INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE
FUNORTE/SOEBRAS
Alex Antônio Maciel de Oliveira
INFLUÊNCIA DO DESIGN DO IMPLANTE E DA INTERFACE IMPLANTEABUTMENT NA MANUTENÇÃO DA CRISTA ÓSSEA PERIIMPLANTAR
Contagem
2009
Alex Antônio Maciel de Oliveira
INFLUÊNCIA DO DESIGN DO IMPLANTE E DA INTERFACE IMPLANTEABUTMENT NA MANUTENÇÃO DA CRISTA ÓSSEA PERIIMPLANTAR
Monografia
apresentada
ao
Programa
de
Especialização em Implantodontia do ICS –
FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO CONTAGEM, como
parte dos requisitos para obtenção do titulo de
Especialista.
ORIENTADOR: Prof. MS. Marcelo C. Gonçalves
Contagem
2009
RESUMO
A manutenção da crista óssea periimplantar é considerada essencial para
o tratamento implantodôntico, do ponto de vista funcional e estético, entretanto a
perda precoce da crista óssea tem sido observada ao redor da porção perimucosa
dos implantes dentários por décadas. Há evidências de que a quantidade de perda
óssea
é
diferente
nos distintos desenhos de
implantes e
determinadas
características têm se mostrado bastante eficazes na tentativa de eliminar ou, pelo
menos, minimizar esta perda. O objetivo deste trabalho é apresentar as
características do design dos implantes e da interface implante-abutment eficazes na
manutenção da crista óssea periimplantar. A metodologia proposta é a revisão da
literatura científica e análises de casos clínicos acerca do tema proposto. Após a
revisão bibliográfica, fica claro que a causa da perda prematura da crista óssea é
multifatorial e vem sendo muito discutida, entretanto as conseqüências clínicas desta
perda não trazem dúvidas de que a Implantodontia, desde o diagnóstico, plano de
tratamento, estágios cirúrgicos e protéticos, deve se concentrar em sua eliminação.
No atual momento da Implantodontia, as principais características do design dos
implantes e da interface implante abutment que parecem ser mais eficazes na
manutenção da crista óssea periimplantar são tratamento de superfície em todo o
corpo do implante, inclusive no módulo da crista do implante; módulo da crista do
implante com angulação superior a 20°; utilização de componentes protéticos de
diâmetro reduzido em relação à plataforma do implante (preferencialmente de
interface cônica) e posicionamento da interface implante-componente protético 4 mm
subgengival para respeito às distâncias biológicas.
ABSTRACT
The maintenance of crestal bone is considered essential for the treatment with
implants, from a functional and aesthetic, but the early loss of bone crest has been
observed around the mucosal portion of dental implants for decades. It has been
observed that the amount of bone loss is different in different designs of implants and
certain features has been very effective in trying to eliminate or at least minimize this
loss. The objective of this work is to present the characteristics of the design of
implants and implant-abutment interface effective in maintaining of crestal bone. The
proposed methodology is a review of scientific literature and analysis of clinical cases
on the theme. After the review, it is clear that the cause of premature loss of bone
crest is multifactorial and has been much discussed, but the clinical consequences of
this loss does not bring doubt that the Implantodontics, since the diagnosis, treatment
plan, surgical and prosthetic training should focus on their elimination. At the current
time of Implantodontics, the main features of the design of implants and implant
abutment interface that appear to be more effective in maintaining peri-implant bone
crest are the surface throughout the body of the implant, including the crest of the
implant module, the module crest of the implant with more than 20 ° angle, use of
prosthetic components of reduced diameter in relation to the platform of the implant
(preferably of conical interface) and placement of the implant-abutment interface
4mm subgingival to relate to biological distances.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. O espaço biológico periimplantar..................................................................9
Figura 2. Comparação dente x implante....................................................................10
Figura 3. Sondagem periodontal.........................................,,,....................................10
Figura 4. Sondagem periimplantar...................................,,,.......................................10
Figura 5. Reabsorção óssea em busca das distâncias biológicas.....,,,.....................11
Figura 6. Desaparecimento das papilas entre implantes devido à reabsorção
óssea..........................................................................................................................11
Figura 7. Comprometimento estético devido à perda da papila entre implantes.......12
Figura 8. Aspecto radiográfico da remodelação óssea após fixação do abutment....13
Figura 9. Aspecto clínico da perda da papila entre implantes....................................13
Figura 10. Macroestrutura dos implantes dentários...................................................15
Figura 11. Implante com superfície coronária polida.................................................16
Figura 12. Implantes de superfície usinada, tratada e tratada com micro-roscas,
respectivamente.........................................................................................................17
Figura 13. Implante com falsas roscas em seu terço coronário.................................18
Figura 14. Conceito Platform Switching™ (mudança de plataforma) em implantes de
hexágono externo.......................................................................................................19
Figura 15. Emergência do componente protético no centro do implante...................20
Figura 16. Tecido mole de melhor qualidade devido à maior faixa de tecido
conjuntivo sobre a plataforma do implante.................................................................21
Figura 17. O implante Astra Tech ST (Single Tooth).................................................22
Figura 18. Aspecto clínico e radiográfico de manutenção da crista óssea
periimplantar...............................................................................................................23
Figura 19. Seqüência clínica de reabilitação unitária com implante de interface
protética cônica..........................................................................................................24
Figura 20. Aspecto clínico inicial do incisivo lateral superior esquerdo.....................27
Figura 21. Radiografia periapical inicial do incisivo lateral superior esquerdo...........28
Figura 22. Modelo de gesso para confecção do guia cirúrgico e da coroa
provisória....................................................................................................................28
Figura 23. Preparo do modelo de gesso até a broca 2.0 e confecção do guia em
silicona........................................................................................................................29
Figura 24. Vista vestibular do guia de silicona em posição........................................29
Figura 25. Vista oclusal do guia de silicona em posição............................................29
Figura 26. Face estética da provisória em acrílico.....................................................30
Figura 27. O implante friccional kopp.........................................................................30
Figura 28. Extração atraumática do dente 22............................................................31
Figura 29. Dente 22 extraído......................................................................................31
Figura 30. Guia cirúrgico em posição.........................................................................32
Figura 31. Preparo do alvéolo cirúrgico......................................................................32
Figura 32. Implante Kopp® 3,75 x 13 mm instalado 4 mm abaixo da margem
gengival .....................................................................................................................28
Figura 33. Munhão I 3,5 x 13mm................................................................................33
Figura 34. Munhão I personalizado no análogo.........................................................34
Figura 35. Prova do munhão I personalizado em boca..............................................34
Figura 36. Adaptação da provisória com perfil de emergência adequado................34
Figura 37. Cimentação extra-oral da coroa provisória...............................................35
Figura 38. Remoção dos excessos de cimento..........................................................35
Figura 39. Adaptação da provisória em boca.............................................................35
Figura 40. Ajuste oclusal............................................................................................36
Figura 41. Rx pós-operatório imediato.......................................................................36
Figura 42. Rx pós-operatório imediato mostrando componente protético reduzido em
relação à plataforma do implante...............................................................................37
Figura 43. Rx após 6 meses com manutenção da crista óssea periimplantar..........37
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..........................................................................................................7
2 OBJETIVOS..............................................................................................................3
2.1 GERAL.........................................................................................................3
2.2 ESPECÍFICOS.............................................................................................3
3 REVISÃO DA LITERATURA....................................................................................4
3.1 A CRISTA ÓSSEA PERIIMPLANTAR........................................................4
3.2 CAUSAS DA PERDA ÓSSEA PERIIMPLANTAR.......................................7
3.3 CARACTERÍSTICAS DO DESIGN DOS IMPLANTES E DA INTERFACE
IMPLANTE-ABUTMENT EFICAZES NA MANUTENÇÃO DA CRISTA ÓSSEA
PERIIMPLANTAR............................................................................................10
3.3.1 Design dos implantes...........................................................10
3.3.1 Interface implante-componente protético.............................13
4 RELATO DE CASO................................................................................................21
4.1 AVALIAÇÃO DO PACIENTE E PLANEJAMENTO DO CASO.................21
4.2 ETAPA CIRÚRGICA.................................................................................25
4.3 ETAPA PROTÉTICA................................................................................28
4.4 CONTROLE POSTERIOR.......................................................................31
5 DISCUSSÃO...........................................................................................................34
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................................36
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................38
1 INTRODUÇÃO
Os implantes dentários foram responsáveis por uma verdadeira revolução na
Odontologia contemporânea. Desde que o conceito de osseointegração foi descrito
em 1969, a ciência e a tecnologia dos implantes dentários tem passado por muitos
avanços.
O sucesso em longo prazo dos implantes osseointegrados, tanto em
pacientes total quanto parcialmente edêntulos, tem sido vastamente demonstrado na
literatura (ADELL et al., 1981, 1990; VAN STEENBERGHE et al., 1990; LEKHOLM
et al., 1999). Inicialmente, o uso dos implantes osseointegrados se restringia às
regiões anteriores de arcos totalmente edêntulos, devolvendo ao paciente o
componente funcional, não sendo a estética um fator preponderante. Com a
evolução da técnica, os implantes passaram a ser indicados para regiões com
ausências dentárias parciais e unitárias, necessitando de condições ideais
apresentadas pelos tecidos ósseo e mucoso para o alcance de bons resultados
estéticos, o que é cada vez mais exigido pelos pacientes.
Existem limites biológicos
ao
redor
dos
implantes
que
devem
ser
respeitados para que haja preservação da arquitetura gengival e sua manutenção
em longo prazo. Um fator reconhecido como limitante da estética é o nível ósseo na
região candidata ao implante.
O reconhecimento da
possibilidade
de
reconstruções ósseas visando otimização estética em determinados casos trata-se
de um passo importante na curva de aprendizado com a terapia implantar, fato
este que imputa critérios estéticos na análise de sucesso dos implantes. A
distância adequada entre implantes; entre implante e dente e a quantidade de osso
no aspecto vestibular dos implantes passam a assumir papel importante na
previsibilidade de manutenção da papila gengival e da margem mucosa vestibular
em regiões estéticas (GRUNDER et al.2005).
De acordo com BAUMGARTEN (2005), a estabilidade da crista óssea
periimplantar em longo prazo é considerada essencial para o tratamento
implantodôntico, do ponto de vista funcional e estético.
MISCH (2006) afirma que a perda precoce da crista óssea periimplantar é um
fenômeno de significância clínica e numerosas explicações têm sido propostas, na
tentativa de definir as causas desse problema.
Existem algumas teorias que procuram explicar o fenômeno da perda
óssea periimplantar (MISCH, 2006). Dentre elas, cabe mencionar o efeito do
acúmulo de biofilme bacteriano na interface entre implante e o pilar protético.
De acordo com OH et al. (2002), existem alguns fatores etiológicos plausíveis
para a perda da crista óssea e dentre eles, destacam-se alguns aspectos relativos
ao desenho do implante e à interface implante-componente protético.
Tem sido observado que a quantidade de perda óssea é diferente nos
distintos desenhos de implantes (MISCH, 2006).
Segundo BROGGINI et al (2003), a ausência de uma interface implanteabutment (microgap) na crista óssea está associada à redução de inflamação
periimplantar e a uma mínima perda óssea.
Os implantes que utilizam um componente protético reduzido em relação ao
diâmetro da plataforma do implante (microgap distante da crista óssea) também
parecem ser capazes de preservar o nível ósseo periimplantar (BAUMGARTEN et
al., 2005).
Assim sendo, a determinação da causa primária da perda óssea prematura
da crista ao redor dos implantes dentários é importante para se evitar tal ocorrência,
melhorar a saúde do implante a longo prazo, e melhorar as taxas de sucesso dos
implantes e, assim, o sucesso da prótese (MISCH, 2006).
Dentro deste contexto, torna-se muito importante o estudo das características
do design dos implantes e da interface implante-abutment eficazes na manutenção
da crista óssea periimplantar, tendo em vista o alcance de benefícios funcionais e
estéticos.
2 OBJETIVOS
1.1 GERAL:

Apresentar as características do design dos implantes e da interface implanteabutment eficazes na manutenção da crista óssea periimplantar.
1.2 ESPECÍFICOS:
 Descrever a anatomia periimplantar em sua porção cervical

Apresentar as principais causas da perda precoce da crista óssea
periimplantar
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 A CRISTA ÓSSEA PERIIMPLANTAR
A interface implante-tecidos moles é constituída de três zonas bem
delimitadas: o epitélio sulcular, o epitélio juncional e o tecido conjuntivo
periimplantar. O epitélio sulcular é uma extensão não-queratinizada do epitélio bucal,
sendo contíguo ao epitélio queratinizado em sua porção coronária e com o epitélio
juncional em sua parte apical. O epitélio juncional está em contato estreito com a
superfície do implante, sendo uma barreira biológica importante para o sucesso da
terapia implantar. O tecido conjuntivo se interpõe sempre entre o cume da crista
óssea e a porção apical do epitélio. A integridade do tecido conjuntivo é de grande
importância para prevenir a migração apical do epitélio e conseqüente manutenção
da crista óssea periimplantar (DONATH et al.,2003).
Figura 1. O espaço biológico periimplantar
Um implante, diferentemente de um dente natural, não possui fibras
conjuntivas na área do tecido conjuntivo inserido. A sondagem periimplantar penetra
no sulco, na inserção do epitélio juncional, e na maior parte da área de inserção
conjuntiva (MISCH, 2006).
Figura 2. Comparação dente x implante
Figura 3. Sondagem periodontal
Figura 4. Sondagem periimplantar
Após a instalação dos implantes dentais e a remodelação óssea inicial,
observa-se uma área de transmucosa ao redor dos implantes submersos ou não
submersos de 3 a 4 mm sobre o tecido ósseo que é ocupada pelo epitélio juncional
e pelo tecido conjuntivo. (SCHWARZ et al., 2008).
Em um estudo com cães, BERGLUNDH e LINDHE (1996) sugeriram que
após a exposição do implante ao meio bucal e sua entrada em função, uma
aderência
da
mucosa
ao
pilar
protético
é
necessária
para
proteger
a
osseointegração, e que alguma reabsorção óssea poderá ocorrer para acomodar
uma dimensão apropriada de mucosa.
Figura 5. Reabsorção óssea em busca das distâncias biológicas
Uma certa quantidade de reabsorção óssea periimplantar foi e ainda é
considerada
fisiológica.
Dentre
os
critérios
de
êxito
para
os
implantes
osseointegrados, universalmente aceitos, ALBREKTSSON et al. (1986) descrevem
que a perda óssea não deve exceder 1 mm durante o primeiro ano e 0,2 milímetros
por ano, após o primeiro ano de utilização dos mesmos.
A reabsorção óssea pode se manifestar sob diversos aspectos. Em casos
mais graves, pode levar à perda completa da osseointegração e ao fracasso da
terapia. Nas situações mais freqüentes, pode haver um comprometimento estético,
tais como alterações dos tecidos moles, alongamento da coroa clínica,
desaparecimento das papilas e a exposição da cinta metálica dos componentes
protéticos, fatores estes que podem levar a falhas estéticas, especialmente
importantes na região anterior (BELCASTRO et al.,2008) .
Figura 6. Desaparecimento das papilas entre implantes devido à reabsorção óssea
Figura 7. Comprometimento estético devido à perda da papila entre implantes
SHIMPUKU et al. (2003) afirmam que, uma vez que a perda óssea inicial
tenha ocorrido, após o tratamento protético ela pode aumentar, levando
eventualmente à falha do tratamento com implantes.
De acordo com MISCH (2006), é prudente diminuir a perda precoce do osso
da crista, a fim de manter um ambiente local favorável à saúde periimplantar.
3.2 CAUSAS DA PERDA ÓSSEA PERIIMPLANTAR
A perda óssea em implantes dentais pode ser classificada como inicial ou
tardia. A perda inicial ocorre na região da crista óssea. Estudos têm demonstrado
que a qualidade óssea, a quantidade de gengiva inserida, a sobrecarga oclusal, a
resposta ao trauma cirúrgico, a presença de microgap na interface implanteabutment, a contaminação bacteriana, a exposição precoce do implante ao meio
bucal antes da cirurgia de segundo estágio, o restabelecimento do espaço biológico
e o módulo da crista do implante são possíveis fatores que influenciam nessa perda
óssea inicial. (TOLJANIC et al. ,1999; OH et al., 2002; CHUNG et al., 2007; TAWIL,
2008; BOURI et al., 2008).
A estabilidade dos tecidos periimplantares é resultado de um equilíbrio entre
as forças funcionais e a reação das estruturas de suporte, sendo que a remodelação
óssea pode ser uma expressão positiva em resposta aos estímulos mecânicos
(TAWIL, 2008).
Segundo BERGLUNDH et al. (1991), a fixação do abutment ao implante leva
a uma perda óssea de 0,5 a 1mm, ocasionada pela formação de tecido conjuntivo
apicalmente a esta conexão.
Figura 8. Aspecto radiográfico da remodelação óssea após fixação do abutment
Figura 9. Aspecto clínico da perda da papila entre implantes
LEONARDO et al. (2008) compararam in situ as modificações ocorridas na
crista óssea alveolar induzidas por implantes imediatos e as induzidas por dentes
naturais, ambos preparados para suportarem dispositivos protéticos situados sobre a
margem óssea cervical, sem carga oclusal. No grupo I, após a extração de 12 pré-
molares inferiores de 4 cães adultos, foram instalados implantes do Sistema
Branemark (MK III TiU RP 4,0 x 11,5 mm) e coroas totais acrílicas. No grupo II, os
pré-molares foram submetidos a preparos convencionais, sendo cimentadas coroas
totais metálicas. Após 16 semanas da instalação das coroas (38 semanas após a
extração), a reabsorção da crista óssea alveolar foi avaliada in situ, por meio da
mensuração das peças, com paquímetro digital. Para obtenção das medidas do
grupo I, os pontos de referência foram a plataforma de assentamento do implante e
a crista óssea alveolar e para o grupo II, foram a posição do limite cervical da
prótese e o início da crista óssea. Os valores obtidos foram comparados pelo teste
de Mann-Whitmey com nível de significância de 5%. A média de reabsorção da
crista óssea foi de 1,528 + 0,459mm para o grupo I e de 1,570 + 0,263mm para o
grupo II, não havendo diferença estatisticamente significante (p=0,880) entre os
grupos. Os resultados do presente estudo permitiram concluir que a reabsorção
perimplantar inicial que ocorre na crista óssea resulta de um padrão de remodelação
necessário para o estabelecimento do espaço biológico na área, assim como ocorre
nos dentes naturais preparados para receberem próteses convencionais.
TOLJANIC et al. (1999), através de um estudo biométrico de 275 implantes,
afirmam que pacientes com um ou mais sítios com exposição precoce do implante
ao meio bucal antes da cirurgia de segundo estágio apresentam uma probabilidade
de perda óssea 3,9 vezes maior do que pacientes sem exposição do implante.
A perda precoce da crista óssea, 1mm além da interface implante-abutment,
geralmente é causada por estresses excessivos no sítio perimucoso ou no desenho
da crista do implante (OH et al., 2002).
SHIMPUKU et al. (2003) relatam que o polimorfismo genético da BMP-4
também tem sido identificado como um possível fator de risco para a perda precoce
da crista óssea ao redor dos implantes.
BAUMGARTEN (2005) afirma que o nível ósseo interproximal de um implante
dental está relacionado a diversos fatores, mas principalmente à junção entre o
implante e o abutment. Em implantes de hexágono externo, a junção se estende à
superfície lateral do implante e, geralmente, ocorre uma remodelação óssea
aproximadamente 2mm apicalmente a esta junção.
A presença de microgap na interface implante-abutment favorece o acúmulo
de bactérias, com conseqüente inflamação e perda óssea, portanto é importante
minimizar a presença bacteriana neste local (DIBART et al. 2005).
3.3 CARACTERÍSTICAS DO DESIGN DOS IMPLANTES E DA INTERFACE
IMPLANTE-ABUTMENT EFICAZES NA MANUTENÇÃO DA CRISTA
ÓSSEA PERIIMPLANTAR.
3.3.1 Design dos implantes
O principal objetivo do desenho funcional de um implante dentário é distribuir
e
dissipar
as
cargas
biomecânicas
para
otimizar
a
função
da
prótese
implantossuportada. Tem sido observado que a quantidade de perda óssea é
diferente de acordo com a densidade óssea e com o desenho do implante utilizado.
Atualmente, na tentativa de se alcançarem os objetivos clínicos desejados, existem
mais de 90 desenhos de corpo de implante disponíveis (MISCH, BIDEZ, 2006).
A macroestrutura dos implantes osseointegrados pode ser dividida em três
partes: ápice ou câmara, corpo e módulo da crista ou cervical (BERNARDES et al.,
2008).
Figura 10. Macroestrutura dos implantes dentários
O módulo da crista do implante representa a transição do corpo do implante
para a restauração ou intermediário protético. Esta região do implante não é
projetada inicialmente para suportar carga, como já evidenciado por perda óssea
como uma ocorrência comum, independente do desenho ou da técnica. Ao contrário,
é uma zona de transição para a estrutura que suporta carga no corpo do implante.
De fato, a perda óssea foi observada com tanta freqüência, que muitos módulos de
crista de implantes são projetados para reduzir o acúmulo de placa bacteriana em
caso de eventual perda óssea (MISCH & BIDEZ, 2006).
LINKOW & CHERCHEVE (1970) propuseram que a porção mais coronária
do implante deveria possuir superfície polida para prevenir o acúmulo de
biofilme bacteriano, conceito este adotado pela maioria dos fabricantes. Estudos de
elemento finito
têm demonstrado que os picos de estresse, especialmente os
oriundos de forças de tração, estão concentrados na crista óssea ao redor do colar
dos implantes (KITH, 1988; MIJER, 1993).
Figura 11. Implante com superfície coronária polida
A partir do momento que o osso cortical é 65% mais susceptível a
forças
de tração
especulado
que
quando
a
comparado
perda óssea
a
forças
perimplantar
compressivas,
pode
ser
tem
atribuída
a
sido
uma
deficiente distribuição dos estresses na interface entre o osso cortical e o colar
polido dos implantes. Muitos estudos longitudinais têm mostrado uma reabsorção
óssea até a primeira rosca neste tipo de implante após um ano de função
mastigatória (OH et al. 2002).
De acordo com TAL et al. (1999), em implantes convencionais tipo
Branemark, sempre que possível, o implante deve ser inserido na crista óssea ou
acima dela para evitar o aumento da profundidade do sulco, relacionada à perda do
osso da crista durante a colocação do abutment.
Este conceito de se fabricar implantes com a porção cervical polida pode ter
alguma valia se a perda da crista óssea não puder ser contida. Entretanto, nesse
caso, o próprio desenho do módulo da crista contribui para a perda da crista óssea.
Um módulo da crista paralelo e liso resultará em estresses de cisalhamento nessa
região, tornando difícil a manutenção do osso. Um módulo de crista angular com
mais de 20°, com uma textura de superfície que aumenta o contato ósseo, resultará
em um leve componente compressivo benéfico ao osso contíguo e diminuirá o risco
de perda óssea (MISCH & BIDEZ, 2006).
SHIN et al. (2006) realizaram um estudo em que avaliaram radiograficamente
o nível ósseo periimplantar após 1 ano em implantes com diferentes designs em
sua porção cervical (1 com superfície usinada, 1 com superfície tratada e 1 com
superfície tratada e com micro-roscas). Os implantes com superfície usinada
apresentavam a junção implante-abutment distante da crista óssea, entretanto foram
os que mostraram maior quantidade de perda óssea. Baseado neste resultado, os
autores concluíram que apenas distanciar o microgap da crista óssea não é
suficiente para evitar sua perda, e que mudanças adicionais devem ser feitas no
design do implante, tal como o uso de micro-roscas e uma superfície tratada.
Figura 12. Implantes de superfície usinada, tratada e tratada com micro-roscas,
respectivamente.
ZECHNER et al. (2004) compararam a quantidade de perda óssea marginal
entre implantes com superfície lisa e superfície tratada e concluíram que uma perda
óssea significativamente menor foi observada nos implantes de superfície tratada.
Além disso, implantes com plataforma de diâmetros iguais ao corpo do
implante e com roscas com tratamento de superfície no terço cervical auxiliam na
manutenção e estabilidade do tecido ósseo a longo prazo após carregamento
oclusal, sem favorecer a progressão da doença periimplantar (NORTON, 2006).
Microssulcos horizontais (falsas roscas) no terço coronário dos implantes
podem resultar em perda de estabilidade primária, pois este tipo de sulco não
promove contato íntimo do implante dentário com o tecido ósseo (BERNARDES et
al., 2008).
Figura 13. Implante com falsas roscas em seu terço coronário
3.3.2 Interface implante-componente protético
Os implantes osseointegrados são bem suportados pelo tecido ósseo, porém,
se a interface implante-componente protético não for precisa, pode se tornar uma
fonte de complicações microbiológicas e biomecânicas. O acúmulo de biofilme
bacteriano na superfície dos implantes inicia uma reação na mucosa perimplantar,
que se caracteriza pelo estabelecimento de uma resposta inflamatória. Essa
resposta inflamatória pode ficar restrita à mucosa (mucosite) ou se estender ao
tecido
ósseo
(perimplantite),
podendo
comprometer
a
manutenção
da
osseointegração (ZITZMANN et al., 2002).
A micro-infiltração na interface implante-componente protético pode permitir a
passagem de fluidos e bactérias, independente do sistema de implante. A incidência
de cargas e o desaparafusamento do pilar protético podem aumentar a infiltração.
Em contrapartida, a ótima adaptação dos componentes, o mínimo micromovimento
do pilar protético e o ótimo planejamento protético e oclusal são fatores que podem
prevenir ou minimizar a microinfiltração (GROSS, ABRAMOVICH, WEISS, 1999).
Os espaços formados entre os componentes de implantes podem exercer
uma influência negativa sobre as condições dos tecidos circunjacentes. A
colonização bacteriana na porção interna de implantes osseointegrados devido à
infiltração
foi
demonstrada
em
diversos
sistemas
(QUIRYNEN,
VAN
STEENBERGHE, 1993; JANSEN, CONRADS, RICHTER, 1997; GUINDY et al.,
1998; PIATTELLI et al., 2001).
Considerando-se que a desadaptação entre o implante e o pilar protético
influencia os níveis da crista óssea, é possível que o tamanho da desadaptação e a
subseqüente invasão bacteriana da interface exerçam um importante efeito na
saúde perimplantar. Sistemas de implantes que apresentam interface implantecomponente protético em sua configuração estarão associados com mudanças
biológicas, independentemente do tamanho da desadaptação (KING et al., 2002).
O nível da perda óssea interproximal em implantes de hexágono externo pode
diminuir devido a um sistema conhecido com Platform Switching™ (mudança de
plataforma), onde um abutment com plataforma restauradora menor do que o
diâmetro da plataforma do implante é colocado assim que o implante é exposto à
cavidade bucal (CARPENTIERI, 2005). Essa conexão posiciona a interface
implante-prótese (I-P) mais centralmente ao eixo do implante, afastando-a da crista
óssea (BAUMGARTEM et al., 2005).
Figura 14. Conceito Platform Switching™ (mudança de plataforma) em implantes de hexágono
externo
BAUMGARTEN et al. (2005) afirmam que a habilidade dos implantes de
plataforma expandida em reduzir ou eliminar o perda da crista óssea traz
significantes benefícios clínicos funcionais e estéticos.
LAZARRA e PORTER (2006) sugeriram que a proximidade do infiltrado
inflamatório do pilar com a crista óssea pode explicar, em parte, as observações
biológicas e radiográficas de perda óssea ao redor de implantes de duas peças
expostos ao meio bucal e reabilitados proteticamente. Esses autores sugeriram que
a mudança de plataforma afasta o infiltrado inflamatório da crista óssea, fazendo
com que ocorra pouca ou nenhuma remodelação óssea perimplantar. Esta hipótese
é baseada em pesquisas que demonstram que a contaminação bacteriana na
interface protética parece provocar uma resposta inflamatória e conseqüente perda
óssea (ERICSSON et al., 1995; PERSSON et al., 1996).
A emergência do componente protético no centro do implante proporciona
uma situação favorável para a manutenção da crista óssea periimplantar e dos
tecidos moles saudáveis, devido a uma maior faixa de tecido conjuntivo sobre a
plataforma do implante (LAZARRA e PORTER, 2006).
Figura 15. Emergência do componente protético no centro do implante
Figura 16. Tecido mole de melhor qualidade devido à maior faixa de
tecido conjuntivo sobre a plataforma do implante
Os benefícios desta solução são funcionais, na medida em que mantêm o
nível ósseo, e também estéticos, devido à manutenção dos tecidos moles
periimplantares (GARDNER, 2005). O menor diâmetro do componente protético
permite um aumento do volume dos tecidos moles periimplantares, constituindo uma
barreira eficaz contra a penetração bacteriana e migração apical do epitélio do sulco,
que conduziriam a uma reabsorção óssea (BELCASTRO et al, 2008).
As principais indicações do implante de plataforma modificada são: em locais
em que seja possível colocar um implante largo, mas o espaço protético é limitado;
em áreas estéticas onde a preservação da crista óssea é essencial e em locais
onde implantes curtos serão utilizados (BAUMGARTEN et al.,2005).
Para se conseguir este efeito, a colocação do implante deve ser feita ao nível
ou abaixo da crista óssea. É importante que o abutment reduzido seja colocado no
dia em que o implante é exposto ao meio bucal, não devendo ser utilizado após o
estabelecimento do espaço biológico ao redor da interface implante/abutment
convencional (BAUMGARTEN et al.,2005).
HÜRZELER et al. (2007), através de um estudo prospectivo, observaram que
implantes com abutment de diâmetro reduzido em relação à sua plataforma limitam
a reabsorção da crista óssea e preservam o nível ósseo periimplantar. Nesse
estudo, mesmo 1 ano após a restauração final dos implantes, diferenças
estatisticamente significantes na altura óssea periimplantar foram observadas
quando se compararam implantes com abutments de plataforma modificada e
implantes reabilitados com componentes protéticos convencionais, ou seja,
abutment com mesmo diâmetro da plataforma do implante.
PUCHADES-ROMAN, PALMER e PALMER (2000) realizaram um estudo
para avaliar se o projeto do implante, especialmente da interface implantecomponente protético, poderia influenciar as dimensões e a saúde dos tecidos
periimplantares, incluindo o nível da crista óssea. Quinze implantes unitários
Brånemark e 15 Astra Tech, que estiveram em função por um mínimo de dois anos,
foram avaliados em relação ao acúmulo de biofilme bacteriano, profundidade de
sondagem e sangramento a sondagem, sendo então comparados ao dente contralateral. Os implantes Brånemark apresentaram profundidade de sondagem
significativamente maior do que os implantes Astra Tech e o primeiro contato ossoimplante mais próximo da interface I-P foi encontrado nos implantes Astra Tech. Os
autores concluíram que o projeto e a localização da interface I-P influenciaram o
espaço biológico.
NORTON (2006) também aponta excelentes resultados de manutenção da
crista óssea com implantes Astra Tech ST (Single Tooth). Este implante tem um
design baseado em estudos que demonstram que a interface cônica entre o
implante e o abutment (que proporciona melhor estabilidade biomecânica e um
melhor contorno gengival), as micro-roscas na porção cervical e a superfície rugosa
podem contribuir para a redução do stress na crista óssea, quando os implantes são
colocados em função oclusal.
http://www.astratech.com/Library/716917.pdf
Figura 17. O implante Astra Tech ST (Single Tooth)
Um estudo in vitro foi realizado por DIBART et al. (2005) com o objetivo de
testar se o selamento promovido pelo travamento cônico usado na conexão
implante-componente
protético
seria
capaz
de
prevenir
a
invasão
por
microorganismos orais. Em uma primeira fase, dez conjuntos formados por implante
e pilar protético que não utiliza parafusos, do sistema Bicon® (Boston, MA) foram
imersos em um caldo de bactérias contendo Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Streptococcus oralis e Fusobacterium nucleatum por 24 horas. Os pilares foram
então separados dos implantes e a presença de bactérias avaliada por meio de
microscopia eletrônica de varredura. Nenhuma bactéria foi detectada no interior dos
implantes testados. Na segunda fase, os pilares foram inoculados com uma pequena
gota de um gel com bactérias e montados nos implantes. Esses conjuntos foram
incubados em um caldo nutriente estéril por 72h e amostras recolhidas para avaliar a
presença de bactérias. Novamente, nenhuma bactéria foi detectada no meio
nutriente ou nas placas de Agar. O sistema locking taper (travamento cônico)
demonstrou in vitro ser selado hermeticamente contra a invasão bacteriana.
A conexão protética representa uma área de importância crucial no contexto
da reabilitação implantossuportada, uma vez que pode ser considerada como uma
região de menor resistência do ponto de vista tanto mecânico, quanto biológico e
estético. A falha mecânica dos elementos estruturais (desaperto dos parafusos
protéticos) é o maior inconveniente das conexões tipo aparafusadas. A interface
cônica apresenta vantagens em comparação com a união por parafuso, uma vez
que elimina os problemas de afrouxamento ou fratura, garantindo uma solução
protética de maior confiabilidade. Sem entrar em questões relacionadas com o
contexto mecânico da prótese, de especial importância são aquelas relacionadas
com aspectos biológicos, incluindo a manutenção da crista óssea, que também são
afetados pelo tipo de interface protética. O deficiente selamento marginal, típico das
conexões aparafusadas, associdado a micromovimentos na interface implantecomponente protético e à transmissão de carga máxima à crista, poderia ser
responsável pelo padrão típico de remodelação óssea nesta região, que é
observada nos implante convencionais que fornecem conexões tipo rosca. Por outro
lado, o excelente selamento marginal típico das interfaces cônicas, bem como a falta
de micromovimentos, associados à transmissão da carga em todo o corpo do
implante, podem ser fatores relevantes nos melhores resultados de manutenção da
crista óssea observados sistematicamente nestes tipos de implantes (BELCASTRO
et al, 2008).
Figura 18. Aspecto clínico e radiográfico de manutenção da crista óssea periimplantar
Neste contexto, parece particularmente interessante o estudo de ERICSSON
et al. (2005), realizado em cães, no qual, usando uma conexão convencional
parafusada ao implante, era observada constantemente a presença de um infiltrado
inflamatório em torno da prótese, o que foi apontado como a possível causa da
reabsorção óssea de cerca de 1 mm, o que normalmente ocorre após um ano de
função. Muito interessante também é o estudo de TENENBAUN et al. (2003),
também realizado em cães, mas usando sempre um implante com conexão protética
de interface cônica. Este estudo evidencia a ausência de infiltrado inflamatório nos
tecidos moles peri-implantares.
A ausência de micromovimentos na interface protética associada com a
redução drástica do microgap, como foi demonstrado por estudos de WENG et al.
(2004, 2005), DIBART et al. (2005) e ECCELLENTE et al. (2002), permite a
manutenção óssea periimplantar a um nível quase idêntico ao do momento de
instalação do implante. Assim, se as necessidades estéticas exigirem, existe a
possibilidade de um posicionamento do implante abaixo da crista óssea, com pleno
respeito à biologia óssea e aos tecidos periimplantares. A ausência de infiltrado
inflamatório periimplantar determina igualmente um elevado nível de saúde dos
tecidos moles
com impacto significativo para a estética gengival da prótese
implantossuportada (BELCASTRO et al., 2008).
Figura 19. Seqüência clínica de reabilitação unitária com implante de interface protética cônica
A
mudança
de
plataforma
em
implantes
convencionais,
produzida
artificialmente pela redução do diâmetro do componente protético em relação à
plataforma, ou pelo aumento do implante comparado ao diâmetro do componente,
não é útil para manter a crista óssea, uma vez que não permite uma redução de
microgaps e micromovimentos, variáveis muito importantes para a manutenção da
crista óssea (BELCASTRO et al., 2008).
4 RELATO DE CASO
4.1 AVALIAÇÃO DO PACIENTE E PLANEJAMENTO DO CASO
Paciente M.E.V.S., sexo feminino, 50 anos de idade, foi encaminhada por
seu cirurgião-dentista para avaliação do dente 22, com diagnóstico de reabsorção
radicular externa. Ao exame clínico, observou-se que os tecidos periodontais
apresentavam-se em boas condições, com manutenção das papilas, boa faixa de
mucosa ceratinizada e ausência de sinais clínicos de infecção.
Figura 20. Aspecto clínico inicial do incisivo lateral superior esquerdo
A radiografia periapical do dente 22 mostrou tratamento endodôntico
satisfatório e presença de pino intra-radicular de fibra de vidro. O exame radiográfico
comprovou a presença de reabsorção externa e área radiolúcida na face distal do
terço médio da raiz sugestiva de perfuração radicular. Constatou-se também que,
após a extração do referido elemento dentário, haveria remanescente ósseo
suficiente para a fixação de um implante. Em razão das condições clínicas gerais e
locais favoráveis demonstradas pela paciente, bem como das suas necessidades
funcionais e estéticas, foi indicado a remoção do dente, instalação de um implante
submetido a carga protética imediatamente à sua instalação.
Figura 21. Radiografia periapical inicial do incisivo lateral superior esquerdo
Concluídas as avaliações e indicações para o caso, foram realizadas
moldagens de ambas as arcadas dentárias da paciente e posterior confecção do
guia cirúrgico.
Figura 22. Modelo de gesso para confecção do guia cirúrgico e da coroa provisória
Figura 23. Preparo do modelo de gesso até a broca 2.0 e confecção do guia em silicona
Figura 24. Vista vestibular do guia de silicona em posição
Figura 25. Vista oclusal do guia de silicona em posição
Figura 26. Face estética da provisória em acrílico
Baseado na avaliação óssea quantitativa da área, foi indicada a instalação de
um implante Kopp ® (Sistema Friccional, Curitiba, PR, Brasil) de 3,75mm de largura
por 13 mm de comprimento. Os implantes Kopp ® friccionais funcionam através do
princípio de contato mecânico entre duas superfícies justapostas com ângulo muito
pequeno (1.25°). Existe união direta de metal com metal, onde não há rotação e
invasão bacteriana. O abutment é acionado dentro do implante ocorrendo uma alta
pressão de retenção (KOPP, 2009).
Os implantes Kopp ® apresentam superfície texturizada porosa por
jateamento e dupla subtração ácida escalonada, além de diversas características
favoráveis à manutenção da crista óssea periimplantar, tais como: ausência de
superfície polida; presença de roscas até o terço cervical; módulo da crista do
implante com angulação de 60°; selamento bacteriano entre o implante e o
abutment; interface protética cônica com ausência de parafusos para fixação da
prótese e utilização de componentes protéticos reduzidos em relação à plataforma
do implante (Platform Switching™) (KOPP, 2009).
Figura 27. O implante friccional kopp
4.2 ETAPA CIRÚRGICA
Inicialmente, foram realizadas anestesias terminal infiltrativa e palatina. Em
seguida, foi realizada a sindesmotomia, com o intuito de liberar as fibras gengivais e
dar acesso ao ligamento periodontal, o qual foi descolado com a finalidade de não
romper o contorno gengival e manter a papila em posição, evitando perda óssea e
deslocamento do arcabouço côncavo regular existente. Com isso, conseguiu-se
realizar a extração atraumática do elemento dentário.
A partir daí, iniciou-se a
osteotomia, avaliando-se sempre a posição ideal do implante associada à posição
da futura prótese.
Figura 28. Extração atraumática do dente 22
Figura 29. Dente 22 extraído
Figura 30. Guia cirúrgico em posição
Figura 31. Preparo do alvéolo cirúrgico
A seqüência cirúrgica das perfurações seguiu o protocolo convencional de
diâmetros progressivos, atentando-se para o posicionamento mesiodistal e
vestibulolingual do implante. A osteotomia foi iniciada com a broca lança na posição
ideal. Posteriormente, foi utilizada broca de 2,0 mm com indicador de direção a fim
de se verificar a necessidade de ajustes na orientação do implante. Seguiu-se com a
broca 2,8 e posterior instalação do implante.
A fixação foi realizada em 20 RPM, mantendo o implante em torno de 4 mm
abaixo da futura margem gengival. O travamento foi realizado com torque de 50
N/cm, o que revelou estabilidade primária suficiente para a utilização da filosofia de
carga imediata.
Figura 32. Implante Kopp® 3,75 x 13mm instalado 4mm abaixo da margem gengival
4.3 ETAPA PROTÉTICA
Concluída a etapa cirúrgica, preparou-se o Munhão I 3,5 x 13mm ® com disco
de óxido de alumínio e broca carbide 1557, utilizando-se o suporte de laboratório
kopp® + conexão I para laboratório kopp ®, de forma a personalizar o abutment ao
nível gengival, interproximal e oclusal. Após o preparo do componente protético, o
provisório foi confeccionado com resina acrílica, tendo o perfil de emergência
baseado na linha marginal gengival.
Figura 33. Munhão I 3,5 x 13mm
Figura 34. Munhão I personalizado no análogo
Figura 35. Prova do munhão I personalizado em boca
Figura 36. Adaptação da provisória co perfil de emergência adequado
Após a prova do munhão e da provisória em boca, procedeu-se o ajuste
oclusal. Em seguida, o conjunto foi removido para a cimentação extra-oral. Após
remoção dos excessos de cimento fora da boca, o conjunto munhão-provisória foi
readaptado e ativado em boca com o bate conexão e prótese kopp ®.
Figura 37. Cimentação extra-oral da coroa provisória
Figura 38. Remoção dos excessos de cimento
Figura 39. Adaptação da provisória em boca
Figura 40. Ajuste oclusal
4.4 CONTROLE POSTERIOR
Concluídos os procedimentos clínicos e estando o implante em condições
adequadas de estética e função, o paciente foi liberado para utilização do mesmo. O
controle clínico foi realizado em intervalos regulares de 07, 15, 30, 45 dias, 02, 03,
04 e 06 meses.
O controle radiográfico foi realizado imediatamente após a instalação do
implante, após a instalação da prótese, após 30 dias, 04 e 06 meses.
Figura 41. Rx pós-operatório imediato
Figura 42. Rx pós-operatório imediato mostrando componente protético
reduzido em relação à plataforma do implante
Figura 43. Rx após 6 meses com manutenção da crista óssea periimplantar
Os aspectos clínicos apresentados após a instalação do implante e da
prótese foram satisfatórios, sem a ocorrências de sinais ou sintomas que indicassem
qualquer tipo de irregularidade no processo de osseointegração. Transcorrido um
período de 180 dias, a paciente relatou satisfação estética e estado funcional do
implante semelhante aos demais dentes da cavidade bucal.
Posteriormente,
avaliações.
controles
longitudinais
serão
efetuados
para
futuras
5 DISCUSSÃO
A perda precoce da crista óssea tem sido observada ao redor da porção
perimucosa dos implantes dentários por décadas. As hipóteses atuais para a causa
dessa perda variam do rebatimento do retalho durante a cirurgia, preparo da
osteotomia, posição do microgap entre o implante e o abutment, micromovimento
dos componentes do abutment, invasão bacteriana, estabelecimento da distância
biológica e fatores de estresse (TOLJANIC et al., 1999; OH et al., 2002; CHUNG et
al., 2007; TAWIL, 2008; BOURI et al., 2008).
Tem sido observado que a quantidade de perda óssea é diferente nos
distintos desenhos de implantes e determinadas características têm se mostrado
bastante eficazes na tentativa de eliminar ou, pelo menos, minimizar esta perda
(MISCH & BIDEZ, 2006).
Implantes de superfície tratada têm perda óssea significativamente menor
quando comparados aos implantes de colar usinado (ZECHNER et al.,2004).
Em relação ao design do módulo da crista do implante, alguns autores
observam bons resultados de manutenção da crista óssea periimplantar em
implantes com micro-roscas no terço cervical (SHIN et al., 2006), outros, entretanto,
afirmam que esse design pode ocasionar perda de estabilidade primária e
conseqüente perda óssea, pois este tipo de sulco não promove contato íntimo do
implante dentário com o tecido ósseo (PADOVAN et al., 2008).
Um módulo de crista angular com mais de 20°, com uma textura de superfície
que aumenta o contato ósseo, resultará em um leve componente compressivo
benéfico ao osso contíguo e diminuirá o risco de perda óssea (MISCH & BIDEZ,
2006).
O microgap entre o implante e o componente protético exerce uma influência
negativa sobre as condições dos tecido periimplantares (QUIRYNEN, VAN
STEENBERGHE, 1993; JANSEN, CONRADS, RICHTER, 1997; GUINDY et al.,
1998; PIATTELLI et al., 2001).
O afastamento desse microgap da região da crista óssea, através da redução
do diâmetro do componente protético em relação à plataforma do implante, reduz
ou elimina a perda óssea, trazendo significantes benefícios clínicos funcionais e
estéticos (BAUMGARTEN, 2005.)
O menor diâmetro do componente protético permite um aumento do volume
dos tecidos moles periimplantares, constituindo uma barreira eficaz contra a
penetração bacteriana e migração apical do epitélio do sulco, que conduziriam a
uma reabsorção óssea (LAZARRA e PORTER, 2006).
Entretanto, alguns autores afirmam que apenas a redução do diâmetro do
componente protético em relação à plataforma do implante não é suficiente para
eliminar a perda óssea. É de extrema importância, não só o distanciamento, mas
também a eliminação do microgap e de micromovimentos na interface protética
(BELCASTRO et al., 2008).
O deficiente selamento marginal, típico das conexões protéticas do tipo
parafusadas, associado a micromovimentos na interface implante-componente
protético e à transmissão de carga máxima à crista, pode ser responsável pelo
padrão típico de remodelação óssea nesta região (BELCASTRO et al., 2008).
Por outro lado, a interface protética cônica, que oferece excelente selamento
marginal, ausência de micromovimentos, melhor padrão de transmissão de carga e
emergência do componente protético no centro do implante proporciona uma
situação totalmente favorável para a manutenção da crista óssea periimplantar
(WENG et al.,2004, 2005; DIBART et al., 2005 e ECCELLENTE et al., 2002).
.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após esta revisão bibliográfica, fica claro que a causa da perda prematura
da crista óssea vem sendo muito discutida, entretanto as conseqüências clínicas
desta perda não trazem dúvidas de que a Implantodontia, desde o diagnóstico, plano
de tratamento, estágios cirúrgicos e protéticos, deve se concentrar em sua
eliminação. Além disso, torna-se evidente que apenas distanciar o microgap da
crista óssea não é suficiente para evitar sua perda, e que mudanças adicionais
devem ser feitas no design do implante. Essa discussão impulsiona o esforço
científico e o desenvolvimento tecnológico na direção da implementação de
novas abordagens cirúrgicas e projetos de implantes que minimizem esse efeito,
tendo como objetivo a redução do fenômeno de perda óssea marginal
perimplantar e seu potencial risco no comprometimento dos resultados clínicos
em regiões estéticas.
No atual momento da Implantodontia, as principais características do
design dos implantes e da interface implante abutment que parecem ser
mais
eficazes na manutenção da crista óssea periimplantar são:
1. tratamento de superfície em todo o corpo do implante, inclusive no módulo da
crista do implante;
2. módulo da crista do implante com angulação superior a 20°;
3. utilização de componentes protéticos de diâmetro reduzido em relação à
plataforma do implante (preferencialmente de interface cônica);
4. posicionamento da interface implante-componente protético 4mm subgengival
para respeito às distâncias biológicas.
Os implantes friccionais Kopp ® (Sistema Friccional, Curitiba, PR, Brasil)
possuem todas as características mencionadas acima e têm se mostrado bastante
eficazes na manutenção da crista óssea periimplantar nos mais diversos cenários
clínicos, entretanto outros estudos devem ser realizados para a comprovação
científica desta evidência.
Além dos aspectos descritos acima, é importante ressaltar que existem
outros fatores que influenciam a manutenção óssea periimplantar. Alguns estão
relacionados com a técnica cirúrgica, tais como a preservação da cortical, em
especial a vestibular, ou a escolha do diâmetro correto implante, que deve
necessariamente ser cercado por pelo menos 1 mm de osso em todo o perímetro.
Do mesmo modo, a aplicação de técnicas cirúrgicas avançadas, como a expansão
horizontal da crista ou instalação de implantes imediatos pós-extração, podem ser
seguidas por uma remodelação óssea da crista acima da média.
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