Como o Laboratório de Função Pulmonar
pode ser útil na Asma ?
Jussara Fiterman
O Laboratório de Função Pulmonar é fundamental e isto
não é novidade
Diagnóstico clinico- funcional
Avaliação objetiva da intensidade da limitação ao fluxo aéreo
( gravidade)
Avaliação da reversibilidade e da variabilidade da obstrução
( diagnóstico e controle)
Acompanhamento do tratamento ( evolução e remodelamento)
Entendimento
inflamação
dos
compartimentos
comprometidos
pela
Baixo grau de percepção da dispneia após teste de
broncoprovocação induzida por metacolina em pacientes com asma
Objetivo
Avaliar o grau de dispneia em pacientes asmáticos e sua
correlação com gravidade da broncoconstrição aguda, hiperresponsividade de vias aéreas, uso de medicação e controle da
asma
Reck CL, J Bras Pneumol 2010;36(5):539
Baixo grau de percepção da dispneia após teste de
broncoprovocação induzida por metacolina em pacientes com asma
Métodos
Broncoprovocação com metacolina
Escala de Borg para dispneia
Classificação quanto ao controle e gravidade ( SBPT 2006)
Reck CL, J Bras Pneumol 2010;36(5):539
Baixo grau de percepção da dispneia após teste de
broncoprovocação induzida por metacolina em pacientes com asma
Reck CL, J Bras Pneumol 2010;36(5):539
Baixo grau de percepção da dispneia após teste de
broncoprovocação induzida por metacolina em pacientes com asma
Reck CL, J Bras Pneumol 2010;36(5):539
Terry Fox run ends in tragedy
Asthmatic teen dies after Alberta event
Globe & Mail Friday, September 24, 2004 - A9
“Ele estava
bem. Ele usava
sua bombinha
sempre que
precisava”
Terry Fox run ends in tragedy
Asthmatic teen dies after Alberta event
By JILL MAHONEY
Globe & Mail Friday, September 24, 2004 - A9
Mesmo tendo asma toda a vida, o aluno nota 10 …tinha
seu quarto cheio de medalhas e troféus de diversos
esportes, incluindo futebol, basquete e hockey.
Durante o campeonato de corrida da escola o
adolsecente teve dificuldade para respirar e o spray
não resolveu . Após terminar os 3 Km ele caiu e morreu
mesmo recebendo atendimento imediato.
Indicadores de Controle da Asma
Parâmetro
Controle aceitável
Sintomas diários
<4 dias/semana
Sintomas noturnos
<1 noite/semana
Atividade física
Normal
Exacerbações
Leve, infrequente
Absenteismo
Nenhum
Necessidade de 2-agonist de
<4 doses/semana*
curta
VEF1 ou PF
90% do melhor pessoal
Variação diária do PF†
<10-15% variação diurna
Becker et al. Canadian Asthma Consensus Guidelines, 2003 (updated December
2004).
CMAJ 2005;173(6 Suppl):S1-56.
Effect of spirometry and medical review on asthma control in
general practice
Métodos
• Pacientes de 31 centros e randomizados para os grupos:
• Grupo A - espirometria a cada 3 meses com a revisão médica
• Grupo B - espirometria apenas antes e depois do estudo
• Grupo C - cuidado usual podendo ter PF, mas não espirometria
• Dados de controle da asma analisados pela intenção de tratar usando
testes não paramétricos e modelos de regressão logística corrigidos para
confundidores.
Siao Ming Oei, Respirology 2011
Effect of spirometry and medical review on asthma control in
general practice
Resultados:
• 195 patients (Grupo A 69, Grupo B 78, Grupo C 48).
– Controle da asma melhorou em todos os grupos durante os
12 meses do estudo, de forma mais importante no Grupo A
– Aos 6 meses, controle da asma no Grupo A aumentou mais
que os Grupos B + C (p = 0.006).
Siao Ming Oei, Respirology 2011
Effect of spirometry and medical review on asthma control in
general practice
Conclusões
• Espirometria Regular com revisão médica associou-se com
aumento do controle da asma na prática geral.
• Os mecanismos para esta melhora podem estar relacionados
com ajuste apropriado da medicação e melhora da adesão
Siao Ming Oei, Respirology 2011
Oito Centros Canadenses- É mesmo Asma ?
Critérios de inclusão
-
Adultos > 16 anos
Asma diagnosticada por médico
Critérios de exclusão
-
Pacientes fumantes ou ex fumantes de > 10 maços/ano
Uso crônico de prednisona oral
Incapacidade de realizar espirometria
Desfecho
-
Proporção de indivíduos em que o diagnóstico de asma foi excluído
(McIvor A, dados ainda não publicados)
Espirometria pré e pós BD
Visita 1:
VEF1 não melhora em 15% pos
BD = reavaliar em 1 semana
para BCP
VEF1 melhora em 15%
e 200 ml pós BD = asma
Visita 2:
BCP > 8 mg/ml (-)
BCP (+) = asma
Reduzir dose de CI e /ou parar anti-leukotrieno
E retestar em 14 dias
Visita 3:
BCP (+)
= asma
BCP > 8 mg/ml (-)
Discontinuar CI e retestar em 14 dias
Visita 4:
BCP > 8 mg/ml (-) =
não asma
BCP (+)
= asma
Discontinuar medicação para
asma e revisar em 6 meses
(McIvor A, dados ainda não publicados)
Quantos indivíduos com diagnóstico médico tiveram
asma excluída?
Nos obesos 77/242 (31,8%) asma foi excluída
(95% CI: 26.3-37.9%).
Nos não obesos 73/254 (28,7%) asma foi excluída
(95% CI: 23.5-34.6%).
Sem diferença de erro diagnóstico entre os grupos
(P =0.46)
(McIvor A, dados ainda não publicados)
Conclusões:
1)
29-32% dos pacientes
com diagnóstico de asma por
profissional de saúde , NÃO tinham evidência de asma
mesmo com a redução da medicação quando foram
avaliados por diários de sintomas, provas de função
pulmonar seriadas e broncoprovocação.
2)
66% de todos os indivíduos com exclusão do diagnóstico de
asma conseguiram parar a medicação pelo menos por 6
meses.
- Apenas 8% com visitas à emergência por asma
(McIvor A, dados ainda não publicados)
Lung function and clinical risk factors for asthma in infants
and
young
children
with
recurrent
wheeze
Hipótese
Avaliação da função pulmonar pode contribuir para estudar
fenótipos de sibilância em fase precoce da vida.
Objetivo
Verificar se a função pulmonar reduzida nos primeiros 2 anos de
vida em crianças com sibilância recorrente pode prever risco
maior de asma, comparado com crianças de baixo risco e
controles
Borrego LM, Thorax 2009;64:203
Lung function and clinical risk factors for asthma in infants
and
young
children
with
recurrent
wheeze
Métodos
Crianças 8-20 meses com sibilância recorrente (>3 episódios com
diagnóstico médico), sem tratamento anti-inflamatório.
Alto risco - sibilos com história familiar / sem resfriado/ eos>4%
Baixo risco – sibilos
Controles – sem sibilos
Função pulmonar - técnica padronizada
Borrego LM, Thorax 2009;64:203
Lung function and clinical risk factors for asthma in infants
and
young
children
with
recurrent
wheeze
Pacientes com alto risco tiveram VEF1 menor, FEF 75-25% menor,
CVF menor em relação ao controle
Borrego LM, Thorax 2009;64:203
Lung function and clinical risk factors for asthma in infants
and
young
children
with
recurrent
wheeze
Conclusão
A função pulmonar está reduzida em crianças com sibilância
recorrente mais marcadamente nas com alto risco de asma.
O conhecimento dessas alterações fisiológicas combinadas com
a clínica e com os fatores de risco podem potencialmente
influenciar a terapêutica.
Borrego LM, Thorax 2009;64:203
Variabilidade PFE na população geral
Estudo multicêntrico Europeu
• 1854 crianças de 6-12 anos, seguidas por 2 - 3
meses
•PFE medido 2 x/dia
•Variabilidade maior se correlacionou com:
– diagnóstico de asma
–atopia com maior número de testes positivos
–menor função pulmonar
–maior número de sintomas
Timonen KL. AJRCCM 1997; 156:776.
O que está atrás do VEF1 ?
• VEF1 nem sempre se correlaciona com a gravidade da
asma ( Schichilone 2007)
• Função Pulmonar não é fator preditivo independente ou
determinante da qualidade de vida em qualquer gravidade
da asma ( Moy, 2001)
• Aprisionamento aéreo – VR/CPT
expressa
mais
acuradamente a obstrução do que VEF1/CVF (Sorkness
2007)
• CV pode reduzir mais que o VEF1
demonstrando
comprometimento da pequena via aérea, correlacionandose com o VR ( Sorkness 2007)
• Redução da CVF à broncoprovocação tem sido
demonstrada na asma, - pequena via aérea ( Yoo, 2007)
Abnormalities of plethysmographic lung
volumes in asthmatic children
Hipótese
• Diferentes fenótipos funcionais podem ser evidenciados em
crianças asmáticas com envolvimento de vias aéreas proximais
(limitação ao fluxo aéreo) e distais ( hiperinsuflação)
Objetivo
• Testar a hipótese de que a limitação ao fluxo aéreo não prevê a
hiperinsuflação
Mahut B , Resp Med 2010, 104: 966
Abnormalities of plethysmographic lung
volumes in asthmatic children
Métodos
• Espirometria pré e pós BD
• Pletismografia
• Limitação ao fluxo aéreo - VEF1 % / CVF%
• Hiperinsuflação - VR/CPT
Mahut B , Resp Med 2010, 104: 966
Abnormalities of plethysmographic lung volumes in
asthmatic children
normal
limitação
hiperinsuflação
Hiperinsuflação
+limitação
normal
hiperinsuflação
limitação
Hiperinsuflação
+limitação
Relação entre índices de hiperinsuflação e limitação ao fluxo
aéreo . Pré BD : Quatro fenótipos observados. Pós BD : Tres
fenótipos
Mahut B , Resp Med 2010, 104: 966
Abnormalities of plethysmographic lung volumes in
asthmatic children
Relação entre hiperinsuflação e CVF.
Significativo para o Grupo com aprisionamento aéreo ( hiperinsuflaçao
isolada ou com limitação ao fluxo)
Mahut B , Resp Med 2010, 104: 966
Abnormalities of plethysmographic lung volumes in
asthmatic children
Conclusões
1) Há diferentes fenótipos funcionais da asma:
hiperinsuflação isolada.
limitação isolada e
2) A asma é uma enfermidade de todo o trato respiratório e o envolvimento
distal e proximal representam expressões da mesma doença.
3) A CV é o melhor parâmetro espirométrico para prever a hiperinsuflação,
embora seu valor de corte não seja relevante clinicamente
Mahut B , Resp Med 2010, 104: 966
Physiologic correlates of distal lung inflammation
in asthma
Hipótese
Medidas fisiológicas da função pulmonar distal correlacionamse com evidência de inflamação distal do pulmão.
Métodos
• Avaliação histopatológica e fisiológica de 10 pacientes com
asma noturna persistente grave realizada às 4 h da manhã.
• Broncoscopia com biópsia
• Espirometria e pletismografia na noite anterior à broncoscopia
J Allergy Clin Immunol,2004
Physiologic correlates of distal lung inflammation
in asthma
Não houve correlação dos achados inflamatórios de
gravidade com os parâmetros fisiológicos de fluxo aéreo
J Allergy Clin Immunol,2004
Physiologic correlates of distal lung inflammation
in asthma
O grau de infiltração com eosinófilos com corelação
significativa e positiva com a CPT e VGT mas não com o VR
J Allergy Clin Immunol,2004
Physiologic correlates of distal lung inflammation
in asthma
Conclusões
• A gravidade da inflamação distal teve pobre correlação
com medidas fisiológicas (FEF75%, VEF1, CVF)
• O grau de inflamação correlacionou-se significativamente
com o volume de gas torácico e com CPT , sugerindo que
medidas de aprisionamento e hiperinsuflação expressam
melhor a gravidade do processo inflamatório.
• Na asma grave, se a espirometria mostra diminuição de CV
( que indiretamente pode expressar aprisionamento de ar e
hiper-insuflação), a medida dos volumes pulmonares
poderá confirmar envolvimento de pequenas vias aéreas
J Allergy Clin Immunol,2004
Relação entre achados clínicos e função pulmonar
na recuperação da crise de asma
McFadden, 1973
VEF1 está associado ao risco de crises de asma
13842 crianças seguidas anualmente por 15 anos
Fuhlbrigge , JACI 2001; 107:61
Gas trapping is associated with severe exacerbation in
asthmatic children
Hipótese
• Sintomas não controlados e exacerbações podem estar
associados a anormalidades funcionais
Objetivo
• Verificar se sintomas e/ou exacerbações graves da asma
nos últimos tres meses estão associados a alterações de
função pulmonar, considerando estabilidade no momento
da avaliação.
Mahut B, Resp Med 2010 ; 104: 1230
Gas trapping is associated with severe exacerbation
in asthmatic children
Métodos
• Crianças com asma em perídodo de estabilidade
• Espirometria e pletismografia com estudo pós BD
• Avaliação em 3 meses : duração do curso de CO, numero
de dias com sintomas, , dose de CI
Mahut B, Resp Med 2010 ; 104: 1230
Gas trapping is associated with severe exacerbation
in asthmatic children
Resultados
• 24 (13%) pelo menos uma exacerbação grave
• 58(32%) apenas sintomas leves
• 98 (54%) sem sintomas
• As crianças com aprisionamento aéreo tiveram mais
exacerbações graves
Mahut B, Resp Med 2010 ; 104: 1230
Gas trapping is associated with severe exacerbation
in asthmatic children
Conclusão
Exacerbação grave está associada a aprisionamento aéreo,
sugerindo envolvimento da pequena via aérea não
evidenciado pelos fluxos expiratórios forçados em crianças
com asma.
A medida dos volumes pulmonares é provavelmente uma
ferramenta útil já que em qualquer nivel de gravidade pode
haver VEF1 sem alteração.
Mahut B, Resp Med 2010 ; 104: 1230
O Laboratório de Função Pulmonar é fundamental para
• Diagnóstico
• Controle
• Acompanhamento
• Risco Futuro