
0,987
<0,001
0,240
0,716
PAM
0,006
0,176
0,995
<0,001
0,110
0,445
0,048
0,191
0,795
<0,001
0,098
0,815
Legenda:
*: Modelo linear geral univariado: variável dependente = intercepto +var1 (variável de contraste) +
var2 (fase) + interação var1*var2.
65
Tabela 5.11 - Efeito das variáveis de contraste gênero, idade, ansiedade e/ou trauma e exposição à
PTA sobre as variáveis eletrocardiográficas intervalo PR, complexo QRS e intervalo
QTc – valor de p obtido pelo teste de ANOVA de duas entradas*
Gênero
Idade
Ansiedade/Trauma
Exposição à PTA
PR
0,437
0,002
0,700
0,236
0,001
0,569
0,489
0,004
0,630
0,334
0,004
0,656
Gênero
Fase
Gênero*Fase
Idade
Fase
Idade*Fase
Ansiedade/Trauma
Fase
Ansiedade/Trauma*Fase
PTA
Fase
PTA*Fase
QRS
0,280
<0,001
0,334
0,715
<0,001
0,950
0,560
<0,001
0,206
0,775
<0,001
0,513
QTc
0,732
0,005
0,204
0,102
0,003
0,121
0,078
0,002
0,362
0,583
0,029
0,156
Legenda:
*: Modelo linear geral univariado: variável dependente = intercepto + var1 (variável de contraste) +
var2 (fase) + interação var1*var2.
Tabela 5.12 - Efeito das variáveis de contraste gênero, idade, ansiedade e/ou trauma e exposição à
PTA sobre as transformadas logarítmicas naturais das variáveis da VFC SDNN,
rMSSD, LF, HF, LF/HF – valor de p obtido pelo teste de ANOVA de duas entradas*
Gênero
Idade
Ansiedade/Trauma
Exposição à PTA
Gênero
Fase
Gênero*Fase
Idade
Fase
Idade*Fase
Ansiedade/Trauma
Fase
Ansiedade/Trauma*Fase
PTA
Fase
PTA*Fase
SDNN
0,002
0,046
0,924
0,649
0,055
0,366
0,436
0,882
0,260
0,762
0,128
0,616
rMSSD
0,032
0,926
0,812
0,796
0,919
0,376
0,087
0,944
0,821
0,318
0,979
0,529
LF
0,137
0,021
0,342
0,814
0,025
0,517
0,005
0,016
0,616
0,248
0,020
0,857
HF
0,105
0,461
0,459
0,561
0,489
0,595
0,007
0,336
0,661
0,122
0,449
0,839
LF/HF
0,114
0,122
0,143
0,665
0,140
0,545
0,006
0,073
0,526
0,186
0,115
0,822
Legenda:
*: Modelo linear geral univariado: variável dependente = intercepto + var1 (variável de contraste) +
var2 (fase) + interação var1*var2.
Pelo observado nas Tabelas 5.10, 5.11, 5.12, embora tenham-se flagrado
diferenças nos valores das variáveis dependentes atribuíveis ao gênero, idade,
ansiedade/trauma e exposição à PTA, não foram observadas interações das
variáveis independentes anteriores com a fase experimental na determinação de
efeito sobre os desfechos estudados, o que permite assumir que o comportamento
66
dessas variáveis dependentes não foi diferente comparando-se os subgrupos. A
significância estatística do efeito da variável "fase" nesta análise post-hoc não foi
considerada por ser derivado de análise de subgrupo e já ter sido alvo de exploração
nos campos 5.2, 5.3 e 5.4 desta seção de resultados
67
6 DISCUSSÃO
O presente estudo apresenta uma abordagem exploratória das complexas
interações entre variáveis clínicas e cirúrgicas sobre as manifestações reativas do
sistema cardiovascular e das modulações autonômicas que determinam essas
respostas. Frente às já reconhecidas investigações sobre segurança cardiovascular
de anestésicos locais, vasoconstritores e procedimentos cirúrgicos orais, a lacuna
neste campo específico do conhecimento é a incorporação de novos métodos
diagnósticos que atendam às necessidades de rápida curva de aprendizado, baixo
custo e sensibilidade diagnóstica. Ademais, a busca por métodos diagnósticos neste
cenário traduz a necessidade de se direcionar o foco da investigação a um objeto
mais profundo que as variáveis hemodinâmicas e eletrocardiográficas – desfechos
finais ou epifenômenos da resposta homeostática cardiovascular – que poderia ser o
registro das próprias respostas fisiológicas que culminariam ulteriormente nessas
macro-alterações. Ocorre que a avaliação direta da atividade do sistema nervoso
autônomo
(SNA)
demandaria
procedimentos
bastante
complexos
e
de
implementação inviável no ambiente cirúrgico odontológico, como a microeletroneurografia, a dosagem seriada de catecolaminas e metanefrinas plasmáticas
e a cintilografia miocárdica com
123
I-meta-iodobenzilguanidina (MIBG) (Perrone-
Filardi, 2011; Barbosa et al., 2012; Asahina et al., 2013). Mesmo alguns testes nãoinvasivos de menor complexidade, como o teste de inclinação (tilt-table test) e a
manobra de Valsalva (Weimer, 2010) demandariam certa estrutura, além da
dificuldade de conciliação com a posição e imobilidade exigidas do paciente durante
a cirurgia odontológica. Neste sentido, a proposição de uma metodologia já
consagrada na análise de manifestações dinâmicas do SNA – e de predição de
eventos adversos cardiovasculares – como é o caso da variabilidade da frequência
cardíaca (VFC), pode atender aos propósitos investigativos de manifestações
precoces ou discretas de respostas fisiológicas durante procedimentos anestésicos
e cirúrgicos (Mazzeo et al., 2011).
68
6.1 Métodos Empregados
A aquisição dos dados de intervalos RR tradicionalmente é realizada a partir
de eletrocardiógrafos de precisão ou monitores Holter com qualidade suficiente para
taxas de amostragens superiores a 250Hz e algoritmos internos com acurácia
suficiente para detecção de complexos QRS e eliminação de batimentos precoces
ou aberrantes (European Society of Cardiology e North American Society of Pacing
and Electrophysiology, 1996).
A escolha pelo uso de monitores portáteis de frequência cardíaca
(frequencímetros de pulso) resultou da busca por métodos menos dispendiosos e de
operação mais simplificada. Neste aspecto, diversos autores já realizaram estudos
para validação desses frequencímetros comercialmente disponíveis encontrando
resultados bastante consistentes.
Gamelin et al. (2006), num estudo com 18 voluntários saudáveis e fisicamente
ativos do sexo masculino, demonstraram alta correlação (r=0,99; p<0,001) entre os
registros de intervalos RR colhidos através do frequencímetro Polar S810 e o
eletrocardiógrafo Physiotrace (Estaris, Lille, France). Comparados os valores (de
cada variável do domínio da frequência e do tempo) obtidos pelos dois métodos
através de teste T, os autores não encontraram diferenças estatisticamente
significativas em todas elas, exceto no RMSSD durante a etapa clínica de coleta de
dados na posição ereta.
Com este mesmo intuito, Vanderlei et al. (2008) confirmaram a validação do
frequencímetro Polar S810 na coleta de dados de séries de intervalos RR no
repouso e exercício em 15 voluntários saudáveis e jovens. Em ambos estudos, o
processamento das séries temporais de intervalos RR obtidas pelos dois métodos
(ECG e Polar) foi realizado pelo mesmo programa a fim de eliminar o viés de
diferenças advindas do processamento e cálculo. Isso todavia se constituiu numa
limitação à reprodutibilidade desses achados, uma vez que habitualmente se
empregam os programas fornecidos conjuntamente com cada equipamento.
Neste sentido, para avaliar a concordância de valores das variáveis da VFC
obtidas por diferentes programas, sobretudo para validar a utilização do software
fornecido em conjunto com o monitor Polar (Polar Precision), Nunan et al. (2008)
avaliaram 33 voluntários jovens e saudáveis através do registro simultâneo da
69
frequência cardíaca através do monitor Medical Graphics CardiO2 (Medical Graphics
Corporation, St Paul, MN, USA) e do frequencímetro Polar S810. Foram realizadas
comparações e testes de correlação e intercambialidade tanto entre os registros de
intervalos RR quanto das variáveis da VFC obtidos pelos dois diferentes softwares, o
Polar Precision e o CardioPerfect (CardioControl, Delft, The Netherlands). Os
autores demonstraram que ambos os métodos (cada dispositivo combinado ao
programa proprietário oferecido) produziram valores intercambiáveis (sem diferença
estatisticamente significativa) de sequências temporais de RR, mas o mesmo não
ocorreu com os valores das variáveis da VFC, o que foi atribuído à maior robustez
analítica e precisão de processamento do programa CardioPerfect, atributos não
atingidos pelo Polar Precision. O mesmo grupo de pesquisadores (Nunan et al.,
2009) realizou outro estudo subsequente com resultados conflitantes ao primeiro;
desta vez validando não apenas o frequencímetro Polar S810, mas também o
software Polar Precision tanto para a aquisição das séries temporais de RR, quanto
para o processamento das mesmas para cálculo da VFC.
No ano de 2009, a série S (a qual pertencia o modelo S810) dos
frequencímetros Polar foi descontinuada, sendo substituída pela série de monitores
RS. O fabricante (Polar Electro OY, Kempele, Finland) dos dispositivos informou aos
autores dos estudos (Nunan et al., 2009) que a série RS utiliza os mesmos
algoritmos de detecção de ondas R assim como os mesmos procedimentos de
análise de VFC da série precedente, justificando que os achados então
apresentados para os frequencímetros S810 e software Polar Precision são
aplicáveis aos modelos da série RS (à qual pertence o modelo empregado no
presente estudo, o RS800cx) e ao software que o acompanha, o Polar ProTrainer.
Como na ocasião do delineamento do presente estudo ainda havia certa incerteza
acerca da acurácia do processamento das séries de RR pelo programa Polar
ProTrainer, e para minimizar o "efeito caixa-preta" da geração automatizada dos
valores da VFC sem uma clara demonstração dos métodos empregados, preferiu-se
utilizar o software Kubios HRV, amplamente utilizado em estudos de VFC (Roy et al.,
2009; Sookan; McKune, 2012; Reyes et al., 2012).
Quanto a utilização do registro eletrocardiográfico, optamos no presente
estudo por adotar essa metodologia devido a tratar-se de um procedimento já
bastante utilizado em protocolos de pesquisa de segurança cardiovascular de
fármacos e procedimentos cirúrgicos (Little et al., 1990; Blinder et al., 1996; Naguib
70
et al., 1998; Heavner, 2002; Romano et al., 2009; Romano et al., 2012). Ademais, a
possibilidade de leitura instantânea do eletrocardiograma (ECG), especialmente
numa intercorrência clínica, possibilita a constatação imediata de complicações
como arritmias, distúrbios de condução, sinais de isquemia miocárdica ou evidências
de distúrbios eletrolíticos (Campbell et al., 1996; Blinder et al., 1998; Lambrecht et
al., 2011). Por isso, e pela possibilidade de comparação dos achados presentes dos
diferentes métodos entre si e com os previamente descritos na literatura, optou-se
por manter o ECG.
Em relação à aferição da pressão arterial sistêmica e da frequência cardíaca,
muito embora possa ser prescindível em procedimentos de baixa complexidade e
em pacientes sem fatores de risco para complicações, dado o intuito do presente
estudo de se investigar e propor um modelo mais completo de avaliação
cardiovascular, essa coleta de dados foi mantida.
Empregou-se, também, o registro formal de possíveis variáveis de confusão,
como a ansiedade, medida através da escala MDAS (Kanegane et al., 2003) e o
antecedente de experiências traumáticas durante atendimento odontológico. A
antecipação emocional do tratamento odontológico pode induzir uma resposta ao
estresse psicológico com a liberação de cortisol e catecolaminas endógenas (King;
Hegadoren, 2002; Tsigos; Chrousos, 2002; Davis; Granger, 2009), o que se traduz
em respostas adaptativas mensuráveis na dinâmica do sistema nervoso autônomo,
da condução e ritmo cardíaco e nas variáveis hemodinâmicas. A MDAS é uma
escala de fácil e rápida aplicação, que facilita sua utilização em protocolos de
pesquisa. A escolha por esta escala também deveu-se à inclusão da última pergunta
sobre anestesia, um dos momentos mais reconhecidamente estressores de um
procedimento cirúrgico. No entanto, esta escala não traduz o sentimento ou a
condição emocional do sujeito num determinado momento, mas sim a sua
percepção especificamente relacionada ao tratamento odontológico. Como se trata
de um questionário, há ainda a possibilidade dos pacientes adequarem sua resposta
ao que imaginam ser o “correto” e desta forma pode nos reduzir a sensibilidade de
detecção de transtornos de ansiedade ou de ansiedade especifica neste cenário
(Tornelli, 2011).
Da mesma forma, a exposição à poluição tabágica ambiental (assumida como
o convívio diário com fumante no ambiente domiciliar ou laboral), reconhecidamente
relacionada a repercussões na frequência cardíaca e pressão arterial (Barnoya;
71
Glantz, 2006; Dunbar et al. 2013), também foi registrada e incluída (juntamente com
gênero, idade e ansiedade/experiência traumática) não apenas nas análises de
subgrupos das condições basais, como também nas modelagens estatísticas para
comparação da evolução das variáveis estudadas ao longo dos procedimentos.
O registro de dor no sétimo dia pós-operatório (uma vez que a anestesia
plena no intra-operatório era um requisito sine qua non para a execução do
procedimento) foi uma variável coletada a fim de se flagrar pacientes potencialmente
mais susceptíveis à nocicepção de procedimentos cirúrgicos ou às dimensões
afetivas tardias da dor pós-operatória.
6.2 População Avaliada
Este estudo avaliou uma amostra consecutiva de voluntários jovens,
saudáveis e de elevado nível educacional. Pelo método de recrutamento de
voluntários através de avisos afixados nas unidades assistenciais da Clínica
Integrada da FOUSP, existe uma tendência de maior adesão entre alunos e
funcionários, ou eventualmente pacientes já matriculados nas clínicas, entre os
quais, todavia, devido ao perfil demográfico da população assistida, o preenchimento
de todos os critérios de elegibilidade é menos frequente. Outro possível fator
determinante sobre o perfil etário da população pode ser considerado um viés
intrínseco de indicação. Normalmente, os pacientes que recebem indicação para a
exodontia do terceiro molar inferior são jovens, devido à falta de espaço ósseo para
o dente erupcionar causando pericoronarites recorrentes (Jerjes et al., 2009), por
indicação ortodôntica ou por mau posicionamento na arcada. Para os pacientes mais
velhos, o motivo mais comum para esta indicação é pela interferência na oclusão,
sendo necessária sua remoção para melhor reabilitação protética.
Desse modo, essa concentração da população estudada num perfil de
mediana de idade nos 23 anos, pode ter também determinado a baixa prevalência
de experiências traumáticas no ambiente odontológico e sobretudo ansiedade ao
tratamento odontológico, afecção de prevalência maior em idades mais avançadas
(Carvalho et al., 2012). Outra explicação, numa abordagem histórica, é a baixa
prevalência de antecedente de doença cariosa entre jovens nascidos após os anos
72
1980, década de marcante aumento na fluoretação da água tratada fornecida pelas
redes de abastecimento no estado de São Paulo (Alves et al., 2012). Além disso, a
cirurgia de exodontia de terceiro molar costuma ser um procedimento eletivo;
pacientes ansiosos geralmente evitam ou adiam a procura ao cirurgião-dentista
(Maggirias; Locker, 2002; Ferreira et al., 2004), e frequentemente apresentam maior
número de dentes perdidos e menos dentes restaurados (Cohen et al., 2000), o que
pode canalizá-los para a procura (quando inevitável) preferencial a serviços de
urgência. Sendo assim, torna-se difícil trazer pacientes com ansiedade ao
tratamento odontológico para participar deste tipo de estudo, cuja dinâmica
necessita que ele compareça ao menos três vezes à consulta, incluindo um
procedimento cirúrgico. Outra forma de explicar as interações que podem ter
determinado a baixa prevalência de ansiedade relacionada ao atendimento
odontológico na amostra estudada é que tal manifestação pode, segundo vários
autores (Locker et al., 1999; Thomson et al., 2000; Kanegane et al., 2003; Eli et al.,
2004), ter uma natureza reativa a um evento traumático prévio, sendo então os
pacientes mais velhos, com maior probabilidade de já os terem experimentado, mais
sujeitos a apresentar ansiedade ao tratamento odontológico.
Em relação ao gênero vários estudos apontaram que as mulheres são mais
ansiosas do que os homens (Corah et al., 1978; Humphris et al., 1995; Locker et al.,
1996; Kanegane et al., 2003; Ferreira et al., 2004; Rodrigues et al., 2011). Neste
trabalho o resultado encontrado é semelhante ao de Locker et al. (1999), onde não
foi encontrada diferença entre os gêneros, que pode ter acontecido devido ao
pequeno número de pacientes com ansiedade, podendo não refletir a realidade geral
da população.
Dada a baixa ocorrência de voluntários com escore MDAS ≥ 16 e de
pacientes com evento traumático prévio, eles foram reunidos em um grupo único
para as análises estatísticas (Tornelli, 2011). Pesquisas de Locker et al. (1999) e de
Eli et al. (2004) mostram que experiências condicionantes, vivenciadas ou não pelo
próprio paciente, contribuem para a ansiedade ao tratamento odontológico.
A dor no sétimo dia pós-operatório (7o PO) foi uma queixa espontânea pouco
frequente. A baixa mediana do valor da EVA tanto nos homens (1), quanto entre as
mulheres (2), sem diferença estatisticamente significativa entre os gêneros, pode ser
atribuível à limitada magnitude do trauma cirúrgico de exodontias de terceiros
molares erupcionados. Cada experiência de dor vivida tem, simplificadamente, sua
73
dimensão
objetiva
(relacionada
ao
fato
gerador,
ao
estímulo
nociceptivo
propriamente dito) e uma dimensão subjetiva (resposta afetiva), que influenciam
juntas a interpretação das experiências subsequentes (International Association for
the study of Pain, 2013). De forma indissociável à experiência de dor, a ansiedade
ao tratamento odontológico (e o antecedente de experiências traumáticas no
consultório odontológico) poderiam interferir na percepção individual da dor
apontada no 7o PO, podendo inclusive evocar relatos de dor maiores do que aquele
esperado pelo cirurgião (ou pesquisador) para o 7 o PO (Rhudy; Meagher, 2000).
Nessa situação hipotética, este registro de dor poderia orientar explorações de
explicações para eventuais diferenças flagradas nas variáveis estudadas nessa
etapa tardia do procedimento.
6.3 Resultados
Nas condições basais, as variáveis hemodinâmicas, eletrocardiográficas e de
VFC foram todas contidas dentro dos limites da normalidade.
Especificamente em relação ao estudo eletrocardiográfico da população
avaliada, no período basal, a totalidade dos exames foi caracterizada por ritmo
sinusal normal sem quaisquer alterações de condução ou repolarização. Não foram
flagrados casos de QT longo, condição conhecidamente predisponente a maiores
riscos de eventos adversos, sobretudo arritmias ventriculares (Hughes et al, 1966;
Moffa; Sanches, 2001; Vanderheyden et al., 1989; Piccirillo et al., 1999). Também
não ocorreram casos de prolongamento do intervalo PR, marcador de lentificação do
tempo de condução atrioventricular e preditor de risco de bradiarritmias (Carpenter
et al., 1992; Liu et al., 1995).
Embora não se tenha previamente delineado uma separação dos sujeitos do
protocolo em grupos, optou-se por realizar análises exploratórias visando a
identificar eventuais variáveis de contrastes entre os voluntários que possam
constituir um substrato para o desenho de futuros estudos comparativos. As
diferenças entre os subgrupos deverão ser entendidas, pois, como resultados
geradores de hipótese.
74
Não foram observadas diferenças entre as variáveis estudadas na análise de
subgrupos conforme o antecedente de ansiedade ou experiência traumática no
consultório odontológico. Ademais, a notável heterogeneidade numérica dos grupos
não permitiria maiores explorações ou ajustes.
A pressão arterial nas condições basais, ainda dentro dos limites da
normalidade, foi mais elevada entre os homens, entre os voluntários mais velhos, e
nos pacientes expostos à poluição tabágica ambiental, resultados já apontados por
estudos prévios (Dunbar et al., 2013; Wills et al., 2011).
Das variáveis eletrocardiográficas registradas no momento basal do estudo,
observaram-se valores maiores do intervalo QT corrigido (QTc) entre os voluntários
com idade inferior à mediana, o que reforça os achados já descritos em estudos
prévios (Johnson; Ackerman, 2009) quanto à dispersão dos valores normais do QTc
em diferentes faixas etárias.
Em relação à variabilidade da frequência cardíaca, notou-se que a idade e a
exposição tabágica ambiental não determinaram diferenças dos valores medianos
conforme os subgrupos avaliados. Quando comparados os gêneros, observou-se
valores maiores do SDNN entre os homens, corroborando os achados da metaanálise de Nunan et al. (2010), que demonstraram para todas as variáveis do
domínio do tempo valores ligeiramente superiores entre os homens.
Com respeito ao comportamento evolutivo das variáveis estudadas, não
foram registradas alterações dinâmicas estatisticamente significativas da pressão
arterial e da frequência cardíaca ao longo das etapas clínicas do protocolo. Quanto
às variáveis eletrocardiográficas, não foram registradas arritmias, alterações da
repolarização ventricular sugestivas de isquemia ou distúrbios de condução. O
estudo do comportamento dinâmico dos intervalos PR, QRS e QTc evidenciou uma
tendência de aumento dos três intervalos no tempo cirúrgico Cir1 (imediatamente
após anestesia local); tal elevação, ainda que estatisticamente significativa, não
ultrapassou os limites superiores da normalidade para qualquer um dos três
intervalos estudados, o que limita a sua interpretação dado o improvável significado
clínico deste achado, sobretudo em indivíduos saudáveis. Ressalva pode-se fazer à
extrapolação hipotética desses resultados para condições mais extremas, fossem
com doses mais elevadas da base anestésica, ou com populações mais suscetíveis,
mesmo assumindo-se a mepivacaína como uma das bases anestésicas de menor
cardiotoxicidade (Bruelle et al.,1996; Malamed, 2012), menor lipossolubilidade,
75
menor potência de bloqueio de canais de sódio voltagem-dependentes e menor
efeito vasodilatador, especialmente quando comparada a outras bases anestésicas
de menos frequente utilização, como a etidocaína e a tetracaína (Heavner, 2002;
Dillane; Finucane, 2010). Não obstante sua reconhecida segurança cardiovascular
pelo já exposto, há relato de alargamento do intervalo QRS (culminando em bloqueio
de ramo esquerdo transitório) em procedimento cirúrgico ginecológico sob anestesia
epidural com mepivacaína 3% em mulher de 65 anos (Asao et al., 1996), assim
como descrição de maiores incidências de eventos adversos eletrocardiográficos
após uso desta base anestésica em pacientes cardiopatas, sobretudo em uso de
digoxina (Blinder et al.,1996).
Por o presente estudo ter incluído apenas voluntários saudáveis, é
compreensível a diferença na incidência de eventos adversos ao compará-lo com
trabalhos previamente publicados, como os de Williams et al. (1963), Hasse et al.
(1986), Little et al. (1990), Campbell et al. (1996), que evidenciaram 26 a 42,5% de
incidência de arritmias durante procedimentos cirúrgicos odontológicos em pacientes
com antecedentes cardiovasculares. Um obstáculo a essa comparação consiste na
diferença metodológica entre o presente estudo, com registros eletrocardiográficos
pontuais de 12 derivações, e os trabalhos citados, que utilizaram o registro
eletrocardiográfico contínuo. Neste aspecto, contudo, o aparente ganho de
sensibilidade desses estudos com a utilização de registro eletrocardiográfico
contínuo trouxe consigo uma limitação intrínseca, que é a aquisição de traçado em
apenas uma derivação (normalmente D2), como realizada também nos estudos de
Romano et al. (2009) e Romano et al. (2012), implicando não representar os
aspectos locais das alterações eletrocardiográficas “parede a parede”, condição
essencial à pesquisa de manifestações isquêmicas regionais, como as alterações do
segmento ST e onda T (Munerato, 2010).
Mesmo em se tratando de intervenções cirúrgicas em pacientes sem
antecedentes cardiovasculares, alguns estudos (Hughes et al., 1966; Rodrigo et
al.,1990; Blinder et al., 1998) apontaram uma incidência notadamente maior de
arritmias, chegando até a 60% (Romano et al., 2009), o que em parte pode ser
explicado pela inclusão de alguns eventos de discutível relevância clínica, como
taquicardia sinusal sem repercussão hemodinâmica, bradicardia sinusal sem
repercussão hemodinâmica, arritmia sinusal, extra-sístoles supraventriculares e
76
alterações da repolarização ventricular entre os achados então denominados
“arritmias”.
Com relação ao comportamento evolutivo da variabilidade da frequência
cardíaca (VFC) ao longo das etapas clínicas do protocolo, notamos uma redução
estatisticamente significativa do SDNN entre a etapa basal e a fase Cir1
(imediatamente após anestesia local), o que denota a queda da VFC expressa por
sua variável direta (não transformada) no domínio do tempo. Essa diminuição da
dispersão dos intervalos RR normais da série temporal de 300s imediatamente após
a injeção do anestésico local pode sinalizar uma redução do tônus parassimpático
ou aumento da atividade simpática (ou ambos). Como, todavia, não foram
objetivadas alterações das variáveis do domínio da frequência, isto é, como não
houve diferença estatisticamente significativa das transformadas LF, HF e razão
LF/HF, não podemos afirmar de forma inequívoca qual via efetora foi responsável
por essa redução na VFC. Tal fenômeno pode ser resultante de uma resposta
adaptativa ao (ainda que pequeno) efeito vasodilatador da base anestésica, do efeito
direto da epinefrina administrada como vasoconstritor associado ao anestésico local
(Malamed, 2012) ou ainda do componente autonômico da resposta fisiológica ao
stress mental (e ansiedade antecipatória) da administração injetável do anestésico
local ou do procedimento cirúrgico por si (Gottdiener et al., 1994; Nakamura et al.,
2001). Essa última variável independente (ansiedade ao tratamento odontológico e
antecedente de experiência traumática no ambiente odontológico), embora prevista
no
delineamento
do
estudo,
não
determinou
efeito
sobre
as
variáveis
hemodinâmicas, eletrocardiográficas e sobre a própria VFC, mas a interpretação
desses achados (ou da ausência dos mesmos) pode ter sido limitada pela baixa
prevalência de ansiedade na amostra de voluntários estudada. As demais variáveis
de contraste utilizadas nas modelagens post hoc também não se mostraram
determinantes de diferentes comportamentos entre os subgrupos.
A queda da VFC apontada após a administração do anestésico local
corrobora os achados flagrados nos jovens no estudo de Matsumura et al. (1998).
Miura et al. (2000), estudando as potenciais diferenças no comportamento da VFC
entre hipertensos e normotensos, evidenciaram resultados conflitantes, visto que ao
mesmo tempo em que flagraram uma redução do tônus parassimpático apenas nos
normotensos, a resultante do balanço simpatovagal foi um predomínio de ação
parassimpática nos dois grupos. Como o impacto potencial de cada classe de droga
77
anti-hipertensiva não foi aferido através de ajustes dos modelos ou análises de
subgrupo, e como não foram registradas as prevalências de ansiedade entre os
voluntários, notadamente uma variável de confusão, os autores não puderam
explicar de forma inequívoca o significado dos achados descritos.
O presente estudo, embora apresente certa semelhança metodológica com o
trabalho de Montebugnoli et al. (2004), tem com este também certos contrastes. A
redução da VFC constatada em ambos e amplamente reconhecida como um fator
de risco para arritmias, morte súbita e eventos coronarianos, foi registrada no
referido estudo através de um dispositivo sem validação conhecida, não disponível
comercialmente e por isso de difícil reprodução. Ademais, a assunção de que o
simples flagrar de diferenças estatisticamente significativas numa variável fisiológica
ao curso dos procedimentos do protocolo de pesquisa a faz mais sensível que as
demais não alteradas peca por falta de rigor científico, uma vez que o cálculo da
sensibilidade de um método (e descoberta de seus falsos-negativos), assim como de
sua especificidade (e percepção dos seus falsos-positivos), demanda a comparação
dos achados deste exame aos de um padrão-ouro, o que não foi realizado.
O ineditismo do presente estudo se mostra na incorporação da coleta de
dados de intervalos RR através de frequencímetros de pulso, dispositivos ampla e
comercialmente disponíveis, de baixo custo (comparados aos monitores cardíacos
convencionais e dispositivos de Holter-ECG), fácil manejo e extensa validação nesta
finalidade. Outro aspecto deste trabalho não empregado até então, foi o ajuste dos
modelos de análise para incluir variáveis que poderiam se comportar como possíveis
vieses de confusão para a interpretação dos achados, como o registro de ansiedade
ao tratamento odontológico, o antecedente de experiência traumática no consultório
odontológico e a exposição ao tabagismo passivo.
6.4 Limitações
Uma limitação intrínseca do presente estudo é a inclusão apenas de
indivíduos jovens e saudáveis. Desse fato, assim como esperado, até certo ponto,
as alterações encontradas foram de pequena magnitude; essas pequenas
diferenças absolutas por vezes sem significância estatística, evocam-se a hipótese
78
de que o tamanho da amostra estudada tenha sido insuficiente para evidenciar
maiores achados. A não inclusão de pacientes com comorbidades, notadamente
mais suscetíveis a eventos adversos cardiovasculares (Casolo et al., 1992; La
Rovere et al., 2001; Mine et al., 2008; Marijon et al., 2009; Malamed, 2012;
Hillebrand et al., 2013; Watanabe et al., 2013), critério de elegibilidade frequente em
estudos de viabilidade de novos métodos diagnósticos ou proposição de novas
modalidades terapêuticas, pode também ter limitado os achados.
79
7 CONCLUSÕES
O presente estudo demonstrou viabilidade da inclusão da análise da
variabilidade da frequência cardíaca (VFC) a partir de dados coletados de
frequencímetros portáteis num protocolo de avaliação do comportamento do
aparelho cardiovascular durante procedimento cirúrgico odontológico. Ademais,
demonstrou-se redução da VFC após a administração do anestésico local,
comparando-se à fase basal. Pressão arterial e frequência cardíaca não se
alteraram durante o procedimento. Não ocorreram arritmias, distúrbios de condução
ou
alterações
eletrocardiográficas
sugestivas
de
inquemia
ao
longo
dos
procedimentos.
O estudo da VFC através de frequencímetros de pulso, instrumentos de baixo
custo, ampla disponibilidade e fácil manuseio, pode prestar-se como uma ferramenta
útil em estudos de segurança cardiovascular de novos fármacos e procedimentos no
cenário
odontológico,
sobretudo
por
fornecer
substrato
comportamento dinâmico do sistema nervoso autônomo.
à
avaliação
do
80
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Wu HT, Hsu PC, Sun CK, et al. Assessment of autonomic dysfunction in patients with
type 2 diabetes using reactive hyperemia. J Theor Biol. 2013 Aug 7;330:9-17.
Wu J, Wang S, Li C. Hemodynamic and catecholamine changes after recurrent
ventricular fibrillation. J Emerg Med. 2013 Feb;44(2):543-9.
94
APÊNDICE A –Termo de consentimento esclarecido do paciente para pesquisa
Nome do paciente:_____________________________________________________________
As informações contidas nesta ficha foram fornecidas pela pós-graduanda Renata Martins da Silva
Prado e pela orientadora Profa. Dra. Sibele Sarti Penha, com a finalidade de firmar acordo por escrito
mediante o qual, o voluntário da pesquisa autoriza sua participação, com pleno conhecimento da
natureza dos procedimentos, com a capacidade de livre arbítrio e sem qualquer coação.
1.Título do Trabalho Experimental: Variabilidade da Frequência Cardíaca na Avaliação do Estresse
em Cirurgias de Exodontia de Terceiro Molar Inferior.
2. Objetivos: Avaliar características subjetivas relacionadas à ansiedade ao tratamento odontológico e
objetivas, como parâmetros cardiovasculares.
3. A extração de 3º molar pode proporcionar ao paciente além da ansiedade resultante da
expectativa, estresse devido ao grau de dificuldade encontrado na execução do tratamento.
4. Procedimentos da Fase Experimental: Após a triagem prévia e no dia agendado, o paciente será
atendido no Consultório de Pesquisa do Departamento de Estomatologia, onde toda a infraestrutura
será preparada para a dinâmica da experiência. O paciente será colocado sentado à cadeira
odontológica semirreclinada (45 com o chão). Na 1ª consulta, o paciente será submetido a um
questionário (escala MDAS) e terá sua pressão arterial registrada. Serão aferidas outras informações
cardiocirculatórias através do frequencímetro e do registro do eletrocardiograma. Na segunda
consulta, uma semana após a consulta inicial, o paciente terá novamente medidas as informações
cardiovasculares durante o procedimento odontológico.
Iniciaremos, então, o experimento pela anestesia por bloqueio com 1 tubete de mepivacaína a 2%
®
associada a noraepinefrina (DFL ). A velocidade de injeção será de aproximadamente 1,0 ml/min,
assim cada tubete dental será injetado num intervalo de aproximadamente 2 minutos, evitando-se
desta forma, dor excessiva que possa levar o paciente ao estresse, possivelmente alterando os
resultados.
Após aguardarmos 5 minutos do final da anestesia local, iniciaremos os procedimentos cirúrgicos.
Ao término do procedimento cirúrgico, o paciente será colocado novamente numa posição de 45
graus com o solo, permanecendo assim por 20 minutos.
5. Possíveis Desconforto ou Risco: Após uma explicação detalhada dos resultados será esclarecido a
extensão e a evolução, os riscos gerais e particulares do tratamento planejado e os objetivos
pretendidos, e será esclarecido também, de modo inteligível as possíveis consequências e
complicações dos procedimentos clínicos de forma clara através do prontuário cirúrgico anexo, o qual
constará como documentação para efeitos legais.
6. Benefícios do Experimento: O paciente terá como benefício a exodontia de terceiro molar inferior,
com indicação de extração.
7. Informações: Os pacientes envolvidos no experimento possuem a garantia de que receberão as
respostas a qualquer pergunta ou esclarecimento de qualquer dúvida acerca dos procedimentos, bem
como a liberdade de se retirarem do experimento a qualquer momento, independentemente do
estágio em que se encontram os trabalhos.
Em caso de dano, decorrente do estudo, declaramos garantia que os pesquisadoras, Prof. Dra.
Sibele Sarti Penha / Renata Martins da Silva Prado, prestarão assistência integral no endereço desta
Instituição, Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, telefones 3091-7813; no
Departamento de Estomatologia, Disciplina de Clínica Integrada.
8. Declaração de conformidade para o tratamento cirúrgico:
Após uma explicação detalhada dos resultados, foi esclarecida a extensão e evolução, os riscos
gerais e particulares do tratamento planejado e os objetivos pretendidos. Foi me esclarecido também,
de modo inteligível, as possíveis consequências e complicações dos procedimentos clínicos. Foi
95
discutido o tempo total que se investirá e as restrições físicas e outras limitações que se darão para a
cicatrização da cirurgia.
9.Consentimento pós-informação:
É de meu conhecimento que não depende só do cirurgião e de seus auxiliares 100% do êxito
planejado para este tratamento, mas que farão todo possível para alcançá-lo, e tendo ponderado as
alternativas do tratamento, decidi-me pela cirurgia prevista.
Eu confirmo que tive tempo suficiente de fazer todas as perguntas que me interessam, assim como
de tomar a minha resolução sobre a cirurgia. Com isso, dou meu consentimento para essa cirurgia.
Estou de acordo em ser notificado sobre o controle da cirurgia e me declaro disposto a cumpri-los. É
de meu conhecimento que a higienização regular da região operada e um controle profissional são de
importância vital para a manutenção da saúde bucal.
Eu, ____________________________________, portador do R.G. nº __________, abaixo assinado,
certifico que após ter lido as informações acima e ter sido suficientemente esclarecido(a) pela
doutoranda Renata Martins da Silva Prado, estou plenamente de acordo com a realização do
experimento. Desta forma, autorizo e garanto a participação no trabalho de pesquisa acima exposto.
São Paulo, ______ de _______________ de 20_____
Assinatura:____________________________________
96
APÊNDICE B – Ficha de anamnese preenchida para triagem prévia
Nome________________________________________RG:____________________________
Endereço________________________________________________CEP_________________
Tel._____________________________
Data nasc.___/___/______
1) Você está sentindo algum tipo de dor ou desconforto no momento?____________________
2)Você está fazendo algum tratamento médico atualmente?________ Se sim, qual motivo?
____________________________________________________________________________
3)Está tomando alguma medicação? Qual (is)?______________________________________
____________________________________________________________________________
4) Você já teve alguma reação alérgica a algum medicamento, alimento ou outro produto?
____________________________________________________________________________
5) Você já se submeteu a anestesia local no dentista? ________________________________
6) Teve algum tipo de reação adversa a essa anestesia? ______________________________
7) Você já foi submetido a alguma cirurgia ou foi hospitalizado?_________________________
8) Você já recebeu transfusão de sangue?__________________________________________
9) Já teve hemorragia?_________________________________________________________
10) Qual(is) destes sintomas ou doenças você tem ou já teve?
Hipertensão
pneumonia
diabetes
Hipotensão
tuberculose
perda de peso (+5 kg)
Dor de cabeça
sinusite
ganho de peso (+5kg)
Asma
febre reumática
hepatite ou icterícia
Bronquite
gastrite
distúrbios hepáticos
Epilepsia
anemias
doenças venéreas
Problemas renais
desmaio
distúrbios psíquicos
11) Se sente cansado com frequência?_____________________________________________
12) Sente falta de ar?___________________________________________________________
13) Tem dificuldade de respirar quando está deitado? _________________________________
14) Sente dor no peito depois de esforço ou sob tensão?_______________________________
15) Quando mediu a sua PA pela última vez ?__________Como estava?__________________
16) Tem alguma doença cardíaca congênita ou adquirida (ex.: mal de chagas...)?
____________________________________________________________________________
17) Tem ou teve algum sintoma ou doença não citado acima?
____________________________________________________________________________
18) Você esta grávida? _________________________________________________________
19) Está no período menstrual? __________________________________________________
20) Você fuma? _______________________________________________________________
21) Faz uso de bebidas alcoólicas ou outras drogas? _________________________________
Peso:______________ (Kg)
Altura:______________ (m)
2
Índice de Massa Corpórea (IMC): ___________ (Kg/m )
Circunferência Abdominal: _________ (cm)
Eu declaro, para todos os fins legais, que prestei esclarecimentos corretos sobre meu estado de
saúde, nada omitindo no questionário que respondi.
Ass._____________________________________
data ____/____/___
97
APÊNDICE C
- Questionário individual – Protocolo de pesquisa
Nome:__________________________________________________________
Data:___/___/______
1) Idade:____anos
2) Gênero: ( )Fem. ( )Masc.
3) Grau de escolaridade:
a) fundamental incompleto
b) fundamental completo
c) médio incompleto
d) médio completo
e) superior incompleto
f) superior completo
4) Renda familiar:
a) menos de 1 Salário Mínimo
b) de 1 a 3 Salários Mínimos
c) de 3 a 6 Salários Mínimos
d) de 6 a 10 Salários Mínimos
e) mais de 10 Salários Mínimos
5) Houve algum evento que tenha vivenciado que possa ser causador de medo do
tratamento odontológico?
( ) Não
( ) Sim
Qual?_______________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________
98
APÊNDICE D – MODIFIED DENTAL ANXIETY SCALE
1) Se você tiver que ir ao dentista amanhã, como você se sentiria?
a) Relaxado.
b) Meio desconfortável.
c) Tenso.
d) Ansioso.
e) Tão ansioso que começo a suar ou começo a me sentir mal.
2) Quando você está esperando na sala de espera do dentista, como você se sente?
a) Relaxado.
b) Meio desconfortável.
c) Tenso.
d) Ansioso.
e) Tão ansioso que começo a suar ou começo a me sentir mal.
3) Quando você está na cadeira odontológica esperando que o dentista comece a
trabalhar nos seus dentes com a turbina, como você se sente?
a) Relaxado.
b) Meio desconfortável.
c) Tenso.
d) Ansioso.
e) Tão ansioso que começo a suar ou começo a me sentir mal.
4) Você está na cadeira odontológica para ter seus dentes limpos. Enquanto você
aguarda o dentista pegar os instrumentos que ele usará para raspar seus dentes
perto da gengiva, como você se sente?
a) Relaxado.
b) Meio desconfortável.
c) Tenso.
d) Ansioso.
e) Tão ansioso que começo a suar ou começo a me sentir mal.
5) Se você estiver para ser anestesiado em sua gengiva, acima de um dente
superior posterior, como você se sentiria?
a) Relaxado.
b) Meio desconfortável.
c) Tenso.
d) Ansioso.
e) Tão ansioso que começo a suar ou começo a me sentir mal.
99
APÊNDICE E- Avaliação do Pós-Operatório - 1 semana
Marcar na linha qual a intensidade da dor neste momento:
Sem
dor
Pior dor
imaginável
100
APÊNDICE F – Protocolo de registros das fases cirúrgicas
Nome: _____________________________________________________________
Dia 1 - Registro Basal da Consulta Inicial (entrevista) :
Data ___/___/___
horário:________
Dia 2 - Registros do Procedimento Cirúrgico:
Data ___/___/___
20 minutos antes (Basal):___________________________________________
5 minutos antes da anestesia (5a):____________________________________
Anestesia local(al): _______________________________________________
5 minutos depois da anestesia (5d):___________________________________
Incisão/ Sindesmotomia (inc): _______________________________________
Luxação (lux):____________________________________________________
Avulsão (avul):___________________________________________________
Sutura (sut):_____________________________________________________
20 minutos em repouso após a cirurgia (20d):___________________________
Dia 3 - Registro Basal do Pós-Operatório (pós-operatório):
Data ___/___/___
horário: ________
101
APÊNDICE G – Variáveis eletrocardiográficas ao longo das etapas do estudo, comparações múltiplas
(análise post hoc do teste de Anova para medidas repetidas)
Variável Dependente
(I) Fases
(II) Fases
PR (ms)
Triagem
Cir0-Basal
0,015
Cir1
0,643
Cir2
0,016
Cir3
0,008
7PO
0,003
Cir1
0,716
Cir2
1,000
Cir3
1,000
7PO
0,998
Cir2
0,658
Cir3
0,617
7PO
0,463
Cir3
1,000
7PO
1,000
Cir3
7PO
1,000
Variável Dependente
(I) Fases
(II) Fases
QRS (ms)
Triagem
Cir0-Basal
Cir0-Basal
Cir1
Cir2
Cir0-Basal
Cir1
Cir2
Cir3
p
p
0,027
Cir1
<0,001
Cir2
<0,001
Cir3
<0,001
7PO
<0,001
Cir1
0,045
Cir2
0,401
Cir3
0,256
7PO
0,174
Cir2
0,898
Cir3
0,923
7PO
0,966
Cir3
1,000
7PO
1,000
7PO
1,000
102
Variável Dependente
(I) Fases
(II) Fases
QTc (ms)
triagem
Cir0-Basal
0,008
Cir1
0,120
Cir2
0,019
Cir3
0,760
7PO
0,163
Cir1
0,990
Cir2
1,000
Cir3
0,262
7PO
0,875
Cir2
0,996
Cir3
0,768
7PO
0,999
Cir3
0,372
7PO
0,928
7PO
0, 899
Cir0-Basal
Cir1
Cir2
Cir3
p
103
APÊNDICE H – Variabilidade da frequência cardíaca ao longo das etapas do estudo, comparações
múltiplas (análise post hoc do teste de Anova para medidas repetidas)
p (I vs J)
Variável Dependente
(I) Fase
(J) Fase
Log SDNN
Triagem
Cir0=Basal
1,000
Cir1
0,203
Cir2
0,349
Cir3
0,698
7PO
1,000
Cir1
0,044
Cir2
0,292
Cir3
0,628
7PO
0,999
Cir2
1,000
Cir3
0,960
7PO
0,361
Cir3
0,994
7PO
0,542
Cir3
7PO
0,859
Variável Dependente
(I) Fase
(J) Fase
Log LF
Triagem
Cir0=Basal
1,000
Cir1
1,000
Cir2
0,058
Cir3
0,968
7PO
1,000
Cir1
1,000
Cir2
0,051
Cir3
0,885
7PO
0,996
Cir2
0,051
Cir3
0,956
7PO
1,000
Cir3
0,338
7PO
0,118
7PO
0,993
Cir0=Basal
Cir1
Cir2
Cir0=Basal
Cir1
Cir2
Cir3
p (I vs J)
104
Variável Dependente
(I) Fase
(II) Fase
HF (nu)
Triagem
Cir0=Basal
1,000
Cir1
1,000
Cir2
0,339
Cir3
1,000
7PO
1,000
Cir1
1,000
Cir2
0,319
Cir3
1,000
7PO
1,000
Cir2
0,332
Cir3
1,000
7PO
1,000
Cir3
0,523
7PO
0,430
Cir3
7PO
1,000
Variável Dependente
(I) Fase
(II) Fase
Razão LF/HF
Triagem
Cir0=Basal
1,000
Cir1
0,991
Cir2
0,978
Cir3
1,000
7PO
0,999
Cir1
0,994
Cir2
0,970
Cir3
1,000
7PO
1,000
Cir2
0,767
Cir3
0,978
7PO
1,000
Cir3
0,992
7PO
0,887
7PO
0,996
Cir0=Basal
Cir1
Cir2
Cir0=Basal
Cir1
Cir2
Cir3
p
p
105
ANEXO A -
Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da FOUSP.