TUliSeI11P$icologia·1999,Volln' 2,143·156
ISSN1413·3B9X
Depressão e gênero: por que as mulheres deprimem mais que os homens?'
MlIkilim Nunes 8lllllista
Univerúdade BrllZ Cubas
Atlriana SlIitl DlIher BlIplist1l 2
UNIARARAS
Maria das Graças dc Olh'cira
Universidade Federal de São Paulo
ReSUIlII
A depressão pode ser considerada um transtorno de ele"acla prevalencia e com si goificante ""frimenlo para os
pacientes. Di,'crsos fatores psicológicos, sociais c biológicos po..krn contriboir para seu ues<;:nvolvimento,
manutenção ~ remissão. Aproximadamente 5% da população apr~s'-'Tl\a dqlTe,são e, a partirua adokscênda.
a5 mulhncs demonstram urna prcvalênda maior do quc os homens, em tomo de duas mulheres para cada
homem. As possíveis explicaçõcs e hipóteses desta diferença são abordadas ncstc anigo, dcnlro do panorama
psicológico, social, biológico e genético. Os fatores biológicos e neuroendocrinológieos parecem desempenhar um papel importante na explicação uesla diferença,já que o inicio da diferença se dá na época da
menarca, momemo de grandes mu<lanças hormonais no corpo u~ mulher. Porém, os aspectos psicológicos e
sociais também silo de fundamental importância para explicar a diferença de prevalência de dcpressfto e
gênero,já quc este transtorno tem sua etiologia e desenvolvimento baseado cm explicaçõcs multilàtoriais.
Pal.nas·dUYl:depressão. gêncro, fatores de risco.
Oepressionandgender:whyisdepressionmoreprevalentinwame01
Abslratt
Depression can be cOllsidne<J one ofthe most prevalcnt di~ordCT:'\ among pcople, wilh signifkant surrffÍng for
lhe paliem. Several psyehologicaJ, social and biological factoI> may contribute to the deve1opmem, maintenanee and remission of depression disordcI>. Approximatdy 5% ofthc population havc dcpressi"e symptoms
and J'rom adolesccnce onwards. thcre are approximatdy m'o women for one dcprcssed mano This paper aproaches a p",sihle eluci<Jation for Ihat diffcrcncc, within a psychological, social, hiological and genelic points of
v; ew. lt seems Ihat b;ologic;ll and ncurocndocrinological variablc< pia)' an important role in lhe explanat;on
oflhese ui fT~'reTlces, because depression disordeI> usually appear v.ith rnenstruation, \\ hen the fcmalc adolesCCIllS' body sufl"crs several honnonal changcs. Ncvcrtheless, psyehologieal and social variablcs are a1so fundamcmallo aecour!t for the pre\alem difTerence in gender, because the elÍology aod devclopment ofthese
disorders are based on multi-factorial cxplanalÍons.
lr,wards:dcpression: gender: riskfactoI>
Prevalência de depressão na população
diversas variáveis devem ser enfoclldas comu
A depressilo pode ser considerada um dos mais
responsáveis pelo seu início e desenvolvimento, bem
como para sua remissão. Dentre os grupos de variá-
prevalenles translomOS na população. Por ser consi-
veis consideradas eomo fundamentais na depressão
derado um transtorno de etiologia multifatorial,
eneontram-se as variáveis biol6gicas, tais como os
I. Trabalho apresentado na Mesa-redonda Depressllo eo cie/o de vida da mulher, XXIX ReunidoAnual de Psicologia da
Sneiedade Brasileira de Psicologia, Campina5 - SP, outubro de 1999.
2_ Endereço para correspondência: Rua Dr. Miguel Pierro. 6 1. Cidade Universitária. Barão Geraldo - CEP 13083-300Campinas - SP. e-mail: [email protected]
fatores endocrinológicos e influências genéticas, as
psicológicas e as socioculturais (Weissman e Olfson,
1995).
Sartorius (confonne citado por Culbertson,
1997) relata que,já em 1979, a estimativa era de que
aproximadamente 100 milhões de individuos no
mundo sofriam de depressão, o que transfonna a
depressão em um dos transtornos de maior interesse
eientífko desde a década de 70. Lehtinem e Joukamaa (I 994) concluem que, em tennos de transtornos
psiquiátricos, a depressão pode ser eonsidemda o
mais comllm no ser humano.
O Transtorno Depressivo Maior está direta·
mente relacionado à mortalidade, ou seja, 15 % dos
indivíduos eom Transtorno Depressivo Maior gmve,
em média, eomdem o suicidio (APA, 1994). Em um
estudo piloto com Ilma amostra pequena, de 51 adolescentes, Baptista e cols. (1998) encontraram Ilma
incidência de 5,3% dos sujeitos com sintomatologia
clinicamente significativa de dcpressllo, de acordo
com o Children Depression Inventory (COI). Destes,
75% rdatam já terem pensado em suicidio, o qu~
dcnota uma questão delieada e importante a ser
melhor investigada.
Um dos primeiros estudos que levantou a
questllo do gênero em depressão foi a pesquisa de
Weissrnan e Klennan, datada de 1977 e, a partir deste
estudo, diversos pesquisadores tem se esforçado para
entender pon-lue a prevalência de depressllo nas
mulheres é maior que nos homens
A prevalência observada na população tem
variado de 5 a 9 % para mulheres e 2 a 3 % para
homens. O risco deste transtorno durante a vida é de
IOa25 %paramulherese 5 a 12 % para os homens, o
que coloca as mulheres, a partir da adolescência, com
uma prevalência duas \-ezes maior que os homens
(APA, 1994; Lafer, 1996).
Parece que a questão do gênero na depressãu
comqa a apresentar resultados esmtistieos significativos entre as idades de 16 a 25 anos, inclusive em
relação aos primeiros episódios de depressão maior,
que ocorrem com maior freqUência entre as idades de
16 a 35 anos, culminando o primeiro episódiu aos 25
anos de idade (APA, 1994; Leon, Klennan e Wiekramaratnc, 1993).
Lehtinem e Joukamaa (1994). através de um
artigo de revisão de dez levantamentos populacionais
(SUl'vcys) encontraram um~ ocorrêneia de sintomatologia depressiva nas mulheres variando entre 18 a
34% e, nos homens entre 10 e 19%. Os mesmos
~utores encontraram uma prevalência variando entre
2,6e 5,5 %noshomens e, elltre 6,Oe II ,8 nas mulheres.
Culbertson (1997), em um artigo de revisllo
das sete publicações mais significativas de WOl'kingGroup.~ (grupos organizados internacionais de
trabalho sobre a depressllo). bem como associações
(American Psychiatric Association. World Health
Organi:afion, Worfd Federafion of Mental !leal/h
lnternational Association of Apllied Psychology,
dentre outras) publicadosnoperiodo de 1972 a 1995,
relata algumas variáveis importantes na consideração
das diferenças de gênero, inclusive a proporção de
duas mulheres para cada homem na prevalência de
depressào, e aponta o creseimemo de publicações
sobre gênero nos últimos 30 anos.
Em um estudo internacional denominado
Cross-Nofional Collab()rufive GrOIlP, realizado cm
dez países, incluindo América do Norte, Caribe.
Europa, Oriente Médio, Ásia e a Costa do Pacífico,
mostra que a prevalência de dcpres~o varia de acordo
com as regiões. Por exemplo, em cada 100 adultos
pcsqllisados, 19 sujeitos em Beirute preencheram
critérios para depressão maior ao longo da vida,
enquanto que este índke cm Taiwan foi de 1.9 sujeitos. É interessante notar que, em todos os paises. os
índices de Depressão Maior em mulheres foi superior
ao observado em homcns(Weissman ecols., 1996).
Da mesma fonna, uma pesquisa retrospectiva
Canadense (Nafional P()pUlalion Hea///r Sun'ey)
envolvendo mais de 17.000 sujeitos de 12 a 19 anos,
encontrou uma prevalêneia de episódios depressivos
variando entre 4,78% nus homens c 8,66% nas
mulheres. É interessante notar que, através de
análises bivariadas, conclui-se que a diferença na
prevalência de depressão começa a aparecer a partir
dos quinze anos de idade (Caimey, 1998).
115
Weissman e Olfson (1995), apresentando
dados mundiais sobre gênero e depress!lo rela tam
pesquisas epidemiológicas realizadas cm diversas
culturas onde também fo i observado o dobro de
mulheres com sintomatologia depressiva em relação
aos homcns, a partir da adolcsccncia. [) quc comprovaria a existência dessa diferença independentemente do pais ou cultura.
É interessante notar que a depressão na fase da
adolescência n!lo denota ser de grande intensidade,
variando ent re leve e moderada (Compas e cols.,
1997; Olson e Von Knorring, 1997).
Apesar de não ser objetivo deste artigo é
importante citar alguns fatores de risco da depressão.
Baptista (1999), através de levantamento bibliográfico, aponta alguns destes prováveis fatores como
sendo: hist6rico de depressão, ser mulher, viver em
uma família disfuncional, baixa educação dos pais,
grande número de eventos estressantes, pouco
suporte social, baixa auto-es!Íma, baixa competência
intelectual, problemas de saúde, técnicas reduzidas
de enfremamento das situaçôcs, excessiva imerdependência pessoal, morte prematura de um dos pais,
fatores genéticos, superproteção fam iliar na inlància
e adolescência, dentre outros.
Viéses nos díldos epidemiológicos?
Da mesma fonna, Parker e Wilheilm (1995)
também encontraram episódios depressivos mais
comuns em mulheres do que em homens a partir da
adolescência, por6n os autores apresentam cxplicações alternativas para este fato, hipote!Ízando que
talvez a mulher experimcmc, sinta e manifeste a
depressão de maneira mais direta do que o homem,
sendo que as suas manifestações são mais detectadas
nos instrumentos que mcdcm dcpressão. Outra
variávcl inte ressante, levantada pelos autores, é que
as mulheres também te ndem a procurar mais os
serviços de saúde do que os homens, por uma
questão cultural ("o homem não pode ser fraco, ou
pelo menos demonstrar").
Ainda Park.er e Wilhcilm (1995) e Windlc
(1992) referem que os homens tendem a apresentar
mais comportamentos de consumo de álcool e drogas
do que as mulheres, quando se sentem deprimidos, o
que demonstraria que os homens utilizam estratégias
úe e"frentamento exteriorizando comportamentos,
diferente das mulheres, que tenderiam a interiorizar
os sintomas e a expressarem tristeza da maneira
padrão (rctraindo-se, esqllivando-se das situações
sociais e chorando).
Um último fator importante diz respeito á
possibilidade das mulheres se recordarem mais dos
episódios depressivos do que os homens, o que
aumentaria o índice de depressão em mul heres nos
estudos retrospectivos. Parker e Wilheilm (1995)
realizaram um estudo de seguimento com jovens de
média de idade de 23 anos e concl uiram que as
mulheres tendem a perceber e, portanto, lembrar
mais facilmente dos seus episódios dcpressivos do
que os homens. Talvez esta hip6tese esteja ligada
mais uma vez aos problemas de papéis sociais, cm
que o homem, mesmo apresentando sintomas
depressivos não se consideraria como depressivo,já
que estaria expressando algum tipo de fraqueza.
Compas e cols. (1997) relatam que, apesar dos
estudos demonstrarem as diferenças de gênero em
depressão, é importame que se considere, de maneira
mais detenninante, as pesquisas que utilizam um
desenho longitudinal, já que as pesquisas retrospectivas talvez não expressem com fidedignidade o
panorama do gênero, uma vcz queos homens tendem
a não perceber a sintomatologia depressiva ou
expressá-Ia como as mulheres. Dai, a importância de
um acompanhamento e medições baseadas em
entrevistas clínicas elou instrumentos que rea lmente
se proponham a medir a depress.'io de uma maneira
mais ampla
Depressãona gravidez etranstomos pÓS-pílrto
Diversos são os conceitos utilizados para definir a depressão. No entanto, existe um conjunto de
eritérios operacionais para sua classificação, amparados exclusivamente em a~pectos clínicos, como o
DSM-IV (APA, 1994) e CID-lO (Caetano, 1993).
Os primeiros estudos relacionados à gravidez
e ao pós-parto possuem aproximadamenle 200 anos.
Esses dois estados da mulher não têm uma definiçllo
nem uma classificação própria, quando associados a
transtornos psiquiátricos (Gmcn, 1993; Alvorado e
cols., 1993 c Covcrdalc, MeCullough. Chervemak e
Bayer, 1996), pois muitos estudos consideram as
manifestações clínicas da depressão as mesmas em
qualquerperiodo de vida da mulher, nàoconstituindo
uma nova psicopatologia feminina (Cooper,
Campbell e Day, 1988; Kumar. 1990; O'Hara.
Zckoski e Philipps, 1990; Cox, Murry c Chapman,
1993).
No entanto quando se consulta o DSM-IV e o
CID-lO. que são as referencias nas classificações dos
transtornos mentais, observa-se que os transtornos
no pós-pano aparecem como um especificador, tanto
nos Transtornos de Humor como em outros (Transtomos de Ansiedade, Transtornos Psieótieos), e não
como um transtorno por si só.
Ao observar as pesquisas realizadas sobre a
sintomatologia depressiva, percebe-se quc muito dos
fatores de riscos psicológicos que aumentam a probabilidade de desenvolvimento de depressão sãoobser'lados durante toda a vida da mulher e não só nos
períodos gestacional e puerperal.
paykcl (1994) rclata que a depressão vem
sendo estudada sistematicamente na população geral
e conclui que os acontecimentos da vida de uma
pessoa estão associados diretamente a estes sintomas, demonstrando eientificamente que os riscos da
depressão são crescentes quando combinados cornos
eventos de vida estressantes, ambiente social hostil e
falta de apoio social. Uma hipótese espedfica sugere
que a deprcssllo é causada por cenos tipos de eventos
de vida, principalmente eventos de perda, incluindo
as separações interpessoais e morte de entes
queridos. Esses dados são complementados pelos
estudos de Plomim e Bergman (1991), quando
relatam que as variâveis externas relacionadas com
aprendizagens, ambientes, estilo de vida e fatores
genéticos podem também contribuir favoravelmente
para o aparecimento da depressão.
Outro fator de grande relevância é apontado
por ZuckemJan, Amaro, BlIuchner e Cabral (1989),
quando se referem à sobreposiçllo entre os sintomas
depressivos e as mudanças fisiológicas próprias da
gravidez. Sintomas como fadiga. muúança no apetite, insônia ou hipersônia e perda de energia, são
eomunsem amoos os estados. A preocupação eom o
aspecto fisico e a diminuição do desejo sexual são
também considcrados como sintomas depressivos e
gestacionais (Coverdale e cols., 1996). dificultando
assim, a validade diagnóstica de Depressão em estudos epidemiológicos com essas populações, jâ que
não existe um instrumento espedfieo para avaliar tal
estado.
Em contraste, os estudos a seguir referem que
os sintomas depressivos são mais freqllentes durante
o período gravidico do que cm outros períodos da vida
da mulher. Alvorado e cols. (1993), ao estudarem
125 gestantes, observaram a prevalência de 29% de
mulheres com sintomas depressivos e perceberam
três aspectos associados a esta sintomatologia: gravidez indesejada, insatisfação na relação entre oeasal e
antecedentes pessoais de depressão. Gollib, Whiffen
e Mount (1989), quando estudaram uma amostra de
360mulheresgrávidas,encontraram25%dasmulh=
com sintomatologia depressiva e 10"10 com critérios
diagnósticos para depressão. Ao interpretar estes
dados deve-se lembrar que muitos dos sintomas são
osmesmosnosdoisestados,depressivoegravídico.
Outros estudos apontam que, além dos três
aspectos acima mencionados, também eontribuem
para a ocorrência de transtornos depressivos: o
grande número de eventos vitais indesejáveisdurante
esse período, baixo apoio emocional durante a gravidez, solidllo, menoridade, ser solteira, baixo nível
educacional, baixo nível socio-econômico, antecedentes de abono induzido e histórias de panos
problemáticos anteriores (Kumar e Robson, 1984;
Zuckerman e cols., 1989; Gotlib e cols., 1989;
Millán, 1990).
Ponanto, pode-se concluir que a questão da
depressão durante a gravidez tem sido pouco
explorada, a despeito das inúmeras conseqüências
negativas que podem afctar o desenvolvimento dos
Gr,rmit.,llta
períodos gravídico c puerperal. Neste sentido, a
depressão pode incapacitar a gestante de tomar
decisões sobre os seus cuidados de saúde e com o feto
e, até mesmo, a realização de exames rotineiros e
necessários, como o pré-natal. A depressão durante o
puerpério também pode prejudicar a estimulação
adequada do bebê pela mãe, desnutrição da criança,
maus tratos ou até infanticídio.
Quando se retomam as questões dos transtornos no pós-parto, encontram-se três desordens
psiquiátricas mais citadas assoc iadas ao pós-pano: a
disforia (postpartum "blues"), depressão, psicose e o
pânico pós-pano (Daher e Baptista, 1999). Weissman
e Olfson (1995), em seu estudo epidemiológico,
concluíram que cxistc um aumento na freqOência de
todos 05 tipos de transtornos no período pós-pano e
que os fatores biológicos são fortes preditores desses
Kaplan e Sadock (1997) refere que, de 20 a
40% das mulhercs no pós-pano passam a apresentar
algum tipo de perturbação emocional e também p0dem apresentar disfunção cognitiva, Essas mudanças
podem estar relacionadas com as alterações homonais, eSlrcsse do pano c novas responsabilidades
que envolvem o nascimento e o acompanhamento do
bebê. As mulheres podem apresentar um estado abatido, disforia, choro freqüente e dependência. O pai
também pode apresentar alteraçõcsde humor durante
a gravidez, pois também t: afetado por diversos
estressores como o aumento da responsabilidade, a
diminuição das rdações sexuais e a menor atenção
da esposa,
O blues pode se apresentar como sentimentos
de felicidade e realização ou periodos de reclamação,
choro. insônia, cama<yo e tTisteza que segue o parto,
(Kumar, 1990; Yalom, Lunde, Moos e Hamburg,
1968). Cinqüenta a 75% das puérpcras, expcrimentam tal estlldo, ocorrendo por volta do quarto ou
quinto dia após o parto c, gera lmente, os sintomas
permanecem por poucas horas, no perlodo de um ou
dois dias (Kumar, 1990; Yalom e cols., 1968). Essa
sindrome pode representar uma flutuação dos nívcis
hormonais após o parto(Weissman e O!fson, 1995).
'"
A dep ressão pós-parto é um tra nstorno
comum, porém diferentes pesquisas apontam prevalências diversas, variando de 6,8% a I 0% para
depressão maior e 13,9% a 30"/0 para depressão
menor ou distimia (Pop, Essed, Geus, Son e
Komproe, 1993; Ka.-:din, 1990).
Além de divergências na prevalência, muitos
estudos demonstram uma variação quanto ao surgimento da depressão pós-parto. girando em torno de
duas semanas para Weissman e Olfson (1995) e, de
dois a três meses segundo Kumar (1990), o que
demonstra que esse fenômeno deve ser melhor
estudado e conceiluado, já que a variação de tempo
de ocorrência é muito grande entre os que o analisam.
Os preditores para a depressão pós-parto
vllri~m segundo diferentes autores. A seguir, eSlão
listados os principais preditorcs:
• desajuste no casamento, even tos estressantes de
vida, expectativas maternas, preocupações com
os cuidados do bebê (dificuldade cm realizar
cuidados bãsicos) e vulnerah il idade cognitiva aos
sintomas do blues, sendo que as puerperas associam as sensaçOcs do blues com um sentimento
negativo cm relação ao bebê (WhifTen, 1988);
• problemas precoces relacionados com a inffincia
da mile, problemas permanen tes na família,
problemas nas relações interpessoais, falta de
supone social, eve ntos de vida estressantes,
problemas psiquiátricos dos pais, ambivalência na
gravidez, estresse obstt:trlco e, o mais potente
deles, a desarmoniaentreocasal (Kumar, 1990);
• mulheres que quando crianças apresentavam -se
pouco assertivas, tinham poucos pra.-:eres c
divertimentos, tiveram sua primeira gravidez; com
menos de 20 anos e eram solteiras. estavam
descontentes no relacionamento com seu parceiro,
além de apresentarem história de hospi tali7.açõcs
psiquiátricas (Webster, Thompson, Mitchell
Wcrry, 1994); c
• ocorrência de um evento de vida estressante,
história anterior de transtorno psiqu iátrico, ser
jovem, ter tido o blues, relação marital pobre e
falta de apoio social (Pa)' kel, Emms, Fletcher e
Rassab)',1980).
W. lo h,lim. A. S. D~h( ~ptil~ III. ~. Dlinill
"'
Observa-se que li maioria dos autores cilados
apontam, com maior freqilência, os seguintes falores
de risco: desajuste conjugal, eventos de vida eSlres-
sames, falta de apoio social, história psiquiátrica
pessoal dou familiar.
Em um estudo que tinha como objetivo verificar as diferenças dos sintomas de mulheres depressivas das não depressivas no pós-parto, concluiu-se
controle, sensação de enlouquecimento, sensação de
sufocamento, tremores, dcntre outros (Grucn, 1993).
Através dos relatos apresentados até o momento, pode-se concluir que múltiplos fatores podem
levar uma mulher a ter diversus transturnos no pósparto e. diversos fatores psicossociais e biológicos
estão envolvidos no desenvolvimento e manutenção
destes estados.
que o distúrbio do sono e a perda do interesse sexual
slio sintomas comuns e normais no ajustamento do
pós-parto. Em contrapartida, sintomas como perda
de energia, culpa, dificuldade de concentração e perda
Oifefençasna sinlomatologia entre homens emulheres
de interesse por atividades diárias discriminaram
Diversos estudos têm apontado para algumas
mais eficazmente as depressivas das não depressivas
diferenças entre a sintomatologia depressiva entre
(Hopkins. Campbell e Marcus, 1989).
A psicose puerpcral é o terceiro transtorno psiquiátrico no pós-parto, sentlo o mcnos comum. Pode
homens e mulheres, principalmente na adolescência.
Essas pesquisas são de suma importância, pois, a
partir delas, podc-se criar estratégias especificas de
iniciar-se entre a segunda e terceira semana após o
alUação psicoterápica e medkamentosa para o trata-
parto e é caracterizado por insônia. transtornos do
mento da depressão, levando-se em consideração a
humor e comportamentos incomuns ao estilo de vida
questão do gênero. Porém, as mesmas pesquisas
do individuo (Thurtle, 1995); episódios transitórios
devem ser vistas com algumas prct:auções,já que as
de delirios paranóides, alucinaçõcs e flutuaçõcs
metodologias empregadas em cada pesquisa são
catatônicas ou estado dc letargia (Kumar, 1990);
diferentes, bem como os instrumentos, o tipo da
confusão, déficit de atenção e dislração (Weissman e
amostra, idade, nível s6cio-econômico-cultura! e os
Olfson, 1995).
pontos de corte dos instrumentos utilizados.
A incidência da psicose puerperal é deO,I% a
Em uma pesquisa sueca, envolvendo mais de
0,2% (Kumar, 1990) c de 0,05% a 0,1% em primi-
2.000 adoleseent<;:s, eom idades variando entre 16 e
paras, sendo que, para as mulheres que já tinham
17 anos, Olson e Von KnolTing (1997) t:noontraram
apresentado esse transtorno anteriormente, o risco de
diferenças significantes na sintomatologia depres-
reeolTência está entre 30"10 a 50"10 (ArA, 1994).
Os fatores de riseo estão relacionados com as
siva entre homens e mulheres. Os sintomas como
insónia, fadiga, diminuição nas atividades organiza-
evidências gcnéticas, história familiar dc psicose
cionais e/ou escolares, irritabilidade e auto-acLlsação
maniaco-depressiva, história pessoal de psicose
foram comuns nos dois sexos. Sintomas como afasla-
maniaco-deprcssiva nãopuerperal, história de psicose
mento perante os amigos e perda de interesse pelo
pós-parto anterior, primipariedade e ser solteira
(Kumar,199G).
sexo oposto teve um escore baixo em ambos os
sexos, na análise global dos sintomas. Entretanto, é
O distúrbio de pânico pós-parto é constituído
interessante notar que, na maioria dos itens anterior.
por manifestaçõcs cognitivas, emocionais e compor_
mentc citados, as mulheres apresentaram-se com
tamentais (palpitações, taquicardia, sudorese, pensamentos obsessivos relacionados ii morte. perda dc
cscores mais elevados do que os homens. novamente
na análise global dos sintomas. Através da análise de
fatores, por sexo. os sintomas mais comuns observa-
'"
dos nos homens foram fadiga, insônia, danos no
trabalho/escola e aUlo-acusação, enquanto que os
Depressão de Beek, eneontraram que autodepreciação foi mais associado à experiência depressiva
mais obervados nas mulheres foram o humor
nas mulheres, enquanto que os homens eombinaram
depressivo, ideaçao suicida, choro e não se sentir
atraente (autodepreciação)
Olson e Von Knorring (1997) ainda observam
que, provavelmente, os sintomas nas mulheres são
mais graves e mais Ireqüentes devido à condição da
ruminação, ou seja, as mulheres tendem a ruminar
(pensar) idéias depressivas mais do que os homens,
Compas e cols. (1997) não encontraram dife-
sintomas afetivos e de desempenho no mesmo fator,
na análise fatorial do instrurnento por sexo.
renciação nos sintomas de tristeza, infelicidade,
choro e ansiedade, entre homens e mulheres. Lestere
Abdcl-Khalck (1997), também utilizando o Bcck
Depression Inventory (HDI), em uma pesquisa com
352 estudantes de 18a23 anos, encontraram escores
mais altos para as mulhcrcs nos itens referentcs ao
suicídio,choro, nãosesentiratraenteeaperdadepeso
Nolan e Wi11son (1994), em pesquisa com 417
sujeitos, utilizando o HOI, encontraram diferenças
significantes apenas nos itens referentes a dificuldades em tomar decisão e cansaço, mais pontuados
pelas mulheres. No entanto, os itens mais apontados
pelos homens foram a crítica e desapontamento
eonsigo próprio e,para as mulheres, inabilidadecrn
tomardecisões,disnirbios de sono, cansaço, falta de
apetite e preocupação com a saUde. Neste caso, os
autores encontraram comportamentos ruminativos
mais presentes entre os homens, contrariando os
achados de Olson e Von Knorring(1997).
Byme, Baron, Larsson e Melin (1996), utilizando uma amostra dc 1.096 sujeitos, de 13 a 18
anos, também na Suécia, através do BOI, encomraram diferenças nos itens relacionados à hipocondria
(preocupações com a saude) e perda de interesse
pelo SC);O oposto, mais comum entre as mulheres. No
entanto, a perda de peso não foi significante para as
mulheres. e sim para os homens.
Gorenstein e Andrade (1998), em um estudo
brasileiro para avaliar algumas propriedades psieomctrieas da versão em português do Inventário de
Por último, Silverstein (1999) apontou diferenças sintomatológicas entre os homens e mulheres,
em uma pesquisa com mais de 8.000 sujeitos, sendo
que as mulheres apresentaram o dobro de depressão
somátiea na avaliação do autor, ou seja, depressão
associada com fadiga, disturhios doapctite e do sono.
Da mesma fonoa, Baron e Campbel1 (1993) encontraram mulheres pontuando mais nos itens referentes
a perda de apetite, perda de peso, fadiga e ideação
suicida, no Beck Depression Instroment (BDI).
Sendo assim, os resultados das pesquisas relaladas parecem não definir, ainda, uma relação bem
estahelecida entre gênero e sintomatologia de
depressão. Os dados parecem apontar para algumas
diferenças básicas, sendo mais comum nas mulheres
a sintomatologia relacionada ao caráter somático
clouvegetativo,comoaquestãod03petiteeganhode
peso e nos homens os sintomas cognitivos.
Mas afinal. ~or que as mulheres deprimem mais que os
homens?
Ainda nào se sabe, com eX3ta precisão, porque
as mulheres apresentam mais depressão do que os
homens, porém algumas hipóteses psicossociais são
levantadas por diversas pesquisas, na tentativa de,
pelomenos,eselarecerparte desta questão.
É claro que as hipóteses biológicas tambem
sào abordadas pelas pesquisas, principalmente
levando-se em conta que diversas mudanças honnonais na mulher podem levá-Ia a mudanças no humor,
como por exemplo a tensão pré-menstroal, a gravidez, o blues e o período perimennpausal. Tenta-se
dessa mancira analisar todas a~ possíveis variáveis
que faLem parte deste grande quebra-cabeça, sejam
'"
elas provenientes de mudanças hormonais,
diferenças neuroend6crinas, estruturas e [unções
cerebrais, funçõcs reprodutivas, além das variáveis
psicológicas e socioculturais. ou seja, efeito da socialização., baixo status social, regras diferenciadas
entre os se.'os, eventos cstrcssantes, vitimização,
dentre outras (Komstein, 1997).
HipôtesespsicoSSDciais
São variadas as hipóteses psico-sociais ligadas
ao estudo do gênero na depressão e. muitas delas
podem estar ligadas a erros metodológicos de algumas pesquisas. Porém, com maiores investigaçôcs,
algumas destas variáveis podem ser corroboradas no
fUluro, como realmente relacionadas ao problema de
gênero. Todas as questões apontadas nos parágrafos
seguintes devem ser vistas com alguma precaução.
No entanto, todas elas são embasadas por pesquisas
sérias e não dcvem ser descons ideradas tanto
no campo da pesquisa quanto na pratica clinica.
Algumas destas variáveis são:
• màior tendência da mulher a internalizar eventos
estressantes (Pajer. 1995);
• diversas sociedades cm quc os direitos e o status
da mulher s1l0 bem diferenciados dos homens
(Pajer, 1995);
• desigualdade social entre os sexos como salários
mais baixos, falta de emprego para as mu lhcres e
pouca atuaç1lo politica tambón podem contribuir
para a sintomatologia depressiva (Pajer, 1995);
• a mulher é mais vitimizada em diversas sociedades (roubo, estupro, assédio, incesto etc.) ou seja,
maior número de eventos estressantes, principal,
mente nas sociedades mais machistas, em que
esses eventos acabam scndo mais comuns para as
mulheres (Cutlcr e Nolcn-Hockstra, 1991);
• a mulher talvez tenha maior responsabilidade
social do que o homem, como por exemplo ter que
participar no sustento da casa, cuidar dos filhos,
responsabilidade pela educaçllo, cuidado com as
doenças dos filhos, dentre outras tarefas, além do
II.M.b~.A.S.~~JfIi,tisulr.t",alinill
cuidado com o marido, o que nem sempre é
recíproco. Estas responsabilidades acumuladas
podem trazer menos tempo para distração e prazer, porém esta hipótese ainda não I"oi confirmada
como tendo direta relação eom a depressão
(Weich, Sloggeu e Lewis, 1998);
• mulheres acabam sendo atendidas em maior número pelos serviços de saúde (provavelmente pro·
curam mais os serviços), já que a depressão pode
ser inaceitável para os homens (Warren, 1983);
• talvez a questão do corpo perfeito (imagem corporal), mais cobrado nas mulheres e pelas mulheres,
acabe por contribuir também para o aparecimento
da sintomatologia depressiva. Este sintoma tam·
bém é mais observado na sintomatologia dcpressi.
va feminina (Allgood-Menen, Lewinsohne Hops,
1990);
• mulhcTl;$ parecem ser mais autoconscientes e
mais informadas sobre seus estados internos,
podendo favorecer a mminação de idéias, ao invés
de comportamentos de dislração (fuga/esquiva),
maiseomum nos homens com dep~ssão(Al1g00d_
Merten e cols. 1990);
• provavelmente as mulheres tendam a apresentar
maiores I"atores de risco para a depressão que, em
contato com eventos estressantes (principalmente
na adolescência), resulte em sintomatologia
depressiva. Esta hipótese favorece o entendimento de diferenças cultmais gerando crenças e
comportame nt os quc reforçam este cido, como
por exemplo alguns ditados e regras sociais ("o
homem é mais forte que a mulher"; '"a mulher é
mais frágil c deve ser poupada de algumas ativi·
dades"), também típicos de sociedades machistas
(Nolen·Hoekscma e Girgus, 1994; Petersen;
Sarigiani e Kennedy, 1991);
• homt:Jls são mais reforçados a serem agressivos e
assertivos do que mulheres. o que faria com que os
homens expressassem mais os scus sentimentos,
apesar da maneira inadequada (Nolcn-Hockscma
e Girgus, 1994; Teri, 1982; Windle, 1992);
• os homens se engajariam mais em componanlen·
tos de distração, enquanto que as mulheres tenderiam a ruminar mais suas idt?ias depressivas
(Nolcn·Hoeksema, 1987);
• mulhcres que receberam uma educação baseada
em regras machistas, ou seja, que o homem é mais
poderoso e tem maiores direitos, pode favorecera
1S1
baixo sentimento de auto-eficácia (Bandura),
associado aos sintomas depressivos (Obcidallah,
Mc!la!eeSilbereisen, 1996);
• homens, desde pequenos, geralmente são mais
incentivadosascremmenosdependentesdospais
doqueasmulheres(Windle,1992),oqm:f3voreccria o aprendizado mais udequado de elilruu}f(ias
deenfrentamcnto para situaçõesestrcssantes;
• dc acordo com as diferenças entre direitos ou
regras sociais não igualitárias, as mulheres podem
ser mais suscetíveis:i preocupações com a autoavaliação, refletindo baixa expcctutiva quanto ao
succs..~o profissional, de acordo com a rigidez das
normas sociais (Ruble, Greulich, Pomerantz e
Gochberg,I993);
• até esse momento, várias hipóteses de diversos
autores foram comentadas, porém, nem todas as
hipóteses ou moddoo explicalÍ\'os s!1oaplicáveis a
todas as culturas. No entanto, o objetivo deste
estudofoiodelevantarasprovávcisexplicaçOes
sobreogeneronadcprcssão
Mesmo com desenhos de pesquisa e análises
estatísti;;as ~tuais e sofisticadas, como por cxcmplo
os ensaios clínicos e as análises multivariadas, se
toma complexo definir, com exata precisão, quais os
componentes fundamentais para o desenvolvimento
e manutcnção dos transtornos dcprcssivos, dentre as
variáveis psicológicas (regras de avaliação doseventos), sociaislçulturais (difcrenças sociais, estigmas,
normas) e biológicas (mudanças hormonais, neurotransmissores), mesmo porque, se definida uma
equação matemática com todas as variáveis citadas,
provavelmente haveriam variações para cada índio
viduo, cada cultura e cada organismo.
Hipõlesesbiolõgicas
Em ~studos de revisão bibliográfica, algumas
variáveis biológicas são levantadas como importan.
tes na questão de gênero da dt:pressllo, dt:ntrt: elas
pode-se atentar às seguintes (Angold e Worthman,
1993;Pajer, 1995; Komslein, 1997):
• o ciclo menstrual pude estar diretamente ligado a
uma flutuação da sintumatologia depressiva;
• tentativas de suicidio são mais comuns no período
pré-menstrual do que em outros periodos, provavelmente em função de flutuaçõcs hormonais e
sua relação com flutuaçOes do humor;
• as diferenças na farnJacocinética cntre homens e
mulht:res têm importância e dcvem ser consideradas no manejo clinico dos medicamentos
utilizados para o tratamento dadepressão,príncipalmente no que diz respeito a diferenças na
absorção, distribuição, metabulização e elimi·
nação dos medicamentos pelo organismo femini·
noemasculino;
• autilizaçliodecontraceptivospudeinfluenciarna
absorção de alguns medicamentos anti-deprcssi• fases como gestação, puerpério c elimatério
aumentam a probabilidade de episódios depressivos,podcndo funcionareomo gatilhos.
Importância da neurobiologia na depressão feminina
Em concordância com a observação clinica já
discutida, as investigações de prevalência e incidencia apontam que as mulheres adoecem duas vezes
maisdedepressãoqueoshomensequeaocorrência
du sindrome depressiva é maiur t:m algumas situaçõcs, tais como: envelhedmento, período pré-mens·
trual, puerpério, climatério, ooforectomia (retimda
cirúrgica dos ovários) e terapia com anti-estrogênicos(Arpels,1996).
O fato dessas circunstâncias terem em comum a
dimilluiçãodaaçãoestrogênicasobreoorganismo,levou ao desenvolvimento de linhas de pesqui",a acerca
do papel de estrogênio no sistema nervoso central.
Atuaçü() de algun}' neurotrunsmissores no
comportamento emocional
Com o avanço da~ neurociências, conhcce·se
hoje inúmeros neurotransmissores, os quais estão
distinlamente relacionados:is diversas estruturas e
vias neuro-funcionais(Brandão, 1993). Dentre esses,
151
alguns estão mais intimamente relacionados ao com-
zepam eetc.)queatuam no sentido de promover um
portamento emocional.
aumentodcsuaaçãoinibitória sobre os outros siste-
O sistema límbico é o substrato neuro-anatô-
micodasemoçôeseconstitui-scdccstruturasanatômicas e feixes nervosos, a saber: amígdala, .rtria
tenninnlis, via amigdalofugal, núcleo accumbens, área
septal, hipotálamo. tálamo, giro do cingulo, hipocampo, corpo caloso, córtex frontal, fómix, cortex
cntorrinal, hipófise, ponte, bulbo c mCSCIlcéfal0.
Os principais neurolransmissores envolvidO/; na
transrnissào sináptica entre os nCUTÕnios dascstroruras
que compõe o sistema límbico são: serotonina, acelilçolioa, noradrcnalina, dopamina. ácido gama-amio-
As açõcs do estrógcno sobre estes sistemas
neuronais são muito nrnnerosas parn serem revisadas
com detalhes neste texto. As açôcs mais importantes,
parn objcti\'o deste artigo, são aquelas exercidas sobre
°
o ~i~11:ma serotooinérgico c
tabela:
L"TlCOOlrdlll-;;e
resumidas
Ef~nel"!lIr;ghilnblll1illllNllr;t;til"]Iito
Alltlt'~'líllro'ostnos~orWtrlljlltrltl'ÍIIoI(lolttllu~11
ii" I flldl ul~,tiell
obutirico (GABA) e endoriina.
Cirrlilllllre1o~ill
A serotoninaestá fisiologicarncntc implicada na
rcgulaçãodoflllXosanf,>iiineocerebral,soIlO,IOlerdncia
Dil illiçil a lçll N Inolliu llit.1se (HIiu ~II "IIM! ii
ao cstrcsse persistente. inibição comportamentaL
regulação do comportnrnento defensivo e sensibilidade
à dor. ClinicarnClltc, associa-se a descontrole de impulsos, ansiedade e depressão. Defato,osistcmas.eroloninérgico tem sido
sistema neuronal mais
arnplamenteen\'olvidona hipótese fisiopatológicada
°
na
Tabda I. Estrogcniocscrotonina.Basc:adocm Stahl(l998).
Oown~tim'olr.upttrllltrIIOlidrlÍmlÍpl tlillÍllleilj,
iI~tidlP;lllinl(lnllnl ","llelnl'ili ..içlll' liln"
rlClptores"lllrllÍl,IHilláptiu.[sS.IICiIOisl.t.lsidlil,&ieldl
UI~ l tlrl,lutiCirllirlltiril'lSiltije,rlllim).
IGrJlll~I~O '1
siII~ÍlI'n
(u,olsitilidl.lS rtcl'larl$nral ...... gim dlss ..
N 1II11.r "'lpIUN.
deprcssão ec o substrato ncural da maioria dosantide-
Os múltiplos efeitos do e5lrogénio sobre as
pressivos(Stahl,I998).
A acetiJcolina está fisiologicamente envolvida
na atenç.!io se1cti\'a, memória. processos afctivos e
acurácia visual. Clinicamente, associa-sc à demência
senil deAzheimereàdoençade Parkinson
Aooradrenalinaestáfisiologicarnenteenvolvida
naatcnçãoseletiva.nap:rcepçãodeestímulosameaça.
dores, na vigilância, na preparação do organismo para
situações de emergência. na coordenação dc respostas
neuTOCndóerinasccoordcnaç?ioderespostasautonômicas.Clinicamentc,associa-seàansiedadeeàdeprcssão
melancólica. na qual sintomas de lentificaçãopsioomotora e apatia s.1lo mais proeminentes
funções neuronais envolvidas na regulação do
humor e do comportamento sugcrCIll uma ação antidepressiva.
A dopamina está fisiologicamcntc envolvida
na comutação de programas motores. Clinicamente
associa-se à dO\:nça de Parkinson eãesquizofrenia.
O ácido gama-aminobutírico (GABA) é o
principal neurotransmissor inibitório do SNC. Seus
o e5trogênio e o ciclo reprodutivo feminino
Ao contrário do honnônio sexual masculino, o
estrogênionãoé liberado de fonna eslável e constanteaolongodot empo,massualiberaçãopelosovários
ocorre de fonna crescente até a metade do ciclo
menstrual,para a partir dai. começar 3 diminuir,chegando a níveis muito baixos nos dias imediatamente
anterioresámenstruação(Netter, 1965).
No climatério, periodo marcado pelo fim d~
vida reprodutiva da mulher, as principais transformações sofridas pelo organismo feminino são decorrcntes dadepleção dos níveis de estrógeno.
No período imediatamente posterior ao pano,
rcceptores são o sílio de ação dos ansioliticoscomo
verifiea-sc igualmcntea ocorréncia da privação do
os benzodiazepínicos (diazepam, alprazolam, lora-
estrógeno.
'"
Estas fases do ciclo reprodutivo fcminino têm
em comum, além da I.lt:pleçllo de estrogênio, uma
maior vulnerabilidadc da mulher para o dcscnvolvimento da síndrome depressiva (1I albreich, 1997).
Assim, verifica-se que do ponto de vista
neurobiulógico, de fato a mulher encontra-se mais
susceptivel ao desenvolvimento de depressão, principalmente pelo fato de atravessar, ao longo do seu
ciclo reprodutivo, periodos nos quais há a falta do
estrogênio.
A depressão é considerada um transtomo com
multiplas causas, dentre elas psicológicas (maior
rumi nação de idéias negativas por mu lberes; maior
capacidade dos homens em se engajar em estratégias
de enfrcntamento, baseadas na esquiva de pensamentos negativos; avaliação da imagem corporal),
sóciolculturais(diferenças nas regras estotus social;
crcnças sociais de que o homem niíopode ser fraco ou
chorar; maior vitimização da mulher) e biológicas
(grandes modificações honnonais a partir da adolescência nas mulheres; funções reprodutivas). Essas
Implicações clínicas
Embora o cstrogênio, como foi visto, tenha
uma açãocumulativa sobre o sistema nervoso central
de modo a favorcçcr a regulação dos sistemas ncuronais envolvidos na patofisiologia dadepressllo, não
está indicada sua prescrição para o tratamento de
EpisódiosDcpressivos Maiores em mulheres hipoestrogênicas. De fato, a terapia de reposição hormonal.
quando indicada, melhora o humor das pacientes de
um modo geral, assim como sua sensação de bemestar, sendo suficiente
para tratar flutuações dc
humor ou sintomas depressivos como fadiga, irri tabilidade, insônia, principalmente se acompanhados
de sintoma~ vasomotores, mas n~o para o tratamento
de Episódios Depressivos Maiores que requerem
acompanhamento psicoterapêutico e medicamentos
antidepressivos
CONSIOERAÇOESFINAIS
A maior prevalência de depressão nas mulheresja é considerada na literatura intemacional
e nacional como um dado comprovado, desde o
começo dos estudos dcgênero, que datam dos anos
70. Desde essa época, o numero de pesquisas sobrc
gênero c depressão vcm aumentandosignilicativamente, no intuito de gerar explicações ou hipóteses
mais integradas e metodologicamente plausíveis
para essa diferença.
hipóteses podem gemr explicações mais globais para
o fenômcno c multifatoriais, que consideram o
homem um ser multi determinado.
Os estudos sobre depressão ao longo do ciclo
da vida, tanto para homens como para mulheres,
podcm auxiliar no desenvolvimento de modelos
explicativos e tratamentos psicológicos e biológicos
mais eficazes. Sendo assim, as diferenças psicológicas, sociais e biológicas entre homens e mulheres
podcm fornecer estratégias clínicas diferenciadas
no manuseio psicotcrapêutico e medicamentoso,
proporcionando assim, um conjunto de infonnações
significativas.
Através da identificação de fatores de risco
específicos ao sexo, os profissionais de saude podem
planejar sistemas de atendimento integrados e
diferenciais, de acordo com a necessidadc dc cada
gênero.
Com o desenvolvimento de pesquisas metodologicamente mais controladas, como por exemplo
os ensaios clinicos e as pesquisa defollow-up (scguimento),alémdasmaisvariadastécnicasestatisticas
(como por exemplo as análises multivariadas),
aumenta-se a probabi lidade de fundamentar modelos
mais complexos para uma melhor compreensão do
papel dos se)(os na etiologia, desenvolvimento,
manutenção c intervenções psicossociaise medicamentosasnadepressllo.
".
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Recebido em: 30110/99
Aceito em: 13//0/00