SOBREVIDA E QUALIDADE DE
VIDA EM HEMODIÁLISE
Antonio Alberto Lopes
Faculdade de Medicina da Bahia
Universidade Federal da Bahia
Amostra aleatória de unidades e pacientes em 12 países(Austrália,
Alemanha, Bélgica, Canadá, Espanha, Estados Unidos, França, Itália,
Japão, Nova Zelândia, Reino Unido e Suécia) N>40.000 pacientes
DOPPS
I: 96-01
 DOPPSand
II: 02-04
 DOPPS
III:05-08
 DOPPS
IV:09
Dialysis
Outcomes
Practice
Patterns
Study
(DOPPS)
Japão
(60 centros)
(centros selecionados randomicamente,
estratificado por tipo de centro e região)
Europa
(140 centros)
Bélgica, França, Alemanha,
Espanha, Suécia, Itália,
Reino Unido
Canadá
&
Estados
Unidos
(120
centros)
Coordenação:
University Renal
Research &
Education
Association
(URREA)
Ann Arbor, Michigan,
Estados Unidos
Austrália &
Nova Zelândia
(20 centos)
PROHEMO
4 Clínicas da
Cidade de Salvador
2005 Atual
N=1.200 pacientes
Amostra aleatória de unidades e pacientes em 12 países(Austrália,
Alemanha, Bélgica, Canadá, Espanha, Estados Unidos, França, Itália,
Japão, Nova Zelândia, Reino Unido e Suécia) N>40.000 pacientes
DOPPS
I: 96-01
 DOPPSand
II: 02-04
 DOPPS
III:05-08
 DOPPS
IV:09
Dialysis
Outcomes
Practice
Patterns
Study
(DOPPS)
Japão
(60 centros)
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO - MS
CENSO DIÁLISE - SBN
(centros selecionados randomicamente,
estratificado por tipo de centro e região)
Europa
(140 centros)
Bélgica, França, Alemanha,
Espanha, Suécia, Itália,
Reino Unido
Canadá
&
Estados
Unidos
(120
centros)
USRDS
Coordenação:
University Renal
Research &
Education
Association
(URREA)
Ann Arbor, Michigan,
Estados Unidos
Austrália &
Nova Zelândia
(20 centos)
Mortalidade de Pacientes em Hemodiálise de
Manutenção por 100 pacientes-ano
REFERÊNCIAS
DOPPS
1999-2000
1997-2000
França
14,2
Alemanha
17,8
Itália
Espanha
15,4
14,7
Reino Unido
19,8
Ministério da Saúde
Brasil
16,6
Goodkin DA, Young EW, Kurokawa
K, Prütz KG, Levin NW. Mortality
among hemodialysis patients in
Europe, Japan, and the United States:
case-mix effects. Am J Kidney Dis.
2004 Nov;44(5 Suppl 2):16-21.
Estudo epidemiológico brasileiro
sobre terapia renal substitutiva.
Ministério da Saúde, Secretaria de
Assistência à Saúde. Brasília,
Ministério da Saúde, 2002
Anos de Vida Perdidos em Pacientes em Diálise
Crônica e Transplante Renal, Estados Unidos
População Geral
Diálise
USRDS
População Transplante
Idade
(anos)
anos a
viver
anos a
viver
anos
perdidos
anos a
viver
anos
perdidos
0-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
70,9
61,1
56,3
51,6
46,8
42,1
37,5
33,0
28,6
24,4
20,4
16,8
13,4
10,4
18,3
16,0
13,9
12,0
10,5
9,0
7,8
6,8
5,9
5,0
4,3
3,7
3,1
2,6
52,6
45,1
42,4
39,6
36,3
33,1
29,7
26,2
22,7
19,4
16,1
13,1
10,3
7,8
50,0
39,7
36,2
32,3
28,5
25,2
21,9
19,0
16,3
13,8
11,5
9,6
7,9
6,7
20,9
21,4
20,1
19,3
18,3
16,9
15,6
14,0
12,3
10,6
8,9
7,2
5,5
3,7
Estimados utilizando dados do USRDS, Annual Data Report``
D
PPS
DURAÇÃO E TAXA DE
ULTRAFILTRAÇÃO DA
HEMODIÁLISE
Risco relativo de morte de acordo com a
duração da sessão de hemodiálise
Saran R, Bragg-Gresham JL, Levin NW et al. Longer treatment time and slower
ultrafiltration in hemodialysis: associations with reduced mortality in the DOPPS.
Kidney Int 2006;69:1222-1228
Ajustado para variáveis sociodemográficas, comorbidades, Kt/V, duração da
sessão de diálise, função renal residual e cateter como acesso vascular
Saran R, Bragg-Gresham JL, Levin NW et al. Longer treatment time and slower
ultrafiltration in hemodialysis: associations with reduced mortality in the DOPPS.
Kidney Int 2006;69:1222-1228
D
PPS
ANEMIA
PROHEMO
Pisoni RL, Bragg-Gresham JL, Young EW et al. Anemia management and
outcomes from 12 countries in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study
(DOPPS). Am J Kidney Dis 2004;44:94-111.
Concentração de Hemoglobina após 6 meses em
Diálise no PROHEMO e DOPPS II
DOPPS II (2002-2004)
PROHEMO (2005-..)
Percentual de Pacientes em HD por >180 dias
e com Hemoglobina <11 g/dL: DOPPS II
77
Hemoglobina g/dL
Hb<11 = 65,1%
Hb<9 = 20,2%
Média = 10,3±1,7
Mediana = 10,3
23
27
29
29
31
35
36 38
40
45
Su
Au
It á
Fra
Ja
Es
Bé
Ca
Es
Ale
Re
pã
li a
éc
t ad
pa
str
l gi
na
i no
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ma
o
ia
nh
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ca
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a
os
n
U
a
a
h
n
Un
a
i do
eN
ido
ov
s
aZ
elâ
nd
ia
Apenas no Japão a média de hemoglobina (10,1
g/dL) foi menor do que no PROHEMO
Escore de Desnutrição-Inflamação (MIS)
Concentração Sérica de Hemoglogina (g/dL)
Quartis do Escore de Desnutrição-Inflamação
e Concentração de Hemoglobina em Pacientes em
Hemodiálise, Salvador, BA
PROHEMO
10,6
10,4
10,2
10
9,8
9,6
9,4
9,2
9
8,8
8,6
quatil 1
quartil 2
quartil 3
quartil 4
PROHEMO
Relação neutrófilo/linfócito (RNL) mais alto é associado
com média mais baixa de hemoglobina (Hb)
RNL≥4
RNL
<4
≥4
Média Hb
9,68
8,96
Diferença Valor de P
0,72
0,031
RNL≥3
RNL
<3
≥3
Média Hb
9,74
8,92
Diferença Valor de P
0,82
0,001
PROHEMO
Associações com Risco de Morte Mais Precoce
Risco Relativo
(Intervalo de Confiança 95%)
Não Ajustado
Ajustado*
Hemoglobina
Albumina por 1 g/dL
Creatinina por 1 mg/dL
Neutrófilo/Linfócito ≥3
0,91
(0,84-0,99)
0,61
(0,47-0,79)
0,90
(0,86-0,94)
2,57
(1,48-4,48)
0,91
(0,83-0,99)
0,76
(0,58-0,99)
0,94
(0,89-0,99)
1,93
(1,04-3,60)
* Ajustado para idade, sexo, comorbidades, meses em diálise, Kt/V
D
PPS
ACESSO VASCULAR USADO
PARA O TRATAMENTO
HEMODIALÍTICO
PROHEMO
Risco relativo de morte associado com percentual de
pacientes no centro sendo dialisados por catheter
(Dados dos Estados Unidos e Europa – DOPPS I)
Risco Relativo
1,3
1,23
1,17
1,13
1,08
1
1,0
Ref.
p=0.27
p=0.05
p=0.13
p<0.01
0,7
0-7
7,1 - 14
14,1 - 21
21,1 - 28
% Pacientes no Centro Dialisados por Cateter
> 28
Os modelos são ajustados para variáveis demográficas e comorbidades
Patient characteristics by type of vascular access to start
hemodialysis
PROHEMO
Characteristic
Age (mean)
Catheter (80.1%)
Yes (n=418)
No (n=104)
45.3±15.1
49.4±14.6
P
0.016
%<40 yr
%Male
Cause of ESRD
37.8
60.8
22.4
51.9
%Hypertension
37.3
41.7
%Glomerulonephritis
27.6
18.4
%Diabetes
17.3
17.5
%Others
17.8
22.3
%Insurance
25.2
47.1
<0.001
%1st visit <3 mo
70.7
29.4
<0.001
Barreto E et al. Factors associated with starting maintenance hemodialysis by catheter among patients
treated in Salvador, Brazil, who were enrolled in the PROHEMO Study. WCN, 2007
0.004
0.101
0.256
Logistic regression adjusted odds ratio of
starting hemodialysis by catheter (80%)
Characteristic
<40 vs ≥40 yr
Male vs Females
Insurance(yes vs no)
Cause of ESRD
Model 1
2.10(1.13-3.74)*
1.63(1.03-2.59)*
0.47(1.09-1.98)*
Model 2
2.07(1.09-3.93)*
1.62(0.99-2. 64)
0.72(0.41-1.29)
Referent=1
Referent=1
Glomerulonephitis
1.15(0.58-2.28)
1.38(0.66-2.89)
Diabetes
1.41(0.73-2.73)
1.73(0.86-3.50)
0.84(0.46-1.56)
-
1.13(0.58-2.22)
5.69(3.39-9.57)§
Hypertension
Other
1st visit <3 mo vs ≥3 mo
* P<0.05; § P<0.005
PROHEMO
Barreto E et al. Factors associated with starting maintenance hemodialysis by catheter among patients
treated in Salvador, Brazil, who were enrolled in the PROHEMO Study. WCN, 2007
PROHEMO
Percentual de uso de cateter no inicio do estudo por
quartil do escore de desnutrição-inflamação (MIS)
32,8
35
% Cateter
30
25
20,6
23,6
20
15
10
7,0
5
0
quartil 1
quartil 2
quartil 3
Quartis do MIS
quartil 4
PROHEMO
Cateter no
Inicio do
Estudo
Hemodiálise por cateter no inicio do estudo e
risco de morte mais precoce no PROHEMO
Não Ajustado
Ajustado
19,3%
Risco Relativo
Intervalo de Confiança de 95%
1,41
(1,00-2,01)
1,26
(0,85-1,87)
* Ajustado para idade, sexo, comorbidades, meses em diálise, Kt/V
Médias dos Escores de Qualidade de Vida de Acordo
com o Tipo de Acesso para Hemodiálise, Salvador, BA
80
PROHEMO
65,6
70
70,5
57,7
60
50
68,9
38,3
43,2
40
Cateter
FAV
30
20
10
0
Lidar com a
Carga da
Doença
Dif=-4,9
P=0,014
Bem Estar
Emocional
Relações
Sociais
Dif=-4,9
Dif=-12,1
P=0,005
P<0,001
D
PPS
METABOLISMO MINERAL
PROHEMO
Risco Relativo de Morte Associado com Fósforo Sérico
Risco Relativo
1,7
n=14.298
1,67
referência
Morte por
Qualquer
Causa
1,4
1,09
1,1
1,35
1,29
1,21 1,24
1,13
1,02 1,00
1,07
1,15
0,8
,5
<2
, 99
, 49
, 99
, 99
, 99
, 49
, 99
, 49
, 99
2
3
3
4
4
5
5
6
6
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
+
70
Risco Relativo
Morte por
Doença
Cardiovascular
1,7
1,59
1,55
referência
1,4
1,17
1,13 1,15
1,1
0,96
1,24
1,46
1,32
1,00
0,88
0,8
,5
<2
9
9
9
9
9
9
9
9
9
2, 9
3, 4
3, 9
4, 9
4, 9
5, 4
5, 9
6, 4
6, 9
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
Fósforo Sérico (mg/dl)
+
70
Indicadores do Metabolismo Mineral no PROHEMO e
DOPPS II de Acordo com Recomendações do K/DOQI
PROHEMO (2005-2007)
Cálcio (51,3%)
Fósforo (48,2%)
51,3
50
35,8
40
30
10
12,9
N=91
N=361
Percetual de Pacientes
Percetual de Pacientes
60
20
2002-2004
70
70
N=252
60
48,2
50
37,8
40
30
20
10
13,9
N=106
N=367
N=288
<3,5
3,5-5,5
>5,5
0
0
<8,4
8,4-9,5
>9,5
Ca x P (68,2%)
PTH (22,9%)
70
60
50
40
31,8
30
20
10
N=480
N=224
0
Percetual de Pacientes
Percetual de Pacientes
70
60
50
40
41,1
36,1
30
N=246
N=156
<150
150-300
N>280
0
<55
55 ou maior
Produto Cálcio x Fósforo (mg2/dl2)
PTH ((pg/ml)
% dentro do
recomendado em
todos os indicadores
DOPPS II –5,5%
22,9
20
10
Cálcio – 42,5%
Fósforo – 44,4%
PTH – 26,2%
Ca x P = 61,4%
Fósforo Sérico (mg/dL)
Cálcio Sérico (mg/dL)
68,2
DOPPS II
>300
PROHEMO-5,4%
D
PPS
MEDICAMENTOS
CARDIOVASCULARES E
ANTIHIPERTENSIVOS
Changes in Cardiovascular Prescription
from DOPPS I to DOPPS II
50
Calcium Channel
Blocker
45
40
45.5
37.9
No change in
ACE Inhibitor
35
21.7% in DOPPS I
30
25
20
Beta-Blocker
17.3
3.9
and
22.0% in DOPPS II
AngiotensinReceptor Blocker
15
10
29.5
13.2
5
0
DOPPS I
DOPPS II
1996-2001
2002-2004
The outcome analysis was adjusted for DOPPS phase
Lopes AA, Bragg-Gresham JL, Ramirez SP et al. Prescription of antihypertensive agents to
hemodialysis patients: Time trends and associations with patient characteristics, country,
and survival in the DOPPS. Nephrol Dial Transplant (Accepted for publication)
Redução da mortalidade cardiovascular relacionada com
10% a mais de pacientes com prescrição do agente
antihipertensivo na unidade de diálise
Bloqueador do Receptor da Angiotensina
– 11%
Beta-bloqueador
– 5%
Inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina
– 4%
Lopes AA, Bragg-Gresham JL, Ramirez SP et al. Prescription of antihypertensive agents to
hemodialysis patients: Time trends and associations with patient characteristics, country,
and survival in the DOPPS. Nephrol Dial Transplant (Accepted for publication)
D
PPS
QUALIDADE DE VIDA E
DEPRESSÃO
Associações com
características do paciente
e sobrevida
PROHEMO
Sintoma Depressivo pelo Instrumento “Center for
Epidemiological Studies Depression Screening Index
(CES-D)” e Riscos de Morte e Hospitalização
2,5
2,0
1,5
Relative Risk
1,0
1,84
Morte por Qualquer Causa
1,34
Ref=1
1,12
0,5
0,0
2,5
2,0
Hospitalização
1,5
1,0
Ref=1
1,10
1,16
1,22
10-14
15-30
0,5
0,0
0-4
5-9
Escore de Sintoma Depressivo (CES-D)
Lopes AA, Albert JM, Young EW, et al. Screening for depression in hemodialysis patients:
associations with diagnosis, treatment, and outcomes in the DOPPS. Kidney international
2004;66(5):2047-53.
Risco de Morte em Relação com escores do Sumário do
Componente Físico (PCS) e albumina plasmática
2,0
Risco Relativo
Albumina
SF36(PCS)
1,5
1,0
0,5
1o
2o
3o
4o
5o
Albumin (mg/dl)
<3,4
3,3-3,7
3,8-3,9
4,0-4,1
>4,1
PCS
<25
26-32
33-38
39-46
>46
Quintis
Mapes DL, Lopes AA, Satayathum S, et al. Health-related quality of life as a predictor of mortality and
hospitalization: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Kidney Int 2003;64(1):339-49.
Aumento Relativo do Risco de Morte para Cada Redução de 5
Pontos nos Componentes de Qualidade de Vida
Branco
22%
Negro
PCS = Physical Component
Summary
Hispânico
8% 8%
MCS = Mental Component
Summary
9%
11%
10%
KDCS = Kidney Disease Component
Summary
6% 7%
5%
MCS
PCS
KDCS
Mental
Físico
Renal
Lopes AA, Bragg-Gresham JL, Satayathum S, et al. Health-related quality of life and associated outcomes among
hemodialysis patients of different ethnicities in the United States: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study
(DOPPS). Am J Kidney Dis 2003;41(3):605-15.
PROHEMO
PROHEMO
Diferença Não Ajustada de Escores entre Homens e Mulheres em Escores de Qualidade
de Vida Relacionada com Saúde
Diferença em Escores
PROHEMO
6,6
3,0
2,4
PCS
físico
MCS
mental
Sintoma/
Problema
Redução da Diferença (RD) de Escores entre Mulheres e Homens
Atribuída a Sintomas Depressivos
Diferença em Escore
PCS
físico
RD=26%
MCS
mental
RD=62%
Sintoma/
Problema
RD=33%
-1,1
-1,7
-2,3
-2,9
Vermelho = modelos com ajuste para idade,
albumina, hemoglobina, insuficiência cardíaca,
diabetes, doença cerebrovascular, doença
vascular periférica, anos em diálise;
Verde = inclui sintomas depressivos
PROHEMO
-4,2
-6,3
PROHEMO
Sintomas de Depressão
(CES-D)
Escores de Sintomas de Depressão e Grau de
Incômodo por Prurido
16,5
Não
17,6
Pouco
19,1
Moderado
22,6
Muito
23,4
Extremo
Incômodo por Prurido
Após ajuste para idade, sexo, hemoglobina, albumina, insuficiência cardíaca, diabetes e
concentrações séricas de cálcio corrigido para albumina, fósforo, PTH e produto cálcio x
fósforo observou-se aumento de 1,8 pontos no escore do CES-D (P<0,001) por cada grau
a mais de incômodo por prurido.
Lopes GB et al Prurido em pacientes tratados por hemodiálise: associações com medidas
genéricas de qualidade de vida e sintomas de depressão no PROHEMO. Congresso Brasileiro de
Nefrologia. Curitiba, 2008.
Associações com Risco de Morte
Mais Precoce
Sintoma/Problema cada 10 pontos
RR (IC 95%)
0,91 (0,84-0,99)’
Função Física cada 10 pontos
0,89 (0,85-0,94)
PRURIDO
Ausente
RR (IC 95%)
1 (referência)
Pouco ou Moderado
1,39 (0,97-2,00)
Muito ou Intenso
1,77 (1,24-2,53)
PROHEMO
Prurido e Risco Relativo (Ajustado) de Morte Mais
Precoce em Homens e Mulheres
MULHERES
RR (IC 95%)
Ausente
Pouco ou Moderado
Muito ou Intenso
1
0,96 (0,48-1,96)
1,07 (0,54-2,14)
HOMENS
RR (IC 95%)
Ausente
Pouco ou Moderado
Muito ou Intenso
1
1,79 (1,12-2,89)
2,08 (1,28-3,37)
PROHEMO
P
0,919
0,842
P
0,016
0,003
Ajustado para idade, comorbidades, albumina,
hemoglobina, calcio, fosforo, PTH, meses em dialise, Kt/V
CONCLUSÃO
• Os estudos prospectivos em hemodiálise de manutenção
chama atenção para a necessidade de maior ênfase em
intervenções visando melhor adequação do tratamento no
que diz respeito ao controle do metabolismo mineral e da
anemia.
• Esforços são também necessários para aumentar o
percentual de pacientes com fistula arteriovenosa como
forma de acesso vascular para hemodiálise.
• Maior atenção a fatores modificáveis como depressão,
acesso vascular e controle da anemia e prevenção de
desnutrição deverão contribuir para melhorar a qualidade de
vida e sobrevida dos pacientes em hemodiálise.