Ministério da Educação
Fundação Universidade Federal de Mato Grosso
Pró-Reitoria Administrativa
Secretaria de Gestão de Pessoas
Coordenação de Administração de Pessoal
CADASTRAMENTO DE DEPENDENTES
Solicito o cadastramento do(s) dependente(s) econômico(s) a seguir relacionado(s):
Servidor: _________________________________________________ Matrícula SIAPE: ___________________
CPF: __________________________________________
Lotação: ____________________________________________________ Telefone: ________________________ E-mail:_______________________________________
1 . Dependentes
Parentesco (**)
Nome do dependente:
Tipo de Inclusão
IRRF
PS
Dependência (**)
Data de Nasc.
Sexo
Estado Civil
APF
Nome da mãe do dependente:
Parentesco (**)
CPF
Nome do dependente
Tipo de Inclusão
IRRF
PS
Dependência (**)
Data de Nasc.
Sexo
Estado Civil
APF
CPF
Nome do dependente:
Tipo de Inclusão
IRRF
PS
Dependência (**)
Data de Nasc.
Sexo
Estado Civil
APF
CPF
Nome do dependente:
Tipo de Inclusão
IRRF
PS
Dependência (**)
Data de Nasc.
Sexo
Estado Civil
CPF
APE
APF
Nome da mãe do dependente:
Legenda:
CPF
APE
Nome da mãe do dependente:
Parentesco (**)
CPF
APE
Nome da mãe do dependente:
Parentesco (**)
CPF
APE
CPF
LRRF - Imposto de Renda Retido na Fonte
APE - Auxílio Pré-Escolar
P S - Plano de Saúde
(**) Informar o código do Grau de Parentesco e da Dependência conforme tabela (anexo no verso)
APF - Acompanhar Pessoa da Família
DECLARO SOB AS PENAS LEGAIS QUE AS INFORMAÇÕES PRESTADAS SÃO VERDADEIRAS.
_______________________________________,
Local
____/______/______
Data
_____________________________________________
Assinatura
OBS: ENCAMINHAR CÓPIA DE: 1) CPF - 2) RG OU CERTIDÃO DE NASCIMENTO
Tabela de Grau de
Parentesco
Tabela Tipo de Benefício
Tabela de Condição de Dependência
1
Avós
Código
Denominação
Idade Mínima
Idade Máxima
Cód
Descrição
Cód
Descrição
2
Bisavós
1
Auxílio Pré-escola
0
7
1
Adotivo(a)
21
Sem arrimo sob guarda
judicial
3
Bisneto(a)
3
Dedução de IR
0
21
2
Adotivo(a) solteiro sem
remuneração
22
Sem rendimentos
4
Companheiro(a)
4
Salário Família
0
21
3
Adotivo(a) estudante
23
Solteiro(a) sem
remuneração
5
Cônjuge
5
Plano de Saúde
0
4
Adotivo(a) interdito
24
Tutelado(a)
6
Enteado(a)
8
Ajuda de Custo
0
5
Adotivo(a) incapaz
25
Tutelado(a) interdito
7
Ex-esposa
6
Pensão Alimentícia
26
Tutelado(a) incapaz
8
Filho(a)
7
Curatelado(a)
27
Tutelado(a) estudante
9
Irmão(ã)
8
Curatelado(a) incapaz
28
Tutelado(a) inválido(a)
10
Neto(a)
9
Em cárcere
29
Tutelado(a) solteiro sem
remuneração
11
Pais
10
Empregado(a)
Doméstico(a)
30
Viúvo(a)
12
Qualquer outra
relação de
dependência Estabelecida em Lei.
11
Equiparado(a)
31
Rendimento no Limite da
Isenção
12
Equiparado(a) incapaz
32
Sem exigência de condição
13
Estudante
33
Curatelado(a) estudante
14
Estudante Universitário
sem atividade
remunerada
34
Curatelado(a) inválido(a)
15
Excepcional - Idade
mental menor que 07
(sete) anos
35
Curatelado(a) interdito(a)
16
Incapacitado(a)
físico/mental
36
Menor sob tutela
17
Interdito(a)
37
Menor sob guarda
(estudante)
38
Menor adotivo inválido
39
Menor sob guarda inválido
21
18
19
20
Interdito(a) com
curatela
Inválido(a)
Menor sob guarda
judicial