ESTIMATIVA VISUAL E GONIOMETRIA
UNIVERSAL PARA AVALIAÇÕES DA AMPLITUDE
ARTICULAR ESTÁTICA DO COTOVELO
Rodrigo Luis Ferreira da Silva¹;
Renato Ramos Coelho²;
Estélio Henrique Martin Dantas³.
Perspectiva Amazônica - Santarém v.1 n.1 p.82-93 jan 2011
RESUMO
Objetivo: O presente estudo visou avaliar o grau de confiabilidade intra e interexaminador de medidas da
ADM, do posicionamento angular estático do cotovelo, realizadas por meio da estimativa visual e da goniometria, bem como estabelecer o grau de correlação entre estas técnicas avaliativas. Método: A tomada de medida
dos ângulos foi realizada em 03 dias diferentes, com intervalos de uma semana entre estes e repetindo-se os mesmos avaliados, examinadores e ângulos. Em cada um dos dias de procedimentos avaliativos os 10 avaliados
tiveram sua articulação do cotovelo direito estabilizada por chapas de ferro e mensurada, por 02 examinadores,
com cada uma das técnicas de avaliação empregadas perfazendo, ao final dos três dias, um total de 60 avaliações por técnica. Resultados: A confiabilidade intraexaminador para estimativa visual obteve valor de 0,26
(baixo; p=0,03) e a goniometria de 0,69 (moderado; p=0,00). O valor de confiabilidade interexaminador para
estimativa visual foi de 0,66 (moderado; p=0,00), e para goniometria de 0,84 (alto; p=0,00). O teste de Spearman demonstrou uma correlação de 0,63 entre as duas técnicas e o teste de Wilcoxon demonstrou que não
houve uma diferença significante entre as mesmas (p=0,13). Conclusões: Observou-se que a técnica goniométrica obteve melhores índices de confiabilidade intra e interexaminador do que a estimativa visual, além de uma
correlação média alta (r = 0,63) entre estas técnicas, empregando-se o referido roteiro metodológico de avaliações.
Palavras-Chave: Medida de movimento articular; estimativa visual; goniometria articular; cotovelo.
ABSTRACT
Objective: This study dedicated itself to evaluate realiability degree intra and interrater of ROM measurements,
elbow static range position done by visual estimate and goniometry and also establish the correlation degree
between these evaluation techniques. Method: the collection of the angles measurements was done in three different days, with stops of a week between them and repeating the same evaluated people, examinators and
angles. In each of the days the evaluative procedures the ten evaluated people got their joints of the right elbow
stabilized by steel plates and measured by two examinators each of them with one of the techniques, totalizing
sixty evaluations by technique. Results: The reliability intrarater for visual estimate got 0,26 (down value;
p=0,03) and goniometry 0,69 (moderate value; p=0,00). The reliability value interrater by visual estimate was
0,66 (moderate value; p=0,00), and for goniometry of 0,84 (high value; p=0,00). The Spearman test demonstrated a correlation of 0,63 between the two techniques and the Wilcoxon test demonstrated that it did not have
a significant difference between the same ones (p=0,13). Conclusions: It was noted that the goniometric technique got better rates of reliability intra and interrater than visual estimate, beyond a medium high correlation (r
= 0,63) between these techniques it was used the referred methodological script of evaluations.
Keywords:Articular measurament of the movement; visual estimate; articular goniometry; elbow.
¹Professor titular da UEPA e FIT; Fisioterapeuta Mestre em Motricidade Humana, [email protected]
²Professor da Universidade Presidente Antônio Carlos/MG, Fisioterapeuta Mestre em Motricidade Humana, [email protected]
³Professor da Universidade Castelo Branco/RJ. Livre docente pela UFF, Profissional de Educação Física Pós Doutor em Psicofisiologia e em Fisiologia
do Exercício. Bolsista de produção científica do CNPQ. [email protected]
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1 INTRODUÇÃO
Cada vez mais os fisioterapeutas têm aprofundado os seus estudos sobre a área de medidas e avaliações
das principais variáveis do condicionamento físico. Dentre estas variáveis pode-se mencionar a amplitude articular de movimento (ADM) que é um importante componente na avaliação física e que permite constatar limitações articulares que causam incapacidades funcionais, bem como permite aos profissionais: determinar as estruturas que precisam de tratamento direcionado e acompanhar de modo quantitativo a eficácia das intervenções
terapêuticas durante a reabilitação (FERREIRA DA SILVA et al, 2009; TEVEITA et al, 2008; BATISTA et al,
2006; VENTURINI et al, 2006a; MENADUE et al, 2006; VENTURINI et al, 2006b).
Vale ressaltar que para mensurar adequadamente a ADM é necessário seguir protocolos adequados e
utilizar os padrões referenciais apresentados na literatura científica. Além disso, é primordial a escolha de um
equipamento e/ou técnica que atenda as necessidades desses protocolos e que seja utilizado corretamente
(SACCO et al, 2007; MENADUE et al, 2006; VENTURINI et al, 2006b).
O goniômetro universal é tido como o instrumento mais empregado para medida de ADM na prática
clínica fisioterapêutica (SACCO et al, 2007; BATISTA et al, 2006; VENTURINI et al, 2006b), já existindo
diversos estudos que comprovam sua validade (BATISTA et al, 2006; VENTURINI et al, 2006a; VENTURINI
et al, 2006b).
No entanto, a relativa morosidade para a aplicação dos testes goniométricos, que exigem certo grau de
rigor e de experiência profissional (ARAÚJO; GIL, 2008), acaba por estimular o desuso desta técnica pelos profissionais mais jovens, popularizando procedimentos menos confiáveis, como a estimativa visual (MENADUE
et al, 2006; NORKIN; WHITE, 2003).
Norkin e White (1997) afirmam que as medidas obtidas com o goniômetro são mais precisas e confiáveis do que as estimativas visuais, mesmo quando estas últimas são realizadas por um examinador qualificado,
uma vez que fornecem apenas informações subjetivas.
Apesar destes pressupostos, Watkins et al (1991) relataram em seu estudo valores de boa confiabilidade e objetividade no emprego da estimativa visual para avaliação de ADM. Contudo, Terwee et al (2005) localizaram, em um ensaio envolvendo movimentos ativos e passivos do ombro sadios e lesionados, baixos índices de
confiabilidade interexaminador para avaliações deADM por estimativa visual.
Ponderadamente, Norkin e White (1997) ainda consideram que esta técnica pode ser útil quando realizada antes da goniometria, comparando-se a medida estimada com a goniométrica, para minimizar os erros de
leitura desse instrumento.
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Dentro deste contexto a avaliação da ADM vem merecendo uma abordagem especial em relação aos
instrumentos, técnicas e protocolos, principalmente no que diz respeito a aspectos como confiabilidade e reprodutibilidade (FERREIRA DA SILVA et al, 2009; TEVEITA et al, 2008; SACCO et al, 2007; BATISTA et al,
2006; BARAÚNA et al, 2006; VENTURINI et al, 2006a; MENADUE et al, 2006; VENTURINI et al, 2006b;
COELHO, 2006; LIN; YANG, 2006; SPRIGLE et al, 2003; ELIS; BRUTON, 2002; WATKINS et al, 1991).
Diante deste contexto, surgiu à necessidade de avaliar o grau de confiabilidade de avaliações da ADM,
realizadas por meio da estimativa visual e da goniometria, assim como estabelecer o grau de correlação entre a
estimativa visual e a goniometria, uma vez que esta última além de ser bastante empregada na prática fisioterapêutica, é considerada técnica validada (BATISTA et al, 2006; VENTURINI et al, 2006a; VENTURINI et al,
2006b) e que, portanto pode servir de comparação para o estabelecimento de uma validação cruzada de outros
métodos avaliativos daADM.
Baseado no exposto o presente estudo visou avaliar o grau de confiabilidade intra e interexaminador de
medidas daADM, do posicionamento angular estático do cotovelo, realizadas por meio da estimativa visual e da
goniometria, bem como estabelecer o grau de correlação entre estas técnicas avaliativas.
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2 METODOLOGIA
Neste estudo experimental quantitativo os valores obtidos para aADM da articulação do cotovelo pelas
técnicas de estimativa visual e goniometria foram confrontados entre si.
Aamostra deste estudo foi dividida em dois grupos distintos, que foram selecionados randomicamente:
O grupo dos avaliados foi selecionado à partir de um universo composto por 123 indivíduos do gênero
masculino com idade variando entre 19-25 anos (22 + 2,79anos) sem histórico de patologias ortopédicas e/ou
neurológicas que interferissem na mobilidade e anatomia normal dos ossos no membro superior direito (MSD).
Foram sorteados 10 indivíduos para integrarem a amostra serviu de objeto de estudo, para avaliação da ADM de
seu cotovelo direito.
O grupo dos examinadores (GE) selecionado à partir de um universo constituído exclusivamente por
fisioterapeutas, com idade variando entre 23-25 anos (24 + 1,41) e todos com pelo menos dois anos de experiência profissional. Deste grupo se sorteou os dois profissionais que integraram o GE que teve como tarefa mensurar aADM dos cotovelos direitos dos indivíduos que compunham o grupo de avaliados.
Padronizou-se que cada um dos 10 avaliados deveria ter a sua ADM do cotovelo mensurada três vezes,
por cada um dos dois examinadores, com cada uma das técnicas de avaliação, perfazendo um total de 60 avaliações por técnica.
O presente trabalho buscou atender as diretrizes e normas da resolução 196/96, do Conselho Nacional
de Saúde de 10/10/1996, quanto à realização de pesquisas com seres humanos e obteve parecer favorável do
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado do Pará/STM (Protocolo nº 048/2008) e da Universidade Castelo Branco/RJ (Protocolo nº 0148/2008).
A pesquisa de campo foi desenvolvida no período de janeiro a fevereiro de 2009, no laboratório de
Recursos Terapêuticos Manuais da UEPAem Santarém.
Atomada de medida dos ângulos foi realizada com os avaliados tendo sua articulação do cotovelo direito
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estabilizada por chapas de ferro retorcido que possuíam, entre si, ângulos diversos.
Dentre estes ângulos apenas um repetia-se por cinco vezes e serviu como o ângulo chave da pesquisa.
Foram utilizados outros ângulos intercalados ao ângulo chave, para evitar a possível memorização por parte dos
examinadores.
Vale ressaltar que em nenhum momento os examinadores tiveram acesso ao valor do ângulo existente
entre as chapas de ferro retorcido e que a comunicação entre os examinadores foi evitada (cegada) durante a realização das medidas.
Os procedimentos avaliativos desta experimentação científica foram executados em três dias diferentes, com intervalos de uma semana entre estes. Em cada um dos dias de procedimentos avaliativos os examinadores tomavam uma medida do ângulo chave, em cada um dos avaliados, com cada uma das duas técnicas
empregadas.
Os avaliados ficavam em uma sala separada dos examinadores, com o MSD estabilizado por meio de
chapas de ferro retorcido, mantendo a articulação do cotovelo em ângulo fixo. Somente cinco indivíduos recebiam a fixação com as chapas de ferro, com o ângulo de interesse para o estudo, enquanto os demais recebiam a
estabilização com chapas de ferro fixadas em outros ângulos.
Cada examinador entrava individualmente nesta sala e realizava a palpação das estruturas ósseas de
referência em cada avaliado, demarcando-as com uso de marcador metálico circular (Figura 1). Os pontos de
referência foram: o epicôndilo lateral do úmero, a borda lateral do acrômio e o processo estilóide do rádio.
Foram empregados marcadores coloridos com intuito de identificar cada examinador.
Após a demarcação, o avaliado era posicionado em pé e em perfil, á frente de uma parede de fundo claro,
e com o lado direito de seu corpo voltado ao examinador.
O úmero do membro avaliado foi sempre posicionado em alinhamento com a linha média lateral do tronco e o cotovelo foi estabilizado em máxima supinação para todas as avaliações de ADM, para as duas técnicas de
medida utilizadas.
Figura 1. Palpação e demarcação dos pontos ósseos
de referência para a posterior avaliação da ADM
estática do cotovelo.
Fonte: Arquivo do autor (2009).
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Para a realização das diferentes avaliações da ADM deste experimento, foi estabelecida a seguinte
padronização, em cada dia de avaliação:
Neste momento o examinador dava então início a sua seqüência de avaliações iniciando pela técnica de
estimativa visual e seguindo-se ao registro com o uso do goniômetro.
À medida que cada examinador completava sua seqüência de demarcações e avaliações, ocorria à troca
de examinador, sendo seguidos os mesmos passos até que ambos tivessem realizado este mesmo procedimento
uma primeira vez.
Após os examinadores terem palpado, demarcado e mensurado todos os ângulos dos avaliados pela
primeira vez, estes últimos realizavam então a troca das fixações de ferro, de maneira que outros cinco
voluntários fossem estabilizados com as chapas de ferro correspondentes ao ângulo chave.
Uma nova seqüência de avaliação era cumprida até que os dois examinadores tivessem novamente
palpado, demarcado e mensurado todos os ângulos dos avaliados.
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Desta maneira, ao final destes três dias de avaliações obteve-se: três medidas de estimativa visual e três
medidas goniométricas, de cada examinador em cada um dos avaliados.
Para a tomada das medidas angulares com cada uma das duas técnicas avaliativas, foram empregados
procedimentos distintos e específicos:
 Estimativa Visual
Após a palpação e demarcação das estruturas ósseas de referência para tomada de ADM do cotovelo
em cada avaliado, o examinador observava o ângulo formado nos cotovelos dos avaliados e opinava sobre seus
valores em graus, que eram registrados em planilhas pelo autor da pesquisa (Figura 2).
Figura 2. Avaliação da ADM estática
do cotovelo pelo método da estimativa visual.
Fonte: Arquivo do autor (2009).
Goniometria
Após a palpação e demarcação das estruturas ósseas de referência para tomada de ADM do cotovelo
em cada avaliado, o examinador alinhava um goniômetro metálico, tamanho grande, da marca Baseline
Stainless, de acordo com o recomendado por Norkin e Whrite (1997): O centro do goniômetro alinhado ao
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Tabela 1. Confiabilidade intraexaminador das medidas de dois examinadores, para as
medidas do ângulo chave, pela técnica da Estimativa Visual.
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CCI: Coeficiente de Correlação Intraclasse; p: Nível descritivo do teste de
significância estatística (intervalo de confiança de 25%).
Observa-se que, com a técnica de estimativa visual, os examinadores Ae B apresentaram valores baixos
de confiabilidade. Quando as avaliações dos dois examinadores foram analisadas conjuntamente, também se
observou um baixo nível de confiabilidade intraexaminador.
Para a goniometria, os resultados demonstraram confiabilidade baixa para o examinador A e moderada
para o avaliador B. Na análise de todos os achados colhidos pelos examinadores, observou-se uma confiabilidade apenas moderada.
Os achados para confiabilidade interexaminador, em cada uma das três rodadas de medidas
obtidas pelas duas técnicas estudadas, encontram-se na Tabela 2.
Tabela 2. Confiabilidade Interexaminador das medidas de quatro examinadores para as ADM
de um ângulo fixo da articulação do cotovelo de 10 indivíduos, como o uso da Estimativa
Visual e da Goniometria.
CCI: Coeficiente de Correlação Intraclasse; p: Nível descritivo do teste de
significância estatística (intervalo de confiança de 25%).
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Na Tabela 2 observa-se que com a técnica da estimativa visual, os examinadores alcançaram
valores muito baixos de confiabilidade para as medidas da primeira e terceira rodadas, enquanto que
para a segunda rodada observou-se alta confiabilidade. Na análise dos dados de todas as três rodadas de
avaliação, foi observado um moderado grau de confiabilidade.
Esta mesma tabela apresenta, para a técnica goniométrica, valor de moderada confiabilidade
para a primeira rodada de medidas, muito alta para a segunda, e alta para a terceira rodada, o que resultou
em uma alta confiabilidade também quando foram analisados os dados de todas as três rodadas de
avaliação em conjunto.
Tabela 3. Valor da correlação entre a média das medidas obtidas pela Estimativa Visual
e pela Goniometria.
SD: Desvio Padrão; N: Tamanho da amostra; p: Nível descritivo do teste de significância
estatística.
Quanto à comparação estatística entre os valores obtidos pelas duas técnicas, o teste de Wilcoxon,
demonstrou que não houve uma diferença significante entre as mesmas (Z = -1,49; p=0,13).
4 DISCUSSÃO
Corroborando com as afirmativas de Norkin e Writh (1999) e os achados de Watkins et al (1991) e
Andrade et al (2003), os resultados obtidos neste estudo demonstraram uma perceptível maior confiabilidade
para a técnica goniométrica sobre a estimativa visual, tanto para uma análise dos dados individuais de cada examinador, como para uma análise em conjunto dos examinadores em cada dia de avaliação.
Com relação à confiabilidade intraexaminador os resultados com o uso da técnica de estimativa visual,
discordam do observado por Croft et al (1994), que obteve em sua pesquisa níveis alto e muito alto para este tipo
de confiabilidade.
A comparação entre estes estudos, porém, é de difícil análise devido às grandes diferenças metodológicas entre eles, uma vez que Croft et al (1994) observou as avaliações pela estimativa visual daADM ativa dos
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Os valores de correlação entre estas técnicas são exibidos na Tabela 3, demonstrando a
existência de uma correlação media alta (0,63) entre as medidas obtidas pelas técnicas de Estimativa
Visual e Goniometria (p < 0,05).
movimentos do ombro de apenas seis pacientes.
Para as medidas goniométricas, foram obtidos dois níveis de confiabilidade intraexaminador (baixo e
moderado) para os dois examinadores, demonstrando uma possível diferença quanto à habilidade para realizar
este procedimento, entre os mesmos.
Existem inúmeros outros exemplos de estudos que também observaram estes níveis de confiabilidade
para as avaliações goniométricas (FERREIRA DA SILVA et al, 2009; MUTLU et al, 2007; VENTURINI et al,
2006a; MENADUE et al, 2006; VENTURINI et al, 2006b), mesmo que não necessariamente em um mesmo
ensaio científico, como o que foi constatado no presente.
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Em relação aos índices de confiabilidade interexaminador uma grande variedade de níveis também foi
observado, principalmente para as avaliações pela goniometria.
Em comparação aos resultados de Watkins et al (1991), os mesmos não são totalmente concordantes no
que diz respeito aos índices de confiabilidade interexaminador para estimativa visual, uma vez o referido autor
observou surpreendentes valores favoráveis (alto e muito alto) deste tipo de confiabilidade em seu estudo,
enquanto que no presente, foram observados predominantemente valores de baixa confiabilidade.
Mais uma vez a comparação entre os estudos, torna-se de difícil análise, levando-se em consideração
os diferentes arranjos metodológicos empregados, uma vez que Watkins et al (1991) analisou a ADM passiva do
joelho de 43 pacientes.
Croft et al (1994), por sua vez, também encontrou baixos índices de confiabilidade interexaminador
para a estimativa visual, assim como Terwee et al (2005) avaliando igualmente a mobilidade ativa da articulação
do ombro de 201 pacientes. Estes índices também se observaram no presente estudo para as avaliações estáticas
daADM do cotovelo de 10 indivíduos.
Os bons resultados quanto a confiabilidade interexaminador, com o uso de goniômetro, obtidos no presente estudo concordam com os achados de Watkins et al (1991), Mutlu et al, (2007) e Ferreira da Silva (2009), e
conflitam com a afirmativa de Venturini et al (2006a) de que a goniometria possui reprodutibilidade limitada
quando suas medidas provêm de diferentes avaliadores.
A análise dos achados de confiabilidade interexaminadores, intrigantemente revelou ainda que o
segundo dia (rodada) de medidas foi perceptivelmente o mais favorável tanto para o uso da técnica de estimativa
visual quanto para a goniometria, não sendo encontrado, até o presente, estudos com resultados similares, ou
ainda uma explicação pertinente.
Percebe-se ainda que os resultados para a confiabilidade interexaminadores foram superiores aos
resultados da confiabilidade intraexaminadores, demonstrando uma maior reprodutibilidade das medidas do
ângulo chave quando se considerou as medidas alcançadas pelos diferentes examinadores em um mesmo dia.
Este fato contradiz a afirmação de Youdas et al (1993), ao descreverem que a confiabilidade intraexaminador geralmente é maior que a confiabilidade interexaminador, por ser mais fácil reproduzir os resultados
quando um único examinador realiza as medidas.
90
Contudo o intervalo de tempo de 07 dias, entre cada momento de avaliação, pode ter influenciado para
a obtenção de valores baixos de confiabilidade intraexaminador para as duas técnicas.
Esta observação já foi empregada por Venturini et al (2006a), na análise de seu estudo sobre a avaliação
da amplitude da articulação do tornozelo, padronizando um intervalo de 02 dias entre suas medidas. Estes autores observaram ainda que a maioria dos estudos que apontam bons resultados, deste tipo de confiabilidade,
padronizam um intervalo de tempo igual ou inferior a 15 minutos entre as avaliações.
O longo intervalo de tempo empregado na presente pesquisa pode ter contribuído, por exemplo, para
que os examinadores mudassem a sua padronização palpatória, necessária na definição dos pontos ósseos de
referência, em cada dia de avaliação.
Percebe-se, portanto, que o intervalo de tempo entre as avaliações pode ser um importante fator de
imprecisão de medidas angulares, mesmo quando tomadas pelo mesmo examinador.
Contudo, Terwee et al (2005) localizou, baixos índices de confiabilidade interexaminador para avaliações de ADM por estimativa visual, empregando o espaço de apenas uma hora entre as avaliações, denotando
que para a estimativa visual, mesmo pequenos intervalos de tempo entre as avaliações não seja suficiente para
melhorar os seus índices de confiabilidade.
Por fim o grau de correlação entre estas técnicas (média alta), discorda dos resultados de Andrade et al
(2003) analisando avaliações deADM para movimentos ativos do ombro, e do que também já havia sido constatado por Watkins et al (1991) analisando movimentos passivos do joelho, que observaram pouca concordância
nos resultados destas duas técnicas.
Contudo este achado reforça a afirmação de Norkin e Writh (1999) de que a técnica de estimativa visual
somente pode ser útil quando realizada antes da goniometria.
5 CONCLUSÃO
Os achados deste estudo apontam, por tanto, para baixo índice de confiabilidade intraexaminador e
moderada confiabilidade interexaminador para a estimativa visual, enquanto a goniometria demonstrou moderado índice de confiabilidade intraexaminador, além de alta confiabilidade interexaminador.
Além disso, a correlação media alta entre estas técnicas sinaliza para uma boa aplicação clínica em
conjunto destes dois métodos avaliativos, desde que se empregando a estimativa visual como técnica auxiliar
para a goniometria.
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No que diz respeito à análise dos dados goniométricos, este fato também justificaria os melhores resultados obtidos para confiabilidade interexaminadores, uma vez que esta é resultado da combinação dos dados de
todos os examinadores em um mesmo dia de avaliação.
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