Processo de Construção de Competências nos
Enfermeiros em UCI
Maria da Conceição Batista Correia
DOUTORAMENTO EM ENFERMAGEM
2012
Com a participação da ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE LISBOA
Processo de Construção de Competências
nos Enfermeiros em UCI
Orientação Cientifica pelos
Professor Doutor José Joaquim Penedos Amendoeira Martins
Professora Doutora Marta Hansen Lima Basto Frade Correia
Maria da Conceição Batista Correia
DOUTORAMENTO EM ENFERMAGEM
2012
À família, particularmente ao meu Pai e
aos pequeninos que privei de tantos momentos
que queríamos ter partilhado.
Maria da Conceição B. Correia
iii
iv
Maria da Conceição B. Correia
Agradecimentos
Nenhum homem é uma ilha e cada projeto concretizado só ganha sentido se partilhado.
Então, quero manifestar o quanto sou grata a quantos me ajudaram a perseverar e na
diversidade dos seus contributos, a dar sentido e cor a este caminho.

Quero distinguir particularmente os meus orientadores, que com sabedoria,
estimulo, confiança e compreensão foram luz neste percurso. Sinto-me muito
grata e honrada em ter usufruído da vossa orientação .

Ao Professor Doutor José Amendoeira, que com o seu saber e questionamento,
pelos seus desafiadores comentários, pelo seu encorajamento e abnegação que
não saberei encontrar a palavra que traduza o meu sentir.

A Professora Doutora Marta Lima Basto, que com incalculável serenidade me
escutou, espicaçou, acolheu, confiou e com os seus pertinentes comentários e
questões me ajudou.

Aos enfermeiros participantes do estudo, que com o seu acolhimento, numa
partilha cúmplice, aberta e honesta, de disponibilidade e entrega, a quem quero
manifestar o meu respeito e admiração, agradecer todos os momentos que assim
possibilitaram este estudo e deixar um abraço, sempre

À ESS-IPB, porque possibilitou com um período de dispensa finalizar este estudo.

À Joana, minha filha, pelo apoio constante, pela sua subtileza e porque todas as
coisas têm significados e são mais do que objetivamente parecem ser (incluindo
um disco rígido).

Aos colegas e amigos, Pedro, Ana, Afonso, Jorge, pela presença, incentivo, pela
colaboração, pelas longas conversas em caminhadas, pelas sugestões, pela
revisão de texto, sou grata.

Aos colegas de Doutoramento, e à Dulce com quem partilhei momentos de
solidariedade, aprendizagem, discussão e enriquecimento pessoal e profissional.
Maria da Conceição B. Correia
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Maria da Conceição B. Correia
Que ideia tenho eu das coisas?
Que opinião tenho eu sobre as causas e os efeitos?
Que tenho eu meditado sobre Deus e a alma
E sobre a criação do mundo?.....
“Constituição íntima das coisas”...
“Sentido íntimo do Universo”...
é como pensar em razões e fins
quando o começo da manhã está raiando, e pelos lados das arvores
um vago ouro lustroso vai perdendo a escuridão.(...)
O que nós vemos das coisas são as coisas.
Por que veríamos nós uma coisa se houvesse outra?
Por que é que ver e ouvir seria iludirmo-nos
se ver e ouvir são ver e ouvir?
O essencial é saber ver,
saber ver sem estar a pensar,
saber ver quando se vê,
e nem pensar quando se vê
nem ver quando se pensa.
Mas isso (tristes de nós que trazemos a alma vestida!),
isso exige um estudo profundo,
uma aprendizagem de desaprender(...)
O mistério das coisas, onde está ele?
Onde está ele que não aparece
pelo menos a mostrar-nos que é mistério?(...)
Porque o único sentido oculto das coisas
é elas não terem sentido oculto nenhum,
é mais estranho do que todas as estranhezas
E de que os sonhos de todos os poetas
e os pensamentos de todos os filósofos,
que as coisas sejam realmente o que parecem ser
e não haja nada que compreender.
Fernando Pessoa (Alberto Caeiro)
in O guardador de rebanhos
Maria da Conceição B. Correia
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Maria da Conceição B. Correia
RESUMO
O saber profissional de enfermagem resulta de um processo de construção, assente
numa prática implicada e refletida, que se centra nas pessoas e nas suas necessidades
de cuidados. A relação entre os saberes e a construção de competências desenvolve-se
a partir do conhecimento em enfermagem, tendo por referência quatro dimensões de
conhecimento: empírico, pessoal, estético e ético, (Carper, 1978; Fawcett et al, 2001) e
uma quinta dimensão - o conhecimento sociopolítico (While,1995), relacionando o ponto
de vista comunitário, económico e político com implicações culturais.
Partindo da questão “Que processo de construção de competências dos enfermeiros no
cuidado à pessoa em situação critica em UCI”, investigámos o modo como o enfermeiro
enquanto ser cultural desenvolve as suas competências. Traçámos como principal
objetivo: compreender como constrói o ser enfermeiro competente nos cuidados à
pessoa em situação critica. Os participantes são enfermeiros. O trabalho de campo
decorreu em duas unidades de cuidados intensivos polivalentes, de duas organizações
hospitalares. Foram assegurados os princípios éticos aplicáveis.
Desenvolvemos um estudo qualitativo de orientação etnográfica, utilizando técnicas
multiformes de produção de dados (observação participante, entrevista semiestruturada e
análise documental) com tratamento dos dados através de análise de conteúdo temática
e taxonómica.
Dos achados que emergiram na análise interpretativa dos dados, apresentamos uma
explicação de matriz cultural, assente em quatro domínios que suportam o processo de
construção de competência: um lugar onde se aprende, conceção dos cuidados,
construindo a profissionalidade e formação pessoal. Todo o processo é permeado pela
cultura local e societal em que se inserem os atores, com a influência do ethos
organizacional
e
pessoal.
A
principal
implicação
deste
estudo
relaciona
o
desenvolvimento das competências dos enfermeiros, associadas a uma elevada
especificidade técnica, que tende a fazer-se acompanhar pela relação terapêutica com a
pessoa/doente e os familiares, cada vez mais valorizada pelos enfermeiros .
Palavras-chave: Competência, Cuidados Intensivos, Enfermagem, Transição, Interação
enfermeiro/pessoa doente/família
Maria da Conceição B. Correia
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Maria da Conceição B. Correia
ABSTRACT
The knowledge of nursing results from a construction process, based on a reflected and
implicated practice, which must be centred on the nurse-patient relationship and on the
patients’ care needs. The relationship between this knowledge and the process of
competence development is based on the expertise in the field of nursing, bearing in mind
four key areas: empirical, personal, aesthetical and ethical knowledge (Carper, 1978;
Fawcett et al. 2001), as well as a fifth dimension — the socio-political knowledge (While,
1995), relating the community’s point of view as well as economic and political
perspectives with inherent cultural implications.
Considering the research topic “The process of nurses’ competence development in the
care of critically-ill patients in an intensive-care unit”, this study addresses nurses
competence development process as a cultural being. We defined as the study’s main
aim the understanding on how the competent nurse is shaped in the context of caring for
critically-ill patients. The participants are nurses and the study. The fieldwork was carried
out in two polyvalent intensive care units of two different hospitals. Applicable ethical
principles have been considered.
In this qualitative study of ethnographic approach various data production techniques are
used (participant observation, semi-structured interviews and document analysis) and
data processing is based on content thematic and taxonomic analysis.
An explanatory model of the findings that emerged in the interpretative data analysis is
presented, based on four topics that support the process of competence development: a
place where one learns, care conception, professional and personal growth. The whole
process is determined by the local and societal culture in which the actors are inserted,
with the influence of the organizational and personal ethos. The main implication of this
research regard the competence development process by nurses as related to a always
higher technical specificity, tends to accompany itself by the therapeutic relation with the
family, more and more valued by the nurses.
Keywords: Competence, Critical Care, Nursing, Interaction nurse/client/family, Transition
Maria da Conceição B. Correia
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Maria da Conceição B. Correia
SIGLAS E ABREVIATURAS
AAM
– Auxiliar de Ação Médica
BO
– Bloco Operatório
CI
– Cuidados Intensivos
CIPE – Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem
CCIH – Comissão de Controle da Infeção Hospitalar
DGS
– Direção Geral de Saúde
DNR
– Diretiva para Não Reanimar
Enfº
– Enfermeiro
ESS
– Escola Superior de Saúde
ICN
– International Council of Nursing
MDP
– Modelo de Desenvolvimento Profissional
OE
– Ordem dos Enfermeiros
OMS – Organização Mundial de Saúde
REPE – Regulamento para o Exercício da Prática de Enfermagem
SAPE – Sistema Apoio Prática enfermagem
SAV
– Suporte Avançado de Vida
TAC
– Tomografia Axial Computorizada
TET
– Tubo Endotraqueal
TISS
- Therapeutic Intervention Scoring System
UCI
– Unidade de Cuidados Intensivos
UCIP – Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente
Maria da Conceição B. Correia
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Maria da Conceição B. Correia
ÍNDICE
INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 1
I PARTE – ESPAÇO SOCIAL DE CONSTRUÇÃO TEÓRICA .......................................... 9
1-
DO ESTATUTO DA CULTURA NA CONSTRUÇÃO TEÓRICA ............................ 11
1.1 - DAS DIFERENTES PERSPETIVAS NA ABORDAGEM AO CONCEITO DE COMPETÊNCIA .... 12
1.1.1 - As abordagens analíticas: a competência como soma de saberes .............. 13
1.1.2 - A competência coletiva: cooperar na articulação de saberes ....................... 16
1.2 - DO CUIDADO À PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA ....................................................... 21
1.2.1 - O contexto de Unidade de Cuidados Intensivos ........................................... 22
1.2.2 - A construção dos saberes: pressupostos e dificuldades inerentes ao
processo .................................................................................................................. 24
1.2.3 - Importância dos fatores contextuais no fenómeno em estudo ...................... 28
II PARTE – DO ESTUDO PARA A CONSTRUÇÃO DA REALIDADE............................ 31
1-
DO MÉTODO ....................................................................................................... 33
1.1 - DESENHO DO ESTUDO ........................................................................................... 35
1.2 - ESTUDO I .............................................................................................................. 37
1.2.1 - Ao encontro das pessoas no seu contexto de trabalho ................................ 37
1.2.2 - Equipa de enfermagem ................................................................................ 38
1.2.3 - Características do espaço ............................................................................ 39
1.2.4 - Um outro olhar no campo ............................................................................. 40
1.2.4.1 - Observação participante ........................................................................ 41
1.2.4.2 - Entrevista semiestruturada ..................................................................... 42
1.2.5 - Codificação de dados................................................................................... 43
1.3 - ESTUDO II ............................................................................................................. 46
1.3.1 - Cenário cultural: o contexto da UCIP ........................................................... 46
1.3.2 - Características do espaço ............................................................................ 47
1.3.3 - Equipa de enfermagem ................................................................................ 48
1.3.4 - Entrevista ..................................................................................................... 50
1.3.5 - Análise documental: protocolos, normas e registos de enfermagem ............ 51
1.4 - OBSERVAÇÃO PARTICIPANTE ................................................................................. 51
Maria da Conceição B. Correia
xv
1.4.1 - Notas de Campo ...........................................................................................55
1.5 - ASPETOS ÉTICOS ...................................................................................................57
III PARTE – PERCURSO INTEGRATIVO PARA CONHECER O FENÓMENO ..............60
1-
DA ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS ACHADOS À COMPREENSÃO DO
FENÓMENO .........................................................................................................61
2-
UM LUGAR ONDE SE APRENDE ........................................................................73
2.1 - AMBIENTE DE TRABALHO ........................................................................................74
2.1.1 - Integração dos enfermeiros no contexto de UCI ...........................................76
2.1.2 - Imprevisibilidade das situações ....................................................................86
2.1.3 - Motivação .....................................................................................................88
2.2 - A ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO ..............................................................................91
2.2.1 - Modo de organizar ........................................................................................93
2.2.2 - Normas e procedimentos ..............................................................................95
2.2.3 - Recursos disponíveis....................................................................................99
2.3 - ESTRATÉGIAS DE LIDERANÇA ................................................................................ 100
2.3.1 - Sistema de informação ............................................................................... 102
2.3.2 - Proporcionar oportunidades........................................................................ 105
2.3.3 - Favorecer a autonomia: dosear confiança e exigência ............................... 106
3-
CONCEÇÃO DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM ........................................... 111
3.1 - O SENTIDO ATRIBUÍDO AOS CUIDADOS .................................................................. 112
3.1.1 - Centralidade dos cuidados ......................................................................... 113
3.1.2 – Especificidade dos cuidados ....................................................................... 113
3.1.3 – Singularidade dos cuidados ........................................................................ 114
3.2 - CONHECENDO A PESSOA DOENTE E FAMÍLIA ......................................................... 115
3.2.1 - Observação e vigilância .............................................................................. 116
3.2.2 - Interdependência na administração terapêutica .......................................... 119
3.2.3 - Antecipa e adequa alterações .................................................................... 120
3.2.4 - Confortar doente e familiar ......................................................................... 120
3.3 - INTERAÇÃO EM PROCESSOS DE TRANSIÇÃO........................................................... 122
3.3.1 - As questões de segurança ......................................................................... 123
3.3.2 – Aspetos da proximidade ............................................................................. 124
4-
CONSTRUINDO A PROFISSIONALIDADE ........................................................ 127
4.1 - VIVÊNCIA DE CUIDAR DE PESSOAS EM SITUAÇÃO CRÍTICA ...................................... 131
xvi
Maria da Conceição B. Correia
4.1.1 - Percurso formativo ..................................................................................... 131
4.1.2 - Expetativa .................................................................................................. 134
4.1.3 - Reflexividade ............................................................................................. 135
4.1.4 - Transferibilidade ........................................................................................ 137
4.1.5 - Estratégias de comunicação ...................................................................... 140
4.2 - SENTIDO ÉTICO DO AGIR ...................................................................................... 142
4.2.1 - Ser Presença ............................................................................................. 143
4.2.2 - Confiança................................................................................................... 145
5-
FORMAÇÃO PESSOAL ..................................................................................... 147
5.1 - ENSINAR E INSTRUIR-SE ....................................................................................... 148
5.1.1 - Ser aprendente .......................................................................................... 150
5.1.2 - Saber dar resposta .................................................................................... 152
5.2 - SENTIMENTO DE SI .............................................................................................. 154
5.2.1 - Autoconhecimento ..................................................................................... 156
5.2.2 - Resiliência ................................................................................................. 157
IV PARTE – DA CONSTRUÇÃO DOS DOMÍNIOS DE COMPETÊNCIA ...................... 161
1-
A CONSTRUÇÃO DE COMPETÊNCIA NOS ENFERMEIROS EM UCI .............. 162
2-
CONTRIBUTO PARA UMA TEORIA DE MATRIZ CULTURAL DO PROCESSO DE
CONSTRUÇÃO DE COMPETÊNCIA(S) ............................................................ 168
CONCLUSÕES, IMPLICAÇÕES E SUGESTÕES DO ESTUDO .................................. 173
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................. 179
ANEXOS
ANEXO 1 - CRONOGRAMA DE ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
ANEXO 2 - OFÍCIOS SOLICITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO RECOLHA DADOS I
ANEXO 3 – CENÁRIO DE CUIDADOS NA UCI-I
ANEXO 4 - OFÍCIOS SOLICITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO RECOLHA DADOS ESTUDO II
ANEXO 5 - ACESSO E CENÁRIO DE CUIDADOS NA UCI-II
ANEXO 6 - DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO NO ESTUDO
ANEXO 7 - GUIÃO DE ENTREVISTA
Maria da Conceição B. Correia
xvii
ANEXO 8 - TRANSCRIÇÃO DE UMA ENTREVISTA ESTUDO I
ANEXO 9 - TRANSCRIÇÃO DE UMA ENTREVISTA ESTUDO II
ANEXO 10 - EXEMPLO NOTA DE CAMPO I
ANEXO 11 - EXEMPLO NOTAS DE CAMPO II
ANEXO 12 - ORGANIZAÇÃO EXEMPLIFICATIVA DA CATEGORIZAÇÃO DOS DADOS
xviii
Maria da Conceição B. Correia
ÍNDICE DE FIGURAS
FIGURA 1 – O CONCEITO DE APRENDIZAGEM EXPERIENCIAL (BURNARD, 1997:52) ................ 19
FIGURA 2 – ESQUEMA INTERPRETATIVO DOS FUNDAMENTOS TEÓRICOS DO ESTUDO ............. 21
FIGURA 3 – CONCEITO DE CUIDAR EM UCI E TEMAS RELACIONADOS, (ADAPTADO DE W ILKIN,
2004) ....................................................................................................... 22
FIGURA 4 – TEORIA DAS TRANSIÇÕES DE MELEIS ET AL (2000) ............................................ 25
FIGURA 5 – ROTEIRO DO TRABALHO DE CAMPO ................................................................... 58
FIGURA 6 – UM LUGAR ONDE SE APRENDE, DIMENSÕES E CATEGORIAS CARACTERIZADORAS . 74
FIGURA 7 – RELAÇÃO ENTRE A DIMENSÃO AMBIENTE DE TRABALHO, SUAS CATEGORIAS E
SUBCATEGORIAS ....................................................................................... 75
FIGURA 8 – ORGANIZAÇÃO DE TRABALHO E AS SUAS CATEGORIAS E SUBCATEGORIAS ........... 92
FIGURA 9 – ESTRATÉGIAS DE LIDERANÇA E RELAÇÃO ENTRE AS CATEGORIAS IDENTIFICADAS
.............................................................................................................. 101
FIGURA 10 – CATEGORIAS E DIMENSÕES NO TEMA CONCEÇÃO DOS CUIDADOS .................. 111
FIGURA 11 – CONSTRUÇÃO DA PROFISSIONALIDADE ......................................................... 128
FIGURA 12 – DIMENSÕES E SUA ARTICULAÇÃO NO TEMA FORMAÇÃO PESSOAL ................... 147
FIGURA 13 – DINÂMICA DE CONSTRUÇÃO NOS DOMÍNIOS DE COMPETÊNCIA NOS ENFERMEIROS
EM UCI ................................................................................................... 162
FIGURA 14 – DIAGRAMA DO MODELO EXPLICATIVO DO PROCESSO DE CONSTRUÇÃO DE
COMPETÊNCIA ......................................................................................... 169
Maria da Conceição B. Correia
xix
ÍNDICE DE QUADROS
QUADRO 1 – CONCEITO DE COMPETÊNCIA ......................................................................... 15
QUADRO 2 – COMPETÊNCIAS PARA O PROFISSIONAL (ADAPTADO DE LE BOTERF, 2003) ....... 16
QUADRO 3 – DISTRIBUIÇÃO DOS ENFERMEIROS POR CLASSE ETÁRIA E GÉNERO NO ESTUDO I 39
QUADRO 4 – FOCOS DE OBSERVAÇÃO A PARTIR DOS DADOS DO ESTUDO I ........................... 45
QUADRO 5 – DISTRIBUIÇÃO DOS ENFERMEIROS POR CLASSE ETÁRIA E GÉNERO NO ESTUDO II49
QUADRO 6 – DISTRIBUIÇÃO DOS ENFERMEIROS NOS ESTUDOS I E II POR TEMPO DE SERVIÇO EM
UCI/UCIP ................................................................................................ 49
QUADRO 7 – DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO DE ENFERMEIROS POR TEMPO DE EXERCÍCIO NA
PROFISSÃO ...............................................................................................
49
QUADRO 8 – CATEGORIZAÇÃO DE UNIDADES DE REGISTO (VERBATINS ESTUDO I) ................ 66
QUADRO 9 – CATEGORIZAÇÃO DE UNIDADES DE REGISTO (VERBATINS ESTUDO II) ................ 67
QUADRO 10 – CATEGORIZAÇÃO EXEMPLIFICATIVA DAS NOTAS DE OBSERVAÇÃO PARTICIPANTE
................................................................................................................ 68
QUADRO 11 – MATRIZ DE ANÁLISE ..................................................................................... 70
QUADRO 12 – RELAÇÃO ENTRE AS DIMENSÕES E CATEGORIAS NO TEMA UM LUGAR ONDE SE
APRENDE ..................................................................................................
73
QUADRO 13 – CONSTRUINDO A PROFISSIONALIDADE: DIMENSÕES E CATEGORIAS
IDENTIFICADAS ........................................................................................
127
QUADRO 14 – CATEGORIAS E DIMENSÕES NO TEMA FORMAÇÃO PESSOAL .......................... 148
xx
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
INTRODUÇÃO
Era mais uma enfermeira que integrava um grupo de dezassete recém-cursadas,
num hospital central da capital, no final da década de 70 e que iria abrir uma
unidade de cirurgia cardio-torácica. Havíamos sido selecionadas por entrevista e
análise da nota curricular e o nosso interesse parecia poder mover todos os
obstáculos que o inesperado pudesse reservar.
Durante três meses, fui colocada como elemento “supranumerário” numa Unidade
de Cuidados Intensivos,-UR- nesse mesmo hospital e como parte das outras
colegas do grupo referido, trabalhava “tutelada” por uma enfermeira mais
experiente e como com todos os elementos do grupo, ao mesmo tempo, recebia
formação em 3 dias por semana, a fim de nos habilitarmos ao exercício
especializado que os doentes de foro crítico da unidade que iríamos inaugurar
exigiam. Desenvolvemos todo o saber nos domínios cognitivo e técnico e tudo
parecia conduzir ao sucesso, mas decorridos 19 meses sobre a abertura da UCI,
o grupo estava consideravelmente reduzido, restando 7 enfermeiras relativamente
aos elementos do grupo inicial.
Esta vivência sempre me acompanhou trazendo-me questões, reflexões, que
tomando contornos diferentes, me influenciaram nas escolhas em todo o meu
percurso profissional e ainda hoje são chama motivadora, na fundamentação da
problemática relativa à construção de competências.
A reflexão sobre as competências e os diferentes domínios que as caracterizam, tem
sido, desde as últimas décadas e particularmente neste novo século, muito importante e
influente nas diferentes áreas profissionais e nomeadamente na educação, na gestão e
na saúde. O conceito de competência tem múltiplas abordagens e pode diferir com as
organizações e nestas com as diversas situações de trabalho, sendo o seu conteúdo de
elevada plasticidade, dado que se espera do profissional uma atuação que responda a
situações complexas, sabendo analisar, priorizar, tomar decisões com capacidade de
iniciativa e de modo responsável.
Desenvolvemos a par com o nosso percurso profissional e académico como enfermeira e
docente uma particular atenção e reflexão em torno da questão de como se constrói
competência no âmbito de enfermagem. Estudámos os aspetos inerentes à construção
do currículo na formação inicial em enfermagem (Correia, 2004) e demos continuidade
procurando estudar esse desenvolvimento numa área de especialização.
Maria da Conceição B. Correia
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2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
A vivência que experimentámos e que de início retratamos, bem como a possibilidade
que temos tido de manter contactos em diversas unidades de cuidados e de poder
acompanhar de algum modo, em contexto de cuidados intensivos o trabalho
desenvolvido pelos enfermeiros, permite-nos ter um olhar questionador sobre esta
problemática. Ao refletir sobre a evolução e complexificação que detêm os cuidados de
enfermagem, os saberes que comportam e que neles se implicam, bem como o potencial
desenvolvimento de dinâmicas de reflexão sobre as práticas em contexto de trabalho e
na consequente formação que lhe está implícita, nomeadamente na enfermagem à
pessoa em situação critica, sentimo-nos motivados para aprofundar o seu estudo.
Embora se tenha assistido à implementação de unidades de cuidados intensivos em
múltiplas áreas de especialidades, por grande parte da Europa desde o final da década
de 50, em Portugal, a sua existência começou a ser visível no final da década de 70 e
com dificuldades, quer do ponto de vista de estrutura arquitetónica quer em recursos
humanos, na preparação dos profissionais nomeadamente enfermeiros. Os programas
curriculares não abordavam nem desenvolviam na sua formação de base ou era feita
uma abordagem muito sumária relativa aos. conteúdos teóricos na área dos cuidados
intensivos Se por um lado as unidades de cuidados intensivos, sobretudo monovalentes,
se multiplicaram nos grandes hospitais na década de 80, hoje, são essencialmente de
âmbito polivalente com resposta a situações de compromisso vital em diversas áreas de
especialidade e a sua distribuição alargou-se a hospitais de dimensão bem mais
reduzida.
Por outro lado, os planos de estudo no curso de enfermagem geral, sofreram alterações
por vezes com modificações mais profundas, como aconteceu com a integração do
ensino de enfermagem no Ensino Superior Politécnico no início da década de noventa do
século passado, no grau de bacharelato. Viria a ser de novo modificado com a criação do
curso de licenciatura em enfermagem, que se concretiza num ciclo de quatro anos desde
1999, mantendo uma percentagem de horas para ensino clinico e estágios igual à
proposta para ensino teórico, o que tem permitindo na generalidade dos planos de
estudo, a inclusão de conteúdos programáticos relativos ao cuidado à pessoa em risco
e/ou em situação critica, que não eram abordados no curso de bacharelato. A oferta de
cursos de pós-licenciatura de especialização nesta área, só muito recentemente tem
surgido e permitirá colmatar possíveis dificuldades existentes ao nível da dotação dos
serviços.
Outro aspeto importante que merece sem dúvida destaque é a constituição da Ordem
2
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
dos Enfermeiros, criada por Decreto-Lei 104/98 de 21 de abril, quer como pilar de
desenvolvimento da profissão quer sobretudo pela garantia de promoção na qualidade
dos cuidados de enfermagem a prestar à comunidade. Mais recentemente, a OE aprovou
um novo modelo de desenvolvimento profissional (MDP) a ainda em final de 2009 ,
publicou o Sistema de Individualização das Especialidades Clinicas em Enfermagem SIECE, assim como a nova matriz para a certificação de competências comuns e
especificas do enfermeiro especialista. A individualização das especialidades, está em
fase de iniciação de alguns cursos, como é exemplo o Curso especialização na área da
pessoa doente em situação critica com os novos planos de estudo, em algumas áreas e
em pleno desenvolvimento noutras.
Em final de 2003, a Ordem dos Enfermeiros (OE) divulgou amplamente um texto, onde
caracteriza as funções do enfermeiro de cuidados gerais assim como dá a conhecer o
processo de trabalho que empreendeu para clarificar as competências dos enfermeiros.
Este processo não obteve consenso relativamente aos domínios de categorização pelo
que a OE, através da aprovação do seu Conselho de Enfermagem, com base num
estudo Delphi em que validou noventa e seis competências das cem elencadas pelo ICN
– International Council of Nurses, estando assim definidas as competências para o
enfermeiro de cuidados gerais e organizadas em três domínios: prática profissional ética
e legal, prestação e gestão de cuidados e desenvolvimento profissional.
Mais recentemente, foi aprovado em assembleia geral da Ordem dos Enfermeiros e
publicado em Diário da República, 2ª serie, nº 35 de 18 de fevereiro de 2011 o
Regulamento n.º 124/2011 que define as competências específicas do enfermeiro
especialista para as diferentes áreas de especialização em enfermagem incluindo m
Enfermagem em Pessoa em Situação Crítica. Este documento constitui-se também como
orientador para a certificação de competências.
Pensamos que, para este avanço terá também contribuído a investigação que se vem
realizando no âmbito da disciplina de enfermagem e que acreditamos tem trazido
contributos essenciais para a reflexão e para a práxis, consequentemente para uma
maior clarificação do seu campo de conhecimento.
Na procura de reunir consenso na conceção de competência em enfermagem, vem
sendo feita a discussão em torno do termo, sustentando que dado que a enfermagem
requer uma complexa combinação de saberes, comportamentos, atitudes e performance,
é necessário encontrar uma definição holística para o “ser competente” que reúna
aceitação e seja operacionalizável. Cowan, Norman e Coopamah (2005) efetuaram uma
Maria da Conceição B. Correia
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2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
revisão de literatura alargada, no intuito de trazer esclarecimento para a controvérsia. Tal
como já Watson (2002) tinha feito notar a necessidade de se desenvolverem sérios
esforços no sentido de definir a competência e o modo da avaliação que se adequaria
para ser utilizado na sua apreciação e consequentemente na avaliação do desempenho
dos enfermeiros.
De acordo com Canário (2003:130), “a articulação entre a dimensão pessoal e
profissional da formação, a dimensão social e coletiva do exercício do trabalho, a relação
complexa entre saberes teóricos e saberes construídos na ação constituem dimensões
muitas vezes completamente ignoradas” e sendo a enfermagem uma profissão complexa,
as mudanças que tem ocorrido, tanto a nível da formação nos seus diferentes ciclos,
como com a reestruturação dos serviços de saúde e suas inerentes implicações, parecenos que se mantem com pertinência o desafio e necessidade de questionar e estudar
sobre os fatores influentes nestes processos com vista a melhor compreender a interação
práticas/formação e formação/práticas.
O saber profissional de enfermagem, resulta pois de um processo de construção, assente
numa prática implicada e refletida, que tem de ser centrada nas pessoas e nas suas
necessidades de cuidados. A relação entre estes saberes e a construção de
competências só pode desenvolver-se a partir do conhecimento de enfermagem, tendo
por referência em nossa opinião, quatro modalidades-padrão de conhecimento, empírico,
pessoal, estético e ético, proposto no modelo de Carper (1978), a que Fawcett et al,
2001) deram destaque e While (1995) propôs mais recentemente que se acrescente um
quinto padrão, o conhecimento sociopolítico, relacionado com a vida em sociedade, do
ponto de vista comunitário, económico e político com inerentes implicações culturais.
A realização do estudo que desenvolvemos cuja questão central: Como se processa o
desenvolvimento de competências, nos enfermeiros em Cuidados Intensivos?, visa
compreender o processo de construção de competências dos enfermeiros no cuidado à
pessoa em situação critica. Na consecução da investigação para o problema expresso,
traçaram-se os seguintes objetivos:
•
compreender o processo de desenvolvimento de competências nos enfermeiros em
contexto de UCI
•
identificar fatores de natureza pessoal evidenciados pelos enfermeiros no seu
desempenho, incluindo relações significativas entre a sua atuação e o seu quadro
conceptual de referência
•
4
analisar a influência dos fatores de contexto nesse processo.
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
Tem subjacente outras questões, que relacionámos e organizámos em função de
dimensões de competência estudadas e que passamos a enunciar:

A competência do enfermeiro constrói-se à volta do conhecimento adquirido em
contexto escolar? Centra-se em atributos de natureza pessoal?

Que valorações atribuem estes enfermeiros aos diferentes domínios de
competência definidos pela OE? E como os identificam?

Como relacionam os fatores contextuais com os fatores de desenvolvimento
pessoal e profissional?

Que diferenças identificam estes enfermeiros no seu percurso de aquisição de
competências, no início do seu exercício e atualmente?
Diversos autores (Leininger, 1984; Ashworth, 1990; Cooper, 1993; Beeby, 2000), têm
trazido contributos importantes ao estudo e reflexão sobre o impacto da tecnologia mais
avançada (característica sempre presente em contexto de UCI), conjugando-o com o
humanismo no cuidado que é proporcionado ao doente, e na experiência que as
enfermeiras vivenciam e relatam. Esta “dificuldade” na formação académica, pode ter
cimentado a construção dos saberes implicados no cuidar a pessoa em situação crítica
e/ou em risco, a partir da experiência adquirida nos contextos de cuidados e em situação,
com a individualidade que cada doente apresenta, sendo esse fator reconhecido como
essencial para o desenvolvimento das competências.
Pensamos que a competência é uma construção que se desenvolve em contexto
organizacional, em situação e como refere Le Boterf (2005:34), pode ser considerada
como um processo ou como um resultado, não sendo de forma alguma, apenas um
estado ou uma propensão para agir.
A reflexão que pudemos construir em torno da questão em estudo, em simultâneo com o
desenvolvimento de todo o processo de investigação, levou-nos a tomar consciência
mais “sentida” da subjetividade que nos é intrínseca, a pôr em causa ideias que
previamente defendíamos, a olhar pressupostos de partida posicionando-nos em outros
ângulos, objetivando o “poliedro” que se encerra em alguns conceitos, que numa
interação estreita com os enfermeiros participantes deste estudo se evidenciaram frágeis
e comportando transitoriedade.
Aprendemos a relativizar a preocupação inicial de delimitar à priori os conceitos teóricos
centrais, uma vez que estes conceitos possam ir sendo construídos e explicados à
medida que se impõe e mobiliza a sua utilização, na apresentação e discussão de dados,
Maria da Conceição B. Correia
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2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
tanto mais que alguns desses conceitos emergiram e foram sendo clarificados ao longo
do percurso do trabalho.
O estudo desenvolveu-se por etapas, que iremos caracterizar descrevendo o percurso de
investigação desenvolvido para a concretização dos objetivos traçados e na análise e
interpretação dos achados.
Na redação do texto e sua apresentação procuramos seguir a sequência com que o
processo de investigação foi desenvolvido, respeitando o carácter indutivo do estudo.
Embora no início seja feita uma breve abordagem a alguns conceitos centrais e se
mobilize parte da revisão de literatura inicial sobre a temática em questão, é ao longo da
análise de dados que a fundamentação teórica se faz de forma mais aprofundada,
consoante os conceitos vão emergindo, como já referimos.
O trabalho apresenta-se estruturado em quatro partes.
Na primeira parte, Espaço Social de Construção Teórica, abordam-se diferentes
perspetivas relativas ao conceito de competência, na procura de trazer sistematização
nas dimensões analíticas do conceito e enquanto competência coletiva: na articulação de
saberes. Mobilizam-se autores como Zarifian, Perrenoud, Redfern, Le Boterf, e Benner.
Ainda nesta primeira parte, caracterizamos o contexto de cuidados à pessoa em situação
critica, em Unidade de Cuidados Intensivos, numa perspetivas integradora e
considerando a teoria de transições proposta por Meleis.
Na segunda parte do trabalho,- do Estudo para a Construção da Realidade,
apresentamos a fundamentação do método que seguimos na construção da investigação,
onde expomos o tipo de estudo conduzido, o trabalho de campo desenvolvido, com a
caracterização dos contextos, bem como os processos de recolha de informação,
considerando a dimensão ética ponderada no desenvolvimento daqueles processos e no
processo investigativo, globalmente considerado. Sustentamo-nos fundamentalmente em
Caria, Morse, Spradley e Strauss e Corbin.,
A terceira parte do trabalho,- Percurso Integrativo para Conhecer o Fenómeno, é
dedicada ao campo empírico. Considerando o percurso analítico e interpretativo do
corpus de dados, analisamos e discutimos os achados com recurso ao conhecimento e a
evidências de investigação no campo da construção de competência na área de
enfermagem. Os dados colhidos são analisados muito em função de matrizes de
interseção, realizadas entre os sujeitos participantes e os contextos no qual foram
produzidas, no sentido de obtermos uma visão mais clara dos achados. Mobilizamos
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Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
contributos de Amendoeira, Basto, Benner, Carrper, Meleis, Watson e Wilkin, entre
outros.
Na quarta e última parte do trabalho, procuramos compreender o objeto de estudo – o
processo de desenvolvimento de competências – considerando o subsídio dos achados e
o quadro teórico que dão suporte a essa compreensão. Apresentamos uma teoria
explicativa para a construção de competência do enfermeiro nos cuidados à pessoa em
situação critica, assim como as implicações para a enfermagem a que o presente estudo
traz contributo.
Embora continue a ser predominante o género feminino em enfermagem, contarmos
entre os participantes do estudo, com elementos do género masculino, e optámos por
isso pela designação de enfermeiros, para nos referirmos aos profissionais de
enfermagem e aos participantes neste estudo.
Uma explicação é também necessária para a opção de utilização dominante da
expressão pessoa-doente, enquanto conceito para designar os sujeitos dos cuidados
prestados pelos enfermeiros, uma vez que se encontram na literatura algumas formas
diferentes e mais comummente aplicadas, como utente, cliente, paciente. A utilização de
um ou outro termo, vincula em regra uma perspetiva ideológica, no sentido de que tem
associado valores e crenças. Kerouac et al (1994), sistematizaram na clarificação dos
paradigmas influentes no desenho curricular no ensino de enfermagem quatro conceitos
nucleares, entre os quis o conceito de pessoa, que aqui retomamos (Correia, 2004) e
também por vincular uma ideia de entidade e ser o termo adotado pela OE.
As citações e referências bibliográficas apresentadas no estudo estão de acordo com as
normas da APA (American Psychological Association).
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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I PARTE – ESPAÇO SOCIAL DE CONSTRUÇÃO TEÓRICA
“A sociedade e o individuo não são antagónicos
mas interdependentes”
Ruth Benedict in Padrões de cultura
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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1 - DO ESTATUTO DA CULTURA NA CONSTRUÇÃO TEÓRICA
“Falta o reconhecimento de um estatuto à enfermagem que permita considerar o
conhecimento profissional ancorado na competência dos enfermeiros quando
mobilizam do conhecimento científico, o que é essencial ao desenvolvimento da
ação quotidiana.”
José Amendoeira (2006:9)
Tradicionalmente parte-se de uma definição descritiva para clarificar um conceito, ainda
que essa possa ser uma abordagem básica, que importa depois explorar. A cultura é
vista como um conjunto de crenças, costumes e valores que se manifestam nas interrelações entre os indivíduos e o conjunto de uma dada sociedade (Giddens, 1997).
O conceito de cultura tem sofrido alterações. A evolução na sua aplicabilidade à
organização e de acordo com Caria (2008), na sua perspetiva sobre a abordagem ao
termo em investigação, é preciso entender a orientação epistemológica em que se
configura o conceito pois pressupõe uma evidência cultural de natureza normativa ou
estrutural.
É comum encontrarmos uma relação entre cultura e estratégia, cultura e estrutura e
cultura e poder, cultura e liderança, que tente determinar o conjunto de valores que são
assimilados pelos membros da instituição. Assim o conceito de cultura carece de um
enquadramento, ou seja, o conceito tem sentidos diversos. Em sentido lato, podemos
dizer que a cultura é a socialização dos membros, de uma determinada coletividade,
colocando em comum e partilhando um conjunto de valores, que são assumidos
consciente e inconscientemente, passando de geração em geração.
Neste contexto, nós podemos identificar a socialização de um determinado grupo, que
representa uma comunidade específica, nas quais se incluem as organizações sociais
(Schein:356).
A cultura, referida frequentemente como “uma maneira de pensar e de agir” pode
produzir uma entidade coletiva, ser mediada por avançada tecnologia, mas essa
mediação, ainda que considerada um avanço importante, não poderá substituir um
olhar refletido.
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
Saber intervir junto à pessoa em risco de vida, priorizando os cuidados, interagindo com a
pessoa e família, requer saberes, qualificação académica e uma abertura à
aprendizagem contínua, que promove a aquisição de competência. Esta para Ramos
(2002) pode, então ser caracterizada por um saber mobilizado no contexto de trabalho,
sob a forma de capacidades cognitivas, sócio-afetivas e psicomotoras, inscritas no
contexto cultural e social em que ocorrem.
A diversidade de proveniência da população imigrante residente atualmente no país, com
relevo para alguns pontos geográficos, onde encontramos credos, etnias, raças e
obviamente culturas distintas que marcam atitudes no campo social e particularmente nos
comportamentos relacionados com a saúde e a doença. Há implicações na adequação
dos cuidados e na abordagem a fazer à pessoa, que em regra chega ao hospital em
situação muito fragilizada. As boas práticas recomendam a prévia definição de princípios
orientadores que possam guiar os técnicos, possibilitando os melhores cuidados e
promovendo atuações seguras.
Na perspetiva socio politica e integrando-se nos padrões de conhecimento identificados
por White (1995) e Carper (1978), os enfermeiros não podem e não devem ignorar
aspetos relacionados com diferentes perspetivas culturais. Relativamente a grande
número de situações, no adequado procedimento face por exemplo ao consentimento
informado, exigível para grande número de situações e que caso a pessoa doente o não
possa dar, deverá o enfermeiro acautelar que não deixe de ser ouvido um familiar, assim
como em outras questões relativas à autonomia, o direito à verdade e a reflexão em torno
das limitações desta ou a existência possível do testamento vital.
1.1 - DAS DIFERENTES PERSPETIVAS NA ABORDAGEM AO CONCEITO DE COMPETÊNCIA
O termo competência tão aplicado atualmente e de um modo tão lato, quase
indiscriminadamente e em tantas áreas distintas, não é uma noção nova, pois sendo
associada à eficiência, reporta-se ao início do seculo passado, convive com o taylorismo.
Alguns autores e nomeadamente Spencer e Spencer publicaram em 1993 o livro
Competence at work, que é reconhecido como obra de referência e onde se refere que o
conceito de competência deriva do final da idade média. Inicialmente com aplicação
apenas na esfera jurídica, tendo posteriormente passado a ser utilizado como atributo
para alguém com conhecimento para se pronunciar sobre determinado assunto.
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Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
Consideraremos em seguida as abordagens ao conceito no âmbito global, e suportados
em diversos autores, nas áreas de gestão, socioeducativa e de enfermagem.
1.1.1 - AS ABORDAGENS ANALÍTICAS: A COMPETÊNCIA COMO SOMA DE SABERES
As inúmeras questões que se levantam, muitas vezes controversas e mesmo
contraditórias, não só porque a noção de competência tem na base, na verdade, um
conceito polissémico que se clarifica mais facilmente na língua inglesa, com a destrinça
entre competency – competencies, com uma perspetiva mais dirigida e que se associa a
um campo especifico, relacionado com as pessoas e as suas dimensões de
comportamento e competence num âmbito mais lato, que mobiliza, envolve e articula
saberes e está relacionado com o trabalho, com a área de trabalho em que a pessoa é
competente (Ceitil, 2007).
Também porque os limites das diversas abordagens confrontam relações em diferentes
perspetivas nomeadamente na área educacional, laboral, social e pessoal e são
norteadas necessariamente por um campo ideológico que sustenta as opções e medidas
de política educativa e do trabalho. Canário (2003:138) refere que Reeinbold e Breillot
(1993) indicaram cerca de 120 definições, surgidas nas duas últimas décadas.
Contudo desde o início da década de 80, que de acordo com Bradshaw (2000), no Reino
Unido se definiu e procurou implementar a prática de enfermagem por competências.
Mas, embora abrangentes, suscitaram muita controvérsia e dificuldade, sem colher
consenso (Cowan, Norman e Coopamah, 2005).
É frequente a asserção de competência como conjunto de atributos ou características
pessoais que levam a afirmar relativamente a outra pessoa que tem ou não perfil para
determinada função ou cargo, sendo até aceite ou aplicada a apreciação sem outro
fundamento. Na verdade, Watson (2002) observa que competência é um conceito
pobremente definido e a sua medida/avaliação é ainda mais problemática.
Tem sido usado referindo-se a qualificação, capacidades, habilidades, ou atributos e nem
sempre existe clareza no significado para estes termos, que estando interrelacionados
com a competência é certo, evocam dela apenas uma ou outra característica, pois que a
competência implica a mobilização dos saberes da forma mais adequada em cada
situação, no seu contexto. É no dizer de Le Boterf (1995) uma construção em duas
instâncias de análise: o individuo e a organização.
Maria da Conceição B. Correia
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
McClelland (1973) a partir do seu artigo - Testing for Competence, Rather Than
Intelligence, seguido de toda a investigação nesta área, é provavelmente o autor mais
referenciado nas diversas abordagens concetuais de competência, tendo as suas teorias
e campo de investigação continuado com Boyatzis (1982) e Spencer e Spencer (1993)
entre outros e mais recentemente com Goleman (1995;1999), nas teorias da competência
emocional. Para McClelland o que distingue a pessoa com elevada performance de outra
com média, não será tanto as diferentes capacidades que possuem mas o modo como as
aplicam em situação (Ceitil, 2007).
Se frequentemente o conceito de competência era associado ao conceito de qualificação,
por vezes considerado mesmo como sinónimo, Schartz (1995) refere-se às dimensões
concetual, social e experimental da qualificação, permitindo explicitar a relação de
significado entre qualificação e competência.
Na primeira dimensão concetual, a qualificação reporta-se a conceitos técnico-científicos
específicos do trabalho, logo associa-se aos diplomas que atestam a habilitação para a
função; na segunda, dimensão social, a relação é estabelecida entre o reconhecimento
social da atividade e nomeadamente a nível de remuneração e de carreira e na terceira
dimensão, a experimental, que se refere à execução do trabalho, envolvendo
particularmente os saberes tácitos, para além do conjunto de saberes cognitivos,
axiológicos e a natureza do percurso pessoal construído.
Decorre assim que a competência articula as diversas dimensões, fundamentada numa
valorização da implicação subjetiva do conhecimento, o que de acordo com Ramos
(2001:3), possibilita que identifiquemos os significados conferidos à noção de
competência, mesmo com variações e independentemente da forma como adquirem
materialidade, fundamentando-se numa conceção natural-funcionalista do homem e
subjetivo-relativista do conhecimento, o que centra a atenção na atitude, no
comportamento e nos saberes tácitos. O processo de construção do conhecimento pela
pessoa seria assim o seu investimento no próprio processo de adaptação ao meio.
Pensamos que a competência está também associada a novas conceções de trabalho,
baseadas na responsabilidade, flexibilidade e na reconversão permanente em que a
polivalência é a mais-valia requerida e implica desenvolver autonomia, percebida também
como a capacidade da pessoa assumir iniciativas, ir além das atividades prescritas, ser
capaz de compreender e dominar novas situações no trabalho e ser reconhecida por
isso.
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Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
O que vai ao encontro da abordagem de Zarifian (1994) que refere que a competência
pode ser sintetizada como capacidade para enfrentar as situações e acontecimentos no
campo profissional, com iniciativa e responsabilidade, orientados no conhecimento, na
prática e em coordenação com outros atores. Ainda em acordo com Zarifian (2001), o
trabalho torna-se o prolongamento direto da competência pessoal que um individuo
mobiliza diante de uma situação profissional concreta, sendo como o retorno do trabalho
à competência do individuo que o exerce (Ceitil, 2006).
No Quadro 1 podemos analisar alguns exemplos do conceito de competência defendido
por diferentes autores. ao longo das três últimas décadas.
Autor e data
Conceito de Competência
McClelland (1973)
“competência é uma característica pessoal relacionada com uma
atuação superior na realização de uma tarefa numa determinada
situação”
Benner (1982)
A capacidade para desempenhar uma função ou tarefa, com o
desejável resultado, nas diferentes circunstâncias da realidade
Spencer e Spencer
(1993)
Uma competência é uma característica intrínseca de um individuo que
apresenta uma relação de causalidade com critérios de referência de
efetiva e superior performance, numa dada atividade ou situação.
Alspach (1995)
A distinção entre competência e competente está em que este implica
uma pessoa potencialmente habilitada ao desempenho e a
competência dá ênfase a uma prática ou função específica.
Le Boterf (2005)
A competência tende a definir-se em termos de saber agir e reagir, ser
competente é então “saber o que fazer” e “quando”. “A competência
de um indivíduo resulta um movimento dinâmico entre a sua
qualificação e a sua situação de trabalho, tendo em conta que o posto
de trabalho por retorno modifica a sua competência”.
Boyatzis (2005)
A competência traduz-se como capacidade ou habilidade. É um
conjunto de comportamentos, relacionados mas diferenciados,
organizados em torno de um constructo subjacente, o qual chamamos
de “intento”.
Quadro 1 – Conceito de competência
Há portanto autores que consideram competência como conceito objetivo que pode ser
medido e estandardizado, avaliado através de exames, instrumentos de avaliação ou
escalas, enquanto outros entendem que é muito mais que “comportamentos em
diferentes performances”. De facto, é um constructo, - the nurse`s ability to integrate
cognitive, affective and psychomotor skills when delivering care (Girot, 1993).
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
Estamos de acordo com Le Boterf (2003) para quem, construir referenciais de
competência como listas intermináveis de saberes, de saber fazer e de saber ser (…),
fracionar em unidades microscópicas a competência, leva a perda de sentido e diminui o
seu valor no mercado de trabalho, perspetivando a importância de reforçar a competência
coletiva.
Para além dos aspetos referidos na abordagem ao conceito, consideramos neste estudo
que a competência do enfermeiro é revelada na ação, que tem subjacente um conjunto
diversificado de fatores de suporte de natureza contextual e pessoal.
1.1.2 - A COMPETÊNCIA COLETIVA: COOPERAR NA ARTICULAÇÃO DE SABERES
Zarifian (1994, 1996, 1998) tem desenvolvido a problemática das competências
inserindo-a numa dimensão fundamentalmente social e coletiva do trabalho, em que para
além dos aspetos da gestão de recursos humanos, dá relevo à organização do trabalho e
do seu conteúdo. Assim, de acordo com o autor, as competências estão sempre em
relação a um determinado domínio de atividade e a um determinado contexto com
características específicas e relações sociais próprias. Tem uma implicação e
responsabilidade profissional, permitindo ao trabalhador ser mais ou menos competente
no seu exercício laboral.
Componentes
Conteúdo do Componente da Competência
Saber agir
Saber o que e por que faz. Saber julgar, escolher, decidir.
Saber mobilizar
recursos
Criar sinergia e mobilizar recursos e competências
Saber comunicar
Compreender, trabalhar, transmitir informações, conhecimentos.
Saber aprender
Trabalhar o conhecimento e a experiência, rever modelos
mentais; saber desenvolver-se.
Saber envolver-se
Saber empreender, assumir riscos. Comprometer-se.
Saber assumir
responsabilidades
Ser responsável, assumindo os riscos e consequências de suas
ações e sendo por isso reconhecido.
Ter visão estratégica
Conhecer e entender o negócio da organização, o seu ambiente,
identificando oportunidades e alternativas
Quadro 2 – Competências para o Profissional (adaptado de Le Boterf, 2003)
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Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
Sistematizamos no quadro 2 os diferentes níveis de competência e a caracterização no
seu conteúdo, de competências requeridas ao profissional, adaptado de Le Boterf,
E lembramos Perrenoud (1999, 2004) quando se refere à competência como uma
orquestração de diversos recursos cognitivos e afetivos, que permitem estar capacitado
para enfrentar um conjunto de situações complexas, articulando os saberes em contexto
e com um agir eficaz.
Por sua vez, Stenhouse (1980) citado por Medina, (1999:276) enfatiza que o
entendimento é mais importante que as respostas de conduta e portanto o “juízo de
valoração” devia fazer parte do processo de aprendizagem, entendendo-se nesta
perspetiva que o processo de desenvolvimento de competências de processo são
diferentes das de produto, porque sempre podem ser suscetíveis de melhoria.
Também Abreu (2001, VI Colóquio Nacional da AIPELF/AFIRSE) assinalava que o
desenvolvimento de competências põe em campo uma diversidade de comportamentos
profissionais e sociais, correspondentes a capacidades criativas relacionais e
transformativas que implicam a globalidade do indivíduo: o seu comportamento, a sua
personalidade, a sua identidade e a sua afetividade.
As organizações permitem ou não, através de implementação de formas de
reconhecimento, ou pela criação de estímulos incentivadores a uma maior envolvência,
elencar diferentes áreas de competência que deverão reunir condição para qualificar o
desempenho. Zarifian (1999) elencou e diferencia as seguintes competências em uma
organização:
•
Competências sobre processos: os conhecimentos do processo de trabalho.
•
Competências técnicas: conhecimentos específicos sobre o trabalho que deve ser
realizado.
•
Competências sobre a organização: saber organizar os fluxos de trabalho.
•
Competências de serviço: aliar à competência técnica a pergunta: qual o impacto que
este produto ou serviço terá sobre o consumidor final.
•
Competências
sociais:
saber
ser,
incluindo
atitudes
que
sustentam
os
comportamentos das pessoas; o autor identifica três domínios destas competências:
autonomia, responsabilização e comunicação.
Se de facto a noção de competência está atualmente firmemente entrosada em
enfermagem, parece contudo não reunir um consenso amplo na literatura sobre o
significado do termo quando aplicado na prática clinica (While 1994, Watson et al. 2002,
Maria da Conceição B. Correia
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
McMullan et al. 2003, Cowan et al. 2005).
O termo clinical nursing competence, tem uma dimensão muito além do rigor dos
procedimentos em resposta à doença, tal como é referido por Girot (1993), mas
implicando antes uma abordagem holística em cada pessoa na sua situação, o que
reflete a natureza complexa dos cuidados de enfermagem.
A prática dos cuidados, a prática clínica, razão de ser da enfermeira, como refere Basto
(2001, 2005) tem sido fonte de questionamento que em parte poderá ser respondido na
investigação que se vem desenvolvendo. Mesmo que a prática não venha a ser
completamente baseada na evidência científica, os esforços deverão ir nesse sentido,
entendida essa prática como resultante do conhecimento de acordo com os domínios do
conhecimento identificados por Carper (1978), já anteriormente referidos.
É um dado real nas organizações de saúde, que o tradicional modelo de tarefa, que
“espartilhava” o cuidado, sendo este como que prestado “à peça”, sem uma abordagem
global à pessoa doente, gera grande insatisfação. Contudo, as novas realidades
financeiras nas organizações, colocam em causa alguns ganhos de qualidade na saúde e
a lógica da unicidade entre a pessoa e a função, que privilegiava um cuidado integral.
Apesar do hiato no consenso em torno do conceito de competência clinica do enfermeiro
e das dificuldades na sua avaliação isso não poderá constituir-se como fator de
retrocesso ao seu desenvolvimento e afirmação. Tabari-Khomeiran et al. (2007) num
projeto que desenvolveram relativo ao estudo de competências entre enfermeiros, de
desenho descritivo e com recurso a análise de conteúdo, confirma que a competência
profissional se desenvolve através de um processo interativo constante e complexo, que
ocorre entre o enfermeiro e o meio circundante, para o qual identificou cinco fatores:
experiência, meio, oportunidades, motivação, conhecimento teórico e características
pessoais.
Alguns destes fatores são comuns com a perspetiva de Burnard (1997) para quem a
aprendizagem experiencial resulta do cruzamento de experiências pessoais, reflexão
sobre as respostas que encontra às questões em torno do que acontece e das
implicações na mudança que pode trazer.
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Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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Figura 1 – O conceito de aprendizagem experiencial (Burnard, 1997:52)
O esquema proposto por Burnard (1999), explicita a aprendizagem a partir da experiência
como valor central, resultante dos vértices que a enriquecem, desde a riqueza pessoal da
experiência e dos saberes que mobiliza, a que o olhar e reflexão de cada um, traz novos
modos de entendimento. Acreditamos que havendo abertura e flexibilidade no grupo,
poderão potencializar a qualidade do resultado pela transformação possível do que se
vivencia e se partilha.
A prática e o saber que mobiliza e que se lhe associa, sendo um saber construído pela
experiência e na ação, é de importância fulcral, pois a singularidade de cada situação que
cuida, não se compadece com a aplicação de procedimentos estandardizados (Canário,
2001).
A interação é efetivamente um conceito central e organizador da aprendizagem
sustentada na experiência, que exige um questionamento e abertura às aquisições que
ocorrem e se desenvolvem no decorrer do ciclo de vida, integrando as suas diferentes
dimensões e nos diversos contextos.
Este saber construído na reflexão sobre a ação e na ação (Schon,1987), tem aí o seu
principal alicerce para uma construção sólida de saberes que fundamenta muitas vezes
um agir profissional, é revelador de um conhecimento tácito uma vez que embora com
elevados desempenhos manifestam dificuldade em nomear ou explicitar.
Também Benner e Wrubel, (1989), reforçam a importância do conhecimento gerado na
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
intersubjetividade dos significados produzidos e nas interações entre sujeitos e propõe
uma visão compreensiva e holística, unitária e integradora, para a conceção e definição
das competências em enfermagem.
Refere ainda Benner (1995) que cada domínio da competência pode ser estudado
utilizando estratégias etnográficas e interpretativas destinadas a identificar e desenvolver
os conhecimentos práticos.
Amendoeira (2006) reafirma a importância de difundir o conhecimento científico na
enfermagem, sendo “a forma como os profissionais estruturam o conhecimento a partir
das suas fontes e como usam esse conhecimento no quotidiano” determinante.
Basto (2001), ao caracterizar “o estado da arte” relativamente à investigação no âmbito
de enfermagem, refere a necessidade de estudos sobre as práticas, em relação com e
nos vários contextos do exercício de enfermagem e cita Rebelo (1997), na adequação
que esta faz à enfermagem, do modelo de análise das práticas profissionais de Le Boterf,
que foi também desenvolvido por Costa (2002) nomeadamente quando se interroga
sobre, como se constrói a ação dos práticos e de como a reflexão, sobre o que observa e
faz, desenvolve competências no enfermeiro e produz conhecimento.
Os fundamentos teóricos do estudo, cujo esquema se apresenta na figura 2, relevam as
intervenções e as interações que os enfermeiros desenvolvem com a pessoa-doente, em
contexto de UCI, constituindo-se estas como foco na cultura em estudo, Perspetivamos
as abordagens nas dimensões pessoal, cultural, organizacional, societal e formativa.,
tendo os conceitos nucleares de enfermagem, transição, interação, pessoa doente, de
Meleis (1991) como referência.
Considera se a relação qualificação/competência, na perspetiva de que o conteúdo da
qualificação é evolutivo e não deve separar as diversas dimensões da competência, as
técnicas das relacionais (Lopes, 2006) e perspetivamos a competência não como um
atributo de personalidade ou estado, mas um processo que se desenvolve e constrói.
A cultura do ponto de vista organizacional, faz-se de um conjunto dos valores nucleares,
que governam a forma de interagir das pessoas numa organização e o modo como se
empenham nesta e no seu trabalho (Schein, 1992). A cultura organizacional pode de
entre outras classificações, ser considerada de harmonia ou de conflitualidade,
evidenciando pontos comuns ou, pelo contrário, as divergências.
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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Figura 2 – Esquema interpretativo dos fundamentos teóricos do estudo
A competência profissional definida por vezes num perfil, com um número apreciável de
características e de funções atribuídas, terá de ter em conta não só os recursos
(conhecimentos, capacidades) a mobilizar mas na própria mobilização desses recursos.
(Le Boterf, 2000, Costa 2002).
Perante a diversidade de situações, com que cada pessoa doente se apresenta, em
contextos que sempre são singulares pois que cada ator traz à ação contributos e
características que a tornam singular e única, equacionamos campos nas áreas cultural,
organizacional, societal, formativa e pessoal que consideramos que permeiam e
dimensionam a construção de competências nos enfermeiros (figura 2).
Procuraremos encontrar resposta às questões de estudo enunciadas tendo como ponto
de partida, os componentes e a articulação entre si esquematizada na figura acima.
1.2 - DO CUIDADO À PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA
O cuidado de enfermagem à pessoa em situação critica, em contexto específico de UCI
mantem necessariamente a perspetiva holística como traço caraterizador e foco
essencial, numa profissão de relação que implica, um conjunto de valores e crenças,
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2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
inerentes ao conceito holístico do ser humano e à sua individualidade, que caraterizam
uma atitude humanista.
1.2.1 - O CONTEXTO DE UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS
Os conceitos adotados para o nosso quadro conceptual de análise partem da estrutura
proposta por Meleis (1991), que define a transição como passagem/movimento de um
estado para outro, caracterizando as condições de transição. “O cliente de enfermagem”
é definido aqui, de acordo com Meleis (1991), como um ser humano com necessidades
que está em constante interação com o meio e tem uma capacidade para se adaptar,
mas, devido a doença, risco ou vulnerabilidade a potencial doença, esta experienciando
desequilíbrio entendido este como processo não adaptativo ou incapacidade para se auto
cuidar.
Figura 3 – Conceito de Cuidar em UCI e temas relacionados, (adaptado de Wilkin, 2004)
Como refere Wilkin (2004), uma dimensão essencial e básica da prática clínica das
enfermeiras em UCI é o serem capazes de colocar o focus do cuidado nas necessidades
22
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
específicas de cada doente crítico, mas unificando a dimensão tecnológica e holística no
processo de cuidados. Em contexto de UCI, dada a situação critica e total dependência
de cuidados que com muita frequência a pessoa doente apresenta, nomeadamente por
estar sob sedação e submetido a ventilação invasiva com as necessárias limitações na
comunicação, a enfermeira pode não ter acesso a conhecer as suas crenças e valores no
imediato, nem muitas vezes, através do familiar ou pessoa significativa, o que vem
reforçar na perspetiva de Watson (1985) a necessidade de ser a enfermeira a preservar a
dignidade humana, apresentando nursing care as a deeply human activity.
A partir dos estudos realizados com enfermeiros na área de cuidados intensivos Benner
(1982, 1984) alertou para a discrepância entre o saber teórico e o conhecimento prático e
veio demonstrar a existência de um conhecimento implícito que se ativa perante o
reconhecimento de situações problemáticas.
De salientar que o estudo de Benner (1984) demonstra que o “juízo” do expert deriva de
uma compreensão global da situação, uma valoração qualitativa e holística que possui
duas características distintas: esquemas de reconhecimento, com habilidade de
perceção, que permitem à enfermeira reconhecer configurações e relações sem uma
especificação analítica dos componentes do modelo.
As pessoas de quem as enfermeiras cuidam, apresentam padrões que as expert
aprendem a reconhecer de modo imediato e global. No entanto, para a mesma autora as
enfermeiras expert, podem reconhecer rapidamente as alterações das pessoas de quem
cuidam, mas não sabem descrever com precisão o processo que seguiram para chegar a
tal conclusão. E refere:
“Sabemos sobre os papéis, funções, relações, socialização e aculturação em matéria de
cuidados de Enfermagem, no entanto, sabemos pouco sobre os conhecimentos
implicados na verdadeira prática de enfermagem, porque os conhecimentos acumulados
no tempo e na prática desta disciplina não foram estudados nem explicitados, sendo
quase desconhecidos. (…) faltam trabalhos de observação sistemática, do que aprendem
as Enfermeiras clínicas no decurso da sua prática quotidiana.” (Benner, 1995:7)
Decorreram já mais de três décadas sobre este estudo, editado em 1981, que trouxe
contributos muito importantes para a enfermagem relacionados com a aceitabilidade e
clarificação do conceito de competência que é proposto num contínuo entre principiante a
perito, passando por competente, avançado e proficiente.
A partir dos trabalhos de Benner (1982; 1984; 1989) permitiu-se “relegitimar” como
cientifico e profissionalmente relevante o conhecimento prático, gerado na inter
Maria da Conceição B. Correia
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2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
subjetividade dos significados e das interações, numa visão mais integradora e promotora
do cuidado holístico.
1.2.2 - A CONSTRUÇÃO DOS SABERES: PRESSUPOSTOS E DIFICULDADES INERENTES AO
PROCESSO
De acordo com Meleis (1994), a interação que se estabelece entre a enfermeira e a
pessoa/ser humano, numa situação de saúde/doença é complexa, decorre de transições
de vária ordem, num contexto de cuidado com uma envolvente socio cultural que
distingue esse cuidado de qualquer outro, que a pessoa- doente vivencia e que a autora
referida categoriza em fases.
Meleis et al (2000) identificaram e caracterizaram quatro tipos de transição, centrais para
a prática de enfermagem, vividas individualmente pelos utentes ou pelas famílias,
nomeadamente: desenvolvimental (associadas a mudanças no ciclo vital); saúde/doença;
situacional (relacionadas com acontecimentos que originam alterações de papeis); e
organizacional (cf figura nº4).
Para a mesma autora, apesar de existir uma tipologia das transições, os resultados
obtidos por vários estudos demonstraram que as experiências das transições não são
unidimensionais, discretas ou mutuamente exclusivas. Ao contrário, cada transição
caracteriza-se por ser única, complexa e apresentar múltiplas dimensões.
De acordo com Meleis (1991, 2000, 2010) há todo um conjunto de propriedades numa
transição, como a consciencialização, o envolvimento, a mudança e a diferença ou a
inovação, o espaço de tempo e os pontos críticos e eventos, que podem surgir
isoladamente ou não e que permitem a sua “classificação” nos diferentes tipos de
transição.
A teoria das transições veio permitir-nos uma outra abordagem para a compreensão não
só da Pessoa-doente e família em cuidados intensivos, como na construção da
competência dos enfermeiros para cuidar neste contexto. Este modelo encontra-se
esquematizado na figura 4 e constitui-se como importante referência no desenvolvimento
do nosso estudo.
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Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
Figura 4 – Teoria das transições de Meleis et al (2000)
Através da análise de vários estudos, Meleis [et al.] (2000) desenvolveram uma teoria de
médio alcance que descreve a natureza (tipo, padrões e propriedades), as condições
facilitadoras e dificultadoras e os padrões de resposta (indicadores de processo e de
resultado) comuns aos processos de transição e que guiam as intervenções terapêuticas
de enfermagem.
De acordo com Meleis [et al.] (2000; 2010), a teoria de médio alcance das transições
facilita uma visão mais aprofundada sobre as transições, proporciona guidelines mais
específicos para a prática e orienta questões de investigação mais sistemáticas e
coerentes. Esta teoria tem merecido grande recetividade, tem um carácter formal e não
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
substantivo, ou seja, preocupa-se com a universalidade das transições e não com as
instâncias particulares das mesmas.
Relativamente aos tipos de transição, Meleis (2010) refere que a maior parte do trabalho
desenvolvido em developmental transition tem o seu foco a nível individual, contudo
foram descritas em situações de díades, na interação mãe-filha, no momento do
nascimento e em outras situações. A situational transition está em relação com situações
profissionais ou educacionais, que implicam mudança em situações familiares, seja a
doença, a presença de um idoso com dependência que traz alterações e é
concetualizada como transições para os cuidadores. A Health-Ilness transition, engloba
as situações críticas, em que a doença se instala subitamente, exige resposta com
equipamentos mais específicos e por último, a organizacional transition refere-se ao meio
institucional. Esta classificação é sobretudo didática porque deve notar-se, os diferentes
tipos de transição enunciados, não são mutuamente exclusivos, podendo ocorrer
simultaneamente, durante um período de tempo.
As propriedades das transições, apesar da sua diversidade, podem ser consideradas
universais, (cf fig 4) e ajudam a diferenciar as transições de outras mudanças que não
entram no conceito.
Os enfermeiros, de acordo com o referido, deverão ter em atenção não apenas um tipo
específico de transição, mas sim os padrões que a pessoa/família apresenta em todas as
transições significativas na vida individual ou familiar.
A transição é movimento e adaptação para a mudança, e não o retorno à condição préexistente. A extensão e a intensidade da influência transicional variam ao longo do
tempo, afetando de forma diferente os indivíduos que experienciam um mesmo evento.
Pode afirmar-se que os significados atribuídos às transições variam de pessoa para
pessoa, e, sendo assim, influenciam o resultado das mesmas (Fullbrock,1999). O
processo de transição requer tempo para que a pessoa se desligue dos comportamentos
e identidades antigos. Estudos sobre as múltiplas transições destacam que a maior parte
destas estão ligadas a eventos críticos ou pontos de viragem. (Meleis (2000) refere que
estes pontos são também uma propriedade do processo de transição e estão
frequentemente associados com a consciência de mudança ou diferença e com um maior
envolvimento na experiência de transição. Já Watson (1988) realça no desenvolvimento
da teoria do cuidar, a importância da subjetividade da experiência quer para a pessoa
doente quer para a pessoa enfermeiro e na implicação que traz ao crescimento pessoal
de ambos (Schumacher e Meleis,1994).
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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As condições que facilitam ou inibem as transições e que podem influenciar a qualidade
da experiência de transição e as suas consequências situam-se a nível pessoal,
influenciando reciprocamente na comunidade e na sociedade, e são:

pessoais designadamente, significados, crenças e atitudes,

estatuto socioeconómico,

preparação e conhecimento.
Outros autores exploram as transições de vida do indivíduo focando-se no processo de
construção da identidade e autoredefinição do indivíduo. Encontram-se também diversas
ligações entre o processo de transição, a adaptação e coping aos acontecimentos
marcantes ou eventos de vida críticos, traumáticos e adversos.
Assim, poderemos concordar que o conceito de transição reporta-se a processos de vida
em continuidade e descontinuidade, com simultaneidade, definindo-se por períodos de
entropia entre estados de equilíbrio (Meleis, 2007). A mesma autora, refere ainda que
cada experienced transition e os seus efeitos na vida de cada um, podem ter significados
positivos, neutros ou negativos. A transição pode ser ou não desejada, e resultar ou não
de uma escolha pessoal. Por isso, conhecer as suas propriedades é fundamental para
melhor compreender os seus condicionantes e consequências em saúde (Meleis, 2010).
Meleis (2010) refere que alguns estudos sobre as múltiplas transições destacam que a
maior parte destas ocorrem em momentos críticos ou pontos de viragem. O envolvimento
acontece em maior grau, estando associada a consciência da mudança ou das
alterações, podendo influenciar a qualidade da experiência de transição e as suas
consequências.
Relativamente às condições pessoais, os mesmos autores referem que os significados,
as crenças e atitudes atribuídos aos eventos que desencadeiam a transição e ao
processo de transição, podem facilitar ou dificultar uma transição saudável. Estudos
demonstraram que as pessoas com status socioeconómico mais baixo estão mais
suscetíveis a sintomas psicológicos e eventos que dificultam a transição (Abe e
Moritsuka, 1986; Uphold e Susman, 1981, Cit. por Meleis [et al.], 2000). Da mesma
forma, uma preparação e conhecimentos prévios sobre o que esperar durante a transição
e as estratégias a utilizar na gestão da situação, facilitam a experiência da transição, ao
passo que o contrário prejudica todo este processo. Assim sendo, estas duas condições
contribuem para uma transição saudável.
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
1.2.3 - IMPORTÂNCIA DOS FATORES CONTEXTUAIS NO FENÓMENO EM ESTUDO
Os recursos da comunidade (suporte familiar, informação, modelos) e as condições da
sociedade podem também dificultar ou facilitar a vivência da transição (Meleis [et al.],
2000).
O terceiro domínio da Teoria das Transições consiste nos padrões de resposta. Estes
podem ser de dois tipos: indicadores de processo e indicadores de resultado. Os
indicadores de processo incluem: sentir-se e estar ligado, interação, localizar-se e estar
situado e desenvolver confiança e coping. Os autores referem que, na literatura, a
necessidade de sentir e estar ligado sobressai nas explicações das diferentes transições.
O facto de poderem colocar questões e esclarecer dúvidas são importante indicador de
uma experiência positiva e assume o “sentir-se ligado”, nomeadamente aos profissionais
de saúde, e entre pares (Meleis [et al.] (2000). A interação entre os diversos elementos
envolvidos no processo de transição permitem um contexto harmonioso e efetivo de
auxílio, colaboração e ajuda, tornando-se, igualmente, indicador de uma transição
saudável. O localizar-se e estar situado no tempo, espaço e relações é fundamental na
maioria das transições.
O progresso nas capacidades e aquisições do indivíduo, sendo revelador de competência
pode permitir viver a transição com sucesso. A integração fluida da identidade está
relacionada com a forma como o indivíduo incorpora na sua vida os novos
comportamentos, experiências e competências adquiridos, para uma melhor adaptação à
realidade após a transição (Meleis [et al.], 2000).
Os indicadores de resultado não se verificam, normalmente, na fase inicial da transição,
pelo que, muitas vezes, as respostas obtidas estão relacionadas com os indicadores de
processo (Meleis [et al.], 2000).
É possível estabelecer orientações para a prática profissional de enfermagem, a partir da
Teoria das Transições de Meleis, permitindo ao enfermeiro que desenvolva uma outra
compreensão do processo de transição, mais completa e aprofundada e possa pôr em
prática estratégias de prevenção, promoção e intervenção terapêutica face à transição
que a pessoa vivencia (Meleis [et al.], 2000). No presente estudo, será basilar a posição
de Meleis nos cuidados à pessoa em situação crítica e de que modo o modelo de
transições se aplica à pessoa/família, em que o familiar deverá ser parte integrante do
plano de cuidados à pessoa doente.
O Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros (REPE) vem no domínio do
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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exercício profissional da enfermagem, caracterizar os cuidados e aspetos essenciais para
a clarificação de conceitos e das intervenções próprias dos enfermeiros.
Outros documentos normativos que regulam a enfermagem em Portugal, indicam a
individualização da intervenção como modo de operacionalizar os cuidados de
enfermagem. Assim, encontramos definido como centralidade na missão das
organizações de saúde, a pessoa como sujeito de cuidados, o que merece uma análise
séria e realista. O cuidado de enfermagem à pessoa em situação critica, em contexto
específico de UCI mantem necessariamente a perspetiva holística como traço
caracterizador e foco essencial, numa profissão de relação que implica, um sistema de
valores.
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II PARTE – DO ESTUDO PARA A CONSTRUÇÃO DA REALIDADE
“Todos os fenómenos que se observam têm um sentido e
correspondem a uma realidade“.
Crozier e Friedberg (1977)
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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1 - DO MÉTODO
“A meta da pesquisa na etnografia, é uma compreensão circular,
não segmentada.
É compreensiva no intento.
E é enfim, trabalho intensivo.”
Hughes, C.C. (1992:443)
A abordagem metodológica que desenvolvemos no nosso estudo encontra motivação
num conjunto e questões, tensões e perplexidades que temos vivenciado no nosso
percurso pessoal e profissional. Diríamos que tem como ponto de partida o início da
nossa atividade profissional, em 1978, enquanto enfermeira a que se seguiu o percurso
que desenvolvemos enquanto docente no ensino de enfermagem.
Esse conhecimento tem-nos permitido equacionar o fenómeno e a cultura de grupo que
visamos estudar e compreender, numa perspetiva etnográfica, na assunção de que,
enquanto cultura, é partilhada entre os profissionais do grupo e pode ser descrita e
compreendida. Leininger (1985,1991) tem desenvolvido estudos e incitado à fusão da
enfermagem e da etnografia, num método que é conhecido por etnoenfermagem.
O planeamento, a seleção dos conteúdos curriculares a desenvolver, assim como a
programação de atividades e a supervisão de estudantes em ensino clinico em unidades
de cuidados intensivos, possibilitou-nos o contato com diversas organizações e unidades
de cuidados, acompanhando o evoluir da sua dinâmica, assim como as diversas
problemáticas, relacionadas com o recrutamento e a formação de enfermeiros para esta
área de exercício.
Ao mesmo tempo, permitiu-nos ao longo de vários anos adquirir e desenvolver um
relacionamento próximo com os enfermeiros nesta área de exercício possibilitando a
reflexão individual e conjunta em torno de questões da qualidade na prestação dos
cuidados e na formação requerida.
Queremos salientar que não é nossa pretensão, apresentar os locais onde se realiza o
estudo, como correspondendo a uma amostra de uma realidade mais vasta, mas sim, a
uma realidade particular e significante.
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2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
Definimos como critérios para a realização do estudo:
- que a UCI fosse polivalente e não se restringisse portanto a uma só área de
especialidade e que os participantes do estudo em qualquer das unidades, tivessem
tempos de serviço diversificados, incluindo recém-formados.
Assim, após aprovação do nosso projeto de investigação, optámos pela realização da
pesquisa num primeiro campo estudo, numa unidade de cuidados intensivos polivalente,
adaptada e inserida na organização hospitalar onde desenvolvemos cooperação desde o
início da nossa atividade docente, que é tradicionalmente o hospital-escola da nossa área
de trabalho. Procurámos também aprofundar o conhecimento do método etnográfico e
adquirir competências na aplicação das técnicas a utilizar neste campo de investigação.
Para segundo campo de estudo, selecionámos uma unidade de cuidados intensivos
também polivalente, com maior dimensão, estruturada desde o início para este fim,
situada num contexto geográfico diferente e que é igualmente campo de formação para
estudantes de várias escolas.
Se bem que o estudo se enquadre numa perspetiva eminentemente descritiva e
interpretativa, não está contudo no nosso projeto de pesquisa a dimensão comparativa,
mas antes a possibilidade de analisar contributos de um e outro contexto numa
problemática comum. A problemática da nossa investigação, centrada nos enfermeiros e
nos seus processos de desenvolvimento de competência, com as questões que
equacionámos e os objetivos que traçamos, já anteriormente referidos, remete-nos para
estudo de natureza qualitativa, indutivo, com recurso a um método que privilegie mais
que a proximidade, a imersão no meio, no contexto em que os atores agem e interagem.
Desenvolvemos ao longo de vários anos, uma relação de cooperação e proximidade com
os enfermeiros, sujeitos do nosso estudo e consideramos que como investigadora, esta
vivência pessoal e profissional foi mobilizada em todo o processo de construção do
estudo., o que facilitou o reconhecimento de competência cultural e a aceitação por
ambos os grupos do projeto de estudo apresentado e da nossa presença como
observador.
Mobilizamos saberes de natureza cognitiva e técnica, indispensáveis para a observação
realizada, mas é essencialmente o sentido de “fazer parte” deste subgrupo de
enfermeiros que exercem no cuidado à pessoa em situação critica, que nos permite
assumir o estatuto de instrumento da própria investigação.
Sabemos como o agir profissional é em cada um de nós pautado por um conjunto de
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
valores, princípios e crenças constituintes de um quadro de referência, que suporta o
“estilo” próprio, caracterizador, que se desenvolve numa cultura profissional e na
subcultura de grupo.
Termos consciência de que esse quadro de referência foi a chave essencial para uma
primeira delimitação, pois como refere Caria (2007) há que saber conviver com o nosso
etnocentrismo para o poder relativizar e prevenir um olhar excessivamente disciplinar
sobre a problemática em estudo.
A nossa presença no local durante um período continuado, numa abordagem
perspetivada na investigação etnográfica, permitiu-nos observar e questionar sobre o que
fazem os enfermeiros, como fazem e porque o fazem, com foco em diferentes situações,
mobilizando uma dinâmica reflexiva conjunta, em que se questiona o que é diferente e se
compara o que nos parece familiar, sem classificações previamente atribuídas.
De acordo com a perspetiva de Spradley (1980), para quem a etnografia é muito mais do
que uma ferramenta, é um modo de entender as diferenças culturais que nos fazem ser
quem somos, como seres distintos e nos permite aprender com as pessoas, uns com os
outros e com o que nos rodeia, procura-se entender uma cultura a partir do ponto de vista
dos próprios, sendo essencial a preocupação com o significado das ações, situações e
acontecimentos. A dinâmica das situações e a complexidade que poderíamos sentir ao
procurarmos compreender os processos e os significados, no propósito de melhor
apreender a perspetiva dos sujeitos remeteu-nos para a utilização como técnicas de
recolha de dados, a observação participante, conjugada com a entrevista semiestruturada
e análise documental, que incidiu em protocolos e normas de serviço, algoritmos e outros
registos.
Podemos pois dizer que fizemos triangulação de fontes de dados já que se confrontam
dados provenientes da aplicação de diversas técnicas e diversas fontes. (Denzin &
Lincoln, 1994).
1.1 - DESENHO DO ESTUDO
Recorremos nomeadamente a Spradley (1980), Strauss e Corbin (1990) e Boyle (2007) e
propusemo-nos realizar um estudo exploratório, que designamos Estudo I, com o
objetivo de desenvolver uma maior competência na aplicação do método e na utilização
dos instrumentos, assim como um aprofundamento da problemática em estudo, tendo em
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2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
conta as questões formuladas.
Nos dois campos em que desenvolvemos a investigação, sentimos que o facto de não
sermos pessoa estranha ao meio, assim como os aspetos associados ao conhecimento
inerente ao cuidar neste contexto, foram facilitadores da nossa inserção e aceitação no
campo, tendo contribuído para desbloquear a nossa interação com os outros e deixounos sentir por vezes como “da casa”.
Esta é uma abordagem, em que o investigador reflete sobre o processo e sobre o produto
da investigação, procura construir teoria a partir da sua interpretação, do que viu e do
modo como compreendeu os fenómenos, em interação com as pessoas envolvidas nas
situações em estudo, isto é, conhecendo o modo como os participantes refletem e
interpretam as suas práticas.
A procura que fizemos e se impôs depois com naturalidade foi a de tomar consciência de
uma atitude etnocêntrica e das suas implicações. Foi essencial reunir capacidade para
nos “descentrarmos”, quando se impunha e importava olhar com outro olhar, na procura
de compreender o processo construído por cada um dos participantes. Ao relativizar a
nossa “cultura” e a explicação pelos nossos raciocínios e lógicas, podemos dar lugar à
identificação de ações e comportamentos dos participantes, a partir da sua visão,
portanto numa perspetiva emic.
O carácter reflexivo da etnografia é salientado pelos diversos autores (Caria, 2000;
Hammersley e Atkinson, 1983; Morse, 1991, 2007).Para Boyle (2007:167) a reflexividade
implica que o investigador seja uma parte do mundo que estuda e é afetado por ele.
Do ponto de vista epistemológico, visamos com a nossa investigação, compreender as
práticas profissionais dos enfermeiros, o que fazem, como fazem e porque fazem, de que
modo mobilizam e articulam os diferentes saberes, construindo o “ser competente” na
prestação de cuidados ao doente crítico, em contexto hospitalar, numa unidade de
cuidados intensivos polivalente. Situamo-nos num paradigma naturalista e, utilizando uma
abordagem interpretativa/construtivista, através do método etnográfico, propomo-nos
responder aos objetivos definidos a partir da análise do corpus de dados colhidos pelos
meios já referidos., através da observação participante continuada desenvolvida nas
interações no grupo, no contexto em que decorre a sua ação.
Spradley (1980) propõe quatro tipos de análise, nomeadamente análise de domínios,
análise taxonómica, análise componencial e análise de termos. A análise de domínios é
um passo essencial e implica estabelecer relações semânticas, que Spradley considera
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
estarem presentes em todas as culturas e que têm relações universais estruturantes dos
domínios. Ao responder a questões do tipo, Y é uma razão para X ou Y um modo de X, Y
é uma parte de X, Y é resultado de X ou é um passo para, entre outras formulações cuja
aplicação se revelou de grande interesse, encontramos relações de inclusão, de causa e
efeito, de função, motivação para a orientação e definição dos domínios culturais.
É fundamental face ao desenho do nosso estudo, lembrar os seis critérios centrais de
avaliação dos estudos qualitativos que Leininger (2007:113) identificou, caracterizou e
recomenda, dos quais destacamos a transferibilidade que segundo a autora permite que
as descobertas específicas de um estudo qualitativo possam ser transferidas para outro
contexto similar e ainda preservar os significados, interpretações e deduções particulares
do estudo terminado. O critério foca-se nas similaridades gerais dentro dos contextos,
condições ou situações similares, devendo o investigador assumir a responsabilidade de
preservar as descobertas particulares originais de um estudo.
O método, enquanto construção estratégica que articula teoria e factos na abordagem do
objeto/situações de estudo e que nos orientou no desenvolvimento deste estudo, permite
dar ênfase nos processos e nos significados. Ao procurar apreender as perspetivas dos
participantes, traz luz sobre a dinâmica interna das situações e facilita a abordagem de
contextos restritos, em maior profundidade, podendo ser usada uma técnica de recolha
de dados ou combinar algumas delas (Lincoln & Guba,1998; Bogdan & Biklen,1994).
1.2 - ESTUDO I
1.2.1 - AO ENCONTRO DAS PESSOAS NO SEU CONTEXTO DE TRABALHO
Após a discussão e aprovação do projeto, iniciámos pois a primeira fase do estudo,
submetendo ainda em 2006, o nosso projeto ao Conselho de Administração do hospital
onde pretendíamos realizar o I estudo e solicitámos autorização para a sua realização na
Unidade de Cuidados Intensivos, tendo recebido parecer favorável do conselho de
administração, ouvida a comissão de ética e o diretor de serviço (anexos 2 e 3).
Trata-se de uma UCI polivalente, com lotação para quatro doentes, devidamente
adaptada para esta funcionalidade no espaço de uma anterior enfermaria do serviço de
cirurgia e equipada com a tecnologia e recursos humanos considerados necessários e
recomendados (Ministério da Saúde, DGS, 2003). Após as necessárias autorizações e
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
estabelecidos os contactos iniciais, começámos com a realização de entrevistas
exploratórias ao diretor de serviço e enfermeiro chefe, visando estreitar a colaboração,
fornecer informação sobre o estudo e obter dados sobre a “história” da UCI, assim como
poder conhecer a sua apreciação sobre a consecução dos objetivos com que foi criada
esta UCI e os desafios que se lhe colocavam no momento. O Enfermeiro chefe colaborou
partilhando a sua experiência e conhecimento nesta área de exercício, assim como na
informação importante para a caracterização dos enfermeiros. Pudemos mesmo definir
algumas estratégias de colaboração, nomeadamente para a reunião com todos os
elementos da equipa de enfermagem, face aos objetivos de estudo que apresentámos.
Efetuámos a primeira reunião de serviço, tendo sido convidados todos os enfermeiros,
em carta endereçada individualmente, onde sumariamente se expunha os objetivos da
reunião e se solicitava a sua presença e colaboração. Procurámos utilizar uma atitude de
informalidade e proximidade, com uma abordagem ativa e assim, apresentámos
sumariamente o projeto de estudo, deixando espaço a questões, que surgiram e cujas
dúvidas pudemos esclarecer. Apresentámos a declaração de consentimento a ser
preenchida e desde logo os enfermeiros presentes manifestaram o seu interesse e
consentimento em ser participantes no estudo.
O acesso às pessoas inclui ganhar aceitação do grupo, sentirmo-nos acolhidos, bem
aceites, sem que a nossa presença cause perturbação nem a reação do grupo seja
motivo de apreensão ou bloqueio para nós.
Desde há alguns anos que vimos desenvolvendo colaboração com esta organização
hospitalar em diversas unidades de cuidados e concretamente com a unidade de
cuidados intensivos, uma vez que constituem campo de formação para os nossos
estudantes.
1.2.2 - EQUIPA DE ENFERMAGEM
A equipa de enfermeiros no primeiro campo de estudo é maioritariamente do género
feminino, sendo nove mulheres e quatro homens e com idades distribuídas entre os 23 e
44 anos como se pode ver no quadro abaixo.
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Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
Distribuição por classe etária e género
Género
20 - 25
anos
25 - 30
anos
30 - 35
anos
35 - 40
anos
40 - 45
anos
45 - 50
anos
50 - 55
anos
Total
Masculino
-
2
3
1
3
-
-
9
Feminino
1
1
-
-
1
1
-
4
Quadro 3 – Distribuição dos enfermeiros por classe etária e género no estudo I
1.2.3 - CARACTERÍSTICAS DO ESPAÇO
Para aceder ao espaço físico da UCI (anexo 4), existem algumas dificuldades, dado a
sua localização não ser no piso térreo, relativamente contornadas pela existência de um
elevador de uso comum muito próximo da entrada da unidade. Tem em frente a essa
porta uma saída de escadas, mas não reúne as condições desejáveis de acesso, por ser
uma unidade adaptada numa anterior enfermaria do serviço de cirurgia.
Essa adaptação beneficiou o espaço com os requisitos necessários e recomendados pela
Direção dos Serviços de Planeamento do Ministério da Saúde para a unidade de
cuidados, sendo contudo uma estrutura onde faltam espaços nomeadamente, para
acondicionar equipamento, para acolher as visitas ou para reunir as equipas. Tem uma
lotação de quatro camas, sendo usualmente (no período de realização do estudo)
ocupadas três, o que permite um ratio médio de enfermeiro/doente de 1:1.8.
Há desde logo, à entrada, a perceção de que é um espaço de acesso reservado, com
uma simbologia associada a alto risco, situações com gravidade, com a presença de
familiares que estão inquietos, crispados muitas vezes, encerram dramas o que por
vezes percebemos logo, na entrada, na zona – corredor de espera, pois é percetível uma
certa tensão, pela observação dos familiares que aguardam a informação ou a
autorização para ir junto do seu doente. Depois é uma área onde se preserva mais o
silêncio, comparativamente com outras áreas do hospital. Ocorrem momentos de
exaltação, choro, em resposta a situações vivenciadas com enorme dor e revolta.
Tal como acontece noutras Unidades de Cuidados Intensivos, são unidades
diferenciadas e multidisciplinares onde se prestam cuidados a doentes com compromisso
fisiopatológico, em risco de falência de uma ou mais funções vitais e portanto com risco
de vida para a pessoa, sendo potencialmente reversível. O doente admitido na UCI é
Maria da Conceição B. Correia
39
2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
reconhecido como estando em situação critica/grave, que requer por isso cuidados
permanentes.
1.2.4 - UM OUTRO OLHAR NO CAMPO
“Ponderar sistematicamente a cultura, é uma tarefa difícil,
mas entendê-la intuitivamente, pode tornar-se
relativamente acessível”
Hatano e Miyake (1991)
É um espaço que já conhecemos, que de algum modo nos é familiar, embora nunca ali
tenhamos exercido enquanto profissional prestador de cuidados, e enquanto investigador
também nos estreamos ali nesse papel.
A observação em campo, iniciou-se em novembro de 2006 e decorreu até maio de 2007,
tendo sido interrompida nos meses de março e abril, por não ser compatível com o
serviço docente atribuído. Permitiu-nos desenvolver capacidades na aplicação da técnica
de observação e na elaboração de notas de campo. Para além da consulta de outras
fontes de dados como a consulta documental que incidiu nos registos de enfermagem, de
algoritmos, protocolos de procedimentos e outros documentos, adotados na unidade
como referenciais de atuação.
É hoje reconhecido que o investigador que visa compreender, tem na observação uma
técnica de excelência que lhe permite uma análise indutiva e compreensiva (Correia,
2011). Iniciámos os momentos de observação, tendo presente a necessidade a que se
refere Leininger (1985), do etnógrafo saber estar com as pessoas em campo e consigo
mesmo, despojado de preconceitos e capaz de desenvolver um novo olhar sobre os
participantes, sem o prévio rótulo de certo ou errado.
Mais uma vez, sentimos necessidade de aprofundar o conhecimento, na perspetiva do
que Caria designa “a culturalização da teoria e a teorização da cultura” desenvolvendo e
recolhendo mais informação sobre os diferentes modos de observação e de registos.
(Spradley (1980), Bogdan e Biklen (1994), Charmaz (1999), Denzin & Lincoln (1998),
Mulhall (2002)). Procurámos respostas para algumas questões tácitas: onde me situaria?
de que modo poderia observar sem evidenciar a minha presença? Quando poderia
40
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
desenvolver uma atitude participativa? Oferecer colaboração? Como definir a melhor
estratégia em assertividade, mantendo coerência com o método? Onde e de que modo
fazer as necessárias anotações para redigir posteriormente e fidedignamente as notas de
campo? que fomos encontrando e adequando em campo, de acordo com bom senso e
atenção às pessoas e ao ambiente envolvente.
No decurso dos momentos de observação, explicámos a razão da nossa presença a
cada um dos enfermeiros que não tinha estado presente na reunião inicial, logo que havia
alguma disponibilidade da sua parte, tendo sempre connosco a informação em suporte
digital, para mais facilmente ser “entendida”. Não registámos nenhuma recusa ou atitude
menos confiante, ao contrário, algumas vezes foi manifestado vivo interesse por parte
dos colegas, tendo sido colocadas questões pertinentes.
Eduardo Prado Coelho, referia numa das suas crónicas que “A cultura é da ordem do ser,
a civilização é da ordem do ter” e numa perspetiva etnográfica, há de facto a influência do
conceito de cultura, no entendimento do que é apreendido e partilhado entre os membros
de um grupo e como tal pode ser descrita e compreendida (Boyle in Morse, 2007).
Pudemos experienciar com os enfermeiros momentos de grande “força” e intensidade, e
de grande generosidade no modo como partilharam atos, factos e sentimentos. Os
significados não podem dissociar-se do contexto em que as referidas situações ou
acontecimentos ocorrem, embora recebam influência da orientação teórica do
investigador, no modo como pode ir além do que as pessoas dizem ou fazem e reflete
sobre o que ele próprio faria ou diria nas mesmas situações. Isso mesmo é reforçado por
Stern (em Streubert e Carpenter, 2002:119) ao afirmar que o investigador traz
experiência pessoal para o estudo e é ele próprio instrumento enquanto observador,
entrevistador e interprete de numerosos aspetos da pesquisa, assim como detém
compromisso com o ponto de vista dos participantes e com a abordagem para
compreensão do fenómeno em estudo.
1.2.4.1 - Observação participante
A Observação participante é realizada em contacto direto, frequente e prolongado, com
os atores sociais, nos seus contextos culturais, embora de algum modo, na perspetiva de
Albarello, et al (1997) e Mulhal (,2002) este poderá ser um aspeto que, dada a presença
do investigador, poderá comprometer a espontaneidade do comportamento dos
observados e por conseguinte ser menos “naturalista”. Contudo, apoiamo-nos em Boyle
Maria da Conceição B. Correia
41
2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
(2007:165) para quem a etnografia implica sempre contacto direto e prolongado com os
membros do grupo.Com ligeira exceção dos primeiros momentos, o facto de não sermos
um elemento estranho para os membros do grupo e podermos desenvolver alguma
colaboração durante os cuidados, ajudou a que a nossa presença fosse natural.
Estivemos neste primeiro campo, num total de 103 horas, distribuídas por 35 momentos
de observação com a duração média de três horas e meia. Observámos as diversas
interações e a quase totalidade dos enfermeiros desta UCI na prestação de cuidados,
com exceção de dois elementos, por uma se encontrar a gozar licença de parto e outro
por ter estado doente por períodos prolongados. Procurámos fazer incidir a observação
em” momentos-chave”, que definimos após os primeiros momentos de observação e
sugeridos também pelo enfermeiro chefe, nomeadamente: a admissão do doente, a
organização e priorização dos cuidados, a avaliação do doente nos diversos parâmetros
vitais, os cuidados de higiene e conforto, procedimentos específicos, preparação e
administração de fármacos, registos relativos a cada doente, passagem de turno, o
acolhimento das visitas, a transferência do doente e interação na equipa. Contámos com
a colaboração da equipa, que nos contactou por diversas vezes, quando estava prevista
a admissão de um doente e ainda que seja uma situação cuja decisão pode ocorrer num
curto espaço de tempo, permitiu-nos estar em presença em três situações.
Retomámos no inicio de Abril, um 2º período de observação que decorreu até 20 de Maio
e nesta fase, viemos a efetuar observações mais focalizadas procurando observar,
conversar e questionar sobre aspetos que alguns enfermeiros tinham focado nas
entrevistas. Foi assim possível clarificar e confrontar “o que fazem e como descrevem e
nomeiam o que fazem”, confrontando a observação e procurando compreender com os
enfermeiros, nomeadamente, sobre o modo como priorizavam os cuidados após “receber
o doente”. Procurámos conhecer o fundamento para os cuidados em diversas
intervenções efetuadas à pessoa doente, bem como à família, valorizando a noção de
“saber combinatório” (Le Boterf, 2005),o modo como realizam a observação/avaliação de
cada situação, refletem e isso se expressa ou não sobre as suas ações.
1.2.4.2 - Entrevista semiestruturada
Quando iniciámos as entrevistas no estudo I tinham decorrido dois meses em que
tínhamos iniciado a observação em campo e dispúnhamos já de alguns dados
provenientes da mesma, que poderíamos confrontar com análise dos verbatins.
42
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
Procurámos adequar a nossa disponibilidade com os tempos e às necessidades dos
enfermeiros uma vez que desenvolvem o trabalho por turnos e as entrevistas decorriam
fora do tempo de serviço. O espaço onde realizámos a entrevista foi muito diversificado,
em função das possibilidades e preferências dos entrevistados, tendo sido utilizado o
nosso gabinete de trabalho, dada a proximidade da ESS ao Hospital, facilitado pelo facto
de lhes ser familiar o espaço escola, mas também ocorreram num caso na residência do
próprio e noutro na minha residência.
As entrevistas semiestruturadas tiveram uma duração variável entre 55 e 90 minutos,
numa média de 70 minutos. Foram realizadas 11 entrevistas em profundidade, onde
incluímos o enfermeiro chefe. Foi excluída uma colega por estar com licença de parto. Foi
autorizado por todos os entrevistados o seu registo em suporte áudio e posteriormente
transcritas por mim na totalidade. Após a transcrição o verbatim de cada entrevista foi
entregue ao próprio, a fim de que pudesse ler atentamente e validar connosco se algum
aspeto carecia de clarificação ou correção, por não estar totalmente em acordo com o
que tinha sido dito.
De início questionámo-nos quanto a elaboração de um guião de entrevista, mas, de
acordo com as características do nosso estudo e fundamentados em Charmaz (1999)
considerámos que teríamos questões orientadoras comuns, sem coartar o rumo “livre” na
condução da individualidade de cada entrevista.
É nossa convicção que a nossa atitude enquanto entrevistadores tem grande importância
no resultado da entrevista, por isso procurámos conduzir cada uma, em clima de
privacidade e tendo em conta os objetivos do estudo e a pessoa do entrevistado, chegar
do melhor modo a um nível de profundidade desejada. O facto de fazermos parte desta
cultura, pela nossa experiência e formação profissional, foi facilitador não só na utilização
de uma linguagem e terminologia comum ao entrevistado, como numa grande
proximidade e entendimento do que estava a ser partilhado.
1.2.5 - CODIFICAÇÃO DE DADOS
Na codificação de dados alguns autores, nomeadamente Bardin (1979) sugerem que no
primeiro nível de codificação ou código inicial, a codificação linha-a-linha, procurando
codificar cada uma das ações com palavras que as traduzam, utilizando a forma verbal
de gerúndio, pois tal como refere a mesma autora esta forma transmite um forte sentido
Maria da Conceição B. Correia
43
2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
de ação e de sequência, orientando a análise para os processos.
Para esta codificação, necessitámos de comparar os dados entre si, codificando por
vezes com o mesmo código os dados que tinham a mesma significação. Procurámos,
nesta fase, realizar esta análise o mais próximo possível do tempo de recolha dos dados
e quando considerámos mais adequado usámos na designação das categorias e para
codificação, termos utilizados pelos participantes, recolhidos quer nas entrevistas quer
em conversas mais informais, no terreno. Procurámos encontrar códigos que se
ajustassem aos dados, evitando a tendência de atribuir forçadamente, os dados em
categorias já definidas. Assim foi possível, neste nível de análise, perceber a
necessidade de aprofundarmos a recolha de informação em certas áreas, o que nos
possibilitou realizar de modo planificado as observações focalizadas.
Possibilitou-nos identificar e compreender como desenvolvem os enfermeiros nos seus
percursos profissionais e as competências aplicadas nesta sua área de atuação, que
atributos ou características consideram essenciais aos enfermeiros e que fatores são, em
seu entender, promotores do seu desenvolvimento pessoal e profissional. Isto é, como
percebem estes enfermeiros o seu processo de construir competências ou de se construir
enfermeiro/a competente no cuidar a pessoa em situação critica.
Pensámos de início que poderíamos colher contributos e indicadores importantes para a
construção de um guião a utilizar como instrumento orientador para os momentos de
observação, nomeadamente no II campo de estudo, a UCIP, onde viemos a efetuar o
estudo II. Compreendemos que tal procedimento desvirtuaria a essência do método
etnográfico, tendo permitido sim identificar o que designámos por momentos chave, como
indicadores de situações ou momentos em que deveríamos privilegiar a observação e
providenciar estar presente no terreno sempre que possível (Boyle, 2007).
Refira-se que o investigador que visa compreender e explicar os fenómenos, tem na
observação uma técnica de excelência que lhe permite uma análise indutiva e
compreensiva (Correia, 2009), que traz na sua reflexividade implicações práticas. dado
que o investigador é parte do mundo que estuda, é alguém com uma biografia e vivência
próprias, com características pessoais que condicionam o que pergunta e como pergunta.
No entanto o conhecimento cultural nem sempre é explícito mas tácito e está
frequentemente escondido, sendo nosso propósito ajudar a que possa ser desocultado.
44
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
Indicadores
Organização e priorização dos
cuidados globais
Avaliação do doente nos diversos
parâmetros vitais
Admissão do doente
Comunicação com a pessoadoente
Interação na equipa
multidisciplinar
Cuidados de Higiene e conforto
O acolhimento das visitas
Procedimentos específicos
Passagem de turno
Registos relativos a cada doente
A transferência do doente
Interação com a família da
pessoa doente crítico
2012
“Conteúdo”
Face á distribuição dos doentes, à sua situação e às
atividades e/ou procedimentos pré programados
Avaliação dos parâmetros ventilação
Avaliação hemodinâmica
Avaliação do estado de consciência
Avaliação da dor
Preparação da unidade e equipamento
Interação entre equipas
Articulação de saberes
Qualidade na resposta às necessidades
Comunicação durante a realização dos cuidados
A comunicação como cuidado
Cooperação
Proximidade
Formalidade
Cuidados de Higiene e conforto Avaliação e tomada
de decisão
Toilete Brônquica
Preparação da receção á visita/ familiar
Disponibilidade para escutar, esclarecer e orientar
Posicionamento
Mobilidade
Administração terapêutica
Seleção e Pertinência da informação
Como momento formativo
Aplicação CIPE
Registos de evolução
Articulação com a unidade que vai receber o doente
Preparação do doente
Preparação da família
Integra a intervenção na família no plano de
cuidados.
Adequação das respostas às necessidades
identificadas
Quadro 4 – Focos de observação a partir dos dados do Estudo I
Maria da Conceição B. Correia
45
2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
1.3 - ESTUDO II
1.3.1 - CENÁRIO CULTURAL: O CONTEXTO DA UCIP
O individuo e o contexto são
duas realidades que não se repetem
Wilson Abreu (2001)
Sendo um passo indispensável para realização do nosso estudo, asseguramo-nos das
necessárias autorizações (anexos 5 e 6), que nos possibilitam o acesso e a permanência
no local do estudo enquanto investigador. Tal como referimos para o estudo I também,
desde há vários anos que desenvolvemos colaboração com esta instituição hospitalar em
diversas unidades de cuidados e concretamente com a unidade de cuidados intensivos,
uma vez que constitui campo de ensino clinico para os nossos estudantes., sob nossa
orientação e/ou supervisão.
Há desde logo, à entrada, a perceção de que é um espaço de acesso reservado, com
uma simbologia associada a alto risco, gravidade de situações, rostos que denotam
preocupação, que estão inquietos, crispados muitas vezes, encerram dramas o que por
vezes percebemos logo, na entrada, na zona – corredor de espera, pois é percetível uma
certa tensão, pela observação dos familiares que aguardam a informação ou a
autorização para ir junto do seu doente. Depois é uma área onde se preserva mais o
silêncio, comparativamente com outras áreas do hospital. Ocorrem momentos de
exaltação, choro, em resposta a situações vivenciadas com enorme dor e revolta.
A UCIP integra-se no conceito de unidade de cuidados, que dispõem de áreas distintas e
organizadas com tecnologia específica e avançada. Há a concentração de saberes e
competências diferenciadas na qualificação de recursos humanos que permitam dar
resposta aos objetivos para que foram criadas como se refere nas recomendações para o
desenvolvimento dos cuidados intensivos, emanadas pelo Ministério da saúde – DGS,
(2003).
É também uma unidade polivalente, com presença física de médico permanente e um
ratio enfermeiro/doente de 1/1.7. De acordo com o relatório assistencial publicado na
circular informativa da organização nº 6/08, em relação a 2007, registou uma taxa de
ocupação de 76.46 e uma demora média de 15. 36, que desceu em 2008 para 13.19 e
para uma taxa de ocupação de 94.24. Cerca de 86% dos doentes admitidos, estão com
46
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
suporte ventilatório invasivo.
1.3.2 - CARACTERÍSTICAS DO ESPAÇO
É uma unidade que iniciou o seu funcionamento num espaço próprio, pensado para esse
fim desde o início, embora a sua localização, num terceiro piso, dificulte as
acessibilidades e contrarie as orientações emanadas da DGS, uma vez que deveria
localizar-se no mesmo piso térreo do serviço de Urgência, Bloco Operatório e Cuidados
Intermédios, perto dos meios de imagiologia e laboratório. Tem elevadores perto da
entrada, um acesso à capela e nesse mesmo piso localiza-se a biblioteca, o refeitório e o
bar.
Á partida é um espaço diferente de outros serviços de internamento, já que o acesso à
unidade faz-se mediante prévio “toque de campainha” pois a entrada permanece sempre
fechada ao exterior. Os membros do staff têm um código de acesso. O gabinete da
secretária de unidade é junto e aberto para este espaço.
Dispõe de uma antecâmara de acesso à unidade, equipada com algumas cadeiras e
onde os familiares aguardam para entrar, após receberem essa indicação pela AAM que
encaminha o familiar para o enfermeiro responsável pelos cuidados ao doente.
Percorre-se um corredor, que no lado esquerdo tem um vestiário e casas de banho com
chuveiro, para uso dos profissionais que aí trocam de roupa, usando roupa e calçado
próprio para a UCI. Há uma pequena copa, um espaço para armazém e armários de
roupa, um gabinete médico e uma sala polivalente, designada por sala de reuniões. No
lado direito tem uma zona de máquinas e um gabinete de enfermagem.
A sala “polivalente” é de facto um espaço “vivo”, de interação e convívio, onde se
desenvolvem os contactos entre as pessoas e os diversos profissionais fazem pequenas
refeições. É nesta sala que se dão e pedem informações, se efetuam pesquisas na net e
se consultam outros documentos e dossiers, se desenvolvem trabalhos individuais ou de
grupo, assim como as reuniões de serviço e outras atividades de formação em serviço.
Quando necessário, é também o espaço para ouvir, esclarecer ou preparar o familiar
antes de o acompanhar junto ao doente (anexo 8).
Segue-se a zona de cuidados propriamente dita, um espaço relativamente amplo, com
humidificação regulada, luz natural e algumas janelas. Tem lotação de nove camas que
se distribuem por duas salas contiguas (quatro e cinco camas) que comunicam por um
Maria da Conceição B. Correia
47
2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
espaço comum e que se organizam em unidade aberta e mista, sendo a área por unidade
de doente de aproximadamente 20m2. Existe um quarto para isolamento numa das salas.
Tem ainda numa zona contígua, um pequeno laboratório, um espaço para armazenar
equipamento e material diverso.
A unidade de cada doente é equipada com sistemas de monitorização de ECG, pressões
invasivas, parâmetros ventilatórios, parâmetros vitais, bombas e seringas infusoras,
ventilador, camas adequadas com colchão de pressões alternadas e dispõe de bancada
com material diverso necessário aos cuidados, que são preparados na área
individualizada, favorecendo assim que o enfermeiro permaneça junto do doente. Esta
organização do espaço e disposição do material privilegia um método individualizado e
responsável de trabalho com observação permanente e próxima de cada doente.
De acordo com o relatório assistencial publicado na circular informativa nº 6/08 da
organização hospitalar, em relação a 2007, a média de idade do doente admitido na
UCIP, era de 58 anos, predominava o género masculino. A admissão fez-se
maioritariamente pelo serviço de urgência, mas também a partir de outros serviços de
internamento ou do bloco operatório e pontualmente por transferência de outras unidades
hospitalares mediante prévio contacto com o médico responsável da unidade. Em relação
a 2007, registou uma taxa de ocupação de 76.46 e uma demora média de 15.36, que
desceu em 2008 para 13.19 e uma subida da taxa de ocupação para 94.24.
1.3.3 - EQUIPA DE ENFERMAGEM
O grupo é constituído por trinta e dois enfermeiros, sendo nove do género masculino e
vinte e três do feminino. No momento de realização da nossa pesquisa, há três
enfermeiros que iniciaram a sua atividade profissional na UCIP, sendo recém-formados
com idade inferior a vinte e cinco anos e a classe etária com maior número de elementos
é claramente entre os trinta e cinco e quarenta anos.
Nos quadros abaixo encontra-se a caracterização do grupo de enfermeiros em função do
grupo etário e género, quadro nº5, no tempo de exercício em cuidados intensivos,
concretamente nesta UCIP quadro nº6 e tempo em anos no exercício da profissão quadro
nº 7.
48
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
Distribuição por classe etária e género
Género
20 - 25
anos
25 - 30
anos
30 - 35
anos
35 - 40
anos
40 - 45
anos
45 - 50
anos
50 - 55
anos
Total
Masculino
2
2
4
10
3
2
-
23
Feminino
1
1
-
4
2
-
1
9
Quadro 5 – Distribuição dos enfermeiros por classe etária e género no estudo II
Tempo
Estudo
< 1 ano
1-3
anos
3-5
anos
5-7
anos
7-9
anos
9 - 11
anos
> 11
anos
Total
Estudo I
1
1
1
2
2
2
4
13
Estudo II
5
4
4
7
3
3
6
32
3
1
2
2
2
1
5
16
Quadro 6 – Distribuição dos enfermeiros nos estudos I e II por tempo de serviço em UCI/UCIP
Queremos salientar que no grupo há elementos com seis e nove meses de tempo de
serviço e enfermeiros que exercem a profissão há mais de vinte e cinco anos, sendo
entre os dez e quinze anos que se encontra a maior frequência.
Tempo
Estudo
< 1 ano
1-3
anos
3-5
anos
5-7
anos
7-9
anos
9 - 11
anos
> 11
anos
Total
Estudo I
1
2
1
4
1
4
-
13
Estudo II
2
4
6
10
5
2
3
32
2
2
4
4
1
2
1
16
Quadro 7 – Distribuição do número de enfermeiros por tempo de exercício na profissão
A indicação numérica em baixo, a negrito, nos quadros 6 e 7 reporta-se aos enfermeiros
que entrevistámos e que privilegiámos nos momentos de observação, no II campo de
estudo.
Maria da Conceição B. Correia
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2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
Há oito enfermeiros que têm menos de três anos em UCIP e 17 enfermeiros a exercer em
cuidados intensivos há mais de cinco anos.
A maioria dos enfermeiros tem licenciatura em enfermagem, há dois enfermeiros a
frequentar o curso de complemento de formação (curso com a duração de um ano letivo
e 60 créditos, que visa possibilitar aos enfermeiros habilitados com o curso geral de
enfermagem, com equivalência a bacharel, o acesso à licenciatura) e três em mestrado, e
dois possuem cursos de pós licenciatura em enfermagem de especialização.
1.3.4 - ENTREVISTA
Na UCIP, realizámos entrevistas livres que decorreram como numa “conversação
informal com objetivos”, desenvolvidas em torno de duas questões orientadoras, que
incentivavam o entrevistado a falar do seu percurso profissional, dos fatores e
condicionantes que intervieram no seu desenvolvimento, da sua experiência e evolução e
nos permitiam a compreensão da narrativa, reformulando quando necessário a questão,
a partir das expressões usadas pelo enfermeiro entrevistado.
Efetuámos uma primeira entrevista à enfermeira chefe como informante chave, que nos
permitiu conhecer aspetos da organização do serviço e através de dados que nos
forneceu, pudemos ter informação que necessitávamos sobre o grupo de enfermeiros.
Dada a dimensão do grupo, definimos um número de participantes conjugando os
critérios de inclusão por nós definidos e abaixo indicados:
•
a diversidade no tempo na profissão,
•
a diversidade no tempo em cuidados intensivos,
•
diversidade de experiência noutras áreas de prestação de cuidados,
•
possuírem ou não formação especializada.
Todos os enfermeiros autorizaram a gravação da entrevista, sendo que esta foi por vezes
interrompida, a pedido do entrevistado, para relatar um ou outro facto ou situação, cujo
pormenor descritivo não pretendia que ficasse gravado.
Estes momentos revestiram-se por vezes de um carácter intimista Decorreram no local
de trabalho, em regra de tarde, antes de iniciar o turno ou no final deste, na sala de
reuniões ou em regra no gabinete que a senhora enfermeira chefe disponibilizou para o
efeito, de modo a reunir condições de privacidade e tranquilidade que permitissem a
50
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
condução da entrevista sem interrupções e em ambiente colaborativo. Tiveram uma
duração média de 1h 15´, foram efeituadas entre maio a julho.
Houve necessidade de efetuar mais algumas entrevistas (3) em profundidade,
focalizadas, decorrente do período de observação e também da análise de dados.
Para transformar o corpus documental em dados, as entrevistas gravadas foram por nós
transcritas, tendo procurado ser exaustiva e exata no texto, assegurando assim a
confidencialidade do seu conteúdo. Após a sua transcrição, cada verbatins foi entregue
ao respetivo enfermeiro, para ler e o que nos permitiu validar a exatidão e sentido das
palavras. Foram então codificadas, usando a letra E seguida de um número (ex:E1 a
E17), os verbatins foram primeiramente lidos na totalidade e feita a separação das
respostas por questão e identificados as categorias, dimensões.
1.3.5 - ANÁLISE DOCUMENTAL: PROTOCOLOS, NORMAS E REGISTOS DE ENFERMAGEM
A análise documental incidiu nos registos efetuados pelos enfermeiros, relacionados com
os cuidados prestados aos doentes sob a sua responsabilidade, sobre as notas de
campo elaboradas em cada momento de observação e sobre o conteúdo da transcrição
das entrevistas realizadas.
Há um considerável número de técnicas e procedimentos, para as quais são elaboradas
normas
ou
protocolos
de
atuação,
com
referência
a
guidelines
adotadas
internacionalmente, cujos princípios essenciais, são estandardizados e devem ser
escrupulosamente observadas no seu cumprimento (Fulbrook,2003).
O conhecimento dos princípios inerentes à execução do procedimento e a sua aplicação,
bem como a adequação dos diversos passos, é muitas vezes orientada por um conjunto
de normas que nos importou conhecer e analisar.
1.4 - OBSERVAÇÃO PARTICIPANTE
A observação participante por ser realizada em contacto direto, frequente e prolongado
do investigador, com os atores sociais, nos seus contextos culturais, constitui-se como
técnica de eleição para os estudos de orientação etnográfica pois permite-nos aceder às
interações entre as pessoas em campo e progressivamente ir encontrando respostas e
Maria da Conceição B. Correia
51
2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
(re)formulando questões.
O facto de não sermos uma pessoa estranha a grande parte das pessoas do grupo, veio
sem dúvida facilitar a nossa entrada no grupo, permitindo-nos ser aceites nesta função
enquanto investigador, como sendo o próprio instrumento de pesquisa. Requereu
naturalmente atenção da nossa parte a princípios essenciais a ter em conta na tentativa
de eliminar deformações subjetivas, no olhar que dirigimos a situações e pessoas, para
que possa ter lugar a compreensão e a interpretação dos factos e das interações em
contexto, entre sujeitos em observação. É por isso desejável que o investigador possa ter
adquirido treino nas suas habilidades e capacidades para utilizar a técnica, como
concretizámos ao realizar o estudo piloto.
Ao longo do trabalho de campo, tivemos oportunidade de efetuar registos que nos
possibilitaram analisar e refletir sobre o modo como fomos interagindo com os diversos
enfermeiros, tendo presente que estávamos num grupo em que identificámos diferentes
níveis de relação dado que encontrámos:
•
enfermeiros antigos colegas de curso,
•
enfermeiros que foram nossos alunos no curso de enfermagem,
•
enfermeiros que foram nossos alunos em curso de pós-graduação,
•
enfermeiros colaboradores como tutores e em parceria na formação de alunos,
•
enfermeiros que não tínhamos encontrado antes.
Com frequência, o facto de estarmos em presença de acontecimentos e situações que
comportam imprevisto na sua evolução e no modo como se instalaram, na pronta tomada
de decisão que exigem e que se partilha, envolve-nos na perceção e mobiliza
sentimentos.
A expressão “Observação Participante” tende ainda, de acordo com Lapassade (2001), a
designar o trabalho de campo no seu conjunto, desde a chegada do investigador ao
campo de pesquisa, quando inicia negociações para conseguir acesso a este e se
continua numa visita prévia, com o reconhecimento do espaço ou campo de observação.
Pode conjugar o estatuto de investigador/observador, mesmo que seja conhecido por
uma parte do grupo, sendo que este trabalho de campo continua em cada
momento/“tempo” de presença e até que o investigador o abandona depois de uma
estadia mais ou menos longa
Iniciámos a recolha de dados com permanência em campo para observação participante,
no primeiro campo entre novembro de 2006 até 4 de maio de 2007, com períodos de
52
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
tempo semanais, mas diversificado na duração de cada período e sem dia semanal fixo
previamente. No segundo campo, começamos em 20 de maio de 2007, após obtenção
das necessárias autorizações do conselho de administração, ouvida a comissão de ética
e os responsáveis do serviço, diretor e enfermeira chefe.
Desenvolvemos o procedimento em várias etapas, inicialmente de modo continuado até
agosto do mesmo ano, deslocando-nos ao campo em pelo menos três dias da semana e
em cada dia levando a cabo dois a três períodos de observação, com duração e intervalo
variável em função das situações e ações que aí se desenvolviam. A minha permanência
ocorreu quase sempre nos turnos da manhã e de tarde, havendo uma exceção em que
se prolongou para o período do turno da noite, coincidindo com admissão de uma doente.
Houve momentos que iniciei pelas 7.30 da manhã, no intuito de observar o final do turno
da noite e as atividades necessárias à preparação do turno da manhã, assim como com o
propósito de assistir, como aconteceu com frequência aos momentos de “passagem de
turno”. Considerei igualmente importante ter momentos de observação ao sábado e
domingo, pois não há a presença das chefias, embora a dinâmica da unidade se
mantenha sem qualquer diminuição dado que assegura um funcionamento de vinte e
quatro horas, podendo ocorrer admissão de um doente em qualquer momento.
Posteriormente, efetuámos várias deslocações a campo, por sentirmos necessidade de
efetuar observações focalizadas, necessárias a uma melhor compreensão e análise dos
dados registados em notas de campo.
Desenvolvemos a nossa atuação em campo assumindo uma atitude de observação,
participação e reflexão de acordo com Spradley (1980:53) que nos alerta para a
necessidade do investigador começar por se familiarizar com o papel de observador e
compreender os diferentes tipos de participação possíveis e nestes, Spradley (1980:58)
propõe diferentes níveis de compromisso e envolvimento do investigador, que poderá ir
de um baixo nível de envolvimento até ao mais elevado o que para nós foi variável em
função das pessoas e das situações que ocorriam, favorecendo ou não uma atitude mais
participante.
É considerando que o processo sistemático de observar, detalhar, descrever,
documentar e analisar os padrões específicos de uma cultura ou subcultura, é essencial
para a compreensão dessa mesma cultura, segundo refere Leininger (1985).
O modelo de O-P-R proposto por Leininger (1991:93) desenvolve – se em quatro fases:
observação inicial, observação inicial com alguma participação, participação com alguma
Maria da Conceição B. Correia
53
2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
observação e observação reflexiva veio trazer-nos, importantes contributos nas
estratégias que utilizámos.
Sentimos que o facto de não sermos “um estranho” para a quase totalidade do grupo
multiprofissional, dado que desde há vários anos mantemos relações de cooperação
estreita com a formação dos nossos estudantes em ensino clinico, facilitou o acolhimento
e recetividade que nos manifestaram e notoriamente a relação de confiança
imprescindível à nossa presença em sala, enriquecendo a qualidade da dimensão
interativa e intersubjetiva que a observação participante requer.
Este aspeto foi sobremaneira salutar para as interações noutros espaços que não o de
cuidados diretos, nomeadamente na “sala de reuniões ou na designação de alguns “sala
de apoio multiusos”, onde os diversos profissionais, sobretudo os enfermeiros
permanecem por curtos períodos, aí fazem reuniões, formação, convivem e fazem
pequenas refeições. O poder permanecer e partilhar esse espaço foi promotor de um
outro nível de envolvimento e por muitos momentos me permitiu sentir “da casa”,
expressão que ouvi com alguma frequência.
Contudo, desde o 1º momento, impunha-se encontrar algumas respostas para questões
tácitas: como/onde nos colocaríamos? Que atitude poderia adotar? Como desenvolver
uma estratégia assertiva, mantendo coerência com o método? Como redigir as notas de
campo, no próprio local? Optámos por anotar num registo codificado, num pequeno
caderno que trazíamos connosco e logo que terminávamos cada momento de
observação, elaborávamos as notas extensivas sempre que possível no centro de
documentação, para que não mediasse um espaço de tempo maior e pudéssemos assim
potenciar o pormenor dos dados e a fidelização ao observado.
As
leituras
e reflexão
prévias
sendo muito
importantes
não
retiram
alguns
constrangimentos concretos que se nos colocaram quer relativamente ao impacto da
nossa presença nos colegas observados, quer relativamente à nossa postura, na escolha
do local onde é possível ver e ouvir melhor, sem o desconforto da sensação de intrusão.
Grande número dos participantes no estudo conheciam-nos no âmbito da nossa função
docente e por vezes não foi fácil manter uma atitude reservada, sobretudo quando nos
pedem para opinar sobre uma ou outra situação.
Há espaços e momentos informais muito importantes para a compreensão de
observações anteriores, permitindo clarificar com os intervenientes o porquê da sua
atuação. Foi muito útil trazer connosco os objetivos do estudo, que reproduzimos no
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Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
caderno de anotações que nos acompanhou sempre, pois há momentos em que tudo nos
parece essencial e isso facilitou-nos o recentrar no objetivo, reduzindo a dispersão.
Desenvolvemos
os
momentos
de
observação
de
modo
descontinuado,
não
permanecendo na unidade por períodos muito prolongados, em média ficámos 2h e
fazíamos novo período após um intervalo de cerca de três horas.
Decorrente do treino adquirido em observação, durante a realização do estudo I e face
aos momentos-chave então identificados como orientadores, nomeadamente o momento
de admissão de um doente, a passagem de turno, a organização e priorização dos
cuidados no início de cada turno, diversos procedimentos específicos, o acolhimento das
visitas, entre outros, veio a revelar-se importante embora com necessária adequação e
relativização.
A aprendizagem e treino adquirido com a realização do referido estudo possibilitou-nos a
introdução de adequações no modo como desenvolvemos os momentos de observação
na UCIP, pois embora possamos estabelecer uma estratégia comparativa, há
especificidades decorrente de uma outra subcultura, resultante da organização hospitalar
e das interações entre as equipas.
1.4.1 - NOTAS DE CAMPO
A observação enquanto técnica de eleição para a recolha de dados em estudos
suportados no método etnográfico, exige-nos muito tempo em campo, uma observação
atenta e constante, que requer registos que descrevam o comportamento e nos permitam
a sua compreensão.
Procurámos nos registos que elaborámos, seguir as recomendações de Spradley
(1980:82), focando os nove itens que o mesmo autor recomenda, nomeadamente: o
espaço onde ocorre a situação, procurando detalhar o mesmo numa descrição que nos
facilita posteriormente a análise, o objeto de atenção, o ato e atividade que ocorre, o
espaço em que se insere e em que tempo, quais os atores envolvidos,
É importante que este registo se faça muito perto do momento em que ocorre, para que
possa ser concreto e relate expressões cujo pormenor nos possa parecer importante.
Spradley (1980:69), designou por registos condensados, constituídos por “frases chave”.
Utilizámos frequentemente um registo codificado, no nosso caderno de notas a fim de,
pouco mais tarde, num local adequado, frequentemente na biblioteca, procedermos à
Maria da Conceição B. Correia
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2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
descrição detalhada, e no final do dia, já exigindo um tempo mais alargado,
elaborávamos o registo expandido (Spradley, 1980).
Em alguns momentos, pela intensidade ou particularidade das situações, registámos em
diário o modo como os vivenciámos, que reflexões nos suscitaram e que ilações nos
sugeriam. A procura teórica no sentido de melhor compreender os dados de que
dispúnhamos, foi um procedimento necessário e constante ao longo de toda a recolha de
dados.
As interações desenvolvidas com a equipa, numa reflexão por vezes por nós suscitada
mas também por questões que nos foram diretamente colocadas, quer por diversos
enfermeiros e um ou outro elemento da equipa médica, trouxeram contributos muito
importantes para o desenvolvimento do processo de análise.
De acordo com Bourdieu (1993 – 907/910/915), podemos dizer que a “culturalização” da
relação social da investigação resulta do facto do inquirido aceitar fazer uma autoanálise
sobre o seu lugar no mundo, provocado e acompanhado pelo investigador desde que
este lhe dê a garantia implícita na informalização da relação de que: - as suas
construções simbólicas não serão reduzidas a determinações objetivas e uniformizadas; que ao seu “modo de ser” ou ao modo do inquirido manifestar o seu lugar, seria
reconhecida legitimidade social.
Procurámos tendo em conta estas premissas, desenvolver a estratégia de análise,
atribuição de significados e interpretação dos dados, no processo de recolha dos
mesmos em toda a investigação e que apresentaremos em seguida.
A questão da reflexividade é um princípio maior em pesquisa qualitativa, dado a
assunção da centralidade do investigador na condução do processo e na construção da
teoria, cuja evolução e desenvolvimento do estudo tem em grande parte nas suas mãos
(Willis, 2007).
Este modelo reflexivo de investigação requer estar aberto e cuidadosamente atento ao
contexto, e, assume que o investigador necessita ser um cientista mas também um
artista, no dizer de Schon, (1987), pois a investigação requer, mais do que o cumprimento
de regras, a tomada de decisão contextualizada durante o processo, a qual pode
determinar a mudança e reformulação das perceções, crenças, e práticas.
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
1.5 - ASPETOS ÉTICOS
De acordo com os princípios de boas práticas relacionados com a investigação científica
e mormente quando esta envolva seres humanos, asseguramos respeitar em todas as
etapas do processo de estudo os princípios éticos de salvaguarda da dignidade,
integridade e respeito pelos direitos dos participantes.
Foram efetuados contatos com a direção de enfermagem em cada uma das organizações
hospitalares a quem explicámos o nosso projeto, solicitando colaboração.
Posteriormente foram feitos os pedidos de autorização ao Conselho de Administração,
que nos remeteu a aprovação, após ter sido auscultada para pronunciar parecer, a
comissão de ética, que se pronunciou favoravelmente.
Neste pedido uma das garantias dadas foi a confidencialidade e o anonimato dos dados
razão pela qual omitimos neste relatório qualquer referência que possa levar à
identificação da instituição e dos participantes envolvidos.
Após a aprovação, foram efetuadas reuniões de serviço, com a colaboração e presença
dos respetivos chefes de enfermagem e dos enfermeiros, tendo apresentado o projeto de
estudo e disponibilizado para qualquer questão que fosse necessário esclarecer.
Foi entregue pessoalmente aos enfermeiros um modelo de declaração de consentimento,
que assinaram e entregaram tendo sido ainda assegurado o direito de recusar ou
interromper a sua participação no estudo, garantindo assim o uso do direito de liberdade
que lhes assiste.
O percurso que fomos aprofundando por etapas e que aqui se procurou sintetizar,
desenvolveu-se movido pela procura de compreensão e implicou-nos também num
processo de integração e de adaptação às pessoas e ao meio, enquanto sistema social
com organização própria. Do percurso damos conta no esquema da figura 5.
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Figura 5 – Roteiro do trabalho de campo
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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III PARTE –
PERCURSO INTEGRATIVO PARA CONHECER O FENÓMENO
“As pessoas, os tempos e os cenários, são para
os etnógrafos a sua população principal,
assim como os acontecimentos,
os comportamentos e os significados“
Goetz e Lecompte (1988:7)
60
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
1 - DA ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS ACHADOS À COMPREENSÃO DO
FENÓMENO
Como se desenvolve o processo de construção de competências no enfermeiro que
cuida da pessoa em situação critica, em contexto de uma unidade de cuidados intensivos
polivalente, foi a questão de partida para o nosso estudo, ancorada na problemática já
atras referida e que veio sendo subsidiada ao longo do estudo por diversas sub-questões,
decorrentes da reflexão sobre o mesmo e no próprio processo de recolha de dados.
Tem na sua estruturação a referência clara a três aspetos: a um contexto – espaço,
definido e implicitamente caracterizado como área especifica de cuidados, a um -- sujeito
de cuidados, a pessoa em situação de risco, em transição, entendida a transição na
perspetiva do conceito de Afaf Meleis (1991;1994;2010), como sendo simultaneamente
um resultado de e resultando em1, e aos - enfermeiros, enquanto atores em interação, de
quem se espera resposta nos processos de mudança, às necessidades que as transições
trazem, desenvolvendo o seu próprio processo enquanto transição. O que lhe implica que
incorpore um novo conhecimento e altere o comportamento, adequando competências na
prática de enfermagem, no modo de se construir como enfermeiro competente.
Esta convicção assenta no pressuposto de autorresponsabilização e compromisso numa
prática responsável, exigente na qualificação do percurso profissional que cada um
desenvolve, não como um processo apenas individual, mas como atributo ou recurso do
profissional, que se constitui também como capital da organização.
Neste aspeto, a unidade de cuidados surge não só como estrutura munida de requisitos
físicos e instrumentais com equipamentos em si mesmo capazes de promover ou
potenciar novas aquisições, mas encontra, no contexto da individualidade, complexidade
e diversidade das situações de risco que cada pessoa em transição apresenta, um
conteúdo inovador e gerador de competências capazes de promover ou potenciar novas
aquisições.
Podemos dizer que o processo de análise de dados decorreu, para nós, enquanto
procura e reflexão, em todo o percurso, através da pesquisa e revisão da literatura, que
íamos atualizando à medida que nos sentíamos desafiados pelos dados colhidos pela
análise documental de regulamentos, de normas de procedimento, protocolos, algoritmos
Transição como “passagem de uma fase da vida, condição ou estado para outro, que se refere
tanto ao processo como ao resultado de interações complexas, entre atores em situação, trazendo
mudança nas necessidades de todos os sistemas humanos (Meleis, 1991:103)
1
Maria da Conceição B. Correia
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2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
e guidelines, vistos como orientadores e por vezes imperativos para ação nas
intervenções dos enfermeiros, em diferentes situações, assim como e fundamentalmente,
na sistematização de dados recolhidos a partir da observação em campo e das
entrevistas que realizámos.
A simultaneidade do processo, permitia-nos e exigia-nos com frequência questionar os
dados, reformulando ou formulando novas perguntas face à necessidade de focalizar
determinadas intervenções e/ou interações dos enfermeiros em campo.
No intuito de clarificar ou aprofundar os fenómenos na sua complexidade, considerámos
também a análise de diversa documentação reguladora e orientadora no processo de
cuidados, emanada pela organização e em vigor na unidade de cuidados. Isso permitiunos identificar inter-relações e de algum modo, refletir e organizar os dados de forma
empírica e indutiva, uma vez que no período em que decorria a observação pudemos
realizar entrevistas semiestruturadas, e assim aceder à perspetiva emic dos participantes,
que sem dúvida se constitui como pedra angular no nosso estudo e naturalmente
mobilizando a nossa própria perspetiva, o nosso conhecimento e os factos observados,
na procura de desocultar significados e atribuir-lhes sentido (Morse, 1987).
Temos presente o chamado risco etnocêntrico e procurámos por isso, tomar consciência,
refletindo e clarificando conceitos na nossa perspetiva. É neste aspeto que Amendoeira
(2003:26) se refere, alertando para a necessidade do investigador confrontar a sua
cultura com aquilo que observa no contexto e está assim a descentrar-se de si e da sua
cultura, relativizando-a.
A classificação e codificação ganha quase sempre sentidos diferentes em cada novo
olhar e procurámos respeitar os princípios de fidelidade, exclusão mutua, homogeneidade
e pertinência em cada categoria, de acordo com o recomendado para a análise de
conteúdo por Bardin (1977:120).
Tratando-se de uma investigação naturalista, que visa compreender o significado das
ações e aprender com as pessoas (Spradley,1980) relevamos a nossa dualidade
enquanto participante e investigador, que neste estudo se apresentou como oportunidade
para compreender as vivências e construir significados, num processo dinâmico e
dialético de interpretação, em interação com os membros do grupo de estudo (Streubert e
Carpenter, 2002).
A análise de dados etnográficos de acordo com Goetz e LeCompte (1988) deve ter em
atenção que alguns experientes etnógrafos desenvolvem os procedimentos sistemáticos
62
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
de análise de dados qualitativos, como se efetuassem uma minuciosa intervenção
cirúrgica o que pode danificar todo o processo interpretativo, em prejuízo da natureza
intuitiva e criativa da etnografia. É contudo fundamental que a análise se recorra de
procedimentos formais, sistematizados e lógicos para gerar constructos e estabelecer
relações entre eles.
A progressão do estudo, pressupôs a par de uma linha orientadora de base, uma
constante flexibilidade e abertura à inclusão de novos conteúdos e à utilização de
diferentes técnicas para a análise e interpretação dos resultados.
A redução de grandes quantidades de dados, cujo processo é por vezes designado de
assimilação de dados, passou por uma fase de teorização, em que procurámos “arrumar”
os mesmos, identificando categorias e se procurou estabelecer relações entre elas, com
vista a responder ao como e porquê? de que falam outros autores
nomeadamente
Strauss e Corbin (1990), Grbich (1999).
Este processo de teorização implicou-nos num questionamento constante e recursivo,
com repetidas leituras do corpus de dados, que já vem em continuação do processo
desenvolvido durante a recolha dos mesmos. Sendo um estudo situado no paradigma
naturalista, de matriz interpretativa/construtivista como já foi referido, mobiliza – nos
também para os momentos em que imersos no contexto, podemos vivenciar diversas
interações entre e com os atores do estudo. Na linguagem espontânea das conversas
ocasionais que nos momentos em presença, sempre ocorrem, encontrámos igualmente
contributos significativos para aceder ao saber que sustenta as lógicas de ação.
Procuraremos agora definir e caracterizar os procedimentos, que permitiram a
organização dos resultados de forma global. O corpus de dados é constituído pela
transcrição das entrevistas realizadas, num total de vinte oito verbatins cujo conteúdo foi
validado por cada entrevistado, pois foi-lhe entregue cópia da transcrição que efetuámos
em suporte papel, possibilitando ligeiras correções de forma ou de sentido. Deste total,
doze vebatins correspondem às entrevistas realizadas no estudo I e dezasseis do Estudo
II a que se juntam as notas de observação em campo, de ambos os estudos. Não
incluímos as entrevistas realizadas aos informantes chave, por ocorrerem com
intencionalidade exploratória.
Os procedimentos de análise foram sendo desenvolvidos com a preocupação de
trabalhar sobre os dados de maneira sistemática, num processo de reflexão e intuição
com vista a, tendo em presença os objetivos de estudo, identificar e clarificar os temas
Maria da Conceição B. Correia
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
emergentes. Seguimos as etapas preconizadas por Morse (2007) e também Goetz e
LeCompte (1988) que se referem às etapas constituintes do processo de análise e
teorização, enquanto procedimento de identificação de categorias e a relação entre elas,
assente em procedimentos de comparação, contraste, agregação e ordenação, que nos
permite olhar cada fenómeno como novo e único, a que se junta o estabelecimento de
relações e especulação ou seja, o estabelecer de inferências.
Assim,
1. Começamos por efetuar uma leitura “flutuante” a que seguiu o ler e reler com uma
leitura bem atenta, as transcrições de cada entrevista, procurando captar, “agarrar” o que
está expresso, tendo presente as anotações que tomámos após a sua realização,
relativas ao local onde ocorreram, postura não-verbal na interação, pois há momentos de
silêncio carregados de significado, há expressões não-verbais presentes, que
observámos e outros momentos em que nos foi solicitado “desligar o gravador”.
2. Confrontámos alguns dados que nos foram transmitidos e que observámos em campo,
no decurso dos cuidados, com a análise documental de normas de procedimento e de
algoritmos, no sentido de identificar contradições ou similitudes.
3. Como primeiro passo na conceptualização dos dados, procedemos à separação de
unidades de registo a partir de uma frase, um parágrafo, ou uma observação e
atribuímos-lhe um nome, de modo a poder agrupá-lo em categorias. Sinalizámos as
frases que considerámos significativas, com a presença ou ausência de uma dada
característica ou conjunto de características (Bardin, 1977), partindo da resposta, ação e
reflexão produzida por cada ator, a partir das questões orientadoras colocadas em
entrevista ou observadas.
4. Extrapolando o significado de cada “frase ou trecho significativo”, estabelecemos
relações entre eles, comparando os conteúdos de cada resposta, definimos categorias de
análise a que atribuímos um nome, de modo a poder agrupá-lo em categorias que
arrumámos depois de caracterizadas em dimensões e procurámos identificar os temas
emergentes.
Este procedimento foi feito para cada um dos estudos I e II separadamente para na etapa
seguinte, com as listas de categorias identificadas se procurasse agrupar ainda like with
like, em dimensões com um “conceptual name” que pode ser mais abstrato que os dados
ou conceitos que nela se agrupam (Strauss e Corbin,1990:63).
De acordo com a orientação metodológica já atras referida, apresentamos como exemplo
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Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
no quadro abaixo, a relação entre as unidades de análise encontradas para o corpus
deste estudo, clarificando os códigos atribuídos, em que se atribuiu a letra E a cada
verbatim seguido de uma indicação numérica correspondente à sequência em que se
efetuaram as entrevistas. O código Ea corresponde às entrevistas do Estudo I, seguidos
igualmente de indicação numérica e o código E sem outra indicação a não ser a
numérica, corresponde a cada verbatin das entrevistas efetuadas no âmbito do II campo
de estudo. A indicação NC refere-se a nota de campo com a indicação numérica da
página correspondente ao registo, aqui exemplificado (NC:5), para o Estudo II, sendo
acrescida da letra a exemplificando (NCa:21) quando nos referimos a notas de campo no
estudo I.
A credibilidade para as interpretações feitas decorre destas serem suportadas em dados
empíricos, tendo a análise decorrido desde o início da recolha de dados, o que nos
permitiu validar e aprofundar com os atores no terreno. Contámos com a colaboração de
dois enfermeiros, um enfermeiro de uma unidade de cuidados intensivos, não participante
do estudo e um docente especialista na área, para que lessem a análise realizada como
etapa de validação, no sentido de compreender a necessidade de alterações que a
clarificassem. Reunimos posteriormente com cada um destes “colaboradores-juízes” a
fim de melhor compreender a sua importante apreciação.
Na matriz que apresentamos, procuramos mostrar o procedimento, que nos levou a
definir um quadro de análise, a partir do exemplo das unidades de registo e categorias
indicadas. As sucessivas classificações e reclassificações que fizemos por necessidade
de aferir frequentemente a classificação de todo o corpus de dados, permitem-nos
aumentar o nível de confiança.
No esquema de análise que desenvolvemos e propomos, recorremos a quadros
interpretativos em que procuramos fazer corresponder significados ao que os
participantes dizem e fazem no que concerne ao processo de cuidados e ao seu percurso
de formação.
De acordo com Amendoeira (1999), que cita Berthelot um “esquema de inteligibilidade” é
um esquema explicativo em cuja matriz de operações se permite inscrever um conjunto
de factos num sistema compreensivo, isto é, explicar-lhe o motivo ou fornecer uma
explicação para o mesmo, no sentido não restritivo.
No quadro que abaixo apresentamos a título exemplificativo, o procedimento de
codificação que desenvolvemos relativamente ao conteúdo das entrevistas, de que se
Maria da Conceição B. Correia
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2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
remete em anexo dois verbatins.
Quadro 8 – Categorização de Unidades de Registo (verbatins Estudo I)
Código
Ea1
Ea4
Unidade de registo
(...) o Enf responsável, o modo como ele gere o
serviço, eu já tinha passado enquanto aluna por
outros serviços, mas o modo como este está
organizado, de facto achei que funcionava bem,
(Ea1)
De certa forma, essa exigência foi boa para adquirir
conhecimentos, mas por outro lado, ( …)acha que o
que diz é lei, são verdades absolutas e depois, a
forma como diz as coisas (...) (Ea4)
Ea6
o serviço é organizado, acho que é dos mais
organizados do hospital, tem o seu mérito, de quem
lá está a frente, acho que tem”(Ea6)
Ea12
por causa da política do serviço, que é muita
exigência mas eu acho boa (...) mas acho que, nos
aspetos técnicos temos mais independência, (...) e
há mais confiança no nosso trabalho (Ea12)
Ea2
Ea3
Ea4
Ea1
Ea9
Ea10
66
sabia que tinha o máximo 2 doentes, é verdade que
exigindo muitos cuidados, mas sabia que tinha
condições para prestar até ao ínfimo pormenor”(...)o
saber que dispunha do material e equipamento para
prestar os cuidados (...)é um estimulo. (Ea2)
mas eu tenho é que dar resposta à situação, tenho
de investir e isso é motivação, não me deixa parar e
ao mesmo tempo, permite-me pensar,”(Ea3)
eu queria resumir o seguinte, temos a equipa de
enfermagem e temos equipa médica e que muitas
vezes, as vezes está lá escrito qual é o plano para o
doente, mas muitas outras vezes não está e também
não se conversa em conjunto, (Ea4)
Categoria
Subcategorias
Favorecer
Integração
O modo como
Exigência
Estratégia
O modo como
Liderança
Estar organizado
Método
Confiança
Ter recursos
Motivação
Motivação
Sistema
informação
Exigência
Condições para
cuidar
Dar resposta
Equipa
monodisciplinar
Sinceramente, não me estou a ver a trabalhar noutro
sítio, talvez pelas minhas características. Eu nos
outros serviços? (…) (Ea1)
Método de
trabalho
“Tenho mais segurança, hoje sei que consigo dar
resposta em situações de urgência e emergentes,
coisa que eu não fazia, era tudo atabalhoado (Ea9)
Conhecimento
em si
Características
pessoais
é motivante ter de saber o porquê do que fazemos e
ter de estudar,( …) não é aquela rotina que parece
haver noutros serviços.(Ea10)
Especificidade
dos cuidados
Interesse s/
rotinas.
Equipa
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
Quadro 9 – Categorização de unidades de registo (verbatins Estudo II)
Código
Unidade de registo
Categoria
Subcategorias
E8
“De início é difícil, pelo que os outros esperam de
nós, que nos integremos bem, que o trabalho se
processe rapidamente, e achava que os outros se
dececionavam… mas, a enfermeira que me integrou
(...),o que me trouxe muito apoio”(E8)
Integração
Expetativa
E1
(...) valeu-me o apoio de alguns colegas que me levou
a ficar e gosto de ter ficado! Hoje acho que o lado
humano é também muito importante e valorizado
aqui, tenho vivido aqui coisas muito bonitas (E1)
Integração
apoio
E14
E9
E9
E1
E3
E4
ouvia opiniões que desaconselhavam os recémcursados a ingressar logo aqui, e apesar de gostar
muito do ambiente e do serviço nesta unidade, não
coloquei nas minhas opções (E14)
“Há determinados colegas que chego junto deles e
digo, por exemplo, este doente tinha uma PVC de 25,
estava com deficit de O2, não urinava … e vamos
relacionando e sobretudo com a colega que me
integrou, peço ajuda e tenho aceitação e estimulo,
vou desenvolvendo essa parte. (E9)
... eu vim para cá e disseram-me que o tempo
previsto para a integração eram 4 semanas, (...) não
me seria possível nesse tempo, em CI ficar apta a ser
responsável por dois doentes. Isso foi então debatido
e então estipulou-se 3 meses, alargou-se o prazo e
mesmo assim, há muita coisa e ainda é bastante
complicado.(E9)
(...) diziam-me que se trabalhava bem, aprendia-se
muito, eu tinha relativamente pouco tempo de
experiência, 5 anos e tinha realmente vontade de
aprender mais. ( E1)
Quando vim estive ainda em urgência uns anos e
depois para cirurgia geral e em especialidades (...).
Todos estes caminhos me foram dando o Know-how
para transitar para uma UCI, já mais trabalhado e
com mais segurança para saber dar resposta. (E3)
“O ser um serviço mais diferenciado, eu vim da
Urgência para aqui e os CI seria o mais indicado. Não
será por acaso que muitos dos enfermeiros que cá
estavam e que cá estão, vieram da urgência. Queria
evoluir noutros aspetos, queria experimentar. (E4)
Maria da Conceição B. Correia
integração
Cooperação
Autonomia
Ambiente
reflexividade
determinação
Motivação
Vontade
de
aprender
Motivação
Disponibilidade
Experiencia/
O
doente
em
falência orgânica
Percurso
67
2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
Quadro 10 – Categorização exemplificativa das notas de observação participante
Código
Unidade de registo
Categoria
NC:5
Cada uma das enfermeiras passa toda a informação
do(s) doentes que ficaram ao seu cuidado para o grupo
das colegas que estão a iniciar o turno e só depois é
feita a distribuição dos doentes. (NC:5)
Comunicação
NaC:9
A observação direta da ação do enf. quer no
planeamento/ priorização que estabelece quer no modo
como interage com o utente permite-me a perceção da
articulação global de saberes que este faz, mas,
sobretudo da sensibilidade que coloca na sua atuação.
(NaC:9)
NC13
O Enf L atende um familiar por telefone e escusando-se
a dar informação por esta via, incentiva-o a vir visitar o
doente e aí falar com o médico. Usou sempre um tom
amistoso e quase “brincalhão”.
NC:17
A Enfº I recebe o irmão da doente L que raramente a
vem visitar pois reside a norte do país e é a mãe a visita
permanente. Esta “disponibilidade” para com o familiar,
nas suas dúvidas e no seu anseio por compreender a
evolução da doente, transmitindo atenção e serenidade,
chama-me a atenção para falar mais tarde com a colega
sobre o significado que atribuí a estes momentos e
como os liga ou integra com o cuidado à própria
doente.” (NC:17)
NC:9
Durante os cuidados de higienização da doente senhora
O, a Enf M observa alterações no traçado do ECG,
comenta comigo: “não gosto disto” e chama o médico
para avaliarem a doente e decidir se continua com o
banho, face a estimulação que este traz à doente.(NC:9)
Observação
Sempre que terminam um cuidado, quando observam
alguma alteração e regularmente os enfºs fazem
anotações relativas aos traçados dos parâmetros vitais
e do modo como o doente está ventilando. Estes
registos não têm uma periodicidade pré-determinada,
mas são períodos de h/h ou menos se a situação
instável do doente o justificar. (NaC:10)
Monitorização
NaC:13
NC:10
68
A Enf J menciona a terapêutica administrada para a
doente I na C6 e questiona a sua pertinência: “- mas
como é que esta doente continua com Furosemido se
está desidratada à evidência? Não tarda, ainda vão
considerar que está em anúria e ela está é seca”
(NC:10)
Interação
Interação na pessoadoente/família
Autonomia
Observação
Interdependência
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
Tendo por referência o percurso feito na efetivação da recolha de dados, que constituem
o corpus de investigação, e o quadro teórico que norteia o estudo e nos orienta na
análise, procurámos sempre cingir-nos aos elementos de que dispúnhamos, através das
fontes referidas.
Partimos como já atras se encontra mencionado, sem categorias à priori, o processo foi
desenvolvido, procurando fazer a redução dos dados, através de paralelismos entre as
unidades de registo, com exaustividade, embora nos tenhamos sentido submetidos a
algo semelhante à “dúvida permanente e sistemática”, o que nos parece compreensível
num percurso que é centrado no modo como os atores pensam, sentem e agem,
procurando conferir-lhe interpretação com a atribuição de significados (Strauss e Corbin,
1998).
Relativamente à observação participante, de que resultou grande parte do “corpus” da
investigação (notas de campo), seguiu-se um procedimento idêntico, de que damos
exemplo no quadro 10.
O procedimento que desenvolvemos ao comparar e agrupar em categorias, realizado
com rigor e especificidade, permitiu-nos agrupar pelas suas analogias e diferenças
concetuais, categorias referentes aos atores, atos, eventos, espaço, objetivo, tempo,
objetos, interações e sentimentos, que viemos a identificar como conceptualmente
semelhantes pela sua natureza ou relacionados pelo significado e que, agrupados e
nomeados, fizeram emergir os primeiros conceitos, numa codificação que é designada de
axial. (Spradley,1980; Strauss e Corbin, 1998)
Apresentamos em seguida a fundamentação para o quadro de análise que construímos,
tendo presente o risco de uma “atitude etnocêntrica” e procurando por isso não
sobrevalorizar a cultura do grupo. Desenvolvemos os procedimentos de análise com a
maior objetividade possível, embora saibamos que a mesma não pode ser absoluta.
Assim, o processo de construção de competências emergiu como processo social numa
estreita articulação entre as diversas categorias, que caracterizam as dimensões que
apresentamos, integrando quatro temas, como se ilustra no quadro seguinte.
Maria da Conceição B. Correia
69
2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
CATEGORIAS
DIMENSÕES
Integração
Imprevisibilidade
Motivação
Modo de organizar
Normas e procedimento
Recursos disponíveis
Sistema de informação
Proporcionar oportunidades
Favorecer autonomia
Centralidade
Singularidade
Especificidade
Planeamento e prestação de
cuidados
Administração da terapêutica
Antecipa/adequa alterações
Confortar doente e familiar
Segurança doente/família
Proximidade doente/família
Cooperação doente/família
Percurso formativo
Expectativa
Reflexividade
Transferibilidade
Estratégias de Comunicação
Ser presença
Confiança
Ser aprendente
Saber “dar resposta”
Autoconhecimento
Resiliência
TEMAS
Ambiente de trabalho
Organização do
Trabalho
UM LUGAR ONDE SE
APRENDE
Estratégias de Liderança
Sentido atribuído aos
cuidados
Conhecendo a pessoa
doente e família
CONCEÇÃO DOS
CUIDADOS
Interação em processos
de transição
Vivencia de cuidar
pessoas em situação
critica
CONSTRUINDO A
PROFISSIONALIDADE
Sentido ético do agir
Ensinar e Instruir-se
Sentimento de si
FORMAÇÃO PESSOAL
Quadro 11 – Matriz de análise
O primeiro tema - um LUGAR ONDE SE APRENDE -, congrega três dimensões, sendo a
primeira ambiente de trabalho, em que a categoria integração dos enfermeiros que
decorre num contexto de trabalho específico, em período variável, entendido como
balizador e em que a confiança e apoio expressos são referidos como necessários para
uma resposta adequada nas situações de imprevisibilidade, diversidade e gravidade que
se apresentam. A motivação, outra categoria que integra a mesma dimensão, surge
como característica intrínseca a cada ator em todo o processo, desde o momento em que
faz a escolha desta área de cuidados para trabalhar e complementa – se com motivos
70
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
externos que a enriquecem, relacionados com exigência para a qualidade de cuidados.
Na segunda dimensão do mesmo tema, Organização do trabalho, introduz-se uma
lógica de competência, em função do “serviço” requerido, face às pessoas nas situações,
com os cuidados necessários e aos recursos disponíveis. Nestes consideram-se todo o
equipamento existente inerente às funcionalidades previstas e elementos de diversos
grupos profissionais, afetos à unidade ou que colaboram nas diversas áreas de
especialidade, privilegiando-se no estudo o grupo profissional dos enfermeiros. A
recomendação para aplicação de protocolos de procedimentos, com normas elaboradas
a partir de guidelines consensuais e conformes ao “estado da arte”, visa favorecer a
cooperação e partilha de competências, na resposta mais adequada a cada situação
grave que o doente apresenta.
Uma terceira dimensão, as estratégias de liderança, refere-se em especial à
importância dos sistemas de informação informatizados, em fase de implementação e na
repercussão sentida pelas implicações e mudança numa cultura instalada, aliada a outros
meios tradicionais. Reforça-se a importância do incentivo à formação, proporcionando
oportunidades para a sua concretização e assim favorece também a autonomia,
indispensável para consolidar a qualidade de cuidados, cuja conceção emerge a partir da
compreensão de três novas dimensões, como se segue.
No segundo tema que designámos - CONCEÇÃO DOS CUIDADOS,- o sentido
atribuído aos cuidados, é encontrado pelos atores na centralidade dada à pessoa
doente, em toda a planificação e organização dos cuidados, na sua singularidade, porque
é para “aquela “ pessoa e em função da prévia avaliação feita, que o cuidado será
prestado, mobilizando-se para o efeito os diversos saberes que a especificidade clinica
da situação exige. Assim se desenvolve o processo de ir “conhecendo a pessoa
doente”, envolvendo quando possível a família ou a pessoa referente, no sentido de
mais significativa para aquele “cliente”.
Engloba a necessária observação e
monitorização, a atenção a resultados analíticos laboratoriais frequentes, permitindo – se
assim adequar as alterações em caso de necessidade.
Numa terceira dimensão deste tema, a interação em processos de transição, na
asserção de Meleis (1991) já referenciada e que se reporta ao processo, aos resultados e
à mudança nos atores em interação, enfermeiro/pessoa-doente. Sob a influência de
fatores de contexto, são identificadas como categorias mais referenciadas, a segurança,
proximidade e cooperação sem que haja qualquer hierarquia entre elas.
Maria da Conceição B. Correia
71
2012
Na
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
referida
matriz,
emergiu
um
terceiro
tema
–
CONSTRUINDO
A
PROFISSIONALIDADE, numa perspetiva substantiva que engloba uma dimensão
caracterizada na vivência dos participantes em cuidar a pessoa em situação critica e
do modo como transmitem, refletem e vivenciam o seu quotidiano de trabalho, as
expectativas relativas não só a essa vivência, mas também ao modo como a integram no
seu percurso formativo. A outra dimensão, decorre do significado atribuído ao “Ser
presença” junto da pessoa doente e família, ao tomar consciência da interação que os
enfermeiros estabelecem, o poder incutir confiança nesse interagir, constituindo-se como
categorias da dimensão que denominámos, sentido ético do cuidar.
No último tema que identificámos como FORMAÇÃO PESSOAL, surge como tema
transversal dada a referência que merece de todos os participantes e sendo distinto, se
intercepta com quaisquer um dos temas referidos anteriormente. Seja no âmbito de uma
construção natural, inerente aos processos da vida, assente na reflexão sobre si mesmo
e nas suas respostas ao que o rodeia, considerada na dimensão que designámos
sentimento de si, seja interligada a uma procura de respostas a necessidades
formativas relacionadas ao cuidado à pessoa em situação critica. que envolve a
dimensão ensinar e instruir-se.
72
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
2 - UM LUGAR ONDE SE APRENDE
“Pensar globalmente e com esperança, não nos impede (alerta-nos, ao contrário, para a
exigência) de observar, apreciar e transformar as nossas práticas em todos os recantos, tanto
os nossos jardins secretos que podemos inspecionar sozinhos, como os nossos espaços
coletivos, cuja análise é da responsabilidade de todos.”
Lina Maisons-Honoré (2004:53)
Tendo em conta um considerável número de indicadores inerentes a este contexto de
cuidados, identificámos de acordo com o esquema do quadro12 três dimensões
caracterizadoras do tema que nomeamos “Um lugar onde se aprende”, e que são:
Ambiente de trabalho, Organização do Trabalho e Estratégias de Liderança, conforme se
indica no quadro abaixo e que iremos desenvolver em seguida.
Categorias
Dimensões
Integração
Imprevisibilidade de
situações
Motivação
Ambiente de trabalho
Modo de organizar
Normas e procedimento
Recursos disponíveis
Organização do Trabalho
Sistema de informação
Proporcionar oportunidades
Favorecer autonomia
Estratégias de Liderança
Temas
Um lugar onde se aprende
Quadro 12 – Relação entre as dimensões e categorias no tema Um lugar onde se aprende
O lugar não é aqui traduzível no espaço ou estrutura física, mas engloba toda a sua
envolvente, emergindo a UCI/UCIP ao longo das diversas entrevistas que realizámos,
como o “lugar” certo, sendo essa ideia um elemento forte para a sua escolha e decisão, a
que se associa a de uma “cultura” de uma grande exigência e qualidade de cuidados.
Maria da Conceição B. Correia
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2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
Organização
do trabalho
modo de
organizar
normas e
procedimentos
recursos
disponiveis
Estratégias
de Liderança
Motivação
Imprevisibilidade
de situações
Sistemas de
Informação
Favorecer
Autonomia
Integração
Ambiente de
Trabalho:
UM LUGAR
ONDE SE
APRENDE
promover
oportunidades
Figura 6 – Um lugar onde se aprende, dimensões e categorias caracterizadoras
2.1 - AMBIENTE DE TRABALHO
A unidade de cuidados constitui-se como parte de um todo que é a organização
hospitalar onde está inserida, detêm características próprias que a identificam como
subcultura naquela organização. Para Bilhim (1996), a cultura significa mais do que as
normas ou os valores do grupo, traduzindo-se sim numa resposta genérica aos
problemas que podem surgir e que assenta em sucessos conseguidos perante situações
anteriores. Havendo um sistema de valores em comum com a organização, assume-se a
expressão de hábitos, rituais, mesmo mitos no subgrupo que podem dar lugar a
comportamentos específicos, genericamente aceites por todos.
A elevada expectativa e as representações que os enfermeiros atribuem a UCI/UCIP, é,
descrita como um contexto organizado, bem equipado com material diversificado que
lhes oferece condições para prestar cuidados com segurança, exigindo grande
disponibilidade e entrega, palavras da Enfermeira Z,
“(...) para mim, sinto-me uma privilegiada por trabalhar numa UCI ou seja, poder dispor de
todas as condições para prestar cuidados de qualidade, temos desde equipamento a
recursos humanos e a material tudo de qualidade (E2)
“Uma grande equipa, tudo do melhor, mas de grande exigência, muitos saberes e um
desafio constante, não progrides naquele ambiente se não te dedicares” (Ea5)
“Terminava o turno pelas 16.30 e ficava na biblioteca até às 18h, frequentemente.”(Ea9)
74
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
Os seus percursos biográficos profissionais revelam contudo a persistência e
direccionalidade com que é traçado e concretizado o objetivo de integrar a equipa de
enfermagem das unidades que estudámos. É evidenciado em algumas expressões que
como exemplo das unidades de registo categorizadas a que se atribuíram significado
reproduzimos:
“Queria evoluir noutros aspetos, queria experimentar…” (E2)
“Pedi transferência para UCI, exatamente nessa sequência de querer evoluir e prestar
melhores cuidados e já lá vão 12 anos” (E1).
“Foi um serviço que me cativou, pelos cuidados e pelo tipo de doentes, motivou-me…”
(E11)
“Eu tinha relativamente pouco tempo de experiência, 5 anos e tinha realmente vontade de
aprender mais”. (E1)
Este “Querer” traduz uma motivação para poder fazer algo mais e melhor (querer é
poder, na cultura do saber popular) e simultaneamente mobiliza a vontade, a
determinação, a que junta a decisão de escolher.
Dos dados analisados, incluem-se nesta dimensão três categorias que ajudarão a
clarificar a sua amplitude: integração, imprevisibilidade de situações e motivação
conforme se ilustra abaixo.
IMPREVISIBILIDADE
Diversidade
situações
INTEGRAÇÃO
Gravidade de
“casos"
MOTIVAÇÃO
Expetativa
Confiança
Interesse
Apoio
Curiosidade
Reforço
Estimulo
Exigência
Reconhecimento
Ambiente
Desafio
de UCI
Figura 7 – Relação entre a dimensão ambiente de trabalho, suas categorias e subcategorias
Maria da Conceição B. Correia
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2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2.1.1 - INTEGRAÇÃO DOS ENFERMEIROS NO CONTEXTO DE UCI
“É na singularidade das pessoas e seus contextos
que se compreende o que é universal no ser humano.”
Marta Lima Basto (2001:10)
Integrar, como o seu significado indica, só pode entender-se como algo mais, uma
mais-valia, que advém e se adiciona, comportando complementaridade entre todos os
envolvidos. Inclui os saberes contextuais, desde o equipamento até ao sistema
organizacional, com as suas características e códigos sociais.
A integração de profissionais versa assim aspetos distintos, pois que deverá ter em conta
o modelo de gestão da organização e conhecer a sua dinâmica particular, no sentido de
assim facilitar o processo formal de integração. Não pretendemos no contexto do nosso
estudo, explorar essa vertente em profundidade, embora seja equacionada como fator
importantíssimo no desenvolvimento de competências dos profissionais.
Sendo a socialização uma produção humana e o homem um produto social é o social que
permite a individualização, o que evidencia como o objetivo e o subjetivo interagem. No
entanto, são os processos de socialização que permitem a interiorização da realidade,
(Berger e Luckman, 2002), e a integração, que comporta necessariamente a apropriação
de valores, normas e comportamentos tidos como desejáveis numa aprendizagem que
decorre em tempo estimável, mas diverso conforme o contexto e os protagonistas.
É já uso corrente a afirmação de que as pessoas são o capital das organizações e
enquanto capital humano, isso exige das organizações um investimento sério traduzido
na observação atenta às capacidades assim como às dificuldades que cada membro
dispõe, para poder oferecer uma resposta adequada que possa potenciar e qualificar
cada um dos seus membros, somando obviamente ganhos nos resultados para a
organização.
Isso pressupõe abertura e flexibilidade de uns e outros, motivação que possa gerar
entendimento e cooperação alargada nas diferentes áreas disciplinares, com partilha e
evidente desenvolvimento de conhecimento e satisfação, fatores importantíssimos para
assegurar o desígnio em regra definido na missão da organização por qualidade nos
cuidados e sucesso nos resultados (Zarifian, 1992).
76
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
A admissão de enfermeiros para exercerem em unidades de cuidados, tem sido feita
usualmente, por recrutamento interno, em regra junto de enfermeiros com experiência em
outras áreas, que são convidados ou “desafiados” e que estão colocados em serviços de
urgência, cardiologia, cirurgia ou outras especialidades. São frequentemente os próprios
que se manifestam interessados ou que já anteriormente indicaram o seu desejo de
trabalhar em cuidados intensivos, quer junto da direção de enfermagem ou o
formalizaram através de pedidos de transferência. Mercê das alterações programáticas
no plano de estudos do curso de bacharelato em enfermagem, no início dos anos
noventa, a formação de base no curso de bacharelato em enfermagem não contemplou
na generalidade dos planos de estudo, qualquer informação teórica ou teórica prática
nesta área de cuidados ao doente critico, o que poderá em si mesmo, justificar uma
menor procura destas unidades para o exercício profissional, por parte dos enfermeiros,
durante um período que se pode ter repercutido até meados da presente década.
Ouvimos em conversa informal com alguns dos participantes do estudo, ao longo dos
momentos de encontro, no decorrer deste período, indicarem razões externas para a sua
motivação e preferência na UCI, sustentando a sua decisão sobretudo por motivos
relacionados com o contexto idealizado da unidade, ou com algum desagrado pela
“rotina” nos serviços onde se encontravam a trabalhar, como se exemplifica:
“o saber que dispunha do material e equipamento para prestar os cuidados o que muitas
vezes não se tem nos outros serviços, (...), certo e determinado tipo de material, não tem,
ou não tem disponibilidade porque os doentes são muitos e chegava ao fim do turno
cansada e insatisfeita.” (Ea2)
A Unidade de Cuidados Intensivos tem para estes enfermeiros uma representação de
ideal, do local onde se “trabalha bem,” (E1), “como deve ser” (Ea6), e “se aprende muito”
(E14). Fazer parte deste grupo de enfermeiros, não era fácil e com frequência tinha “lista
de espera”, contudo tem ocorrido alguma alteração que leva a períodos de carência ou
de alguma dificuldade no recrutamento, exigindo por isso uma maior flexibilidade nos
critérios de seleção, sobretudo porque houve necessidade de substituir elementos que
saíram por razões de diversa ordem.
À exceção de um elemento, todos os enfermeiros que entrevistámos estavam
“colocados” em cuidados intensivos, a seu pedido, em resposta ao convite de um dos
superiores ou ao desafio de colegas já experientes nessa área de prestação de cuidados.
Alguns aguardaram durante um tempo considerável, que em média está perto do meio
ano e para um dos participantes no estudo foi de oito meses, para que o seu desejo
Maria da Conceição B. Correia
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2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
pudesse ser concretizado e enquanto esperavam, o ensejo constituía em si um estímulo
para procuraram nesse tempo de espera, desenvolver o conhecimento, frequentando
cursos, em regra o Suporte Avançado de Vida, ou outras pós graduações, como nos
referiram:
“quando terminei o estágio e vim para aqui, já sabia que tinha de apostar na formação em
alguns pontos e optei por custear eu próprio o SAV e um outro curso na área da ventilação
mecânica e depois acho que sou um sortudo porque quem me integrou foi um Enfermeiro
da equipa que continua a ser modelo para mim.” (E14)
“As razões que me trouxeram (…) o ser um serviço mais diferenciado, eu vim da Urgência
para aqui e os CI seriam o mais indicado.” (E4)
(...) depois acho que é tudo mais organizado, não sei, mais vigilância no doente” (E6)
Surgiam esporadicamente alguns testemunhos reveladores de dificuldades e de alguma
deceção, que foram superadas com determinação e empenho, face ao confronto inicial
entre expectativa e realidade. É de realçar que embora sendo frequente o atrativo que o
equipamento mais sofisticado poderá despertar, em paralelo, os enfermeiros referem o
quão importante e desafiante é, cuidar de um doente em risco de vida e poder
proporcionar um cuidar rigoroso, atento, dispondo de boas condições, sem enaltecer o
desempenho técnico como algo mais notável ou mais difícil.
“Por um lado (…) no serviço em que estava sentia-me impotente muitas vezes, as
problemáticas e os doentes repetiam-se (…) e trazia-me algum sentimento de inutilidade,
de não conseguir ajudar aqueles doentes (E1)
“Quando cheguei não correspondia bem aquilo que eu esperava e achava que eram os CI,
era tudo muito tecnicista e achei mesmo que tinha regredido” (E2)
“Aqui apanho a área cirúrgica, a pneumologia, todas as especialidades e era mais ou
menos isto que eu queria, por isso cá contínuo.” (E10)
Este ambiente criado durante alguns anos, sob alguma aura e que sugere
frequentemente uma certa intimidação, algo a que se não tem fácil acesso, tolhe de
algum modo o movimento de quem está a iniciar o seu percurso e a conquistar aqui o seu
espaço e lugar. Um lugar em que também isso se aprende, bem como a vencer
hesitações, lidar com o insucesso, demasiado frequente, para os profissionais que estão
ali vocacionados para salvar a vida e minorar o sofrimento.
A abertura na admissão a enfermeiros recém-cursados tem constituído motivo de alguma
controvérsia e não há consensos sobre este aspeto. Ocorre por estratégia de renovação
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Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
da equipa e quando os novos candidatos assinalam como primeira opção, dado o agrado
da experiencia vivenciada no estágio nesta ou em unidades semelhantes durante o
curso.
ESTAR E SENTIR-SE INTEGRADO: DIFERENTES IMAGENS NO MESMO QUADRO
“É o meu primeiro local de trabalho e já por isso dava para desenvolver muita
coisa que enquanto estagiários nós não vimos nem temos acesso, e assim acho
que fui tentando desenvolver a nível pessoal e profissional. Isso implicou pesquisa,
estudo em casa e sobretudo trocas com outros colegas que estão noutro lado.
Agora adotei que se há um doente que vai à TAC eu ofereço-me, ao BO também
para ter oportunidade e ir aprendendo, para me autonomizar (...) enfim procuro
estar mais atenta. (E9)
A gestão de serviço e a organização tem de ter uma atitude cuidativa que Lisa Honoré
(2004) elencava com três dimensões: as pessoas, o funcionamento global do serviço/
instituição e o ambiente.
Sabemos que o contexto é caracterizado por elementos de distinta natureza, e define-se
sobretudo na dinâmica das interações que nele têm lugar, assim como com a
organização onde se insere. Argyris e Schön, (1989), desenvolveram o conceito de
aprendizagem organizacional, sustentada na ideia de que a própria organização pode
“aprender” a desenvolver-se enquanto se afirma como lugar de aprendizagem.
De acordo com o que foi dito, o enfoque está nas pessoas, como uma mais-valia para
uma cultura de qualidade e de excelência e só isso é por si motivo que deverá justificar
um planeamento adequado para acolher e facilitar a integração plena do novo elemento
admitido na unidade de cuidados. Exige que se perceba como investimento todo o tempo
que se consagra a essa “função” e leva alguns atores a colocar interrogações e a
questionar as medidas de política que privilegiam a instabilidade, perenidade e
insatisfação num trabalho a prazo, incerto com que se confrontam os jovens enfermeiros,
que pode dificultar uma atitude mais motivada e comprometida.
Posso dizer que o 1º triénio em UCI e até os 5 primeiros anos foram de muito investimento
da minha parte, não era já recém-cursada mas sentia-me como se fosse, porque as
pessoas, a equipa, eram colegas já com muita experiência, mas recebiam-nos com um
passo atrás; punham à vontade, mas dentro de outros limites, não havia a confiança que
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2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
eu noto hoje relativamente às pessoas que chegam para integrar. Foi uma boa escola,
estudei e investi muito, não atuava para além das minhas capacidades, e nunca me senti
à vontade de dizer “estou preparada.. (E2)
A cultura de uma organização é realçada pois “dá um sentimento de identidade aos
membros da organização, para que todos se possam sentir portadores da mesma
essência em termos de valores e todos partilhem ideias claras sobre o que são
comportamentos aceitáveis e inaceitáveis no contexto (…) da sua organização” (E9).
Contudo, há culturas organizacionais que longe de qualificarem, têm uma ação redutora,
inibem resultados positivos a curto prazo e comprometem o futuro. Não sendo raras,
podem desenvolver-se facilmente, interferindo no melhor desempenho dos profissionais,
na concretização dos objetivos bem como no futuro da organização.
Preferimos usar o conceito de cultura para dar conta de um saber-estar coletivo em
interação social, e não tanto o conceito de identidade pessoal e discursiva, que tende a
dar conta de um “ser-ser” quase sempre em crise, porque geralmente concebido a partir
de um núcleo central (em processo de maior ou menor reorganização) inscrito no
passado histórico e social de cada indivíduo (Caria, 2001b; 2002b; Amendoeira; 2006)
A representação, do ponto de vista sociológico, enquanto modalidade de conhecimento
social elaborada e partilhada com um objetivo prático e contribuindo para a construção de
uma realidade comum a um conjunto social, (Jodelet,1989:36), que comumente se tem e
se aplica ao ambiente de UCI, transporta-nos a um lugar em que o quotidiano dos
enfermeiros é já em si complexo, caracterizado pela natureza da sua ação, centrada no
trabalhar com e para pessoas numa área sensível como é a saúde. Le Boterf (2003:143)
defende qua a construção das representações, é essencial na dinâmica da competência.
Tratando-se de cuidar em situações criticas, facilmente se poderá perceber como é
grande a diversidade e incerteza que se vive no contexto de uma unidade de cuidados
intensivos. A imprevisibilidade das situações é uma constante, não só porque por
definição, as pessoas doentes internadas, ainda que estabilizadas estão em situação de
risco, como pelo fato de a admissão de novos elementos, pessoas doentes, poder ocorrer
em qualquer hora, o que exige capacidade de adequação, organização e gestão na
melhor resposta a cada situação. Como referia um dos atores do estudo, que não
gostava de falar em perfil, mas considerava que é preciso ter em atenção, “quando uma
pessoa é muito nervosa ou antes ansiosa e dado que aqui temos de fazer as “coisas”
bem e com alguma rapidez, não podemos entrar em stress, gera-se muita confusão, o
trabalho não corre tão bem e levamos mais tempo (…), é preciso uma pessoa que tenha
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Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
alguma experiência, que goste de estudar (E5). Parece óbvio que não haverá lugar para
esse “perfil ansioso” em nenhum campo de ação dos enfermeiros, o que é corroborado
pela importância de sentir confiança nos que fazem equipa connosco, em cada turno e de
que modo esta necessidade parece ser suplantada por essa outra de sentir que
ganhámos a confiança dos outros, como nos é salientado (NC:27,31). O reconhecimento
de que contam connosco como elemento inteiro (E14), à altura do que possa ocorrer,
“Melhor, só o sentimento de que “sei dar resposta”, dizia-nos a Enfermeira H, embora a
indescritível insegurança no resultado de todos os esforços esteja presente e seja em si a
“adrenalina” que tão bem desafia e estimula. (NC:27).
Enquanto etapa fundamental do processo de socialização organizacional, o período de
integração é inquestionavelmente marcante, tanto mais, quando ocorre em simultâneo
com o início de exercício profissional, pois a integração é feita não só relativamente à
unidade de cuidados e toda a sua equipa, como também à inserção no mundo laboral e à
profissão com toda a carga simbólica que dai advém. É igualmente a integração naquela
organização hospitalar enquanto entidade empregadora, que obviamente se reveste de
marcada diferença com o conhecimento que por vezes os novos elementos já trazem
enquanto instituição formadora e de cooperação com a entidade escolar onde se
formaram.
“O Enf. B, está a fazer a sua integração em UCI há cerca de um mês, tendo trabalhado
por poucos meses em Centro de Saúde. Fez parte do seu percurso formativo nesta
instituição. É o terceiro turno que o encontro e observo. Conversei um pouco com ele,
tendo-me referido que estou satisfeito, mas ansioso, vou sempre para casa com a
sensação de que deixei alguma coisa por fazer”. Noto dificuldade em gerir o tempo e
observo como revê por mais de uma vez os registos relativos aos diversos padrões de
observação e monitorização do doente.” (NaC:10)
Não temos conhecimento de que estejam disponíveis atualmente, programas de
acompanhamento comum para os enfermeiros recém-chegados a diferentes serviços e
na mesma entidade hospitalar podemos encontrar programas diversificados entre os
diversos departamentos, o que nos parece questionável, pois deverá haver itens
necessariamente comuns, que se relacionam com os valores e a missão da instituição,
embora cada guia possa comtemplar as especificidades próprias de cada área ou
departamento a ser considerado.
O guia de acolhimento e orientação, perde eficácia se não for regularmente atualizado,
comportando alguma abertura e flexibilidade para a sua aplicação. Quando se não tem
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
em atenção estes aspetos, suscita algum desagrado e compromete os objetivos que
estiveram na sua conceção, sendo em si um fator gerador de grande ansiedade, para dar
resposta cabal ao exigido em cada etapa.
Encontramos a este nível diferenças consideráveis nos dois campos de estudo, que se
relacionam estritamente com estratégias e estilos de liderança bem distintos nesta
questão e de que dão testemunho os enfermeiros, quer os recentemente integrados ou
em período de integração, quer os enfermeiros que já viveram esse processo há alguns
anos e desempenham agora a função de tutoria, quando têm a seu cargo a integração
dos novos elementos.
“Eu hoje vejo-me como um membro integrante a todos os níveis daquela equipa, não acho
que faço melhor ou pior, fazemos com alguma uniformidade (…) faço esta comparação e
se calhar não é muito feliz. Eu comparo o estar em CI com a 1º aula de condução, em que
nós estamos no banco do condutor e no 1º dia temos de dar atenção ao espelho retrovisor
no interior, no exterior, aos 3 pedais, à mudança, ao pisca, o saber em que mudança
vamos e de inicio os olhos não ”alcançam”, as mãos não chegam, os pés também não, e é
assim que eu me sinto… estamos com um doente, por exemplo nos cuidados de conforto
e o médico diz: o doente do lado tem secreções, e largava o que estava fazer e
imediatamente ia aspirar o outro doente” (Ea8).
Ou, “Passado um mês e meio, acabou a integração e eu pensava: como vou agora ficar
com mais um doente? Ficava sempre só com um doente, mas, a enfermeira que me
integrou deixou-me à vontade, com muito apoio, o que me trouxe também apoio da
Equipa, e gradualmente “fui-me fazendo”. (E8)
Identificámos quatro vetores principais que são referidos pela quase globalidade dos
participantes no estudo, como fulcrais para que a sua integração possa ter ou não
decorrido com êxito: a confiança, o apoio, o reforço, quer positivo quer negativo, e a
exigência.
A confiança como indicador fulcral no processo de integração, que para ser conseguido a
requer de modo reciproco, em correspondência plurilateral, isto é, como já foi referido e
sublinhava o enfermeiro J, reportando-se à sua vivência enquanto enfermeiro preceptor
do colega B: “precisamos sentir confiança em nós para a transmitir aos outros e para a
ganharmos dos outros também” (Ea7/NCa) e “não poderá ser de outra forma para termos
bons resultados no que fazemos”. Uma outra enfermeira atribui um significado distinto,
mas complementar, em que a confiança “laboral” é aqui traduzida por “trabalhar com
pessoas que se interessam por aquilo que fazem, e trabalhar numa equipa que eu acho
muito uniforme.” (Ea8).
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Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
A importância de ser corrigido, sendo esse ato desempenhado com “arte pedagógica” e
encontrar recetividade no sujeito alvo, é vista como reforço que reforça a confiança e a
interação entre os pares. Há entre o grupo uma disparidade notória, no modo de
“conduzir” esta estreita relação entre “ajudar a formar” ou “enformar” como pude ouvir do
enfermeiro H, que após os nove meses começa a sentir-se “inteiramente capaz”, isto é,
assumir com autoconfiança a responsabilidade pelos cuidados que presta.
ACOLHER O OUTRO: UMA APOSTA COM INVESTIMENTO E ARTE
A cultura é uma construção social e histórica, capaz de produzir uma identidade coletiva
inscrita numa relação social com o outro, afirma Caria (2008), a propósito do uso do
conceito de cultura na investigação sobre profissões. É indissociável da prática e é uma
reflexividade que começa por se expressar no uso dos saberes práticos, na interação
social (cf Caria, 2008:752)
O acolhimento, assinalado pelos enfermeiros como essencial, é sentido desde o primeiro
momento como ato com uma particular importância, pois sendo a primeira impressão é
marcante sobretudo para o enfermeiro que chega, é certo, mas também para quem o
recebe.
O plano de integração, desenvolvido a partir de um plano padrão, conta com a
participação dos diversos profissionais, embora vá envolver mais diretamente a equipa de
enfermagem. Foi-nos referido como pode efetivamente fazer a diferença no modo como o
enfermeiro vai encarar esta nova etapa da sua vida profissional, nomeadamente no
acompanhamento que irá receber e na aceitação que deseja encontrar, sendo pela
qualidade de interação que poderá estabelecer e desenvolver, desde logo com a equipa
de cuidados e particularmente com o enfermeiro responsável pela sua orientação durante
o período de integração.
É assim um processo individual e coletivo.
O fato de poder contar com a colaboração próxima e direta de um colega mais experiente
que desempenha a função de preceptor, é referida em regra com agrado, como algo que
possibilitou uma relação mais próxima e vinculativa ficando como um referente, alguém
de quem continuam a querer escutar o conselho ou a indicação mais “sábia” num ou
noutro procedimento ou tomada de decisão que tenha à sua responsabilidade. É em
regra, sentido como um apoio certo, responsável e por isso a sua crítica e orientação,
ainda que traga algum mal-estar é recebida como indispensável para a aquisição efetiva
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
de competências. Pudemos partilhar momentos desta vivência feita de relações de
cumplicidade, como nos referia uma enfermeira, “não tive em todo o curso uma
professora que me questionasse tanto e tão pormenorizadamente, mas se a Enfª L,
assim não fosse, eu já aqui não estaria hoje” (E16)
As relações de insucesso são mesmo esporádicas e analisadas caso a caso, quando
ocorrem. Contudo estes enfermeiros precetores2 são profissionais que promovem a
integração de outro colega. Não fizeram em regra, qualquer formação pedagógica em
que se suportassem para desempenhar essa função de acompanhamento e supervisão e
é na sua vivência, nas dificuldades que experienciaram e nos modelos que tiveram que
agora vão recriar no seu estilo pessoal, construindo também assim novas competências.
A enfermeira P equacionava isso na reflexão que fazia relativa à sua vivência e ao modo
como ela própria integra agora essa aprendizagem, enquanto enfermeira tutora de
estudantes de enfermagem em ensino clinico.
“O apoio dos colegas, foi fundamental, as pessoas eram disponíveis, foi mesmo muito
vantajoso poder contar com os ensinamentos e como eram equipas isso dava outro àvontade. Se bem que a minha integração foi aos saltos, não estive sempre coma mesma
colega, e as pessoas também têm maneiras diferentes (de estar e fazer), mas acho que
ultrapassei isso e gosto de estar aqui.” (E6)
EXIGÊNCIA, QUALIDADE E COMPETÊNCIA
São indicadores referidos pelos participantes do estudo, que classificámos como
subcategorias. A exigência está relacionada obviamente com a qualidade de cuidados e
com a competência que se espera do profissional e é assumida por todos, até porque a
exigência é em si mesma também um motivo que apontam alguns dos enfermeiros para
justificar o ter feito opção por esta área de cuidados e ainda aí continuarem após dezenas
de anos,
“É a maneira de trabalhar, a organização e o rigor que se tem de ter em CI, a exigência,
(…) acho que os CI não são melhor ou pior que as outras, mas por exemplo urgência será
muito interessante e terá outros aspetos, como outras especialidades, cada uma terá um
perfil.” (Ea11)
2
Entende-se por preceptor, tomando como referência o conceito de Chinn e Kramer (1999), o
profissional a quem é atribuída a função de inserção e socialização do recém-formado no mundo
do trabalho.
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Alguma incerteza que permanece durante todo o turno, ligada à instabilidade do doente
critico e à eventual admissão de novo doentes, que nos foi “apresentada” pelos
enfermeiros não como ansiedade, mas como algo que perturba porque “põe à prova” e
aí, a confiança nos outros elementos do grupo de trabalho é indispensável, porque
tranquiliza de algum modo, oferece segurança e deixa “ancorar” alguma certeza de que
“faremos o melhor”.
Contudo, a mesma enfermeira C, com um percurso de dezassete anos na unidade,
referia com uma “simplicidade e saber” que a tranquilidade deve ser bem doseada,
porque em excesso reduz a capacidade de alerta. No excerto abaixo transcrito,
ilustramos uma expressão que ouvimos repetidamente, “parecia que não sabia nada” e
que requer “atitude pedagógica” com suficiente reforço para que se possam superar as
dificuldades do início, recuperando autoestima e reforçando competências.
“(...). Só depois de cá estar, fui percebendo porquê tanta conversa lá fora, tanto medo e de
facto eu cheguei e parecia que não sabia nada, mesmo já com quase 3 anos a trabalhar
num serviço onde me parecia que sabia tudo.” (E8)
(...) diziam-me assim, tu já estás habituada, já tinhas doentes ventilados na urgência e
cheguei aqui, eu não percebia nada (...) mas os doentes raramente estavam sedados e
eles acabavam por interferir na ventilação e quando vim para aqui a necessidade foi outra
e comecei a perceber, porque lá só tinha o Servo 900 e foi como começar de novo. Aqui
temos vários ventiladores e todos diferentes. (E6)
Na realidade, o nível de exigência traz segurança nos cuidados e é garante de qualidade,
sendo entendido pelos profissionais que importa uma atitude mais firme, para cimentar a
autorresponsabilização. Como regra de ouro, também aqui o excesso peca e o bom
senso tem de imperar, porque se está igualmente a apostar na construção do
profissional.
Em todos os procedimentos, o rigor e a exigência não pode compactuar com quaisquer
facilitismos, como nos refere a Enfermeira S, sempre muito atenta ao “pormenor” porque
“é nas pequenas coisas que nascem grandes complicações” e estamos em presença de
uma pessoa doente, com comprometimento multissistémico e cujo sistema imunitário se
encontra deprimido, portanto com maior suscetibilidade e fragilidade na resposta
fisiológica às agressões de que permanentemente é alvo.
O cuidado com o pormenor, eu não me importava nada com aquelas “coisinhas”, era
mesmo indiferente se era mais bonito ou melhor deste ou daquele jeito (…), e mudei um
bocadinho, não estava nada habituada e (...) ganhamos vícios com o despachar e andar,
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mas aqui vejo, tenho tempo para fazer melhor, para o cuidado de “bricolage” como eu
costumo dizer e realmente é mais agradável o familiar chegar e vê o doente todo bem
cuidado (…) mudei algumas coisas, ... mudei para melhor. (E6)
É frequente a atribuição de um período de tempo variável, entre quatro a seis semanas,
para o período de integração passível de permitir um desempenho suficientemente
autónomo, mas que é sentido e referido como insuficiente, bastante inferior a um tempo
mínimo de três meses, que era um tempo de referência até há cerca de uma década
atras, como nos foi referido por alguns dos enfermeiros que tiveram essa vivência.
A existência de um guia de integração, foi sobretudo referido no primeiro campo de
estudo, com indicação de vantagens e de constrangimentos que também traz, dado que
a sua aplicação não deve ser padronizada, no entender dos atores que ouvimos. Poderá
constituir, tal como indica a sua designação, uma fonte de orientação, que tem de
comportar flexibilidade.
2.1.2 - IMPREVISIBILIDADE DAS SITUAÇÕES
A dinâmica neste contexto de trabalho, o “ritmo na unidade” é tal como indica a sua
designação “intenso”, muito caracterizado por elevada imprevisibilidade, embora se
procure planificar as respostas adequadas para cenários possíveis. Este facto está
sobretudo relacionado com a possibilidade de ocorrer a admissão de um doente em
qualquer momento, gerando por vezes “turbulência” na planificação dos cuidados de
enfermagem, para além da frequente alteração e agravamento da situação instável dos
doentes internados, que pode desencadear-se abruptamente. O facto de se registar nos
contextos do nosso estudo um tempo de demora médio de permanência para os doentes,
um pouco superior ao que se verifica em muitas outras unidades do mesmo nível de
classificação, isso não produz qualquer alteração significativa ao que afirmámos. Este
aspeto poderá ser explicado em parte, porque não existia para nenhuma destas unidades
uma unidade de retaguarda, usualmente designada UCINT - unidade de cuidados
intermédios, que permitiria a transferência dos doentes em fase de melhoria, em regra já
após a extubação endotraqueal, com capacidade ventilatória restabelecida.
Apesar da azáfama, ao nosso olhar parece evidente que cada um sabe como agir e
mesmo face ao risco de vida inerente à pessoa doente que ali foi admitida, parece haver
uma resposta “calma”, um serviço organizado (NC:3).
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Mas em algumas situações não é assim que acontece, há outros registos que por vezes
observámos e ouvimos relatos nas entrevistas:
“Eu tive uma situação, no meu inicio em CI, de um jovem, que eu…eu disse, se ele
morrer, não quero mais ser enfermeira, não escolhi esta profissão para isto, (...), era um
moço politraumatizado, que fez uma intervenção cirúrgica (...) e já tinha perfuração
intestinal que não foi visualizada na altura, entrou em septicemia por peritonite, estava
ainda consciente, em respiração espontânea mas cada vez pior e eu fiz tarde, tinha uma
senhora com pancreatite, também ventilada (...), senti-me sozinha, impotente.” (Ea4)
Perrenoud (1999) que reflete sobre este assunto, refere que na medida em que não
podemos acomodar-nos às consequências de uma má gestão de imprevistos e nem
sempre delegar o seu tratamento a outros, valerá a pena questionarmo-nos, sobre um
aspeto aparentemente paradoxal, se podemos formarmo-nos fazendo face aos
imprevistos. Remete-nos para a intuição, que está bem documentada na literatura, sendo
Benner quem primeiramente explorou o conceito de intuição na prática clinica,
nomeadamente com Tanner (1987), estudaram a natureza da intuição nos enfermeiros
“expert” em cuidados intensivos e cirúrgicos, considerando-a uma característica ao nível
da “expertise”. Contudo posteriormente foi contraditada nos resultados de alguns estudos
desenvolvidos também com enfermeiras em cuidados intensivos, (King & Apleton, 1997;
Raw and Barrow, 1989; Polger’s, 1995) que sugerem que a intuição não é uma
característica de peritos, mas reconhecem que as tomadas de decisão aliam treino de
observação, conhecimento de base aprofundado e intuição.
Na aparente harmonia, vivem-se contudo, momentos de grande intensidade emocional e
por vezes muito discretos, resultantes da proximidade do cuidado de enfermagem e da
empatia que se estabelece nos gestos profissionais de cuidar mais íntimo, na abordagem
do outro, quando o posicionam, massajam, aspiram, aliviam a dor, confortam e vão
falando do que acontece no exterior, de quem vai chegar na visita ou quem telefonou,
informações colhidas com criteriosa finalidade, junto do familiar, quando procura saber,
sobre os hábitos do seu doente, os interesses, o clube de futebol ou o grupo musical.
Tudo isto é simultâneo ao observar atento de pesquisa de um possível gesto, esgar,
sorriso ou enrugamento. São atos singulares e são cuidados de enfermagem, que vão
sendo aprendidos desde o início da formação e que é proporcionada pela estruturação
fundamentada do curso, na aprendizagem indispensável de cada ensino clinico, com os
profissionais, no terreno e com o necessário estimulo à reflexão sobre e na ação. Nas
intervenções do cuidar a que Jean Watson (2005:49) remetendo-nos para Schultz (1989)
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refere “o cuidar como ação moral informada, que resiste fortemente à redução da pessoa
ao estatuto moral de objeto”.
2.1.3 - MOTIVAÇÃO
Expetativa, interesse, curiosidade, estimulo, reconhecimento e dedicação são os termos
que mais frequentemente expressaram os enfermeiros para caracterizarem o seu
processo de construção enquanto cuidam o doente crítico.
A motivação que é desde logo indiciada pela vontade expressa em integrar o grupo de
enfermeiros de cuidados intensivos, remete-nos para o conceito de competência na
perspetiva de Spencer e Spencer (1993),que a define como uma característica intrínseca
ao individuo, que apresenta uma relação de causalidade com critérios de referência de
efetiva e superior performance, numa dada atividade ou situação.
“É assim, situações que dificultem o desenvolvimento de aquisições, à partida acho que
não, agora frustração, quando apostamos mais, (...) sabendo embora que a morte existe e
que nestas unidades é elevada, mas é sempre muito complicado aceitar isso sobretudo
quando são coisas muito rápidas, doentes mais novos e doentes em que de início não
pareciam tão graves e desencadear isso eu preciso de tempo para ir gerindo essa
frustração.” (E14)
Substancialmente diferente das teorias motivacionais de conteúdo, nas quais destacamos
a teoria das necessidades de Maslow e a abordagem de McClelland, as teorias
motivacionais de processo, onde se inclui a teoria das expetativas de Vroom (1967) têm
uma abordagem cognitiva, que considera que o comportamento e o desempenho são
resultado de uma escolha consciente, sendo que geralmente o comportamento escolhido
é o que se traduz numa mais-valia para o indivíduo.
Assim, de acordo com a Teoria de Vroom, para que o trabalhador se sinta motivado é
imprescindível que este se sinta capaz de atingir os objetivos pessoais delineados, o que
em nossa opinião, faz associar a motivação ao esforço e à competência.
Sugere-se assim, que um trabalhador que procure a auto-realização através do alcance
dos objetivos pessoais, só se sentirá motivado se se julgar capaz de atingir estes
objetivos, sendo então a motivação resultante de um produto entre três variáveis,
valência, expetativa e instrumentalidade. A expectativa é expressa em termos da
probabilidade. Trata-se da estimativa do individuo ao julgar até que ponto o desempenho
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será determinado pelo esforço despendido. O componente da expectativa é de acordo
com Levy-Leboyer (1994), aquilo que cada um acredita ser capaz de fazer, aquilo que
espera como resultado provável dos seus esforços.
A instrumentalidade, por sua vez, está associada à recompensa e ao reconhecimento, ao
grau de relação percebido entre estes e o desempenho.
“Sou uma pessoa muito ativa e quis ir além daquilo que me foi transmitido na escola. Quis
aprofundar os conhecimentos, e portanto foi um serviço que me tem proporcionado isso.
Comparativamente, nós num outro serviço ou mesmo na urgência podemos ter o nosso
doente monitorizado mas não sabermos que alteração tem o traçado, que tipo de arritmia
é, aqui sinto-me na obrigação de saber para melhor poder atuar.” (E2)
“Em CI a vertente técnica tem a sua importância, a ventilação, a monitorização invasiva
etc, mas há depois o apoio emocional ao doente, falar e explicar os procedimentos ao
doente é muito importante. Eu tenho por experiência a sensação da diferença, do impacto
que tem tocar o doente, chegar de manhã e cumprimentar a doente, mesmo quando o
doente está curarizado, sedado” (E5)
“O valor que nós na altura dávamos, ou pelo menos eu com aquela idade (quando iniciou
na UCI) ao desempenho da técnica, muito mais do que dava à parte relacional e porque
de facto nestas unidades o que é privilegiado é a vertente técnica, mais que qualquer
outra, o que aliás é natural que se espere que o enfermeiro seja altamente técnico, mais
biomédico do que propriamente a desenvolver a parte relacional” (E13)
A interação como ferramenta principal com a qual a enfermeira identifica as necessidades
e os recursos das pessoas doentes ( na terminologia que aplicamos, proposta por alguns
autores e utilizada pela OE) assim como a ferramenta central para providenciar as
intervenções terapêuticas necessárias, sendo que “transition requires the person to
incorporate new knowledge, to alter behavior, and therefore to change the definition of
self in social context.” (Meleis, 1991:103)
Neste contexto, há a ponderar fatores de ordem pessoal, que podem interferir na gestão
e sobretudo, no sentido em que é boa prática que se identifiquem fatores facilitadores ou
constrangimentos muitas vezes de difícil explicação. Cabe aqui lembrar que “viver é uma
arte constante” e como nos disse o Enfermeiro B, “ a seguir à nuvem vem o sol e nas
trovoadas isso pode até ser em simultâneo", referindo-se a momentos por vezes
complicados em que “lidou“ com a ironia de uns e a confiança e reconhecimento de
outros.com uma grande capacidade de resiliência, contendo a sua impulsividade de
jovem.
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
Mas também em analogia com o que já se experienciou, pode acontecer um fracasso, o
insucesso na abordagem terapêutica feita ao doente, quando o grupo percebe que fez o
seu melhor, tem o sentido de um desempenho competente e articulado em toda a equipa,
a coesão e confiança nesta pode reforçar-se.
A resiliência foi referida e exemplificada de modos bem distintos, mas, mesmo as
enfermeiras que ingressaram na unidade após vários anos de exercício noutra área de
especialidade, fazem referência a um “sentir-se inadaptado” ou “era como se não
soubesse nada”.
“Em termos pessoais diria que a minha filosofia no sentido de provar a mim mesma que
também era capaz, que poderia fazer como os outros colegas que já cá estavam e que
com esforço, por não ter o mesmo tempo de experiência poderia, com empenho
conseguir” (E1)
“Durante o estágio, ouvia opiniões que desaconselhavam os recém-cursados a ingressar
logo aqui, e apesar de gostar muito do ambiente e do serviço nesta unidade, não coloquei
nas minhas opções, mas fui incentivado e apoiado (...) e cá estou. (E14)
A controvérsia face a admissão de recém-formados, é justificada exatamente no
pressuposto de que o rigor e a qualidade dos cuidados, poderão ser comprometidos
quendo os enfermeiros não trazem ainda adquiridas as competência genéricas de base,
e também porque há uma considerável diversidade dos planos de estudo do curso de
licenciatura, sendo que em alguns planos de estudo a ausência de abordagem teórica ao
cuidado à pessoa em situação crítica não é feita. Contudo, estas situações não
constituem exemplo, sendo mais comum que os enfermeiros recém-formados admitidos
tenham realizado o seu estágio final na UCI em que eventualmente poderão ingressar ou
numa unidade com características semelhantes.
Mais frequentemente são enfermeiros que exercem a profissão há três, quatro, cinco
anos, em serviço de urgência, unidades em áreas de especialidade médica e cirúrgica e
afirmam-se na sua vontade de “querer saber mais, aprender”. A UCIP surge-lhes como o
desafio a seguir e por isso aguardaram algum tempo a resposta ao seu pedido ou
aproveitam uma oportunidade por vezes inesperada.
“Eu não concordo com a admissão de enfermeiros recém-cursados em UCI, acho que se
deve sempre preferir enfermeiros já com uma certa experiência noutra área, porque
trazem mais-valias dessas áreas e sabem da cultura de ser enfermeiro o que facilita a
integração” (E17)
“É também muito importante o empenho que a pessoa põe nas coisas e provavelmente,
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quem é muito jovem, senão é muito cuidadoso consigo mesmo, talvez não seja o indicado,
começar em UCI, devendo 1º compreender a profissão numa visão mais alargada e só
depois estreitar para algo mais especializado.” (E15)
São pontos de reflexão a que poderia juntar outros, expressos em momentos informais
de “conversa-debate”, a que o enfermeiro F designava de “momento prós e contras”, pois
há todo um possível questionamento para elencar vantagens ou desvantagens.
Promove a utilização de uma linguagem /terminologia comum em toda a organização e
centra os esforços de todos em objetivos comuns, incentivando a sua adequação na
especificidade de cada equipa e/ou em cada situação (revelada por exemplo, no modo
como pudemos ver que era pensada e repensada, pela enfermeira chefe a composição
de cada grupo por horário, atendendo às características e estádio dos diferentes
enfermeiros)
2.2 - A ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
“... não podemos capturar a lógica mais profunda do mundo social,
a não ser submergindo na particularidade de uma realidade empírica,
historicamente situada, datada.”
Pierre Bourdieu (1998:15)
A organização do trabalho em cada turno faz-se a partir do momento inicial de cada um
deles e começa com a passagem de turno. Apresenta-se como um momento de reunião
da equipa de enfermeiros, tendo como objetivo assegurar a continuidade de cuidados,
pela transmissão verbal de informação que o grupo de enfermeiros que termina o turno,
passa ao grupo que vai iniciar novo turno É por sua vez em regra, suportada pela
visualização simultânea do registo informatizado ou em suporte papel, (como ocorria
ainda na altura da realização de parte do presente estudo) e tem como principal
finalidade promover e assegurar a melhoria contínua da qualidade dos cuidados.
Frequentemente constitui-se como momento de partilha de outras informações sejam
alguns aspetos de natureza técnico-científica ou relativas à vida profissional, permitindo
um momento de análise das práticas e de certo modo de formação informal ou em
serviço. É um momento “aproveitado” com regularidade para refletir/debater algum
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aspeto ou clarificar as recomendações e diretivas em vigor, face a uma dada situação
que se questione ou perceba como sendo necessário.
Modo de organizar
equipa multidisciplinar
grupo de enfermeiros
Organização
do trabalho
Recursos
disponíveis:
materiais e
humanos
racio
Normas e
Procedimentos:
orientação
uniformidade
Figura 8 – Organização de trabalho e as suas categorias e subcategorias
Reveste-se em alguns aspetos de certa formalidade, tem um desenvolvimento sequencial
implícito e cada um dos enfermeiros participantes sabe que deverá mobilizar a
informação referente aos “seus” doentes, que tem sob a sua responsabilidade e conhecer
o seu fundamento. Quando o enfermeiro que recebe a informação, não “conhece” o
doente, por ainda lhe não ter prestado cuidados noutro turno anterior, é feita uma síntese
da situação e da sua evolução, salientando aspetos que devem ser do conhecimento e
remetendo para os anteriores registos em caso de necessidade. Exemplifica-se no
excerto seguinte um registo inicial no momento de admissão, que não tem ainda por essa
razão qualquer anotação relativa ao campo sociofamiliar e antecedentes da condição de
saúde da senhora.
“A Enf. C fez a nota de admissão da D.R C4. A nota revela capacidade de síntese e
seleção de informação: doente sexo feminino, 45 anos, vinda do serviço de urgência pelas
6h.45’. à chegada a doente vem com tubo endotraqueal nº7, conectado ao ventilador
portátil, é conectada a 900c em PA. Aspiram-se secreções hemáticas no tubo traqueal, em
razoável quantidade e espumosas na boca. Doente sem qualquer reação a estímulos.
Acesso venoso no MS Esquerdo com NaCl e bicarbonato de sódio. Coloca-se cateter
central de triplo lúmen radial direta, fez um ligeiro hematoma, no local da inserção. Coloca
sonda naso-gástrica, sem intercorrências, fica fechado. Faz bolus de morfina e de
Propofol, inicia perfusão de propofol. Doente hipotérmica, coloca-se cobertor de
aquecimento. Algaliada com foley nº20, sem vestígios de urina.” (NaC:49)
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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É na verdade um momento que encerra em si um certo ritual e obedece a princípios de
“forma”, alicerçados na tradição profissional, embora com modificações e diferenças entre
um e outro campo. Reúne todos os elementos do turno que termina e “passam o turno” a
de quem o recebe, o que coloca em presença, por vezes, um número de enfermeiros
superior a dez elementos, a que poderão ainda juntar-se alguns estudantes em estágio.
Decorre num tempo variável, usualmente não inferior a trinta minutos.
Na alínea b) do art.º 85º dos Estatutos da Ordem dos enfermeiros, determina-se que a
partilha de Informação pertinente se fará só “com aqueles que estão implicados no plano
terapêutico, usando como critérios orientadores o bem-estar, a segurança física,
emocional e social do indivíduo e família, assim como os seus direitos”
A passagem de turno nestas UCI (s) ocorre, junto ao balcão central e eventualmente na
unidade do doente, se existem aspetos particulares que assim o justifiquem, devendo
salvaguardar sempre os princípios éticos e a privacidade da informação que respeita a
cada doente.
2.2.1 - MODO DE ORGANIZAR
A necessidade de providenciar práticas seguras para maior qualidade dos cuidados, é
objetivo consensual que preocupa os enfermeiros na sua operacionalização (Hansen;
Severinsson, 2007) e envolve os enfermeiros particularmente os participantes do estudo.
Há nas UCI como em grande parte dos serviços hospitalares protocolos de atuação
concebidos ou adaptados e emanados por comissões existentes para áreas comuns,
como são exemplo a Comissão de Controlo e Prevenção de Infeção ou a Comissão de
Higiene e Segurança Hospitalar
Com frequência, o contexto organizacional pode influenciar de modo determinante a
opção pelo método de trabalho, ponderadas vantagens e desvantagens, sobre uma
seleção de critérios que só por si nos alertam para os valores em que se suportam.
Em organizações de saúde, e concretamente em unidades de cuidados intensivos, a
decisão sobre o modo de efetuar a distribuição de serviço, entendendo-se por isso o
número de doentes por enfermeiro, a que se associa um outro conjunto de atividades da
responsabilidade e da função do enfermeiro, podendo ser permeada obviamente por
razoes financeiras, tem de ser determinada por criteriosos objetivos de qualidade.
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
A carga de trabalho associada às necessidades de cuidados de enfermagem de cada
doente, é calculada através da pontuação obtida pela aplicação de indicadores de
avaliação da gravidade da situação do doente. O TISS (Therapeutic Intervention Scoring
System) é o mais utilizado pelos enfermeiros em unidades de cuidados intensivos,
embora seja um indicador que permite avaliar com defeito, uma vez que não comtempla
os cuidados de relação e de atendimento à família, como acontece também no nosso
estudo, embora o NEMS (Nine Equivalents Score) esteja hoje com maior divulgação e
acrescida aplicação.
A organização dos cuidados é individualizada em função prioritariamente do estado e
necessidades identificadas de cada doente (o que é determinante no ratio enfermeiro
doente), a que acrescem efetivamente outras atividades relacionadas com a estruturação
de funções e rotinas do serviço. Contudo prevalece claramente a perspetiva orgânica,
que tende a enfraquecer a polaridade rígida que caracteriza o modelo mecanicista. A
ênfase é colocada na necessidade do sujeito desenvolver os seus próprios métodos de
trabalho e de aquisição do conhecimento e da competência (Coser,1991).
A informação transmitida no momento da passagem de turno é de grande importância
para o plano de distribuição de serviço, constituindo um espaço de orientação orgânica
face ao trabalho, a que Lopes (2001:131) também se refere no seu estudo, uma vez que
foi nas unidades de cuidados intensivos que encontrou “como predominantes,
comportamentos característicos de orientação orgânica, que eram manifestos na sujeição
das rotinas às frequentes imprevisibilidades do trabalho”.
Como exemplo transcreve-se um excerto das notas de campo redigidas após a
observação de um momento preparatório da admissão de um doente.
“18.15 – os doentes estão estáveis. Aguarda-se a chegada a todo o momento de um
doente vindo de outro hospital. A AAM preparou a box (designação utilizado usualmente
para o espaço considerado a unidade do doente) para o receber e de seguida a
enfermeira vai testar o ventilador e verificar restante equipamento. Há todo um
planeamento prévio já conhecido desta equipa, com funções definidas e organizadas para
os diversos membros, de modo a que cada um sabe o que tem a fazer, ainda que seja um
momento imprevisto e contenha em si a incerteza característica das situações complexas
e da falibilidade humana. Há que readequar os tempos de algumas ações a desenvolver.
É também um momento formativo, pois estão em presença nesse turno, um enfermeiro
em integração e o colega que tem a sua tutoria.” (NCa:31)
Há obviamente, implicações consideráveis dos sistemas de informação implementados a
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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nível de unidade, quer no sistema relacionado com o registo da informação no que
concerne aos doentes e cuidados que lhe foram prestados, (atualmente totalmente
informatizada, sendo adotado o SAPE numa das unidades e o METAVISON noutra),quer
no modo como está organizada a rede de comunicação e troca de informação entre os
enfermeiros e destes com os outros profissionais.
A distribuição de serviço entre os enfermeiros e a atribuição de doentes é feita sendo
que esta é distinta, mas deve respeitar e tem de estar articulada com o método de
organização da prestação de cuidados. Assim, encontramos a designação de equipa de
enfermagem, significando que aí se englobam todos os enfermeiros daquela unidade de
cuidados. Em cada turno, encontra-se um grupo de enfermeiros constituído por um
número variável sendo semelhante em cada turno, embora não seja um número fixo.
O modelo de organização de cuidados é o método de individual, estando atribuído a cada
enfermeiro um máximo de dois doentes, a quem prestam a globalidade dos cuidados e
em entreajuda sempre que necessário. O método por responsável, também designado de
cuidados integrais ou Primary Nursing, é idealmente direcionado para esta área de
cuidados. Tem contudo apresentado dificuldades na sua implementação com
continuidade, pois requer da enfermeira de referência, a responsabilidade de planificar e
coordenar todos os cuidados de enfermagem prestados ao doente e a sua aplicação não
se tem viabilizado, até à data com este grupo de profissionais.
2.2.2 - NORMAS E PROCEDIMENTOS

A função de orientação e o critério de uniformização: implicação para a
planificação dos cuidados
A necessidade de providenciar práticas seguras para maior qualidade dos cuidados, é
objetivo consensual que preocupa estes enfermeiros na sua operacionalização (Hansen;
Severinsson, 2007) e envolve os enfermeiros particularmente os participantes do estudo,
como a refere uma enfermeira“ (...) eu coloco sempre algumas reticências (quanto a
tomar decisões) e gosto de ouvir os colegas, até porque não tenho a experiência que elas
têm, sobretudo em certas situações que avaliam e chegado aquele timing iniciam o
desmame por ex. De início para agora já sinto alguma diferença (...).“ (E16)
Há nas UCI como em grande parte dos serviços hospitalares protocolos de atuação
concebidos ou adaptados e emanados por comissões existentes para áreas comuns,
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
como são exemplo a Comissão de Controlo e Prevenção de Infeção ou a Comissão de
Higiene e Segurança Hospitalar, que são permanentemente mobilizados nas diversas
atividades que os enfermeiros realizam.
“A enfermeira S procede à substituição dos filtros e extensão da traqueia do ventilador,
confere datas de substituição de cateteres, e quando lhe pergunto porque o faz naquele
momento, diz-me que o tempo em que devem ser substituídos está protocolado e são
alertados através da anotação da data de inserção que é sempre efetuada na folha de
registos diária. A enfermeira A efetua aspiração de secreções endo-traqueais e orais.
Ambas observam os doentes e realizam os registos de débitos urinários e outras
drenagens. Verificam parâmetros ventilatórios em cada doente e anotam os resultados
laboratoriais chegados, na folha de registos. Comentam alguns aspetos dos resultados
analíticos com a situação do doente, que traduzem descompensação e interrogam-se se
iriam compensar com a alimentação parentérica, nomeadamente nos aditivos minerais e
eletrólitos. Mostram fazer mobilização de saberes que sustentam um agir crítico e o
interesse pelo plano de tratamento do doente.” (NaC:11)
Para além destas mais genéricas, houve necessidade de elaborar normas definidas em
relação a execução de diversas técnicas e procedimentos que foram desenvolvidas pelos
enfermeiros em cada UCI, organizados em grupos de trabalho, sendo estas mais
direcionadas à especificidade que lhe é inerente e à atuação que aí tem de ser
desenvolvida pelas equipas de cuidados.
Esse trabalho foi mais recentemente despoletado a partir do processo de creditação de
serviços hospitalares, levado a cabo por diferentes entidades, no caso Joint Commission
International que exigia a atualização de normas direcionadas para duas áreas distintas:
centradas no doente e relacionadas com a planificação dos cuidados, bem como relativas
à gestão da organização.
Relativamente a um considerável número de técnicas e procedimentos, são elaboradas
com referência a guidelines adotadas internacionalmente cujos princípios essenciais, são
estandardizados e devem ser escrupulosamente observadas no seu cumprimento
(Fulbrook, 2003).
Contudo, a sua aplicação tem de ser perspetivada como orientadora, fundamentada no
respeito pelos princípios estruturantes mas sem comprometer a adequação aos cuidados
planeados para a singularidade de cada pessoa em cada situação, o que
necessariamente exige saber observar e mobilizar conhecimento e poderá implicar
nomeadamente, a alteração na sequência dos passos com que se executa ou suscitar a
reflexão do enfermeiro e/ou da equipa sobre a pertinência da sua aplicação.
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Houve igualmente necessidade de ter em conta diretivas já existentes de acordo com as
orientações emanadas pela Ordem dos Enfermeiros e recomendações da Sociedade
Portuguesa de Cuidados Intensivos. Este aspeto envolveu os enfermeiros em atividades
demoradas, de pesquisa e de reflexão, tendo sido elaboradas normas que foram
apresentadas para discussão participada, como atividades de formação em serviço, a
que pudemos assistir em diferentes momentos,
Parece-nos importante clarificar que as normas instituídas contemplam o acesso aos
cuidados, o privilegiar a continuidade dos mesmos e os direitos dos doentes e famílias,
no que diz respeito ao período de visitas, à informação e a participação na tomada de
decisão,
Há ainda protocolos relacionados a aspetos específicos da prestação de cuidados, nesta
área do doente crítico, relacionando com a gestão, preparação e administração de
terapêutica, com a execução de técnicas relativas ao suporte ventilatórios instituído, à
preparação do doente para desconectar do ventilador, designado “desmame”, às vias de
administração de solutos e de monitorização de natureza invasiva.
Por último, há normas direcionadas especificamente para a melhoria da qualidade, para
melhorar a gestão de recursos, de comunicação e formação dos profissionais assim
como da segurança das instalações e pessoas.
Nos nossos registos em campo, anotámos a reflexão em torno de um cuidado realizado
com recurso a um procedimento protocolado e ao diálogo a respeito desta execução,
entre dois enfermeiros:
“O Sr F está conectado ao ventilador, desde há 7 dias, suportou bem o processo de
desmame e vai ser extubado. Assisto ao diálogo entre as Enfermeiras sobre o modo de
desenvolver o procedimento e evidenciou-se alguma discordância sobre o fundamento de
executar a técnica, tendo a Enf.ª OL que a executava, referido: “eu obedeço às ordens
médicas, cabe-me obedecer, porque quem escolhe o método é o médico eu executo…ele
está aí” e dado que este se encontrava junto, interpelou – o, “é assim ou não é?” enquanto
isso, a outra enfª dava indicação de algum mal-estar por o procedimento não levar em
conta o protocolo do serviço, menos traumático para o doente e com menor risco.”
(NCa:8)
Hansen and Severinsson, (2007) no estudo que desenvolveram com o objetivo de
identificar as perceções das enfermeiras relativamente à aplicação do protocolo de
“desmame”, concluíram que encontravam dificuldades na sua aplicação, por não existir
atempadamente o plano de desmame da responsabilidade médica. Traçaram estratégias
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para contornar essa dificuldade e sugerem como verdadeiramente importante a
existência de maior interação e comunicação na equipa multidisciplinar para que o doente
possa ser assistido com segurança e sem tempos de espera para qualquer cuidado.
Assistimos por vezes a dificuldades semelhantes, sendo referido pelos enfermeiros do
estudo, que é absolutamente necessário que haja melhoria na interação profissional.
A necessidade de providenciar práticas seguras para maior qualidade dos cuidados, é
objetivo consensual que certamente preocupa os profissionais na sua operacionalização
(Hansen; Severinsson, 2007) e envolve os enfermeiros particularmente os participantes
do estudo.
Cada profissional dispõe da possibilidade de desenvolver qualquer ação protocolada com
maior segurança, já que a existência da pasta de documentação com normas e diretivas
que estão definidas para diversos procedimentos está disponível e de fácil acesso para
consulta, pelo que se constituem como guias de orientação, principalmente para os
enfermeiros em período de integração.
No entanto, mantem inteira responsabilização por todos os atos, e essencialmente o
avaliar cada situação e agir em adequação. A conceção destas normas de procedimentos
encerra em si alguma precaução para a facilidade com que podem ser aplicadas de
modo estandardizado, que eventualmente comprometa a reflexão e adequação que se
não dispensa e que aliás sempre se recomenda e exige.
Esta atividade (de elaboração de normas para a UCI) envolveu grande número de
enfermeiros em ambos os campos de estudo, que podemos acompanhar de perto e
constituiu-se como geradora de questionamento sobre o porquê e o como, dos diversos
procedimentos técnicos, mas seria indicado e sem dúvida proveitoso, dada a envolvência
nos atos terapêuticos de, outros profissionais, que este trabalho fosse pensado e
desenvolvido em parceria. Observa-se com relativa frequência que são os enfermeiros
quem tem de “fazer cumprir” algumas regras essenciais na execução de técnicas da
responsabilidade médica, e por vezes isso pode constituir constrangimentos e provocar
conflito.
Os protocolos são em regra percebidos como sendo de grande utilidade, mas sendo
interprofissionais, como acontece em grande parte nesta área de atuação, é necessário
clareza na sua elaboração para que a sua aplicação não gere dúvidas e possa
corresponder ao objetivo de providenciar melhores cuidados.
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA DE ALGUNS PROTOCOLOS EM VIGOR NA UCI
Até à presente data estão estabelecidos, entre muitos outros e a título exemplificativo, os
seguintes protocolos:
•
Protocolo para manutenção/heparinização de lúmens de cateteres centrais e de
hemodiálise
•
Protocolo para administração de insulina de ação rápida subcutânea, segundo
variação da glicémia capilar
•
Protocolo para administração de insulina de ação rápida endovenosa segundo
variação da glicémia capilar
•
Protocolo de nutrição entérica
•
Protocolo de pesquisa de MRSA
•
Protocolo para colheita de ponta de cateter para análise,
•
Protocolo de sedação
•
Protocolo para posicionamento de doentes em decúbito ventral
•
Protocolo de visitas ao doente de familiares ou pessoa referente
•
Protocolo de manutenção doador de órgãos.
2.2.3 - RECURSOS DISPONÍVEIS
Nos aspetos estruturais, importa-nos salientar que que a área disponível sobretudo numa
das unidades é reduzida, faltam espaços no exterior à zona de cuidados diretos, para
arrumos e é notório e evidente a necessidade de um espaço para acolher a visita dos
familiares ou pessoa mais significante, a fim de aí poder receber apoio e colher
informação.
Ocorreram recentemente obras de melhoramento numa das unidades e foram
introduzidos alterações noutra, nomeadamente na cor de paredes e decoração dos
espaços, a fim de reduzir o impacto causado por todo o equipamento e possibilitar ao
doente que permanece em regra no leito, uma sensação mais humanizada desse
espaço.
Relativamente ao equipamento, cumprem os requisitos obrigatórios para o seu
funcionamento e definidos pela DGS, havendo aspetos em que a qualidade e adequação
são mesmo de nível superior. É de fato muito salientado pelos enfermeiros como fator
motivacional e muito estimulante, o poder dispor de todo um equipamento de 1ª linha,
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
facilitador na prestação de cuidados, embora exigente na aprendizagem da sua mais
rentável utilização, pois surgem novos modelos com alguma frequência. Existe
igualmente quer em qualidade quer em quantidade, o material técnico necessário à
prestação de cuidados, que não se encontra usualmente tão disponível e tão variado
noutros serviços.
Sendo uma área de cuidados diferenciada e polivalente conta com colaboração de
médicos de medicina interna e de diversas áreas de especialidade. Os enfermeiros são
maioritariamente generalistas, alguns com formação pós graduada na área do
intensivíssimo, havendo numa das unidades dois enfermeiros especialistas. Integram a
equipa assistentes de ação médica, assim como técnicos de outras áreas como são
exemplo a fisioterapia ou a psicologia.
2.3 - ESTRATÉGIAS DE LIDERANÇA
As estratégias de liderança emergem como uma dimensão significativa e com acentuada
frequência, sendo contudo percecionadas, valorizadas e refletidas de forma distinta entre
os participantes do estudo. As questões e abordagens relacionadas com estilos de
liderança e com o modo de se introduzir e implementar medidas inovadoras que
comportam mudança, são bastante difíceis de reunir consensos (Bilhim, 1996). Não é
nosso objetivo aprofundar ou avaliar como e de que forma especifica esta dimensão é
fator influente no processo em estudo, mas, salientaremos o impacto do que pudemos
compreender e interpretar, face à observação desenvolvida e à partilha dos enfermeiros.
A liderança tem na verdade, em qualquer organização, uma importância relevante, sendo
um fator de elevada ponderação, quer no modo como influencia os resultados quer
sobretudo pelo modo como conduz os processos dos intervenientes, não só no coletivo
como a nível do desenvolvimento pessoal (Parreira, 1996).
As categorias que caracterizámos nesta dimensão, nomeadamente, sistemas de
informação, favorecer a autonomia e proporcionar oportunidades, dão corpo a um
conjunto de estratégias interligadas nos seus objetivos, que podem ser indiciadas em três
subcategorias mais referidas, as reuniões temáticas, grupos de trabalho e o livro de
mensagens.
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Sistema
informação
Estratégias
de Liderança
Promover
mudança
Favorecer
autonomia
Figura 9 – Estratégias de liderança e relação entre as categorias identificadas
São conhecidos diversos fatores com marcada importância nos estilos de liderança que
se adotam, nomeadamente os níveis de autoconfiança ou de inteligência, mas, alguns
estudos têm demonstrado correlações pouco significativas, segundo é referido em Bilhim
(1996). Relativamente às características do estilo de liderança, a que se referem os
participantes e que encontrámos no nosso estudo, devemos referir que em ambos os
campos são os enfermeiros chefes que detêm a liderança do grupo. Sendo bem distintas,
poderemos dizer que são de tipo transacional, em que se observa um contato muito
próximo e mais ou menos mobilizador, daa parte do leader, com focus no quotidiano, ao
contrário do que ocorre com o tipo de leader transformacional, mais carismático e capaz
de gerar grandes mudanças (Ceitil, 2006).
Como exemplo de frases reportando-se ao estilo de liderança e ao modo como é
identificada e sentida reproduzimos alguns excertos:
(...) alguns “modos de agir e constranger”, que são por vezes adotados por responsáveis
de serviço, nomeadamente através de reprimendas e chamadas de atenção “públicas” e
anotações no “livro de recados”, podendo constituir algo semelhante a estratégia,
desencadeia estados de ânimo pouco produtivos e não só naqueles que são diretamente
visados. (Ea3)
“Sempre após 8 ou 9h de trabalho é apontada esta ou aquela pequena falha, sem nunca
haver lugar a um elogio, não conhece quanto pode ser válido o reforço positivo e se tudo
correu bem, fizemos bom desempenho, diz que somos pagos para isso” (Ea8)
“Estou a falar daquelas reuniões que se fazem para que as pessoas verbalizem as
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questões relacionadas com a dinâmica do serviço (…), a minha chefe anterior não achava
útil as reuniões de serviço. Era um estilo mais autocrático do que democrático; porque
essas reuniões permitem expressar o modo como as pessoas vêm e sentem o que se
está a passar, o seu contentamento e descontentamento, eu entendo que são profícuas,
mas (...) não interessam, não vale a pena, não é bom, as decisões não são nossas”. (E2)
Contudo, o grupo sente orgulho em alguns outros pontos, nomeadamente pela qualidade
de desempenho que vai sendo mantida, embora se registe um número considerável de
elementos que saíram, numa e noutra unidade, (por razões de saúde ou que se prendem
com a dinâmica familiar), mas, há na verdade alguma redução no número de elementos
nas equipas de enfermagem.
2.3.1 - SISTEMA DE INFORMAÇÃO
Decorria um período de mudança e implementação de novo sistema de informação,
trabalho que vinha a ser desenvolvido de modo sistematizado e que tinha sido iniciado há
cerca de dois anos. Os enfermeiros referem-se às dificuldades encontradas com a nova
aplicação, sobretudo porque, a seu ver, não contempla algumas especificidades e
compromete a melhor continuidade dos cuidados. A justificar estes aspetos, a ocorrência
de uma quebra de energia que comprometeu seriamente o acesso aos registos e levou a
retomar o método usado anteriormente. Referimo-nos a uma folha de registos, que
permanecia junto do doente, de consulta rápida e fácil, gráfica para grande número de
padrões de vigilância e utilizada por médicos e enfermeiros.
A mudança e a necessidade de reorganização que em regra desencadeia ou propicia,
não sendo sempre desejada, é útil na medida em que se geram novas oportunidades
para encontrar soluções em resposta a questões que por vezes já estão “instaladas”.
Os participantes, embora não na sua totalidade e mostrando por vezes, alguma
resistência no seu comportamento, identificam esta etapa como um desafio na procura de
melhor qualidade, e que poderá proporcionar outra visibilidade ao exercício da profissão
de enfermagem.
“Os registos em suporte informático? Foi um grande busílis para a parte médica, nunca
consultam o PE (plano de enfermagem) na aplicação informática, da mesma maneira que
eu não consulto os relatórios dos exames, opto por perguntar diretamente ao médico e ele
abre-me a aplicação para eu consultar.” (E2)
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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Referimo-nos à mudança que acompanhamos com a adoção de novos sistemas de
informação e registo, nomeadamente, com a introdução de novas aplicações, do
Sistema Apoio à Prática de Enfermagem - SAPE, e o METAVISON, em fase de
experimentação num dos campos de estudo.
Abel Paiva (2006), que introduziu e desenvolveu o estudo do sistema de informação em
enfermagem bem como a sua aplicação, retomou de Peter Drucker (1993) o conceito de
“trabalhador do conhecimento” e advoga que os enfermeiros “encaixam” no entendimento
deste conceito, uma vez que usam conhecimento teórico e analítico e requerem suporte
das soluções informáticas para armazenamento de dados clínicos, tradução em
informação e ligação a diferentes domínios de conhecimento com agregação de
informação.
Acompanhamos a introdução de novos sistemas/métodos de registos, como já referimos
e em regra, quando se pretende implementar mudanças, encontram-se resistências, que
provocam algumas dificuldades. Os enfermeiros queixam-se sobretudo da sobrecarga de
tempo que consomem agora a efetuar anotações, dos dados do doente, os chamados
registos que com periodicidade variável mas muito frequente, devem ser lançados e em
suporte papel a sua consulta era facilitada, embora refiram que compreendem a
necessidade desta mudança, que trará outra visibilidade ao trabalho desenvolvido pelos
enfermeiros, mas, não beneficia, nesta fase, a qualidade no cuidado ao doente e família.
O facto da aplicação e referimo-nos neste caso à CIPE comportar uma predefinição do
plano de cuidados estandardizado, em que com a utilização da aplicação SAPE,
“aparentemente os enfermeiros só tem de clicar”, (segundo os próprios), assinalando nos
diversos itens a opção que lhes parece mais correta, provoca discórdia e efetiva
dificuldade na aceitação. De início, verificava-se duplicação de registos, pois não fora
retirado de início o suporte papel, mas que evidenciou da parte dos utilizadores, uma
elevada compreensão e vontade em aderir a este novo sistema. Também era notório
alguma resistência, de outros profissionais, nomeadamente os médicos, que pouco
consultavam a nova plataforma dos registos de enfermagem, o que ofereceu também
motivos para se instalarem dificuldades e algum desânimo que veio a ser ultrapassado
com a sua atual adoção em pleno.
A necessidade de formação foi acautelada, tendo os enfermeiros sido “chamados” a
participar na adequação do programa e tendo acesso a momentos de treino para melhor
compreensão dos pressupostos e objetivos e para uma correta utilização. Este
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
procedimento foi desenvolvido no II campo de estudo.
Meses mais tarde, observamos que pontualmente algumas sugestões dos enfermeiros
foram introduzidas e há evidência de um outro entendimento e tolerância, com nalguns
casos franca adesão, relativamente à sua conceção, excetuando a questão relativa ao
acesso para consulta.,
Eu penso que um dos objetivos é trazer alguma visibilidade ao desempenho dos
enfermeiros, e por aí concordo e também por ser uma base de dados que possibilita
desenvolvimento de conhecimento e mesmo de trabalhos de investigação. Agora, não
concordo é com a tendência para a substituição da capacidade de análise do enfermeiro,
não posso crer que seja utilizado para padronizar as avaliações do enfermeiro, e até as
suas decisões em termos de clínica (E13)
Problemático também por ser mal aceite pelos médicos numa das unidades, como se
refere nos excertos seguintes:“ Vou à aplicação e levo muito tempo para abrir e eu
escrevo para mim anotações, observações. Não sei se já viu algum médico consultar a
aplicação, eles não abrem e não leem os nossos registos (E15)
“Mas pessoalmente acho que se perde um bocado da informação por abolir o papel.,
porque no registo em suporte de papel nós íamos sempre ver as notas de evolução e
quando havia qualquer falha tínhamos sempre a possibilidade de o fazer, (...) digamos que
o manter a folha de papel foi mais pela equipa medica, porque pensou-se abolir mas havia
pouco acordo médico, para alguns era mais prático em situação de urgência consultar os
valores do doente e (...), mantivemos a folha com alguns registos. (E11)
As reuniões temáticas são frequentemente referidas pelos enfermeiros, cremos que são
desejadas porque se constituem como muito dinamizadoras de assuntos quase de
quotidiano, mas que merecem ser refletidos em comum. Para alguns temas, são
previstos pequenos debates moderados individualmente ou por pequenos grupos que se
propõe trabalhar de modo sucinto mas atualizado, temas pertinentes para o grupo
alargado e que são por vezes despoletadas no final da reunião de troca de turno.
Diferente da formação em serviço, tem frequentemente um carater mais informal e atual.
Compreendemos a importância da motivação, no modo como alguns enfermeiros se
voluntariam ou são designados pela chefia e aceitam formar grupos para “trabalhar”
sobre situações ou estudo de caso, mas há efetivamente constrangimentos de natureza
administrativa que vêm causando desagrado e dificultam a adesão a este tipo de
propostas, o que se faz notar sobretudo numa das unidades do estudo.
Consideramos que o retornar à escola, de um número considerável destes enfermeiros,
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para realização do curso complemento ou para cursos de pós licenciatura, constitui um
fator importante nesta dinâmica.
A estratégia mais “controversa” porque é mal aceite por parte dos enfermeiros, mas
simultaneamente recebe alguma aceitação, é o “Livro de mensagens, recados e
anotações” e para a qual parece haver alguns resultados positivos com a sua
implementação. É consultado pelos enfermeiros e é onde o chefe deixa a informação que
considera necessário, sobre assuntos diversificados e que estando escrita oferece menos
dúvidas e pode e deve ser consultada, pois reporta se frequentemente a ações realizadas
ou a realizar, cujas indicações tem de ser conhecidas.
2.3.2 - PROPORCIONAR OPORTUNIDADES
Os enfermeiros relevam como maior oportunidade para o seu crescimento em termos de
aquisição de novas competências, a pessoa doente e a situação critica que apresenta em
termos de necessidades de cuidados. A necessidade de fazer o melhor e de saber, parte
na verdade deste estimulo que é o foco essencial para os enfermeiros.
Há contudo, fatores ligados com a possibilidade de participar em oportunidades de
formação que necessitam, para além de ser custeadas pelos próprios, requerem
dispensa de horário no serviço ou da sua adequação o que frequentemente não é
possibilitado ou é pouco incentivado.
A liderança tem na delegação de funções um fator de êxito, quando são observados
critérios adequados e bem definidos e é desenvolvida com sabedoria, isto é aceitando
que o outro fará diferente e poderá fazer melhor que o líder. Assumir a responsabilidade
por uma dada área, como a formação em serviço ou integrar uma comissão especifica
por incentivo ou proposta do chefe, nomeadamente na CCIH, podem constituir-se como
oportunidades de envolvência e participação na instituição ao mesmo tempo que permite
desenvolver novas competências, e neste âmbito há diferenças assinaláveis entre as
duas unidades em que realizamos a investigação.
“(...) ali uma das coisas que se calhar, falha é a formação em serviço, até não se investe
muito nessa área. Pois, a formação em serviço, na reflexão sobre o que faço, se faz é
diferente do que frequentar fora seminários. Poderia ser mais dinamizado, investir-se mais
nisso, por exemplo no outro serviço, (...), de onde vim, tentava-se muito mais investir e
tinha outra dinâmica, sempre que surgia alguma dúvida havia sempre uma colega que iria
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
aprofundar essa questão, trabalhar sobre isso, para trazer à formação e reflexão de todos,
dando resposta às necessidades.” (Ea2)
As pessoas assumem atitudes alicerçadas em regra em valores pelos quais se regem.
Compreender como é que as pessoas reagem no contexto das organizações, promover a
sua motivação, perceber as suas aspirações e problemas proporcionando-lhes
oportunidade ou incentivando-as para a formação ajustada é essencial em qualquer
estratégia de coesão e sucesso na consecução dos objetivos da organização.
As pessoas interagem de um modo dinâmico, necessitam de orientação, correção e de
aplauso e reconhecimento, nomeadamente em momentos de reflexão sobre o seu
desempenho e condicionantes do mesmo, que se pode constituir como oportunidade
para o desenvolvimento profissional.
2.3.3 - FAVORECER A AUTONOMIA: DOSEAR CONFIANÇA E EXIGÊNCIA
Favorecer a Autonomia, é uma das categorias em que as frases significativas nos
apontam para uma forma de experienciar e de estar na produção dos cuidados, com
capacidade para avaliar situações, planear a intervenção adequada face a essas
mesmas situações, poder tomar as decisões adequadas,
O cuidar a pessoa em situação de compromisso vital, instável acarreta ao cuidado que
em si é complexo, uma necessidade de exigência que subtilmente traduz a não-aceitação
de um comportamento menos lesto e conhecedor, esperando-se capacidade de resposta
adequada e ágil, competente.
“Inicialmente estava mais centrada nas técnicas, no ventilador, se funciona tudo bem e o
doente se calhar acaba por chegar ali, ver qual o diagnóstico médico, que tem de registar
parâmetros de hora-a-hora e que terapêutica tem, preparar e até faz, chega ao final com
tudo feito, mas sem perceber o enquadramento daquilo, o que se está a passar e porquê,
porque tem aquele valor da tensão, porque tem esta ou aquela alteração, não
conseguimos fazer essa associação de inicio, mas sabemos, não fazemos aquela ligação,
menos despertas com a atenção mais focalizada no equipamento, seringas, monitores…
hoje sempre que aparece alguma coisa nova, nós até, até dominarmos, como acontece
agora desde há pouco com o monitor de diálise, o prisma, mas na maior parte das vezes
já estar mais desperta (Ea2)
O processo de desenvolvimento de competências, compõe-se também enfrentando
momentos de deceção, de confronto com constrangimentos e dificuldades de diversa
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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ordem e outros de grande satisfação e orgulho que se vivem, uns e outros,
frequentemente comungando no coletivo da equipa, embora sejam relatados momentos
de grande isolamento, com a dor indescritível de não ter sido bem-sucedido.
Para mim há situações que acontecem de 1º vez que elas (outras colegas com mais
tempo de UCI) já viram várias vezes e têm “aquela” capacidade enquanto eu ainda não.
Acho que há fases no início o ir descobrindo a UCI, e as máquinas e isso tudo que é muita
coisa e na unidade na integração é uma vista assim um bocadinho larga. Eu agora ainda
estou nos pormenores, ainda na fase de aprender mais sobre o que se passa aqui
enquanto eles estão mais na fase de aprendizagem de outras coisas, de outras
competências. (Ea11)
Parece haver uma hipervalorização sobre as dificuldades sentidas e sem dúvida que a
interajuda e poder receber o reforço na confiança e na capacidade de análise de cada
situação se constituem como elementos indispensáveis e desejáveis no processo de
qualificação como registámos e se dá conta no excerto seguinte:
“A responsabilidade convive estreitamente com a insegurança e é uma evidência
nos pequenos gestos com que o Enfermeiro B desenvolve as atividades
necessárias ao cuidar do doente que tem a seu cargo. É contudo percebida e
refletida por ele mesmo e isso percebe-se no modo como confirma e procura com
o olhar e nos gestos, o “apoio” ou a anuência de uma ou outra colega para a
sequência de intervenções que vai realizando. (NaC:14)
Uma outra atitude tem a enfermeira R, reveladora de determinação, iniciativa e uma
atitude combativa, características pessoais que observámos e que se percebem no
registo que transcrevemos:
“Eu vim para cá e disseram-me que o tempo previsto para a integração eram
quatro semanas, eu disse que não me seria possível nesse tempo, em CI ficar
apta a ser responsável por dois doentes. Isso foi então debatido e então
estipulou-se três meses, alargou-se o prazo e mesmo assim, há muita coisa em
que não me sinto autónoma e ainda é bastante complicado. Penso que é um
serviço bastante diferente de outros, embora a única experiência que eu tenho
seja o estágio, aqui são CI e tem de haver uma atenção e cuidado mesmo
diferente; dado a instabilidade do doente e dá para desenvolver outras coisas (...)
venho tentando ser capaz de relacionar, articular os diversos conhecimentos, mas
tenho de ir com calma.” (E9)
A responsabilidade que integra de modo transversal as categorias na dimensão
Maria da Conceição B. Correia
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liderança, tem por base o conceito de exercício profissional e que não pode permitir que o
desempenho se “escude” no definido em procedimentos, regras ou protocolos, se o
profissional sabe como deve agir e pode agir no contexto de trabalho daquela
organização.
A cultura de uma organização é como referia uma enfermeira ”de facto importante para
dar um sentimento de identidade e pertença aos membros da organização, para que
todos se possam sentir portadores da mesma essência em termos de valores e todos
partilhem ideias claras sobre o que são comportamentos aceitáveis e inaceitáveis no
ambiente (…) da sua organização” (E9). Contudo, há culturas organizacionais que, longe
de qualificarem, inibem resultados positivos a curto prazo e comprometem o futuro. Não
sendo raras, podem desenvolver-se facilmente, dificultando o melhor desempenho dos
seus trabalhadores, a concretização dos objetivos bem como o futuro da organização.
O estilo e as estratégias utilizadas pela enfermeiro chefe na liderança do grupo de
enfermeiros, que tem sob a sua responsabilidade, é influenciado pela motivação que tem
para o desempenho nessa função e assenta em nosso entender no crédito e confiança
que detém ao “seu” grupo de enfermeiros, no sentido de poder promover e valorizar a
iniciativa quer individual quer de grupo, dinamizando e facilitando o empoderamento com
vista a alcançar os objetivos e projetos que definiram para aquele serviço.
“o serviço é organizado, acho que é dos mais organizados do hospital, tem o seu
mérito, de quem lá está a frente, acho que tem” (Ea6)
“Havia a preocupação de ver que as “equipas” em cada turno fossem mais
homogéneas, não deixando alguém recém-chegado sem ser com elementos mais
experientes, de modo a não haver lacunas.” (E2)
O grupo de enfermeiros não está organizado em equipas fixas, uma vez que,
mantendo-se o número definido de enfermeiros em cada turno, os horários não são de
equipa mas individualizados. No último ano houve alguma mudança com a admissão de
novos enfermeiros e a saída de outros mais antigos no serviço, que foram frequentar
cursos de pós licenciatura. Algumas destas alterações trouxeram maiores dificuldades
em assegurar por parte da organização, uma integração capaz de oferecer a necessária
segurança nos cuidados prestados. A enfermeira chefe também está em função nesta
unidade há apenas alguns meses e referiu que necessita ponderar sobre o modo de
assegurar a melhor constituição das equipas, procurando conhecer mais sobre os
diversos elementos e a dinâmica que desenvolvem entre si, com o propósito de promover
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Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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equidade e qualidade no funcionamento de cada grupo, em cada turno.
“Aqui, não trabalhando em equipa, eu nunca sei com quem vou trabalhar e sei
que isso é importante porque não somos todos iguais e uns têm maiores
competências num ou noutro aspeto e a partir disso eu conseguiria gerir mais o
meu stress e saberia como potenciar a interação e assim não. (E15)
Contudo há sempre mais do que um angulo de visão relativamente a qualquer questão e
há opiniões de aprovação pelo método em vigor.
Mas, há igualmente quem considere positivo esta forma de organização do grupo, pois
“(...) embora se procure bom relacionamento entre todos, embora tenhamos, na
verdade, mais empatia com uns ou outros, assim trabalha-se com todos,
conhecem-se todos”. (E10)
A distribuição dos doentes pelos enfermeiros faz-se em referência ao rácio já enunciado
atras, sendo definida pela enfermeira chefe ou por quem ela indicar como responsável do
grupo de enfermeiros em cada turno. Essa distribuição deverá ter também como
referência os indicadores de gravidade de cada doente e o TISS, como indicador da
carga de trabalho, assim como a eventual necessidade ou programação de
procedimentos ou de exames que exigem o acompanhamento do doente por um médico
e um enfermeiro, na deslocação interna para exames complementares, ida ao bloco
operatório ou outros procedimentos.
“É uma enfermeira. com cerca de 1 ano na UCI e observo a necessidade que tem
de cumprir etapas, seguir o “plano”, com pouca flexibilidade. Os enfermeiros não
estão agrupados em equipas, o que torna também um pouco mais difícil o
acompanhamento de alguns elementos.” (NC:5)
“Para mim seria muito gratificante saber com quem trabalhava e um contexto de
equipa faz falta, quem chega sabe a quem recorre, quem manda, o que também é
importante e dá segurança (E15)
Sempre que é viável, é atribuído o doente ao cuidado de enfermeiro que fez o seu
acolhimento ou a quem vem sendo atribuído nos últimos turnos, procurando-se que a
distribuição de doentes privilegie os cuidados pessoalizados e a continuidade de
cuidados, bem como a organização dos cuidados siga o método por responsável ou o
método individual. Sendo aquele o que reúne teoricamente a preferência, dado que
comtempla a efetiva figura do enfermeiro responsável pela continuidade dos cuidados
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planeados à pessoa em estreita colaboração com os restantes enfermeiros que o
assistem, é no entanto o método individual o mais utilizado pois permite a qualidade dos
cuidados, sem algumas desvantagens do anterior.
Mas, há igualmente quem considere positivo esta forma de organização do grupo, pois
“(...) embora se procure bom relacionamento entre todos, embora tenhamos, na
verdade, mais empatia com uns ou outros, assim trabalha-se com todos,
conhecem-se todos”. (E10)
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3 - CONCEÇÃO DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM
“O cuidado em enfermagem envolve uma filosofia de compromisso moral
direcionado para a proteção da dignidade humana
e preservação da humanidade”
Jean Watson, 2002
A categorização que levou à identificação do segundo tema, conceção dos cuidados, fez
emergir três principais dimensões, nomeadamente o sentido atribuído aos cuidados,
cuidando a Pessoa doente e família e a interação como modo de cuidar. Contempla para
estes três constructos, as categorias indicadas, que foram entendidas de forma
articulada, constituindo uma constelação significativa, como abaixo se ilustra.
Centralidade
Singularidade
Especificidade
Observação e vigilância,
Planifica e Presta
cuidados
Antecipa e Adequa os
Cuidados
Conforta doente e
família
Segurança,
Proximidade,
Cooperação
Sentido atribuído aos
cuidados
Conhecendo a Pessoa
doente e Família
Conceção dos
Cuidados
Interação em
processos de
transição
Figura 10 – Categorias e Dimensões no tema Conceção dos Cuidados
Cremos que se evidenciam nas categorias encontradas, para as quais contribuiu
bastante a fundamentação dada pelos enfermeiros às observações focalizadas, uma
conceção dos cuidados que é muito consistente com os domínios de conhecimento
elencados e definidos por Carper (1975).
Dado que o domínio de conhecimento em enfermagem, contem não só a perspetiva das
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
correntes de pensamento e da investigação, como engloba a prática de enfermagem
enquanto saber particular, assente no processo interpessoal e no cuidado humanístico.
(Meleis, 1981 cf p.97, e p.157), cremos que isso se revê no sentido atribuído aos
cuidados à pessoa/família em situação critica.
3.1 - O SENTIDO ATRIBUÍDO AOS CUIDADOS
“A busca de sentido bem como o sentido em si, são complexos e
exigem uma ajuda perspicaz, na procura ativa do autoconhecimento,
enquanto pessoa, para qualificar o profissional”
Walter Hesbeen, (2001:51)
O valor do cuidar reside num maior sentido do ser, (Watson, 2002) e dai inferimos que o
cuidado não está em algo que se faz, mas no “como nos implicamos“.
O excerto da nota abaixo, proveniente de parte das anotações de um período de
observação, reporta-se à complexidade do ato de cuidar e do sentido que podem
englobar as suas tão diversificadas intervenções terapêuticas.
“Decorrem ainda os cuidados de higiene e conforto, que ocupam grande parte do tempo
de cuidados diretos. Uma auxiliar, D. R apoia a Enfermeira S nos cuidados ao doente A na
cama 4. O Enfermeiro J durante a execução do penso da senhora V que ocupa a cama 1,
sentiu-se mal precisou de interromper (penso na região toraco-abdominal, com extensa
necrose da sutura e tecidos envolventes, com cheiro fétido que invade todo o ambiente.
Há envolvimento profundo de tecidos subjacentes, são os Enfermeiros que vão
removendo tecido na medida em que é possível destacar… chamam a cirurgia, mas estão
convictos e verifica-se, que irão mais uma vez, adiar a limpeza cirúrgica. O enfermeiro J
alguns minutos depois, retoma junto da Sra V a prestação dos cuidados, coloca cinta de
bandas e nota-se o seu modo “singular” de efetuar os cuidados, dado que em cada
procedimento ele se destaca na atenção com que o executa, que não é fácil descrever
mas que se mostra no olhar atento com que observa a doente e fala para ela, enquanto a
lava, seca e massaja, na abordagem que faz e que descreveria como atenta, ágil mas
tranquila, como se dispusesse de todo o tempo do mundo“ (NCa:7)
Não deixamos de nos questionar com Hesbeen (2001), na sua reflexão sobre a qualidade
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do cuidar, se a qualidade não residirá afinal na apreciação delicada e justa do que é
preferível fazer ou considerar numa determinada situação, atendendo às suas diferentes
variáveis? (...) qual a vantagem real do conhecimento e das competências técnicas se
não se transformarem em talentos que permitam criar a obra única que é a arte de cuidar
de uma pessoa na sua situação singular? De algum modo, este é o sentido dos cuidados,
que nos mostram estes enfermeiros, considerando a pessoa doente, como a
centralidade de todo o seu cuidar.
3.1.1 - CENTRALIDADE DOS CUIDADOS
Evidenciou-se durante o estudo que embora seja verbalizado com insistência o binómio
doente/família como sujeitos de cuidados, esta perceção é ainda teórica, pouco
sustentada na planificação dos cuidados.
O plano de cuidados é definido em função da situação que o doente apresenta, devendo
salientar que não se entende por situação o quadro clinico, relacionado preferencialmente
com a patologia dominante e as prescrições médicas. O plano de cuidados esta a ser
desenvolvido de acordo com o SAPE (em implementação), sendo aferido por cada
enfermeiro no inicio de cada turno e sempre que necessário, mas sem que a família
integre ainda, na generalidade dos casos, esta continuidade do cuidados.
3.1.2 – ESPECIFICIDADE DOS CUIDADOS
Foi possível identificar pela observação em campo, que o cuidado à pessoa que está em
situação critica, frequentemente considerada instável e em risco, implica uma planificação
dos cuidados flexível face a alterações que se instalam e exige para alem do
conhecimento de base essencial e comum aos enfermeiros, um conhecimento amplo de
procedimentos específicos, que terão de ser mobilizados e adequados na particularidade
de cada pessoa doente, de acordo também com o modo próprio de cada enfermeiro
organizar os cuidados face à avaliação que faz das situações.
“Analisar a situação, é mais aí que noto a minha evolução e a capacidade de decisão, se
agora tenho de chamar o médico ou pode esperar ou não é para chamar, decidir este
doente posso mobilizar aquele outro não, este traçado está alterado valorizar ou não, de
inicio como também vejo que acontece com os alunos, não distinguem se é por estar
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posicional (a linha arterial), quando o equipamento não funciona ou alarma e identificar ou
até poder arranjar (no monitor de hemodiafiltração, por exemplo), acho que adquirimos
esta competência de discernir até onde podemos fazer, há depois coisas que não são da
nossa competência, mas (…)” (Ea11)
São procedimentos, técnicas e cuidados que a generalidade dos enfermeiros enquanto
perceptores de outros colegas em integração não sobrevalorizam relativamente à perícia
ou ao rigor na sua organização, pois o “treino” e a experiencia aliado ao interesse em
fazer o melhor irá sendo desenvolvida. Consideram fundamental o entendimento de cada
procedimento, porque se faz, em resposta a quê e qual o resultado desejado, pois na
fundamentação da ação aliada à atitude de querer saber reside um pilar essencial da
excelência do profissional.
3.1.3 – SINGULARIDADE DOS CUIDADOS
“Cuidar no singular não é só questão de rácio”
(E15)
Escutámos durante uma das entrevistas e elegemos porque traduz em nosso entender, a
perspetiva do cuidado que se alicerça numa ontologia, numa ética de ligação e
consciência a que Jean Watson e outros tanto se referem.
O sentido que os enfermeiros atribuem aos cuidados é indissociável da relação. Embora
o relacionamento não seja caracterizado sempre por uma intencionalidade consciente, o
que quer que possa ser o nosso conceito de consciência, que já Damásio (2000:354) nos
surpreendeu ao considerar “que afinal a consciência começa por ser um sentimento, um
tipo especial de sentimento, bem entendido, (...) pois qua a consciência sente-se e se se
sente pode bem ser que seja um sentimento”.
O assumir o sentimento, ainda hoje é problemático para grande parte dos enfermeiros,
não só os formados num tempo em que os sentimentos tinham de ficar à porta do
hospital para se ser “verdadeiro profissional”, mas também para alguns jovens, que
manifestam verbalmente a necessidade de “treinar a defesa, colocando algum
alheamento e nenhuma proximidade” na relação.
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Que sentido poderá ser atribuído aos cuidados dos enfermeiros, que traduza a plenitude
que só quem presta o cuidado sabe, como nele se implica e o que conjuga em cada ato e
quem recebe o cuidado, na resposta que traz às suas necessidades, o modo como alivia
a dor, o gesto que tranquiliza, o conforto proporcionado por medidas aparentemente tão
básicas e tão essenciais, a presença silenciosa mas atenta, é certamente tão importante
quanto o momento de reanimar até ser bem-sucedido ou ter de parar e enfrentar uma
vida que chegou ao fim.
O sentido e a singularidade continua-se na comunicação com o familiar, ainda que possa
ser o médico a comunicar a má noticia (e muitas vezes não é), há com frequência, uma
relação construída no sofrimento da família e no alento trazido pelos enfermeiros, a
escuta, o incentivo, a explicação, a procura de compreender com a preocupação de
fazer-se compreender também, o sentido enfim, que o enfermeiro foi por vezes capaz de
incutir fazendo assim a diferença no momento final.
3.2 - CONHECENDO A PESSOA DOENTE E FAMÍLIA
A designação encontrada para esta dimensão pretende transmitir a ideia de processo, de
algo que se desenvolve num continuum que não se iniciou num momento especifico e
não vai terminar com qualquer uma intervenção pré planeada. Envolve o conceito de ir
conhecendo a pessoa doente, sendo a família parte importantíssima em todo o
desenvolvimento do processo e que necessita ser acompanhada, informada e ouvida,
integrando o plano terapêutico do doente. Essa ação é da responsabilidade da/o
enfermeira/o, que começa para alguns dos participantes do estudo a ser vista e aplicada
como integrante das intervenções e cuidados planificados.
Contudo, alguns estudos, Benner (2002); Wilkin (2004), Williams (2005) sobre a prática
dos enfermeiros, com pessoas em situação crítica em cuidados intensivos, em que a
comunicação encontra diversos constrangimentos, mostram que as enfermeiras
desenvolvem várias estratégias for knowing the silent patient, e podem minorar essas
dificuldades desenvolvendo a sensibilidade e atenção, ao doente e ao familiar de
referência, potenciada pela permanência e proximidade dos cuidados.
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3.2.1 - OBSERVAÇÃO E VIGILÂNCIA
ANALISAR A INFORMAÇÃO DISPONÍVEL
Havendo embora um conjunto de cuidados que poderíamos chamar cuidados - tipo ou
cuidados – padrão, que os enfermeiros executam regularmente, que incluem a vigilância
dos traçados e o registo das suas características, aspiração de secreções endotraqueais,
preparação e vigilância do suporte nutritivo, preparação, administração e vigilância da
terapêutica, do balanço hídrico e que os enfermeiros prestaram regularmente aos seus
doentes estando previamente inclusos num plano de cuidados, há sempre que
particularizar o plano para cada doente.
O planeamento de cuidados que cada enfermeiro estabelece para cada um dos doentes
que tem sob a responsabilidade dos seus cuidados, é feito tendo como referência a
informação que recebeu na passagem de turno, e o plano traçado previamente, a
reflexividade que mobiliza na análise dessa informação, que pode completar colocando
questões se ainda não conhece a pessoa e que valida com a observação que faz em
seguida, junto da pessoa doente e complementada pela informação monitorizada.
“Há que juntar dados do doente e os que vem de análises com a observação que faço de
parâmetros e sei que enquanto Enf.º tenho de entender porque está assim o doente e
sobre tudo isso se vai criando a destreza de raciocínio. Sem dúvida que é um processo e
à medida que vamos cimentando vamos integrando. (E15)
Há singularidade em cada cuidado, que é percetível no modo como vão adequando em
função do doente, por exemplo, no posicionamento levemente lateralizado ou nas
particularidades próprias que cada um dos enfermeiros coloca na sua execução.
Para melhor conhecer a adequação desse plano, os enfermeiros consultam o processo
do doente, os diversos registos evolutivos que foram anteriormente anotados pelos
colegas e quando necessário, com alguma regularidade, clarificam com o médico aspetos
da sua prescrição.
A Enfº S (...) lava a cabeça e corta o cabelo a L, comentando: Olha que bem, não é que
te vou deixar com um New look, gostas? A L parece sorrir, acenar positivamente. Está há
33 dias na UCIP, vítima de uma queda com severo compromisso neurológico. Apresenta
agora valores tensionais muito baixos, continua com alguma instabilidade e durante o
cuidado, a enfª que se mantem atenta vê que há que reposicionar a “linha arterial”.
(NC:.23)
No entretanto, a Enf. N prepara a terapêutica, o clínico está na sala de apoio, onde reúne
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com outros colegas de cirurgia e medicina. A Enf. vai falando para o doente enquanto
substitui nastros e faz prevenção de lesões, massajando as zonas mais suscetíveis. (este
falar para o doente está ligado à descrição/informação do cuidado que está a prestar,
como: vou mudar as fitas de nastro, para não criar feridas com a pressão e limpar bem e
massajar aqui nos sítios onde aperta, aqui atrás do pavilhão do ouvido. Assim fica melhor
e o tubo mais seguro, porque faz falta este tubo aqui, para ajudar a respirar).(NaC:13)
O modo único como os enfermeiros interagem em resposta a diversas necessidades que
a pessoa-doente apresenta é evidenciada na naturalidade e no “carinho” com que se
desenvolvem os cuidados aparentemente elementares mas essenciais de higiene e
conforto, enquanto supervisionam atentamente os parâmetros vitais, as diversas
manifestações sintomáticas que vão surgindo implicando por tantas vezes mudança nas
intervenções de enfermagem e no plano previamente pensado, face às necessidades
decorrentes de qualquer alteração que se instala.
A abordagem que os enfermeiros fazem à pessoa e aos cuidados, o modo tão único e
diverso como podemos observar, quando chegam, “receberam o turno” e aproximam-se
do doente, observam, dão atenção aos parâmetros, comunicam para a/o doente,
cumprimenta-a/o embora, como é frequente, possa estar sedado e não vá retribuir;
consultam os registos no processo informatizado.
“No pormenor com que observam o doente e avaliam não só os parâmetros, mas
a região de inserção dos cateteres, há atitudes securizantes, sem que isso possa
ter uma “tradução” clara no planeamento ou mesmo na execução, pois está no
modo distinto como desenvolvem um sem número de gestos, respeitando
princípios que são fundamentais no exercício de enfermagem”. (NC:26)”
Há particularidades que advêm de cada situação do adoecer, pois na UCI poderemos
encontrar pessoas com patologia crónica que agudiza e cuja família está de algum modo
“avisada” para a possibilidade de se instalar ou surgir essa situação descompensa e
outros cujo motivo foi repentino, de natureza traumática, acidental ou outras, tornando
indispensável que a comunicação se faça com a família, elegendo-a como o elemento
terapêutico.
Observação e Vigilância
A observação e monitorização são aspetos permanentemente presentes e que fazem
efetivamente a diferença relativamente aos cuidados que podem ser oferecidos nestas
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unidades, em pessoas que estão com faculdades em diminuição ou impossibilitadas, por
se encontrarem sedadas ou em coma induzido.
Podemos compreender como para alguns dos profissionais o equipamento de que dispõe
para cuidar o seu doente, é visto como meio de proporcionar melhor qualidade, mas
como nos referia a enfermeira A,
“as maquinas estão lá para me ajudar a cuidar daquela pessoa, a melhorar os
cuidados, sim , porque eu sou do tempo de contar gotas de Dopamina a olhar o
relóginho e se agora disponho de uma seringa que infunde regularmente, não há
comparação possível, mas acho que acima de tudo é preciso muita dedicação e
interesse para poder cuidar, compreender e usar este saber dominar a maquina e
não ser controlado por ela”(Ea4)
Por outro lado, há na perspetiva da enfermeira C, quando afirma
“o tipo de doente, que chega em situação critica, temos de ver em duas vertentes,
nós temos aqueles monitores e isso ajuda na vigilância, é mais seguro. Penso que
as colegas que trabalham nos outros serviços, sem esse apoio correm mais
dificuldades mas têm mais “feeling”… mas nós temos sempre os monitores e isso
permite fazer melhor a vigilância hemodinâmica” (Ea11)
a atenção muito dirigida aos monitores, ao registo muito certinho e atempado dos seus
valores, remete-nos para o risco de um certo tecnicismo que pode dar lugar a alguma
perda de qualidade na interação humana, referida como menos “feeling”.
Adomat e Killingworth (1994) referem-se a um ambiente caracterizado frequentemente
como altamente tecnológico, que pode por vezes fomentar algum afastamento por parte
dos profissionais e neste caso dos enfermeiros, relativamente ao cuidar humanizado,
referido na literatura como aspetos humanísticos e justificado por vezes como autodefesa
para um envolvimento com as situações que podem trazer demasiado sofrimento.
A observação intensiva a que os doentes estão submetidos, está indicada em todos os
doentes em UCI(s), sob o pressuposto de que essa vigilância permitirá detetar mais
precocemente desvios do normal nos parâmetros vitais do doente, antes que eles se
tornem aparentes à simples observação e que, se corrigidos de imediato, previnem uma
espiral de agravamento, muitas vezes irreversível. Esta intervenção que se concretiza em
ação, ou em algum outro cuidado, constitui um ponto de referência e de destrinça entre
os enfermeiros, uma vez que há necessidade de fazer esse “caminho” nessa
aprendizagem de usar o equipamento sem que ele possa substituir o olhar atento do
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profissional para a pessoa doente.
3.2.2 - INTERDEPENDÊNCIA NA ADMINISTRAÇÃO TERAPÊUTICA
De acordo com os domínios de competência para os enfermeiros de cuidados gerais,
emanados pela Ordem dos Enfermeiros (2003), articulado com o regulamento para o
exercício da prática profissional REPE e nomeadamente na gestão do cuidado
interdisciplinar. A organização dos cuidados em UCI, reveste-se de particularidades como
atras referimos, que são desencadeadoras de interajuda e de interação enfermeiromédico, que se entrecruzam na sua funcionalidade e são por vezes geradoras de conflito.
A presença física permanente do médico nas vinte e quatro horas em unidade, vem
permitir a decisão terapêutica no momento em que se observa ou regista qualquer
alteração que permite assim que seja sancionada ou validada essa decisão, como
suporte mas, como referem alguns testemunhos:
“não quer dizer que os outros, enfermeiros, estejam dependentes da decisão do
médico, não pode ser fator para não atuar, ou achar que está o médico e não
preciso saber, o conhecimento tem de ser o mesmo. Tem de saber e saber
compreender as mesmas coisas…” (E5)
“É assim, em tudo o que é medicação, antigamente quando eram os cirurgiões os
responsáveis pelo doente na UCC, ficava quase tudo em SOS e cabia-nos a nós
gerir isso. Agora, se está sempre lá o médico, não faz sentido o SOS. Ele está ali,
avalia e prescreve. (...) mas, sim, somos mais dependentes…” (Ea4)
A decisão de administrar determinada terapêutica, perdeu um pouco a indicação, embora
a avaliação da situação do doente e dos seus parâmetros seja esperada e está no âmbito
das funções do enfermeiro, decidindo depois reportar ao médico a alteração que lhe
parece significativa.
Toda a terapêutica que administra e é em regra a/o enfermeira/o que detém essa função,
inclui obviamente os princípios da regra geral, que implica não só saber administrar,
conhecendo a via, a dosagem, o meio em que deverá diluir o medicamento se for o
indicado, como também o grupo terapêutico, o principio ativo, os efeitos desejáveis e
indesejáveis e recomendações especificas com o tempo desejável para a administração,
nomeadamente os riscos pela potenciação ou antagonismo com outras drogas em curso.
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Há, pela carga de terapêutica instituída a cada doente, uma enorme exigência na
mobilização do conhecimento atualizado sobre o fármaco e para algumas especificidades
da sua ação, que determinam igualmente particularidades na administração e no tipo de
material ou equipamento a utilizar, decisão que é da responsabilidade do enfermeiro que
tem o doente sob os seus cuidados.
3.2.3 - ANTECIPA E ADEQUA ALTERAÇÕES
Há particularidades que devem ser anotadas, pela sua especificidade e simultaneamente
porque podem ilustrar uma parte muito importante da responsabilidade dos enfermeiros.
Os saberes, nesta área especifica enquanto recurso de poder utilizado pelos grupos
profissionais, é pouco assumido pelos enfermeiros, que com frequência ficam calados e
com dificuldade emitem uma opinião ou avaliação contrária à veiculada pelo médico,
como se elucida neste excerto, de partilha em entrevista,
“Olhe, há tempos aconteceu-me com a correção de potássio e na doente a fazer a
hemodiafiltração eu achava um exagero aquela correção e pensava “mas para que é que
isto aqui está? ”fui ver as análises e achava que não precisava aquele K+, mas quem
estava de serviço não aceitaria o meu comentário e fiz o que achei que devia fazer mas,
acabei por só falar(...), porque não me ia dar ouvidos.(…) e acho que fiz muito bem,
porque as análises eram elucidativas e podia ter sido bem grave para o doente.” (Ea6)
Contudo, geram-se com alguma frequência dilemas internos em que o enfermeiro
enquanto profissional se confronta com o exercício da sua competência, concretamente
com o conhecimento ético e o seu referencial deontológico. São geradores de conflito,
que suscitam a necessidade de promover mais reflexão, o diálogo e debate entre os
diversos profissionais implicados.
A imagem da de um doente, que tem vários cateteres centrais e acopladas diversas
seringas infusoras, com frequência em número considerável que estão identificadas e
codificadas permitindo a quem cuida, rapidamente agir face a um agravamento súbito,
por ex., percebe-se como gera no enfermeiro a necessidade de se documentar e aferir
com outros mais experientes aspetos ligados à sua preparação e administração.
3.2.4 - CONFORTAR DOENTE E FAMILIAR
Confortar a família é aqui entendido como providenciar e quando possível planificar
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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tempo para escutar a família, procurando compreender o que a mesma sabe sobre o seu
familiar para poder fornecer informação clara de acordo com as explicações possíveis e
atendendo ao bom senso e aos timings adequados. O cuidado que conforta extensivo à
família como integrador e comprometido, simultaneamente inespecífico pois deve ir ao
encontro das necessidades que apresentam.
A permissão para estar junto do seu doente é em regra desejada, mas muitas vezes gera
perturbação, temor e inquietação. Observámos como requerem acompanhamento,
atenção e por vezes encaminhamento face á situação que o familiar também evidencia
ou ao tipo de questões que coloca. Não há consensos nesta matéria e no excerto abaixo
ilustramos uma opinião distinta.
“(...) nós somos permissivos e temos o caso da L como vê e tivemos já muitos antes, em
que os pais ficam muito tempo com a nossa permissão. O que me preocupa é que tudo se
passa ali (na sala onde estamos todos) e nós por vezes até esquecemos que está gente
estranha á unidade, ouvem tudo o que dizemos sem filtro e isso é problemático, sendo
bom por um lado e mau por outro. Tudo o que se passa aqui dentro vai para fora e muitas
vezes é deturpado (…) eu não sou muito apologista de familiares dentro da UCI. A minha
antiga chefe, até queria que os familiares participassem nos cuidados, mas eu, então aí,
discordo por completo. Acho que os familiares podem visitar o seu doente, mas não
misturemos as coisas (...). Eu tenho pais, gosto das pessoas, mas acho que quanto mais
permissivos formos no tempo que deixamos as pessoas ficarem vão sempre exigindo
mais de nós e nós alem de termos a carga psicológica de cuidar doentes críticos em CI,
de dar apoio aos familiares que se tudo corre bem tratam-nos bem mas se vai mal, não há
ninguém em que possamos falar, para nos ouvir está a perceber?” (E2)
Por outro lado, há a preocupação de perceber que contributo pode dar a família
relativamente aos hábitos e gostos da pessoa e providenciar a obtenção dessa
informação no decorrer dos períodos de visita, ou por vezes no contato telefónico. Há o
objetivo de compreender e que forma poderão ser valorizados para um plano com maior
envolvência e na adequação possível.
Está presente um outro olhar para a função do familiar e o intuito de adequar a visita ao
que é viável nestes contextos e para a família, sendo patente uma nova orientação, com
maior abertura e tolerância ao tempo de permanência do familiar.
A competência dos enfermeiros na interação com os familiares, é uma das componentes
essenciais da qualidade dos cuidados de enfermagem, particularmente na pessoa em
situação critica. O trazer a família para o processo de cuidados, permite à/o enfermeira/o
alargar a sua capacidade para interagir num sentido ético, entendendo a necessidade de
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atribuir intervenções no seu plano de cuidados, que contemplam as necessidades de
informação, escuta e encaminhamento que muito provavelmente estarão presentes na
família.
“A doente DR recebe visita do marido. A Enfª R vem ao encontro do marido, acompanha-o
até junto da esposa e orienta, ensinando: vai passar as suas mãos neste líquido, deixa aí
esses sacos que não pode levar consigo para junto da sua esposa. Explica. A sua esposa
está adormecida por causa da medicação que lhe estamos a dar. Este tubo vai até aos
pulmões e ajuda-a a respirar. Pede o contacto telefónico, entrega ao Sr um panfleto das
visitas que fornece informação de que necessitam, explica-lhe como pode estar e
incentiva-o a tocar na senhora. Este tubo na boca não deixa falar, mas permite abanar a
cabeça dizendo sim ou não e reagindo fechando ou abrindo os olhos. Tem de ser tudo
mais lento, dar tempo. O marido fala para a doente, dá notícias de outros familiares.
Pergunta à Enfª: olhe, ela está tão vermelha porquê? A enfª vai junto e diz: Venha cá eu
explico… aqui está assim por causa da desinfeção que fizemos da pele, para dar
medicação e estes soros foi preciso “pôr um cateter aqui.” (NaC:47)
É preciso sensibilidade para procurar estar no lugar do outro e falar-lhe com respeito,
numa terminologia que compreenda sem o diminuir, mas valorizando cada questão ou
dúvida por mais simples ou estranha que possa parecer. Isso requer sabedoria e atitude,
sobretudo vivência e formação pessoal na abordagem ao outro. Alguns enfermeiros
colocam esta intervenção como uma das dificuldades, como também Lopes (2006)
questiona ao referir-se á complexidade dos contextos relacionais e à complexidade
presente na natureza dos processos de intervenção terapêutica.
3.3 - INTERAÇÃO EM PROCESSOS DE TRANSIÇÃO
“Transition requires the person to incorporate new knowledge,
to alter behavior, and therefore
to change the definition of self in social context.”
Afaf Meleis, (1991:103)
A interação emerge como dimensão de análise em processos de transição, que se
interrelaciona de acordo com os dados analisados, com aspetos de segurança,
proximidade e cooperação. São aspetos que nos foram referidos e observados e que são
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integrantes na conceção de cuidados.
3.3.1 - AS QUESTÕES DE SEGURANÇA
Qualquer transição comporta mudança, contrariando o que de partida seria condição
necessária à segurança, seja nos processos ou em resultados que se desejam.
Os atores do estudo consideram ter feito opções conscientes ao pretender exercer nesta
área de cuidados, desenvolveram de modo comprometido toda uma aprendizagem, que
lhes permite falar de uma vivência enquanto profissional com importantes repercussões
na vida pessoal, que se constituem para si próprios como transições.
A condição que caracteriza a situação do doente crítico é, por definição, uma experiência
de transição (cf p2), que Meleis (2010) classifica como complexa, multidimensional com
propriedades que identificou, referindo entre outras, a consciência, o compromisso,
mudança e a inovação e a ocorrência de momentos críticos.
O processo de conhecer e saber como interagir com a pessoa doente, particularmente
com compromisso na comunicação, é um trabalho que exige grande disponibilidade e
motivação, assente no acreditar que, melhorará substancialmente a qualidade do
bem-estar para o doente e assegura outra proximidade no cuidado.
Esta interação pode revestir-se de formas distintas, como se relata no excerto seguinte,
onde o enfermeiro reflete sobre uma sua afirmação, que lhe retornámos sob a forma de
questão e refere aspetos de segurança no cuidado à pessoa, que atendem também e
evidenciam especificidades dos cuidados.
“A minha aprendizagem pode partir do doente? Pois, depende, tenho doentes que me
marcam do ponto de vista relacional, também em termos de técnicas, posso ter uma, duas
talvez passe a três. Por exemplo, tive um doente, dos primeiros doentes ventilados, a que
fazia aspiração de secreções da boca com sonda de calibre 16 e quando acabava via que
o doente se sentia incomodado e que portanto aquele cuidado não provocava o efeito
que eu pretendia que era confortar o doente, proporcionando melhor bem-estar, quer
dizer, minimizar o desconforto. Reparei que fazendo com uma outra sonda de calibre
superior a reação não era a mesma, o comunicar com o doente, o saber que o impacto de
fazer de um modo ou de outro é completamente distinto e isso foi notório para mim, foi
como que saber que nem tudo o que está instituído sobre o que fazer e como fazer,
nem a maneira como se aprende tem de ser a melhor, portanto para mim o efeito da
técnica e da sua repercussão eu aprendi com aquela pessoa. Sim, houve como que uma
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adequação da técnica, e há outro exemplos, na adequação do posicionamento,
lateralização de um membro que temos de atender ao que nos mostra o doente, mesmo
que não comunique verbalmente.” (Ea7) (sublinhados nossos)
Esta “aprendizagem” que o enfermeiro ilustra referindo alguns exemplos em que foi
possível no seu entender prestar cuidados adequados a partir da atenção centrada nas
subtis indicações do doente, foi também mencionada por Lopes (2006), como o que o
doente sabe relativamente ao processo de avaliação diagnóstica desenvolvida pelas
enfermeiras na entrevista de admissão num serviço de quimioterapia.
3.3.2 – ASPETOS DA PROXIMIDADE
Nesta categoria – proximidade, surge como um constructo que com frequência e de
modo refletido e determinado os enfermeiros aplicam nos processos de interação em
transição. Estão presentes na quase totalidade das interações entre o enfermeiro e o
doente, elementos relacionando a pessoa, refere se o nome do doente, em regra depois
de ter havido a preocupação em recolher a informação sobre o modo como usualmente
gostava de ser chamado pelos familiares e amigos. Será importante compreender se é
claro, para os enfermeiros participantes no estudo, do ponto de vista conceptual, a
destrinça entre a pessoa, ser singular e o individuo e de que modo isso se implica na
prestação de cuidados.
As interações revestem-se de pormenores que são surpreendentes, se por vezes. há
estereótipos que se impõe ou quando deixamos que a “experiência” erroneamente ,
subvalorize a necessária atenção.
“A Enf. P.... está a falar com o doente F que foi extubado no dia 2 e parece ansioso,
coloca questões à Enf. pretendendo saber quando vai para a enfermaria e se isso será o
melhor para ele; esta fica junto do doente e explica-lhe a sua situação, diz-lhe que não é
para já, que já é muito bom sinal ter reagido bem ao “tirar do ventilador” e que depende da
sua evolução: “Sr F isto é devagar, cada coisa de sua vez; agora já não está ligado à
máquina (o ventilador) e está sendo capaz de respirar sozinho”. Ele parece não a ouvir de
início, mas vai ficando mais calmo e mais tarde chama-a de novo, com manifesta
ansiedade. Faz pedidos, quase ordens, de tipo: levante-me essa perna, a direita; veja lá
ali de lado; quero aqui a televisão. (NC:21)
São dadas informações curtas, simples e com dados concretos, referidos nos excertos
transcritos, e são deixados espaços de espera, de silêncio, como se estivesse a receber
resposta, e esse espaço é preenchido com a observação atenta do fácies do doente e de
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outras manifestações que são diversas, mas sempre presentes e valorizadas ou não,
pelo enfermeiro que está a efetuar o cuidado.
“volta junto do Sr F a Enfª P(...) está muito apelativo, questiona tudo querendo saber:
como vai ficar agora e onde. A enfª fica junto à cama, sem dizer nada mas a olhar o sr F,
de perto. Ouve-o manifestando atenção e algum desagrado; e nas respostas ao Sr. F, usa
um tom de voz harmonioso, umas vezes mais suave, outras mais vigoroso. - Não pode ser
Sr F, se fica agitado, isso não o ajuda, vamos lá, nós estamos aqui (e pousa sobre o
ombro do doente a sua mão, por ligeiro tempo. Vai em seguida começar a preparação de
terapêutica e da alimentação entérica. (NCa:21)
O toque como meio de comunicação e relação, é muito aplicado no doente critico, sendo
de há muito utilizado com intuito terapêutico, embora nos pareça que a sua aplicação se
faz por vezes com “ligeireza”, sem a intencionalidade terapêutica e humanista que pode
ter. O seu uso comum, como gesto de conforto e de apoio é de resto incentivado junto
dos familiares, pelos enfermeiros, que assim procuram desmistificar o “ medo de tocar o
doente”.
Benner (1995) comenta a necessidade de que o seu uso se faça com discernimento, o
que reforçamos, face ao que sucede em diferentes culturas que tem do toque leituras
muito distintas. Esse é um aspeto a que estão atentos os atores do estudo, face à
crescente população emigrante e a grande diversidade de nacionalidades, procedências
e etnias que hoje recebem na unidade de cuidados.
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4 - CONSTRUINDO A PROFISSIONALIDADE
“Saber improvisar uma atividade profissional
pressupõe treino, experiência e conhecimentos:
não resulta de um ‘truque”
Le Boterf (2005:46)
Como se mostra no quadro 13, o tema construindo a profissionalidade, surge com
duas dimensões de análise. A primeira, a que chamámos, Vivencias de cuidar a pessoa
em situação critica, emergiu de um grupo de categorias, que são: percurso formativo,
expectativa, reflexividade, transferibilidade e responsabilidade, adequação e estratégias
de comunicação. Uma segunda dimensão, Sentido ético do agir, foi identificada a partir
das categorias ser presença e confiança, merecendo destaque a inter-relação que
estabelecem entre si e que se ilustra na figura abaixo.
CATEGORIAS
Percurso formativo
Expetativa
Reflexividade
Transferibilidade
Responsabilidade
Adequação
Estratégias de Comunicação
Ser presença
Confiança
DIMENSÕES
Vivência de cuidar
pessoas em situação
crítica
TEMAS
Construindo a
profissionalidade
Sentido ético do agir
Quadro 13 – Construindo a profissionalidade: Dimensões e categorias identificadas
Profissionalidade é um termo ainda recente, não encontrámos nos dicionários de língua
portuguesa, sendo contudo usado com regularidade em diversas fontes, nomeadamente
na academia científica. É o substantivo do adjetivo ‘profissional’, tem origem italiana,
(professionalità, professionale) e emergiu das lutas dos sindicatos contra a organização
capitalista do trabalho, nos anos 1960-1970, tendo entrado em França - professionnalité e
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no Reino-Unido professionality, nos anos 1970. No Diccionario de la Lengua Española da
Academia Real Espanhola, profesionalidad é definida como «Qualidade da pessoa ou
organismo que exerce a sua atividade com relevante capacidade e aplicação. Atividade
que se exerce como uma profissão». Mas é uma definição que não satisfaz, dado que
confunde profissionalidade com profissionalismo e profissão. (Reis Monteiro, 2009)
CONSTRUINDO A
PROFISSIONALIDADE
Vivência de cuidar pessoas
em situação critica
Percurso formativo
Sentido ético do
agir
Ser presença
Confiança
Expectativa
Reflexividade
Transferibilidade
Responsabilidade
Adequação
Estratégias de Comunicação
Figura 11 – Construção da profissionalidade
Na análise do corpus de dados chegamos a este tema, mobilizando de forma plena, tudo
o que pudemos ir observando, acompanhando, ouvindo num jogo quase diário de
proximidade e distanciamento, de reflexão “objectivada” pela necessária anotação. A
observação participante possibilitou-nos, pela imersão no contexto naturalista, uma outra
proximidade com a vivência de diversas situações, que nos permitem efetivamente na
análise, o reconstruir dos dados com uma compreensão que lhes confere significado.
(Correia, 2010).
Junto com este coletivo de profissionais, atenta às interações no grupo e a pessoa de
cada enfermeiro, individualmente, procurámos compreender como “percorrem” este
percurso, do que nos falam espontaneamente ao descreverem episódios que consideram
partes importantes integrantes do mesmo. E também, de como se vêm, como falam
sobre si mesmos, das expetativas, alegrias, frustrações e da sua esperança, indo ao
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encontro da cultura profissional.
Reportamo-nos a Caria (2008) na aceção epistemológica de cultura também como
prática social, quotidiano vivido e desse modo é mais do que estrutura social fora da
consciência, a que Pierre Bourdieu chamou de habitus, sendo a cultura para além da
representação social resultante desse mesmo habitus, uma prática consciente.
Em enfermagem, como noutras disciplinas do conhecimento, a experiência tem uma
dimensão associada às situações vivenciadas, sendo por vezes mandatório a
experienciação em determinados contextos para poder proporcionar e validar a aquisição
de competências específicas.
Nos excertos transcritos, parece nos deixar perceber a valorização atribuída à
experiência e a relação de segurança que a presença dos mais experientes confere, bem
como às alterações no ambiente organizacional, que a própria cultura profissional
imprime.
“É assim, ainda me sinto, (...) (pensa), houve evolução claro, muita coisa que me
assustava hoje é banal, assessorar o colocar cateter arterial ou central por ex., há outras
coisas que fazemos menos e tenho pouco à vontade, mas também sei que estou sempre
com alguém que sabe mais, tem mais experiência (eu, tirando dois outros elementos, sou
mesmo a mais nova), todos são elementos mais velhos, temos o medico sempre presente
e temos o Enf. responsável,”(Ea2)
“Eu com menos anos de UCI a família aproximava-se e eu não sabia o que havia de dizer,
se dava esperanças não podia ser, não sabia mesmo (…), era uma coisa, se (…) era
complicado, sobretudo nos primeiros tempos. Agora a própria UCIP está completamente
diferente aqui, modificou muita coisa, a própria unidade modificou bastante porque era
muito fechada, os familiares não podiam tocar nos doentes, por exemplo, mas a área de
Enfermagem tem até trabalhado isso, porque os familiares ficavam à distancia, não
podiam tocar os doentes, não podiam beijar o seu doente, ficavam à distância só a olhar,
muito impessoal e o próprio enfermeiro nem sempre (hesita) via, esclarecia sobre o que se
estava a passar, mas não havia aquela ligação de maior proximidade.” (E10)
Clarificando o termo profissionalidade de profissionalismo, segundo Amendoeira,
(2008:225),
entende-se,
que
estamos
perante
um
conceito
que,
“…exige
o
desenvolvimento de capacidades e qualificações adequadas que se traduzam em
verdadeiras competências gerais, básicas e específicas, que possibilitem níveis de
formação pré-graduada, especializada e pós-graduada, com as respetivas certificações e
diplomas de qualidade”.
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O autor mobiliza a inter-relação entre os conceitos de profissionalidade, que interceta
com a dimensão humanidade e dimensão social. Caracteriza o ter humanidade, com o
saber viver, respeitar e ajudar os outros a viver a vida humana com todas as vicissitudes
e a dimensão social sabendo que cada profissão é exercida na base de um contrato
social implícito que é necessário explicitar e cumprir (Amendoeira, 2009:221)
Já para outros autores, o profissionalismo, não sendo um estado estável, é construído na
experiência, nos espaços de trabalho, (Canário, 2007) e permite a classificação em
níveis, entre principiante, experiente, competente e expert (Benner,1984; Le Boterf,
2000).
Ainda relativo aos conceitos de desenvolvimento profissional, mas numa perspetiva
distinta, que nos importa e preocupa dada a sua implementação num mundo instável e
em crise prolongada, Wittorski (2007) refere-se à existência de um modo global, de uma
tendência real para a institucionalização da atividade (embora as organizações falem de
profissionalização) que se traduz por um controle organizacional forte sobre a natureza
do trabalho a realizar e se acompanha ao mesmo tempo, pela redução do poder de
controlo dos grupos profissionais sobre a própria atividade. Este paradoxo, de acordo
com o autor, pode encontrar explicação no facto de que as organizações procuram
converter as identidades profissionais em benefício de uma cultura organizacional,
fundada em princípios de eficácia e de excelência.
Retomando o conceito de profissionalidade anteriormente abordado, enfatizamos “a
característica essencial do mesmo, na medida em que existam profissionais efetivamente
autónomos e criativos, sem deixar de ser colaborativos, responsáveis e livres,
constituindo-se numa qualidade dinâmica que está em construção e em co-construção
permanente (Tavares, 2003)”.
Como refere Amendoeira, (2008:217) “…o profissional constrói-se a partir da qualificação
para a aquisição e desenvolvimento de competências, mobilizando os saberes em
situação concreta…”, o que merece uma reflexão séria pelas implicações que daí são
decorrentes para o desenvolvimento da profissão.
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4.1 - VIVÊNCIA DE CUIDAR DE PESSOAS EM SITUAÇÃO CRÍTICA
As características de cada situação clínica da pessoa em contexto de UCI, têm óbvia e
necessariamente influência no modo como se faz a construção do cuidado,
nomeadamente quando estamos face a eventual instabilidade clínica, por vezes com
intercorrências súbitas e de difícil equilíbrio, com alterações do nível de consciência,
frequentemente induzidas pela medicação instituída.
4.1.1 - PERCURSO FORMATIVO
O percurso formativo que emerge como primeira categoria aqui e se entende como a
formação que cada enfermeiro adquiriu e desenvolveu, para além do seu percurso
académico, onde se incluem os períodos de ensino clínico e estágio, frequentemente
referidos como pontos essenciais para o ideário profissional e para a determinação nas
opções que fazem quando lhes é possibilitado.
Englobamos também neste percurso do enfermeiro, a experiência e as oportunidades
que pode ter tido, integrando as experiências de vida e em outros contextos laborais, que
poderão ser diversos.
“Eu quando para aqui vim, trazia conhecimentos, já tinha ganho experiência noutros
serviços, urgência, nefrologia e ganhei prática e segurança e defendo isso, que de início o
Enfº circule pelos diversos serviços; depois o que hoje fazemos de uma maneira amanhã
não se faz igual, há coisas que mudam, há uma autoformação e outras modalidades de
formação enfim tudo o que se queira e ainda porque as situações são sempre
diferentes.(E3)
De acordo com Le Boterf (2005), o profissional é alguém capaz de agir com adequação e
pertinência numa dada situação e que sabe fundamentar o seu modo de agir.
Frequentemente o enfermeiro tem a sensação de “ser posto à prova” e o cuidar de
pessoas em transição, em situação de grande instabilidade, potencia para si mesmo a
vivência de momentos de transição, como são caracterizados por Meleis (1991).
“o facto de estar num serviço em que todos os dias há coisas novas, todos os dias temos
que atualizar os nossos conhecimentos, chegar o doente sempre com patologias novas e
a complexidade que requer o observar da cabeça aos pés, é motivante ter de saber o
porquê do que fazemos e ter de estudar, …não é aquela rotina que parece haver noutros
serviços. Há ainda a motivação do próprio, quando nós prestamos o cuidado e sentimos
que fomos importantes naquele momento, advém do facto do doente que chega mal e
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sentirmos o cuidado que prestamos foi mesmo importante, para situações emergentes ou
urgentes e que pareciam difíceis e nós contribuímos para que aquele doente se possa
estabilizar, chegamos ao final do turno, mesmo muito cansados mas sabemos que aquele
doente agora está estabilizado, o nosso contributo foi válido, é um serviço que motiva
muito nesse aspeto.” (Ea10)
Guy Le Boterf (2003:54), reforça que a competência não é uma questão privada, os
modos de raciocínio, as representações, os sistemas de classificação, as significações
dadas aos projetos ou aos problemas encontrados têm uma dimensão sociocultural. Os
enfermeiros conhecem os recursos que se lhes oferece do ponto de vista da sua cultura
profissional e é preciso fazer o encontro entre as competências desejadas e as
competências requeridas, pois que a competência é individual e social.
“Bem, também acabamos por sofrer, vendo certas coisas, por exemplo em doentes, (...)
que as vezes estão conscientes e são submetidos a técnicas muito invasivas e
ultimamente isso tem acontecido, já assistiu, muito provavelmente não vão sobreviver
áquilo, sofrem, sofrem eles e a família e nós assistimos sabendo que dia a pós dia não se
vê nenhuma evolução. Mas mesmo assim, damos o nosso melhor, investe-se sempre
muito” (Ea2)
“(...) há internamentos muito prolongados, há doentes que nós logo à partida e dado todo
o historial sabemos que não vão daqui sair, terão muito poucas hipóteses e isso é muito
desgastante no dia a dia, porque se temos um doente que é um dia e outro sem ver
resultados (…) Para mim essa parte é muito deprimente, é trabalhar, fazer o melhor, e é
complicado, para mim é o mais difícil”. (E6)
As experiências de cuidados não se constituem vivências isoladas no momento e no
tempo em que ocorrem. Elas comportam tempos já passados, com referências de ordem
profissional mas também de natureza pessoal e fazem parte de um contínuo experiencial
do sujeito, podendo refletir a sua relação com essas vivências. Em algumas entrevistas,
falaram-nos dessa relação e no modo como acontecimentos da vida pessoal e familiar,
têm expressão nos cuidados, nomeadamente nas interações com os familiares da
pessoa doente.
“Eu fugia de falar com a família, e comecei depois a aperceber-me da importância que a
família tinha na recuperação do doente e por outro lado do impacto da doença na família,
porque não é só o doente, a família fica doente, muitas vezes o doente era cabeça de
casal e isso vem perturbar todos, (...). Isso eu mudei bastante, atualmente a minha ação
junto da família que é completamente diferente, (...) explico porque tem o doente aqui –
“olhe está mal, está instável, não sei o que vai dar”, mas atualmente já vou além e
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pergunto “então e a senhora, como está?” é como centrar a atenção não só no doente,
dou mais espaço para a família e a pessoa pode dizer, “olhe estou com problemas com o
meu filho” e podemos dar uma orientação ou encaminhamento, sugerindo uma ida ao
psicólogo e aqui posso arranjar ou dar essa orientação e isso parece-me facilitar
bastante.” (E10)
“nunca discutimos em equipa a abordagem a este doente. Ele foi depois para Espanha,
mas ficamos a toda a hora a perguntar-nos e a querer saber como estaria a evoluir e isso
é alias muito frequente aqui, os doentes são transferidos e nós queremos ter noticias de
como estará. Frequentemente a pessoa morre, traz-nos imensa frustração e eu ainda não
sei lidar com essa frustração.” (E16)
É frequente os enfermeiros permanecerem na unidade muito para além do horário de
trabalho ter terminado e isso verifica-se mais nos mais jovens (...), mas também, em
quem já está na UCI há mais de 3 anos, efetuando registos ou revendo protocolos. Mas é
também um indicador de alerta, pois pode manifestar a dificuldade do profissional em se
afastar: “começamos a não fazer o corte, a depressão espreita” ouvi a uma enfermeira
com dezassete anos em UCI. (NaC:35)
A reflexão trazida em torno dos conceitos de profissionalidade e profissionalismo,
clarificando o que os distingue, é essencial para a compreensão do contributo que a
singularidade dos trajetos profissionais dá a uma profissão. O profissionalismo pode ter
um sentido diferente de profissionalidade, na medida em que se refere à proficiência para
lidar com as questões éticas, com os valores e a intervenção mais apropriada a cada
situação. (Amendoeira, 2006, 2008)
A formação inicial em enfermagem, com uma elevada componente prática, a que se virá
juntar o período de exercício de prática tutelada, poderá desenhar novos percursos
formativos, permitir se adequadamente viabilizado, um outro “aprender a ser enfermeiro”,
pelas oportunidades que se apresentam ou se procuram, para exercer a profissão.
Cremos que persiste a expectativa de que possa trazer mudança, com ganhos na
identidade profissional através de maior afirmação da profissão e do envolvimento mais
ativo de uns – recém-formados e de outros - tutores e precetores, bem como com a
necessária certificação dos contextos, uma vez que conta já com o desenvolvimento da
disciplina sustentado na investigação e nomeadamente sobra a prática profissional, Esta
foi uma opinião partilhada entre os participantes do estudo, que se referem ainda aos
saberes, saber saber, saber fazer e saber ser como alicerces essenciais à construção do
ser enfermeiro, como se poderá perceber nos excertos.
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“temos ali os opostos, há o minimizar do sofrimento, porque se assiste, nós e os familiares
aquela agonia e tentamos dar sedação, analgesia enfim, uma morte mais tranquila, mas
outras vezes, vemos o contrário, o tentar tudo e tudo quase a todo o custo… cabe-nos
manifestar a nossa opinião, mas não decisão…se bem que há pessoas, colegas que tem
mais,...estão mais despertos para estas situações, não é desistir mas atender à situação e
à pessoa. Isso às vezes, é humanidade (...) faz-me sofrer um pedacinho, sofre-se com os
familiares, verificou-se ali ultimamente uma ou outra situação que nos fez passar bocados
bastante dolorosos” (Ea2).
As experiências de cuidado não se constituem vivências isoladas no momento e no
tempo em que ocorrem. Elas comportam tempos já passados, com referências de ordem
profissional mas também de natureza pessoal e fazem parte de um contínuo experiencial
do sujeito, podendo refletir a sua relação com essas vivências. Em algumas entrevistas,
falaram-nos dessa relação e o modo como as vivências pessoais têm expressão nos
cuidados que prestam.
“(...) devido à minha experiência pessoal, o ter tido um familiar que morreu com cancro,
estive com ele em casa até ao fim e então e depois do seu falecimento, parecia que
estava a vivenciar tudo de novo com os familiares e isso também me serviu para crescer e
chegar a eles de modo mais próximo e ajudou-me. Acho que a partir dessa altura tive
maior preocupação com os familiares, principalmente nos familiares destes doentes que
são dadores de órgãos. (E5)
4.1.2 - EXPETATIVA
A expetativa está em nosso entender muito interrelacionada com a esperança. Assente
em probabilidades, por vezes pouco informadas, comporta um certo nível de ansiedade.
Os enfermeiros do estudo mostraram em regra, possuir expetativas elevadas
relativamente ao exercício profissional em UCI e sobretudo no cuidar da pessoa instável,
com recurso a toda a tecnologia possível. Por algumas vezes, fizeram referência ao
grupo como sendo de elite e em algumas circunstâncias, havia algum receio de se não
integrarem com sucesso. “(…) estava num serviço de medicina mas tínhamos contactos
com os CI, era uma certa elite lá” (Ea5).
“De facto as expectativas mudaram, eram muitas, foi um desafio integrar, dizer que não
gosto de lá estar é mentira, mas… pude de facto aprimorar, o adquirir e desenvolver muito
conhecimento, do atualizar… mas eu neste momento estou a passar por uma fase que
apesar de manter a postura do 1º dia, acabo por pensar que não será o local ideal para
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mim” (Ea7).
Procurámos conhecer quais as expetativas profissionais e projetos no futuro, face à
vivência do presente em UCI. São frequentemente ligadas à vontade de continuar nesta
área de cuidados e adquirir conhecimento mais especializados, referindo-se em regra a
alguns dos cursos pós licenciatura de especialização em enfermagem., mesmo com um
conjunto de condicionantes como abaixo se ilustra.
“Eu espero daqui a alguns aninhos tirar uma especialização não sei bem a área ainda,
mas, sabe que isto dos contractos, fazem andar sempre preocupada, se renovam ou não,
embora agora consiga esquecer mais um pouco, não posso estar sempre a pensar nisso,
mas, face a esse fator não consigo pensar em grandes projetos, nem planear o dia de
amanhã.” (E16)
Para os enfermeiros que permanecem em UCI há perto de duas décadas, surge algum
questionamento sobre o sentido de ali continuarem quando a dinâmica do serviço
contínua sempre a ser sentida como exigente e poderiam pensar, como verbalizaram em
transitar para outras áreas de cuidados. Evidencia se no discurso, algum desalento e
dificuldade em aceitar Há concretamente duas situações, em que as enfermeiras saíram,
mas, regressaram passado um período curto de três meses e de um ano, por não se
terem adaptado no novo serviço.
“Sim depende, acho que estou já fora desta realidade, preciso de mudar, penso
muito nisso, mas para onde vou que me possa sentir bem? (…) tenho tanta
necessidade de outras coisas, mas… parece-me tudo tão desorganizado, fica
estranho(… )” (Ea6)
4.1.3 - REFLEXIVIDADE
A reflexividade é referida pelos enfermeiros do estudo como capacidade de raciocínio
importante, sendo aplicada com um significado bem distinto do utilizado pelos autores
socráticos. No seu sentido mais comum relacionam com agilidade de raciocínio, embora
distingam os enfermeiros que mobilizam o conceito para a prática reflexiva ou para o
pensamento crítico (Schön, 1994).
É preciso também conhecimento e claro a diversidade de situações. O ter vários sistemas
de órgãos a falhar quase simultaneamente e o ter de fazer o raciocínio e este serviço
exige de facto uma grande flexibilidade e juntar dados do doente e os que vem de análises
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2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
com a observação de parâmetros e sei que enquanto Enf. tenho de entender porque está
assim o doente e sobre tudo isso se vai criando a destreza de raciocínio. Sem dúvida que
é um processo que exige capacidade de reflexão e, à medida que vamos cimentando,
vamos integrando. (E15)
A reflexividade que se enuncia em diversas entrevistas e surge articulada nomeadamente
com o momento de “passagem de turno,” na “troca de informação” reforçando que a
participação do profissional nestes momentos é muito valorizada, preparada, porque não
é uma “rotina” embora ocorra regularmente, nos mesmos horários. Exige uma
participação ativa de todos os enfermeiros envolvidos, é um tempo formativo e facilitador
da promoção de uma prática reflexiva.
”Na passagem de turno frequentemente aproveitam o tempo para atualizar
conhecimento seja em técnicas, em terapêutica ou outro. Hoje, debateram-se os
resultados de estudos feitos no âmbito do tratamento e prevenção das úlceras de
pressão. Há contudo momentos em que esta atividade pode ser bastante
diferente, não aproveitada, dispersa, barulhenta, em que ocorrem conversas com
assuntos não relacionados com o objetivo da mesma, desencadeando ou
favorecendo quebras de atenção, com possíveis implicações na qualidade da
comunicação e informação recebida. Mais frequentemente aproveitam o tempo
para atualizar conhecimento seja em técnicas, em terapêutica ou outro. Hoje,
debateram-se os resultados de estudos feitos no âmbito do tratamento e
prevenção das úlceras de pressão” (NC:17)
“considero por ex que a passagem de turno é um momento privilegiado,(de
formação),não sou muito apoiado nisso pelos colegas nem sei bem porquê, mas
ainda acho que vou conquistar-lhes esse apoio e que tem a ver com o imenso
tempo que se gasta a passar coisas que não são nossas, quando devíamos usar
esse tempo que eu considero que é perdido, a fazer reflexões em grupo, porque
individualmente embora tenhamos a nossa perceção, é bom que confrontar com a
opinião de outros e que se faça discussão acerca das questões que preocupam o
grupo, com as nossas dúvidas e relativas aos cuidados, às normas ou outras”.
(E13)
A prática de cuidar em enfermagem, é resultante da pessoa do/a enfermeiro/a, dos
modelos profissionais dominantes e do contexto em que se realizam, de acordo com
Lima Basto (2012:5) referindo ser uma constatação de estudos desenvolvidos no âmbito
da investigação em enfermagem desenvolvida por Teresa Rebelo, (1990), M.A. Costa,
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
(2002), na senda dos estudos desenvolvidos por Benner (1984) e Le Boterf (1994).
A reflexividade é uma aprendizagem sobre a ação, experimental sobre a qual se
distinguem os estudos de Piaget, Kolb e mais recentemente de Le Boterf (2005:48) que
sobre a reflexividade refere que “consiste em ganhar distanciamento em relação às
nossas práticas profissionais, de modo a explicitar a forma como se atuou para modelar e
para fazer evoluir os seus esquemas operatórios, no sentido de os poder transferir ou
transpor para novas situações”.
4.1.4 - TRANSFERIBILIDADE
Uma outra categoria encontrada, com referência e exemplos em campos distintos, é a
que designámos por transferibilidade. Relaciona a aprendizagem desenvolvida em
diversas situações de cuidar ao longo do seu percurso de exercício da profissão por um
lado e que os enfermeiros referem como “estar integrado na profissão” (E3) significando
com isso, que conhece os valores e os princípios, e já “ganhou atitude” (Ea11) para além
do ensino teórico, aprendeu com a sua aplicação no quotidiano profissional.
“acho que só podemos melhorar alguns aspetos da prestação de cuidados se todos nós,
em consenso aceitarmos que temos de mudar, não é só instituir mudança. Acho que só é
possível através de formação contínua no serviço. Além disso nestes últimos anos tem
entrado muita gente no serviço, gente nova até muitos recém-cursados, sei pelo que vejo
na integração, por mais que se fale e explique, a integração fica muito aquém e seria
facilitada com a formação em serviço. (E12)
O mesmo sucede em relação a procedimentos técnicos, que designam como “fazer a
mão”, (E8), significando com isso que ganhou destreza e eventualmente rapidez no
raciocínio e na execução, que por vezes designam também por competências técnicas.
Quando comecei a trabalhar eu observava o doente e comparando o início e agora há
pormenores que eram descurados, o que me causava instabilidade e insegurança…
chegava junto do doente outra colega que via coisas que eu que já lá estava não percebia.
Lembro-me perfeitamente de uma vez estar com uma doente distribuída que no plano (...)
eu comecei a prestar cuidados à doente, vi que era para aspirar mas continuei a fazer
outras coisas e não aspirei logo. A colega chegou junto e começou logo a aspirar e
realmente era prioritário porque estava a afetar a ventilação da doente… e apercebi-me
que devia tê-lo feito e não fiz, não estava suficientemente desperta para isso e para a
avaliação das necessidades da doente. (E5)
Maria da Conceição B. Correia
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2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
As pessoas, os contextos, as vivências são explicitadas frequentemente pelos
participantes do estudo, o que não se verifica relativamente à identificação dos modelos
dominantes, embora se mostre alguma preocupação e informação sobre o assunto.
“O serviço de unidade é sempre muito fechado, em que as relações humana e entre
equipas são complicadas, sempre muito intensas e depois somos seres diferentes (ainda
bem), temos feitios e características diferentes, temos de saber lidar com isso porque
senão ficamos muito magoados e houve dias que sai daqui e pensei, vou mudar de
serviço, não aguento mais, o serviço fico pesado há tensão, as pessoas ficam mal
dispostas e discutem umas com as outras. (...) mas depois melhora e temos de arranjar
estratégias individuais (…) vou ver o mar, senão fico perturbada, A equipa encontra
motivos de convívio, atividades de lazer para desenvolver juntos.” (E5)
Um outro aspeto prende-se com a competência para analisar as situações, antecipar os
cuidados ou a sua adequação.
“A Enf E equacionou se iria reduzir aos mínimos os cuidados de higiene, a doente tem
uma anemia grave, estava com hipotensão muito marcada e agónica, e a estudante
mostra uma “naturalidade” que diria estranha, excessiva, percebendo-se que a postura da
Enfª era muito mais centrada na doente, no acompanhamento da Pessoa e como me
disse no que poderei fazer para a “ajudar a partir” (NaC:51)
É para muitos um dado adquirido que em cuidados intensivos não são admitidos recémformados porque, segundo justificam, a experiência é fundamental para permitir
respostas rápidas e adequadas às necessidades urgentes da pessoa em risco de vida.
Recolhemos informação de que há enfermeiros recém-cursados admitidos num número
muito considerável de unidades de cuidados intensivos do país.
A noção de “experiente” é usada comummente em oposição ao conceito de
“principiante", pretendendo-se atribuir à pessoa com experiência o domínio dos saberes.
No entanto, o conceito tem uma estreita relação com o pensamento sobre a ação e na
ação, só assim lhe conferindo sentido (Schon, 1994). Assim a experiência caracteriza a
vida de cada ser do principio ao fim, e não é redutível a informações e conhecimentos
como refere Honoré, (Hesbeen, 2004), mas comporta necessariamente compreensão
sobre a ação que já se realizou e possibilita o reprocessar dos significados da
experiência vivida, potenciando a recetividade e criatividade para novas situações.
“O doente pode ser meio de desenvolvimento e de competências porque temos
de estar muito atentos a tudo de um modo geral e atualizar conhecimentos, de
pesquisar e tirar dúvidas com os colegas mais velhos que nos são de grande
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Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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apoio.” (E5)
“a própria equipa era muito exigente e questionava-nos sobre o que é isto, que
modalidade ventilatória, alterações do traçado cardíaco, (...) e nós recémchegados sabíamos que se queríamos integrar aquela equipa, podia-se dizer que
era uma “equipa de luxo” e portanto , ainda que com cinco ou mais anos de
exercício profissional, tivemos de estudar e batalhar bastante”.(E2)
“A aquisição de conhecimentos, a formação que faço sempre que posso, faço
como formadora ou assisto como formanda. O serviço em si também é promotor
desse desenvolvimento” (E5)
Os cuidados de enfermagem são na sua complexidade, submetidos a inúmeras
contingências, e em cada cuidado ocorrem interações ricas e inesperadas, para as quais
é humanamente difícil ao enfermeiro poder estar plenamente preparado para as
respostas mais assertivas, que cada pessoa doente na sua situação requer.
Em cada contexto de trabalho, vigoram orientações comuns a toda a instituição hospitalar
e especificamente a cada grupo profissional que tem as suas regras, no sentido em que
estas permitem facilmente expectar e identificar a maneira de atuar que caracteriza cada
grupo. Não é aceitável para os enfermeiros em cuidados intensivos que se não
conheçam e apliquem um conjunto de normas e de procedimentos que definem o modo
de agir perante as situações e que se aceitará a um enfermeiro de outro “serviço” ou área
de cuidados. Já é possível observar que o modo de operacionalizar pode ter um “estilo”
próprio, que traduz o modo como cada enfermeiro faz a sua interpretação e reflexão em
torno da situação frente à qual tem de agir. A sua atuação desejavelmente mobilizará o
conhecimento e os saberes de toda a sua experiência acumulada e do coletivo onde
pode encontrar apoio.
“o Enf º H, perante o constante alarme do monitor dada a hipotensão marcada da
Lina com valores tensionais de 60-45mmhg, reavalia posicionamento da linha
arterial, verifica a hora a que a doente iniciou Dopamina a 6cc, e fica parado a
olhar os traçados e a terapêutica. O médico não está na sala e pergunto-lhe
quando considera que o deverá chamar. Responde que primeiro avalia de modo
sistematizado tudo, e vai ver se terá iniciado algum medicamento que possa
desencadear aquela situação” (NC:23).
Os saberes enquanto recurso de poder utilizado pelos grupos profissionais, é pouco
assumido pelos enfermeiros, que com frequência mostram dificuldade em emitir uma
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
opinião que possa ter sentido contrário à veiculada pelo médico, o que por vezes é
gerador de clivagens entre os enfermeiros mais velhos e os novos, caracterizada aqui
com preocupação na qualidade de desempenho.
“Pode ter e teve e tem (autonomia de enfermeiro face à presença permanente do
médico) São várias as coisas que o Enfermeiro sabe fazer e decidir, (...) às vezes
ficava um médico só para sancionar vá lá .. ainda hoje acontecem situações
várias assim. O facto de estar o médico e decidir, não quer dizer que os outros
(enfermeiros) não tenham o seu espaço de atuação.” (Ea5)
“No outro dia como observadora, não sei se te apercebeste, mas o doente (...)
estava em PA, polipneico, desadaptado, eu achava, como enfermeira que aquela
modalidade ventilatória não era a modalidade adequada para o doente, que ele
deveria estar mais sedado, com analgesia mais eficaz e disse ao médico ele
respondeu que não gosto de ter os doentes acordados… quando não é nada
disso que estava ali em causa. O doente nem alarmava sequer o ventilador.”
(Ea4)
4.1.5 - ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO
A comunicação é essencial à vida e para os enfermeiros é uma competência
fundamental, na relação interpessoal, que caracteriza a enfermagem como profissão de
ajuda. (Lazure, 1994) Os enfermeiros, como é comumente referido, tem o privilégio de
permanecer durante um maior número de horas junto da pessoa doente, mantendo uma
relação de proximidade, comparativamente aos outros técnicos.
Em cuidados intensivos, existem diversas condições específicas, que requerem uma
maior sensibilidade e persistência, com recurso a aplicação de estratégias eficazes na
comunicação com o doente. Entre outras, referimo-nos à presença de TET para suporte
ventilatório bem como a aplicação de terapêutica sedativa e indutora de coma, frequente
nestes doentes, que implicam o enfermeiro na procura de alternativas seja com o toque
terapêutico, a presença, ou quando a situação permite mediada por outras técnicas com
equipamento simples como a ardósia, puzzle com letras caneta e papel ou figuras que
ilustram situações comuns.
Outro aspeto importante da comunicação, que os enfermeiros procuram privilegiar
evidencia-se no modo como vão fornecendo informações à pessoa e explicações sobre
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os procedimentos e cuidados que lhe prestam, sentindo que essa é uma forma de
humanizar e individualizar a relação. Ainda que não possam obter qualquer resposta
verbal. e exija tempo, a comunicação é estabelecida e estimula o doente.
“A Enfermeira S presta cuidados de conforto e fala para a doente estimulando-a: Isso
D.Rosa, abra lá os seus olhinhos (pausa enquanto observa a reação) … muito bem.
Respire tranquilamente para não se cansar. Eu vou só mudar aqui estes nastros para não
lhe apertarem e segurarem bem este tubinho que a ajuda a respirar. A doente está
hipotensa, valores marcadamente baixos e a enfermeira incentiva-a”. (NaC:46)
Encontrámos resultados de alguns estudos (Santos, 2000), apontam para práticas de
cuidar terapêuticas, uma vez que os enfermeiros adotaram estratégias favorecedoras de
uma comunicação eficaz, expressando-se através da linguagem verbal de modo a serem
compreendidos.
A comunicação com os familiares é do ponto de vista cultural marcada pela grande
diversidade na proveniência dos doentes, constituindo algum constrangimento. A
informação está por vezes bastante dificultada, o que incentivou a que os enfermeiros
tenham procurado ajuda para elaborar e traduzir alguns panfletos guia para diferentes
línguas como suporte para a eficácia na informação e ajuda na comunicação.
Os enfermeiros mais jovens e que estão há menos tempo na unidade referem sentir
dificuldade na comunicação com os familiares, manifesta-se com atitudes evasivas,
receando as questões e recorrem por vezes á orientação dos mais velhos.
“Alertaram-me para esse aspeto, como sendo difícil “lidar” com os familiares de doentes
em CI, porque fazem perguntas, em regra pertinentes, mas que temos que sempre
responder, mesmo quando não é fácil encontrar as palavras e que devemos deixar-lhes
clara a ideia de que estamos a fazer tudo o que é possível, numa perspetiva que tem sido
para mim muito complicado. Às vezes, parece que não temos mesmo tempo para falar
com eles porque há muito para fazer, mas, isso também se inclui nos cuidados e não pode
ser secundário. Neste momento noto, isso é também um dos meus objetivos, o transmitir
/falar tendo em conta os receios que nos apresentam e com o doente, o aspeto da
relação, sem esquecer o não-verbal e a sua importância na relação”. (Ea10)
Contudo, a comunicação requer tempo, disponibilidade, que pode ficar prejudicada por
frequentes interrupções, não programadas por vezes, decorrendo das alterações que se
impõe. .As pessoas doente e família, requere tempo para entender e os enfermeiros para
se fazerem compreender, mas como é referido no excerto anterior, quando o ato de
comunicar é apropriado como um cuidado, insere-se no desenvolvimento de outros
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
cuidados com naturalidade e tem igualmente um espaço próprio, terapêutico.
4.2 - SENTIDO ÉTICO DO AGIR
“A ética não é só uma questão de normas consensualizadas;
é antes de tudo uma questão de pessoas comprometidas
com um modo de atuar”
Alonso, A. H.( 2007)
O cuidado reporta-se a uma necessidade e a um ato, particularmente em enfermagem,
envolve o agir, enquanto resposta à necessidade expressa ou percebida, na pessoa
doente e/ou o familiar. Pressupõe uma atitude com sentido, com fundamento. O efeito de
agir na ação de cuidado é considerado como tendo origem na sua causa (Honoré,
2004:68), e sendo uma maneira de agir, o cuidado significa ainda o zelo em fazer bem o
que se faz.
“A perspicácia é fundamental aqui como é noutras áreas, mas aqui alia-se à necessidade
de reduzir o tempo de ação face aos problemas encontrados, enquanto numa outra
unidade de internamento podemos dispor de algum tempo para reagir, aqui, no que diz
respeito ao doente crítico essa reação tem de ser muito mais rápida e numa sequência de
procedimentos que implica mobilização de conhecimentos”. (E13)
“Por momentos parece-me bem complexo poder descrever de modo compreensível, que
evidência tenho na observação dos diferentes enfermeiros no terreno. E questiono-me, de
que modo posso registar o que capto, na subtileza do agir que caracteriza determinado
enfermeiro, no cuidado que presta à senhora M, como aborda a doente e lhe fala, brinca
com as palavras e tem nela um efeito tal que a tranquiliza e que me possibilita observar no
monitor um traçado já diferente que denota esse reflexo apaziguador da sua anterior
agitação. Em que difere o tempo de exercício que o enfermeiro tem em UCI, na qualidade
do seu desempenho? Isso difere em função do tempo de exercício na profissão, ou não
constitui um fator de relevo? um enfermeiro com 8 anos de um outro com 5 anos? o que
lhes é comum? O que apresentam no seu “agir profissional” que os distingue?” (registo
expandido na NC:27)
Também Wilkin (2003), no estudo que desenvolveu sobre a natureza do cuidado que era
dado pelas enfermeiras em unidade de cuidados intensivos, encontrou que a experiencia
vivida do cuidar reflete o sentido e a natureza humanista da enfermagem e viu reafirmada
a capacidade de um cuidar holístico ao doente crítico e família.
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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4.2.1 - SER PRESENÇA
Ser presença, é uma forma de estar próximo e disponível, mas também uma forma de ser
solidário, (Lopes, 2006:239), de oferecer segurança e compreensão. Exige paciência e
persistência, por vezes.
“Por vezes, não me sinto confortável pois é-nos exigido um leque de conhecimentos e na
altura em que aquele conhecimento precisa ser mobilizado, colocado em prática, temos de
o “engolir” e daí que às vezes nos possamos sentir mais felizes se formos ignorantes. É
terrível, é terrível, é-nos exigido de tal modo que quando temos de atuar e sabemos, se
não há a prescrição que possibilita atuar, custa muito mais do que se não souber…” (Ea8)
Efetivamente é o enfermeiro quem permanece à cabeceira da pessoa doente, é a
presença constante e se isso é referido noutros contextos de serviço, nas unidades de
cuidados intensivos, dada a caraterização que já atras fizemos, e sobretudo pelo rácio
que é possibilitado, o enfermeiro permanece em vigilância constante e providencia os
cuidados necessários. Tem frequentemente que assegurar os procedimentos imediatos
para a manutenção da vida ou reanimação em casos de grande instabilidade ou na
ocorrência de paragem súbita, tomando decisões relativamente ao doente que tem a seu
cargo, que exigem determinação se de imediato não está o médico presente. Cabe ao
enfermeiro o agir imediato, que tem de ser sempre em benefício do doente,
salvaguardando e priorizando de acordo com os saberes e as funções que o agir ético lhe
implica.
Estas situações que não são raras, tem uma natureza ambígua e requerem uma
profunda atenção na articulação dos princípios éticos abrangidos. Benner (1995:109)
refere-se a esta questão, relatando diversos exemplos de situações no seu estudo e
considerando, que “a enfermeira deve possuir um elevado grau de saber e de agir como
expert, porque a importância desta competência nos cuidados de enfermagem, relativa à
sobrevida e bem-estar do doente, deve ser reconhecida e clarificada”
Pudemos durante todo este período presenciar situações que nos remeteram para alguns
momentos de partilha refletida e até por vezes alargada a outro profissionais da equipa
de cuidados. O agir ético não pode ser um adorno, ele está presente em todas a
situações através da observação dos seus princípios, contemplados no Estatuto da
Ordem dos Enfermeiros Portugueses (1), publicado em anexo ao Decreto-Lei n.º 104/98
de 21 de Abril, integra no capítulo da Deontologia Profissional (Capítulo VI) o Código
Deontológico dos Enfermeiros.
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
Os familiares da pessoa doente muitas vezes encontram-se também num estado de
ansiedade extrema, enquanto observadores da natureza intrusiva dos cuidados em UCI.
e sentem essa “agressão” .Esta ansiedade é por vezes também exacerbada pelo
otimismo face à eficácia esperada de toda a parafernália de equipamentos que estão
disponíveis e que os tratamentos em UCI oferecem (Ashworth, 1990). Se ocorrem
complicações ou situações de morte a situação é ainda mais complicada de aceitar,
embora estivesse pairando sempre, mas é no contacto dos profissionais, particularmente
nos enfermeiros, que a família encontra e se possibilita o contacto humano, que por
vezes, gerindo palavras e silêncios parece na verdade deixar abertura para um conforto
possível numa área extremamente focada na alta tecnologia.
“Particularmente as situações de morte cerebral com doação de órgãos para
transplante, envolvem-nos muito e são muito desgastantes, mas, acho que o
nosso apoio é essencial para aquela família que, já está tão desorientada com a
situação do filho, do familiar, que se não agarramos, mostramos que estamos ali e
pode contar, ficam sem rumo (...) e a situação complica-se bastante. Já tive a
experiência de tentar facilitar a colaboração de alguns familiares na prestação de
cuidados, depende da situação e do familiar, se aquela pessoa está recetiva,
preparada para essa abordagem e tenho tido situações muito positivas (E1)
Por outro lado, cada vez mais, os enfermeiros se deparam com internamentos mais
prolongados em UCI, pessoas com idade avançada e vários processos patológicos
associados, pessoas em situação previsivelmente não terão recuperação, numa situação
de fim de vida a quem são prestados todos os cuidados com o sentido de dar algum
conforto e o sentimento de quem prolonga assim o sofrimento. São confrontos que lhe
merecem interrogações sobre o respeito pela vida, pela dignidade e pelos limites não
definidos e controversos da beneficência e da não maleficência.
“acho que devia haver um espaço de debate/diálogo, nem que fosse uma vez por
mês até para falarmos dos casos que temos tido, dos problemas que sentimos do
que poderemos fazer em cada situação que se apresenta (Ea6)
A propósito de uma indicação DNR, a Enfª I, argumenta contrariada que há perspetivas e
implicações para outros profissionais envolvidos nessa mesma indicação. O que se
questiona é a unilateralidade da decisão, que comporta e condiciona a ação de outros
profissionais que por sua vez se regem também por um código ético e deontológico.
”Decisões desta natureza, DNR, têm de ser debatidas, refletidas na equipa e tenho de
entender, não posso limitar a minha ação a cumprir uma ordem?!” (NC:18)
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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4.2.2 - CONFIANÇA
A confiança, surge na análise que fizemos, como um sentimento aliado ao desafio que os
enfermeiros referem frequentemente , na aceção de estimulo e motivação para a opção
que fizeram nesta área de cuidados, ligada ao acreditar e sentir-se capaz, habilitado
para aprender. .Com as representações que construíram e a que já nos referimos
anteriormente, há consequentemente uma importante influência na dinâmica de
competências que se desenvolve, como se ilustra no excerto seguinte:
“Encaro hoje as situações com mais tranquilidade, mais segurança, mais certeza e mais
confiança, por tudo aquilo que já vivenciei, pelo treino, pelo fundamentar o que faço, com
a literatura, estudos que fiz, aí sim a prestação é diferente… agora enquanto Pessoa, os
valores são os mesmos, continuo a sentir-me angustiado com as mesmas coisas, a ter as
mesmas frustrações, mas para mim é até bom sinal sentir e pensar assim, porque há uma
sensibilidade, eu não sou capaz de fugir daquilo que é meu e essas coisas estão comigo,
não sou capaz de me separar delas… agora em termos de prática, do fazer, sinto-me
muito mais confiante sim” (Ea7)
Surge muito relacionado com a experiência, mas sobretudo com o bom-senso e a
capacidade para reconhecer os seus limites e aceitar as dificuldades, conjugando com a
humildade para pedir e aceitar a ajuda de colegas.
“Hoje, sinto-me num patamar diferente, já posso ir mais além, ver um pouco mais e
sobretudo posso antecipar alguns cuidados, agir com outra segurança e estar com mais
rapidez a identificar repercussões de uma intervenção, da minha atuação e do que o
doente vai desencadeando. De inicio, estava mais baralhado, pudemos fazer muito,
queremos fazer para aprimorar a destreza manual mas somos quase autómatos, fazemos
por protocolo, fazemos por fazer, queremos fazer tudo, muito para podermos dizer
fizemos, hoje posso despistar não tenho o mesmo desafio do aprimorar e do
regulamentado porque julgo que o tenha conseguido e o faço, mas faço mais, consigo
associar mais coisas inclusive partir da minha prática para realizar e fundamentar um
estudo naquele contexto, no 1º ano queria fazê-lo já lá estou há 7 anos e ainda não o
consegui fazer.” (Ea7)
A confiança surge também como categoria referenciada por Lopes (2006) no estudo que
desenvolveu sobre a relação enquanto intervenção terapêutica de enfermagem, que se
concretiza através do processo de promoção da relação. Pode por outro lado traduzir,
sobretudo junto dos familiares, uma dose de esperança, como nos foi referido e
simultaneamente um sinal de apoio, de “ancoragem”, no sentido de contar com a
compreensão da enfermeira/o pela vivência que poderão estar a passar..
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
Milan Kundera, citado por Le Boterf (2003), refere que “o que distingue aquele que
estudou do autodidata, não é a amplitude do conhecimento, mas os graus diferentes de
vitalidade e de confiança em si”., o que nos merece reflexão e pode parecer controverso,
.A auto imagem e o modo como cada um aprecia o seu desempenho e percebe o
reconhecimento da sua capacidade no interagir com as outras pessoas de quem cuida ou
com quem trabalha, são fatores que influenciam a aquisição e/ou desenvolvimento de
competências.
Vimos pois que se consideram diversos ângulos nesta dimensão do sentido atribuído ao
agir, seja no olhar que se coloca sobre si próprio ou na apreciação que se percebe no
olhar do outro sobre nós. Este aspeto quanto a nós, reveste-se da maior importância para
potenciar um contexto de ação
favorecedor de sinergias e impulsionador de
competências individuais e da competência coletiva.
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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5 - FORMAÇÃO PESSOAL
“Compreender como cada pessoa se forma é
encontrar as relações entre as pluralidades,
que atravessam a vida”
Mª Arminda Costa, 2002:125)
A enfermagem foi até algumas décadas atrás entendida como um processo técnico,
muito associado ao empirismo com uma perspetiva biomédica e isso muitas vezes não
ajudou a atribuir a devida importância às experiências humanas internas das enfermeiras,
associadas ao cuidado na prática (Watson, 2005) o que influenciou o ensino e a
formação, com episódios que subvalorizavam a competência relacional e afetiva dos
formandos.
Sentimento
de Si
Ensinar e
iinstruir-se
FORMAÇÃO
PESSOAL
Figura 12 – Dimensões e sua articulação no tema Formação Pessoal
Isso foi claro na partilha que os enfermeiros participantes no estudo fizeram e dai a
categorização que levou à identificação deste tema, FORMAÇÃO PESSOAL, tendo
encontrado duas principais dimensões, nomeadamente ensinar e instruir-se e o
sentimento de si (Figura 12). A sua designação envolve uma miríade de diferentes
aceções, o que aqui contemplámos para estes dois constructos, são as categorias
indicadas no quadro 15, formuladas de acordo com o método de estudo, a partir do
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corpus de dados em análise.
CATEGORIAS
Ser aprendente
Saber “dar resposta”
Autoconhecimento
Resiliência
DIMENSÕES
Ensinar e Instruir-se
Sentimento de si
TEMA
FORMAÇÃO
PESSOAL
Quadro 14 – Categorias e dimensões no tema Formação pessoal
5.1 - ENSINAR E INSTRUIR-SE
A experiência, reporta-nos para um “educação na realidade total”, no que poderá
designar-se cultura e esta, enquanto desenvolvimento crítico e sistemático de uma
experiência ou das experiências, implica sempre uma comparação entre o que se
experimenta e o que se conhece, o que se compreende e se vivencia, o sentido e o ideal
último que colocamos no que nos acontece. Podemos pois afirmar a experiência como
um acontecimento de abertura à totalidade, que se realiza culturalmente (Popper, 1996)
“Aproximei-me da Enfª I e fiquei junto dela, em silêncio por algum tempo de modo a
respeitar o trabalho que desenvolvia e eu observava, não me parecendo que houvesse da
sua parte algum constrangimento. Iniciámos um diálogo sobre o fármaco que preparava,
nas suas indicações e na forma como se possibilita agora a sua administração. Na
conversa que fomos desenvolvendo (ela é muito expansiva ) e eu fui questionando-a
sobre o modo como experiência o cuidado a estes pessoas como o Sr D e outros também
na unidade. Fala da enorme importância que dá a poder cuidar destes doentes, porque
embora saiba que não há resultados, “há a componente espiritual” e ela entende como
sua missão e “por ser crente, creio que é melhor compreendido o sentido que este
trabalho pode ter para mim mesma, para o meu crescimento enquanto pessoa e
profissional, claro.” (NC:36)
O cuidado reporta-se a uma necessidade e a um ato, particularmente em enfermagem,
envolve o agir, enquanto resposta à necessidade expressa ou percebida, na pessoa
doente e/ou o familiar. Pressupõe uma atitude com sentido, com fundamento. O efeito de
agir na ação de cuidado é considerado como tendo origem na sua causa (Honoré,
2004:68), e sendo uma maneira de agir, o cuidado significa ainda o zelo em fazer bem o
que se faz.
“A perspicácia é fundamental aqui como é noutras áreas, mas aqui alia-se à necessidade
de reduzir o tempo de ação face aos problemas encontrados, enquanto numa outra
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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unidade de internamento podemos dispor de algum tempo para reagir, aqui, no que diz
respeito ao doente crítico essa reação tem de ser muito mais rápida e numa sequência de
procedimentos que implica mobilização de conhecimentos”. (E13)
“Por momentos parece-me bem complexo poder descrever de modo compreensível, que
evidência tenho na observação dos diferentes enfermeiros no terreno. E questiono-me, de
que modo posso registar o que capto, na subtileza do agir que caracteriza determinado
enfermeiro, no cuidado que presta à senhora M, como aborda a doente e lhe fala, brinca
com as palavras e tem nela um efeito tal que a tranquiliza e que me possibilita observar no
monitor um traçado já diferente que denota esse reflexo apaziguador da sua anterior
agitação. Em que difere o tempo de exercício que o enfermeiro tem em UCI, na qualidade
do seu desempenho? Isso difere em função do tempo de exercício na profissão, ou não
constitui um fator de relevo? um enfermeiro com 8 anos de um outro com 5 anos? o que
lhes é comum? O que apresentam no seu “agir profissional” que os distingue?” (registo
expandido na NC:27)
Na diversidade de asserções e implicações do que se entende por cultura, Hees (in
Hesbeen, 2004) lembra-nos o conceito do ponto de vista etimológico referindo que na sua
origem “o termo significa ao mesmo tempo “habitar” e “trabalhar a terra”, lavra-la, semeála, tratar da semente, depois colhe-la e pô-la no celeiro. A cultura torna um lugar
habitável.” E nesta analogia, a cultura está muito estreitamente ligada à observação e é
também uma maneira de ser, uma qualidade de relação.
Chegámos a esta dimensão a partir de dois conceitos que se evidenciaram nos
enfermeiros participantes deste estudo, em ambos os contextos do estudo, em que
dominava o sentido de “ser aprendente”, fundamentado claramente numa motivação que
já desenvolvemos atras e no desafio que cada pessoa doente traz ao enfermeiro quando
é admitida na UCI. E “não sabemos nunca quem vai chegar naquele nosso turno, que já
viu tudo de repente acontece”, dizia a Enfª F e há por isso a necessidade de manter a
vontade de “aprender para saber reagir (Ea5).
“Neste serviço falha um bocadinho e penso que sim falha porque também não há ninguém
que estimule isso, e donde deveria ser o estímulo é que trava mais. (para ir participar em
congressos) Fora vamos por nossa iniciativa, e nesta área CI as formações são sempre
muito dispendiosas e nem tanto pelo tempo, pela disponibilidade mas pela questão
monetária, seminários, simpósios jornadas, trocávamos turno e dava para ir mas (…)”
(Ea2)
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5.1.1 - SER APRENDENTE
Como Ser aprendente, necessita contar com o gosto pelo saber e é também necessário
contar com quem “gosta de ensinar” e sabe dar resposta às necessidades do outro, com
estratégias de comunicação, subtis, para obviamente não inibir o colega “estreante” e não
evidenciar para quem está ao redor e “não precisa saber”, seja familiar, doente
consciente ou a chefia, a velha dualidade de um processo que se faz de ensino e
aprendizagem, e que reportámos assim em diário de campo:
“Regressei à sala de cuidados, sem ter assistido ao início do turno. Observo a
EnfºR a preparar a unidade para a chegada do doente, verifica todos os
monitores, as ligações elétricas e as conexões/ adaptações que são necessárias
e devidamente testadas e ajustadas. A chegada do doente mobiliza quatro
enfermeiras e dois clínicos. A doente fez laparotomia com laparoscopia
exploradora, apresenta drenagem torácica e não traz linha arterial. Realço a
interação e entreajuda entre estas enfªs e a enfº responsável pela doente que tem
9 meses de UCIP, recebe um doente para admissão pela 2º vez e a quem vão
dando orientação discreta.” (NC: 15)
“A partilha, a reflexão, no período em que não tínhamos doentes também foi muito
importante, porque depois quando tínhamos o doente já era diferente, conhecer,
poder conhecer e refletir com o outro colega que me estava a integrar, sobre a
sua experiência e posteriormente poder eu próprio construir o meu percurso,
portanto o meu percurso foi construído assente na minha pessoa, mas aquela
partilha foi um cartão-de-visita, de orientação, o facto de ter uma pessoa só
comigo… foi de facto muito importante”. (Ea7)
A tutoria é igualmente vista como um momento de aprendizagem ou de “reciclagem” para
os enfermeiros que assumem a responsabilidade de acompanhar o estudante do curso
de enfermagem ou de uma das áreas de especialização em enfermagem, em
pós-licenciatura, em ensino clinico e disso temos diversas evidências. O enfermeiro que
nos falava da necessidade que tem de receber alunos para acompanhar nas práticas
clinicas, pois hoje isso é para si uma importante fonte de motivação.
“Eu acho que as competências só se desenvolvem se há empenho da pessoa,
independentemente do serviço em que esteja, importa é a vontade que se tenha
em aprender. Mesmo com os alunos eu chamo a atenção, em todo o lado temos
para aprender e num serviço de internamento posso ter até de exercitar mais
essa competência, de identificar se o doente está em dificuldade porque tenho
menos equipamento. As competências desenvolvem-se se acharmos que há
necessidade de sermos melhores, de prestar melhores cuidados, como haverá
em qualquer outro serviço. Supostamente, podemos achar que aqueles
enfermeiros já teriam esta ou aquela competência e não tem porque nunca
sentiu necessidade ou oportunidade. (E4)
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“a 1ºvez que vi um doente com linha arterial, aquela panóplia toda, manga de
pressão, ligada ao monitor para fazer o zero, “zerar o doente” como referiam (
etapa incluída no procedimento de avaliação da PVC)…eu estava desejando não
ter de mexer em nada, não sequer sabia o que era zerar, fiz um desenho, um
papelinho com um esboço, para perceber o que era”(Ea6) .
Mas a lógica da formação é distinta da lógica da aprendizagem, suportando-se em
conceitos diferentes (Ceitil, 2006). A preparação para saber estar com a família, na
diversidade cultural que esta apresenta, e poder desenvolver uma abordagem centrada
nas suas particularidades e distintas necessidades é um desafio “à escala global”(E13),
mas é uma responsabilidade social (Bevis, 2005).
Este era um mundo à parte, completamente. E tudo era novo para mim, não
estava habituada. A especificidade das coisas, a sensação de estar com um
doente aqui e ao fim de 4 h de trabalho podermos ver resultados que na
enfermaria levam dias. Estes doentes absorvem-nos totalmente e eu aqui nunca
tive o que é o fator Stress (...). É mais a família do doente, são pessoas que
requerem um grande apoio emocional e psicológico e tem de haver uma relação
muito boa para as pessoas confiarem em nós” (E7)
Mas, pois…, na minha opinião é um fator facilitador, embora não se pratique
muito. Geralmente há sempre um mundo à parte, cada um fecha-se talvez um
pouco, e a ideia de tens de passar o que eu passei, esforça-te, arranha, leva nas
orelhas, para cresceres peço desculpa pelas expressões, mas, há muito a ideia
de tu tens de passar o que eu passei para dares valor a isto, mas não é assim,
eles partiram do zero mas nós já temos possibilidade de usar esse conhecimento,
não temos de passar pelo que eles passaram, assim nunca vamos crescer
enquanto grupo. (Ea7)
Os tempos são de mudança e também aqui se podem ouvir manifestações de pouca
expectativa ou mesmo de alguma quebra de confiança num futuro que se constrói com
novos profissionais, que não serão apenas os profissionais novos. No registo que
transcrevemos, o desânimo é contrariado num desempenho dinâmico, incentivador, que
se desenvolve privilegiando a parceria quando possível e numa grande disponibilidade de
alguns dos enfermeiros para tutorar estudantes e colegas “novos” em integração. Sentese como uma janela de esperança.
“Agora os mais velhos (enfermeiros) ou estão cansados ou porque se acha que os
mais novos não estão virados para absorver ensinamentos, acho que há uma
certa demissão e os mais novos também não investem como nós fizemos.
Parece-me que acham que é um serviço que lhe confere algum privilégio, que é
um serviço de ponta, mas diga-se a verdade não os vejo a fazer grande
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investimento, não os vejo como já disse a colocar questões, a pôr dúvidas (...),
pouca ambição de saber e de interagir” (E2)
Mas, noutro registo de opinião, um dos enfermeiros referia que há diferença e está no,
“Fundamentar os cuidados e cuidar em pormenor: acho que nós aqui aplicamos
mais os cuidados com base na teoria, do que noutros serviços. Temos mesmo de
saber porque e como atua isto ou aquilo.” (E16)
5.1.2 - SABER DAR RESPOSTA
Associado a esta atitude enquanto ser aprendente, o segundo conceito, o saber dar
resposta que se revela como preocupação, motivação para , o que se torna algo que
desenvolve o interesse desencadeando por si uma procura de saber, que permita o estar
seguro para as situações e sobretudo nas respostas e orientações aos familiares.
O que se prende com o saber dar resposta, reafirmado por tantas vezes, ora
temerosamente, “não sei se estarei à altura de ir fazer o transporte do doente é IRM”, “se
saberei dar resposta a qualquer situação que surja” (...) mas, o medico também
acompanha (reforça a outra enfª) e só indo vais vencer isso e vais poder orgulhar-te de
seres capaz.” (NC:23), parece ser a dúvida nas capacidades, no mobilizar o
conhecimento, logo, o não se sentir confiante para, não se sentir competente em
situação.
Ou, como nos referia uma das enfermeiras, “veja, ele tem sempre resposta para tudo, as
vezes até irrita, mas sabe mesmo!”, em que podemos continuar a interligar com o
sentimento de autoconfiança, que permite encarar as situações em regra com uma
atitude positiva.
O estar perante a vida e sentir a responsabilidade a respeito e para com o outro,
caracterizam o agir ético destes enfermeiros, embora
“a qualquer momento as coisas complicam, podem complicar, e sim tem para mim
algum atrativo (hesitante)..” (Ea6)
“(...)é o facto do serviço estar organizado, portanto termos tudo próximo, temos condições
de trabalho, se não houver condições de trabalho e recursos materiais que nos ajudem
nós não conseguimos, pudemos saber fazer, pudemos até… mas se nos faltarem
equipamentos, não conseguimos desenvolver competências e para alem disso o que me
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facilitou bastante foi o poder sempre, ou quase sempre partilhar com os outros… ao
partilhar com o Enf Chefe e percebendo a exigência, o nível de rigor que me era exigido,
tudo isso , nos registos e embora eu por vezes refile, sei que aprendo.”(Ea1)
Referimo-nos atrás ao local onde decorreu o estudo, caracterizando – o relativamente a
um conjunto de indicadores que nos ajudam a adjetivar o espaço /continente e de algum
modo o conteúdo/contexto onde decorreu. No entanto, sabemos que só permanecendo e
participando em interação com o grupo, observando, dialogando em torno das atividades
que desenvolvem e em que se envolvem, foi possível observar, registar e sobretudo
compreender com se desenvolve este processo, que se desenvolve de modo articulado e
imbrincado como roda dentada.
“nos primeiros anos não tive essa postura, esse envolvimento porque queria aprender e
para poder voltar-me para o que me rodeia e para a unidade tinha de ter já uma
segurança e autonomia ao nível da minha prestação de cuidados. agora, decorridos 9
anos, nestes 2 ou 3 últimos anos, tenho podido ter um olhar mais alargado, quer para
aspetos da gestão quer de tudo aquilo que rodeia a unidade e que às vezes não damos
atenção sendo importante e que se acaba por refletir nos outros turnos em que a chefe
não está presente mas é preciso tomar decisões, resolver assuntos. Se não resolvemos
acabam por afetar os cuidados, porque não há material ou qualquer outro aspeto. (E12)
“considero por ex que a passagem de turno é um momento privilegiado,(de formação),não
sou muito apoiado nisso pelos colegas nem sei bem porquê, mas ainda acho que vou
conquistar-lhes esse apoio e que tem a ver com o imenso tempo que se gasta a passar
coisas que não são nossas, quando devíamos usar esse tempo que eu considero que é
perdido, a fazer reflexões em grupo, porque individualmente embora tenhamos a nossa
perceção, é bom que confrontar com a opinião de outros e que se faça discussão acerca
das questões que preocupam o grupo, com as nossas dúvidas e relativas aos cuidados,
às normas ou outras”. (E13)
O processo de formação está de modo muito marcante interligado à qualidade de
experiências de cuidar, à diversidade de pessoas com situações clinicas, que
pertencendo a um mesmo tipo de diagnóstico se apresentam muito distintas nas
necessidades de cuidados que podem ser identificados. A formação em serviço, trouxe
para os enfermeiros do estudo, respostas positivas face ao tipo de problemáticas tratadas
em ambos os contextos, embora seja mal aceite o método utilizado no Campo I, onde se
realiza um momento de formação único, engloba parte ou a totalidade de um dia. A
generalidade dos enfermeiros nesta unidade parece insatisfeita com a pouca dinâmica
formativa existente na UCI.
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“Nós o ano passado não fizemos formação no serviço porque tínhamos os protocolos para
fazer, todos nós trabalhámos nisso e este ano já voltamos a um dia de formação, acho
bom porque permite trocarmos informação que cada um aprofunda mais. Também
aquelas formações extra, tipo o suporte imediato que fiz agora, fazem falta porque permite
acrescentar o conhecimento, atualizar e fazem falta momentos deformação, há sempre
coisas diferente, e acho que neste aspeto aqui é muito melhor, mesmo para os
congressos temos muito mais acesso e assim.” (E a12)
5.2 - SENTIMENTO DE SI
“Pensamos o sentir? Mas é quando o pensamento exerce a sua faculdade reflexiva e
criativa que o cuidado descobre novas possibilidades. E o cuidado sente-se. “
Esta última dimensão é distinta mas aglutinadora, conjugando duas categorias que são
presentes, de algum modo, em todas as etapas do processo. Falamos de
autoconhecimento, no sentido de que todo o processo formativo ganha sentido neste
alicerce que encerra o desafio de traçar metas e agarrar sonhos (E11) e por outro lado
permite gerar resiliência, fortalecer e reunir forças perante a frustração dos insucessos
nos processos difíceis em que se implicam.
Damásio (2000:265) clarificando o sentido do si que vem da natureza e o si
autobiográfico, refere que “quando falamos do si para nos referimos à dignidade que
caracteriza o ser humano, quando falamos do si para nos referirmos aos locais e às
pessoas que moldaram as nossas vidas (...) estamos a falar do si autobiográfico. E este,
o si autobiográfico, é o estado do cérebro para o qual a história cultural da humanidade
mais conta.”
“A pressão em que aqui vivemos, que às vezes sentimos como perseguição porque, nós
somos vistos e avaliados por toda a gente, pelo doente que sente, que ouve, pela auxiliar
de ação médica que trabalha com outros enfermeiros nossos colegas e se vê fazer
diferente vira-se para nós e nos diz: Está a fazer mal, isso não se faz assim fala para nós
como (…) e nós sabemos bem que daquele modo também pode ser bem feito, somos
vistos pelo médico que passa e vê qualquer coisa e comenta alto mas o que é isto ou
aquilo, somos sujeitos a uma pressão constante, há como que uma vigilância e uma
avaliação constante que eu, tenho dias e situações que não consigo gerir.” (Ea7)
“Também há outros dias que dizemos. Não, calma, eu sei o que estou a fazer, mas temos
dias que não conseguimos dizer sequer calma, não respondo e faço o que tenho
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consciência e sei que estou a fazer correto, ou então ignoro ou digo uma palavra por
vezes menos própria, mais em troca. Toda essa pressão e exigência é positiva por um
lado, e no meu entender essa exigência fez-me bem, eu também sou exigente comigo
próprio, acabo por ver que tenho que melhorar, ninguém é produto acabado, há um
inacabamento (ser em formação) da própria Pessoa mas tenho que ver que essa pressão
em mim também é limitadora, bloqueia-me o pensamento, bloqueia-me a ação, e
satisfaz-me pouco.” (Ea7)
Benner (2002:481) refere-se à especificidade do cuidado à pessoa em situação critica,
sob sedação e com suporte ventilatório afirmando “As human beings, we are all
interdependent. Our very social existence depends on the recognition of our personhood
and our ability to be recognized and understood by others. Therefore, the conditions of
possibility of human agency and autonomy depend on the social spaces we create.(…)
but no one is a self without the recognition, dialogue, and nurturance of others.”
Há uma reflexão sobre o percurso que se vai construindo, e nessa procura de
compreensão sobre a sua função e o modo de a exercer, encontram respostas que
sustentam a resiliência necessária a cada novo dia, embora tenhamos verificado que
num período curto houve três profissionais que por razões diferentes, integradas
questões de saúde e familiares se desligaram da primeira unidade de estudo.
Tem por essa razão na outra margem, a defini-lo e a simultaneamente a contê-lo, a
resiliência, pois que a pessoa é um ser em relação e os enfermeiros têm nas interações
um traço essencial da sua profissão.
“Tem muito a ver com o nosso estar, temos de estar bem connosco e com os nossos, mas
se estamos bem reagimos mais tranquilamente. Estou preocupada com o que há-de vir
daqui a um tempo, os anos tem-me tornado mais vulnerável, gosto de estar na UCI mas
tenho a noção de que não poderá ser por muito tempo” (Ea3)
“o mais difícil foi a integração à instituição hospital, a dinâmica dos horários, a falta de
respeito pelo funcionário, eu vinha de um hospital em que não fazíamos mais de 4 turnos
em dias seguidos, aqui posso ter 6 turnos seguidos e nunca me passou pela cabeça fazer
16h seguidas e já me aconteceu ter de fazer por horário, conveniência de serviço e eu fico
esgotada, a pessoa ou se “abandalha” ou vai abaixo. Tenho um sentimento de desrespeito
à minha condição que me dificulta a minha interação com os outros, é como se falassem
de relação de ajuda relativo ao doente e aos familiares mas ignora-se connosco. Tem de
haver encontro nisto, eu sou funcionária em exclusivo desta casa, deste hospital e não
tenho de ter um horário pelas conveniências de outros que têm outras ocupações lá fora,
costumo dizer, “sou limitada”.(E15)
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5.2.1 - AUTOCONHECIMENTO
“(...) but no one is a self without the recognition,
dialogue and nurturance of others”
Patricia Benner (2002:481)
O autoconhecimento é parte integrante na formação pessoal e esta decorre em vários
contextos, quais cenários da vida, em que como atores, desenvolvemos os nossos
papeis, criando e recriando o processo de socialização, que comporta necessariamente
aquisições muito diversas (Correia, 2003). A reflexão que fazemos em torno dessas
aquisições é construída e “sustentada”, no sentido em que alimenta, nutre, permite novos
olhares sobre as coisas, novos modos de elaborar o conhecimento.
“Eu diria que estou mais sensível, nós mudamos o modo de ver as situações, quando se
tem 20 anos vimos as coisas de uma maneira, é diferente de ter 40, e se fizermos uma
retrospetiva da nossa vida, acho que vejo de outro modo, acho que jovens achamos que
nada nos pode acontecer, e agora, já sou capaz de me colocar mais no lugar de do outro,
se fossemos nós, tenho outra sensibilidade” (E7)
“Não sei, se calhar transpomos sempre para nós próprios, em jovens temo-nos como
referência e no princípio achamos que aquelas coisas não nos acontecem, e não nos
tocam conforme vão tocando, com o passar dos anos (…) as pessoas pensam que nós
vamos endurecendo, eu acho que é ao contrário, continuamos a ser gente e cada vez as
coisas nos tocam mais.” (Ea3)
“Acho que fui desenvolvendo a nível técnico, preparação de material para os diversos
procedimentos e técnicas, competências a nível dos conhecimentos, da ventilação, de
várias coisas e também competências a nível relacional.” (E9)
De acordo com Lopes (2006:72), “o saber pessoal tem a ver com a capacidade que cada
enfermeiro tem de se conhecer a si próprio., sendo isso tanto mais importante quanto a
interação é uma característica fundamental dos cuidados de enfermagem”. Logo o modo
como o enfermeiro desenvolve a prática do autoconhecimento, é importante para a
qualificação da interação com o doente e família e para a definição do modo como utiliza
esse conhecimento no ato de cuidar.
Para Palmer, Burns e Bulman (1995), fazer reflexão em enfermagem é ter a visão de que
as situações de cuidados são complexas, e implicam-nos, sendo necessário tomar
decisões que nos questionam e por isso nos exige tentar compreender do que trata a
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enfermagem. realçam por isso a vantagem da reflexão como método na formação inicial
e como estratégia ,
É importante fazer o esforço de se auto informar e autoavaliar assim como questionar a
prática, não só uma prática de pensamento, mas uma experiência de aprendizagem,
fazendo da reflexão orientada uma importante estratégia formativa, quer individualmente
quer como proposta de trabalho em equipa.
“Sim, há fatores que facilitam, o facto de trabalharmos sempre com outro elemento, o
poder da partilha, o nós podermos trocar opiniões já refletidas com o outro sobre a
situação do doente que temos, as experiências que já tivemos o dizer olha lê este artigo,
vai-te ajudar, quando te acontecer da próxima vez, vai-te ajudar a perceber essas coisas,
em minha opinião é um fator facilitador. Se tenho uma dúvida e tenho junto um colega que
já teve situações assim, não há nada como fazer essa partilha com o colega que já teve
também essa experiência” (Ea7).
De referir que a Ordem dos Enfermeiros preconiza, quanto à formação contínua, que o
profissional leve a efeito uma revisão regular das suas práticas; assuma responsabilidade
pela aprendizagem ao longo da vida e pela manutenção das competências; atue no
sentido de ir ao encontro das suas necessidades de formação contínua; contribua para a
formação e desenvolvimento profissional de estudantes e colegas; acue como um
mentor/tutor eficaz e aproveite as oportunidades de aprender em conjunto com os outros,
contribuindo para os cuidados de saúde (OE, 2003)
5.2.2 - RESILIÊNCIA
A resiliência é passível de avaliação por indicadores comportamentais, e há estudos que
tem mostrado uma maior vulnerabilidade dos enfermeiros em UCI, relacionado com taxas
de insucesso e de mortalidade nos doentes críticos. Hoje pensam em utilizar terapias
complementares ou estratégias assentes em técnicas
“Há pouco tempo frequentei uma formação sobre técnicas de relaxamento e yoga que eu
acho que foi excelente, muito indicado. Também fizemos, a partir de uma iniciativa da
unidade, um sobre antisstress que tinha a ver com técnicas de alívio, que foi igualmente
bom, usando a meditação e parecendo que não trouxe-me conhecimento sobre técnicas
de alívio e muito indicado para momentos que aqui vivemos, para ajudar a recuperar a
serenidade.” (E12)
A
resiliência
é
caracterizada
Maria da Conceição B. Correia
como
competência,
enquanto
manifestação
de
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comportamentos
que
evidenciam
que
uma
pessoa
recupera
rapidamente
de
descompensações emocionais, resultantes de experiencias difíceis, dolorosas e
altamente estressantes e/ou traumatizantes. (Ceitil, 2004)
O percurso biográfico de cada um, as circunstâncias de natureza pessoal, que vão
moldando a vida e ensinam a dosear o saber profissional:
“(...) não só a parte técnica que é de facto importante mas sobretudo o confronto o
trabalharmo-nos, temos de estar bem com a vida para ser capaz de enfrentar os dramas
que por vezes aqui se vivem.(...) mas sobretudo em relação à família e o fazermos o
melhor do que era possível fazer, tantas vezes não chega” (E8)
Para alguns destes enfermeiros em UCI/UCIP, o enfrentar por vezes estoicamente
cada situação que a pessoa doente apresenta, requer estabilidade e suporte
afectivo, como relatam :
“Sim, agora menos, acho que vou aprendendo a lidar com essa tensão (…) no inicio, na
altura da integração foi mesmo muito complicado, (...) mas quando fiquei sozinha no inicio,
se alguma prestação minha era questionada posta em causa no beneficio ao doente, eu
chegava a casa e fechava-me, ia para debaixo do chuveiro (…) eram dias perdidos, só
com muito suporte em casa, apoio familiar, mas foi muito, muito complicado. Era o tempo
de exigência, mas há dias que recebemos uma crítica e entendemos que há que mudar
comportamentos, mas, há outros que essa crítica é em termos pessoais e se vem logo no
início do turno escangalha tudo. (...) e ficava depois a trabalhar um turno inteiro. Já lá vão
quase 6 anos.” (Ea8)
Por momentos percebe-se que o enfermeiro se consciencializa da fuga que vem a
caraterizar ao seu comportamento, e enfrenta decididamente as responsabilidades que lhe
são inerentes como no testemunho abaixo:
“É o meu primeiro local de trabalho e já por isso dava para desenvolver muita coisa que
enquanto estagiários nós não vimos nem temos acesso, e assim acho que fui tentando
desenvolver a nível pessoal e profissional. Isso implicou pesquisa, estudo em casa e
sobretudo trocas (partilha) com outros colegas que estão noutro lado. Agora adotei que se
há um doente que vai à TAC eu ofereço-me, ao BO também para ter oportunidade e ir
aprendendo, para me autonomizar (...) enfim procuro estar mais atenta. (E9)
Falaram-nos nos dessa competência em algumas entrevistas e no modo como as
vivências pessoais têm expressão nos cuidados que prestam,
“Ao fim destes anos todos cada vez gosto mais disto, tenho cada vez mais consciência
das minhas limitações como pessoa e como profissional, porque a idade e o
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amadurecimento levam-nos a isso, pelo menos a mim leva. Cada vez mais tenho a
perceção da necessidade que há das pessoas desenvolverem certas faculdades, uma
sensibilidade para as coisas, a antecipação de certas coisas, e depois esta é uma unidade
polivalente. Olhe, (...) tive a sensação de que noutros serviços, dado que tenho um certo
traquejo, eu seria uma mais-valia, mas depois vejo que aqui temos muito bons recursos,
técnicos e materiais e eu não iria adaptar-me”. (E7)
Pode de certo modo indiciar do seu modo de sentir a profissão e a si mesmos. Como
referia uma enfermeira, acho que me é possibilitado cuidar com mais qualidade e tempo
sobretudo com mais coração. (Ea6)
A interpretação dos dados que apresentámos, permite-nos afirmar que concretizámos os
objetivos traçados no início do estudo, o que desenvolveremos no capítulo seguinte.
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IV PARTE –
DA CONSTRUÇÃO DOS DOMÍNIOS DE COMPETÊNCIA
“Deus é a única substância existente, conhecida pelos seus atributos.
Os processos da realidade são pré determinados e
a liberdade dos nossos atos é ilusória (...).”
Agostinho da Silva, (1994:21)
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1 - A CONSTRUÇÃO DE COMPETÊNCIA NOS ENFERMEIROS EM UCI
O ser humano reúne a capacidade de criar e de exercer novas opções.
A educação torna as pessoas confortáveis na presença de opções, isto é,
permite-lhes perseguir as suas possibilidades com confiança”
Norman Coussins (1985)
No estudo que desenvolvemos procurámos compreender como se desenvolve o
processo de se construir o ser enfermeira/o competente no cuidado à pessoa em
situação critica, de risco, instável e em contexto de UCI/UCIP.
Da apreciação do percurso integrativo para conhecer o fenómeno, que desenvolvemos
iremos incluir aqui como síntese alguns aspetos que salientamos em cada um dos quatro
temas, tendo como referência a matriz que construímos.
Importa também referir que os achados e a consistência interna da matriz construída a
partir da análise, e interpretação dos dados permitiram-nos avaliar a concretização dos
objetivos definidos para o estudo.
•Ambiente de
Trabalho
•Organização do
Trabalho
•Estratégias de
Liderança
•Ensinar e Instruir-se
•Sentimento de Si
•Sentido atribuido aos
cuidados
• Conhecenndo a pessoa
doente e familiar
• Interação em processos
de transição
Um Lugar onde
se Aprende
Conceção dos
Cuidados
Formação
Pessoal
Construindo a
Profissionalidade
• Vivência de cuidar a
pessoa em sitiação
critica.
• Sentido ético do agir
Figura 13 – Dinâmica de construção nos domínios de competência nos enfermeiros em UCI
162
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
Assim no primeiro tema que designámos UM LUGAR ONDE SE APRENDE, a unidade de
cuidados intensivos surge caraterizada a partir das representações1 e da elevada
expectativa que os enfermeiros revelam ter relativamente ao contexto de cuidados nestas
unidades. Num ambiente de trabalho com elevada exigência, mas altamente motivador,
em que os enfermeiros providenciam os cuidados centrados na pessoa em risco de vida,
possibilitado porque a organização dos recursos disponíveis e o modo de distribuição do
trabalho permite “cuidar bem, como deve ser”. Destacamos três aspetos:
- a integração, uma vertente que merece realce por parte dos enfermeiros, sendo um
processo inicial, para alguns de iniciação ao exercício profissional, que decorre por
etapas e em regra com sucesso, associado essencialmente à motivação dos
profissionais. A imprevisibilidade das situações e os estilos de liderança das chefias de
enfermagem, são fatores extrínsecos de marcada influência na melhor adequação neste
período, nomeadamente no modo como poderão ser promotores de oportunidades e
simultaneamente potenciando ganho de autonomia. É indispensável que este período
seja planificado, orientado e avaliado nas diversas etapas, mas sobretudo para que se
possa ir adequando as estratégias de orientação e quando necessário, revendo a
aplicação do guia de integração, pois que se deverão ter em conta as dinâmicas que se
podem gerar em resposta a fatores organizacionais e pessoais.
- a perspetiva da organização da unidade de cuidados, dado que se constitui como
cultura com identidade coletiva, com uma atividade humana com interações próprias,
regras decorrentes
dos seus objetivos, bem como
aspetos normativos específicos,
sistema de informação e de comunicação próprios, mas concebida aqui na perspetiva
essencialmente humana, dinâmica nas interações interprofissionais e transdisciplinares.
Há que distinguir a influência dos recursos disponíveis, que possibilitam a organização
dos cuidados num rácio máximo de um enfermeiro para dois doentes, o que privilegia a
qualidade de cuidados assim como a interação com o doente e família, numa maior
proximidade, confiança e segurança.
- o modo como se exerce a função de chefia e de liderança, são de uma influência
marcante , para a operacionalização de novas competências pelos profissionais, na
dinâmica que se gera,, no incentivo mobilizador ou não para a formação, motivação e
confiança necessárias.
_____________________________________________
1
Representação não como expressão de uma subjetividade social própria mas em que as representações são sempre
consequência das práticas sociais e dos seus interesses e objetivos competitivos num dado campo social (Caria, 2008)
Maria da Conceição B. Correia
163
2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
A CONCEÇÃO DOS CUIDADOS, mostra a existência de relações com significado
cultural, entre as cuidados planeados e prestados e conceitos estruturantes em que se
alicerçam. Surge como tema central pois evidencia, por um lado, o sentido atribuído
aos cuidados, sendo o doente/família e as situações com que se apresentam
referidos como primeiro fator de desenvolvimento cognitivo, técnico e relacional
para os enfermeiros. Em estudos anteriores tem sido identificado associação ente a
conceção de cuidados e o desenvolvimento sócio moral dos enfermeiros, relacionando os
diferentes paradigmas onde aqueles conceitos se inserem, nomeadamente paradigma da
categorização, da integração ou o paradigma da transformação que acompanham a
cultura dominante. (Kérouac ,1994; Lopes, 2001) e relativamente aos quais Basto e
Portilheiro (2003) em resultado do estudo que realizaram, sublinham a coexistência de
paradigmas no desenvolvimento do conhecimento em enfermagem, sugerindo a
realização de estudos que possam comprovar ou refutar este análise.
Nos enfermeiros do estudo, a pessoa doente constitui-se claramente como a centralidade
dos cuidados, em que a competência do enfermeiro se percebe na adequação que é feita
à pessoa como um todo., Os cuidados de enfermagem individualizados, orientados com
prioridades definidas em função das necessidades que a pessoa doente tem afetadas,
são aferidos pelo enfermeiro para cada doente que tem atribuído à sua responsabilidade.
A inclusão do familiar na planificação dos cuidados está ainda no início, mas é assim que
já é enunciada e valorizada por parte de alguns dos participantes no estudo.
A presença médica em permanência e o apoio do equipamento diferenciado e em
quantidade suficiente, possibilita a obtenção continua ou muito frequente de dados
relativos às funções vitais e mesmo de toda a hemodinâmica o que obviamente facilita a
reapreciação ou avaliação das intervenções planeadas antes, face à informação recebida
Destaca-se a competência para poder antecipar e implementar intervenções, face a
alterações do estado da pessoa doente que assim fundamentem e a atitude junto à
família do doente no acolhimento, conforto e acompanhamento. De realçar ainda a
riqueza nas interações, reforçada na sua dinâmica dado tratar-se de situações em
transição, de acordo com o conceito adotado de Meleis e referido no modelo que
apresentámos.
Benner (2002) considera que para ser um enfermeiro fiduciário, requer que o profissional
aprenda com a experiência, que adquira hábito, disposição, discernimento, bem com
resposta emocional de excelência o que nos merece reflexão e questionamento.
Simultaneamente o enriquecimento na diversidade e especificidade em saberes, assim
como as situações que frequentemente implicam tomadas de decisão dos enfermeiros,
164
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
visam a melhor adequação face à exigência dos cuidados. Requerem uma preparação de
natureza reflexiva e ética, que vem de encontro em diversos itens, ao estudo em que
Wilkin (2004) identificou sequencialmente os principais níveis científicos, relacionais e
comportamentais, no cuidar considerado tema central (cf pg 19, neste estudo).
Há que distinguir na prática clinica dos enfermeiros em CI a dimensão global da pessoa
que coexiste com o focus na especificidade do cuidado e reúne a dimensão tecnológica e
humanista que o modelo que apresentamos na figura 14, traduz na continua espiral que
envolve os quatro temas identificados e caraterizados na análise.
Conhecendo a pessoa doente e família, é enquanto dimensão deste segundo tema,
revelador de uma conceção da pessoa doente enquanto ser com uma identidade própria,
ser cultural, na sua singularidade, a que os enfermeiros estão de algum modo atentos e
proporcionam, quando possível, respostas adequadas, seja no aspeto familiar ou na
assistência religiosa, com a sua presença ou providenciando a tradução de folhetos
informativos em diversas línguas, que ajudam a facilitar em muitas situações a
comunicação.
As características em termos espaciais da estrutura física que tem a UCI/UCIP e
nomeadamente a organização dos cuidados, possibilita a proximidade e cooperação que
vivenciam os atores permite que possa ser feito um paralelismo com o que encontramos
também nomeado na literatura e designadamente em Meleis (1991) como “on knowing”.,
e tambem em Swanson (1991) que define o conhecer como o primeiro processo de
cuidar, entendendo-o como capacidade para compreender o que tem sentido para o
outro.
Entende-se neste estudo como um saber sustentado na observação, na identificação e
despiste de sinais de sofrimento, de instabilidade /desequilíbrio, ou desadaptação aos
tratamentos instituídos e outras manifestações. Valorizando a singularidade de cada
pessoa, enquanto ser, é também mobilizada a aprendizagem resultante da evidência
prática, suportada nos saberes experienciados por cada enfermeiro, o que permite
compreender a organização dos cuidados como singular, relativamente à pessoa doente
e aos atores envolvidos, na especificidade da identificação das necessidades e sua
priorização.
No terceiro tema, CONSTRUÇÃO DA PROFISSIONALIDADE, é dado relevo à vivência
de cuidar pessoas em situação crítica, sendo importante ou mesmo considerado
essencial o percurso formativo que os enfermeiros vão “edificando”. Discute-se a
importância da formação inicial como essencial para fundamentar os cuidados na
globalidade e alicerçar a sensibilidade para esta área de cuidados. É dada primazia à
Maria da Conceição B. Correia
165
2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
frequência de cursos de emergência, de suporte avançado de vida, uma vez que à
exceção de um reduzido número de elementos que tinham concluído um curso de
especialização
numa
área
específica
de
enfermagem.,
No
período
em
que
caracterizámos os participantes do estudo, os enfermeiros eram bacharéis e na maioria
licenciados. Reforça se a expectativa positiva que têm face ao contexto da UCI e da
esperança na realização que contam alcançar pela satisfação de poder aprender e
prestar cuidados diferenciados, complexos como são aliás todos os atos de enfermagem.
Encontra-se um grupo em número aproximado a um terço do total dos enfermeiros, num
e noutro campo do estudo, sendo muito próxima esta relação, de enfermeiros que
ingressaram em CI, logo após o término do curso de Enfermagem.
A admissão de enfermeiros sem qualquer experiência profissional anterior para unidades
de cuidados intensivos tem gerado controvérsia e é um aspeto que não é consensual
entre os participantes do estudo e gera alguma insatisfação, mais forte no II campo de
estudo. Entre outros aspetos, relacionados com a identidade profissional, valores éticos e
comportamentais, referidos como saber ser e saber estar, questionam-se nas categorias
de reflexividade e transferibilidade. Contudo, regista-se que há diferentes pontos de vista
dado que a obtenção de sucesso e aquisição de competências não está diretamente
dependente daquele fator. Pode verificar-se maior necessidade de aumentar a duração
do período de integração, mas mesmo este aspeto não se verifica apenas para os
enfermeiros recém-formados.
O sentido ético no agir é na verdade problematizado por alguns dos enfermeiros mais
jovens, referindo maior dificuldade em interagir com a família e sobretudo no
enfrentamento das más notícias. São aspetos em que, observam atentamente os
enfermeiros mais experientes e de quem procuram receber orientações.
No quarto tema, FORMAÇÃO PESSOAL, releva-se a atitude de abertura à aprendizagem
permanente, que emerge na dimensão ensinar e instruir-se, como necessidade de se
manter atualizado no conhecimento e nos procedimentos técnicos, mas também no
debater e aprofundar de temáticas de natureza ética, relacionadas com a indicação de
não reanimar, com o fim de vida e com a doação de órgãos, nas quais se percebe a
necessidade de saber fundamentar e construir opinião, referenciada como essencial para
exercer em UCI/UCIP Há constrangimentos vividos com ligação ao “Sentimento de si”,
em que se questiona como pessoa e como profissional, relatados como dilemas éticos,
face ao questionamento que trazem na análise ao código deontológico e aos princípios
éticos.
166
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
Traduzida pelas expressões, “gostar de saber”, “querer aprofundar mais”, entre outras
com que fundamentam as escolhas deste campo de cuidados, e que caracterizam a
motivação e a afirmação da necessidade de um “saber dar resposta às situações”, que
resulta no sentido de confiança e segurança nos cuidados, reconhecido pelo próprio e
pelos pares. É incontornável uma prática reflexiva mas também enquanto pessoa, num
desafio de autoconhecimento, que surge aliada a práticas e técnicas de meditação e
relaxamento assim como outras de interação em grupo que são referidas como medidas
que contribuem para o reforço da capacidade de resiliência.
Tivemos por referência o modelo alicerçado no paradigma humanista de cuidar em que
se integra a formação inicial e a orientação numa pratica reflexiva que desejavelmente
acompanha a formação durante os períodos de ensino clinico e estágios e que os
enfermeiros participantes do estudo referem reforçando a importância e responsabilidade
na tutoria de estudantes que lhes possibilita o instruir-se, enquanto tem também a função
de ensinar. Para se qualificar como Ser Aprendente, esta prática de questionamento e
pesquisa, surge e deve ser desenvolvida pelo próprio de forma autónoma (chamado self
improving) e orientada com, a inclusão, tal como foi sugerido na participação ativa e
organizada da formação em serviço.
Por último, mas que esquematicamente poderemos retomar como ponto de partida, já
que o autoconhecimento, conceituado enquanto modo como o enfermeiro desenvolve a
sua prática, é importante para a qualificação das interações em transição com a pessoa
doente e família, e em equipa, mas também no modo como utiliza esse conhecimento
para a tomada de decisões, pois é desde logo importante quando faz a sua escolha para
esta área de cuidados.
Maria da Conceição B. Correia
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2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2 - CONTRIBUTO PARA UMA TEORIA DE MATRIZ CULTURAL DO PROCESSO
DE CONSTRUÇÃO DE COMPETÊNCIA(S)
Neste capítulo do trabalho cabe-nos explicar a concetualização do processo de
desenvolvimento de competências dos enfermeiros no cuidado à pessoa em situação
critica a partir dos achados que emergiram na análise interpretativa dos dados e do
quadro teórico de referência.
O diagrama que apresentamos na figura 14, pretende explicar de modo sistematizado, as
relações entre os elementos identificados como constituintes essenciais no processo de
construção de competências nos enfermeiros em CI, logo, no cuidado á pessoa em
situação critica.
Na base, da figura, consideramos numa primeira elipse o esquema interpretativo dos
fundamentos teóricos do estudo. Centramo-nos nas interações que os enfermeiros
desenvolvem em contexto de unidades de cuidados intensivos, sendo a interação
considerada como ponto fulcral da profissão de enfermagem, sobre as quais incidem e se
inter-relacionam fatores de natureza variável.

a formação académica, com o aporte de saberes que foram adquiridos ao longo
do percurso realizado

a qualificação da experiência vivida ao longo do percurso já feito, que se reporta a
enfoques distintos englobando a diversidade de experiências,

a vivência das “coisas da vida” a nível social, familiar, grupal que contribuem
para estruturar o SER em cada pessoa.

os atributos pessoais que nos identificam e individualizam enquanto seres
humanos,

assim como os contextos de exercício profissional especifico com as
oportunidades, desafios e as motivações que fazem preservar no caminho de
encontro às respostas mais qualificadas.
A centralidade em que se fundamentou a base de quadro explicativo, é permeado pela
cultura local e societal em que se inserem os atores, assim como tem a influência do
ethos organizacional e pessoal que em espiral se reconstroem, na diversidade
característica dos tempos.
168
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
Figura 14 – Diagrama do modelo explicativo do processo de construção de competência
Considerando que as interações desenvolvidas pelos enfermeiros constituem um aspeto
fulcral nas suas intervenções e na aquisição e desenvolvimento das suas competências,
explicamos o fenómeno, contextualizado numa especificidade própria, a cultura deste
grupo de enfermeiros que cuidam a pessoa em situação critica, valorizando a
necessidade de (re)concetualizar a competência na dimensão pessoal e sociocultural do
conceito.
Concetualmente a competência apresenta se como conjugação de diversos saberes
numa unidade de saber saber, saber fazer e saber ser, em que o individuo se envolve e
mobiliza conhecimento de natureza global e específica, técnica, relacional assim como
Maria da Conceição B. Correia
169
2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
habilidades e valores na realização da sua atividade. Tem portanto implícita uma
apreciação concreta e real da situação ou facto, inscrita no contexto sociocultural em que
ocorre e sobre a qual o enfermeiro opera e transforma.
É pois distinta da conceção de qualificação que surge em regra relacionado com títulos
académicos ou profissionais, que atestam que o individuo possui determinada
habilitação. A noção de qualificação de acordo com Ramos (2001), como relação social,
é um conceito que pode expressar, no processo de formação humana, a forma como as
subjetividades se constituem nas relações de trabalho, quando se formulam regras
coletivas de inserção ou exclusão de indivíduos em grupos configurados por uma
identidade profissional e social.
A observação naturalística, de cariz etnográfico que seguimos, permitiu-nos analisar o
modo como são desenvolvidas as competências nestes contextos e enunciar os domínios
de competência que esquematizámos na matriz cultural (cf pg 65).
Um ambiente de trabalho caracterizado pela imprevisibilidade, desencadeia neste estudo
expectativas que motivam e desafiam e é também o lugar onde se constrói a
profissionalidade, integrando-se no contexto da ação, que se revela da maior importância.
Consideramos que esta asserção, nos ajuda a traduzir o que observámos nos contextos
do nosso estudo e parece ser um dos aspetos que lhe é transversal.
Os processos de transição vividos pelos vários intervenientes, determinam intervenções
de cooperação e proximidade, estando mediados por padrões de segurança. A idade do
enfermeiro, o tempo de exercício profissional assim como o tempo de exercício em UCI,
parecem ser fatores com relativa importância, que não recebem consenso entre os
participantes do estudo e não são determinantes no modo como estão interrelacionados
com a experiencia e a qualidade na prestação de cuidados.
Na análise do estudo que realizou sobre a formação, práticas e competências dos
enfermeiros no cuidado a pessoas idosas, Costa (2002) propõe o modelo do agir
integrador da prática profissional em que congrega os contextos do sujeito, da profissão,
do utilizador e da ação. Diferencia-se como refere a autora, da proposta de Rebelo (1996)
e do modelo de Le Boterf., ao destacar, dando ao utilizador, um peso semelhante ao do
contexto de ação, quando os modelos anteriores o incluíam (1995). Este modelo parece
ser congruente com .o modelo explicativo encontrado no presente estudo.
Assim quando caraterizamos os temas, conceção de cuidados e formação pessoal do
enfermeiro, podemos fazer corresponder ao contexto do sujeito. O saber experienciado
170
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
integra-se nos modelos profissionais que fazem parte do conteúdo da profissão que no
presente estudo aparenta ser fator com um peso menor que os restantes no
desenvolvimento de competências. As situações que a pessoa doente apresenta, nas
diferentes alterações, remetem ao contexto do utilizador e no estudo evidenciam grande
influência no desenvolvimento de competências dos enfermeiros. O domínio que
designámos construindo a profissionalidade, integra-se no contexto de ação, que neste
estudo surge como grande dimensão.
A destacar o peso da cultura das UCI(s) traduzida nas orientações escritas e no conflito
latente entre o grupo de enfermeiros e de médicos. Trata-se de unidades onde se
desenrolam um elevado numero de problemas, relacionados com tomada de decisão que
pode interferir de modo distinto com a autonomia profissional dos enfermeiros e com
direito de informação e decisão da pessoa doente e familiares. A existência de normas,
de rituais e de guidelines vem contribuir de modo claro e determinante no comportamento
dos profissionais.
Na cultura
das UCI(s)
como
o presente estudo mostra,
caracterizada
pela
imprevisibilidade das situações, pela situação critica da pessoa doente e pelo sofrimento
dos familiares , espera-se cada vez mais dos enfermeiros. O desenvolvimento das suas
competências relativas a uma sempre maior especificidade técnica, tende a fazer–se
acompanhar pela valorização da relação terapêutica com os familiares, cada vez mais
considerada com flexibilidade pelos enfermeiros. Consideram que tem havido evolução
no modo de avaliar a repercussão mutua e terapêutica no cuidado à pessoa–doente e na
família parece conduzir a resultados de menor sofrimento e maior aceitação das
situações em que encontram os seus familiares.
Na generalidade dos gestos, intervenções ou nas ações empreendidas pelos enfermeiros
no cuidado à pessoa doente, consideramos como atributos para o desenvolvimento de
competências, a mobilização e transferência de saberes cognitivo e prático, logo num
conhecimento empírico, caracterizador do cuidado de enfermagem. Esse conhecimento
revelou-se em regra com fundamento ou finalidade, quando quisemos compreender
numa observação mais focalizada e nos foi dado a explicação pelo enfermeiro para
determinado modo de proceder, que permite identificar o sentido que lhe é atribuído. Do
mesmo modo, se encontrou fundamento para a não aplicação cega dos protocolos de
determinados procedimentos, com exceção para os enfermeiros admitidos mais
recentemente, em alguns procedimentos em que evidenciam maior dificuldade na
priorização e na sequencialização das etapas e que requer adequação na especificidade
Maria da Conceição B. Correia
171
2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
de cada caso. Evidencia se o ser cultural, que se exerce na transição e na interação
enfermeiro/doente/família, sendo que nessa adequação têm capital relevância as
estratégias de liderança que são seguidas.
O presente estudo mostra que a diversidade de situações de natureza ética que
envolvem e implicam os enfermeiros em cuidados intensivos, exigem uma clara
consciência e reflexão individual, sobre a vivencia de cuidar a pessoa - doente critico e o
sentido ético do agir. A partilha em grupo, nomeadamente quando as questões são
relacionadas com o cumprimento das tomadas de decisão médicas que implicam na sua
execução o profissional de enfermagem., e a clarificação do respeito no campo de
autonomia profissional, proporcionam um caminho de construção da competência
alicerçando o que caraterizámos como profissionalidade.
No estudo evidencia-se que na dimensão “conhecendo a pessoa doente e família”,
integra uma conceção de cuidar, que se reporta muito aos cuidados de promoção do
conforto, medidas de alivio do sofrimento, bem como a vigilância atenta, a que os
enfermeiros se referem como “o fazer com pormenor” e poder dar resposta integral às
necessidades identificadas. Na verdade existem nos cuidados intensivos um conjunto de
variáveis que possibilitam uma atuação cuidada e pautada pela qualidade, favorecendo o
conhecimento que no pormenor fundamenta a diferença do cuidado de enfermagem.
Há necessidade de aferir os códigos de conduta, o sentido do bem-comum e do elo de
ligação entre este sentido e o bem das pessoas. Todo o quadro legal, toda a lei manifesta
um ethos, uma visão do mundo e um quadro de valores, que devemos conhecer e
fundamentalmente refletir como adequamos ao nosso agir.
Encontramos, diversidade quer na resposta quer no período de tempo necessário para
integração, quer para o ganho progressivo em autonomia com diferenças que vão até
seis meses para a integração. Isto vem realçar a necessidade de levar em conta a
resposta individual de cada enfermeiro ,envolvendo os pares e potenciando a
competência coletiva ,
Um outro grupo de fatores, em termos individuais relacionado com a mobilização de
saberes, a atitude proactiva, receção à orientação, parecem ter ruma dimensão mais forte
Em termos organizacionais, salientam se os estilos de liderança, são de grande influência
na globalidade da organização, particularmente na capacidade de gerar mobilização e
sinergias
na resposta à mudança e ao reforço da equipa. Na verdade , não há
competência sem ato (Le Boterf, 2005), há sempre um contexto de ação, onde a
competência se aplica.
172
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
CONCLUSÕES, IMPLICAÇÕES E SUGESTÕES DO ESTUDO
A conclusão do estudo requer que possamos trazer da reflexão desenvolvida no
percurso, contributos para as diferentes áreas que nele se envolvem.
A competência no profissional não corresponde a um acumular de conhecimento ou
habilidades, descritos com maior ou menor pormenor, mas realiza-se nos contextos de
ação, num processo em que sujeito e contexto se enriquecem mutuamente.
Importa pois referir que os achados e a consistência interna da matriz construída a partir
da análise, permitiram-nos concretizar os objetivos definidos para o estudo.
O estudo que desenvolvemos revela o desenrolar do processo em contexto específico de
cuidados intensivos em resposta as necessidades de cuidados de enfermagem à pessoa
doente em situação critica, em que os enfermeiros assentam seu processo de construção
de competências pessoal e coletivo.
A importância do lugar e do ambiente do ponto de vista organizacional é desde o
momento de admissão do enfermeiro, assumido como fator de grande influência, embora
as estratégias que cada um utiliza nesse percurso, sejam o fator mais determinante.
Desde logo a motivação que leva os enfermeiros a fazerem opção por esta área de
cuidados e que nos permite inferir que são profissionais com um conjunto de
características pautadas pelo interesse em SABER, por algum dinamismo e por elevada
responsabilidade.
O estar confiante em relação ao seu campo de conhecimento e identificar as suas
limitações, permite-lhe colocar a pessoa doente em primeiro lugar, antes de qualquer
tecnologia. A perícia nos diversos procedimentos técnicos é um requisito muito valorizado
pelo próprio enfermeiro, determinante para a sua autoconfiança e reconhecimento da sua
cabal integração nesta área de cuidados.
Na verdade, ter conhecimentos, gostar de aprender constituiu um fator referido como
importante para poderem dar resposta global e específica, às diversas exigências dos
cuidados numa área que é de situações de risco e polivalente. Considerado fator não
menor, são os custos com a formação e atualização em procedimentos técnicos e novos
equipamentos que ficam sob a responsabilidade em regra dos próprios e só
excecionalmente da organização.
A existência de um quadro concetual é reconhecida embora não possamos afirmar que
seja de referência, uma vez que assumindo-se como “práticos”, não situam teoricamente
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2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
+-conceito, embora se verifique a mobilização empírica dos mesmos, nomeadamente em
relação á pessoa doente sujeito dos cuidados, ao conceito de cuidados e de
enfermagem. O conceito do binómio doente/família, foi mais recentemente introduzido, e
encontramos aí maior disparidade na resposta e qualidade das intervenções.
A admissão de uma pessoa doente em CI é percebida como uma experiência
extremamente estressante para doente e família, sendo esta – família – uma peça chave
no contributo para o conhecimento da pessoa doente. Nesse contributo, encontra suporte
para si mesma, para vivenciar os momentos de transição que ocorrem. Williams (2005)
refere-se ao getting to know the patient through the family como uma dimensão nos
achados do seu estudo.
É também aqui que a competência enquanto capacidade de mobilizar os recursos
disponíveis se faz notar pela operacionalização do recurso família, quando percebido
pelos enfermeiros como fonte vital no suporte emocional que traz à pessoa doente,
capacitando-o nas respostas às agressões patológicas. Por outro lado, através do familiar
e da possibilidade de o envolver enquanto integrante do processo terapêutico, o
enfermeiro pode saber mais sobre a pessoa de quem está a cuidar e assim capacitar-se
para melhor interagir e compreender subtis alterações que esta manifesta.
Concretizámos com a realização deste estudo, o objetivo de compreender como
desenvolvem os enfermeiros a construção de competências no cuidado à pessoa em
situação crítica em cuidados intensivos, identificando fatores que influenciam esse
desenvolvimento.
Encontrámos inicialmente alguma dificuldade em caracterizar o quadro concetual de
referência, dado que a terminologia utilizada pelos enfermeiros para os diversos
conceitos base, não era consensual e nem nos parecia clara.
Relativamente a este aspeto Benner (1995:233), constatou a dificuldade que as
enfermeiras têm de definir a sua função e o seu papel, o que, considera a autora, pode
estar relacionado com défices dos planos de estudo ou do modo como pedagogicamente
se desenvolvem os seus conteúdos.
Frequentemente, os enfermeiros participantes do estudo, assumiram uma atitude de
distanciamento relativamente à sua formação base e aos conteúdos desenvolvidos
durante o curso, no ponto de vista de que há técnicas bastante especificas que só no
prática hospitalar conhecem mas, o inverso também foi bem sinalizado, evidenciado a
importância dos princípios adquiridos na escola, e que ilustram por vezes as razões de
escolha desta área de prestação de cuidados.
174
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
Consideramos contudo que é fundamental assegurar e proporcionar na formação inicial,
o conhecimento de base ampla no cuidar a pessoa, enquanto ser integral, em todas as
suas vertentes, que permite o posterior desenvolvimento em qualquer área em que possa
o enfermeiro ter preferência ou possibilidade de realização.
Assim o exercício de enfermagem no cuidado à pessoa em situação critica, que
recentemente se constituiu como área de especialização, e que consideramos como uma
avanço importante, não vem obstar a admissão de enfermeiros provenientes de outros
serviços ou recém-formados, ao invés, poderá facilitar a que posteriormente venham a
qualificar-se ou a ver creditadas as competência já adquiridas.
Para alem da evidência empírica que este estudo nos trouxe, assumimos que na procura
de respostas, surgem novas questões.
Será que compreender o processo de construção de competências é importante
para a forma como se fundamenta e define o modelo de desenvolvimento
profissional? Consideramos que o estudo desenvolvido traz um contributo, sem dúvida
que o facto de conhecermos aspetos do processo, nos permite desenvolver o empenho
em melhorá-lo.
IMPLICAÇÕES
O sentimento de ser pedra angular no cuidado à pessoa doente é fundamental para a
perceção do seu trabalho e da função dos outros
Merece-nos fazer aqui a referência á questão de natureza mais metodológica que
epistemológica, relativamente ao método etnográfico e ao risco de desenvolver uma
atitude etnocêntrica, equacionada quando descrevemos o método. Não pretendendo
sobrevalorizar o grupo e a cultura dos cuidados intensivos a que pertencem os atores de
estudo, e a que também nos sentimos ligados, também estamos atentos a uma possível
atitude depreciativa das outras culturas, nomeadamente noutras áreas de cuidados.
Assumimo-nos desde o inicio como instrumento de pesquiza neste estudo, considerando
uma importante mais valia conscientes da necessidade de aplicar na observação e na
reflexão o relativismo cultural, e assim nos procurámos manter mobilizando nesse sentido
a reflexão, quer no período de observação quer de análise.
Contudo, Caria (2008) alerta-nos citando Rowland e Pouillon, para a necessidade de não
cair no relativismo dogmático, com risco de conduzir a etnografia a uma aplicação muito
restrita
Maria da Conceição B. Correia
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2012
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
Alguns aspetos de natureza técnica, levam-nos a considerar que a utilização para suporte
na análise de dados do software do tipo WebQDA (Web Qualitative Data Analysis), ou
NVIVO em versões recentes, poderão certamente ser um meio que permite organizar o
corpus de dados de modo facilitador, pois de contrário é moroso.
PRÁTICA CLINICA
A aprendizagem e aplicação da prática reflexiva individual e partilhada, é particularmente
frutífera se desenvolvida nos contextos de trabalho. A formação em serviço, quando
ocorre em resposta aos objetivos com que foi idealizada, indo ao encontro das
necessidades dos formandos e vê viabilizada a mudança ou transformação decorrente da
mesma, poderá ser certamente um excelente contributo do desenvolvimento de
competências. Contudo, há algum descrédito e redução na adesão a este tipo de prática
formativa, pelo que nos parece ser importante uma nova dinamização e o
desenvolvimento de projetos - ação, concretamente nesta área de cuidados
A orientação no “olhar inclusivo” para o familiar como elemento terapêutico, reveste-se de
particular atenção, no cuidado à pessoa em situação crítica, já que têm sido
desenvolvidas metas interessantes na flexibilidade da permanência do familiar junto ao
seu doente e esta poderá ser uma matéria de formação e desenvolvimento dirigida à
equipa multidisciplinar.
Retomando a natureza das transições caraterizada por Meleis (2000) e dado ser a saúdedoença uma transição que envolve ainda que com distintas manifestações a família e
outros intervenientes que são pessoa referente ao doente, cabe aos enfermeiros no
domínio das suas competências, uma intervenção de orientação e acompanhamento
dirigida à família, em função dos padrões identificados (cf pf fig 3).
NO ENSINO
A abordagem desta temática no curso inicial, deverá fazer-se numa perspetiva
globalizante e humanista, que desmistifique a ideia de um perfil tecnicista como
vantagem e permita perceber que o saber fazer é uma competência cuja aquisição é
permanente e necessária em todos os contextos.
No 1º ciclo de estudos em enfermagem, será fundamental uma maior uniformização na
abordagem base aos cuidados à pessoa em situação crítica, desmistificando aspetos
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Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
essenciais, valorizando o cuidado global à pessoa singular de cada doente, não como
área de especialidade, que poderão desenvolver num 2º ciclo de formação ou no sistema
de creditações de acordo com o Modelo de Desenvolvimento Profissional, em inicio de
implementação pela OE.
A Ordem dos Enfermeiros definiu no MDP um modelo assente na certificação de
competências e na individualização das especialidades e reafirma que o título de
enfermeiro “reconhece, competência científica, técnica e humana para a prestação de
cuidados de enfermagem gerais ao indivíduo, à família e à comunidade, nos três níveis
de prevenção, reforçando os aspetos organizacionais e pessoais identificados que
potenciam a qualificação dos enfermeiros numa aprendizagem continua nesta área de
cuidados.
Ao especialista cabem cuidados de enfermagem especializados em áreas específicas de
enfermagem, sendo o que titulo de especialista poderá ser atribuído por certificação de
competências e ponderação dos processos formativos. Isto implica clarificação em
diversas
etapas
do
processo,
nomeadamente
na
acreditação
dos
contextos
organizacionais de trabalho
NA INVESTIGAÇÃO
A nossa implicação e envolvência para o futuro, enquanto linha de investigação
orientadora da nossa pratica, procurará ser na concretização de projetos em parceria
com enfermeiros colaboradores na formação e orientação de estudantes em ensino
clinico, em cuidados intensivos, prosseguindo no sentido de melhor compreender as
intervenções complexas no cuidado a pessoa e família em situação crítica e no estudo de
intervenções especificas na área do alivio da dor e do conforto, que já iniciámos
anteriormente.
Os cuidados à pessoa e família em situação crítica no domicilio, que vem sendo uma
área com um potencial em crescendo, face ao desenvolvimento tecnológico que permite
prestar cuidados diferenciados, permitindo que a pessoa possa estar no seu meio, com
suporte necessário, cada vez em maior número. Constituem uma área que necessita de
ser dinamizada, reforçando vários interesses, mas exigindo esforços na resposta às
necessidades, pois permitirá fazer jus à centralidade dos cuidados nas pessoas doentes
e famílias. Permite ainda, um mais adequado e melhor aproveitamento de recursos e das
competências dos enfermeiros nas várias áreas da prestação de cuidados., havendo
Maria da Conceição B. Correia
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
ganhos imediatos bem como nos custos que não contabilizáveis e se poderão traduzir no
maior conforto e bem estar.
Em termos de medidas de política, dados os custos que merecem ser ponderados, não
só na área de saúde mas de natureza sociofamiliar poderá gerar incentivos e mobilizar
interesses nomeadamente na investigação em saúde.
Gostaríamos de ver desenvolver intervenção, promovendo a articulação com os
enfermeiros em saúde comunitária e hospitalar e sobretudo visando concretizar a
centralidade dos cuidados nos utentes com jus ao enunciado o comumente exposto na
missão das instituições de saúde que reafirmam ser este a sua essência. e. o que lhe
confere sentido
NOTA FINAL
Chegada ao fim desta etapa, sem dúvida vivida intensamente e em que aprendemos
muito, reafirmamos que o concretizar objetivos e metas é sempre gratificante.
Pudemos hoje compreender de um modo mais sustentado que nos acompanhou ao
longo da vida profissional.
Iniciamos com o relato de uma situação vivenciada por nós em contexto de UCI. Na
situação relatada no inicio, não referimos que a saída das jovens enfermeiras em tão
grande número e reduzido tempo, esteve muito relacionada com a inadequada interação
da enfermeira subchefe e com o seu estilo de liderança, prejudicado também porque não
integrou desde o inicio o grupo e o projeto. Compreendemos que se não apropriou do
conhecimento necessário a uma interpretação cultural do contexto e dos significados que
as pessoas e situações ai adquiriam, gerando na sua inadequação, um ambiente que
comprometeu decisivamente o sucesso daquela organização.
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Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
Maria da Conceição B. Correia
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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ANEXOS
Maria da Conceição B. Correia
Anexos
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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ANEXO 1
CRONOGRAMA DE ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
Maria da Conceição B. Correia
Anexos
Cronograma de Atividades
Revisão Sistemática da Literatura
Revisão da Literatura
Formulação da Problemática
Entrega do Projeto de Investigação
Registo Defenitivo da Tese
Procedimentos Formais
2006
2007
2008
Campo I
CampoII
2009
2010
2011
2012
Campo I (Nov a Abril)
Recolha de Dados em Campo
Campo II
(Maio a Set)
Análise de Dados
Observação Focalizada
Apresentações/Comunicações
Publicações
Elaboração do Relatório Final
Campo I
Campo II
10ª Conf.
Enc. de Enf.
Dia Aberto III Jorn.Enf.
Int. Inv. Enf.
V.Real
ESS
UCI-HBA
APE
Form. Serv.
USI-USBA
Pensar
Enfermagem
Campo II
XI Conf.
ALADEFE
Enc. Doct.
UL-UI&DE
Jorn. Enf.
CI, HF
REUOL,
UFPE
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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ANEXO 2
OFÍCIOS SOLICITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO RECOLHA DADOS I
Maria da Conceição B. Correia
Anexos
ANEXO 3
CENÁRIO DE CUIDADOS NO CAMPO I
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
Maria da Conceição B. Correia
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Anexos
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
ANEXO 4
OFÍCIOS SOLICITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO RECOLHA DADOS CAMPO II
Maria da Conceição B. Correia
Anexos
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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ANEXO 5
ACESSO E CENÁRIO DE CUIDADOS NO CAMPO II
Maria da Conceição B. Correia
Anexos
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
ANEXO 6
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO NO ESTUDO
Maria da Conceição B. Correia
Anexos
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
2012
ANEXO 7
GUIÃO DE ENTREVISTA
Maria da Conceição B. Correia
Anexos
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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TEMA: Processo de Desenvolvimento de Competências em Enfermeiros em UCI
INTRODUÇÃO
OBSERVAÇÕES
Agradecimento pela colaboração.
Justificação do pedido de entrevista
Informação sobre o trabalho que estou a desenvolver e disponibilidade
para clarificar qualquer dúvida.
Explicação sobre os objetivos do trabalho e da entrevista.
Assegurar a confidencialidade da recolha e análise dos dados.
Solicitar autorização para gravação da entrevista
Considerar que foi
realizada reunião de
apresentação
do
projecto e completar
a informação em
função
do
que
necessitar
o
entrevistado.
Aspetos particulares a anotar do momento ou do entrevistado
Registar em
gravador
autorização.
Local --------------------- data:
Audi
a
Idade, ano de fim
decurso, tempo de
exercício, tempo em
UCI, especialidades
ou pós graduação
Questões:
Objectivos
Gostaria que me falasse do que
o/a motivou a trabalhar em UCI? Caracterizar/obter informação sobre o
São as mesmas razões porque percurso profissional
se mantém hoje ?
Quais são para si os domínios de
competência?
Ao longo deste período em UCI
como sente que evoluiu?
- Compreender de que modo analisa
o seu processo de aquisição e
desenvolvimento de competências em
CI.
Caracterizar relações significativas
entre o seu desempenho e o seu
quadro conceptual de referência.
Quais os factores que sente Analisar a influência dos factores de
como
promotores
do
seu natureza pessoal e contextual no
desenvolvimento profissional?
processo individual de cada Enf.
E como dificultadores?
Há atributos de natureza pessoal
que considere essenciais no enf
em CI?
Pode descrever exemplificando o
que sente que mudou no seu
desempenho ao longo deste
período em UCI? Pode usar
descrição de alguns casos se lhe
for facilitador.
Maria da Conceição B. Correia
Anexos
Processo de construção de competências nos enfermeiros em cuidados intensivos
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ANEXO 8
TRANSCRIÇÃO DE UMA ENTREVISTA CAMPO I
Maria da Conceição B. Correia
Anexos