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1º Ten Al MARCELO FERREIRA MEIRELES
Fraturas ortopédicas comuns no pé na prática militar
RIO DE JANEIRO
2009
9
1º Ten Al MARCELO FERREIRA MEIRELES
Fraturas ortopédicas comuns no pé na prática militar
Trabalho de conclusão de curso apresentado à escola
de saúde de exército com requisito parcial para
aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço
de
Saúde,
especialização
em
Aplicações
Complementares às Ciências Militares
Orientador(a): Dr Jaromir Cedric Cardoso Netto Jr.
RIO DE JANEIRO
2009
10
1º Ten Al MARCELO FERREIRA MEIRELES
Fraturas ortopédicas comuns no pé na prática militar
COMISSÃO DE AVALIAÇÃO
Dr Jaromir Cedric Cardoso Netto Jr. - Orientador
Orientador
Cap. Paulo César – EsSEx
Avaliador
Cap. Wiviane Leal da Silva– EsSEx
Avaliadora
RIO DE JANEIRO
2009
11
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, nosso pai e criador.
Aos meus pais, que, com muito carinho e apoio, não mediram esforços para que eu
chegasse até esta etapa de minha vida.
Aos amigos e colegas, do CFO pelo incentivo e pelo apoio constantes.
A todos que de alguma maneira compartilharam comigo para a realização deste
trabalho e em especial minha namorada Aline pelo apoio e dedicação.
12
“Depois do combate a marcha
Depois da marcha o combate.”
Autor desconhecido
RESUMO
13
Muita coisa mudou na nossa compreensão sob fraturas por stress, desde o médico
Breithaupt em 1855, descrevendo pela primeira vez uma síndrome de dor e edema
nos pés de soldados prussianos marchando. Por convenção, fraturas por stress
ocorrem no osso normal, quando o osso é sujeito a tensões anormais ou que não
está habituado. Esta condição é distinta da fratura por insuficiência, onde stress
normal aplicado a produzir fratura óssea anormal. O trabalho consiste em uma
revisão bibliográfica, através de artigos da medicina americana militar e civil, a
etiologia de fraturas de stress nos pés na prática militar, para elucidar a profilaxia na
sua patologia, através do casos, artigos científicos militares, revisões bibliográficas e
artigo epidemiológico, tendo como conclusão uma necessidade maior de estudos
sobre assunto e uma avaliação mais racional de fatores predisponentes intrínsecos
e extrínsecos.
Palavras chaves: fratura por stress, fratura da marcha, pés, profilaxia, atividade
militares.
ABSTRACT
14
Much has changed in our understanding of stress fractures since a Doctor
Breithaupt's 1855 initial account describing a syndrome of painful swollen feet among
marching Prussian soldiers. By convention, stress fractures occur in normal bone
when the bone is subjected to abnormal or unaccustomed stresses. This condition is
distinct from insufficiency fractures, wherein normal stresses applied to abnormal
bone produce fracture. The work is a literature review, through articles in the
American military and civilian medicine, the etiology of stress fractures of the foot in
military practice, to elucidate its prophylaxis in disease, through cases, military
papers, reviews and articles epidemiological literature, with the other studies finding
a need and a more rational evaluation of predisposing factors intrinsic and extrinsic.
Key words: stress fracture, foot, march fractures, prophylaxis, active military.
SUMÁRIO
15
1. INTRODUÇÃO.......................................................................................................8
2. CONCEITOS E MÉTODOS....................................................................................9
2.2 JUSTIFICATIVA.....................................................................................................9
2.3 OBJETIVO ............................................................................................................9
2.4 METODOLOGIA ...................................................................................................9
3. MARCHA MILITAR...............................................................................................10
4. DESENVOLVIMENTO .........................................................................................12
4.1 FRATURA POR STRESS ..................................................................................12
4.2 AS FRATURAS DE STRESS NO RETROPÉ .....................................................15
4.3 AS FRATURAS DE STRESS NO MEDIOPÉ ......................................................18
4.4 AS FRATURAS DE STRESS NO ANTEPÉ ........................................................19
5. DISCUSSÃO ....................................................................................................... 22
6. CONCLUSÃO .......................................................................................................24
REFERÊNCIAS
16
1. INTRODUÇÃO
A anatomia do pé é constituída por 26 ossos, que estão divididas em três
regiões: antepé, mediopé e retropé. O antepé é composto por 14 falanges e 5
metatarsos, o médiopé é composto pelos 3 cuneiformes, cubóide e navicular e o
retropé é composto pelo tálus e calcâneo, a junção dos mesmos é constituída
através de ligamentos, formando articulações tibiotalar, subtalar, transversa do tarso,
tarsometatarsianas, metatarsofalangeanas e interfalangeanas. Os movimentos dos
pés (dorsoflexão, flexão plantar, inversão, eversão, supinação, pronação, extensãoflexão e abdução-adução dos artelhos) são realizados através dos músculos
classificados em extrínsecos, cuja origem se dá em um segmento acima do pé, e
intrínsecos, onde a origem e inserção são diretamente localizadas no pé. A
inervação do pé é suprida por três nervos cutâneos, safeno, fibular superficial, fibular
profundo e sural, localizados sob pele dorso do pé. (THOMPSON, 2002 e LECH,
2002).
Os pés nem sempre recebem a atenção que merecem, mas a sua importância é
incontestável, especialmente por serem a base de sustentação de todo o corpo.
Quando se anda a passos largos ou durante uma corrida, os pés chegam a suportar
cinco ou seis vezes o peso total do corpo — força que pode chegar a quase uma
tonelada. Individualmente, os ossos do pé são frágeis, mas unidos por tendões e
ligamentos, tornam-se fortes como gravetos juntos em um único feixe (RAVAGLIA,
2005).
Na prática militar, onde há treinamentos intensos que exigem muito dos pés,
como marchas longas com material militar, corridas, impactos em saltos, é muito
comum o afastamento de militares de sua atividade laborativa, devido às fraturas
ortopédicas nos pés, causando um grande ônus ao próprio militar, a força e a nação.
Como elucidar no meio militar, as principais fraturas dos pés, a fim de minimizálas?
2. CONCEITO E MÉTODOS
17
2.1 Justificativa
O trabalho é de suma importância a vida militar, visto que desde a 1ª. Guerra
mundial até os dias de hoje existem artigos científicos tentando elucidar as fraturas
associadas à marcha, frequente em militares até o presente, associadas ao stress
sofrido pelas estruturas ósseas do pé, devido ao ritmo intenso de atividade da
caserna em seu treinamento militar, durante realizações das marchas, visando
diminuir a incidência dessas fraturas.
2.2 Objetivo
Identificar os principais tipos de fraturas nos pés, com base na literatura atual,
orientar e fornecer mecanismos que minimizem tais lesões.
2.3 Metodologia
A metodologia aplicada nesse trabalho baseou numa revisão bibliográfica em
livros textos clássicos da literatura ortopédica, associada à revisão dos principais
trabalhos científicos envolvendo a literatura médica militar americana, no maior
Jornal de trabalhos científicos da ortopedia, “The Journal of Bone and Joint Surgery”,
onde no site de procura foram selecionados, os principais artigos com três palavras
chaves obrigatórios do texto: foot, military e fracture, gerando artigos de diferentes
décadas, mostrando a importância do tema.
3. MARCHA MILITAR
18
A marcha seja com cadência ou sem, faz parte do treinamento e da formação
do militar, sendo a marcha clássica um passo regular pela batida a pé firme no solo,
e pelo movimento sincronizado das mãos associada à música, sendo uma
característica marcante das Legiões Romanas. Militares em marcha de formações
de pé em uma batalha era uma prática comum na maioria dos países europeus
durante séculos, e foi até transitar para o novo mundo, como recentemente a Guerra
da Independência Americana. Desde então, tem sido eliminados pelos avanços em
equipamentos militares e táticos, no entanto continua sendo uma parte da educação
e treinamento militar (WIKIPÉDIA).
A marcha a pé também representa um deslocamento da tropa, onde a
situação tática do terreno exige, quer seja por não haver transporte motorizado
disponível, ou devido ser um deslocamento curto, ou como na maioria das vezes um
exercício militar. Os movimentos de tropa podem ser classificados em táticos ou
administrativos. A marcha tática é aquela em que elementos ou forças militares
deslocam-se sob condições de combate, com a finalidade de cumprir uma missão
tática e, neles, as medidas de segurança constituem a principal preocupação. Os
movimentos táticos são realizados, normalmente, na zona de combate e terminam
em uma zona de reunião. A marcha preparatória tem a finalidade de facilitar a
missão que terá que executar posteriormente, é realizado quando o contato com
forças terrestres do inimigo não constitui preocupação. Normalmente, é executado
na zona de administração e termina em uma zona de estacionamento. O
planejamento da marcha é feito dentro de uma seqüência de atividades que se
assemelham às de outras operações militares, contudo, existem algumas
particularidades. Ao se realizar o estudo de situação para o movimento, serão
consideradas todas as circunstâncias que o envolvem, tais como à hora de
realização, se diurno ou noturno, sua extensão, a possibilidade de atuação do
inimigo aéreo, grau de controle e segurança compatível com o cumprimento da
missão, tempo disponível, etc. Da apreciação dessas circunstâncias será indicada a
adoção de uma das seguintes formações: coluna por um, por dois ou coluna por
três, na marcha a pé. A velocidade de marcha é prescrita pelo comandante da
coluna a pé e pode ser padronizada nas NGA (Normas gerais de ação) da unidade
(a velocidade padrão diurna é 4 km por hora em estrada e através campo 2,5 km por
hora, enquanto a noturna a velocidade padrão é 3 km por hora em estrada e através
do campo 1,5 km por hora). Essa velocidade, entretanto, poderá depender do
19
terreno e das condições meteorológicas, das condições da tropa, da extensão da
marcha e da missão. A velocidade é mantida utilizando-se reguladores de marcha,
que se deslocam à testa de cada unidade de marcha. A marcha forçada é aquela em
que a tropa marcha mais de oito horas num período de vinte e quatro horas. O
aumento da velocidade só será admissível em situações táticas excepcionais. A
marcha forçada realizada por um longo período, ou sob condições desfavoráveis,
poderá reduzir sensivelmente a eficiência da unidade. Todos os elementos da coluna
mantêm a formação determinada. O deslocamento dos comandantes fora da
formação é perigoso e prejudica o trânsito da estrada. Durante as marchas
preparatórias, os comandantes, normalmente, se deslocam à retaguarda de suas
frações. As distâncias entre as subunidades não são rigidamente mantidas, sendo
permitida uma pequena variação para compensar as mudanças de velocidade
dentro da coluna. Os altos são, normalmente, prescritos nas NGA da unidade. É
aconselhável fazer-se um alto horário de 15 minutos após os primeiros 45 minutos
de marcha. Durante as horas sucessivas, a tropa marcha 50 minutos e descansa 10
minutos. Um sinal de atenção deve ser dado um minuto antes da marcha ser
reiniciada, nessa etapa é fundamental manutenção dos pés. Para o sucesso da
marcha devem ser estimulados e adestrados: instrução e moral, vigor físico,
disposição, disciplina da marcha, estado dos itinerários, confiança no comando e
espírito de corpo, ou seja, atributos psicológicos e físicos essenciais ao militar
(ESTADO MAIOR DO EXÉRCITO, 1980).
A prática de marchas, associada principalmente corridas do treinamento físico
militar sobrecarrega a estrutura dos pés, causando fraturas comuns em militares, as
fraturas de stress ou overuse, que serão fontes desse estudo na região dos pés,
conhecidas como fratura da marcha.
4. DESENVOLVIMENTO
4.1Fraturas por stress
20
A fratura por stress ou overuse era antigamente um problema restrito a atletas
de alto desempenho, principalmente corredores e militares, onde a sobrecarga extra
ultrapassa a resistência físio-patologica do osso sem um episódio de efetivo de
trauma, num primeiro momento fissuras microscópicas, onde a falência dos
processos de amortecimento músculos, fáscia e tendões, até o processo de
microfraturas, que evolui para fratura (ROCKWOOD e GREEN, 2005).
O primeiro relato sob fratura por stress na literatura é atribuído a Brihaupt, um
médico do exército prussiano, que observou fraturas em soldados após longas
marchas sem trauma associado, em 1855. Esse médico continuava ordenar que
seus homens marchassem, pois eles não tinham outra chance, independente da dor
(EISELE e SAMMARCO, 1993).
Hoje em dia, as fraturas por stress em membros inferiores, muito associado a
atletas e militares, que participam de vigorosos programas de exercícios, ou
pacientes associados a fatores predisponentes como: osteoporose, menstruação
irregular, diabetes mellitus, neuropatia idiopática, fumo e osso anormal (HERBERT e
XAVIER, 2003).
A fisiopatologia baseada, na lei de Wolf, que toda mudança na forma e função do
osso resulta certamente numa alteração externa da sua estrutura, não é bem aceita,
pois atletas deveriam ter o osso muito forte, já que treinam mais, e o que se vê na
prática é o inverso, o mais aceito seria a remodelação óssea contínua em oposição
ao stress imposto ao mesmo, no caso de fraturas, a remodelação é mais lenta
ocasionando microfraturas até a fratura, associado aos fatores hormonais, dieta
principalmente associada a fósforo e cálcio, carga-peso, estrutura muscular e tempo
de fatiga, que após o limiar transfere a carga basicamente para estrutura óssea,
ciclo e variedade da atividade física e o tipo pé (EISELE e SAMMARCO, 1993).
O pé cavo com arco rígido absorve pouca energia, predispondo uma taxa maior
de fratura por stress, enquanto o pé plano flexível absorve energia muito bem,
devido à frouxidão ligamentar e grande mobilidade nas articulações do pé, o pé
plano pode se tornar sintomático devido aos tecidos moles, sendo as fraturas de
stress menos comum (EISELE e SAMMARCO, 1993).
Enquanto Rockwood relata que a flexibilidade e o tipo de pé são controverso
como fator predisponente, e apenas a dismetria de membros inferiores como fator
relevante, para aumentar as chances de fratura por stress em militares e atletas,
21
porém não relaciona, qual dos membros será mais afetado, o menor ou maior
(ROCKWOOD e GREEN, 2005).
A história mais freqüente, que o paciente com sintoma clínico de fratura por stress
apresenta é uma dor generalizada, envolvendo a extremidade acometida, a dor
começa durante a marcha ou logo após, e continua crescendo com aumento da
atividade, quando finalmente a dor se localiza, no exame físico pode ocorrer, calor,
edema e alguns casos crepitação na região, nos pacientes em estágios avançados,
podem ser palpados uma massa, produzida pelo calo ósseo exuberante
(ROCKWOOD e GREEN, 2005).
O diagnóstico por imagem pode ser feito através dos exames: radiografia plana,
tomografia computadorizada, cintilografia óssea e ressonância magnética nuclear. A
radiografia plana nos estágios iniciais e pouco efetiva para o diagnóstico, pois
raramente a imagem radiológica se forma 2 a 3 semanas após os sintomas inicias,
sendo comum nos estágios 1 da fratura por stress, o raio-X ser 100% falso negativo
(ver tabela I- abaixo), porém quando evolui para o estágio 3, a sensibilidade passa
para 24%, tendo como imagens características uma nova formação óssea
periosteal, o marcador clássico radiográfico é a cicatrização resposta, muitas vezes
não aparece até 3 meses após o início dos sintomas. Em alguns pacientes, as
alterações radiográficas nunca aparecem.
A Tomografia Computadorizada
proporciona excelente detalhe anatômico ósseo. A delimitação da linha fratura é
mais bem orientada com imagem 3D (tridimensional), que podem melhorar o
tratamento de certas decisões, tais como os ossos tarsais. Fratura diafisária linhas
longitudinais em locais também podem ser elucidados. A cintilografia óssea com
tecnécio-99m é considerada como o exame mais sensível para diagnosticar fratura
por stress, porém não é o mais específico, por isso deve ser correlacionado com a
história clínica do paciente, lembrando que tumores ósseos também são captantes e
podem dar um exame positivo-falso, além dessa desvantagem também se
correlaciona ao fato de ser invasivo e ser um exame de medicina nuclear, por isso a
Ressonância Magnética é o padrão-ouro para fratura stress, pois possui
sensibilidade igual à cintilografia e maior especificidade, a partir daí a formulação da
classificação de fratura de stress por esses 2 exames, descrita na tabela I
(ROCKWOOD e GREEN, 2005).
22
Tabela I- Cintilografia Óssea e Ressonância Magnética Nuclear- Escala gradual
23
me
dul
ar
áre
a
de
mai
or
ativ
ida
de
alt
am
ent
e
E
de
ma
Per
iost
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:
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em
rel
açã
oa
ma
téri
a
gor
dur
24
Tabela I-Classificação de Fraturas por stress sob critério de radiológico.
Fonte: (ROCKWOOD e GREEN, 2005 )
A admissão de mulheres na academia militar americana proporcionou o estudo de
fraturas de stress, sob condições iguais de treinamento entre homens e mulheres.
Entre as atividades praticadas, ocorriam corridas pela manhã, em uma distância
6,4km em 30 minutos, treinamento de marchas, treinamento físico, treinamento no
campo, entre outros. O treinamento diário era de 16 horas com efetivo total de 119
mulheres e 1366 homens, com idade de 21 a 27 anos, no ano 1976 de julho a
setembro, completando o curso 1228 homens e 102 mulheres, dos quais 12 homens
e 10 mulheres apresentaram fratura por stress, conclui-se que há uma relevância
estatística de incidência de 1% para homens e 10% mulheres, no nível de confiança
de 95%. A distribuição anatômica das fraturas de stress, no pé era 40% do total de
fraturas para mulheres e para os homens representava 42%, sendo no metatarso 3
fraturas para os homens e 2 para mulheres e no calcâneo 2 fraturas igualmente para
ambos os sexos. O trabalho também relata que não há relação entre tempo, início
dos sintomas e tipo atividade física militar (PROTZMAN e GRIFFIS, 1977).
4.2 As fraturas de stress no retropé
O calcâneo é maior osso do tarso e articula-se com cubóide e com talo. Na
sua metade anterior, contém quatro facetas articulares, sendo uma com cubóide e
as três superiores com talo (anterior média e posterior). As facetas anteriores
apresentam tamanhas e angulações diferentes entre si. A faceta posterior é maior e
convexa.
A faceta medial está localizada no sustentáculo do talo, geralmente
côncava e se comunica com a faceta anterior, que é ligeiramente lateralizada. A
cortical lateral do calcâneo é fina, composta principalmente de osso esponjoso,
sendo que os espessamentos corticais laterais apóiam a faceta posterior e, no lado
medial, a cortical densa do sustentáculo do talo (HERBERT e XAVIER, 2003) .
As fraturas do calcâneo por stress são comuns em recrutas militares e
atletas, tendo uma distribuição anatômica, no estudo feito pelo hospital militar de
Helsinqui na Finlândia, onde foram avaliados recrutas com dor no tornozelo e pé por
96 meses, com ressonância magnética nuclear, concluindo que 79% ocorrem na
região superior e 21% na região inferior, sendo que 56% ocorrem na parte anterior,
18% na parte média e 26% na parte posterior, sendo que apenas 15% dos casos
25
são visíveis em radiografias planas, e não há correlação estatística com idade, peso,
altura, massa corporal e capacidade física, além 70% das fraturas estarem
associadas a outras lesões em ossos do tarso. O estudo também relata a incidência
de 1,4 fraturas de stress em 10.000 recrutas, em intervalo de confiança de 95%, e
refere que não há evidência significativa entre fratura por stress no calcâneo com
diversos fatores, são esses: peso, altura, idade, massa muscular, tempo de serviço
militar, tipo de pé. (SORMAALA et al, 2005).
Fig .1-A
Fig .1-B
Desenhos esquemáticos mostrando a distribuição anatômica (de acordo com a porcentagem) de fraturas por
stress na região anterior, central e posterior do calcâneo (Fig. 1-A) e nas regiões superior e inferior do calcâneo
(Fig. 1-B) .
Fonte: (SORMAALA et al, 2005).
(fig. 2-A)
(fig. 2-B)
26
Radiografia simples (fig. 2-A) e ressonância magnética T1-ponderadas sagital (fig. 2-B) do tornozelo de um recruta de
19 anos de idade, que tinham duas fraturas de stress no calcâneo. Ambas as linhas das fraturas são vistas na
radiografia e na ressonância magnética.
Fonte: (SORMAALA et al, 2005).
Os pacientes com fratura de calcâneo têm como primeiros sintomas, dor,
edema e calor nos dois lados do calcanhar, a história pregressa está associada com
praticantes de esportes, danças e membros das forças militares, com aumento
gradual da dor na região. As fraturas resultam em uma série de múltiplas cargas,
incluindo compressão do calcanhar através de músculos gastrocnêmico e solear
transmitidas ao tendão aquileu. As radiografias podem mostrar uma área de
aumento da densidade da superfície posterior-superior do calcâneo até a superfície
antero- inferior, a cintilografia óssea ou a tomografia computadorizada, podem ser
necessárias para a conclusão do diagnóstico. Estas fraturas geralmente são sem
desvio e podem ser tratadas com a diminuição das atividades e utilização de
imobilizações pré-moldadas até a melhora dos sintomas e evidencias radiológicas
de remodelação (EISELE e SAMMARCO, 1993).
Embora as fraturas de stress no calcâneo sejam as mais comuns nessa
região, também há a predominância da fratura talar, que envolve a cúpula medial,
associada à fratura de stress do calcâneo. Geralmente é uma lesão osteocondral de
difícil diagnóstico e com frequência não apresentam alterações radiográficas, para
um diagnóstico mais preciso faz-se necessária a realização de uma ressonância
magnética (ROCKWOOD E GREEN, 2005 e LEVINE, 1998).
O talo é formado por três partes, corpo, colo e cabeça, sendo que
aproximadamente 60% da sua superfície é recoberta por cartilagem articular. No
talo, não existem inserções musculares ou tendinosas, mas há múltiplas inserções
capsulares e ligamentares no colo. O colo do talo é primariamente extra-articular e
apresenta orientação espacial diferente com o corpo, no plano horizontal há uma
inclinação medial do corpo do talo de 10° a 40°, com uma média de 25° e no plano
sagital há um desvio plantar de 5° a 50° com uma média de 25°. Essa variação tão
grande ajuda explicar a grande dificuldade de interpretação radiográfica na fratura
do talus. O corpo do talus tem 5 superfícies articulares: superior, lateral, medial,
anterior e inferior. A face superior do corpo do talo é mais larga anteriormente e
articula-se com a superfície distal da tíbia. As faces, medial e lateral articulam-se
com os maléolos lateral e medial respectivamente. A face inferior do corpo tem
27
formato quadrado, é côncavo no sentido do longo eixo do osso e aplainado
transversalmente, formando com o calcâneo a articulação subtalar posterior
(HERBERT e XAVIER, 2003).
4.3 As fraturas de stress no médiopé
O navicular é um dos ossos tarsais do médiopé e parte da articulação de
chopart, também parte do arco medial do pé e articula-se com cabeça do talus,
proximalmente, com os três cuneiformes distalmente, e com o cubóide, lateralmente.
As faces mediais e plantar do navicular são protegidos por partes moles,
especialmente a inserção do tendão tibial posterior (RUEDI, 2002).
Embora não exista a relevância das fraturas de stress no mediopé, as
mesmas têm sido relatadas radiológicamente, principalmente no navicular.
As
fraturas por stress do navicular acontecem mais frequentemente do que são
diagnosticadas. São fraturas potencialmente graves em atletas de elite e são mais
comuns nos esportes com mudança brusca de direção e movimentos explosivos
podendo se associar a prática de atividade física militar. Ocorrem forças repetitivas
através do segundo osso metatarsal concentradas no terço lateral do navicular, o
que corresponde ao ponto máximo de stress de cisalhamento. Alguns autores
consideram como fator de risco a presença de segundo metatarsal longo ou primeiro
mais curto. Os sintomas são insidiosos e não-característicos. O exame clínico pode
revelar sensibilidade dolorosa a palpação do navicular. O diagnóstico precoce é feito
com cintilografia óssea ou ressonância magnética (ROCKWOOD e GREEN, 2005).
O tratamento conservador envolve imobilização relativa com ou sem gesso,
identificação e correção do fator mecânico predisponente e retorno lento e gradual
as atividades esportivas. A necessidade de imobilização por tempo prolongado para
obter a consolidação deve ser considerada na hora de optar pelo tratamento
cirúrgico, assim como fraturas completas e cominutivas e retardo de consolidação,
que é identificado radiograficamente por esclerose marginal ou áreas císticas. A via
de acesso de escolha é a dorsal, com redução cruenta e fixação com parafusos e
eventualmente com curetagem e enxerto ósseo. No pós-operatório, o paciente fica
sem imobilização, iniciando o apoio parcial a partir da quarta semana. Pacientes que
retornam precocemente as atividades esportivas têm maior risco de desenvolver
artrose talonavicular (HERBERT e XAVIER, 2003 e ROCKWOOD e GREEN, 2005).
28
4.4 As fraturas de stress no antepé
As fraturas mais comuns no antepé são relacionadas ao colo ou a diáfise do
segundo e terceiro metatarsal conhencidas como fraturas da marcha associadas
principalmente a militares. O pé conhecido como Morton- é um pé com o primeiro
metatarsal pequeno e o segundo metatarsal longo e a hipermobilidade do primeiro
raio, podem predispor esse tipo de patologia. Nesses casos, a carga é distribuída
principalmente na diáfise do segundo raio e na cabeça do terceiro metatarsal
contribuindo para a fadiga e fratura por stress, esta teoria, porém, é controversa.
Essas fraturas podem ser tratadas, com a cessação das atividades, quando são
feitas precocemente não é necessária a imobilização, com a queda dos sintomas
após 4 a 6 semanas, é liberada a carga, podendo ser utilizados imobilizações prémoldadas para diminuir o edema e a dor, após 6 semanas de tratamento, podemos
ver calos ósseos abundantes, podendo o paciente retornar as atividades físicas,
mantendo o cuidado para a mudança de treinamento (HARRIS e BEATH, 1977 e
EISELE e SAMMARCO, 1993).
Na avaliação experimental de um modelo de cargas sobre os metatarsos em
cadáveres, chegou-se a conclusão que, é superior a força de compressão na diáfise
do segundo metatarsiano pode explicar porque fraturas por stress são mais comuns
nesta região do que no quinto metatarso. Elevadas forças de compressão em
resumo nos dados do modelo experimental, indicam que a fadiga muscular pode
aumentar o risco de fraturas por stress do segundo metatarsiano, aumentando o
pico e média compressão, e que a perda de função da fáscia plantar pode ser ainda
mais deletéria, causando maiores aumentos no pico e média compressão. Fadiga
dos flexores do pé, não parece estar envolvida na patologia mecânica das fraturas
de stress do quinto metatarsiano, porém fasciotomia parece predispor fratura lateral
do mesmo (SETH et al, 1999 e SHARKEY et al, 1995).
Um relato de 307 casos de fraturas da marcha, durante 9 meses em julho de
1942 em Texas no Camp Wolters, no treinamento da infantaria americana, onde o
soldado mais novo na série tem 19 anos e o mais velho 35 anos, no estudo presente
não foi encontrado nenhuma correlação entre a idade, altura, e peso no
desenvolvimento de uma fratura de marcha, sem diferença de lado acometido, a
fratura de marcha acometeu dois soldados no primeiro dia do ciclo de treinamento.
Entretanto, em a maioria dos soldados alistados em no treinamento sofreu de fratura
29
da marcha no vigésimo e sexagésimo dia de treinamento (ver tabela II), no momento
em que a marcha longa e velocidade são introduzidas. Somente dois soldados,
sofrem fraturas da marcha no último trimestre do ciclo de treinamento. O 2°
metatársico (ver figura 3) foi o mais acometido, o mais freqüentemente com 157
casos, embora o 3° metatarso (ver figura 4), também foi afetado freqüentemente
com 136 casos. Os 1° e 5° metatarsos são supor que são raramente envolvidos,
entretanto houve 3 casos da fratura de marcha envolvendo o primeiro metatarso, e
outros 3 casos envolvendo o 5° metatarsos. Havendo 10 casos que envolvem o 4°
metatarso. Uma tentativa de correlação do tipo de pé se mostrou ineficaz devido a
diversidade dos pés fraturados, interessante também ressaltar fratura de marcha
associadas envolvendo o 2° e 5° metatarso no mesmo tempo, o segundo metatarso
bilateral em tempos diferentes e a refratura do 3° metatarso (BERNSTEIN e
STONE,1944).
Tabela II- Fraturas da Marcha
Dias de treinamento
N° de casos
0-19
31
20-39
81
40-59
103
60-79
77
80-99
13
100-120
Total
2
307
Fonte: (BERNSTEIN e STONE, 1944)
30
Fig. 3-Fratura da
marcha na diáfise do 3° metatarso.
Fonte: (BERNSTEIN e STONE, 1944).
Fig. 4- Fratura da marcha na colo do 2° metatarso.
Fonte: (BERNSTEIN e STONE, 1944).
5. DISCUSSÃO
31
A revisão do artigo de epidemiologia identificou mais de 400 artigos em
fraturas de stress e relacionados ao uso excessivo.
As maiores partes desses
artigos, 150 estão relacionadas à etiologia, epidemiologia. Além do que os artigos de
investigação mencionados, 25 eram de artigos de revisão. Somente 9 das
intervenções examinadas, revistas, relatórios visaram impedir fraturas por stress, ou
seja, a profilaxia. Todos os 9 eram estudos militares. Sendo que 52 artigos
estudaram a epidemiologia e os fatores de risco para a fratura por stress, e 42
destes eram estudos militares, o que confirma o papel da importância do tema para
forças armadas. Os estudos militares eram mais diversos e identificava um número
de fatores de risco significativos, incluindo o sexo feminino, envelhecimento, uma
baixa densidade do osso e índices da força do osso, baixa aptidão aeróbia, baixo
níveis de atividade física do passado, fumo, e maiores quantidades de treinamento.
Porém de difícil quantificação, para estabelecer parâmetros ou protocolos para
minimizar tal patologia. Os fatores de risco e os princípios gerais de prevenção da
fratura por stress, descoberta com os estudos militares devem ser aplicáveis às
populações civis similarmente fisicamente ativas. A quantidade de pesquisa sobre as
fraturas por stress conduzidas pelas forças armadas reflete o interesse das mesmas
sobre a incidência e a quantidade elevada de tempo perdido de treinamento devido
essa patologia. Assim, encontrar maneiras de impedir fraturas por stress beneficiaria
o exercício militar e civil. Infelizmente, a grande fraqueza da literatura da fratura por
stress para ambos os grupos é o número limitado de estudos de medicina do
esporte. Os 9 trabalhos, já citados anteriormente de profilaxia da fratura por stress,
examinaram somente duas de muitas estratégias possíveis para impedir a fratura de
esforço sugerida pela literatura: alterações do treinamento e por modificações dos
calçados, sendo a primeira um quebra em estágios avançados de treinamento que
não tiveram um resultado promissor, a segunda se refere modificação de calçados
nos tidos amortecedores que vem sendo pesquisadas, que esta distante da
realidade do exercito brasileiro que usam calçados compatíveis da 2ª guerra
mundial.
Um estudo de recrutas navais, sugeriu que as reduções em distância
em corridas pudessem produzir diminuições na fratura por stress, o que também é
relatado no estudo recente de estagiários do exército confirmou a validez desta
aproximação, mostrando que uma redução de 50% da distância em corridas
conduziu a uma redução de 40% de fraturas por stress, sem a diminuição no
desempenho. Clássico estudo por Pollock e outros, sugeriu que a pesquisa projete
32
identificar pontos iniciais da duração do treinamento e a freqüência acima de que os
benefícios da aptidão diminuem e o aumento dos riscos de fratura seja valioso, e
vantajoso devido sua fácil inserção na tropa como um todo, porém sem mostra
desvantajoso em cursos especiais, que é necessário um esforço físico limítrofe.
Diversos estudos têm mostrado que as pessoas que conduziram estilos de vida mais
sedentariamente, fisicamente mais inativos no passado são mais prováveis sofrer
fraturas por stress, quando começa no treino militar fisicamente de exigência. Um
número de estudos igualmente indica que uns níveis mais elevados de aptidão
aeróbia protegem estagiários militares das fraturas por stress, porém difícil
estabelecer a quantificação desse suposto efeito protetor. (HARRIS e BEATH, 1977
e EISELE e SAMMARCO, 1993 e JONES et al, 2002).
6. CONCLUSÃO
33
A profilaxia das fraturas por stress nos pés na atividade militar continuam
muito distantes das necessidades da caserna, visto que a diversidade de fatores
intrínsecos como: idade avançada, sexo feminino, raça, pé cavo, genovalgo,
ângulo do quadriceps aumentado, dismetria de membros inferiores, geometria
óssea, densidade óssea, baixa capacidade aeróbica, pequena massa muscular,
pouca flexibilidade, composição corporal e estatura, estilo de vida sedentário,
fumo, taxa hormonal inadequada (em mulheres), história pregressa de fratura por
stress, são fatores imutáveis ou de difícil transformação, que em grande parte
estão associadas ao indivíduo. Sendo os fatores, extrínsecos: tipo de atividade,
quantidade total de atividade física, frequência-intensidade-duração, tipo de
botas, tipo de tênis, tipo de trilha-terreno-superfície, constituem mais 6 variáveis
que somado aos 16 fatores intrínsecos soma ao total 22 variáveis para o médico
avaliar, o que torna muito difícil a profilaxia, o que de fato é necessário, e a
interação entre o preparador físico e o médico de relacionar o militar
individualmente e correlacionar fatores de riscos relatados e sua clínica, e sua
propensão na tentativa de minimizar esse tipo de patologia, visto que falar
atualmente em fraturas de stress está associado há uma endemia quando se fala
de atividade militar, conforme comprova a redação de uma revisão de artigos em
uma revista epidemiológica (Epidemiol. Rev., Dezembro 2002). Ver tabela III.
TABELA III-FATORES PREDISPONENTES PARA FRATURAS POR STRESS
EXTRÍNSECOS
Tipo de atividade
Quantidade total de atividade física
Frequência-intensidade-duração
Tipo de botas
Tipo de tênis
Tipo de trilha-terreno-superfície
INTRÍNSECOS
Idade avançada
Sexo feminino
Ângulo do quadríceps aumentado
Raça
Genovalgo
Pé cavo
Dismetria de membros inferiores
Densidade óssea
Composição corporal e estatura
Pequena massa muscular
Pouca flexibilidade
Baixa capacidade aeróbica
Estilo de vida sedentário
Fumo
Sem reposição hormonal
História pregressa de fratura por stress
Fonte: (JONES et al, 2002)
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