SÍNDROME DE DIFICULDADE
RESPIRATÓRIA AGUDA
Versão original:
Versão Portuguesa:
Michael L. Fiore, MD – Fellow in
Suzana Figueiredo, MD
Augusto Ribeiro, MD
Critical Care Medicine
Mary W. Lieh-Lai, MD, Director,
ICU and Fellowship Program
Division of Critical Care Medicine
Children’s Hospital of
Michigan/Wayne State University
Children’s Hospital of Michigan
Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos
- H.S.João
Porto - Portugal
OUTRAS DENOMINAÇÕES
Síndrome de Dificuldade
Respiratória Agudo tipo adulto
 Pulmão de Da Nang
 Pulmão da transfusão
 Pulmão pós-perfusão
 Pulmão de choque
 Pulmão traumático húmido

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DADOS HISTÓRICOS
 Descrito por William Osler em 1800’s
 Ashbaugh, Bigelow e Petty, Lancet – 1967
 12 doentes
 patologia semelhante à doença das
membranas hialinas no recém-nascido
 SDRA também é observado em crianças
 Novos critérios e definição
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DEFINIÇÃO ORIGINAL
 Dificuldade respiratória aguda
 Cianose refractária à oxigenoterapia
 Diminuição da distensibilidade pulmonar
 Infiltrado difuso na radiografia torácica
 Dificuldades:
 Falta de critérios específicos
 Controvérsia quanto à incidência e mortalidade
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REVISÃO DAS DEFINIÇÕES
 1988: escala de lesão pulmonar
(4 categorias)
Nível de PEEP
 PaO2 / FiO2
 “Compliance” pulmonar estática
 Grau de infiltração pulmonar
 1994: conferência de consenso
simplificou a definição

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CONSENSO DE 1994
 Início agudo
 pode seguir-se a um evento catastrófico
 Infiltrado bilateral na radiografia torácica
 Pressão pulmonar encravada < 18 mm Hg
 Duas categorias:
 Lesão Pulmonar Aguda - PaO2/FiO2 < 300
 SDRA - PaO2/FiO2 < 200
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EPIDEMOLOGIA
 Primeiros números controversos (definição vaga)
 Usando os critérios de 1994:
 17.9/100,000 – lesão pulmonar aguda
 13.5/100,000 - SDRA
 Estudos epidemiológicos em curso
 Nas crianças: aproximadamente 1% de todas as
admissões em UCIP
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FACTORES PRECIPITANTES
 Choque
 Aspiração do conteúdo gástrico
 Traumatismo
 Infecções
 Inalação de gases e fumos tóxicos
 Drogas e venenos
 Outros
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ESTADIOS
 Fase aguda, exsudativa
 rápida instalação de insuficiência respiratória
após factor desencadeante
 lesão alveolar difusa com infiltração de células
inflamatórias
 formação de membranas hialinas
 lesão capilar
 edema alveolar rico em proteínas
 ruptura do epitélio alveolar
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ESTADIOS
 Fase sub-aguda, proliferativa
 hipoxemia persistente
 desenvolvimento de hipercapnia
 alveolite fibrosante
 posterior diminuição da “compliance”
pulmonar
 hipertensão pulmonar
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ESTADIOS
 Fase crónica
 obliteração dos espaços alveolares e
bronquiolares e dos capilares
pulmonares
 Fase de convalescência
 resolução gradual da hipoxemia
 melhoria da “compliance” pulmonar
 resolução das alterações radiológicas
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MORTALIDADE
 40-60%
 Mortes devido a:
 disfunção mutiorgânica
 sepsis
 A mortalidade parece estar a diminuir nos
últimos anos
 melhores estratégias ventilatórias
 diagnóstico e tratamento precoces
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PATOGÉNESE
 Factor precipitante
 Mediadores inflamatórios
 Lesão do endotélio microvascular
 Lesão do epitélio alveolar
 Aumento da permeabilidade alveolar
leva a acumulação de fluído alveolar
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ALVÉOLO NORMAL
Células Tipo I
Macrófago
alveolar
Célula
endotelial
Eritrócitos
Célula Tipo II
Capilar
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FASE AGUDA DO SDRA
Célula Tipo I
Macrófago
alveolar
Célula
endotelial
Eritrócitos
Célula Tipo II
Capilar
Neutrofílos
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PATOGÉNESE
 Lesão do órgão alvo devido à resposta inflamatória do
hospedeiro e libertação incontrolada dos mediadores
inflamatórios
 Manifestações localizadas de SIRS
 Papel fundamental dos neutrófilos e macrófagos
 Activação do complemento
 Citocinas: TNF-a, IL-1b, IL-6
 Factor de activação plaquetária
 Eicosanóides: prostaciclina, leucotrienos e tromboxano
 Radicais livres
 Óxido Nítrico
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FISIOPATOLOGIA
 Alteração das trocas gasosas
 Fornecimento e consumo de oxigénio
 Interacção cardiopulmonar
 Envolvimento mutiorgânico
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ALTERAÇÕES DAS TROCAS GASOSAS
 Hipoxemia: marcador fundamental do SDRA
 Permeabilidade capilar aumentada
 Exsudação intersticial e alveolar
 Lesão do surfactante
 Diminuição da capacidade residual funcional
 Alteração da difusão e shunt direito-esquerdo
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EXTRACÇÃO DE OXIGÉNIO
Célula
O2
Débito
Arterial
(Q)
O2 O2
O2 O2
capilar
O2
O2 O2
Débito
Venoso
(Q)
VO2 = Q x Hb x 13,4 x (SaO2 - SvO2)
(Adaptado do ICU Book por P. Marino)
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FORNECIMENTO DE OXIGÉNIO
DO2 = DC x CaO2
DO2 = DC x (1,34 x Hb x SaO2) x 10
DC = débito cardíaco
CaO2 = conteúdo arterial de oxigénio
DO2 Normal: 520-570 ml/min/m2
Taxa de extracção de oxigénio = (SaO2-SvO2/SaO2) x 100
Tx Ext O2 = 20-30%
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SUPORTE HEMODINÂMICO
Extracção
Max O2
VO2
Extracção
Max O2
VO2
DO2 critíca
DO2
Normal
VO2 = DO2 x Tx Ext O2
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DO2 critíca
DO2
Choque séptico/SDRA
Dependência de fluxo anormal
FORNECIMENTO E CONSUMO DE
OXIGÉNIO
 Dependência de fluxo patológico
 Desacoplado das necessidades oxidativas
 Utilização de oxigénio por sistemas de
oxidação não produtores de ATP
 Aumento do espaço de difusão do O2 entre
capilares e alvéolos
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INTERACÇÕES
CARDIOPULMONARES
 A = Hipertensão pulmonar resulta no
aumento da pré-carga do VD
 B = Aplicação de PEEP elevada resulta
em pré-carga diminuída
 A+B = Diminuição do débito cardíaco
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SUPORTE VENTILATÓRIO
 Ventilação mecânica convencional
 Novas modalidades:
 Ventilação de alta frequência
 ECMO
 Estratégias inovadoras
 Óxido nítrico
 Ventilação liquida
 Surfactante exógeno
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MANUSEAMENTO
Monitorização:





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Respiratória
Hemodinâmica
Metabólica
Infecciosa
Fluidos/electrólitos
MANUSEAMENTO
 Optimizar VDO2/DO2
 DO2
 hemoglobina
 ventilação mecânica
 oxigénio/PEEP
 VO2
 Pré carga
 Pós carga
 Contractilidade
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VENTILAÇÃO MECÂNICA
CONVENCIONAL
 Oxigénio
 PEEP
 Relação I:E invertida
 Volume corrente baixo
 Ventilação em pronação
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SUPORTE VENTILATÓRIO
 Objectivo: manter oxigenação e
ventilação suficientes; minimizar as
complicações do manuseamento
ventilatório
 Melhorar oxigenação: PEEP, PMva,
Ti, O2
 Melhorar ventilação: alteração do
volume minuto
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Guidelines da Ventilação
Mecânica
 American College of Chest Physicians – Conferência de
Consenso 1993
 “Guidelines” para Ventilação Mecânica em SDRA
 Quando possível, manter pressão planalto < 35 cm H2O
 Se necessário, o volume corrente deve ser diminuído para
alcançar esse objectivo, permitindo aumentos da pCO2
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PEEP - Benefícios
 Aumenta a pressão de distensão transpulmonar
 Desloca fluído alveolar para o interstício
 Diminui as atelectasias
 Diminui o shunt direita-esquerda
 Melhora a “compliance”
 Melhora a oxigenação
Children’s Hospital of Michigan
Ausência de benefício no uso
precoce de PEEP
 Pepe PE et al. NEJM 1984;311:281-6.
 Estudo prospectivo randomizado em doentes
intubados com risco de SDRA
 Ventilados sem PEEP vs. PEEP 8+ durante 72 horas
 Ausência de diferenças no desenvolvimento de
SDRA, complicações, duração da ventilação, da
hospitalização, duração no internamento na UCI, na
morbilidade e mortalidade.
Children’s Hospital of Michigan
Everything hinges
on the matter of
evidence
Carl Sagan
Children’s Hospital of Michigan
Ventilação controlada por Pressão
(VCP)
 Ciclado no tempo
 Utiliza onda quadrada até à pressão pré estabelecida
seguida de fluxo em desaceleração
 Fluxo laminar no final da inspiração
 Ventilação mais uniforme apesar de regiões
pulmonares com resistências diferentes
Children’s Hospital of Michigan
Ventilação com relação I/E
invertida
 A relação inspiração-expiração é invertida
 (I:E 2:1 a 3:1)
 Constante tempo prolongada
 A inspiração inicia-se antes do fluxo expiratório do ciclo
anterior atingir a linha de base → auto PEEP com
recrutamento de alvéolos
 Pressões de insuflação menores
 Potencialmente diminui o débito cardíaco, devido ao
aumento da TAM
Children’s Hospital of Michigan
Oxigenação extracorporal por membrana
(ECMO)
 Zapol WM et al. JAMA 1979;242(20):2193-6
 Estudo randomizado prospectivo com 90 doentes
adultos
 Ensaio multicêntrico
– Ventilação mecânica convencional vs. ventilação
mecânica com derivação venoarterial parcial
– Sem benefício
Children’s Hospital of Michigan
Ventilação líquida parcial (VLP)
 Ventilação com ventilação convencional após preenchimento
pulmonar com perfluorocarboneto
 Perflubron
 Aumenta a solubilidade do O2 20 vezes e do CO2 3 vezes
 Mais denso que a água
 Alto coeficiente de solubilidade
 Estudos em modelos animais sugerem melhoria da
“compliance” e das trocas gasosas
Children’s Hospital of Michigan
Ventilação líquida parcial (VLP)
 CL Leach, et al. NEJM 1996;335:761-7. Grupo de
estudo do LiquiVent
 13 RN prematuros com SDR grave refractário ao
tratamento convencional
 Sem reacções adversas
 Aumenta a oxigenação e melhora a “compliance”
pulmonar
 8 sobreviventes em 10
Children’s Hospital of Michigan
Ventilação líquida parcial (VLP)
 Hirschl et al
 JAMA 1996;275:383-389
• 10 adultos em ECMO com SDRA
 Ann Surg 1998;228(5):692-700
• 9 adultos com SDRA em ventilação mecânica
convencional
 Melhoria nas trocas gasosas com poucas
complicações
 Não há ensaios randomizados nem caso controlo
Children’s Hospital of Michigan
Ventilação de alta frequência por
jacto (HFJV)
 Carlon GC et al. Chest 1983;84:551-59
 Estudo prospectivo randomizado de 309 adultos
com SDRA a receberem HFJV vs ventilação ciclada
por volume (VCV)
 VCV proporciona PaO2 mais alta
 HFJV melhorou ligeiramente a ventilação alveolar
 Ausência de diferenças na sobrevida, tempo de
internamento na UCI ou complicações
Children’s Hospital of Michigan
Ventilação de alta frequência por
oscilação (VAFO)
 Aumenta a PMva
 Recruta volume pulmonar
 Pequenas alterações no volume corrente
 Dificulta o retorno venoso necessitando de
expansão volémica e/ou vasopressores
Children’s Hospital of Michigan
Predicting outcome in children with severe acute
respiratory failure treated with high-frequency
ventilation
Sarnaik AP, Meert KL, Pappas MD, Simpson PM, Lieh-Lai MW,
Heidemann SM
Crit Care Med 1996; 24:1396-1402
Children’s Hospital of Michigan
SUMÁRIO DOS RESULTADOS
 Melhoria significativa do pH, PaCO2, PaO2 e PaO2/FiO2 ocorre 6
horas depois da instituição da VAF
 Melhoria sustentada das trocas gasosas
 Os sobreviventes mostraram uma descida em IO e aumento da
PaO2/FiO2 24 horas depois da instituição da VAF contrariamente aos
não sobreviventes
 IO > 20 pré-VAF e uma incapacidade em diminuir o IO > 20% durante
as primeiras 6 horas é prevê o óbito, com uma sensibilidade de 88%
(7/8) e uma especificidade de 83% (19/23), com um odds ratio de 33
(p=0,0036, intervalo de confiança a 95% 3-365)
Children’s Hospital of Michigan
CONCLUSÕES DO ESTUDO
 Em doentes com doenças de base potencialmente
reversíveis, que resultam em insuficiência respiratória
aguda e que não respondem à ventilação convencional,
a ventilação de alta frequência melhora as trocas
gasosas de modo rápido e sustentado.
 O grau de perturbação da oxigenação e a sua melhoria
após inicio do VAF, nas primeiras 6 horas, pode
predizer o resultado
Children’s Hospital of Michigan
Ventilação de alta frequência por oscilação
(FAVO) – SDRA pediátrico
 Arnold JH et al. Crit Care Med 1994; 22:1530-1539.
 Estudo clínico, prospectivo randomizado com 70
doentes, com cruzamento
 Menos doentes com VAFO necessitaram de O2
durante 30 dias
 Os doentes a fazerem HFOV tiveram sobrevida
aumentada
 Os sobreviventes tiveram menos doença pulmonar
crónica
Children’s Hospital of Michigan
New England Journal of Medicine
2000;342:1301-8
Children’s Hospital of Michigan
CONCLUSÕES DO ESTUDO
 Em doentes com lesão pulmonar aguda e com
síndrome dificuldade respiratória aguda, a ventilação
mecânica com um volume corrente mais baixo do que o
tradicionalmente usado, resulta em menor mortalidade
e aumenta o número de dias sem ventilador
Children’s Hospital of Michigan
Posição de pronação
 Melhora as trocas gasosas
 Ventilação alveolar mais uniforme
 Recrutamento de atelectasias das regiões dorsais
 Melhora a drenagem postural
 Redistribuição da perfusão para zonas
pulmonares dependentes, edematosas
Children’s Hospital of Michigan
Posição de pronação
 Nakos G et al. Am J Respir Crit Care Med
2000;161:360-68
 Estudo de observação com 39 doentes com SDRA
em diferentes fases
 melhoria da oxigenação em posição ventral
(PaO2/FiO2 189±34 pronação vs. 83±14 supinação)
6 horas depois
 Ausência de melhoria em doentes com SDRA tardio
ou fibrose pulmonar
Children’s Hospital of Michigan
Posição pronação
 NEJM 2001;345:568-73
 Estudo de grupo em posição prono
 Ensaio clínico multicêntrico randomizado
 304 doentes adultos randomizados prospectivamente
para posição supinação durante 10 dias vs. ventilação
em posição pronação 6 horas/dia
 Melhoria da oxigenação na posição pronação
 Sem melhorias na sobrevivência
Children’s Hospital of Michigan
Surfactante Exógeno
 Sucesso em RN com SDR neonatal
 Exosurf SDRA Sepsis Study. Anzueto et al. NEJM
1996;334:1417-21
 Ensaio controlado randomizado
 Estudo multicêntrico de 725 doentes com SDRA
induzido por sepsis
 Sem diferenças significativas na oxigenação,
duração da ventilação mecânica, duração do
internamento e sobrevida
Children’s Hospital of Michigan
Surfactante Exógeno
 Por aerossol – apenas 4,5% do surfactante alcança os
pulmões
 Alcança apenas as áreas bem ventiladas, menos graves
 Novos modos de aplicação estão em estudo, incluindo
instilação traqueal e lavagem broncoalveolar
Children’s Hospital of Michigan
Óxido Nítrico inalado (ONi)
 Vasodilatador pulmonar
 Melhora selectivamente a perfusão das áreas
ventiladas
 Reduz o shunt intrapulmonar
 Melhora a oxigenação arterial
 T1/2 111 a 130 msec
 Sem efeitos hemodinâmicos sistémicos
Children’s Hospital of Michigan
Óxido Nítrico inalado (ONi)
 Grupo de estudo sobre o Óxido Nítrico inalado
 Dellinger RP et al. Crit Care Med 1998; 26:15-23
 Estudo multicêntrico, controlado por placebo,
randomizado, prospectivo, duplamente cego
 177 adultos com SDRA
 Melhoria do índice de oxigenação
 Sem diferenças significativas na mortalidade ou dias
sem ventilação
Children’s Hospital of Michigan
Prostaciclina aerossolizada inalada
(PAI)
 Vasodilatador pulmonar selectivo potente
 Eficaz para a hipertensão pulmonar
 Semi-vida curta (2-3 min) com “clearance” rápida
 Efeito hemodinâmico pequeno ou nulo
 Ausência ensaios clínicos randomizados
Children’s Hospital of Michigan
Corticosteroides
Ensaios na fase aguda
 Bernard GR et al. NEJM 1987;317:1565-70
 99 doentes prospectivamente randomizados
 Metilprednisolona (30mg/kg q6h x 4) vs. placebo
 Sem diferenças na oxigenação, radiografia torácica,
complicações infecciosas ou mortalidade
Children’s Hospital of Michigan
Corticosteroides
Fase fibroproliferativa
 Meduri GU et al. JAMA 1998;280:159-65
 24 doentes com SDRA grave e sem melhoria ao 7º dia de
tratamento
 Placebo vs. metilprednisolona 2mg/kg/dia durante 32 dias
 O grupo com esteróides mostrou melhoria na pontuação
de lesão pulmonar, melhorou a oxigenação, reduziu a
mortalidade
 Sem diferença significativa na taxa de infecção
Children’s Hospital of Michigan
PROGNÓSTICO
 Situação clínica basal
 Presença de disfunção multiorgânica
 Gravidade da doença
Children’s Hospital of Michigan
We are constantly misled
by the ease with which our
minds fall into the ruts of
one or two experiences.
Sir William Osler
Children’s Hospital of Michigan