Normatização da Junta Médica no
Intercâmbio Nacional
Dr. Adolfo Orsi Parenzi
Parenzi, A. O. - 2010
Resolução CONSU n° 8, de 03.11.98
(mecanismos de regulação)
• Art. 4° As operadoras de planos ou seguros privados
de assistência à saúde, quando da utilização de
mecanismos de regulação, deverão atender às
seguintes exigências:
• V – garantir, no caso de situações de divergências
médica ou odontológica a respeito de autorização
prévia, a definição do impasse através de junta
constituída pelo profissional solicitante ou nomeado
pelo usuário, por médico da operadora e por um
terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois
profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará
a cargo da operadora;
Parenzi, A. O. - 2010
ANS – Fiscalização
• RDC ANS N°. 24/2000
• ANS/DIFIS (Diretoria de Fiscalização)
• Descentralização em Núcleos Regionais de
Atendimento e Fiscalização (NURAF)
– Núcleo Regional de Atendimento e Fiscalização no
Distrito Federal
– Núcleo Regional de Atendimento e Fiscalização no
Pará
– Núcleo Regional de Atendimento e Fiscalização de
São Paulo
– Etc.
Parenzi, A. O. - 2010
ANS aplica pesadas multas
Mais de um milhão e meio
(Capitolio News - 28/09/2007)
• A ANS, através da Gerencia Geral de Fiscalização Regulatória e
as NURAF´s, divulgaram hoje a aplicação de multas em 10
processos administrativos de 09 operadoras uma vez que a
HHHHH foi multada duas vezes.
• A HHHHH foi multada em dois processos, num total de R$ 205
mil, por não garantir cobertura e não informar credenciamento
hospitalar.
• Outras multas:
AAAAA - deixar de garantir cobertura (stent) - R$ 16 mil
CCCCC - deixar de garantir cobertura - R$ 48 mil
Unimed XXXXX - negativa de cobertura - R$ 60 mil
Unimed YYYYY - infringir regras mecanismos regulação (junta médica) - R$ 30
mil
– DDDDD - negativa cobertura (cirurgia hérnia discal) - R$ 80 mil
–
–
–
–
Parenzi, A. O. - 2010
Multa
• 25780.002027/2006-21 UNIMED YYYYY
COOP. DO TRABALHO MÉDICO LTDA
• Deixar de cumprir as regras referentes à adoção
e utilização dos mecanismos de regulação do
uso de serviços de saúde, ao não constituir a
junta médica em havendo divergência quanto ao
procedimento solicitado pelo médico assistente
e o autorizado pelo médico auditor. Art. 1º, §1º,
al. "d", da Lei nº. 9.656/98 c/c art. 4º, inc. V da
CONSU nº. 08/98. R$ 30.000,00(trinta mil reais).
Parenzi, A. O. - 2010
Multa
• 25773.001388/2007-21 UNIMED XXXXX
• Negativa de cobertura contratual, à consumidora
N.J.C., para procedimento de ultra-sonografia
obstétrica morfológica. Art. 25 Lei 9656/98.
60.000,00 (sessenta mil reais)
Parenzi, A. O. - 2010
ANS multa planos de saúde em R$ 713 mil
Saúde Business Web – 14/06/2010
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•
•
•
Principais autuações correspondem a descumprimento de contrato e
reajustes abusivos
Nos cinco primeiros meses deste ano, a Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) aplicou 12 multas em operadoras de planos de saúde
situadas em Ribeirão Preto, Franca e Bebedouro, interior de São Paulo. O
valor total das multas chega a R$713,7 mil. Segundo o Núcleo Regional de
Atendimento e Fiscalização da ANS em Ribeirão Preto, grande parte das
reclamações feitas pelos beneficiários operadoras é referente a
descumprimento às regras de cobertura. O núcleo informou também que as
multas envolvem processos de primeira instância, o que significa que as
empresas podem recorrer da sentença.
As infrações que motivaram as penalidades foram a falta de garantia a
procedimentos obrigatórios, como exames e cirurgias, além da prática de
reajustes acima do permitido e do descumprimento de obrigações
contratuais.
Nos cinco primeiros meses de 2009 as operadoras da região receberam 18
autuações totalizando R$740,9 mil.
Parenzi, A. O. - 2010
Consulta Pública ANS 32/2010
•
•
RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN N° XXX, DE XX DE XXXXXXXXX DE
2010. Institui o procedimento de Notificação de Investigação Preliminar – NIP
e altera a redação do art. 11 da Resolução Normativa - RN nº 48, de 19 de
setembro de 2003
Art. 1º Esta resolução normativa institui o procedimento da Notificação de
Investigação Preliminar – NIP e altera a redação do art. 11 da Resolução
Normativa- RN nº 48 de 19 de setembro de 2003, alterada pela RN nº 142 de
21 de dezembro de 2006
– § 1o O procedimento da NIP consiste em um instrumento que visa a solução de
conflitos entre consumidores e operadoras de planos privados de assistência à
saúde, acerca das demandas de negativa de cobertura
– § 2o As demandas de negativa de cobertura a serem processadas na NIP se
restringem aos casos em que o procedimento médico ou odontológico ainda não
foi realizado
•
Art. 2º O reconhecimento de reparação voluntária e eficaz acerca de
demandas de negativa de cobertura apenas poderá ocorrer no âmbito da
NIP, devendo estar preenchidos os requisitos do art. 11 e seus parágrafos da
RN nº 48, de 2003, alterada pela RN nº 142, de 2006
Parenzi, A. O. - 2010
Problemas Relacionados
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Órgãos de Defesa do Consumidor
Liminares / Ações Judiciais
Insatisfação dos clientes em intercâmbio
Insatisfação no relacionamento entre Unimeds
Parenzi, A. O. - 2010
Problemão
• A junta médica, nos moldes da Resolução
CONSU n° 8, não estava prevista no
Intercâmbio Nacional.
Parenzi, A. O. - 2010
Proposta
• Instituir a junta médica no intercâmbio, com:
– Fluxo e critérios estabelecidos
– Documentação padronizada
Parenzi, A. O. - 2010
Colégio Nacional de Auditores Médicos
Grupo de Trabalho
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•
•
•
Central Nacional Unimed
Federação Mato Grosso do Sul
Federação Paraná
Federação Santa Catarina
Fundação Unimed
Unimed Belo Horizonte
Parenzi, A. O. - 2010
Colaborações
• Colégio Nacional de Auditores
• Federações
– Rio Grande do Sul (consulta pública Unimed)
– Rio de Janeiro (apresentação no Colégio)
• Singulares
– Araraquara (documentação)
– Belo Horizonte (documentação)
– São José do Rio Preto (documentação)
– Recife (consulta pública Unimed)
Parenzi, A. O. - 2010
Referências Éticas
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Código de Ética Médica
Resolução CFM n° 1488/98
Resolução CFM n° 1810/07
PC CFM n° 34/2002
PC CFM n° 10/2003
PC CFM n° 18/2003
PC CFM n° 18/2006
Parenzi, A. O. - 2010
Fluxo Junta Médica
Parenzi, A. O. - 2010
Junta Médica no Intercâmbio
Junta Médica
2
Reunir e avaliar o
caso
Perícia
médica?
S
Solicitar
autorização do
beneficiário para
realizar a perícia
Beneficiário
autorizou?
Agendar perícia
com beneficiário
S
Realizar perícia
com beneficiário
9
N
N
9
9
Exames
complementares
?
S
Solicitar autorização
do beneficiário para
realizar exames
complementares
Beneficiário
autorizou?
S
Agendar exames
para o beneficiário
Agendar nova
data para a junta
médica
11
N
N
10
Emitir parecer e
redigir Ata de
Instauração de
Junta Médica
Encaminhar Ata de
Instauração da Junta
Médica para Unimed
executora
12
10
Parenzi, A. O. - 2010
Documentação
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•
Regulamento da Junta Médica Intercâmbio 
Processo Junta Médica Intercâmbio 
Garantia de Constituição JMI 
Requerimento de Instauração JMI 
Carta convite Junta Médica MA 
Carta convite Junta Médica MT 
Termos de Autorização Beneficiário  
Comunicação Junta Médica Intercâmbio 
Ata de Instauração de Junta Médica 
Parenzi, A. O. - 2010
Divergência médica
estabelecida
Junta examina
paciente ou solicita
exames, se
necessário
Ata de Instauração
com parecer da Junta
Médica
Unimed Origem
encaminha Processo
JMI
(solicitação de JMI)
Reunião da Junta
Médica
Unimed Executora
comunica Unimed
Origem
Unimed Executora
informa e orienta
beneficiário
Unimed Executora
organiza a Junta e
comunica Unimed
Origem
Unimed origem
emite guia de acordo
com parecer da Junta
Médica
Unimed Origem
define seu
representante
Unimed Executora
convida médico
assistente e médico
terceiro
Parenzi, A. O. - 2010
Definições
• Divergência médica estabelecida
• Esgotadas as possibilidades de resolução do
impasse através do contato entre as Unimeds
Origem e Executora
– Contato entre auditores Unimed Origem e Unimed
Executora
– Contato entre auditor Unimed Origem e médico
assistente Unimed Executora
– Relatórios
– Perícia médica
– Segunda opinião
– Consultoria especializada
– Etc.
Parenzi, A. O. - 2010
Definições
• Unimed Origem responsável pela remuneração
do terceiro membro da junta
• Unimed Origem responsável pela remuneração
da Unimed Executora
• Unimed Origem responsável pelo custeio de
exames complementares solicitados pela junta
• Argumentação fundamentada em diretrizes e
normativas do Colégio Nacional de Auditores e
das Câmaras Técnicas da Unimed do Brasil
Parenzi, A. O. - 2010
Definições
• Origem pode enviar médico próprio para ser seu
representante – desde que devidamente
registrado no CRM do estado onde o serviço
será prestado. Despesas por conta da Unimed
Origem
Parenzi, A. O. - 2010
Remuneração
• Médico assistente
– 10106073 – Junta Médica – destina-se ao
esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em
caso de difícil solução – por profissional – 3B (R$
79,20)
• Médico representante da Unimed Origem
– 10106073 – Junta Médica – destina-se ao
esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em
caso de difícil solução – por profissional – 3B (R$
79,20)
Parenzi, A. O. - 2010
Remuneração
• Médico terceiro
– 10106103 – Junta Médica – pagamento de
honorários médicos referentes à terceira opinião,
conforme Resolução CONSU N°.8
– R$ 240,00 é o valor mínimo a ser remunerado
– É importante entender os benefícios de uma junta
médica para poder entender e negociar a
remuneração do terceiro junto à Unimed Executora
Parenzi, A. O. - 2010
Remuneração
• Unimed Executora – Organização e Constituição
da Junta
– Valor de uma consulta de intercâmbio
Parenzi, A. O. - 2010
Esclarecimentos Jurídico Unimed Brasil
• Beneficiário não permite a junta – como proceder?
– Não pode-se obrigar o cliente a submeter-se a uma junta
médica. O que deve ser feito é orientá-lo de forma adequada
para entendimento do objetivo da junta que é avaliar a
adequação do procedimento ou tratamento a que vai se
submeter.
– O Colégio Nacional de Auditores Médicos recomenda uma consulta
junto à ANS para definição de como proceder nesse caso quando,
mesmo após explicações, o beneficiário não preenche a requisição
de junta médica
Parenzi, A. O. - 2010
Esclarecimentos Jurídico Unimed Brasil
• Beneficiário se recusa a ser examinado pela junta –
como proceder?
– Nada pode ser feito, além de orientar o beneficiário de forma
adequada para entendimento do objetivo da junta que é
avaliar a adequação do procedimento ou tratamento a que
vai se submeter.
Parenzi, A. O. - 2010
Esclarecimentos Jurídico Unimed Brasil
• Garantia de Constituição e Requerimento de
Instauração pelo beneficiário: próprio punho,
com testemunha?
– Não há a necessidade de ser de próprio punho e
nem de testemunha.
Parenzi, A. O. - 2010
Prazo
• O prazo recomendado entre o preenchimento
dos dois termos pelo beneficiário e a
instauração da Junta Médica no Intercâmbio
Nacional é de quinze dias
Parenzi, A. O. - 2010
Dúvidas
• Médico assistente não comparece à Junta
Médica:
– Ausência justificada
• Remarcar com a maior urgência
– Ausência não justificada
• A junta deve ser realizada assim mesmo, com citação da
ausência na ata de instauração
Parenzi, A. O. - 2010
Demandas
• Junta Médica à distância:
– ANS: não se pronunciou contrária; faz questão da
junta, mas não do como ela será realizada
– CFM: ainda não se pronunciou; aguardando parecer
solicitado pela Unimed do Brasil
– Adequação de documentação para junta médica à
distância será necessária
• Divulgação para todas as Federações,
Singulares e seus médicos cooperados
Parenzi, A. O. - 2010
Obrigado!
[email protected]
Parenzi, A. O. - 2010