“A Eficiência das Operadoras a partir das
novas tecnologias de gerenciamento das
informações”
Sérgio Monaco
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Agenda
1)
Objetivos Estratégicos da Operadora
2)
Objetivos Básicos da Operadora
3)
Quadro Atual das Operadoras
4)
Ameaças e Oportunidades
5)
Regulamentação do Setor
6)
Tendências do Setor
7)
Tecnologia da Informação - TI
8)
Importância da TI
9)
Como a TI Influenciará nas Mudanças
10) A Estrutura Interna da TI
11)
A escolha de Um Sistema de Gestão
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Objetivos Estratégicos
• Manter o equilíbrio econômico-financeiro da Operadora e
a sua solvência
• Manter o Patrimônio Líquido compatível com a margem
de solvência requerida pelas normas da ANS.
• Constituir garantias financeiras que permitam a
continuidade das operações e o atendimento aos
usuários.
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Objetivos Básicos da Operadora
• Aumentar o nível de satisfação dos clientes?
(agregar valores sem sacrificar o processo produtivo).
• Constituir reservas para contingências.
• Aumentar o Patrimônio Liquido da empresa.
• Obtenção de resultados positivos na operação.
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Ameaças
• Limitação do Mercado em Função da Renda dos
Consumidores.
• Desequilíbrio econômico-financeiro.
• Atuação do Judiciário - Sentenças.
• Aumento da Sinistralidade.
• Baixa padronização de processos.
• Relacionamento com usuários focado na redução de custos e
não na satisfação.
• Baixo conhecimento das regras dos produtos pelos usuários
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Ameaças
• Sistema único de saúde com recursos insuficientes para
atendimento à população
• Transferência das obrigações do estado para os planos
privados de saúde
• Regulação da ANS voltada para o consumidor e pouca
ênfase na estabilidade do mercado
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Ameaças
• Introdução de novas tecnologias sem avaliação do impacto
nos custos.
• Pouca ênfase nas ações de prevenção e promoção.
• Ausência de indicadores de desempenho da rede credenciada.
• Reduzido controle da qualidade dos serviços da rede
credenciada.
• Relacionamento com prestadores de serviços focado na
redução de custos.
• Poucas pesquisas de satisfação junto a usuários e prestadores
de serviços.
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Oportunidades
• Utilização da Tecnologia da Informação TI para a redução de
custos operacionais.
• Atuação da ANS - Depuração do Mercado.
• Acordos coletivos de trabalho com exigência de planos
odontológicos.
• Expansão dos Planos Odontológicos.
• Novos nichos de mercado.
• Novos tipos de planos com coberturas de prevenção e
tratamentos alternativos.
• Planos para fornecimento de materiais e medicamentos.
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Regulamentação do Setor
• Registro definitivo das operadoras
• Adaptação das operadoras:
– Capital Mínimo
– Constituição de Provisões Técnicas:
– Equilíbrio da margem de solvência e manutenção da
situação econômico-financeiro dentro dos padrões da
ANS
• Modelo Econômico / Atuarial de gestão
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Regulamentação do Setor
• Organizar os Sistemas para fornecer:
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Informações estatísticas - SIP, SIB.
Informações contábeis - DIOPS.
Sistema de qualificação
TISS - Troca de Informações em Saúde Suplementar
TUSS - Terminologia Unificada da Saúde Suplementar
• Realizar estudos para:
– Evolução da Sinistralidade
 O que está por vir?
– RES - Registro Eletrônico de Saúde
(BI, Sistemas de Informação em Saúde padronizados e com interoperabilidade)
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Tendências do Setor
• Aumento da competição entre as Operadoras, especialmente nas
Capitais e Grandes Cidades.
• Empresas contratantes de Planos Coletivos pressionando as
Operadoras para a redução de Preços.
• Liquidação de diversas Operadoras.
• Maior controle sobre a utilização.
• Controle da Qualidade dos Serviços.
• Aferição da Resolutividade dos Tratamentos.
• Controles sobre a prestação de serviços Médicos e Odontológicos,
com ênfase na verificação da qualidade e da efetividade dos
tratamentos e da atenção médica e a satisfação do usuário.
• Certificação digital como instrumento para validar a troca de
informações.
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Tendências do Setor
• Criação de Ouvidoria
Órgão para solução interna de reclamações dos usuários, evitando
a apresentação das mesmas para a ANS, PROCON ou a instalação
de Processos Judiciais.
• Estatísticas e Estudos Atuariais
• Criação de Câmaras de Mediação e Arbitragem
– Solução externa de reclamações dos usuários, pessoas físicas e
jurídicas, evitando a conversão das mesmas em processos
judiciais.
– Base Legal: Lei nº. 9.307/96
• A mediação e a arbitragem são formas de solução de conflitos,
previstas em lei, que podem ser utilizadas por pessoas físicas e
jurídicas, cujas decisões devem ser acatadas pelas partes e aceitas
pelo Judiciário.
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Quadro Atual das Operadoras
Odont.
Fonte Site da ANS - Maio/2010
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Odont.
Fonte Site da ANS - Maio/2010
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Tecnologia da Informação - TI
• Administração Estratégica
– Pré-Requisito básico para a entrada no negócio.
– Busca agregar valor ao cliente, aumentando o seu
nível de satisfação, com intuito de aumentar os níveis
atuais de rentabilidade.
– Passa a considerar com destaque, a área de TI
como parte estratégica da empresa visando ampliação
dos negócios.
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Importância da TI
Há muito tempo que a TI deixou de ser considerada um como
um centro de custos e passou a ser um centro de resultados.
Objetivos:
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Conceder a “Visão Estratégica”.
Aumentar efetivamente a produtividade e com maior
qualidade (Processos).
Proporcionar opções para o lançamento de produtos
melhores e mais personalizados.
Elevar a capacidade de atendimento e fidelizar os clientes da
Operadora.
Ampliar os serviços em vários níveis: operadoras, prestadores
de serviços, corretores, agentes e clientes.
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Importância da TI
Gestão:
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Processos
Sistemas Operacionais
Sistemas Financeiros
Sistemas Administrativos
Bancos de Dados
Redes de Comunicação
Serviços de Suporte
Segurança Operacional
Planos Estratégicos
Auditoria (Médica e Processos)
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Como a TI Influenciará nas Mudanças
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Desenhando novos processos e rotinas
Simplificando processos e rotinas
Desenvolvendo novos sistemas
Reduzindo “estrategicamente” custos administrativos
Reduzindo “estrategicamente” custos operacionais
(Custos de Tratamentos)
Promovendo o Gerenciamento de Risco
Integrando Clientes e Prestadores de Serviços
Introduzindo novas tecnologias de comunicação
Possibilitando uma gestão mais eficiente da Operadora
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Estrutura Interna da TI
• Equipe Especializada e altamente treinada
– Domínio do Negócio
– Domínio da Aplicação
– Capacidade técnica de prover as necessidades
• Estrutura com capacidade de prover informações em
tempo hábil para eficiência da tomada de decisões
• Mobilidade
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A Escolha de um Sistema de Gestão
• Ambiente (WEB)
• Arquitetura
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Linguagem de Desenvolvimento (única)
Sistema Operacional Utilizado (Multiplataforma)
Hardware Necessário
Infra-estrutura (ambiente, Internet, Extranet, Banco de Dados, etc.)
Tempo de Maturação (Vida útil da Aplicação)
Integração com Outros Aplicativos (sistemas)
Documentação e Controle de Versões
Modularidade (mobile, etc.)
Conectividade
Capacidade para atender a Legislação - ANS
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A Escolha de um Sistema de Gestão
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Amigabilidade
Configurabilidade
Portabilidade
Capacidade de Processamento Hi Tech
– Tempo de resposta do sistema
• Equipe de Desenvolvimento Especializada
– Conhecimento técnico e do negócio
– Ampla visão de processos
– Metodologia definida (forma estruturada de trabalho: PMI, ITTIL,
etc.)
– Responsável único para a centralização das informações (com
poder de decisão e conhecimento dos processos)
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Créditos
Material desenvolvido em conjunto com:
• Horácio L.N. Cata Preta - HVCP
• Catia Cilene Affonso Villar - DEX
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Obrigado
Sérgio Monaco
Fone: +55 11 2165.7070
Fax: +55 11 2165.7071
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