REVISÃO
Indicações da cirurgia conservadora
no câncer de mama
Indications for conservative surgery in breast cancer
Luiz Henrique Gebrim1
Jorge Y. Shida2
André Mattar3
Marcelo Madeira4
Palavras-chave
Mama
Neoplasias
Câncer
Radioterapia
Terapêutica
Cirurgia conservadora
Linfadenectomia
Recidiva
Resumo
O rastreamento mamográfico aumentou o número de pacientes em estádios
iniciais do câncer de mama, que propiciaram a realização de estudos randomizados sobre cirurgia conservadora.
Esses estudos demonstraram que a cirurgia conservadora associada à radioterapia, indicada em tumores com
até 3 cm de diâmetro, não modifica a sobrevida após 25 anos de seguimento, apesar de acarretar um aumento
significativo de recidiva local.
Abstract
Screening mammography has increased the number of patients in early
stages of breast cancer, which led to randomized studies on conservative surgery. These studies demonstrate that
conservative surgery combined with radiotherapy, indicated in tumors with up to 3 cm, does not alter survival
after 25 years of follow-up, despite a significant increase of local recurrence.
Keywords
Breast
Neoplasms
Cancer
Radiotherapy
Therapeutics
Conservative surgery
Lymph node excision
Recurrence
Professor Livre-Docente da Disciplina de Mastologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP); Diretor do Centro de Referência
da Saúde de Mulher do Hospital Pérola Byington - São Paulo (SP); Editor da Revista Brasileira de Mastologia.
Doutor em Mastologia pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP); Chefe do Núcleo de Mastologia do Hospital Pérola
Byington.
3
Pós-graduando da Disciplina de Mastologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP); Médico Assistente do Núcleo de
Mastologia do Hospital Pérola Byington.
4
Mestre em Mastologia pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP)
Endereço para correspondência: Luiz Henrique Gebrim – Rua Mato Grosso, 366, cj. 1.611 – Higienópolis – CEP 01239-040 – São Paulo (SP),
Brasil.
1
2
Gebrim LH, Shida JY, Mattar A, Madeira M
Introdução
A cirurgia foi, durante muitas décadas, o principal sustentáculo na terapêutica do câncer de mama, fundamentado
na maior radicalidade cirúrgica. Pouco se conhecia a respeito
da história natural da neoplasia, prevalecendo, desde o século
passado, o conceito de que o câncer da mama era uma doença
locorregional com propagação linfática. Estudos experimentais
fundamentados em achados clínicos mudaram esse conceito.
Os linfonodos, antes considerados filtros naturais de células
metastáticas, passaram a representar o grau de disseminação da
doença e o prognóstico. Considera-se, assim, o carcinoma da
mama como doença de complexa etiologia, evolução longa e
metastatização precoce, que ocorre tanto por via linfática como
hematogênica já na fase pré-clínica. O rastreamento mamográfico
permitiu aumentar o número de casos diagnosticados no estádio
I de 15% para até 65%, permitindo uma abordagem menos
radical no tratamento cirúrgico das formas iniciais da doença.
Estudos randomizados, com mais de 20 anos de seguimento
clínico, demonstram, em pacientes selecionadas, que a cirurgia
conservadora seguida de radioterapia apresenta resultados semelhantes aos da mastectomia1(A).
Entende-se por cirurgia conservadora a realização da retirada
do tumor circundada por margem de tecido sadio com aceitável
resultado estético (setorectomia, ressecção ampliada ou quadrantectomia) seguida de radioterapia. A avaliação cirúrgica da
axila é considerada parte da cirurgia conservadora da mama. A
presença de comprometimento linfonodal axilar não representa
contraindicação à cirurgia conservadora2(A).
Atualmente, a maioria das mulheres com tumores T1 e T2
(<3 cm) são potenciais candidatas à cirurgia conservadora. Em
pacientes com tumores >3 cm, deve-se avaliar a possibilidade de
quimioterapia primária para redução do volume tumoral e excisão
com margens cirúrgicas adequadas, sem comprometimento da
cosmética. A utilização de técnicas oncoplásticas pode facilitar a
obtenção de margens livres nessas situações, mas exige equipe com
experiência. Na impossibilidade de obtenção de margens livres,
com resultado cosmético adequado, deve-se indicar a mastectomia, assim como no caso de dificuldade de acesso da paciente à
radioterapia ou seguimento periódico2(D).
Para fins didáticos, a cirurgia e a radioterapia integrantes
da terapêutica locorregional são consideradas indispensáveis
para o controle local do câncer. Nas formas iniciais, são capazes
de promover a cura das pacientes. Nos tumores avançados, são
indispensáveis para o controle locorregional, propiciando melhora na qualidade de sobrevida. O rastreamento mamográfico
aumentou o número de casos iniciais de câncer e proporcionou
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às pacientes uma menor radicalidade da cirurgia, reduzindose não só a morbidade e o linfedema, mas, principalmente, o
impacto da mutilação. Outros fatores que contribuíram para
consolidar a cirurgia conservadora foram o número crescente de
tumores iniciais diagnosticados nos programas de rastreamento
e o aprimoramento da radioterapia.
Metodologia
Descrição do método de coleta de evidência
A revisão bibliográfica de artigos científicos dessa diretriz
foi realizada nas bases de dados Medline, Cochrane e SciELO.
A busca de evidências partiu de cenários clínicos reais com
a utilização de palavras-chaves (MeSH terms) agrupadas nas
seguintes sintaxes: Breast Neoplasm OR Breast Cancer AND Antineoplastic Combined Chemotherapy AND Radiotherapy, Adjuvant
AND Mastectomy, Radical AND Mastectomy, Segmental AND
Mastectomy, Subcutaneous AND Mammaplasty AND Neoplasm
Staging AND Neoplasm Invasiveness AND Neoplasm Metastasis
AND Neoplasm Recurrence AND Axilla AND Nipples AND
Lymph Node Excision AND Sentinel Lymph Node Biopsy AND
Carcinoma, Ductal, Breast AND Lymphatic Metastasis AND
Disease-Free Survival.
Grau de recomendação e força de evidência:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consis-
tência.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consis-
tência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos,
estudos fisiológicos ou modelos animais.
Objetivo
Verificar o prognóstico após o tratamento cirúrgico do câncer de mama, em especial a chance de recidiva, comparando as
cirurgias conservadoras e as radicais.
Cirurgia conservadora
Entende-se por cirurgia conservadora a realização da retirada do tumor circundada por margem de tecido sadio, com
aceitável resultado estético (setorectomia, ressecção ampliada
ou quadrantectomia), seguido de radioterapia. O tratamento
cirúrgico do câncer inicial da mama modificou-se dramaticamente nas últimas décadas.
Indicações da cirurgia conservadora no câncer de mama
Avaliando-se mulheres com idade média de 50 anos (SD=
±10 anos) portadoras de câncer de mama, com tumor ≤2 cm
de diâmetro clínico (T1), sem linfonodos axilares palpáveis
(N0), submetidas à mastectomia radical (Halsted) ou à quadrantectomia associada à radioterapia (dose de 50 Gy), ambas
combinadas à dissecção axilar completa, observa-se que, no
período de seguimento médio de 20 anos, a probabilidade de
recorrência do tumor é significativamente maior nas pacientes submetidas à cirurgia conservadora (quadrantectomia):
8,8 versus 2,3% das tratadas pela mastectomia, IC95%: 3% a
10%). Entretanto, considerando-se a incidência de carcinoma
na mama oposta (9,7% e 8,2%) e metástases à distância (23,7 e
23,2%), não se observa diferença significativa respectivamente
para mastectomia radical e cirurgia conservadora1(A). Outros
estudos randomizados, com mais de 15 anos de seguimento
clínico, demonstraram em pacientes com tumores de até 3 cm
de diâmetro que a cirurgia conservadora seguida de radioterapia
apresenta sobrevida global semelhante à da mastectomia, apesar
da maior incidência de recidiva local1-3(A).
Atualmente, a maioria das mulheres com tumores T1 e T2
(<3 cm) são potenciais candidatas à cirurgia conservadora, a depender do volume mamário, idade, multicentricidade da neoplasia,
achado mamográfico, dentre outros. Os tumores com diâmetro
inferior a 1 cm são preferencialmente tratados pela ressecção ampliada, por permitirem, em geral, obter margens livres com mais
de 1 cm de extensão, com o mínimo de deformidade estética e,
consequentemente, maior segurança oncológica1,2(A).
Em pacientes com tumores >3 cm e menores que 5 cm, sem
comprometimento de pele, deve-se avaliar individualmente a
possibilidade de quimio ou hormonioterapias primárias e, caso
haja redução do volume tumoral, indica-se a cirurgia conservadora apenas em tumores únicos, bem definidos pela mamografia
(mamas gordurosas), sem microcalcificações após a avaliação
criteriosa das margens cirúrgicas3,4(B).
A utilização de técnicas oncoplásticas pode facilitar a reconstrução mamária após ressecções mais amplas em casos em que
haja a necessidade de ampliação das margens cirúrgicas, mas
exige equipe com experiência. Na impossibilidade de obtenção
de margens livres, com resultado cosmético adequado, deve-se
indicar a adenectomia ou a mastectomia. Havendo dificuldade no
acesso da paciente à radioterapia complementar ou seguimento
periódico, deve-se optar pelo tratamento radical1-4(A).
A avaliação cirúrgica dos linfonodos axilares é considerada
parte da cirurgia conservadora da mama no carcinoma invasivo. A presença de comprometimento linfonodal axilar não
representa contraindicação à cirurgia conservadora, mas sinaliza
maior risco de recidiva local e pior prognóstico5(B). A biópsia
do linfonodo sentinela (BLS) tornou-se o procedimento padrão
para o estadiamento axilar em pacientes com câncer inicial de
mama, pela elevada acurácia como preditiva do comprometimento linfonodal axilar5,6(A).
Estudos prospectivos randomizados com mais de sete anos de
seguimento em mulheres submetidas à BLS e/ou à linfadenectomia, com BLS positiva, não observaram diferença significativa
na taxa de recidiva local entre os dois procedimentos5-8(B). Entretanto, é ligeiramente maior o risco de recidiva em linfonodos
axilares. Assim, a biópsia do linfonodo sentinela apresenta-se
como alternativa segura e efetiva à linfadenectomia, apresentando reduzida morbidade em membro superior em relação
ao linfedema e perda sensorial (RR=0,23 com IC95%: 0,23 a
0,60; e RR=0,37) 6-8(A).
Pela baixa prevalência de comprometimento metastático do
linfonodo sentinela em pacientes com carcinoma ductal in situ
(CDIS), a biópsia do mesmo não se justifica quando o diagnóstico
de CDIS acontecer após o estudo histopatológico da lesão totalmente removida. Nos tumores multicêntricos em que se indica a
mastectomia, há maior risco de se detectar focos de invasão. Nesses
casos, recomenda-se pesquisa do linfonodo sentinela9,10(B).
As principais contraindicações à realização da cirurgia
conservadora são os tumores multicêntricos, mamas pequenas
ou dificuldades de se efetuar a radioterapia, como gravidez,
tratamento prévio com radioterapia torácica e doenças do
colágeno1-4(A). Apesar de haver maior risco de deformidade e
encapsulamento, o uso de prótese não contraindica a radioterapia
nem a cirurgia conservadora. Inúmeros relatos atestam maior
risco (3 a 4 vezes maior) de recidiva local em pacientes jovens
submetidas a tratamento conservador. No entanto, não existe
contraindicação formal à sua realização1-3,4(B).
Adenectomia ou adenomastectomia
Embora não seja propriamente uma cirurgia conservadora,
a adenectomia, ou adenomastectomia, busca a preservação da
pele e complexo aréolo-papilar, sendo uma alternativa nos
tumores multicêntricos. Tem como fundamento básico apenas a remoção do corpo mamário, sendo que cerca de 10% da
glândula permanece junto ao tecido adiposo. Trata-se de um
procedimento com menor risco de recidiva local em tumores
multicêntricos, nos estádios I e II, principalmente em jovens
com mamas pequenas11(B).
O complexo aréolo-papilar (CAP) era removido na adenomastectomia por acreditar-se que seus ductos adjacentes pudessem
conter células tumorais que se disseminariam distalmente ao longo
dos ductos a partir do tumor primário. Evidências recentes têm
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Gebrim LH, Shida JY, Mattar A, Madeira M
mostrado que o risco de envolvimento do complexo aréolo-papilar
por tumor tem sido superestimado, sendo aceito atualmente um
comprometimento variando de 5,6% a 10,6%11(B).
Alguns fatores de risco têm sido associados com o comprometimento do complexo aréolo-papilar por células neoplásicas,
tais como comprometimento linfonodal axilar, localização
subareolar do tumor, distância entre tumor menor que 2,5 cm,
multicentricidade e estadiamento tumoral11(B). Avaliandose mulheres pelo período médio de 59 meses, submetidas à
adenomastectomia subcutânea e à mastectomia convencional
(idade média de 49 e 59 anos, respectivamente) por câncer de
mama invasivo ou não-invasivo, observa-se que a preservação
do complexo aréolo-papilar nos casos de adenomastectomia
subcutânea em que a biópsia de congelação intraoperatória
do tecido subareolar apresenta-se negativa demonstra taxas
de recorrência na ordem de 5% e 8% respectivamente, não
revelando diferença significativa (p=0,666). Com relação
às metástases à distância, observa-se ocorrência da ordem
de 23% para a adenomastectomia subcutânea e 21% para
a mastectomia convencional, não demonstrando diferença
significativa (p=0,733)11(B).
Radioterapia
Trabalhos comparando resultados da mastectomia com
a cirurgia conservadora e a radioterapia mostraram que a
recorrência local foi de 2,3% no grupo da mastectomia e de
8,8% no grupo da radioterapia, sem diferenças na sobrevida
atuarial global e livre de doença em 20 anos1-4(A). Observou-se,
após atualização dos resultados do protocolo NSABP-06, em
que 1.843 pacientes foram randomizadas para mastectomia
ou tratamento conservador com ou sem radioterapia, que a
sobrevida global em 20 anos foi de 46%, e a sobrevida livre
de doença variou de 35% a 38%. Pacientes submetidas ao
tratamento conservador exclusivo apresentaram recidiva
local de 39,2%, comparado a 14,3% (p<0,001) naquelas
submetidas à radioterapia1,2(A).
Além do NSABP-06, outros estudos também avaliaram o papel
da radioterapia após o tratamento conservador. Observa-se redução
de recorrência local em dez anos de 24% para 8,5% (p=0,0001)
com a adição da radioterapia8. Análise de quatro estudos randomizados com pacientes com diagnóstico de câncer de mama, estádio
I ou II, concluíram que a radioterapia resultou em um aumento
significante no controle locorregional, sobrevida livre de doença
e uma redução de 17,5% na taxa de mortalidade1-3,13(A).
Os principais fatores de risco para recorrência após tratamento conservador em tumores iniciais de mama são: tamanho
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da lesão, comprometimento de linfonodos, idade, grau histológico, margens cirúrgicas, presença de carcinoma intraductal
extenso (EIC) e receptores hormonais negativos1-4(A).
Assim, alguns autores sugerem que, em casos de bom prognóstico, como lesões <1 cm, idade ≥50 anos, margens >1 cm ,
em que o índice de recidiva local é baixo, a radioterapia adjuvante poderia ser evitada1,14(B). Porém, no estudo conduzido
pelo NSABP não foi detectada nenhuma condição clínica ou
patológica que permitisse a omissão da radioterapia2(B). Outra
dúvida em relação ao tratamento de pacientes com diagnóstico
de câncer de mama foi esclarecida por meio do estudo NSABP21, que comprovou que a cirurgia conservadora com RT e
tamoxifeno era mais efetiva do que o tamoxifeno exclusivo,
mesmo no grupo de pacientes com receptores positivos e idade
≥60 anos. Dessa forma, a radioterapia deve ser utilizada como
rotina após tratamento conservador2(B).
A radioterapia deve ser realizada em toda mama com doses
de 45 a 50 Gy, com frações de 1,8 a 2 Gy por dia. A utilização
do reforço de dose no leito tumoral, também chamado de boost,
se baseia no fato de que 65 a 80% das recidivas ocorrem nessa
localização. Geralmente, o boost é administrado com doses de
10 a 20 Gy, com a utilização de elétrons ou braquiterapia, que
pode ser de baixa ou alta taxa de dose. No estudo conduzido
pelo European Organization for Research and Treatment of Cancer
(EORTC) houve uma redução de recorrência local de 6,3%
para 4,8% com a administração do boost.
A técnica da radioterapia parcial vem sendo empregada. Ela
consiste no emprego de uma alta dose por fração à cavidade
cirúrgica com 1 a 2 cm de margem utilizando a braquiterapia
ou feixe de radiação externo. Uma das vantagens seria a menor
duração, em vez das seis semanas da radioterapia externa. As
pacientes candidatas a esse tratamento seriam aquelas com
tumores ≤3 cm, com linfonodos negativos, com ausência de
componente intraductal extenso e margens negativas. Alguns
autores também sugerem idade ≥45 anos12(B).
Protocolos iniciais mostram o controle local semelhante à
técnica convencional, mas maior recidiva (10%) nos demais
quadrantes. Relevante crítica à essa técnica de tratamento
está nos aspectos radiobiológicos em relação aos parâmetros,
redistribuição, reparação e reoxigenação, explorados no fracionamento clássico e anteriormente mencionados. A resposta
tardia do tecido normal como pele, tecido adiposo e muscular
é também motivo de preocupação. Estudos fase III ainda
são necessários para definição da irradiação parcial da mama
como rotina no tratamento dessas pacientes. Conclui-se que
a radioterapia parcial (intraoperatória) não deve ser indicada
na prática clínica12(B).
Indicações da cirurgia conservadora no câncer de mama
Recidiva local
A recidiva local no tratamento conservador ocorre entre
7% e 19%, respectivamente, após 10 e 20 anos. Cerca de
75% das recidivas localizam-se no quadrante operado, sendo
diagnosticadas principalmente nos dois primeiros anos do
tratamento. O aparecimento em quadrante distinto se relaciona mais com surgimento de novo foco primário, sendo
geralmente mais tardias1-,3,13,14,16(A). As pacientes submetidas
à mastectomia radical não estão isentas de recidivas, que
ocorrem respectivamente entre 4 e 14% após 10 e 20 anos
de seguimento1-4,13,16(A).
A recidiva local e/ou locorregional estão associadas a
elevado risco para o desenvolvimento de metástases em pacientes tratadas tanto por mastectomia quanto por cirurgia
conservadora1-4,13(A). A recidiva local associa-se significativamente a um maior risco de morte, sobretudo em tumores
negativos para receptores de estrogênio14, 15(B). A conduta
cirúrgica depende da localização, do tipo da recidiva (nodu-
lar ou linfangítica), do tempo de aparecimento e da forma
de tratamento prévio. Em geral, recomenda-se novo ciclo
de terapêutica sistêmica e, na ausência de doença sistêmica
visceral, indica-se a mastectomia em casos de cirurgia conservadora prévia. Na ausência de radioterapia prévia, indica-se
a complementação actínica1-4(A).
Conclusões
Conclui-se que pacientes com carcinoma de mama com até
3 cm de diâmetro podem ser submetidas à cirurgia conservadora, desde que as margens cirúrgicas estejam livres. A pesquisa
do linfonodo sentinela tem alta acurácia e permite diminuir a
morbidade do linfedema sem aumento da recidiva regional. A
radioterapia complementar de toda mama deve ser indicada. Apesar
de haver maior probabilidade de recorrência do tumor quando
comparado à mastectomia radical, a sobrevida é semelhante.
Nos tumores multicêntricos ou com margens comprometidas,
a mastectomia ou adenectomia deve ser indicada.
Leituras suplementares
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, et al. Twenty-year
follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical
mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med. 2002;347(16):1227-32.
Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER, et al. Twentyyear follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy,
and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N
Engl J Med. 2002;347(16):1233-41.
Schwartz GF, Veronesi U, Clough KB, Dixon JM, Fentiman IS, Heywang-Köbrunner
SH, et al. Consensus conference on breast conservation. J Am Coll Surg.
2006;203(2):198-207.
Gentilini O, Intra M, Gandini S, Peruzzotti G, Winnikow E, Luini A, et al. Ipsilateral
breast tumor reappearance in patients treated with conservative surgery after
primary chemotherapy. The role of surgical margins on outcome. J Surg Oncol.
2006;94(5):375-9
Cody HS 3rd. Clinical aspects of sentinel node biopsy. Breast Cancer Res.
2001;3(2):104-8.
Naik AM, Fey J, Gemignani M, Heerdt A, Montgomery L, Petrek J, et al, The
risk of axillary relapse after sentinel lymph node biopsy for breast cancer is
comparable with that of axillary lymph node dissection: a follow-up study of
4008 procedures. Ann Surg. 2004;240(3):462-8.
Canavese G, Catturich A, Vecchio C, Tomei D, Gipponi M, Villa G, et al. Sentinel
node biopsy compared with complete axillary dissection for staging early breast
cancer with clinically negative lymph nodes: results of randomized trial. Ann
Oncol. 2009;20(6):1001-7.
Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, Goyal A, Newcombe RG, Dixon JM, et al.
Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary
treatment in operable breast cancer: the ALMANAC Trial. J Natl Cancer Inst.
2006;98(9):599-609.
9.
Pendas S, Dauway E, Giuliano R, Ku N, Cox CE, Reintgen DS. Sentinel node
biopsy in ductal carcinoma in situ patients. Ann Surg Oncol. 2000;7(1):15-20.
10. Intra M, Rotmensz N, Veronesi P, Colleoni M, Iodice S, Paganelli G, et al. Sentinel
node biopsy is not a standard procedure in ductal carcinoma in situ of the breast:
the experience of the European institute of oncology on 854 patients in 10 years.
Ann Surg. 2008;247(2):315-9.
11. Gerber B, Krause A, Reimer T, Müller H, Küchenmeister I, Makovitzky J, et al.
Skin-sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex and
autologous reconstruction is an oncologically safe procedure. Ann Surg 2003;238}
(1):120-7.
12. Valachis A, Mauri D, Polyzos NP, Mavroudis D, Georgoulias V, Casazza G. Partial
breast irradiation or whole breast radiotherapy for early breast cancer: a metaanalysis of randomized controlled trials. Breast J. 2010;16(3):245-51.
13. Veronesi U, Marubini E, Del Vecchio M, Manzari A, Andreola S, Greco M, et
al. Local recurrences and distant metastases after conservative breast cancer
treatments: partly independent events. J Natl Cancer Inst. 1995;87(1):19-27.
14. Haffty BG, Fischer D, Beinfield M, McKhann C. Prognosis following local recurrence
in the conservatively treated breast cancer patient. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
1991;21(2):293-8.
15. Anderson SJ, Wapnir I, Dignam JJ, Fisher B, Mamounas EP, Jeong JH, et al.
Prognosis after ipsilateral breast tumor recurrence and locoregional recurrences in
patients treated by breast-conserving therapy in five National Surgical Adjuvant
Breast and Bowel Project protocols of node-negative breast cancer. J Clin Oncol.
2009;27(15):2466-73.
16. Botteri E, Bagnardi V, Rotmensz N, Gentilini O, Disalvatore D, Bazolli B, et al.
Analysis of local and regional recurrences in breast cancer after conservative
surgery. Ann Oncol. 2010;21(4):723-8.
FEMINA | Novembro 2010 | vol 38 | nº 11
597