Tópico Especial
Abordagem da Impactação e/ou Irrupção
Ectópica dos Caninos Permanentes:
Considerações Gerais, Diagnóstico e Terapêutica
Management of Impactions and/or Ectopical Eruption of the Permanent
Cuspids: General Considerations, Diagnosis and Therapeutic
Renato R. de
Almeida
Acácio Fuziy
Márcio R. de
Almeida
Renata R. de
Almeida-Pedrin
José F. Castanha
Henriques
Celina Martins
Bajo Insabralde
Resumo
INTRODUÇÃO
O tratamento ortodôntico envolve a
abordagem das alterações da oclusão desde a dentadura decídua até a permanente. No período de transição da dentadura
mista para a permanente poderão ocorrer os problemas de impactações dentárias. As impactações dos caninos superiores manifestam-se em 2% da população, como resultado dos desvios da seqüência normal do desenvolvimento da
oclusão. Quando não diagnosticadas, ou
tratadas inadequadamente podem resultar no desenvolvimento de problemas,
tais como: más oclusões, reabsorções de
dentes adjacentes e formações císticas.
Portanto, objetivou-se com este trabalho,
revisar alguns aspectos concernentes à
etiologia, diagnóstico e conduta clínica
de caninos impactados e/ou irrompidos
ectopicamente.
A irrupção dentária é um dos processos
fisiológicos que se realiza com uma precisão impecável em quase todos os seres
humanos. Os dentes decíduos e permanentes se formam no interior dos ossos maxilares e, num certo espaço de tempo, vão
irrompendo numa seqüência estabelecida
pela natureza, para cumprir uma das suas
principais funções: a mastigação.
Entretanto, em algumas ocasiões este
mecanismo falha ou se interrompe e se
verifica, nos jovens que buscam o tratamento ortodôntico, a ausência de um ou
mais dentes em seus arcos dentários, geralmente os caninos superiores, e que são
confirmados, posteriormente, por meio
dos exames radiográficos31.
A irrupção ectópica e a impactação dos
caninos superiores constituem assuntos de
grande interesse na literatura ortodôntica.
Renato Rodrigues de Almeida*
Acácio Fuziy**
Márcio Rodrigues de Almeida***
Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin****
José Fernando Castanha Henriques*****
Celina Martins Bajo Insabralde******
*
Palavras-chave:
Caninos impactados;
Tracionamento de caninos; Erupção ectópica; Etiologia das
impactações.
Professor Doutor da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP; Professor
Responsável pela Disciplina de Ortodontia em nível de graduação e Coordenador do Curso de Pósgraduação (Especialização) da Faculdade de Odontologia de Lins - UNIMEP e Professor Titular de Ortodontia
da UNICID.
**
Especialista, Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP e Doutorando
pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP.
***
Especialista, Mestre e Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP e Professor da
disciplina de Ortodontia em nível de graduação e Pós-graduação (Especialização), da Faculdade de
Odontologia de Lins - UNIMEP.
**** Especialista e Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP e Professora da
disciplina de Ortodontia em nível de graduação, da Faculdade de Odontologia de Lins - UNIMEP.
***** Professor Titular e Coordenador do Curso de Doutorado da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de
Odontologia de Bauru - USP.
****** Especialista em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Lins - FOL e Professora do curso de
especialização em Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Lins - UNIMEP.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p. 93-116, jan./fev. 2001
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O canino superior apresenta o período
mais longo e tortuoso de desenvolvimento, iniciando a mineralização antes
do primeiro molar e do incisivo. Além
disso, leva duas vezes mais tempo para
completar a sua irrupção e, portanto, tornando-se mais suscetível de sofrer alterações na trajetória de irrupção normal.
Durante o percurso de irrupção, desde a
odontogênese até o estabelecimento final da oclusão, pode sofrer uma deflexão que altera o seu curso normal, resultando num problema clínico freqüentemente observado, a irrupção ectópica
ou a impactação por vestibular ou palatina.
O diagnóstico e o tratamento deste problema, geralmente requer a avaliação criteriosa do ortodontista, bem
como a cooperação de profissionais de
áreas distintas, como: o clínico geral,
o odontopediatra, o cirurgião bucomaxilofacial e o periodontista.
Assim, a finalidade deste trabalho
foi de propiciar ao leitor subsídios para
um adequado diagnóstico, ressaltando
as diversas formas de manipulação clínica de caninos impactados e/ou irrompidos ectopicamente.
lata que a freqüência de impactação de
caninos concentra-se em 1 a 2% da população. Avaliando-se radiograficamente os caninos superiores, ERICSON,
KUROL11, notaram que 8% dos jovens
com idade variando entre 8 a 12 anos,
mostravam sinais de distúrbios de
erupção. Em jovens com idade superior
a 11 anos somente 1,7% dos caninos
revelaram distúrbios de erupção.
Deve-se atentar também para a presença de dimorfismo sexual na ocorrência de impactação de caninos superiores,
sendo mais freqüente no sexo feminino
do que no masculino, segundo
RHÖRER38; LAPPIN23 e FASTLICHT15. No
sexo feminino a prevalência de caninos
impactados é de 2,3:1, de acordo com
DACHI, HOWELL9; 2,5:1 segundo
BECKER, SMITH, BEHAR2 e 3:1 como
relatado por OLIVER, MANNION,
ROBINSON 32 . Para BISHARA 4 e
BECKER1, as impactações são duas vezes mais comuns nos jovens do sexo feminino (1,7%) do que nos do masculino
(0,51%) e em 8% dos casos este problema se manifesta bilateralmente.
A localização da impactação dos caninos superiores, se por vestibular ou
palatina, também constituiu objeto de
estudo dos pesquisadores (fig. 3, 4). A
impactação por palatina, segundo
1
INCIDÊNCIA
Os caninos superiores são os dentes
desta série mais acometidos de impactação ou da irrupção ectópica (fig. 1, 2).
Considerando-se a freqüência de impactação, somente os terceiros molares superam os caninos superiores, de acordo
com THILANDER, JAKOBSSON43;
RAYNE 37; HOWARD18; ERICSON,
KUROL12. Ao analisar a incidência de impactação de dentes superiores, BLUM
citado por VANARSDALL, CORN47 constatou que 51% eram de caninos.
Por meio de um estudo radiográfico, DACHI, HOWELL9, verificaram a
ocorrência de impactação de caninos
superiores em 0,92%; por outro lado,
THILANDER, MYRBERG44, encontraram em crianças de 7 a 13 anos, a prevalência de 2,2%. A grande maioria dos
estudos, THILANDER, JAKOBSSON43;
RAYNE 37; HOWARD18; ERICSON,
KUROL11; ERICSON, KUROL12,13; FOX,
FLETCHER, HORNER17; BECKER1, re-
2
FIGURAS 1, 2 - Radiografias panorâmicas evidenciando formas diferentes de impactação de caninos.
3
FIGURA 3 - Impactação do canino permanente superior esquerdo por vestibular.
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4
FIGURA 4 - Impactação dos caninos superiores por palatina.
94
LAPPIN23, foi observada em 66 dos 109
casos estudados. Em 1979, JACOBY21,
observou uma taxa de 12 caninos impactados por palatina contra 1 por vestibular. Posteriormente, JACOBY22, apresentou a proporção de 6,6:1 de impactação vestibular e palatina, respectivamente (fig. 3, 4). GAULIS e JOHO, citado por SHROFF42 encontraram a taxa
de 2:1, enquanto FOURNIER,
TURCOTTE, BERNARD16, uma proporção mais elevada de 3:1. Recentemente, BECKER1, reportou uma prevalência de 0,92% a 1,8% de caninos impactados por palatina. Ressaltou que, normalmente, quando os caninos superiores se encontram por palatina,
existe paralelamente uma alta incidência de fatores genéticos e ambientais atuando, bem como anomalias
de forma, número e estrutura dos incisivos laterais superiores.
ETIOLOGIA
O canino superior, segundo
BROADBENT7 e DEWEL10, segue a mais
difícil e tortuosa trajetória de erupção
e as oportunidades de deflexão do seu
curso normal aumentam proporcional-
mente com a distância que o dente deve
percorrer, desde o início de sua formação até a oclusão final (fig. 5, 6).
Comentando sobre a etiologia das
impactações dentárias, MOYERS30, citou
que as causas podem ser primárias e
secundárias. Enumerou como causas
primárias: 1) reabsorção radicular do
dente decíduo; 2) trauma dos germes
dos dentes decíduos; 3) disponibilidade
de espaço no arco; 4) rotação dos germes dos dentes permanentes; 5) fechamento prematuro dos ápices radiculares; 6) irrupção de caninos em áreas de
fissuras palatinas; e como causas secundárias: 1) pressão muscular anormal; 2)
doenças febris; 3) distúrbios endócrinos
e 4) deficiência de vitamina D.
Os dentes podem não irromper devido a fatores como: 1) interferências
mecânicas com a erupção e 2) falha no
mecanismo de erupção. As interferências mecânicas podem ser decorrentes
da anquilose dentária; podem ocorrer
espontaneamente ou como resultado de
trauma, ou por obstáculos no padrão de
erupção. Do mesmo modo, os dentes
não anquilosados podem não irromper
por falha no mecanismo de erupção.
BECKER, SMITH, BEHAR2 e JACOBY22,
relacionaram a ausência de incisivos laterais superiores e a variação no tempo
de formação radicular, como fatores etiológicos importantes associados à impactação dos caninos. Em seu artigo sobre
impactação de caninos superiores,
BISHARA4, comentou que as causas
mais comuns são geralmente localizadas e resultam da combinação de um
ou mais fatores: 1) discrepância do comprimento do arco; 2) retenção prolongada de dentes decíduos; 3) posição
normal do germe dentário; 4) presença
de fissura alveolar; 5) anquilose; 6) cisto ou formação neoplásica; 7) dilaceração radicular; 8) origem iatrogênica; e
9) condição idiopática.
Além destes fatores, o trauma tem
sido mencionado na literatura como fator etiológico estreitamente relacionado
à impactação. Devido à proximidade das
raízes dos dentes decíduos com os germes dentários dos sucessores permanentes, um trauma na região ântero-superior pode conduzir à anormalidade no
padrão de erupção dos caninos adjacentes, resultando na impactação ou erupção ectópica (fig. 7, 8).
6
FIGURA 6 - Radiografia panorâmica evidenciando a posição dos caninos superiores.
5
FIGURA 5 - A longa trajetória a ser percorrida pelos caninos durante a sua erupção - VAN DER LINDEN46.
7
8
FIGURAS 7, 8 - A relação dos caninos superiores com as raízes dos dentes decíduos
durante o desenvolvimento da oclusão - VAN DER LINDEN46.
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Fatores genéticos concorrem como
origem primária de muitas impactações por palatina, e estas ocorrências repetem-se em outros membros da
mesma família. ZILBERMAN,
COHEN, BECKER 49 ; BJERKLIN,
KUROL, VALENTIN6; PECK, PECK,
KATAJA 33 ; PIRINEN, ARTE,
APAJALAHTI34; BECKER1, verificaram
que 17% dos casos de impactação dos
caninos por palatina mostravam a
atuação de fatores intrínsecos, tais
como os mecanismos genéticos. Recentemente, BECKER1, em 1998, relatou que a maior impactação dos caninos por palatina ocorre devido a fatores genéticos e ambientais. Aludiram ainda que os incisivos laterais
com anomalia de forma, como
conóide e a cúspide em forma de garra, bem como a ausência congênita
deste dente, concorrem como os principais fatores etiológicos desta entidade.
ALTERAÇÕES DECORRENTES
DA IMPACTAÇÃO
SHAFER, HINE, LEVY41, apresentaram as sete possíveis seqüelas relacionadas com os caninos não irrompidos: 1) impactação vestibular, geralmente impactados verticalmente; 2)
impactação lingual, geralmente impactados horizontalmente; 3) reabsorção radicular de dentes adjacentes; 4)
dor; 5) infecção das impactações parciais, resultando em dor e trismo; 6)
cisto dentígero que pode tornar-se
ameloblastoma, e 7) reabsorção do
próprio dente.
Ao estudar a reabsorção dos dentes permanentes, BROWN et al.8, sugeriu que os caninos que irrompem
em contato com as raízes dos incisivos permanentes causam reabsorções, como conseqüência do rompimento do ligamento periodontal e a
pressão na área dos ápices radiculares. A reabsorção radicular pode ser
esperada em 12% dos incisivos que
contatam com os caninos em erupção ectópica, indicando uma prevalência de 0,7% em um grupo de crianças de 10 a 13 anos, de acordo com
ERICSON, KUROL13. Quanto à localização das áreas freqüentemente envolvidas pela reabsorção, destacavase as regiões lingual ou distolingual,
em 68% dos casos. No plano vertical, as reabsorções localizava-se, em
82%, na parte central da raiz; na região apical, em 13% e na região cervical, em 5% dos casos. As reabsorções dos incisivos laterais prevalecem em jovens do sexo feminino,
segundo SASAKURA et al. 40 e
ERICSON, KUROL14. Além das reabsorções de incisivos laterais existe a
possibilidade, dependendo da posição dos caninos impactados, de ocorrerem reabsorções radiculares dos
pré-molares 35.
Com relação à ocorrência da reabsorção radicular decorrente das impactações e/ou erupções ectópicas
dentárias, diversos autores, LIND25 e
BECKER, ZILBERMAN, TSUR3, verificaram uma maior predisposição
desta patologia, quando os dentes,
principalmente, os incisivos centrais,
apresentavam raízes curtas. Outro
fator contribuinte para as reabsorções
dentárias, relaciona-se às dimensões
do folículo dentário. No entanto,
ERICSON, KUROL13, verificaram alterações dimensionais dos folículos dos
caninos, em apenas 22% dos casos relacionados às reabsorções dos incisivos laterais.
Algumas informações clínicas poderiam ser traçadas, avaliando-se o
comprimento radicular dos incisivos,
pois os incisivos centrais curtos geralmente indicam uma predisposição
para a ocorrência de reabsorções, fator que poderia ser agravado durante
a erupção dos caninos 3,25.
A espessura do folículo dentário
dos caninos também é vista como
causadora das reabsorções dos incisivos. Tal condição estava presente
em casos de reabsorções de incisivos laterais, em somente 22%, não
demonstrando uma associação significante. As larguras dos folículos
dentários dos caninos podem ser medidos em radiografias, sendo que
19% dos caninos impactados apresentam a largura máxima entre 3 e
5mm e, em 81%, abaixo de 3mm13
(fig. 9, 10).
Pode-se associar a ocorrência destas reabsorções com a participação do
componente genético na determinação
de algumas posições e inclinações dos
caninos, em relação aos incisivos laterais, de acordo com SASAKURA et
al.40 (fig. 11-14).
DIAGNÓSTICO E LOCALIZAÇÃO
DE CANINOS IMPACTADOS
Para a realização de um diagnóstico preciso, torna-se necessária a associação dos exames clínicos (inspeção e palpação) com os radiográficos.
Inspeção
No exame clínico de acordo com
BISHARA et al.5, alguns sinais podem
indicar a presença de caninos impactados: 1) atraso na irrupção de um ou
mais caninos, após os 14 anos de idade; 2) retenção prolongada de caninos
decíduos; 3) abaulamento do tecido
FIGURAS 9, 10 - A
espessura do folículo
dentário e respectivas
reabsorções dos incisivos laterais.
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9
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FIGURAS 11-14 - Aspecto radiográfico mostrando as reabsorções dos incisivos lateral e
central, decorrentes da posição
e inclinação inadequada do canino impactado.
mole por palatina ou vestibular; 4)
migração distal dos incisivos laterais
com ou sem desvio da linha média (fig.
15-20).
Devido à proximidade da coroa dos
caninos não irrompidos com a raiz dos
incisivos laterais, suas posições podem ser influenciadas pelos tipos de
impactações. Se a impactação ocorre
por palatina, pode pressionar a raiz
do incisivo lateral no sentido anterior
e a coroa movimenta-se em direção ao
palato, conseqüentemente, permanecendo verticalizado em relação ao incisivo central. Entretanto, se a impactação ocorrer por vestibular, a pressão sobre a raiz do incisivo lateral para
a palatina conduz a coroa para a vestibular, ficando inclinada para anterior, em relação ao incisivo central 20.
Os incisivos laterais vestibularizados foram encontrados em 15% e a inclinação distal, em 27% dos casos, segundo ERICSON, KUROL12,13.
13
15
14
16
FIGURAS 15, 16 - Retenção prolongada dos caninos decíduos superiores.
17
18
FIGURAS 17, 18 - Falta de espaço para irrupção dos caninos permanentes.
Palpação
Geralmente, em 70% dos casos, um
dente impactado pode ser palpado. Ocasionalmente, entretanto, a eminência
óssea do canino pode ser confundida
com o dente, quando, na realidade, o
dente pode estar ausente. Em crianças
de 9 anos de idade, o canino em correta erupção é palpável (fig. 21, 22).
Em condições normais de desenvolvimento, o dente é palpável vestibularmente acima dos caninos decíduos, entre 2 a 3 anos antes da sua irrupção. O
aspecto vestibular do alvéolo deve ser
palpado acima da gengiva inserida.
19
FIGURA 19 - Abaulamento na região ântero-superior, denotando caninos por vestibular.
21
20
FIGURA 20 - Vista oclusal mostrando
abaulamento na região anterior, evidenciando os caninos por palatina.
22
FIGURAS 21, 22 - Exame de palpação para evidenciar caninos impactados
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Constatando-se um contorno convexo
do osso, indica-se o canino em condição favorável de irrupção. Por outro
lado, de acordo com BECKER1, se o contorno ósseo for côncavo, não se deve
deixar de realizar a palpação pela palatina, para verificar se o canino se encontra localizado nesta região.
O clínico deveria manipular o canino decíduo, a fim de determinar a
sua mobilidade, um indicativo da presença da rizólise da raiz do dente. Isto
representa uma evidência de que o
canino permanente está irrompendo
na direção correta 19.
EXAME RADIOGRÁFICO
Diferentes técnicas radiográficas são
empregadas, com o intuito de localizar
os caninos não irrompidos. As mais comuns são: radiografias periapicais, radiografias oclusais, radiografias panorâmicas, telerradiografias em norma lateral e frontal e politomografias.
Radiografias Periapicais
O filme periapical consiste na radiografia mais simples para a avaliação de dentes impactados e proporciona uma imagem de precisão e qualidade de resolução, sendo considerada
aquela que trará informações iniciais
em casos de suspeita de impactações
(fig. 23, 24). Diante desta situação,
deve-se analisar criteriosamente a radiografia obtida, verificando e comparando se o estágio de calcificação é
similar entre os dois caninos, principalmente, nas manifestações unilaterais. Esta radiografia também possi-
25
26
bilita a avaliação da presença e tamanho do folículo, assim como a integridade da coroa e raiz do elemento dentário. Além disso, as obstruções mecânicas podem ser constatadas e determinar a necessidade ou não da realização de medidas terapêuticas.
Por outro lado, um filme periapical
proporciona a visualização dos dentes,
numa avaliação bidimensional, isto é,
pode relacionar o canino com os dentes vizinhos, localizando-os mesiodistal ou verticalmente. Para a avaliação
vestibulolingual do canino, uma segunda tomada radiográfica deve ser realizada utilizando-se a técnica de Clark,
que consiste, basicamente, na angulação horizontal do cone da primeira para
a segunda tomada. Nestes casos, se o
canino se movimenta na mesma direção da incidência dos raios-X, o dente
encontra-se por palatina e se o canino
se move em direção oposta, está situado por vestibular (fig. 25-28).
Quando se considera a necessidade de tracionamento do canino impac-
tado, esta técnica é de grande utilidade na decisão da abordagem cirúrgica
de exposição da coroa do referido elemento dentário, por palatina ou vestibular5,19,45,4,28,20.
Radiografias Oclusais
Os filmes oclusais também ajudam
na determinação da posição vestibulolingual do canino impactado, e, em
conjunto com os filmes periapicais,
proporcionam a visualização da sua
relação com outros dentes.
Estas radiografias proporcionam
uma boa indicação da orientação horizontal do canino e a posição da coroa e ápice em relação aos outros
dentes segundo BISHARA et al.5;
JACOBS19; SHROFF 42. Porém, há
uma limitação na utilização desta
técnica radiográfica: a sobreposição
dos caninos com os dentes adjacentes (fig. 29, 30).
Radiografias Panorâmicas
A radiografia panorâmica é uma
FIGURAS 23, 24 Radiografias periapicais evidenciando a
impactação de caninos superiores.
23
24
27
28
FIGURAS 25-28 - Radiografias periapicais empregando-se a Técnica de Clark para a localização de caninos impactados.
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radiografia extremamente útil para
determinar a posição de caninos não
irrompidos, nos três planos do espaço. Esta radiografia, além de fornecer
uma boa indicação da altura do canino e sua relação com o plano sagital
mediano, propicia, ainda, informações
sobre a sua inclinação.
O canino, quando visualizado pela
posição anterior do tubo, é obscurecido pelo incisivo lateral. Entretanto,
quando observado pela posição posterior do tubo, o canino está mais próximo do tubo que o incisivo lateral,
isto é, o canino posicionado pela palatina segue a mesma direção de deslocamento do tubo.
Acrescente-se ainda que a magnificação da imagem é um instrumento suplementar útil para localizar o
dente. O canino localizado pela palatina, de acordo com JACOBS19, apresenta uma imagem maior do que os
dentes adjacentes e isto se torna bastante evidente, quando se comparam
as imagens de dois caninos impactados, um por vestibular e outro pela
palatina.
Embora freqüente nos exames de
rotina, as radiografias panorâmicas
proporcionam informações limitadas
quanto ao posicionamento vestibulolingual do dente impactado.
LINDAUER et al.26 e SHROFF42, afirmaram que a relação da cúspide do
canino, com a metade distal da raiz
do incisivo lateral, tem sido empregada como um bom método para a
visualização da impactação por palatina.
Analisando-se a localização da cúspide do canino superior não irrompido
em relação à raiz do incisivo lateral,
nas radiografias panorâmicas, na dentadura mista, LINDAUER et al.26, revelaram que 78% dos caninos impactados por palatina mostravam a sobreposição das cúspides mesialmente às
raízes dos incisivos laterais.
A sobreposição horizontal dos caninos, sobre as raízes dos incisivos
laterais, é um fator que pode ser analisado por meio das radiografias panorâmicas, quando se constata que
mais da metade da raiz do incisivo
lateral sofreu a sobreposição, pois
isto indica que existe uma possibilidade de 64% dos casos de caninos em
posição ectópica para a palatina normalizarem-se; porém dos casos em
que menos da metade da raiz do incisivo lateral é sobreposta pelos caninos, 91% tendem a normalizar-se,
como relatado por ERICSON,
29
KUROL14.
A angulação do longo eixo dos caninos com o plano médio-sagital
visualizado nas radiografias panorâmicas pode indicar o padrão de erupção dos caninos, se favorável ou não.
Quando este ângulo exceder o valor
de 31º, a possibilidade de erupção favorável reduz-se, segundo POWER,
SHORT36 (fig. 31-36).
30
FIGURAS 29, 30 - Radiografia oclusal para a visualização do canino impactado e a sua
relação com os dentes adjacentes.
31
FIGURA 31 - Ângulo de erupção formado pelo longo eixo do canino impactado
com a linha mediana e a sua distância ao
plano oclusal, ERICSON, KUROL14.
32
FIGURA 32 - Posição dos caninos superiores no plano transversal em relação à
linha mediana, ERICSON, KUROL14.
33
34
35
36
FIGURAS 33-36 - Radiografias panorâmicas evidenciando a angulação do longo eixo
dos caninos impactados com o plano médio-sagital.
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Telerradiografias em Norma
Lateral e Frontal
As telerradiografias em norma lateral e frontal podem, em alguns casos, auxiliar na determinação da posição do canino impactado e
relacioná-lo com as estruturas faciais vizinhas, como o seio maxilar
e o soalho da cavidade nasal, como
descrito por BISHARA4 e MARTINS
et al.28.
A telerradiografia em norma frontal permite avaliar a posição vestibulolingual do canino, assim como a sua
inclinação axial neste sentido. Esta informação é importante na análise da
severidade da impactação e na definição do plano de tratamento e identificação do sistema de força, necessários
para a sua correção, segundo SHROFF42
(fig. 37, 38).
Nas telerradiografias em norma
frontal, os caninos deveriam se apresentar com uma ligeira inclinação
medial e com as coroas abaixo ou ao
nível dos incisivos laterais e bem abaixo da borda lateral da cavidade nasal. As raízes dos caninos deveriam
sobrepor-se ou permanecer lateralmente à borda lateral da cavidade nasal. Clinicamente, se os caninos não
são palpáveis nos processos alveolares e a radiografia frontal evidencia o
dente com a sua coroa inclinada
medialmente à borda lateral da cavidade nasal, poderá ocorrer uma impactação futura48.
Por sua vez, a telerradiografia em
norma lateral possui utilidade na determinação da inclinação mesiodistal
e na distância vertical que o canino
deve percorrer, para ser alinhado no
arco. Isto é significante para o correto
plano de tratamento e desenho do
aparelho.
Politomografias
A politomografia é uma técnica radiográfica mais confiável, que permite
a verificação com maior precisão, da
relação do canino impactado com o
incisivo permanente, bem como define
a real extensão de uma possível reabsorção. A avaliação da condição da raiz
37
38
FIGURAS 37, 38 - Telerradiografias em norma lateral e frontal mostrando a impactação de caninos.
FIGURAS 39, 40 Politomografias denotando a extensão
da reabsorção do incisivo lateral pela presença do canino impactado, ERICSON,
KUROL13.
39
do incisivo lateral é de grande importância para o clínico, em função da alta
incidência de reabsorções destes dentes, pela irrupção ectópica dos caninos.
ERICSON, KUROL13, em 1987, estimaram que 0,7% das crianças, na faixa
etária de 10 a 13 anos, possuíam incisivos permanentes reabsorvidos, devido à erupção ectópica de caninos superiores. É importante salientar esta
técnica radiográfica, uma vez que 50%
dos jovens apresentam reabsorções por
vestibular ou por palatina e que podem
escapar à detecção, no exame radiográfico de rotina 13.
Estas reabsorções, que ocorrem no
terço médio, nas faces vestibular e lingual da raiz, escapam da detecção por
meio das radiografias periapicais e
panorâmicas. ERICSON, KUROL13, verificaram que, em 40% dos casos de
reabsorções dos incisivos laterais pelos caninos impactados, a extensão
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40
destas reabsorções eram adequadamente observadas somente com o
emprego das politomografias. Assim
sendo, surpresas desagradáveis, como
as extrações de pré-molares e a constatação futura da existência destas
reabsorções poderiam ser evitadas,
com o emprego das politomografias
(fig. 39, 40).
QUANDO SE SUSPEITA DE IMPACTAÇÃO?
O clínico deveria estar sempre alerta para a possibilidade de o canino superior tornar-se impactado: 1) antes
dos 10 anos de idade, quando verificado pela anamnese, que existem casos de impactação na história familiar e/ou relacionados com a presença
de incisivos laterais anômalos ou ausentes. Estas suspeitas se aplicam
mais para as impactações por palatina e 2) após a idade dos 10 anos,
100
observar: a) a existência de assimetrias na palpação dos caninos ou uma
pronunciada diferença na erupção dos
caninos entre os lados direito e esquerdo; b) os caninos não são palpáveis e
se encontram num avançado estágio
de desenvolvimento, sugerindo um
padrão de erupção ectópica, isto é, os
dentes se encontram em posições desfavoráveis; c) os incisivos laterais
apresentam-se inclinados para a vestibular ou para a distal.
PREVENÇÃO DA IMPACTAÇÃO
DOS CANINOS SUPERIORES
Quando se detectam, precocemente, sinais de erupção ectópica dos caninos, por meio da radiografia panorâmica, em que se constata a sobreposição dos caninos sobre os incisivos já
completamente desenvolvidos, associados aos sinais clínicos da não possibilidade da palpação do canino, deve-se
tomar providências para tentar evitar
a sua impactação e as possíveis alterações que possam ocorrer. As extrações
seletivas de caninos decíduos, na idade de 8 a 9 anos, foram sugeridas por
WILLIAMS48, como abordagem interceptora para a impactação de caninos
em casos de Classe I sem apinhamento, principalmente nos casos em que
os caninos não eram palpáveis em seus
processos alveolares e a radiografia
frontal demonstrava uma inclinação
medial inadequada dos caninos.
A remoção de caninos decíduos
na presença de caninos permanentes deslocados para a palatina, evidenciaram a melhora nas suas posi-
41
42
43
44
ções durante a erupção, sendo que o
restabelecimento total na posição foi
verificado em 62% destes casos. Entretanto, quando a sobreposição horizontal sobre o incisivo mais próximo ultrapassar a metade da sua raiz
e a angulação do longo eixo do canino com o plano médio-sagital exceder 31º, o prognóstico é desfavorável36. ERICSON, KUROL14 ressaltaram que a possibilidade da normalização de caninos em posição ectópica pela palatina, ocorria em 91% dos
casos, quando ocorria a sobreposição horizontal, envolvendo menos
da metade das raízes dos incisivos
laterais, porém esta porcentagem reduzia-se para 64, quando ultrapassava mais do que a metade de suas
raízes (fig. 41-51).
FIGURAS 41-44 - Retenção prolongada dos caninos decíduos e atraso na irrupção dos
caninos permanentes.
45
46
FIGURAS 45, 46 - Radiografias periapicais evidenciando a rizogênese completa dos caninos permanentes.
47
48
FIGURAS 47, 48 - Radiografias periapicais após as exodontias
dos caninos decíduos.
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49
FIGURA 49 - Abertura de espaço para caninos permanentes, utilizando-se mola de aço de secção aberta.
dos o benefício imediato de proporcionar espaço para a espontânea
melhoria da posição dos caninos, durante as fases de alinhamento e nivelamento da mecanoterapia. Muitos
casos de impactação estão associados
com incisivos anômalos; nestes casos,
o profissional terá que optar pela manutenção dos incisivos e solicitar a
realização das exodontias de pré-molares, para posicionar os caninos impactados, havendo, posteriormente a
necessidade da reconstrução estética
dos incisivos laterais anômalos. Estes casos podem encontrar uma segunda solução viável: as extrações
dos incisivos anômalos que podem
favorecer a irrupção adequada dos
caninos permanentes, anteriormente
impactados.
CONDUTAS DE TRATAMENTO
50
51
FIGURAS 50, 51- Irrupção espontânea dos caninos permanentes.
52
53
FIGURA 52 - Radiografia panorâmica de
um paciente com 11 anos, mostrando os
caninos permanentes superiores em posição de erupção.
FIGURA 53 - Radiografia panorâmica do
mesmo paciente, 2 anos e 5 meses após,
evidenciando o canino esquerdo em posição desfavorável de erupção.
QUANDO NÃO SE FAZ
PREVENÇÃO
roas distalmente à linha média do incisivo lateral. Entretanto, a taxa média de
sucesso de 64% era verificada, se as
coroas dos caninos se localizassem mesialmente à linha média dos incisivos
laterais (fig. 52, 53).
As extrações de pré-molares estão
indicadas nos casos de apinhamento, oferecendo aos caninos desloca-
ERICSON e KUROL14 observaram
que a remoção de caninos decíduos,
antes da idade de 11 anos, poderia normalizar a posição de caninos permanentes, que estavam irrompendo
ectopicamente em 91% dos casos, se
os caninos se encontrassem com as co-
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p. 93-116, jan./fev. 2001
Frente aos diversos meios atuais
de diagnóstico disponíveis, conseguese prevenir ou mesmo evitar as impactações e/ou irrupção ectópica dos
caninos, fato este relevante no planejamento clínico. Raramente se observa a prevenção da impactação deste dente no âmbito preventivo, principalmente em função de os caninos
apresentarem um desenvolvimento
longo e uma irrupção tardia. Como salientado anteriormente, sabe-se que
a interceptação da impactação pode
ocorrer quando das extrações precoces dos caninos decíduos, numa faixa etária jovem de 8 a 10 anos, como
sugerido por WILLIAMS48.
Deste modo, o clínico pode considerar várias possibilidades de tratamento
que incluem: 1) acompanhamento, onde
se deve apenas realizar controles periódicos para verificar a ocorrência de condições patológicas, 2) auto-transplantação do canino; 3) extração do canino
impactado e a movimentação do prémolar para o seu espaço; 4) extração do
canino e posterior osteotomia, para movimentar o segmento posterior a fim de
fechar o espaço residual; 5) exposição
cirúrgica do canino e posterior tracionamento ortodôntico; 6) prótese para substituir o canino.
102
ABORDAGEM DE CANINOS IMPACTADOS PELA PALATINA
ABORDAGEM DE CANINOS IMPACTADOS PELA VESTIBULAR
Há vários métodos cirúrgicos para a
exposição dos caninos impactados e o
tracionamento a fim de conduzi-los à
linha de oclusão. Os métodos mais comumente empregados são: 1) exposição
cirúrgica, permitindo a irrupção natural, e 2) exposição cirúrgica e colocação
de um acessório ortodôntico, para posterior tracionamento. As forças ortodônticas são, subseqüentemente, aplicadas
para movimentar os dentes impactados.
LEWIS24 propôs a segunda forma
que consiste em realizá-lo em dois
tempos. Na primeira fase, o canino é
exposto cirurgicamente e a área é protegida com cimento cirúrgico. Após a
cicatrização e a remoção do cimento,
cola-se o dispositivo no dente não
irrompido.
A impactação pela vestibular é
menos freqüente e geralmente causada pela insuficiência no comprimento
do arco. Como resultado, o canino encontra-se numa posição mais elevada
no osso alveolar e irrompe ectopicamente na mucosa alveolar.
FOURNIER, TURCOTTE, BERNARD16 sugeriram que os dentes impactados pela vestibular e em posição
vertical favorável, fossem tratados
simplesmente pela exposição cirúrgica e irrupção natural do dente, e, em
alguns casos, com a realização do tracionamento ortodôntico.
A ausência de uma faixa adequada de gengiva inserida sobre o canino
em irrupção pode predispor a inflamação do periodonto. Portanto,
VANARSDALL, CORN47 aconselharam
a colocação de tecido queratinizado
sobre a junção cemento-esmalte até 2
a 3mm da coroa. Este procedimento
preveniria a perda óssea marginal e a
recessão gengival que geralmente
acontece na exposição cirúrgica do
dente impactado.
Sistema de Forças Desejado
Os caninos impactados pela palatina necessitam irromper e movimentar-se para a vestibular. A aplicação
da força sobre o canino é acompanhada de um sistema de equilíbrio com
força intrusiva e um momento de inclinação anterior, sobre os dentes posteriores. No plano transversal, quando o canino irrompe, exibe uma tendência a ser deslocado, lingualmente,
e os dentes posteriores, vestibularmente, devido à ação das forças verticais
sobre os caninos, que são aplicadas,
vestibularmente ao centro de resistência dos dentes posteriores42.
A inclinação vestibular do canino é
alcançada pela aplicação de uma simples força nos braquetes. Quando os
caninos se movimentam para a vestibular, o molar inclina-se, lingualmente, e sofre uma rotação da mesial em
direção palatina. Recomenda-se a utilização de “cantilevers” do tubo molar
até a conexão com os caninos, para promover a irrupção de caninos impactados pela palatina. Porém, aconselhase realizar a consolidação do segmento posterior com um segmento de fio
de aço inoxidável .019”X .025”, vestibular e lingualmente à barra transpalatina42 (fig. 54).
54
FIGURA 54 - Sistema de força necessário para o tracionamento de caninos impactados pela palatina.
55
Sistema de Forças Desejado
Os caninos impactados pela vestibular devem ser extruídos para buscar o alinhamento no arco e, o sistema de força necessário para obter este
tipo de momento constitui-se na aplicação de uma simples força extrusiva
sobre o canino. Este sistema de força
pode ser facilmente alcançado pelo uso
de um “cantilever”. De modo que, os
dentes posteriores experimentam uma
força intrusiva e um momento de inclinação para anterior, enquanto, os
caninos irrompem 42.
No plano frontal, de acordo com
SHROFF42 devido à aplicação da força extrusiva vestibular ao centro de
resistência do canino, estes sofrem
uma inclinação para a lingual e os
dentes posteriores tendem simultaneamente a inclinar-se para a vestibular (fig. 55, 56).
SISTEMAS DE TRACIONAMENTO
Várias abordagens terapêuticas têm
sido empregadas e apresentadas na literatura ortodôntica para buscar o posicionamento adequado dos caninos
impactados em correto alinhamento e
nivelamento nos arcos dentários. Dentre elas, destacam-se as molas ortodônticas construídas com fios de calibre
reduzido (0,6mm), que podem ser soldadas aos arcos palatinos ou por vestibular, ao grampo de Adams nos aparelhos removíveis e também às dobras
de segunda ordem, introduzidas nos
arcos de nivelamento.
A introdução dos fios de memória
abriram novas possibilidades para o
tracionamento destes elementos dentários, com a redução da relação carga/deflexão e um melhor controle da
56
FIGURAS 55, 56 - Sistema de força ideal para o tracionamento de um canino impactado por vestibular.
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direção da força aplicada.
Um cuidado especial a ser observado, durante a realização do tracionamento, relaciona-se com a direção
da força aplicada, que não deve promover o direcionamento da tração
para as raízes dos dentes vizinhos ,
para não acarretar traumas e reabsorções radiculares externas. Recomenda-se, inicialmente, a obtenção do espaço nos arcos dentários previamente
à condução do tracionamento e também a utilização de força de baixa intensidade (não mais que 60g) e o emprego de arcos de rigidez suficiente
(.018”X .025”) para não sofrer as
deflexões que possam comprometer o
controle dos movimentos 28.
Algumas abordagens serão apresentadas tentando evidenciar as características dos sistemas e as suas vantagens durante o tracionamento dos
caninos.
Sistema “Ballista”
O sistema “Ballista” consiste num
sistema ortodôntico simplificado para a
abordagem de dentes impactados. O
dente é tracionado pela ação de uma
mola que libera uma força contínua, pela
ativação por meio do seu longo eixo.
Após exposição cirúrgica da coroa
dos caninos, que é realizada de forma conservadora e menos traumática, a montagem do sistema inicia-se
pela bandagem dos primeiros e segundos molares (se presentes nos
arcos dentários).Os primeiros molares receberão, vestibularmente, tubos
triplos e linguais pela palatina; e os
segundos molares, tubos simples.
Estes dentes serão interligados aos
seus homólogos por meio de uma
barra transpalatina construída com
59
fio de aço inoxidável .036”, estabelecendo-se a consolidação deste segmento. A ancoragem pode ser reforçada pela vestibular, com um arco
segmentado .019”X .025”, unindo os
primeiros e segundos molares. Assim,
torna-se necessário o reforço de ancoragem, pois durante a ativação da
mola, a força de reação será transmitida diretamente aos tubos molares,
o que poderá gerar movimentos indesejáveis nestes elementos dentários. Posteriormente, procede-se à colagem de acessórios nos pré-molares
e incisivos, empregando-se braquetes
“Edgewise” convencionais ou do sistema pré-ajustado.
Nos caninos, utiliza-se acessórios
do tipo “lingual clets”, que serão os
dispositivos auxiliares de ligação para
a complementação do sistema de tracionamento.
A mola “Ballista” pode ser construída com fio de aço inoxidável redondo
.014”, .016” ou .018”, cuja extremidade será inserida no tubo molar, sendo
amarrado por um fio de amarrilho
0,25mm, evitando-se a rotação nos referidos tubos. A extremidade anterior
da mola se direciona mesialmente, passando pelas ranhuras dos braquetes
dos pré-molares (fig. 57, 58).
A porção final da mola se dobra
57
FIGURA 57 - Reforço de ancoragem,
empregando-se a barra palatina
60
verticalmente para baixo, terminando
com uma dobra em forma de uma
gota. Quando se leva a porção vertical de encontro ao dente impactado,
liga-se a parte horizontal da mola que
acumula a energia por meio de um fio
de amarrilho 0,25mm ou elástico ao
referido elemento dentário. Assim sendo, completa-se o sistema mecânico
que irá movimentar o referido dente
(fig. 59-61).
A magnitude da força desenvolvida pela mola será proporcional ao diâmetro do fio empregado na sua construção. Quando o fio usado corresponde ao calibre de .016”, a força resultante será de aproximadamente 120
a 150g. Aconselha-se iniciar o procedimento da tração com uma mola
construída, inicialmente com fio de
aço .016” e aumentando-se, no intervalo de um mês, para .018”, segundo
JACOBY21, em 1979. Aplica-se esta força tangente à mucosa e, portanto, não
há desconforto para o paciente.
A aplicação deste sistema pode
causar a intrusão ou inclinação vestibular dos primeiros pré-molares. Para
neutralizar este efeito indesejável, a
barra transpalatina pode ser estendida mesialmente e soldada às bandas
dos primeiros pré-molares, reforçando-se a ancoragem, nesta região.
58
FIGURA 58 - Sistema “Ballista” constituído de uma mola contruída com fio de aço
inoxidável redondo .018”
61
FIGURAS 59-61 - Sistema “Ballista”, unindo-se aos caninos em linguoversão.
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Pode-se enumerar algumas vantagens:
1. permite a aplicação sobre dentes impactados que se aproximam
muito das raízes dos dentes adjacentes, pois o sistema os afastam do contato com as raízes de dentes adjacentes, o que normalmente não ocorreria
com o emprego de um simples arco,
vestibularmente;
2. o sistema é de fácil manipulação e proporciona um bom controle na
magnitude e direção da força;
3. este sistema não requer a montagem completa do aparelho, durante
o tracionamento, reduzindo o tempo
para se obter o correto alinhamento e
nivelamento do dente impactado;
4. o procedimento cirúrgico para a
exposição do dente impactado para a
aplicação do sistema é menos traumático e mais conservador.
Sistema Integrando o Aparelho
Ortodôntico Removível e Aparelho Fixo
Após a exposição cirúrgica da coroa do canino impactado e a colagem
do acessório auxiliar, subseqüentemente à cicatrização do tecido mole,
realiza-se a moldagem para a obtenção do modelo de trabalho, no qual
será construído o aparelho ortodôntico removível para o tracionamento
do dente.
A montagem do aparelho fixo segue os requisitos da técnica a ser utilizada: banda nos primeiros molares com
tubos triplos, vestibularmente, e tubos
simples, para os segundos molares. Os
demais dentes com braquetes do sistema pré-ajustado (fig. 62, 63).
Após o alinhamento e nivelamento
inicial o arco superior, foi estabilizado
com um arco rígido de aço inoxidável
.019”X .025”, possuindo, como característica, uma dobra em “bypass” (dobra de alívio), na região do canino a
ser tracionado e, dobras em ômegas,
justapostos aos tubos dos segundos
molares e amarrados a estes dentes.
O aparelho removível foi construído apresentando grampos auxiliares
de retenção em forma de gota, localizados nas ameias de pré-molares e
entre segundos pré-molares e primeiros molares (fig. 64).
Confeccionou-se uma estrutura de
suporte com fio de aço inoxidável
0,8mm, em forma de letra “U”, posicionado entre o incisivo lateral e o primeiro pré-molar. Nesta estrutura, soldou-se um gancho realizado com fio
0,7mm, cuja finalidade é estabilizar o
elástico de tração (fig. 65).
Construiu-se outro gancho com fio
0,7mm, e posicionou-se na placa de
resina acrílica, na região palatina do
dente a ser tracionado. A força de tração foi produzida por meio de um elástico de diâmetro 3/16”, ligando o acessório auxiliar do canino a este gancho palatino (fig. 66-68).
A grande vantagem deste sistema
constitui o reforço da ancoragem oferecida pela placa de resina acrílica, apoiada no palato e no arco dentário, enquanto que, os efeitos sobre os dentes adjacentes, são minimizados pelo arco rígido, empregado vestibularmente.
Sistema Empregando Fios
Superelásticos
A abertura de espaço suficiente
para o posicionamento do canino impactado a ser tracionado pode ser alcançada por meio da utilização de
mola superelástica, de níquel-titânio,
posicionada num arco retangular de
aço inoxidável .018”X .025”, entre o
incisivo lateral e primeiro pré-molar.
Esta mola pode ser mantida nesta
63
62
FIGURAS 62, 63 - Montagem do aparelho.
64
65
FIGURAS 64, 65 - Sistema integrando o aparelho ortodôntico removível e o aparelho
fixo para o tracionamento de canino.
66
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FIGURAS 66-68 - Força de tração produzida pela utilização de elástico do gancho do canino a estrutura do aparelho removível.
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posição como uma estabilização (fig. 69).
O segmento posterior pode ser estabilizado, vestibularmente, por
meio de um arco .019”X .025” e, lingualmente, interligando-se os molares dos lados direito e esquerdo pela
barra transpalatina, construída com
fio de aço inoxidável de diâmetro
.036”. Esta consolidação do segmento posterior torna-se necessária para
minimizar os efeitos indesejáveis sobre os dentes adjacentes, durante o
procedimento de tracionamento (fig.
70).
Na etapa seguinte, realiza-se a fase
cirúrgica de exposição do canino e a
colagem do acessório. Remove-se o
arco principal de aço e um segmento
de um arco de fio superelástico de níquel-itânio é posicionado, havendo a
deflexão até se encaixar adequadamente na ranhura do braquete do ca-
69
FIGURA 69 - Abertura de espaço com
mola superelástica de níquel-titânio.
72
Sistema com Aparelhos Ortodônticos Removíveis
Após a etapa cirúrgica de exposição do canino impactado para o tracionamento, obtém-se o modelo de trabalho, no qual será construído o aparelho ortodôntico removível.
Devem ser construídos grampos de
retenção do tipo Adams, nos primeiros molares e, auxiliares em forma de
gota, nas ameias entre pré-molares.
Posteriormente, constrói-se uma estrutura de suporte, em forma de letra “U”,
com fio de diâmetro 0,8mm. No aspecto vestibular desta estrutura, solda-se uma extensão a partir do incisivo lateral até o primeiro pré-molar,
para proporcionar o afastamento do
elástico de tração da mucosa gengival. No extremo superior da estrutura, solda-se um gancho construído
com fio 0,7mm (fig. 72).
70
FIGURA 70 - Consolidação do segmento
posterior, empregando-se a barra palatina.
73
zação das substituições dos elásticos, para se manter a magnitude da
força.
Outro sistema que pode ser utilizado no tracionamento de caninos
por vestibular é a incorporação de
mola construída com fio de aço
.06mm e soldada à barra horizontal
do grampo de Adams. A força destinada ao tracionamento do canino
será decorrente da ativação desta
mola e deve ser aplicada sobre o
acessório colado no dente (fig. 7577).
A vantagem citada no uso deste
método é a maior facilidade no manuseio do aparelho durante os procedimentos de remoção e inserção do
mesmo pelo paciente, isto se compararmos com o sistema que utiliza
o elástico.
71
FIGURA 71 - Utilização de um arco de
fio superelástico para tracionamento do
canino.
74
FIGURA 72 - Aparelho ortodôntico removível utilizado para o tracionamento do
canino.
FIGURAS 73-74 - Sistema de força empregando-se o elástico de 3/16”.
nino. Instala-se novamente arco principal, respeitando-se as suas características (fig. 71).
A vantagem deste método reside na
possibilidade de se poder empregar
uma força leve e contínua sobre o canino a ser tracionado, o que é conseguido, aproveitando-se das características mecânicas do fio superelástico de
níquel-titânio.
A força para o tracionamento do
canino será desenvolvida, unindo-se
o elástico de diâmetro 3/16” desde o
gancho ao acessório do canino (fig.
73, 74).
A desvantagem oferecida por este
sistema será o emprego de uma força intermitente e, portanto, dependeremos da cooperação do paciente,
quanto ao uso do aparelho e à reali-
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Sistema de Mola Soldada ao
Arco Principal
Após o alinhamento e o nivelamento prévio dos dentes, a estabilização do
arco superior é feita mediante a utilização de uma arco rígido .019"X .025"
e por uma barra transpalatina , interligando-se os molares dos lados direito
e esquerdo, a seguir solda-se uma mola
construída com fio de aço .020" no arco
106
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FIGURA 75 - Aparelho ortodôntico removível, composto de uma mola construída
com fio de aço 0,6mm, soldada à barra
horizontal do grampo de Adams.
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FIGURA 76 - Mola ativada.
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FIGURA 77 - Mola em posição.
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FIGURAS 78-80 - Mola construída com fio de aço .020”, soldada mesialmente ao braquete do primeiro pré-molar. Mostrando a sua
ativação e sistema de ligaçào ao canino.
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FIGURAS 81-83 - Mola construída com fio de aço .020”, soldada mesialmente ao braquete do primeiro molar. Mostrando a sua
ativação e sistema de ligação ao canino.
principal. Esta mola poderá ser soldada mesialmente ao braquete do primeiro pré-molar, sendo portanto, uma mola
de braço curto e, conseqüentemente descreverá uma trajetória em semi-círculo, cuja indicação seria para os caninos
em mesioversão. A mola também poderá ser soldada, mesialmente ao
braquete do primeiro molar constituindo-se numa mola de braço longo, cuja
trajetória descrita aproxima-se de uma
reta e, portanto, a indicação precisa
seria para os casos onde os caninos encontram-se bem posicionados para a
sua irrupção.
A força necessária para o tracionamento do dente será produzida, ligando-se a mola ativa ao acessório do
canino. (fig. 78-83).
A vantagens verificadas na aplicação deste sistema são: 1) o controle
na magnitude e direção da força aplicada ao dente impactado e 2) não de-
pende da cooperação do paciente, por
ser um sistema fixo.
Entretanto, necessita-se realizar os
controles mensais para as reativações
das molas, resultado da relação carga/
deflexão, inerente ao material utilizado
na construção da mola.
Sistema de “Cantilevers”
Um dos sistemas que proporcionam o bom controle no movimento dos
caninos, associado a um menor comprometimento das unidades de ancoragem, corresponde ao emprego dos
“cantilevers”.
Após o alinhamento e o nivelamento prévio dos segmentos anterior
e posterior é conduzida a consolidação dos segmentos posteriores com o
emprego de uma barra transpalatina,
de fio .036", interligando-se os molares dos lados direito e esquerdo. Podemos reforçar a ancoragem com um
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arco estabilizador por vestibular,
construído com fio rígido .019"X
.025", estendendo-se do segundo molar, de um lado, até o segundo do lado
oposto, com dobras em degrau na distal do incisivo lateral e mesial do primeiro pré-molar (fig. 84-86).
Posteriormente, confeccionou-se
uma alça retangular com fio de
titânio-molibdênio (TMA) .017"X
.025", cuja a sua conformação segue
os requisitos descritos por
MARCOTTE27 e SAKIMA39. A ativação
da mola deve incidir nos pontos de
ativação contidos na morfologia da
mola e respeitando-se as dobras de
pré-ativação (fig. 87-89).
A grande vantagem encontrada neste método, consiste na possibilidade de
trabalharmos com um sistema de força
definido e com maior controle dos movimentos do canino e das unidades de ancoragem.
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FIGURAS 84-86 - Arco estabilizador por vestibular e reforço de ancoragem com a barra palatina.
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FIGURA 87 - Alça angular construída com
fio TMA.
FIGURA 88 - Alça retangular ativada para
promover o tracionamento canino.
FIGURA 89 - Alça em posição de ativação.
APRESENTAÇÃO DOS CASOS
CLÍNICOS
Caso Clínico 1
posição e à colagem do acessório auxiliar, associado a um segmento de fio
de amarrilho .025".
O procedimento de tracionamento
inicial foi realizado empregando-se
elástico intermaxilar, com a ancoragem dos dentes inferiores, envolvendo canino, pré-molares e molares do
lado esquerdo. A paciente foi orientada para efetuar as substituições dos
elásticos 1/8” a cada três dias ou quan-
do da ruptura do mesmo. O alinhamento e o nivelamento final do canino foi realizado, seguindo-se a mecânica convencional.
Após a finalização do caso, evidenciou-se o bom posicionamento do canino superior esquerdo; demonstrouse, além disso, que o procedimento de
tracionamento foi alcançado com êxito (fig. 90-98).
O caso clínico número 1 refere-se
a um paciente do sexo feminino, com
idade cronológica de 15 anos e 5 meses e que apresentava o canino superior esquerdo impactado por vestibular. Após a abertura de espaço, utilizando-se uma mola de aço de secção
aberta, procedeu-se à cirurgia de ex-
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FIGURAS 90-98 - Tracionamento de canino permanente superior esquerdo impactado
por vestibular.
Caso Clínico 2
O caso número 2 relaciona-se a
um paciente do sexo feminino, idade
cronológica de 13 anos e 4 meses, caracterizada pela má oclusão, de Classe II, 2a divisão, com mordida profunda acentuada e a presença de caninos decíduos. Durante a condução do
exame clínico, constatou-se, pela
palpação que os caninos superiores
99
apresentavam-se impactados pela
palatina.
Após as exodontias dos caninos
decíduos, realizou-se a montagem do
aparelho e, subseqüentemente, a abertura de espaço com a mola de secção
aberta. Posteriormente, realizou-se a
fase cirúrgica de exposição dos caninos para a colagem de acessórios.
Os caninos foram tracionados,
empregando-se o sistema “Ballista”
até a obtenção do posicionamento adequado por vestibular. O alinhamento
e o nivelamento final dos caninos foram obtidos com a mecânica de alças
e arcos contínuos. A finalização do
caso clínico seguiu-se com um prognóstico favorável (fig. 99-132).
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FIGURAS 99-132 - Tracionamento de caninos permanentes superiores impactados por
palatina e irrupção ectópica do canino inferior do lado esquerdo.
Caso Clínico 3
O terceiro caso corresponde a um
paciente do sexo masculino com idade
cronológica de 14 anos e 8 meses, apresentando uma má oclusão, de Classe I,
com falta de espaço para a erupção do
canino superior esquerdo impactado.
A montagem do aparelho, a abertu-
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ra de espaço e a fase cirúrgica obedeceram aos procedimentos convencionais.
O tracionamento do canino superior esquerdo foi realizado, empregando-se o
sistema de mola simples, construído
com fio .020”, soldado no próprio arco
.019”X .025”, até a realização da cola-
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gem do acessório auxiliar. O alinhamento e nivelamento foram concluídos com
fio retangular .017”X .025” superelástico Bioforce Ionguard.
Na etapa seguinte procedeu-se ao
tratamento convencional, até a correta finalização (fig. 133-150).
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FIGURAS 133-150Tracionamento de
canino permanente
superior esquerdo
impactado por vestibular.
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Caso Clínico 4
No caso 4, apresentamos um paciente com a idade cronológica de
14 anos e 2 meses, caracterizado pelos caninos impactados pela palatina bilateralmente. Após a realização das etapas de abertura de espaço e a fase cirúrgica, o tracionamento foi realizado com aparelho ortodôntico removível , associado ao
aparelho fixo, segundo a técnica
descrita nos sistemas de tracionamento (fig. 151-170).
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FIGURAS 151-169 - Tracionamento de caninos permanentes superiores impactados
por palatina.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao técnico
especializado da Disciplina de
Ortodontia da F.O.B., Luiz Sérgio
Vieira, pela construção dos modelos
que compõe a mesa clínica deste
trabalho, e a ABZIL LANCER pela
doação dos braquetes e tubos do
sistema pré-ajustado da linha “Kirium
Line”.
2% of the population, as a result of
the disturbances in normal sequence
of the occlusion development. When
they aren’t diagnosed or treated correctly it may result in problem stablishment, as a: malocclusion, resorption of adjacent teeth and cystic
formation. Therefore, it was purposed with this study, to review
some aspects concerning to the etiology diagnosis and clinical conduct
of cuspids impactions and/or
ectopically erupting.
Abstract
The orthodontics treatment
envolves the management of the occlusion changing since the deciduous denture until the permanent.
During the period of transition from
the mixed denture to the permanent
one it may occur some problems of
dental impactions. The maxillary
cuspids impactions are displayed in
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Key-words :
Impacted cuspids;
Palatally impacted canines; Labially
impacted canines; Impactation
etiology.
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Endereço para correspondência
Dr. Renato Rodrigues de Almeida
Al. Otávio Pinheiro Brisola, 9-75
CEP 17012-901
Bauru - SP
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