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Disciplina: FARMACOLOGIA
Prof. Edilberto Antonio Souza de Oliveira – www.easo.com.br
Ano: 2008
APOSTILA Nº 12
FÁRMACOS ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS
RESUMO SOBRE ALCOOLISMO E ABUSO DE DROGAS
ANTÍDOTOS
FÁRMACOS USADOS NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA
FÁRMACOS ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS
Introdução
A ansiedade consiste em um estado que pode ser considerado normal ou patológico, sendo
muitas vezes difícil estabelecer um limite preciso entre a normalidade e a anormalidade.
Geralmente, fundamentamos em algumas manifestações da ansiedade para melhor avaliação
do paciente, por exemplo, a informação de que se encontra ansioso, a agitação, a inquietação,
distúrbios do sono e/ou gastrintestinais, a taquicardia, e, a sudorese.
A ansiedade pode ser originada de temor e/ou de uma fonte imprecisa, levando a um estado de
apreensão ou tensão, denominada estado de ansiedade podendo ocorrer com ou sem sintomas
físicos. O distúrbio do pânico corresponde ao estado de ansiedade em que ocorre episódio de
medo insuportável associado a sintomas somáticos mais intensos, como o tremor, a dor
torácica e a sudorese, inclusive interferindo nas atividades produtivas. Enquanto nos episódios
de ansiedade moderada, comuns na vida moderna, muitas vezes, não existe a necessidade do
uso de fármacos, quando ocorrem sintomas de ansiedade grave e crônica, inclusive
debilitante, sem melhora com aconselhamento médico e/ou terapias de comportamento, tornase necessário o tratamento farmacológico.
O aumento do tônus muscular constitui uma característica comum dos estados de ansiedade, o
que contribui para a ocorrência de dores musculares ou não, incluindo a cefaléia que
freqüentemente acometem os pacientes ansiosos. Embora existam muitos estudos sobre os
estados ansiosos, qualquer que seja o fator responsável e a etiologia, a ansiedade é provocada
pelo desequilíbrio entre os mediadores estimulantes, e, depressores centrais.
Os fármacos psicotrópicos também chamados de psicofármacos, psicoativos ou
psicoterápicos são os modificadores seletivos do sistema nervoso central usados no
tratamento de distúrbios psíquicos que podem deprimir ou estimular seletivamente a atividade
mental, exercendo a ação no hipotálamo, no tronco cerebral, e, provavelmente em outras
partes subcorticais do cérebro compreendidas na coordenação do comportamento emocional.
Os psicofármacos mais usados pertencem às seguintes classes:
Ansiolíticos e hipnóticos – antipsicóticos (também chamados neurolépticos) – antidepressivos
– fármacos para a sintomatologia neurovegetativa.
Os fármacos ansiolíticos e hipnóticos são também conhecidos como sedativos-hipnóticos
(alguns autores chamam de tensiolíticos ou ansiolíticos ou tranqüilizantes menores), pois, o
mesmo fármaco pode exercer ambas as funções (sedativo e hipnótico) dependendo do método
de uso, e, da dose empregada. Em doses elevadas são utilizados também para induzir a
anestesia cirúrgica.
As principais classes destes fármacos correspondem aos benzodiazepínicos, ciclopirrolonas,
imidazopiridínicos, valepotriatos, derivados pirimidilpiperazínico, e, outros fármacos
hipnóticos não-benzodiazepínicos e não-barbitúricos, sendo a mais importante a classe dos
benzodiazepínicos, utilizada no tratamento da ansiedade e da insônia.
A classe dos barbitúricos que anteriormente pertencia ao grupo dos fármacos ansiolíticos e
hipnóticos, atualmente, encontra-se incluída entre os fármacos que são utilizados no
tratamento da epilepsia como o fenobarbital (Gardenal), e, utilizados na anestesia como o
tiopental (Thionembutal) (Thiopental). Os barbitúricos não são mais recomendados como
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ansiolítico ou hipnótico devido induzirem elevado grau de dependência e tolerância, com
graves sintomas de abstinência, risco de superdosagem perigosa, e, inibirem de modo
acentuado as enzimas hepáticas necessárias à metabolização de fármacos. A síndrome de
abstinência de barbitúricos é muito mais grave do que a de opiáceos, provocando tremores,
fraqueza, ansiedade, inquietação, náuseas e vômitos, convulsões, delírio e parada cardíaca que
pode ser fatal.
BENZODIAZEPÍNICOS
Embora todos os fármacos benzodiazepínicos apresentem efeitos sedativos ou calmantes,
ainda não existindo fármaco ansiolítico não sedativo, nem todos estes fármacos são úteis
como agentes hipnóticos. Os benzodiazepínicos possuem a estrutura química básica em um
anel incomum de sete átomos unido a um anel aromático, com quatro grupos principais
substituídos que podem modificados sem a perda da atividade, são lipossolúveis, sendo rápida
e completamente absorvidos após a administração oral.
Ainda não se encontra bem esclarecido o mecanismo de ação dos benzodiazepínicos, mas,
acredita-se que intensifiquem ou facilitem a ação neurotransmissora nos receptores do ácido
gama-aminobutírico (GABA), que consiste no principal transmissor inibitório no cérebro,
possuindo uma distribuição bastante uniforme em todo o cérebro, e, ocorre em quantidade
muito pequena nos tecidos periféricos. Os benzodiapenínicos, portanto, potencializa o efeito
inibitório do GABA, tanto pré como pós-sináptica em todas as regiões do SNC.
O GABA é formado a partir do glutamato pela ação da GAD (ácido glutâmico
descarboxilase) que é uma enzima encontrada somente em neurônios que sintetizam GABA
no cérebro. Possivelmente, cerca de 30% de todas as sinapses no SNC tem como transmissor
o GABA.
Os efeitos mais importantes dos benzodiazepínicos ocorrem sobre o sistema nervoso central,
e, consistem em: diminuição da ansiedade e da agressão – sedação e indução do sono –
diminuição da coordenação e do tônus muscular – efeito anticonvulsivante.
Estes fármacos não possuem efeitos antidepressivos nem atividade antipsicótica, e,
constituem os sedativos-hipnóticos de escolha devido à eficácia e segurança.
Os principais benzodiazepínicos podem ser classificados em dois grupos, um grupo com ação
predominante ansiolítica, e, outro com ação predominante hipnótica.
Benzodiazepínicos com ação predominante ansiolítica:
Clordiazepóxido (Psicosedin) - diazepam (Dienpax) (Valium) (Kiatrium) – clonazepam
(Rivotril) – bromazepam (Lexotan) (Somalium) – alprazolam (Frontal) (Tranquinal) –
clobazam (Frisium) (Urbanil) – cloxazolam (Olcadil) - lorazepam (Lorax) (Lorium) (MaxPax) – clorazepato dipotássico (Tranxilene).
Benzodiazepínicos com ação predominante hipnótica:
Flurazepam (Dalmadorm) – flunitrazepam (Rohypnol) – estazolam (Noctal) – midazolam
(Dormonid) – nitrazepam (Sonebon) (Nitrazepol) (Sonotrat).
O clordiazepóxido, usado por via oral, possui ação prolongada (um a três dias), é também
usado como medicação pré-anestésica e no tratamento agudo da síndrome de abstinência do
álcool.
O diazepam, utilizado por via oral e parenteral, também com ação prolongada, além de
também usado como medicação pré-anestésica e no tratamento agudo da síndrome de
abstinência do álcool, constitui o fármaco de escolha para a interrupção das convulsões da
epilepsia.
O uso prolongado do diazepam pode provocar a ginecomastia, e, tem ocorrido a trombose
venosa e flebite no local da administração endovenosa, devendo ser administrada em veias
calibrosas, principalmente m casos de interrupção das convulsões, EV bolus que significa
administração rápida em um minuto. Por via intramuscular, a administração de diazepam
através do músculo deltóide leva a absorção mais rápida do que quando administrada no
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quadríceps ou nos glúteos, pois, o diazepam é considerado um fármaco que tem a absorção
imprevisível e lenta pela via intramuscular.
O clonazepam (com a meia-vida de 32 a 38 horas) é útil no tratamento das crises de ausência
e no tratamento crônico da epilepsia, usado por via oral.
O bromazepam, utilizado por via oral, possui meia-vida em média de 20 horas.
O alprazolam (com meia-vida de 11,1 horas em jovens, e, 19 horas em idosos) é útil também
no tratamento do distúrbio do pânico, utilizado por via oral.
O clobazam apresenta a meia-vida de cerca de 20 horas, utilizado por via oral.
O lorazepam, utilizado por via oral, possui a meia-vida variável entre 8 a 25 horas, podendo
ser também utilizado no tratamento de convulsões associadas com a abstinência de álcool.
Em alguns pacientes tem sido relatada a ocorrência de depressão, e, a maioria dos usuários
não consegue conciliar o sono com a suspensão do fármaco, conseguindo somente depois de
alguns dias após a suspensão. O lorazepam causa sintomas de abstinência mais graves e com
maior freqüência.
O clorazepato dipotássico possui a meia-vida prolongada (40 horas, usado por via oral, e,
seus metabólitos permanecem no sangue após dias ou até semanas), sendo útil também no
tratamento agudo da síndrome de abstinência do álcool, e, no tratamento das crises
epilépticas.
O flurazepam possui a ação prolongada (um a três dias ou cerca de 85 horas), utilizado por
via oral unicamente para o tratamento da insônia, aumentando a duração do sono, e, reduz
tanto o tempo de indução do sono, como reduz o número de despertares noturnos. Também
melhora o sono mesmo após a interrupção do uso do fármaco.
O flunitrazepam (com meia-vida em média de 19 horas) é utilizado por via oral no
tratamento da insônia, e, por via parenteral, como pré-medicação em anestesiologia
(intramuscular), e, na indução ou manutenção da anestesia (endovenosa).
O estazolam possui ação intermediária (meia-vida de 10 a 20 horas) sendo utilizado por via
oral no tratamento da insônia leve a moderada.
O midazolam, utilizado por via oral e parenteral, possui meia-vida ultra-curta (menos de 6
horas), sendo utilizado também como anestésico endovenoso, e, por via intramuscular para a
sedação pré-anestésica.
O nitrazepam possui a meia-vida de 25 horas, utilizado por via oral no tratamento da insônia.
Os principais efeitos adversos dos benzodiazepínicos constituem a sonolência e a confusão,
mas podem ocorrer amnésia e comprometimento da coordenação, podendo comprometer o
desempenho do trabalho e a capacidade de dirigir veículos no dia seguinte ao uso do fármaco.
Com todos os benzodiazepínicos pode ocorrer a tolerância, ou seja, a necessidade do aumento
gradual da dose necessária para produzir o efeito desejado.
A interrupção do tratamento deve ser gradual ou substituindo por outro benzodiazepínico de
ação mais curta, pois, a interrupção do tratamento, depois de várias semanas ou meses,
provoca o aumento dos sintomas de ansiedade, cefaléia, agitação, irritabilidade, depressão,
inclusive tremor e vertigem, e, com a abstinência dos benzodiazepínicos podem ocorrer
convulsões devido à dependência.
Em relação às intervenções de enfermagem:
Os pacientes devem ser avisados para não utilizar bebidas alcoólicas, pois, o álcool utilizado
simultaneamente com benzodiazepínico pode ser fatal porque potencializa o efeito depressor
sobre o SNC, principalmente provocando a depressão respiratória grave. Portanto, os
benzodiazepínicos não devem ser administrados a pacientes que usam bebidas alcoólicas.
Deve ser registrada a ocorrência de “ressaca” ou a persistência da sedação no dia seguinte ao
da administração da medicação hipnótica, e, o paciente deve ser orientado para não sair da
cama sem ajuda após o uso de sedativos-hipnóticos podendo ser usadas grades nas camas para
evitar acidentes. Deve-se também orientar para não dirigir automóvel após o uso destes
fármacos. Em caso de doença hepática devem ser medicados com maior cuidado.
Ciclopirrolonas.
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Os fármacos ansiolíticos hipnóticos correspondentes ao grupo das ciclopirrolonas, modulam
os efeitos do GABA, sendo utilizados como alternativa aos pacientes que não toleram os
efeitos residuais dos hipnóticos de duração mais longa. No Brasil, até o momento, é
comercializado apenas a zopiclona (Imovane) (Neurolil), usado por via oral no tratamento da
insônia. Tem sido recomendado que o uso não deve ultrapassar a 28 dias devido a
possibilidade de vários efeitos adversos como: Hipotonia muscular, irritabilidade,
agressividade, alterações do comportamento, alucinações auditivas e visuais.
Dos fármacos do grupo dos imidazopiridínicos, é comercializado no Brasil, até o momento,
o zolpidem (Lioram) (Stilnox),administrado por via oral, sendo que também é utilizado
somente no tratamento por prazo curto de insônia não devendo ultrapassar 28 dias de uso,
nem ainda é seguro para pacientes com a idade inferior a 18 anos, devido a possibilidade de
efeitos adversos como: Depressão mental, ataxia, irritabilidade, pesadelos e alucinações. Este
fármaco não tem propriedades miorrelaxantes nem anticonvulsivantes.
Os fármacos do grupo dos valepotriatos, correspondem aos princípios ativos isolados da raiz
da planta Valeriana wallichii, sendo utilizada a associação destes princípios (diidrovaltrato
+ valtrato + acevaltrato). Também é comercializado com o nome Valmane, utilizando o
extrato seco de Valeriana officinalis (Valeriane),ambos usados por via oral.
Estes fármacos tem apenas efeito sedativo podendo ser utilizado no tratamento da insônia e
distúrbios do sono, e, acredita-se que tenha efeito estabilizante sobre os centros vegetativos e
emocionais. Os principais efeitos adversos incluem a dispepsia, azia, reações alérgicas e
diarréia. Em alguns pacientes também pode provocar taquicardia e insônia.
Entre os derivados pirimidilpiperazínico, é comercializado no Brasil, até o momento,
somente a buspirona (Buspar) (Buspanil) (Ansitec), que embora não tenha qualquer afinidade
pelos receptores dos benzodiazepínicos, sua ação ansiolítica se deve à ligação com o receptor
da serotonina. Por via oral é usada no tratamento sintomático de distúrbios generalizados da
ansiedade, apresentando menor interferência nas funções motoras em idosos do que os
benzodiazepínicos. Possui a também as vantagens de ser mínima a insônia rebote, não
provocar a dependência, e, o uso prolongado apresenta mínima possibilidade ou não apresenta
tolerância.
A buspirona não apresenta atividades anticonvulsivantes nem miorrelaxantes, e, provoca
somente ligeira sedação.
Os efeitos adversos da buspirona (que são menos incômodos do que os dos
benzodiazepínicos) são: Náuseas, cefaléia, inquietação e vertigens.
Outros fármacos hipnóticos não-benzodiazepínicos e não-barbitúricos são:
Hidrato de cloral, Paraldeído e Brometos.
Tem sido menos utilizados e estão praticamente em desuso devido aos efeitos adversos.
O Hidrato de cloral e o paraldeído provocam freqüentemente irritação gástrica além de odor
desagradável. O hidrato de cloral é contra-indicado em pacientes com doença cardíaca devido
a possibilidade de provocar depressão miocárdica.
O paraldeído pouco é utilizado, pois, sua melhor indicação seria para pacientes
hospitalizados alcoólatras ou no tratamento de estados convulsivos, mas, o diazepam tem sido
mais recomendado nestes casos.
Os brometos encontram-se em desuso devido aos efeitos adversos como a irritação
gastrintestinal e lesões no SNC e na pele devido ao acúmulo provocado pelo fármaco no
organismo.
RESUMO SOBRE ALCOOLISMO E ABUSO DE DROGAS
Denominamos de tolerância o processo homeostático pelo qual o organismo se adapta aos
efeitos repetidos de uma droga, portanto, para compensar essa adaptação farmacológica, são
necessárias doses mais elevadas dos tóxicos para obter o mesmo efeito.
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Assim, devido ao aumento das respectivas doses ocorre a dependência física que consiste
em sintomas físicos devido a ausência da droga, nos casos dos opiáceos (morfina, heroína,
codeína, entre outros), por exemplo, o indivíduo pode apresentar náuseas, diarréia, tosse,
lacrimejamento, sudorese profusa, aumento da temperatura corporal, da respiração e da
pressão arterial.
A dependência química consiste na síndrome comportamental em que o paciente é levado a
compulsão para o uso do tóxico provocando a negligência das atividades construtivas, assim
como a efeitos sociais contrários aos padrões recomendáveis de comportamento.
A prevalência do alcoolismo e abuso de drogas é cinco vezes maior entre os homens do que
entre as mulheres. Cerca de 25% dos pacientes com AIDS são usuários de drogas
intravenosas, e, a hepatite C, transmitida principalmente pela via parenteral tem sido detectada
em alta porcentagem também em usuários de drogas intravenosas.
De acordo com a predominância dos efeitos, as drogas são classificadas nos seguintes grupos:
Sedativos (benzodiazepínicos) – estimulantes – opióides – canábis - alucinógenos –
solventes e inalantes. Devido ao uso sem indicação médica e as conseqüências danosas ao
organismo humano, os esteróides anabolizantes também tem sido incluídos entre as drogas.
Sedativos
Os sedativos, principalmente os benzodiazepínicos, foram estudados acima.
A insônia é apenas um sintoma de doença e deve ser pesquisada a causa, e, os sedativos
devem prescritos por período curto, entretanto, muitos pacientes e/ou profissionais de saúde
que abusam do uso e desta prescrição, levando a tolerância e a dependência física, além do
aumento da depressão (efeito rebote), e, o risco de perda da consciência e da vida do usuário,
principalmente quando usados em festas por grupo de dependentes, pois, isoladamente e/ou
quando associados ao álcool (etanol) podem causar a depressão respiratória e morte.
O etanol embora tenha efeitos ansiolíticos e sedativos, o potencial tóxico é superior aos
benefícios não sendo recomendado como medicamento, e, como constitui um tóxico legal, ou
seja, é comercializado livremente (e, infelizmente ainda com propaganda pela mídia),
entretanto, o abuso tem provocado acidentes automobilísticos, muitas vezes fatais, além do
alcoolismo crônico.
Com a oxidação completa do etanol, cada grama de etanol produz 7,1 kcal.
Conseqüentemente, cerca de 50% das calorias obtidas pelos alcoólatras são originados do
etanol (devido a oxidação), e alguns destes pacientes desenvolvem graves deficiências
nutricionais, principalmente de proteínas, vitamina B1, folato, piridoxina, potássio, magnésio,
cálcio, zinco e fósforo.
O alcoolismo crônico é conceituado como a dependência do etanol, consistindo em uma
doença crônica, em que o alcoólatra deseja e consome etanol sem saciedade, tornando-se cada
vez mais tolerante, e, quando a ingestão é interrompida, ocorrem sinais e sintomas de
abstinência.
O alcoolismo pode também desenvolver como uma complicação secundária da depressão,
entretanto, 80% dos alcoólatras não tem evidência prévia de distúrbios psiquiátricos
significativos (alcoolismo primário).
Cerca de um terço dos alcoólatras iniciam ou aumentam o uso e conseqüente abuso de bebidas
alcoólicas após os 50 anos (grupo de início tardio), devido também a alguns fatores como:
Morte de amigos e/ou cônjuge, aposentadoria, tempo de lazer aumentado, mudança de estado
financeiro, principalmente no sexo masculino, mas tem aumentado a incidência de alcoolismo
crônico também em mulheres. As pessoas idosas são mais propensas a sofrer mais os efeitos
da intoxicação aguda, como perturbação do equilíbrio, alterações da capacidade motora e
disfunção cognitiva (alteração da capacidade de aquisição, processamento e recuperação de
informação, além de algumas funções lingüísticas).
O alcoolismo é quatro vezes mais comum em famílias com uma história de problemas com
esta patologia, mesmo se a criança for adotada. E, cerca 50% dos alcoólatras apresentam uma
história familiar. A maioria dos viciados não apresenta episódios de perda momentânea da
consciência e continua a trabalhar.
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Em gestantes, o etanol pode provocar a Síndrome alcoólica fetal, que consiste em
anormalidades faciais, defeitos do septo cardíaco, pequenas anormalidades articulares e dos
membros, retardo do desenvolvimento e deficiência mental
Não existe virtualmente barreira hematoencefálica para o etanol; acredita-se que a entrada do
etanol no cérebro é limitada pelo fluxo sanguíneo cerebral e pela perfusão capilar.
Tem sido constatado que o cérebro do adolescente é mais vulnerável ao álcool do que o dos
adultos, e, o etanol prejudica a atividade dos receptores do cérebro responsáveis pela memória
e aprendizado, fato relacionado com a diminuição de lipídios nas células nervosas cerebrais
que, inicialmente é reversível, tornando-se posteriormente irreversível.
Pode ocorrer a paralisia muscular periódica e arreflexia devido a hipotassemia, enquanto as
deficiências de magnésio podem causar sintomas neurológicos.
A deficiência de tiamina pode levar a perda da memória para fatos recentes (de fixação) sendo
incapazes de memorizar novos conhecimentos, conhecida como a Síndrome de Korsakoff. E,
também devido a deficiência de tiamina pode ocorrer também a Síndrome de Wernicke, que
consiste em sintomas neurológicos, principalmente a paralisia do sexto par craniano e ataxia.
Nos pacientes dependentes do etanol, e, com deficiência de tiamina que recebem soluções
com elevado teor de glicose (sem administrar tiamina) pode desencadear uma Síndrome
aguda que alguns autores denominam com o nome de Síndrome de Wernicke-Korsakoff
dividindo em dois processos:
1) Encefalopatia de Wernicke correspondendo a associação de confusão mental com
nistagmo, oftalmoplegia, e, a ataxia;
2) Síndrome de Korsakoff caracterizada principalmente por confusão mental e confabulação.
Portanto, deve-se ter como regra a administração de tiamina (100 mg/dia) antes das soluções
de glicose (ou dextrose IV) ou associada à solução em todos os pacientes com risco de
abstinência do álcool etílico.
A hipocalcemia pode provocar tetania e fraqueza, e, a deficiência de fosfato pode contribuir
para a disfunção cerebral, fraqueza dos músculos principalmente respiratórios, disfunção
leucocitária e plaquetária
As demais patologias relacionadas ao alcoolismo são: Gastrite, hipertensão arterial, gota,
hepatite, cirrose, distúrbios neurológicos, e, câncer esofágico, laríngeo, e, hepático. Tem sido
verificado o aumento de câncer de mama em mulheres que ingerem mais do que dois drinques
por dia.
Os sintomas variam diretamente com a velocidade de ingestão.
A intoxicação alcoólica aguda grave pode ser fatal, devendo ser considerada emergência
médica.
Em não-alcoólatras, o coma alcoólico pode desenvolver-se com 400 mg/dl, e, a morte com
500 mg/dl, geralmente, por depressão respiratória e hipotensão. Acredita-se que o etanol
isolado ou em combinação com outros agentes é a principal causa de mortes por overdoses
tóxicas do que qualquer outra droga.
O delirium tremens consiste na manifestação mais alarmante da síndrome de abstinência do
etanol, que geralmente surge após dois a quatro dias de abstinência, caracterizada por um
despertar agitado, desorientação e confusão global, insônia, delírios e alucinações,
freqüentemente, ameaçadoras. Os sintomas iniciais de delirium tremens consistem em
hipertensão arterial leve (>140/90 mmHg) associada a taquicardia (>100 batimentos por
minuto), irritabilidade progressiva, tremor leve, e, febre baixa (podendo ser >38º C).
Enquanto nos casos acentuados são percebidos sinais e sintomas como a confusão profunda,
alucinações visuais, táteis ou auditivas, e, sinais graves de hiperatividade do sistema nervoso
autônomo incluindo a sudorese e pupilas dilatadas além da febre, e, taquicardia. As
convulsões associadas à abstinência do etanol geralmente ocorrem antes de iniciar o delirium
tremens, e, durante as 48 horas iniciais.
A alucinose alcoólica é relacionada com a abstinência do etanol, e, geralmente, dura semanas
ou meses. Na forma grave do delirium tremens, pode ocorrer a psicose alcoólica que,
diferentemente da esquizofrenia, pode ocorrer a recuperação completa em até seis semanas.
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Em pacientes acometidos pelo delirium tremens tem sido causas mais freqüentes de óbito a
pneumonia, e, a arritmia cardíaca.
A principal causa de óbito entre alcoólicos constitui as doenças cardiovasculares, e a segunda
causa é o câncer, sendo esta patologia dez vezes mais freqüentes do que na população em
geral, nas seguintes regiões: Cabeça, pescoço, esôfago, estômago (cárdia), fígado, pâncreas e
mamas.
Os benzodiazepínicos são usados para aliviar a síndrome de abstinência aguda, podendo
também ser utilizada a clonidina, o propranolol, e, a carbamazepina (Tegretol) utilizandose em curto prazo. O dissulfiram (Antabuse) (Antietanol) podem ser utilizados com o devido
acompanhamento médico, para tornar o consumo de álcool desagradável, entretanto, o
tratamento melhor sucedido, geralmente, exige a participação ativa de membros da família,
amigos e colegas, com melhor prognóstico para os alcoólatras que ingressam no programa de
tratamento antes do início dos distúrbios.
A comunidade também tem papel importante na prevenção do alcoolismo, os programas para
idosos, igrejas ou escolas comunitárias podem promover atividades educativas e proporcionar
apoio social principalmente para idosos.
Sintomas da síndrome de dependência do álcool:
Aumento da freqüência do ato de beber;
Comportamento em busca do álcool;
Aumento da tolerância ao álcool;
Sintomas repetidos de abstinência;
Alívio ou tentativa de evitar os sintomas de abstinência pelo ato de beber;
Sensação subjetiva da necessidade de beber.
Estimulantes
A maioria dos estimulantes do SNC tem poucas indicações terapêuticas, enquanto muitos
destes estimulantes são utilizados como tóxicos. De acordo com a ação existem dois grupos
de estimulantes do SNC: Estimulantes psicomotores, e, estimulantes psicomiméticos ou
alucinógenos.
Estimulantes psicomotores que aumentam a atividade motora, diminuem a sensação de fadiga,
causam excitação e euforia: Anfetaminas, cocaína, nicotina, cafeína, teobromina, teofilina.
Estimulantes psicomiméticos ou alucinógenos que provocam profundas alterações no
pensamento e comportamento: Dietilamida do ácido lisérgico (LSD), fenciclidina,
tetraidrocanabinol (THC).
Estimulantes psicomotores
Anfetaminas
As anfetaminas correspondem a um grupo de fármacos derivados da B-fenetilamina que
apresentam potente ação simpaticomimética indireta liberando as catecolaminas no SNC
(principalmente a dopamina) e inibindo a captação destes neurotransmissores provocando a
elevação das pressões sangüíneas sistólica e diastólica, insônia, irritabilidade, tremores,
confusão, dependência e outros efeitos adversos graves estudados a seguir. As anfetaminas
são indicadas apenas no tratamento da obesidade grave, da Síndrome da deficiência de
atenção (caracterizada pela incapacidade da concentração em crianças) e, no tratamento da
narcolepsia (síndrome caracterizada por excessiva sonolência diurna).
Os derivados da anfetamina usados como inibidores do apetite (que devem utilizados
unicamente em caso de obesidade grave sob rigorosa orientação médica) são:
Dextroanfetamina, metanfetamina, fenmetrazina, dietilpropiona, anfepramona, femproporex.
No tratamento da narcolepsia e da Síndrome da deficiência de atenção tem sido utilizado o
metilfenidato (Ritalina) também sob cuidadosa orientação médica, não devendo ser utilizada
por crianças com idade inferior a cinco anos.
Embora o mazindol seja um anorexígeno (fármaco que reduz o apetite) não derivado da
anfetamina, somente utilizado em caso de obesidade grave pois também tem ações no SNC
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semelhantes à anfetamina inibindo a recaptura de catecolaminas estudos tem revelado que
provoca palpitações, vertigem e fraqueza, não sendo descartada a possibilidade de provocar
dependência.
A anfetamina é chamada de rebite principalmente entre os motoristas que querem ou são
obrigados a dirigir durante várias horas seguidas sem descanso. Também é conhecida como
“bolinha” por estudantes que passam noites inteiras estudando, ou por pessoas que costumam
fazer regimes de emagrecimento sem o acompanhamento médico.
As conseqüências do uso deste grupo de drogas surgem horas mais tarde quando a droga já foi
eliminada do organismo; se nova dose é administrada as energias voltam embora com menor
intensidade. As anfetaminas fazem com que um organismo reaja acima de suas capacidades
exercendo esforços excessivos.
O usuário ao parar de tomar sente uma grande falta de energia (astenia) ficando bastante
deprimido, o que também é prejudicial, pois não consegue nem realizar as tarefas que
normalmente fazia antes do uso dessas drogas. Quando utilizada para inibição do apetite,
posteriormente, o efeito rebote causa maior apetite do que antes de usar a droga, além de
provocar taquicardia e um aumento da pressão arterial e as respectivas complicações.
Possui também efeito de dilatação da pupila (midríase), prejudicando a visão para os
motoristas, pois à noite ficam mais ofuscados pelos faróis dos carros em direção contrária, o
que tem provocado acidentes automobilísticos (muitos acidentes com caminhões acontecem
também no início da manhã possivelmente pelo efeito rebote quando diminui a ação da
anfetamina surgindo o sono subitamente).
Além dos efeitos adversos citados surgem também a irritabilidade e agressividade, levando ao
delírio persecutório, pois, acha que estão tramando algo contra o usuário, e, dependendo do
excesso da dose e da sensibilidade da pessoa pode aparecer um verdadeiro estado de paranóia
e até alucinações. É a psicose anfetamínica. Em casos graves ocorre aumento da temperatura,
e, tem sido verificada a degeneração de neurônios no cérebro de forma irreversível.
Cocaína
A cocaína é pouco utilizada como fármaco-medicamento sendo atualmente raramente usada
como anestésico local em cirurgias oculares, nasais e da garganta porque pode provocar
arritmias cardíacas devido à interação com os canais de potássio (embora a ação anestésica
seja devido ao bloqueio dos canais de sódio) além de provocar hipertensão arterial, excitação,
convulsões e dependência.
Derivada da Erythroxylon coca, o cloridrato de cocaína tem sido utilizado juntamente com o
bicarbonato de sódio devido ao baixo preço deste, formando o crack, entretanto, a
dependência tem sido produzida com maior rapidez.
A euforia provocada pela cocaína, e, que dura apenas alguns minutos, é um dos motivos que
incentivam os usuários que, muitas vezes, não sabem dos efeitos posteriores que levam a
depressão e ao anseio por mais cocaína, levando-os a administrar a droga durante vários dias
sem se alimentar, devido a perda de controle do indivíduo, descaso por todas as atividades
construtivas, comportamento paranóide com alucinações, e, em muitos a ocorrência de
distúrbios esquizofrênicos, sendo que na intoxicação aguda, pode ocorrer acidente vascular
cerebral, coma, vasculite intracraniana, infarto do miocárdio e morte súbita.
A ulceração ou perfuração do septo nasal tem incidência elevada em usuários que utilizam a
cocaína intranasal, e, assim como a contaminação por HIV é freqüente em usuários da droga,
associada ou não a heroína, por via parenteral.
A dependência à cocaína entre as gestantes aumentou atualmente, causando complicações nas
crianças como: Retardo do crescimento intrauterino, microcefalia, hemorragia intracraniana,
anomalias do trato gastrintestinal e renal, retardo do desenvolvimento juntamente com
convulsões.
Nicotina
O tabaco é uma planta cujo nome científico é Nicotiana tabacum, da qual é extraída uma
substância chamada nicotina. Acredita-se que o seu uso surgiu aproximadamente no ano
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1.000 a C., nas sociedades indígenas da América Central, em rituais mágicos-religiosos com
objetivo de purificar, contemplar, proteger e fortalecer os ímpetos guerreiros, além de
acreditar que a mesma tinha o poder de predizer o futuro.
Seu uso espalhou-se por todo mundo a partir de meados do século XX, com ajuda de técnicas
avançadas de publicidade e marketing, que se desenvolveram nesta época.
Os principais efeitos da nicotina no Sistema Nervoso Central são: Elevação leve no humor
(estimulação) e diminuição do apetite. A nicotina é considerada um estimulante leve,
provocando aumento temporário da pressão arterial, aumento da freqüência cardíaca (devido a
estimulação ganglionar) e respiratória. Essa substância, quando usada ao longo do tempo,
provoca o desenvolvimento de tolerância e dependência física, constituindo um tóxico legal
(pois, é permitida a comercialização).
Alguns fumantes, quando suspendem repentinamente o consumo de cigarros, podem sentir
desejo incontrolável por cigarro, irritabilidade, agitação, prisão de ventre, dificuldade de
concentração, sudorese, tontura, insônia e dor de cabeça. Esses sintomas caracterizam a
síndrome de abstinência, desaparecendo dentro de uma ou duas semanas, entretanto, em
alguns usuários pode levar maior período de tempo para o desaparecimento desses sintomas.
O uso intenso e constante de cigarros aumenta a probabilidade da ocorrência de algumas
doenças como por exemplo a pneumonia, câncer (pulmão, laringe, faringe, esôfago, boca,
estômago, cérvix, entre outros); aterosclerose, principalmente nas artérias coronárias e dos
membros inferiores; angina pectoris; infarto de miocárdio; bronquite crônica; enfisema
pulmonar; derrame cerebral; úlcera digestiva. Cerca de 90% dos casos de câncer de pulmão
estão relacionados ao tabagismo.
Na gestação é perigoso o uso da nicotina também para o feto, pois, provoca aumento do
batimento cardíaco, redução do peso do recém-nascido, menor estatura (retarda o
desenvolvimento fetal e na infância), além de alterações neurológicas importantes. O risco de
abortamento espontâneo, entre outras complicações durante a gravidez é maior nas gestantes
que fumam. Durante a amamentação, as substâncias tóxicas do cigarro são transmitidas para o
bebê também através do leite materno.
Os filhos de pais fumantes apresentam uma incidência cerca de três vezes maior de
infecções respiratórias (bronquite, pneumonia, sinusite) do que filhos de pais não
fumantes.
Embora alguns fumantes utilizem os cigarros “com baixos teores de alcatrão” com menos
teores de alcatrão e de nicotina do que os cigarros convencionais, não conseguem qualquer
ganho efetivo de segurança porque estes fumantes inalam mais e fumam mais cigarros
provocando aumento da exposição ao monóxido de carbono na fumaça, fator que tem
contribuído para maior incidência da doença vascular e da cardiopatia.
Além da nicotina e do monóxido de carbono, o fumo também possui alcatrão e substâncias
irritantes como o NO2 e o formaldeído, e, principalmente o alcatrão é responsável também
pela incidência de bronquite crônica, e, pelo elevado risco de câncer devido conter
hidrocarbonetos carcinogênicos.
Cafeína
A cafeína que, embora não seja um tóxico, é o estimulante mais consumido a nível mundial
existente em concentrações elevadas no café, mas é também encontrada no chá, alguns
refrigerantes, e, no chocolate.
A cafeína tem indicação terapêutica para diminuir a fadiga e aumento do estado de alerta
mental, pois, estimula o córtex e outras áreas cerebrais. Tem ação também benéfica sobre a
musculatura lisa dos bronquíolos provocando o relaxamento. Entretanto ocorrendo consumo
excessivo da cafeína pode provocar o aumento da pressão arterial, insônia, ansiedade,
irritabilidade, e, tremores, além de predispor à Osteoporose levando ao aumento da reabsorção
óssea. Em caso mais graves de excesso do consumo de cafeína pode ocorrer arritmias
cardíacas. Embora a possibilidade de provocar dependência pela cafeína seja fraca, indivíduos
que consomem seis ou mais xícaras de café diariamente sentem irritabilidade, letargia e
cefaléia quando suspendem o uso subitamente.
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Opióides.
As drogas opiáceas ou simplesmente opiáceos, são oriundas do ópio, extraída da papoula
Papayer somniferum. Podem ser opiáceos naturais quando não sofrem nenhuma modificação
(morfina, codeína) ou opiáceos semi-sintéticos quando são resultantes de modificações
parciais das substâncias naturais (como é o caso da heroína).
Os derivados da planta ópio correspondem a mais de 20 alcalóides. A palavra ópio vem do
grego que significa suco. A palavra morfina origina da mitologia grega onde Morfeu é o deus
dos sonhos.
A heroína, a morfina e a codeína são os opióides (ou opiáceos) mais utilizados. Outros
derivados da morfina incluem: Meperidina – fentanil – alfentanil – buprenorfina. Os
medicamentos do grupo dos opióides são também denominados de analgésicos narcóticos ou
analgésicos opióides possuem a ação de deprimir o SNC, e, de inibir os impulsos dolorosos.
Assim, todas as drogas tipo opiáceo ou opióide têm basicamente os mesmos efeitos no SNC,
ou seja, diminuem a sua atividade. As diferenças ocorrem mais num sentido quantitativo, isto
é, são mais ou menos eficientes em produzir os mesmos efeitos; tudo fica então sendo
principalmente uma questão de dose. Assim temos que todas essas drogas produzem uma
analgesia e uma hipnose (aumentam o sono): daí receberam também o nome de narcóticos
que significa exatamente as drogas capazes de produzir estes dois efeitos: Sono e diminuição
da dor, também denominadas de drogas hipnoanalgésicas.
A principal indicação terapêutica da morfina corresponde ao alívio da dor quando não
há sucesso com os analgésicos não-opióides, como nas dores crônicas terminais (cânceres
metastáticos), dor aguda do pré e pós-operatório imediato de laparotomias,
toracotomias e queimaduras extensas, pois, causa tolerância, dependência física e
química, sendo cada vez mais necessárias doses maiores para se obter o mesmo efeito.
Além de deprimir os centros da dor, da tosse e da vigília (o que causa sono) todas estas drogas
em doses um pouco maior que a terapêutica acabam também por deprimir outras regiões do
nosso cérebro como, por exemplo, os que controlam a respiração, os batimentos do coração e
a pressão arterial.
Outro problema com estas drogas é a facilidade com que elas levam à dependência, ficando as
mesmas como o centro da vida das vítimas. E quando estes dependentes, por qualquer motivo,
param de tomar a droga, ocorre um violento e doloroso processo de abstinência, com náuseas
e vômitos, diarréia, cólicas intestinais, lacrimejamento, corrimento nasal, que pode durar até
8-12 dias.
Os intestinos também podem ficar paralisados como conseqüência a pessoa que abusa destas
drogas podem apresentar constipação intestinal. É baseado neste efeito que os opiáceos são
usados terapeuticamente como antidiarréicos.
Todas estas drogas narcóticas levam à tolerância, ou seja, como o dependente destas não mais
consegue se equilibrar sem sentir os seus efeitos, precisa tomar cada vez doses maiores, se
enredando cada vez mais em dificuldades, pois para adquiri-las é preciso cada vez mais
recursos financeiros.
Os opióides devido ao uso geralmente injetável tem provocado abscessos cutâneos, artrite
séptica, celulite, e, tromboflebites predispondo a infecções graves que tem causado septicemia
e endocardite bacteriana, principalmente pelo Staphylococcus aureus, assim como pelo HIV e
hepatite a vírus. A constrição pupilar (miose) é característica, e, em doses excessivas
provocam cianose, angústia respiratória, edema pulmonar, edema cerebral, coma e evoluir
para a morte.
A heroína consiste num derivado semi-sintético da morfina. Nos Estados Unidos, 3% a 4%
dos adultos jovens, na faixa etária de 18 a 25 anos, já tiveram alguma experiência com a
heroína, sendo três vezes mais freqüentes em homens do que em mulheres.
A heroína produz dependência mais rapidamente do que a cocaína.
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Canábis Maconha.
O nome maconha corresponde às folhas e flores secas preparadas como mistura para fumo da
Cannabis sativa. O haxixe constitui a resina extraída.
O bebedor de haxixe tem origem no árabe hassasin ou hashsahashin o que correspondia ao
individuo que pertencia à seita xiita, no século XII, e, eliminava os líderes oponentes por meio
dissimulado utilizando drogas (envenenamento), e, disfarces além de punhaladas pelas costas
dando origem também a palavra ‘assassino’.
Os usuários deste tóxico buscam a sensação de relaxamento e bem estar semelhante ao efeito
do etanol, enquanto os sons e as visões parecem ser mais intensos.
A delta-9-tetra-hidrocanabinol (THC) é um dos principais dos 400 compostos existentes na
Cannabis sativa que provoca sonolência, desatenção, diminuição na capacidade de dirigir
veículos devido comprometer a coordenação motora, diminuição da capacidade de memorizar
fatos novos, perda do interesse nos objetivos e ideais da comunidade, e, mesmo em usuários
ocasionais, pode provocar distúrbios emocionais graves, episódios agudos de pânico,
distorções da imagem corporal, reações paranóides que têm provocado agressões seguidas de
invalidez ou mortes em vítimas de assaltos.
Observam-se também, entre os efeitos, a catalepsia, que consiste na retenção de posturas
imóveis fixas, e, o aspecto característico de “olhos injetados de sangue”, nos fumantes da
maconha, devido a vasodilatação acentuada nos vasos da esclerótica e conjuntiva.
Em homens, tem sido verificada a redução dos níveis plasmáticos de mais de 50% da
testosterona assim como da contagem de espermatozóides, em indivíduos que fumam dez ou
mais cigarros por semana, provocando conseqüentemente a impotência sexual e a esterilidade.
Os usuários da maconha ou haxixe com predisposição genética à esquizofrenia podem ser
acometidos pela doença mental que apresenta maior incidência em pessoas com a idade entre
15 e 24 anos.
Alucinógenos
LSD (dietilamida do ácido lisérgico)
O LSD é o alucinógeno mais utilizado e o mais potente dos alucinógenos. Por mecanismo
ainda desconhecido, provoca alucinações principalmente visuais, com humor variável e lábil,
causando inicialmente euforia e autoconfiança, e, posteriormente depressão e pânico. O
nistagmo, ataxia, parestesias e fala indistinta são comuns. Ocorre aumento da pressão arterial
e da freqüência cardíaca.
Pode também ocorrer episódios psicóticos prolongados, inclusive dias ou semanas após a
última ingestão, pode ocorrer o “flash-backs” que consiste no reaparecimento das alucinações
ou distorções vivenciadas durante a última crise.
O comportamento pode ser hostil ou mesmo agressivo, com posterior amnésia para os fatos.
MDMA (MetilenoDioxoMetAnfetamina), conhecido popularmente como ÊXTASE foi
sintetizado e patenteado pelo Laboratório Merck em 1914, inicialmente como moderador de
apetite. É uma droga de uso relativamente recente e esporádico no Brasil. Além de seus
efeitos alucinógenos, caracterizados por alterações na percepção do tempo, diminuição da
sensação de medo, ataques de pânico, psicoses e alucinações visuais, provoca efeitos
estimulantes como o aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial, boca seca, náusea,
sudorose e euforia. Em resumo, o MDMA é a droga que, além de produzir alucinações, pode
também produzir um estado de excitação, o que é duplamente perigoso, e, seus efeitos
psíquicos não diferem muito dos do LSD.
SOLVENTES E INALANTES
Consiste nos compostos químicos que são voláteis à temperatura ambiente, e, produzem
alterações da consciência.
Os principais inalantes são: Tolueno (cola de avião) – querosene – gasolina – tetracloreto
de carbono – nitrito de amila – óxido nitroso.
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A palavra solvente significa substância capaz de dissolver outras substâncias, e, inalante é
toda substância que pode ser inalada, isto é, introduzida no organismo através da aspiração
pelo nariz ou boca.
Geralmente, todo o solvente é uma substância altamente volátil, isto é, se evapora muito
facilmente sendo daí que pode ser facilmente inalada. Outra característica dos solventes ou
inalantes é que muitos deles (mas não todos) são inflamáveis.
Muitos produtos comerciais, como esmaltes, colas, tintas, thinners, propelentes, gasolina,
removedores, vernizes, etc, contém estes solventes. Eles podem ser aspirados tanto
involuntariamente (por exemplo, trabalhadores de indústrias de sapatos ou de oficinas de
pintura, o dia inteiro expostos ao ar contaminado por estas substâncias) ou voluntariamente.
Todos estes solventes ou inalantes são substâncias pertencentes a um grupo químico chamado
de hidrocarbonetos.
Um produto muito conhecido é o "cheirinho" ou "loló" ou ainda o "cheirinho da loló". Este é
um preparado clandestino (isto é, fabricado não por um estabelecimento legal) à base de
clorofórmio mais éter, e, utilizado somente para fins de abuso sendo que o início dos efeitos,
após a aspiração é bastante rápido, levando segundos a minutos no máximo, sendo que em 1540 minutos já desaparecem; assim o usuário repete as aspirações várias vezes para que as
sensações durem mais tempo.
Quando estes "fabricantes" não encontram uma daquelas duas substâncias eles misturam
qualquer outro “produto” em substituição com possíveis conseqüências mais graves.
O denominado lança-perfume (ou apenas “lança”) corresponde ao líquido que vem em
tubos, e, usados principalmente em carnaval contendo cloreto de etila ou cloretila que,
muitas vezes, é contrabandeado de outros países sul-americanos.
Os efeitos dos solventes vão desde uma estimulação inicial seguindo-se uma depressão,
podendo também aparecer processos alucinatórios. Alguns autores afirmam que os efeitos dos
solventes (qualquer que seja ele) lembram aqueles do álcool sendo, entretanto, que este último
não produz alucinações, fato bem descrito para os solventes. Dentre esses efeitos dos
solventes o mais predominante é a depressão.
Os principais efeitos dos solventes são caracterizados por uma depressão do cérebro, e, de
acordo com o aparecimento dos efeitos após inalação de solventes, eles foram divididos em
quatro fases: 1) Fase de excitação (que é a desejada levando a euforia), com aparência
excitada, ocorrendo tonturas e perturbações auditivas e visuais. Mas pode também aparecer
náuseas, espirros, tosse, muita salivação, e, rubor facial.
2) Fase da depressão do cérebro começa a predominar, com a pessoa ficando em confusão,
desorientada, voz meio pastosa, visão embaçada, perda do autocontrole, cefaléia, palidez,
podendo provocar alucinações visuais e/ou auditivas.
3) A depressão se aprofunda com redução acentuada do alerta, incoordenação ocular (não
consegue mais fixar os olhos nos objetos), incoordenação motora com marcha vacilante, a fala
é afetada, além dos reflexos deprimidos.
4) A quarta fase consiste na depressão tardia, podendo levar à inconsciência, hipotensão
arterial, sonhos estranhos, e, convulsões. Esta fase ocorre com freqüência entre aqueles
usuários que usam saco plástico, e, após um certo tempo já não conseguem afastá-lo do nariz,
e, assim a intoxicação torna-se muito perigosa, podendo mesmo levar ao coma e morte.
Finalmente, sabe-se que a aspiração repetida, crônica, dos solventes pode levar a destruição
de neurônios provocando lesões irreversíveis do cérebro. O uso crônico tende a causar apatia,
dificuldade de concentração e déficit de memória.
Tem sido relatada a morte súbita devido ao uso deste grupo de drogas associadas aos
exercícios físicos, devido à adrenalina liberada que leva o organismo humano a esforço físico
superior a capacidade cardíaca, podendo também ser provocada por obstrução das vias aéreas.
Os solventes quando inalados cronicamente podem levar a lesões da medula óssea
provocando a anemia aplásica, e, lesões nos rins, fígado e nervos periféricos.
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ESTERÓIDES ANABOLIZANTES
Os esteróides anabolizantes, mais conhecidos apenas com o nome de anabolizantes, são
drogas relacionadas ao hormônio masculino (testosterona) produzido pelos testículos. Os
anabolizantes possuem vários usos clínicos, nos quais sua função principal é a reposição da
testosterona nos casos específicos sob orientação médica.
Devido a propriedade de aumentar os músculos, são muito procurados por atletas ou pessoas
que querem melhorar a performance e a aparência física, sem a respectiva orientação
especializada, tem provocado distúrbios para a saúde do usuário, geralmente, do sexo
masculino, na faixa etária dos 18 aos 34 anos. Ainda não foi demonstrado qualquer melhora
da capacidade cardiovascular em atletas com estas drogas.
Alguns dos principais efeitos do abuso dos esteróides anabolizantes são: tremores, variação do
humor com irritabilidade e crises de agressividade, confusão mental, problemas psicológicos,
acne severa, retenção de líquidos, dores articulares, aumento da pressão arterial, HDL baixo,
icterícia e tumores no fígado. Inclusive tem sido relatados casos de AIDS, e, hepatite devido
ao uso de seringas contaminadas por mais de um usuário.
No homem podem ocorrer a diminuição do tamanho dos testículos, a redução da contagem de
espermatozóides, a impotência, infertilidade, calvície, desenvolvimento de mamas,
dificuldade ou dor para urinar, e, aumento da próstata.
Na mulher pode provocar o crescimento de pêlos faciais, alterações ou ausência de ciclo
menstrual, aumento do clítoris, voz grossa, diminuição de seios.
E, no adolescente pode ocorrer maturação esquelética prematura, puberdade acelerada
levando a um crescimento raquítico.
ANTÍDOTOS
Os antídotos também denominados destoxificantes consistem em agentes utilizados
principalmente no tratamento de intoxicação ou envenenamento causados pela ingestão de
fármacos, venenos ou outros produtos químicos ou no tratamento de distúrbios fisiológicos
diversos. A maioria das intoxicações é provocada pelos próprios pacientes e resultam de
álcool e fármacos como analgésicos, antipiréticos, ansiolíticos, hipnóticos, antidepressivos e
neurolepticos.
Os são divididos em três grupos: antídotos farmacológicos específicos - antídotos
farmacológicos inespecíficos - agentes adsorventes
Os antídotos farmacológicos específicos são os mais usados, e, consistem em agentes
utilizados no tratamento de intoxicações causadas por substancias especificas.
Os antídotos farmacológicos específicos mais usados são: Flumazenil – nalorfina - naloxona
– naltrexona – acetilcisteína – pralidoxima – atropina – protamina – etanol – anti-histamínicos
– folinato de cálcio – sulfato cúprico – fisostigmina - neostigmina
Flumazenil. Em casos de superdosagem de benzodiazepínicos ou para reverter a ação
sedativa destes fármacos administrados durante a anestesia, utiliza-se o antagonista do
benzodiazepínicos denominado flumazenil (Lanexat) administrado por via endovenosa por
médico anestesista ou experiente. O flumazenil atua rapidamente, entretanto sua ação dura
cerca de duas horas, podendo retornar a sonolência do paciente devido ao efeito do
benzadiazepínico, podendo ser necessárias doses adicionais.
Raramente podem ocorrer convulsões com o uso de flumazenil, sendo relatados casos de
convulsões em pacientes que recebem antidepressivos tricíclicos, por exemplo, amitriptilina
(Tryptanol) e imipramina (Tofranil).
Nalorfina (Cloridrato de nalorfina) – Naloxona (Narcan) – Naltrexona (Revia). Consistem
em antídotos dos narcóticos opióides que incluem a morfina e os derivados. A naloxona
também é o fármaco de escolha para reverter a depressão respiratória causada por
hipnoanalgésicos, inclusive em recém-nascidos devido ao uso morfina ou seus derivados pela
mãe durante o trabalho de parto. A naloxona possui a ação curta (cerca de 50 minutos),
enquanto a naltrexona possui ação prolongada (cerca de quatro horas).
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A acetilcisteína é o antídoto para a intoxicação provocada pelo paracetamol.
A atropina é utilizada no tratamento de intoxicação por inibidores da enzima
acetilcolinesterase.
A protamina (Protamina 1.000) é o antídoto da heparina, utilizada quando é necessário
inativar a ação da heparina (a heparina é uma substancia fortemente ácida, enquanto a
protamina é fortemente básica), provocando a dissociação do complexo heparina-antitrombina
III, o que resulta na perda da atividade anticoagulante da heparina
O etanol é utilizado como fármaco na intoxicação provocada pelo metanol, pois, o etanol
retarda a velocidade de formação de metabólitos tóxicos do metanol.
Os anti-histamínicos são antídotos para a histamina e histamínicos.
O folinato cálcico constitui o antídoto dos antagonistas do ácido fólico como o metotrexato.
O sulfato cúprico é o antídoto do fósforo.
A fisostigmina é utilizada no tratamento da superdosagem de fármacos com atividade
anticolinérgica, por exemplo, a atropina, fenotiazínicos, e antidepressivos tricíclicos.
A neostigmina (Prostigmine),é usada como antídoto a agentes bloqueadores neuromusculares
(por exemplo, a tubocurarina).
A piridostigmina (Mestinon), derivado do metilpiridínio, consiste em outro inibidor da
acetilcolinsterase com duração de ação 3 a 6 horas, portanto, maior do que a neostigmina e a
fisostigmina, também é utilizado no tratamento da miastenia grave e como antídoto de agentes
bloqueadores neuromusculares.
A pralidoxima (Contrathion), é utilizada como antídoto de inseticidas e pesticidas para
reativar as colinesterases inibidas pelos organofosforados inibidores da colinesterase, consiste
em um composto piridínico sintético, com a capacidade de deslocar o organofosforado através
da fosforilação do inseticida ou composto relacionado, se a pralidoxima for utilizada dentro
de pouco tempo após o uso do organofosforado, revertendo os efeitos dos inseticidas, como os
efeitos sistêmicos do isofluorato, exceto os efeitos no SNC. A pralidoxima deve ser usada
somente em conjunção com a atropina, após oxigenação adequada.
Os antídotos farmacológicos inespecíficos mais utilizados são:
O sulfato de magnésio utilizado no tratamento da hipomagnesemia.
A amifostina (Ethyol) empregada como redutor dos efeitos tóxicos provocados pelo
tratamento do câncer (quimioterapia) com ciclofosfamida, mitomicina C ou cisplatina. A
amifostina protege as células normais de diversos tecidos (exceto da medula espinhal e do
cérebro), sem proteger as células malignas.
O xarope de ipeca é utilizado como emético no tratamento de superdose medicamentosa e
em alguns casos de envenenamento. Eméticos são os fármacos que provocam o vômito e
atuam diretamente na zona desencadeadora e quimiorrecptora na medula, e, seus efeitos são
intensificados se o paciente ingerir simultaneamente 200 a 300 ml de água. Não se deve
confundir o xarope de ipeca com o extrato fluido de ipeca que é 14 vezes mais potente e pode
causar mortes. Os eméticos são contra-indicados nos seguintes casos: Pacientes inconscientes
ou semicomatosos; paciente que tenha ingerido substância corrosiva como ácidos ou bases
fortes e/ou destilados do petróleo, como gasolina e querosene e/ou óleos voláteis; pacientes
que tenham ingerido estimulantes do sistema nervoso central.
Os principais antídotos considerados como agentes adsorventes, fármacos utilizados como
adjuvantes no tratamento do envenenamento agudo porque reduzem a absorção de alguns
fármacos, são:
A atapulgita ativada que tem altas propriedades absorventes e adsorventes, usada para
adsorver alguns alcalóides, corantes, odores, toxinas, bactérias e vírus.
O antídoto universal consiste na mistura de partes de carvão ativado, uma parte de óxido de
magnésio, e, uma parte de ácido tânico, e, tem sido em circunstâncias emergenciais.
Os agentes quelantes também denominados antagonistas de metais, utilizados
principalmente no tratamento do envenenamento por metais pesados, consistem em
compostos quimicamente estáveis, solúveis em água e não-iônicos, que formam complexos
solúveis ou quelantes com com íons metálicos e promovem a excreção dos metais pelos rins
em forma relativamente atóxica. Os agentes quelantes disponíveis são:
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A deferoxamina (Desferal) utilizada como adjuvante no tratamento da intoxicação por
ferro e/ou por alumínio.
A penicilamina (Cuprimine), fármaco usado também no tratamento da Artrite Reumatóide, é
um antídoto utilizado no tratamento da intoxicação por metal pesado.
FÁRMACOS USADOS NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA
Resumo sobre a Epilepsia
A epilepsia é considerada o mais freqüente transtorno neurológico sério, atingindo 50 milhões
de pessoas no mundo, 40 milhões delas em países em desenvolvimento, e, importante
problema de saúde pública. Sua incidência nos países em desenvolvimento é o dobro da dos
países desenvolvidos.
As altas taxas de incidência nos países em desenvolvimento são, em grande medida,
atribuíveis a causas parasitárias (principalmente a neurocisticercose), infecções intracranianas
virais ou bacterianas, toco-traumatismo, traumatismos cranianos, e, doenças
cerebrovasculares.
Embora seja um problema predominantemente tratável, nestes países a maioria dos pacientes
permanece sem tratamento. Provavelmente uma das principais causas para isto seja o estigma
que atinge as pessoas com a doença.
De um modo geral, a doença afeta cerca de 0,5% a 1% da população, e, a terapia
farmacológica é eficaz em 70 a 80% dos casos. Cerca de 30% dos casos a origem é genética,
e, embora muitas vezes a causa não seja conhecida, pode ser provocada após lesão cerebral,
como traumatismo, infecção ou crescimento de tumor, podendo também ser causada por
outros tipos de doenças neurológicas.
A depressão é o sintoma psiquiátrico mais freqüente nos pacientes com epilepsia. Estudos
epidemiológicos indicam 29% de prevalência de depressão em pacientes com epilepsia contra
9% na população geral.
A epilepsia consiste em descargas neuronais episódicas que, quando associadas a alta
freqüência de impulsos, provocadas por um grupo de neurônios no cérebro pode provocar a
convulsão.
A doença afeta cerca de 0,5% a 1% da população, e, a terapia farmacológica é eficaz em 70 a
80% dos casos. Cerca de 30% dos casos a origem é genética, e, embora muitas vezes a causa
não seja conhecida, pode ser provocada após lesão cerebral, como traumatismo, infecção ou
crescimento de tumor, podendo também ser causada por outros tipos de doenças neurológicas.
Os sintomas da epilepsia variam desde um breve lapso de atenção até uma crise convulsiva,
dependendo do local da descarga primária, e, a extensão de sua propagação. Enquanto
alterações no córtex motor provocam convulsões, o comprometimento do hipotálamo causa
descarga autônoma periférica, e, lesão da formação reticular, na parte superior do tronco
cerebral pode levar a perda da consciência.
Estudos indicam que cerca de três quartos das pessoas que desenvolvem epilepsia podem se
tornar livres de crises através do uso de drogas antiepilépticas.
Não se deve confundir o parkinsonismo com a epilepsia. O parkinsonismo refere-se a uma
síndrome reversível em curto prazo de modo semelhante à Doença de Parkinson, mas, trata-se
de efeito colateral de alguns fármacos, sendo geralmente reversível com a suspensão do
medicamento.
Embora ainda não estejam bem esclarecidos os fundamentos neuroquímicos da descarga
anormal, possivelmente encontra-se associada a um aumento da transmissão dos aminoácidos
excitatórios, e/ou ao comprometimento da transmissão inibitória, assim como pode estar
relacionada às propriedades elétricas das células afetadas, provocando freqüentemente a
elevação de glutamato nas áreas que circundam um foco epiléptico. Pois, o glutamato é o mais
importante neurotransmissor que provoca a excitação no SNC.
Torna-se importante reconhecer os diferentes tipos de crises epilépticas porque um fármaco
indicado para determinado tipo de crise pode ser ineficaz ou agravar outro tipo de crise
epiléptica. A Comissão de Classificação e Terminologia da Liga Internacional contra a
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Epilepsia, em 1981, classificou, clinicamente, a epilepsia é classificada de acordo com as
crises epilépticas, sendo dividida em três categorias principais:
1) Crises Epilépticas Parciais ou focais ou localizadas;
2) Crises Epilépticas Generalizadas;
3) Crises epilépticas não-classificadas.
Sendo que estas categorias se subdividem:
1) As Crises Epilépticas Parciais – constituem as crises convulsivas parciais sendo que os
sintomas de cada tipo de crise dependem do local da descarga neuronal, e, da extensão com a
qual é distribuída a atividade elétrica para os outros neurônios do cérebro. As Crises
Epilépticas Parciais podem ser subdivididas em Parciais Simples e Parciais Complexas.
Parciais Simples - quando ocorre a atividade anômala de um único membro ou grupo
muscular, não ocorrendo a perda da consciência, e, podendo ocorrer em qualquer idade
(também denominada epilepsia jacksoniana), sendo provocadas por um grupo de neurônios
hiperativos localizados em um único local do cérebro, e, com atividade elétrica também
anômala mas que não se distribui para outras regiões.
Parciais Complexas - quando ocorre perda da consciência, disfunção motora, distorção
mental podendo ocorrer alucinações (também chamada epilepsia psicomotora). Como as
crises parciais complexas geralmente levam à perda da consciência desde o início, tem sido
denominada de “pseudo-ausência” ou “ausência temporal”. Cerca de 80% dos pacientes deste
grupo iniciam as crises antes da idade de 20 anos. Podem se iniciar como um aviso ou aura. O
aviso pode ser uma sensação de sonho, de medo, opressão no estomago que sobe para a
garganta, e/ou ouvir sons, sentir cheiros e gostos estranhos e outras que o paciente é incapaz
de descrever com precisão. A essas sensações seguem-se perdas de contato com o meio
ambiente, aumento da salivação, movimentos de mastigação, de marcha e/ou movimentos
com as mãos, e, perda de urina.
2) As Crises Epilépticas Generalizadas – Embora de início local, as descargas elétricas
distribuem-se rapidamente em ambos os hemisférios cerebrais, geralmente com perda
imediata da consciência sendo as crises convulsivas ou não-convulsivas. As Crises
Epilépticas Generalizadas são classificadas em: Tônico-clônica ou grande mal; Ausência ou
pequeno mal; Mioclônica; Crises febris; Estado epiléptico.
Tônico-clônica ou grande mal – Constitui a forma de epilepsia mais comum e considerada a
mais dramática, provocando além da perda da consciência a contração de toda a musculatura
chamada de fase tônica devido ao espasmo extensor. Nesta fase ocorrem freqüentemente
apnéia, micção, defecação e salivação, durando cerca de 30 segundos. Em seguida ocorre a
fase clônica caracterizada por abalos musculares com a duração de cerca de 2 minutos.
Posteriormente, o indivíduo permanece inconsciente por mais alguns minutos, e, de modo
gradual recupera-se confuso e exausto chamado o período pós-ictal. A palavra icto é originada
do latim ictus que significa convulsão, crise, golpe ou ataque súbito. Os traumatismos
cranioencefálicos, principalmente as feridas penetrantes predispõem ao risco de
desenvolvimento de epilepsia com a forma tônico-clônica.
Ausência ou pequeno mal – Ocorre mais freqüentemente em crianças, principalmente entre a
idade de 3 a 5 anos, permanecendo, muitas vezes até a adolescência, caracterizada pela
interrupção súbita do que o paciente está fazendo, como interromper a fala no meio de uma
frase, apresentar o olhar fixo, e, o rápido piscar dos olhos, durando cerca de 3 a 5 segundos,
seguida de amnésia relacionada ao episódio. As crises podem se repetir várias vezes em um
mesmo dia, e, são facilitadas pela hiperpnéia.
Mioclônica – São consideradas crises raras, geralmente resultantes de dano neurológico
adquirido e permanente provocados pela hipóxia, uremia, encefalite, envenenamento por
medicação. Podendo apresentar em qualquer idade, caracterizam-se por curtos episódios de
contrações musculares que podem se repetir muitos minutos.
Crises febris – Constituem as convulsões tônico-clônicas generalizadas de curta duração
associadas às crises febris que ocorrem em crianças entre 3 meses e 5 anos de idade (a
incidência é de 2 a 4% das crianças), sendo benignas e não levam ao óbito, nem à lesão
neurológica ou outro dano ou alteração do aprendizado, e, na maioria dos casos não
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necessitam de tratamento farmacológico embora as crises assustem aos pais ou
observadores. Entretanto, o tratamento com fármacos deve ser indicado principalmente com a
maior recorrência das crises, com idade inferior a 18 meses, com anormalidade neurológica
significativa, e, aos pacientes que apresentarem crises com a duração de mais de 15 minutos,
devendo prosseguir com este tratamento até 2 anos após a última crise ou até a idade de seis
anos, a critério médico.
Estado epiléptico – Corresponde a uma emergência médica porque pode levar a morte
neuronal e/ou ao óbito devido à descarga elétrica repetida. Caracteriza-se pela sucessão de
crises convulsivas sem que o paciente recupere a consciência nos intervalos, podendo ser
provocada pela suspensão súbita do uso de fármacos antiepilépticos.
3) Crises Epilépticas não-classificadas – Algumas crises epilépticas não são classificadas nas
formas acima, entretanto, são que apresentam menor incidência.
FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
Atualmente, acredita-se que os fármacos antiepilépticos atuem através de três mecanismos:
1 – Inibindo a função dos canais de sódio o que reduz a excitabilidade elétrica das membranas
celulares (Fenitoína – carbamazepina – oxcarbazepina – lamotrigina).
2 – Potencializando a ação pós-sináptica do GABA levando à inibição sináptica mediada pelo
GABA (ácido amino-butírico) e conseqüente inibindo a transmissão neuronal ( Fenobarbital –
barbexaclona – primidona – ácido valpróico – clonazepam – diazepam – gabapentina –
vigabatrina ).
3 – Inibindo os canais de cálcio do tipo T (Etossuximida – trimetadiona).
Existem fármacos mais recentes em que os mecanismos ainda não foram esclarecidos.
Os fármacos antiepilépticos são indicados para suprimir ou reduzir a incidência das crises de
acordo com cada tipo de crise. Geralmente é utilizado no início um único fármaco podendo
ser acrescentado posteriormente um segundo fármaco sem caso de ineficácia ou sinais de
toxicidade.
O diazepam, embora seja importante pela via parenteral em caso do mal epiléptico, é ineficaz
por via oral no tratamento da epilepsia.
Assim, podemos selecionar os fármacos antiepilépticos de acordo com as indicações
terapêuticas:
Tipos de epilepsia
Fármacos preferidos
Fármacos alternativos
(Os nomes entre parênteses e
em itálico correspondem aos
nomes comerciais)
Parciais Simples
Fenitoína (Hidantal) (Epelin); Fenobarbital
(Gardenal);
Carbamazepina
(Tegretol); Primidona;
Barbexaclona
Oxcarbazepina
(Auran) (Maliasin)
(Trileptal)
Parciais Complexa
Fenitoína; Carbamazepina
Primidona;
Lamotrigina
(Lamictal);
Vigabatrina
(Sabril);
Topiramato
(Topamax);
Gabapentina
(Neurontin) (Progresse)
Tônico-clônica
Fenitoína; Carbamazepina
Fenobarbital; Primidona; Ácido
Valpróico
(Depakene)
(Valpakine)
Lamotrigina
(Lamictal);
Vigabatrina (Sabril);
Ausência
Etosuximida
Ácido Valpróico; Clonazepam
(Rivotril)
Mioclônica
Ácido Valpróico; Clonazepam
Crises febris
Fenobarbital
Primidona
Estado epiléptico
Fenitoína; Diazepam (Valium) Fenobarbital
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FENITOÍNA (Hidantal) (Epelin)
Ações: Pertence ao grupo das hidantoínas (sendo a mais importante) que são ácidos livres
insolúveis em água. É também denominada difenil-hidantoína, age sobre o córtex motor
inibindo a crise convulsiva através da inibição da função dos canais de sódio. Continua sendo
usada de modo eficaz nas crises parciais e generalizada, entretanto, não deve ser usada nas
crises de ausência, podendo agravar o quadro clínico. É muito usada em Unidades de Terapia
Intensiva, como primeira escolha, na profilaxia e tratamento da convulsão, inclusive em pósoperatório neurocirúrgico, e, traumatismos cranianos graves, pois reduz também o consumo
de oxigênio, e, devido ao efeito imediato (por via endovenosa), ausência de efeito sedativo
(importante vantagem em relação ao Fenobarbital), fácil controle através de dosagens séricas.
A fenitoína também é usada como fármaco antiarrítmico.
Absorção, metabolismo e vias de administração: A administração crônica deve ser por via
oral, sendo a absorção lenta, mas a distribuição é rápida levando a concentrações cerebrais
elevadas. É biotransformada por hidroxilação hepática. A farmacocinética da fenitoína é
considerada imprevisível, assim, a meia-vida plasmática que de cerca de 20 horas, aumenta à
medida que é aumentada a dose, e, o aumento de 50% na dose pode elevar a concentração de
fenitoína em mais de quatro vezes. Portanto, a dose necessária para o uso diário varia
bastante, devendo ser ajustada de acordo com cada paciente.
A fenitoína é administrada por via oral ou endovenosa, não devendo ser administrada por via
intramuscular porque pode provocar necrose muscular, e, não deve ser também administrada
por via subcutânea. Recomenda-se evitar a diluição da fenitoína devido à possibilidade de
precipitar em qualquer tipo de diluente, embora alguns autores sugiram a diluição apenas em
soro fisiológico 0,9%, se necessário.
Reações adversas: Embora a meia-vida seja de 24 horas, pode levar à toxicidade devido ao
aumento das doses. Náuseas e vômitos são comuns, pode ocorrer nistagmo, e, ataxia. O
tratamento não deve ser interrompido subitamente. Não é recomendada em casos de gravidez,
lactação, hipersensibilidade à fenitoína, e, insuficiência cardíaca grave. Na criança é mais
freqüente a hiperplasia gengival, devendo-se manter rigorosa higiene oral para evitar a
inflamação secundária. Causa efeitos teratogênicos no feto.
Interações farmacológicas: Como a fenitoína induz o sistema 450, leva ao aumento no
metabolismo de outros fármacos antiepilépticos, anticoagulantes, anticoncepcionais orais,
quinidina doxiciclina, ciclosporina, metadona e levodopa. Alguns fármacos como o
Cloranfenicol, dicumarol, cimetidina, sulfonamidas, e, a isoniazida usados de modo crônico
inibem o metabolismo aumentando a concentração de fenitoína no plasma. Cerca de 80 a 90%
da fenitoína absorvida encontra-se ligada à albumina. Alguns fármacos inibem esta ligação
podendo causar o aumento da concentração de fenitoína livre como a fenilbutazona, os
salicilatos e o valproato que inibem a ligação da fenitoína com a albumina, o que pode
intensificar o efeito, mas, de modo imprevisível porque a fenitoína livre pode diminuir mais
rapidamente, pois, leva também ao aumento da depuração hepática.
A carbamazepina e o fenobarbital podem diminuir também a concentração sérica da fenitoína,
e, outras drogas, principalmente, quando ingeridas por períodos prolongados como o ácido
fólico, e, o uso do etanol.
CARBAMAZEPINA (Tegretol) (Tegretard) (Furosix)
Ações: Pertence ao grupo das dibenzazepinas que são compostos tricíclicos parecidos
quimicamente com a imipramina. Inibe a função dos canais de sódio o que reduz a
excitabilidade elétrica das membranas celulares, e, conseqüentemente, inibe a geração de
potenciais repetitivos no foco epiléptico. Considerada de primeira escolha em todas crises
parciais simples e complexas. É também útil no tratamento da neuralgia do trigêmio e
glossofaríngea, e, usada em alguns casos de distúrbios maníacos-depressivos, diabetes
insípido, e, soluços incoercíveis.
Absorção, metabolismo e vias de administração: Embora lentamente absorvida por via oral,
devido à elevada lipossolubilidade penetra rapidamente no cérebro. As enzimas que
biotransformam os fármacos no fígado (inclusive do sistema P-450) são induzidas pela
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carbamazepina, o que diminui a sua meia-vida com o uso crônico, levando também ao
aumento do metabolismo de outras medicações antiepilépticas. A via de administração é oral.
Reações adversas: Sendo irritante para a mucosa gástrica, pode provocar náuseas e vômitos.
Pode também provocar a retenção de água, embora seja relativamente baixa a incidência de
efeitos colaterais cardiovasculares e gastrintestinais.
Com o uso crônico, pode causar sonolência, vertigem, ataxia, visão turva, estupor, coma,
depressão respiratória, anemia aplástica, agranulocitose, e, trombocitopenia. Como pode levar
provocar a hepatotoxicidade, são recomendados exames de função hepática nos usuários.
Pode também provocar a retenção de água, embora seja relativamente baixa a incidência de
efeitos colaterais cardiovasculares e gastrintestinais.
Interações farmacológicas: A cimetidina, eritromicina, diltiazem, isoniazida, e, o propoxifeno
podem inibir o metabolismo hepático da carbamazepina, aumentado a concentração da
carbamazepina, podendo provocar sintomas tóxicos se a dose não for ajustada.
Devido ser indutor potente de enzimas, a carbamazepina, conseqüentemente, diminui a
concentração sérica de anticoagulantes, anticoncepcionais orais, quinidina, corticosteróides,
varfarina, e, de alguns antibióticos como o cloranfenicol, rifampicina, e, a quinidina. Inclusive
não tem sido recomendável a associação com outros fármacos antiepilépticos.
OXCARBAZEPINA (Auran) (Trileptal)
Consiste em um derivado da carbamazepina, com efeitos e eficácia semelhantes, inclusive das
ações, absorção, metabolismo, e, vias de administração, sendo que a oxcarbazepina possui as
vantagens de provocar menos efeitos adversos sobre o SNC, induzir em menor intensidade as
enzimas hepáticas, com menor incidência de interações medicamentosas. Entretanto, causa
hiponatremia, sendo recomendada a dosagem do sódio sérico antes do tratamento, e,
posteriormente, a intervalos regulares de tempo. E, pode afetar a capacidade do paciente em
dirigir veículos e/ou operar máquinas.
FENOBARBITAL (Gardenal)
Ações: O fenobarbital é considerado barbitúrico porque é um dos derivados do ácido
barbitúrico (também chamado maloniluréia, resultante da condensação da uréia com o ácido
malônico). Os barbitúricos são usados como anticonvulsivantes e anestésicos, sendo o
fenobarbital, a primidona, e, a barbexaclona os anticonvulsivantes barbitúricos usados no
Brasil (o tiopental é usado como anestésico, enquanto o pentobarbital, o secobarbital e o
amobarbital são usados como sedativos e hipnóticos, mas, os benzodiazepínicos vem
substituindo estes sedativos).
São depressores não seletivos do SNC podendo causar excitação, sedação suave, hipnose,
coma profundo e morte, se administrados em grandes doses porque provocar depressão
respiratória e cardiovascular. Os barbitúricos levam à tolerância e dependência podendo
provocar graves sintomas de abstinência provocando tremores, ansiedade, inquietação,
fraqueza, náuseas, vômitos, convulsões, delírio e parada cardíaca, podendo ser fatal. A
síndrome de abstinência dos barbitúricos é mais grave do que a de opiáceos.
O fenobarbital, embora não tenha o mecanismo totalmente esclarecido, parece que seus
efeitos hipnóticos e anticonvulsivantes estão relacionados com a capacidade de intensificar
e/ou imitar a ação sináptica inibitória do ácido aminobutírico (GABA). Assim, o fenobarbital,
com doses menores do que as que causam depressão do SNC, deprimem as transmissões
mono e polissinápticas no SNC, ao tempo em que aumentam o limiar para a estimulação
elétrica do córtex motor, com conseqüente efeito anticonvulsivante. Embora seja o fármaco de
escolha nas crises recorrentes da infância, inclusive as provocadas pela febre, não é muito
efetivo em crises parciais complexas, e, é ineficaz nas crises de ausência. Mesmo em crianças
tratadas por crises febris, deve ser usado com precaução devido à possibilidade do
fenobarbital deprimir o desempenho cognitivo da criança.
Em Unidade de Terapia Intensiva, o fenobarbital (intramuscular) é utilizado em associação
com outros anticonvulsivantes, principalmente para a profilaxia da convulsão em pós-
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operatório neurocirúrgico tardio. Em casos de crises tônico-clônicas que não respondem ao
tratamento com diazepam e com a fenitoína, o fenobarbital também é indicado.
Absorção, metabolismo e vias de administração: O fenobarbital é absorvido por via oral,
chega ao cérebro de forma livre. Cerca de 25% é excretado pelos rins, enquanto 75% é
inativado pelo sistema microssomal hepático. A meia-vida plasmática varia de 50 a 144 horas.
As apresentações no Brasil são destinadas às vias de administração oral e intramuscular lenta,
pois, devido a diluição em excipiente oleoso, não deve ser administrada por via endovenosa,
nem deve ser diluída. O início da ação por via intramuscular ocorre em cerca de 30 minutos.
Reações adversas: A sedação freqüentemente ocorre mesmo com doses terapêuticas
relativamente baixas. Com o uso crônico pode provocar sedação, ataxia, nistagmo, vertigem,
e, reações psicóticas agudas, além da tolerância e dependência. O fenobarbital não deve ser
administrado a paciente com porfiria.
Interações farmacológicas: Consiste em potente indutor do sistema P-450, o que leva ao
aumento do metabolismo de outros fármacos quando usado de modo crônico, reduzindo
significativamente a concentração plasmática, principalmente de esteróides, anticoncepcionais
orais, varfarina, e, antidepressivos tricíclicos. Quando utilizada em associação com a
Fenitoína, inicialmente potencializa, e, algum tempo após, reduz a atividade farmacológica da
fenitoína.
PRIMIDONA (Primidona)
Ações: Quimicamente, difere do Fenobarbital devido à substituição do oxigênio carbonílico
por dois átomos de hidrogênio (portanto é um desoxibarbitúrico), tendo ação semelhante à do
Fenobarbital. A Primidona é utilizada como alternativa nas crises parciais e tônico-clônicas. É
considerada ineficaz nas crises de ausência.
Absorção, metabolismo e vias de administração: Administrada por via oral, é rapidamente
quase completamente absorvida pelo trato gastrintestinal. Ao ser metabolizada, a Primidona é
transformada em Fenobarbital (que tem efeito nas crises parciais simples e tônico-clônicas,
com meia-vida de 50 a 144 horas), e, em Feniletilmalonamida (que age nas crises parciais
complexas, com meia-vida de 24 a 48 horas).
Reações adversas: A Primidona tem sido menos usada devido às reações de
hipersensibilidade, principalmente quando metabolizada a Fenobarbital provocando os
mesmos efeitos adversos desse fármaco, principalmente a sedação. Quando utilizada, a
Primidona é freqüentemente associada à Carbamazepina e a Fenitoína, o que possibilita o uso
de doses menores destes fármacos (interação aditiva).
Interações farmacológicas: As mesmas do Fenobarbital.
BARBEXACLONA (Maliasin)
Ações: Consistindo no produto da adição do Fenobarbital ao adrenérgico Propilexedrina, tem
ação anticonvulsivante devido ao Fenobarbital, sendo utilizado nas crises tônico-clônicas
generalizadas e parciais simples, e, no estado de mal epiléptico.
Absorção, metabolismo e vias de administração: Administrada por via oral é metabolizada
tendo como produtos o Fenobarbital e a Propilexedrina.
Reações adversas: Com efeitos adversos semelhantes ao do Fenobarbital, possui a vantagem
de apresentar o efeito hipnótico-sedativo dos barbitúricos, inclusive com leve ação
estimulante no SNC devido ao efeito adrenérgico da Propilexedrina.
Interações farmacológicas: Semelhantes ao do Fenobarbital.
ÁCIDO VALPRÓICO (Depakene) (Valpakine) (Depakote) (Epilenil)
Ações: Corresponde ao ácido 2-propilpentanóico. Potencializa a ação pós-sináptica do GABA
levando à inibição sináptica mediada pelo GABA (ácido amino-butírico) e conseqüente
inibindo a transmissão neuronal, o que diminui a propagação da descarga elétrica no cérebro.
Fármaco de escolha para as crises mioclônicas (epilepsia mioclônica juvenil), entretanto, é
considerado de segunda escolha para as crises de ausência devido à hepatotoxicidade. O
Ácido Valpróico é mais eficaz em crises generalizadas do que nas parciais.
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Absorção, metabolismo e vias de administração: Administrado por via oral, sendo rápida e
completamente absorvido, entretanto, diminui a velocidade de absorção quando utilizado na
presença de alimentos ou em forma de comprimidos entéricos. Possui a meia-vida que varia
de 6 a 16 horas (média de 12 horas), e, cerca de 90% de uma dose são ligados às proteínas
plasmáticas, enquanto apenas 3% é excretado de forma inalterada, todo o restante é
transformado no fígado em metabólitos ativos. O Ácido Valpróico não induz a síntese de
enzimas do sistema P-450, embora seja biotransformado pelo citado sistema.
Reações adversas: Pode provocar náuseas, vômitos, sedação, ataxia e tremores. Devido ao seu
potencial hepatotóxico, as enzimas hepáticas devem ser monitorizadas freqüentemente. Tem
sido relatados casos de falência hepática em crianças com a idade inferior a dois anos. Outras
reações adversas menos freqüentes são: Anorexia, diarréia, constipação, aumento do apetite,
erupção cutânea, alopecia, e, pancreatite.
Interações farmacológicas: Quando associado ao Fenobarbital, o Ácido Valpróico inibe o
metabolismo deste, provocando maiores níveis circulantes do Fenobarbital. Em pacientes em
uso de fármacos que afetam a coagulação, como o ácido acetilsalicílico, dipiridamol,
sulfimpirazona, agentes trombolíticos ou varfarina, ocorre o aumento do risco de hemorragia.
Pode aumentar a ação sedativa do Diazepam devido o Ácido Valpróico deslocar o Diazepam
das proteínas plasmáticas.
O álcool, os depressores do SNC e os anestésicos gerais podem potencializar os efeitos
depressores do Ácido Valpróico. E, a meia-vida deste é diminuída pelos efeitos indutores de
enzimas provocados pela Carbamazepina, Fenobarbital, Primidona, e, Fenitoína.
CLONAZEPAM (Rivotril)
Ações:
Pertence a uma família dos benzodiazepínicos, que possuem como principais propriedades
inibição leve de várias funções do sistema nervoso permitindo com ação anticonvulsivante,
sedação, e, relaxamento muscular. Inibe crises convulsivas de diferentes tipos, tanto por agir
diretamente sobre o foco epiléptico como por impedir que este interfira na função do restante
do sistema nervoso. O clonazepam é principalmente indicado como tratamento
anticonvulsivante, principalmente nas crises de ausência, e, na Síndrome do Pânico.
Absorção, metabolismo e vias de administração:
Quase totalmente absorvido após administração oral. A biodisponibilidade absoluta dos
comprimidos de clonazepam é maior do que 90%. As concentrações plasmáticas máximas de
clonazepam são alcançadas dentro de 2-3 horas após a administração oral. Menos que 2% de
clonazepam inalterado é excretado na urina. A biotransformação ocorre principalmente pela
redução do grupo 7-nitro para o derivado 4-amino. O produto pode ser acetilado para formar
7-acetamido-clonazepam ou glucuronizado. O 7-acetamido-clonazepam e o 7-aminoclonazepam podem ser adicionalmente oxidados e conjugados. Os citocromos P-450
desempenham um importante papel no metabolismo de clonazepam. A meia-vida de
eliminação de clonazepam é de 33 a 40 horas. O clonazepam está ligado em 82% a 88% às
proteínas plasmáticas.
Reações adversas:
Os efeitos colaterais mais freqüentes são referentes à depressão do SNC. A experiência no
tratamento de crises epilépticas demonstrou a ocorrência de sonolência em aproximadamente
50% dos pacientes, e, a ataxia em aproximadamente 30%. Em alguns casos, esses sintomas e
sinais podem diminuir com o tempo; foram observados problemas comportamentais em
aproximadamente 25% dos pacientes. Com bem menor freqüência podem ocorrer outros
sintomas como: movimentos anormais dos olhos, afonia, coma, diplopia, disartria, aparência
de "olho-vítreo", enxaqueca, hemiparesia, hipotonia, nistagmo, depressão respiratória, fala
mal articulada, tremor, vertigem, confusão, depressão, amnésia, alucinações, histeria, libido
aumentada, insônia, psicose, tentativa de suicídio, sendo que os efeitos sobre o
comportamento podem ocorrer com maior probabilidade em pacientes com história de
distúrbios psiquiátricos. Pode ocorrer dependência do fármaco, e, a suspensão do
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medicamento não pode ser súbita, devendo ser gradual e programada, pois, a interrupção
abrupta pode provocar insônia e distúrbios de comportamento.
O clonazepam é contra-indicado em pacientes com glaucoma agudo de ângulo fechado.
Interações farmacológicas: Na maioria dos casos, o clonazepam não altera a farmacocinética
de outras drogas, mas, o fenobarbital, fenitoína e carbamazepina induzem o metabolismo de
clonazepam. A ação de depressão do SNC da classe de drogas dos benzodiazepínicos pode
ser potencializada pelo álcool, narcóticos, barbitúricos, hipnóticos não barbitúricos, agentes
ansiolíticos, as fenotiazinas, agentes antipsicóticos das classes do tioxanteno e butirofenona,
inibidores da monoaminoxidase e antidepressivos tricíclicos e por outras drogas
anticonvulsivas.
LAMOTRIGINA (Lamictal)
Ações: Inibe a função dos canais de sódio o que reduz a excitabilidade elétrica das
membranas celulares e do neurotransmissor que provoca as crises epiléptica. Consiste em um
derivado diclorofenílico da triazina-3,5-diamina, útil no tratamento das crises parciais, e,
crises tônico-clônicas generalizadas não controladas por outros anticonvulsivantes.
Absorção, metabolismo e vias de administração: Administrado unicamente por via oral, é
rápida e completamente absorvido pelo trato gastrintestinal, possui a meia-vida de 29 horas.
Reações adversas: Erupções cutâneas, visão turva, diplopia, sonolência, cefaléia,
irritabilidade.
Interações farmacológicas: Como ácido valpróico reduz a sua biotransformação, deve-se
reduzir a dose da lamotrigina em pacientes que usam os dois fármacos.
VIGABATRINA (Sabril)
Ações: Corresponde ao ácido gama-vinilbutírico análogo do GABA, atua como inibidor
irreversível da GABA-transaminase (enzima que provoca o catabolismo do GABA)
aumentando, conseqüentemente, os níveis do GABA. É utilizada como coadjuvante no
tratamento da epilepsia parcial.
Absorção, metabolismo e vias de administração: Administrado unicamente por via oral, é
rápida e completamente absorvido pelo trato gastrintestinal, sendo que o alimento não
interfere na sua biodisponibilidade.
Reações adversas: A suspensão deste fármaco deve ser gradual, pois, pode ocorrer a crise
rebote em caso de suspensão abrupta. Pode provocar sonolência, fadiga, tontura, irritabilidade
e cefaléia.
Interações farmacológicas: Reduz em cerca de 20% as concentrações plasmáticas da
fenitoína.
TOPIRAMATO (Topamax)
Ações: Consiste em um derivado sulfamato substituído do monossacarídeo natural D-frutose.
O mecanismo de ação envolve tanto o bloqueio dos canais de sódio, como o aumento da
atividade do GABA, inclusive com antagonismo do receptor de glutamato, o que diminui a
excitação neuronal.
Absorção, metabolismo e vias de administração: Pode ser administrada com alimentos, tem a
meia-vida de 21,5 horas, é indicado no tratamento das crises parciais e tônico-clônicas
generalizadas.
Reações adversas: Nervosismo, tonturas, perda do apetite, parestesias, e, litíase renal.
Interações farmacológicas: O fenobarbital aumenta a concentração plasmática do topiramato,
enquanto a fenitoína e a carbamazepina diminuem a concentração do topiramato.
GABAPENTINA (Neurontin) (Progresse)
Ações:
A gabapentina é descrita como ácido 1-(aminometil) ciclohexanoacético. A gabapentina está
estruturalmente relacionada ao neurotransmissor GABA (ácido gama-aminobutírico), mas o
seu mecanismo de ação difere de vários outros fármacos. Estudos in vitro com gabapentina
23
marcada com radioisótopos caracterizaram um novo sítio de ligação peptídica no tecido
cerebral do rato (neocórtex e hipocampo), que pode estar relacionado com a atividade
anticonvulsivante da gabapentina e dos seus derivados estruturais (embora a gabapentina seja
um análogo do GABA). Entretanto, a identificação e a função deste sítio de ligação da
gabapentina ainda devem ser mais elucidadas, embora acredita-se que liga-se ao sistema
transportador de aminoácidos em muitos neurônios e em outros tipos de células.
Absorção, metabolismo e vias de administração:
A administração é por via oral, e, quanto à absorção, relativamente, a biodisponibilidade da
gabapentina é inversamente proporcional à dose, isto é, quando a dose é aumentada, a
biodisponibilidade diminui, pois, apresenta a propriedade de saturabilidade, significando que
o aumento da dose não aumenta na mesma proporção a quantidade absorvida. Em pacientes
idosos e em pacientes com insuficiência renal, o clearance plasmático da gabapentina está
diminuído. A constante do fluxo de eliminação, o clearance plasmático e o clearance renal da
gabapentina são diretamente proporcionais ao clearance da creatinina.
Reações adversas: A sedação e ataxia podem ocorrer, mas, em incidência bem menor do que
com a maioria dos antiepilépticos, sendo considerado um fármaco relativamente seguro.
Interações farmacológicas: Possivelmente também devido ao seu mecanismo de ação ser
diferente de vários outros fármacos, que interagem com as sinapses GABA, incluindo o
valproato, os barbitúricos, os benzodiazepínicos, os inibidores da GABA, transaminase, os
inibidores de recaptação do GABA, os agonistas do GABA e os pró-fármacos do GABA,
provavelmente, não ocorre interação com outras drogas. Mas, antiácidos contendo alumínio
ou magnésio reduzem a biodisponibilidade em cerca de 20%, e, o uso de bebidas alcoólicas
ou com depressores do SNC produzem efeito aditivo.
ETOSUXIMIDA
Ações: Atualmente, tem sido indicado como fármaco de escolha para o tratamento das crises
de ausência, embora alguns autores tenham preferência pelo ácido valpróico para estas crises.
Absorção, metabolismo e vias de administração: Com a meia-vida de 20 a 60 horas (em
crianças corresponde a meia-vida de 30 horas), bem absorvido por via oral.
Reações adversas: Distúrbios gastrintestinais, alterações psiquiátricas e cutâneas. Tem sido
relatados casos de eosinopenia, pancitopenia, anemia aplástica, lúpus eritematoso sistêmico, e,
Síndrome de Stevens-Johnson.
Considerações importantes sobre a Epilepsia
“Contra o preconceito, a melhor arma é a informação” esta frase deve ser lembrada pelo
profissional de saúde quando atender um paciente com Epilepsia, pois, muitos séculos se
passaram, conceitos, conhecimentos, e, tratamentos mudaram, evoluíram, mas preconceitos e
desinformação ainda existem, como existiam no passado.
As primeiras referências sobre epilepsia começaram a surgir em torno do ano 2000 A.C., na
antiga Babilônia, onde existiam restrições ao casamento de pessoas epilépticas. Atribuíam à
epilepsia um caráter mágico e sagrado, dizendo que a pessoa era possuída pelo demônio.
Mais ou menos 400 A.C., Hipócrates, o pai da Medicina, afirmou que a causa da epilepsia não
estava em espíritos malignos, mas no cérebro, tentando desfazer a idéia de uma doença
sagrada.
Na Idade Média, a epilepsia foi relacionada com a doença mental e tida como doença
contagiante, o que persiste até hoje entre pessoas desinformadas.
Com freqüência, se tentava curar esse mal por meios religiosos. No século XVIII, finalmente,
foi definida que a epilepsia era causada por uma descarga anormal das células nervosas.
Para os pais, o assunto é tabu. Muitos não querem falar sobre o assunto e, muito menos,
esclarecer para o filho o problema, o que pode causar insegurança e medo. Entretanto, o
escritor russo Dostoievski, Machado de Assis, o pintor Van Gogh, o imperador Dom Pedro I,
e, muitos outros personagens históricos sofriam desta doença, e, nem por este motivo
tornaram-se incapazes ou improdutivos.
24
Em caso de criança é preciso também explicar numa linguagem acessível o que acontece com
seu corpo para que possa se sentir mais segura. As únicas restrições para os pequenos são o
uso de piscina, o que só deve acontecer na companhia de um adulto, e os parques de diversão,
que não devem ser freqüentados por causa da altura e da dificuldade de acesso à criança em
caso de crise.
Em caso de adulto com a doença na família recomenda que se ensine as crianças a participar
na hora que alguém tem a crise, ou seja, agindo com mais naturalidade.
Principalmente na adolescência, as crises são freqüentemente desencadeadas pelo uso de
drogas, abuso de álcool, pois, o álcool interfere no mecanismo dos fármacos antiepilépticos
assim como festas prolongadas que levam à privação do sono. Problemas próprios de uma
fase conflituada como adolescência, caracterizada por mudanças hormonais e físicas, podem,
eventualmente, estar associados à epilepsia. É muito comum a negação da epilepsia por parte
do adolescente e isso o leva a não adesão ao tratamento e/ou não usa a medicação de forma
correta.
Jovens e adultos epiléticos levam uma vida normal. Podem trabalhar em várias atividades,
com exceção daquelas mais arriscadas, como operários que andam em andaimes ou usam
máquinas com serras, pilotos, motoristas de transporte público ou bombeiros.
Vários estudos mostram que 50% a 60% de pessoas com epilepsia escondem sua condição de
epiléptico, ao procurar emprego. Pesquisas revelam que as faltas por doença e os acidentes de
trabalho não são mais freqüentes nas pessoas com epilepsia do que nos demais empregados.
Podemos ajudar o paciente com epilepsia a se adaptar profissionalmente, seja indicando a
profissão mais adequada, se possível, facilitando para que consiga emprego.
A orientação e educação dos empregadores é o primeiro passo para aceitação do empregado
com epilepsia. O profissional de saúde não deve reforçar a necessidade do auxílio-doença
junto ao INSS, mas incentivar para que o paciente continue trabalhando. Com isso o ajudará a
reintegrar-se na sociedade.
De acordo com estatísticas, a freqüência de acidentes de trânsito com epilépticos pouco difere
da população em geral, o número é extremamente mais elevado indivíduos que abusam da
bebida alcoólica (e, tem não a Epilepsia), pois, representa 1000 vezes mais a causa de
acidentes do que as crises epilépticas.
Existem recomendações que devem ser feitas ao paciente com Epilepsia que quer dirigir
como: Estar livre de crises no mínimo há um ano e com acompanhamento médico; para
dirigir, somente veículos da categoria B, isto é, carro de passeio. Não ser motorista
profissional, isto é, não conduzir veículos pesados e transporte público, mesmo livre de crises
há anos.
Durante uma crise epiléptica deve-se:
Manter a calma; colocar algo macio embaixo da cabeça do paciente; colocar a cabeça de lado
para que a saliva flua (se possível para o lado direito), evitando prejuízos à respiração; não
colocar algo em sua boca; não tentar conter o paciente; não interferir de nenhuma maneira em
seus movimentos; não atirar água ou forçar que a pessoa beba algo durante a crise; aguardar
ao lado do paciente até que a respiração se normalize, e, ele queira levantar-se. É normal
ocorrer sonolência após a crise. A área ao redor deve ficar livre para evitar que se machuque.
Obs: Objetivando reduzir o quantitativo de folhas a serem impressas pelo profissional
de saúde ou aluno(a), as referências bibliográficas de todas as Apostilas encontram-se na
Bibliografia do site www.easo.com.br