Artigo Original/Original Article/Artículo Original
LENKE 1 E 5: ALTERAÇÕES DO EQUILÍBRIO SAGITAL
LENKE 1 AND 5: CHANGES IN SAGITTAL BALANCE
LENKE 1 Y 5: CAMBIOS DEL EQUILIBRIO SAGITAL
Delson Valdemir Pessin1, José Osni Bruggemann Neto1, Carlos Henrique Maçaneiro1, Ricardo Kiyoshi Miyamoto1,
Rodrigo Fetter Lauffer1, Ricardo Acácio dos Santos1
RESUMO
Objetivo: Avaliar transversalmente se há alteração no equilíbrio sagital dos pacientes com escoliose idiopática do adolescente Lenke tipos 1 e 5
com relação aos pacientes sem patologia de coluna e comparar os valores dos parâmetros de indivíduos normais e os parâmetros encontrados
na literatura. Métodos: Aferimos os valores dos parâmetros do equilíbrio sagital de 21 pacientes com escoliose e 14 pacientes sem escoliose em
radiografias panorâmicas ou simplesmente coletamos os dados aferidos previamente do prontuário médico. Fizemos a comparação das médias
dos valores dos pacientes normais com as médias dos valores encontrados na literatura e a comparação das médias entre os pacientes normais
e os pacientes com escoliose. Para tanto, utilizamos o teste t de Student. Resultados: Utilizando um intervalo de confiança de 5% (p < 0,05) e
o teste t de Student, obtivemos significância estatística na comparação de dois parâmetros do equilíbrio sagital entre os pacientes normais e os
pacientes com escoliose. Verificamos semelhanças nas aferições das médias dos parâmetros dos pacientes normais com relação a trabalho já
publicado. Conclusões: A escoliose idiopática do adolescente causa alterações em dois parâmetros do equilíbrio sagital com significância estatística, mas sugere alterações em todos os demais parâmetros. Quanto à comparação com trabalho já publicado, houve semelhança nos resultados.
Descritores: Escoliose; Curvaturas da coluna vertebral; Postura.
ABSTRACT
Objective: To assess in a cross-sectional study whether there are changes in sagittal balance in patients with adolescent idiopathic scoliosis Lenke types 1 and 5 compared with patients without pathology of the spine and compare the values of the parameters of normal
subjects with the parameters found in the literature. Methods: We measured the values of the parameters of sagittal balance of 21 patients
with scoliosis and 14 patients without scoliosis in panoramic radiographs or simply collected data previously measured from the medical records. We compared the mean values of normal subjects, the mean values found in the literature, and the means between normal
subjects and patients with scoliosis. For this, we used the Student t test. Results: Using a confidence interval of 5% (p < 0.05) and the
Student t test we obtained statistical significance in the comparison of two parameters of sagittal balance between normal subjects and
patients with scoliosis. We observed similarities in the measurements of the average parameters of normal subjects with regard to the work
already published. Conclusions: The adolescent idiopathic scoliosis causes changes in two parameters of sagittal balance with statistical
significance but suggests changes in all other parameters. As for comparison with previously published work, the results were similar.
Keywords: Scoliosis; Spinal curvatures; Posture.
RESUMEN
Objetivo: Evaluar en un estudio transversal si hay cambios en el equilibrio sagital en pacientes con escoliosis idiopática del adolescente
tipos Lenke 1 y 5 en comparación con los pacientes sin patología de la columna vertebral y comparar los valores de los parámetros de
los sujetos normales con los parámetros encontrados en la literatura. Métodos: Se midieron los valores de los parámetros de equilibrio
sagital de 21 pacientes con escoliosis y 14 pacientes sin escoliosis en radiografías panorámicas o simplemente se recolectaron datos
medidos previamente de los registros médicos. Se compararon los valores medios en los sujetos normales, los valores medios encontrados en la literatura, y las medias entre sujetos normales y pacientes con escoliosis. Para eso se utilizó la prueba t de Student. Resultados:
Utilizando un intervalo de confianza del 5% (p <0,05) y la prueba t de Student se obtuvo significación estadística en la comparación de
los dos parámetros de equilibrio sagital entre los sujetos normales y los pacientes con escoliosis. Hemos observado similitudes en las
mediciones de los parámetros promedio de sujetos normales con respecto a la obra ya publicada. Conclusiones: La escoliosis idiopática
del adolescente provoca cambios en dos parámetros de equilibrio sagital con significación estadística, pero sugiere cambios en todos
los otros parámetros. En cuanto a la comparación con trabajos publicados anteriormente, los resultados fueron similares.
Descriptores: Escoliosis; Curvaturas de la Columna Vertebral; Postura.
INTRODUÇÃO
O estudo do equilíbrio sagital tem por objetivo avaliar parâmetros
do esqueleto axial e da pelve, sendo estes: globais, regionais e locais.
Para o acesso ao equilíbrio global, que é o alinhamento da coluna
como um todo, usa-se o centro de C7 e o sacro ou pelve como
referência proximal e distal respectivamente. Existe uma correlação
entre os parâmetros pélvicos, lombares, torácicos e cervicais na manutenção do indivíduo ereto.1-9 Algumas patologias como a escoliose
podem trazer alterações nesses parâmetros, ocasionando alterações
no equilíbrio sagital e no gasto energético do indivíduo.10
A escoliose idiopática do adolescente (EIA) é um problema
ortopédico clássico de causa ainda não resolvida, caracterizada
por causar deformidade no plano sagital (lordose torácica), frontal
(curva para lateral) e transversal (rotação vertebral) na coluna.11
Sendo a classificação de Lenke uma das mais usadas para a EIA e
que nos traz critérios para planejamento cirúrgico; com seis padrões
de curvas e seus modificadores sagitais e lombares.12
1. Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Joinville, Joinville, SC, Brasil.
Trabalho realizado no Grupo de Cirurgia da Coluna Vertebral do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Joinville, Joinville, SC, Brasil.
Correspondência: Rua das Tainhotas, 238/04. 88053-655. Florianópolis, SC, Brasil. [email protected]
Recebido em 28/03/2013, aceito em 03/04/2014.
http://dx.doi.org/10.1590/S1808-18512014130300375
Coluna/Columna. 2014;13(3):196-8
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O objetivo deste estudo foi avaliar se a escoliose causa alterações nos parâmetros do equilíbrio sagital: lordose lombar (L(L1-S1)),
cifose torácica (C(T2-T5)), linha de prumo (LP), incidência pélvica
(IP), Inclinação sacral (IS), versão pélvica (VP), projeção de S1 (PS),
ângulo espino-sacral (AES), inclinação espinhal (IE) nos tipos de
curva 1 e 5 de Lenke. E os valores encontrados neste trabalho foram
comparados com o estudo científico de Mac-Thiong et al.13 ( Figura 1)
C7
C7
C7
como hipótese alternativa (HA) existiria diferença nos valores das médias amostrais com significância estatística de 5%. Se a significância
calculada (p) desse um valor abaixo de 0,05 (p < 0,05) refutar-se-ia
a Hᴓ e HA seria aceita, assim a escoliose causaria alteração neste
parâmetro do equilíbrio sagital. Caso contrário, a Hᴓ seria aceita e
não haveria significância estatística entre as diferenças das amostras. Para o cálculo estatístico não foi levado em consideração a
idade ou o sexo dos pacientes. Em relação ao estudo de Mac-Thiong
et al,13 apenas foi avaliada a semelhança estatística entre as médias
dos resultados. A coleta de dados foi realizada por dois residentes
de cirurgia da coluna em pacientes de dois cirurgiões.
RESULTADOS
AES
IE
Os resultados obtidos demonstraram significância estatística
em dois parâmetros analisados, VP e IS (p<0,05). A Tabela 1 demonstra exemplos dos gráficos da dispersão entre as médias dos
parâmetros pélvicos, IP, VP e IS entre os pacientes com escoliose
e os indivíduos normais. Embora as outras variáveis não tenham
apresentado significância estatística no teste t Student, estudando
os gráficos das variáveis nota-se um aumento considerável em todas as médias dos parâmetros do equilíbrio sagital, sugerindo que
a escoliose causa alterações em todos esses parâmetros. (Figura 2)
Os dados coletados nos 14 indivíduos normais apresentaram
resultados semelhantes em comparação aos valores normais citados no trabalho de Mac-Thiong et al.13 (Tabela 2)
PS
a
b
IP
IS
VP
C
LP
Cifose T2/3 - T12
Lordose
L1 - S1
AES: ângulo espino-sacral; IE: inclinação espinhal; PS: projeção de S1; IP: incidência
pélvica; VP: versão pélvica; IS: inclinação sacral; C: cifose; L: lordose; LP: linha de prumo.
Figura 1. Parâmetros do equilíbrio sagital.
MÉTODOS
Após o projeto ter sido avaliado e aprovado pelo Comitê de
Ética, os termos de consentimento livre e esclarecido e de sigilo
foram devidamente assinados e arquivados.
Foram selecionados transversalmente pacientes em acompanhamento e tratamento de EIA pelo Grupo de Cirurgia da Coluna Vertebral
do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Joinville, Joinville, SC,
Brasil, avaliando-se prontuários e radiografias realizadas durante o
tratamento. Foram inclusos pacientes de 10 a 18 anos, com diagnóstico de EIA classificadas por Lenke tipos 1 e 5, que não haviam feito
uso de colete ou a última radiografia realizada era prévia ao uso do
colete e que fosse datada entre os 10 e 18 anos do paciente. Foram
exclusos os demais tipos de escoliose e EIA tipos 2,3, 4 e 6 de Lenke.
A aferição dos parâmetros do equilíbrio sagital foi então realizada
nas radiografias panorâmicas em perfil em que se visualizava o corpo
vertebral de C7 até cabeças femorais, imprescindível para o seu traçado. Nos casos em que se faziam presentes os dados no prontuário
médico, estes foram apenas coletados, sem nova averiguação nos
filmes radiográficos. Conseguiu-se um número de 21 pacientes tratados no período de 2010 a 2012. Para a comparação, foram utilizadas
radiografias no mesmo padrão citado acima de 14 pacientes sem
patologia de coluna, entre as idades de 7 e 38 anos. A comparação
foi realizada entre as médias de cada parâmetro do equilíbrio sagital
entre os pacientes com EIA e os pacientes sem patologia da coluna.
Para a análise estatística foi adotado um nível de significância de
5%, (α=0,05) utilizando teste t Student para comparação, como hipótese nula (Hᴓ) não haveria diferença entre as médias das amostras e
Coluna/Columna. 2014;13(3):196-8
Tabela 1. Correlação entre os parâmetros do equilíbrio sagital entre os
pacientes com escoliose e sem escoliose.
Parâmetros
P
IP
0,06
VP
0,03®
IS
0,03®
AES
0,12
IE
0,07
PS
0,08
L
0,17
C
0,60
PL
0,20
Significância estatística
P < 0,05
DISCUSSÃO
Mesmo com grande diferença no número de indivíduos normais,
14 versus 709 do trabalho de Mac-Thiong et al. 13, este estudo demonstrou semelhança nos resultados obtidos. (Tabela 2) As maiores
diferenças encontradas, VP (7,1 vs. 12,7) e PS (4,3 vs. 0,1), devem-se
à grande dispersão apresentada em alguns indivíduos. Como o n do
trabalho em questão é pequeno, apenas uma alteração pode causar
grande discrepância no resultado. Isso se pode dever a uma radiografia mal realizada ou mesmo a um erro de aferição. Mesmo com as
diferenças encontradas em dois parâmetros, a comparação com os
indivíduos que tinham escoliose demonstrou que a patologia causa
alterações em dois parâmetros do equilíbrio sagital e sugere que cause
alterações em todos os parâmetros. Mac-Thiong et al.13 não levaram
em consideração a lordose e a cifose no estudo e o PL foi dividido em
seis tipos, dependendo da localização do centro das cabeças femorais
em relação ao centro do platô superior de S1. No presente estudo,
todos os indivíduos apresentavam-se dentro dos tipos 1 e 2. Uma
continuidade deste estudo que demonstrasse indivíduos em todos os
tipos de PL conforme Mac-Thiong et al.13 poderia nos trazer melhor
avaliação deste parâmetro e as alterações na patologia em questão.
No estudo de Roussouly et al.,14 que fez avaliação do equilíbrio sagital previamente à cirurgia e comparou com o pós operatório em pacientes adolescentes e adultos com EIA, demonstrou antes da cirurgia
que independente do valor do IP, VP permanece antevertido ou normal,
PL apresentou maior variação, 50% para traz das cabeças femorais.
Os valores da cifose torácica estavam abaixo da média e os valores da
lordose lombar permaneceram dentro dos limites normais. Nosso estudo
demonstrou aumento da cifose nos pacientes com escoliose em comparação aos pacientes sem patologia da coluna e diminuição da lordose em
comparação a média, sem significância estatística (p = 0,6), isso talvez
se deva ao fato de não ter sido levado em consideração o grau e rotação
IP (graus)
198
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
Incidência Pélvica (IP)
Pacientes s/ escoliose
Pacientes c/ escoliose
Média s/ escoliose
Média c/ escoliose
0
5
10
15
20
25
Número de pacientes
Versão Pélvica (VP)
60,0
VP (graus)
50,0
40,0
Pacientes s/ escoliose
30,0
Pacientes c/ escoliose
20,0
Média s/ escoliose
10,0
Média c/ escoliose
0,0
IS (graus)
-10,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
0
5
10
15
20
25
Número de pacientes
Inclinação Sacral (IS)
Pacientes s/ escoliose
Pacientes c/ escoliose
Média s/ escoliose
Média c/ escoliose
0
5
10
15
20
25
Número de pacientes
Figura 2. Médias dos indivíduos normais e com escoliose.
Tabela 2. Comparação com os valores do trabalho de Mac-Thiong et al.13
Parâmetros
Média
(Mac-Thiong JM et al.)13
Mulheres
Homens
Média
IP
43,8 (±24,2)
52,4 (±10,8)
52,7 (±10)
52,55
VP
7,1 (±10,9)
12,7(±7)
13,4 (±6,7)
13,05
IS
36,6 (±23,4)
39,8(±7,9)
39,3 (±8)
39,55
AES
135,6 (±20,4)
134 (±8,1)
IE
95,1 (±16,9)
90,8 (±34)
PS
4,3 (±16,7)
0,1(±1,9)
L
61,6 (±30,4)
-----------C
27,6 (±21,6)
-----------PL
-1,3 (±4)
AES: ângulo espino-sacral, IE: Inclinação espinhal, PS: projeção de S1, IP: incidência pélvica. VP:
versão pélvica, IS: inclinação sacral, C: cifose, L: lordose, LP: linha de prumo. -------- não aferidos
neste estudo.
da curva em cada indivíduo, também pelo fato da utilização apenas de
adolescentes com curvas do tipo 1 e 5 de Lenke e por apresentar um n
pequeno, 21 indivíduos. O teste t Student não demonstrou significância
estatística entre os pacientes normais e com escoliose quando realizada
a avaliação desses parâmetros. Seguimento deste estudo com objetivo
semelhante pode trazer conclusão quanto a essa diferença.
Vrtovec et al.15 fizeram artigo de revisão no qual avaliaram parâmetros quantitativos do equilíbrio sagital pélvico. Nos resultados constataram que entre os parâmetros pélvicos analisados encontra-se uma
grande ambiguidade nos pacientes sem patologia e maior ainda quando
com patologia da coluna. Fizeram referência ao IP, que é um parâmetro
muito estudado e que se apresenta como chave no complexo de alinhamento sagital da coluna e que este tende a aumentar com a idade para
os indivíduos normais e na escoliose, e tende a diminuir nos indivíduos
com espondilólise e espondolilistese. Concluíram que valores normativos para os parâmetros do alinhamento sagital pélvico não existem, pois
a variabilidade dos valores aferidos é muito alta nos indivíduos normais,
mas pode ser preditivo para o alinhamento da coluna vertebral em
algumas patologias específicas. O nosso trabalho apresentou também
grande variância para o IP, (43,8 ± 24,2) para pacientes normais e (55
± 41) para os pacientes com escoliose, demonstrando assim que a
doença causou tanto aumento da média do IP quanto o aumento da
variância, sugerindo alteração no equilíbrio sagital, o qual não foi comprovado pelo teste t Student (p < 0,05), mas, indiretamente, como IP =
VP + IS e tanto o VP e o IS obtiveram significância estatística no teste t
Student com p < 0,05, observaríamos que há uma forte tendência para
se acreditar que a escoliose causa alteração no IP.
Muitos autores criticam a utilização valor-p16,17 para comparação
de média nas pesquisas médicas, pois a medida e interpretação de
um valor-p pode ser muito influenciada pelo tamanho da amostra,
grandes amostras podem produzir valores-p pequenos demonstrando significância estatística em que não existe e pequenas amostras
ocasionar valores-p grandes, mesmo que exista um grande efeito
do ponto de vista prático.18 Nesse caso, a avaliação gráfica torna-se importante para se chegar a um resultado com maior precisão.
CONCLUSÃO
Nosso estudo demonstrou que a EIA dos tipos 1 e 5 da
classificação de Lenke causa alterações com significância estatística em dois parâmetros avaliados do equilíbrio sagital, VP E
IS, também sugere que a patologia cause alterações em todos
os outros parâmetros do equilíbrio sagital. Também obtivemos
semelhança nos resultados comparando-os com o trabalho
realizado previamente para os indivíduos normais. Mas deixamos
aqui ressaltada a necessidade de seguimento e realização de novos
estudos que demonstrem tais alterações, avaliando-se, sexo, grau e
gravidade da curva, levando-se em consideração os modificadores
lombares e sagitais e um trabalho com um n maior para que não
se perca propriedade em consequência das amostras dispersas.
Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito
de interesses referente a este artigo.
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