Vias de acesso ao membro inferior
82
IVO SCHMIEDT
CARLOS ROBERTO SCHWARTSMANN
QUADRIL
SUMÁRIO
Quadril ............................................................................. 1591
Coxa ................................................................................. 1597
Joelho ............................................................................... 1600
Perna ................................................................................ 1612
Pé ..................................................................................... 1614
Referências bibliográficas ................................................... 1620
Podemos dividir os acessos cirúrgicos para o quadril em seis
tipos, dependendo do plano anatômico proposto para abordálo: anterior, ântero-lateral, lateral, póstero-lateral, posterior e
medial.
Cada acesso pode ser identificado por uma descrição clássica, que nem sempre associa o nome do autor com a ordem
cronológica de publicação.
◗
◗
◗
O objetivo deste capítulo é fornecer informações práticas, com
diagramas simples, observando em primeiro lugar a anatomia.
As vias de acesso do membro inferior foram definidas na
primeira metade do século XX. Com o advento de novas técnicas, foram criadas outras vias que se adaptaram de acordo
com as necessidades como, por exemplo, para a artroplastia
do joelho e a artroscopia. Portanto, também nas vias de acesso
temos modificações periódicas.
A via de acesso ideal, além da necessidade de obedecer aos
princípios essenciais da técnica cirúrgica (mínima lesão
tecidual, curto tempo de cirurgia e pequena perda sangüínea),
deve oferecer a maior e melhor exposição. Entretanto, a experiência e a familiaridade do cirurgião com a abordagem escolhida também são fatores preponderantes na decisão. Um velho
aforismo da técnica cirúrgica diz: “a melhor via de acesso para
uma cirurgia é aquela que o cirurgião melhor conhece e melhor
executa”.
A posição do paciente deve ser considerada quanto ao uso
de raio X, movimentações articulares necessárias, cobertura
dos campos cirúrgicos e, principalmente, a própria incisão.
As intervenções cirúrgicas distais ao terço médio da coxa
podem ser feitas com garrote pneumático, salvo contra-indicações especiais.
Os drenos de aspiração fechada são imprescindíveis por
12 até 48 horas. Em número de dois ou três, nas camadas
profundas e no subcutâneo, preferencialmente, a incisão deve
ser feita paralela às linhas de Langer, pois determinam cicatrizes mais estéticas, o que, em certos casos, não é possível. Ela
deve ser ampla o suficiente para permitir o procedimento sem
tracionar excessivamente a pele com afastadores. Isso provoca alterações, levando à formação de uma cicatriz alargada e
antiestética.
◗
◗
◗
Acesso anterior: via de Smith-Petersen.
Acesso ântero-lateral: via de Watson-Jones.
Acesso lateral com osteotomia trocantérica: via de
Charnley.
Acesso póstero-lateral: via de Gibson.
Acesso posterior: via de Kocher-Langenbeck.
Acesso medial: via de Ludloff.
O tema é confuso, pois na literatura encontramos vários
epônimos para o mesmo acesso, principalmente quando as
descrições são feitas em línguas diferentes.
Acesso anterior: via de Smith-Petersen
Indicações
◗ Fraturas de pilar anterior do acetábulo.
◗ Redução cirúrgica luxação congênita do quadril.
◗ Osteotomias pélvicas.
◗ Artroplastia total do quadril.
◗ Artrodese do quadril.
◗ Revisão de artroplastia total do quadril.
Vantagens
Excelente visão do acetábulo, pouca agressão à vascularização
da cabeça femoral e fonte de enxerto ósseo da asa do ilíaco,
além de poder também ser alongada para distal sobre o eixo
da coxa.
Desvantagens
Ampla dissecção dos músculos inseridos no ilíaco e incidência
aumentada de ossificação heterotópica. O nervo cutâneo femoral lateral pode ser lesionado, resultando em distúrbios disestésicos na coxa.
Com o paciente em posição supina, a incisão inicia-se no
terço ventral da crista ilíaca, cruza a espinha ilíaca ânterosuperior e dobra para distal, acompanhando o eixo da coxa
entre o tensor da fáscia lata e o sartório.
1592
Vias de acesso cirúrgico
Ao ser exposta a fáscia profunda, a incisão pode ser mobilizada, proporcionando acesso adequado. A 1 cm da crista ilíaca,
a fáscia do músculo glúteo médio é incisada do tubérculo glúteo até a espinha anterior superior. A incisão direciona-se paralela com o eixo da coxa, sobre o tensor da fáscia lata, para
proteger o nervo cutâneo femoral lateral. É procurado o espaço
entre o tensor da fáscia lata e o sartório, progredindo até camadas mais profundas. A fáscia é incisada, e o reto femoral é
afastado medialmente. Encontramos o ramo ascendente da
circunflexa lateral, que deve ser individualizado para então
ligá-la. Aprofundando o campo cirúrgico, encontra-se a espinha ilíaca ântero-inferior. A cápsula articular fica exposta, e
sua superfície deve ser amplamente liberada do tecido adiposo
adjacente. A porção reflexa do reto femoral deve ser incisada
para expor a borda do acetábulo. A exposição pode ser ampliada dorsalmente até a incisura isquiática.
Exposição mais ampla é conseguida destacando o reto femoral da espinha ilíaca ântero-inferior. Assim, conseguimos
visualizar a reborda acetabular, três quartos da cápsula articular. A incisão na cápsula pode ser paralela ao acetábulo, com
extensão para o colo, formando um T.
A ampliação pode ser feita para posterior, deslocando o
glúteo médio da asa do ilíaco.
Para o fechamento, são reinseridas as origens musculares
com fio de sutura ou com parafusos quando houve destacamento de fragmento ósseo. No leito, uma leve flexão do quadril
reduz a tensão e a dor locais (Figs. 82.1 a 82.7).
Figura 82.1 Via de acesso anterior para o quadril. Posicionamento
do paciente em decúbito dorsal e incisão cirúrgica.
Acesso ântero-lateral: via de Watson-Jones
Indicações
◗ Fixação interna da fratura do colo do fêmur.
◗ Tratamento da pseudo-artrose do colo do fêmur.
◗ Artroplastia total do quadril.
◗ Artroplastia parcial.
◗ Artrodese do quadril.
Figura 82.2 (1) Crista ilíaca. (2) Espinha ilíaca ântero-superior. (3)
Sartório. (4) Camada superficial da fáscia lata. (5) Camada profunda
da fáscia lata. (6) Tensor da fáscia lata. (7) Trato iliotibial.
Vantagens
◗ Boa exposição acetabular.
◗ Boa exposição do colo e da cabeça femorais.
Desvantagens
◗ Inadequada exposição do ilíaco.
◗ Lesão do mecanismo abdutor por secção parcial do
glúteo médio ou lesão do nervo glúteo superior.
A incisão curvilínea côncava descrita por Watson-Jones
inicia a 2,5 cm da espinha ilíaca ântero-superior, cruza o trocanter maior e segue pela borda anterior do fêmur. Entretanto, muitos autores preferem a incisão convexa, que se inicia
junto à espinha ilíaca póstero-superior.
Após a secção do subcutâneo, a fáscia lata é seccionada,
acompanhando a incisão da pele. Afastando medialmente o
tensor a borda anterior do glúteo médio é seccionada na sua
inserção.
A secção do glúteo médio pode ser desnecessária em indivíduos longilíneos, mas, em geral, um terço ou metade da inserção é desinserida.
Figura 82.3 (1) Crista ilíaca. (2) Espinha ilíaca ântero-superior. (3)
Sartório. (4) Reto femoral. (5) Tendão do reto femoral. (6) Tendão reflexo
do reto femoral. (7) Artéria circunflexa femoral lateral. (8) Tensor da
fáscia lata. (9) Trato iliotibial.
1593
Vias de acesso ao membro inferior
Figura 82.4 (1) Crista ilíaca. (2) Espinha ilíaca ântero-superior. (3)
Sartório. (4) Tendão do reto femoral. (5) Tendão reflexo do reto femoral.
(6) Cápsula articular. (7) Artéria circunflexa femoral lateral. (8) Tensor da
fáscia lata. (9) Fáscia lata. (10) Trato iliotibial.
Figura 82.7 Exposição ampla da articulação do quadril após abertura da cápsula.
Na maioria das vezes, a desinserção do glúteo mínimo expõe completamente a cápsula anterior a lateral. Após a capsulectomia, o quadril pode ser luxado com rotação externa e
adução (Figs. 82.8 a 82.18).
Acesso transtrocantérico: via de Charnley
Indicações
◗ Reconstruções de fraturas acetabulares.
◗ Artrodese do quadril.
◗ Artroplastia total do quadril.
◗ Revisão de artroplastia total do quadril.
Figura 82.5 (1) Crista ilíaca. (2) Espinha ilíaca ântero-superior. (3)
Ligamento inguinal. (4) Sartório. (5) Ileopsoas. (6) Púbis. (7) Tendão do
reto femoral seccionado. (8) Cápsula articular.
Vantagens
◗ Ampla exposição do quadril.
◗ Permite acesso anterior e posterior ao colo femoral.
◗ Permite reforço do complexo abdutor por reinserção
lateral e distal do trocanter maior.
Desvantagens
◗ Incidência alta de complicações relacionadas à osteo◗
◗
Figura 82.6 (1) Sartório. (2) Ileopsoas. (3) Afastador no púbis. (4)
Afastador na incisão ciática. (5) Tensor da fáscia lata.
tomia: pseudo-artrose, bursite, fadiga da osteossíntese.
Não é aconselhável apoio total com carga do membro
operado até a consolidação da osteotomia.
Aumento de incidência de ossificação heterotópica.
A via de acesso pode ser realizada com paciente em decúbito dorsal ou lateral contralateral.
A incisão da pele é retilínea, centrada no trocanter maior.
Após a abertura da fáscia e do tensor da fáscia lata, identificase a inserção proximal do vasto lateral no trocanter maior.
Uma incisão transversa é realizada na inserção do músculo,
determinando o limite inferior da osteotomia. Ela pode ser
realizada com serra oscilante ou serra de Gigli.
A serra oscilante inserida junto à inserção secciona o trocanter
obliquamente de distal para proximal em direção à margem
superior do colo femoral.
1594
Vias de acesso cirúrgico
Figura 82.8 Via de abordagem ântero-lateral (Watson-Jones).
Figura 82.11 Abertura da cápsula articular. (1) Fáscia lata. (2) Glúteo
médio. (3) Tendão reflexo do reto femoral. (4) Cápsula articular. (5) Vasto lateral.
Figura 82.9 (1) Glúteo médio. (2) Vasto lateral. (3) Fáscia lata.
Figura 82.12 Abertura da cápsula articular. (1) Tendão reflexo do
reto femoral. (2) Labrum acetabular.
2
1
Figura 82.10 O uso da rugina facilita a retirada da gordura periarticular. (1) Glúteo médio. (2) Vasto lateral.
Figura 82.13 Via de acesso de Charnley. Paciente em decúbito dorsal
horizontal.
1595
Vias de acesso ao membro inferior
Figura 82.14 Abertura da fáscia lata.
Figura 82.18 Osteotomia tracantérica realizada com visualização
da cabeça e colo femoral – observar posição do membro inferior operado.
A serra de Gigli é inserida extracapsularmente junto à porção superior do colo e medial ao trocanter maior.
Ela secciona o trocanter de proximal para distal e deve
terminar na inserção do vasto lateral.
O trocanter maior osteotomizado é mobilizado cranialmente junto com os glúteos médio e mínimo.
Figura 82.15 Abordagem do glúteo médio junto à inserção trocan-
Vias de acesso posterior (póstero-lateral e posterior)
térica.
Indicações
◗ Reconstruções de fraturas acetabulares.
◗ Artrodese do quadril.
◗ Fratura e pseudo-artrose do colo femoral.
◗ Artroplastia parciais e totais do quadril.
◗ Revisão de artroplastia total do quadril.
Vantagens
◗ Ampla exposição posterior do quadril.
◗ Não interfere nem lesa o mecanismo abdutor.
◗ Facilitação para ampliar exposição proximal e distal.
Figura 82.16 Secção parcial do vasto lateral para passagem da
serra de Gigli.
Desvantagens
◗ Risco de paralisia e paresia ciática.
◗ Aumento de ossificação heterotópica.
◗ Aumento do índice de luxações nas artroplastias.
Via de acesso póstero-lateral: Gibson
A via descrita em 1950 por Gibson é a mesma descrita por por
Langenbeck, porém menor e mais anteriorizada. A incisão segue a diáfise femoral e, na ponta do trocanter maior, curva-se
posteriormente com direção à espinha ilíaca póstero-superior.
A fáscia do glúteo é dividida por incisão similar a da pele. O
músculo glúteo máximo é retraído posteriormente até a
exposição dos curtos rotadores que se inserem no trocanter
maior. O glúteo médio é retraído anteriormente. Após a abertura da cápsula, a luxação é realizada por flexão, adução e
rotação externa do quadril.
Figura 82.17 Passagem da serra de Gigli.
Via de acesso posterior: Kocher-Langenbeck
Talvez essa seja a primeira descrição de uma abordagem cirúrgica para o quadril. Langenbeck, em 1874, para drenar artrite
piogênica do quadril, descreveu o acesso posterior.
Kocher, em 1887, modificou a técnica original, pois, para
tratar tuberculose, necessitava de uma exposição mais ampla,
1596
Vias de acesso cirúrgico
com o paciente em decúbito lateral ântero-lateral. A incisão
curvilínea inicia-se junto à espinha ilíaca posterior superior e
segue pela face posterior do trocanter maior.
Distalmente, a fáscia lata é incisada na superfície lateral
do fêmur para expor o músculo vasto lateral. Profundamente,
as fibras do glúteo máximo são divulsionadas paralelamente
a sua orientação.
A exposição dos rotadores curtos é facilitada pela rotação
interna do fêmur.
A seguir, são seccionados, junto a sua inserção, de proximal
para distal, os músculos: piriforme, gêmeo superior, obturador
interno e gêmeo inferior. É aconselhável reparar os tendões
desses músculos, pois facilita a proteção do nervo ciático que
está posterior e facilita a sutura no momento da reinserção
após a cirurgia.
A capsulectomia expõe a articulação, e a luxação da articulação é realizada posteriormente por meio de flexão e rotação
interna (Figs. 82.19 a 82.22).
Figura 82.20 Via posterior: visão quando a perna está em rotação
interna máxima. (1) Glúteo mínimo. (2) Piriforme. (3) Gêmeo superior.
(4) Obturador interno. (5) Gêmeo inferior. (6) Quadrado crural. (7) Nervo
ciático.
Acesso medial: via de Ludloff
Indicações
◗ Redução luxação congênita do quadril.
◗ Tenotomia do psoas e adutores.
◗ Neurectomia do nervo obturador.
◗ Biópsia e ressecção tumoral ao nível do trocanter menor.
◗ Para artroscopia.
Vantagens
◗ Melhor exposição da face medial da articulação.
Desvantagens
◗ Exposição limitada sem potencial de ampliação.
◗ Impossibilidade de luxação do quadril (Figs. 82.23 a
82.25).
Para essa via ser executada, é necessário que o paciente
fique em decúbito dorsal com o quadril fletido, abduzido e
rotado externamente.
A incisão longitudinal medial na coxa inicia-se a 2 ou 3
cm do tubérculo púbico e dirige-se distalmente pela face lateral
do adutor longo. Após a secção da fáscia, o plano de acesso é
realizado entre o adutor longo e adutor breve, que são afastados
Figura 82.19 Via de acesso posterior para o quadril. Paciente em
decúbito lateral contra-lateral.
Figura 82.21 (1) Cápsula articular. (2) Trocanter maior. (3) Glúteo
máximo. (4) Glúteo médio. (5) Glúteo mínimo. (6) Rotatores curtos retraídos por afastador. (7) Quadrado crural. (8) Vasto lateral.
Figura 82.22 Abertura da cápsula e exposição articular. (1) Cabeça
femoral. (2) Colo femoral. (3) Cápsula articular. (4) Rebordo acetabular.
(5) Trocanter maior. (6) Artéria circunflexa femoral medial.
1597
Vias de acesso ao membro inferior
COXA
Acesso póstero-lateral
Indicações
Essa incisão está indicada para o tratamento das fraturas e
dos tumores do fêmur; em sua parte distal, é apropriada para
as fraturas supracondilares. É muito menos agressiva ao
quadríceps do que outros acessos, reduzindo acentuadamente
as limitações do arco de movimento provocadas pelas cicatrizes
musculares.
O acesso póstero-lateral está mais indicado porque não fere
os ventres musculares e situa-se entre as fáscias. Os afastadores de Hohmann são usados para expor completamente as
corticais lateral e ventral do fêmur. Pode ser usada em toda a
extensão da coxa, oferecendo um acesso muito bom.
Figura 82.23 Acesso medial pela via de Ludloff.
Acesso
Adutor longo
Adutor curto
Figura 82.24 Abordagem entre o adutor longo e curto.
Nesse acesso, descrito por Müller, em 1977, a incisão da pele e
do subcutâneo é a mesma até a incisão da fáscia lata. Então, é
acompanhada até sua inserção na linha áspera pelo septo intermuscular (Fig. 82.26). O músculo vasto lateral é afastado
delicadamente da fáscia lata, sendo conservadas as suas fibras.
Sobre a cortical do fêmur encontram-se a primeira e a segunda artérias perfurantes, que devem ser ligadas, afastando-as
de sua emergência na fáscia lata para evitar que os cotos seccionados não desapareçam no compartimento posterior, pois
o sangramento desses vasos levaria a uma dissecção até a
artéria femoral para reparo. Distalmente, são encontrados
vasos menores e passíveis de cauterização.
A fáscia lata forma um tabique, protegendo o nervo ciático
de uma eventual lesão. O fechamento da ferida deve ser feito
com alguns pontos na fáscia lata, para evitar tensão e conseqüente síndrome compartimental. O vasto lateral cai em sua
loja como em uma caixa de correio.
Adutor longo
Tendão do
iliopsoas
Acesso ântero-lateral
Esse acesso expõe o terço médio do fêmur, mas é freqüente a
complicação de rigidez do joelho por aderências intermusculares e dos músculos ao fêmur. Sua indicação é rara. Procurase evitar tais aderências mantendo o joelho fletido a 90o até o
quarto dia pós-operatório.
Fêmur
DICA
Adutor curto
Trocanter menor
Figura 82.25 Abordagem medial da articulação. Observar o trocanter
menor com inserção do iliopsoas.
anteriormente, e os músculos adutor magno e grácil, que são
retraídos posteriormente; por esse plano de abordagem, em
seguida podem ser abordados o trocanter menor e a cápsula
articular medial.
O uso de um garrote pneumático estéril aumenta o campo cirúrgico
proximal por permitir que a incisão chegue mais perto dele. Não
esquecer de encomendar o garrote estéril com a enfermeira.
O espaço morto do tecido subcutâneo deve ser eliminado com dreno
de aspiração fechada, usando dois ou três drenos conforme o caso.
Os pontos no tecido adiposo não evitam o hematoma e o deslocam
para a profundidade, retardando o diagnóstico e sua conseqüente
drenagem.
A posição 90o/90o/90o durante três dias no pós-operatório evita aderência do quadríceps e proporciona uma boa drenagem postural.
1598
Vias de acesso cirúrgico
Artéria circunflexa
lateral do fêmur
Nervo para
o vasto lateral
Músculo vasto lateral
Músculo reto femoral
Músculo vasto intermédio
Incisão
Músculo
vasto
lateral
Reto
femoral
Músculo
vasto
intermédio
Figura 82.27 Acesso ventral da coxa. (A) Disposição muscular e
incisão. (B) A exposição do fêmur é feita pela separação do reto anterior
e do vasto lateral e pela divulsão do vasto intermédio.
Figura 82.26 Incisões da pele para acesso póstero-lateral da coxa.
(1) Essa pequena incisão é usada para introdução da haste intramedular,
inicia-se da ponta do trocanter para craneal. (2) Denominada incisão
proximal lateral, usada para osteotomia intertrocantérica ou uma fratura pertrocantérica. Nesse caso, o vasto lateral é afastado para ventral.
(3) A incisão é sobre a linha formada pela ponta do trocanter maior e o
epicôndilo lateral. É um acesso tipo “caixa de correio”, em que o músculo
vasto lateral cai como a tampa sobre a mão. Um acesso ventral provoca
aderências dos componentes quadricipitais, ou até o compromentimento
vasculonervoso do vasto lateral. (4) Angulação da incisão no terço distal
e (5) incisão oposta nas fraturas condilares.
A incisão de Thomson (1918) é orientada longitudinalmente na linha formada pela espinha ilíaca anterior superior e a
margem lateral da patela (Fig. 82.27). Após a pele e o subcutâneo, incisa-se a fáscia profunda e progride-se entre o reto
anterior e o vasto lateral. Ao fundo, encontra-se o vasto
intermédio, que sofrerá divulsão em suas fibras até a cortical
do fêmur. A exposição do fêmur é feita por incisão do periósteo
e por descolamento deste com o vasto intermédio.
Henry (1925) usava essa incisão para expor todo o fêmur
anteriormente. Não é recomendada para o terço proximal por
ser de difícil acesso e por incluir em seu caminho a artéria
femoral circunflexa e o ramo do nervo femoral, que inerva o
vasto lateral. Na extremidade distal a incisão pode ser prolongada até 15 cm proximal à articulação, pois nessa altura há a
inserção do vasto lateral no tendão do quadríceps (Fig. 82.27).
Acesso lateral
Por esse acesso (Thomson, 1918), todo o fêmur pode ser exposto. Contudo, é pouco recomendado por dividir o vasto lateral.
Sua indicação restringe-se a incisões pequenas.
A incisão é orientada pela linha entre o trocanter e o côndilo
lateral do fêmur (Fig. 82.28). Pele, subcutâneo e fáscia lata
são incisados em um plano. O vasto lateral e o intermédio são
divididos ao longo de suas fibras. Encontra-se uma da artérias
circunflexas do fêmur, que pode ser ligada sem conseqüências
maiores.
Acesso posterior
A via posterior, descrita por Bosworth em 1944, requer posição
prona, e a incisão da pele e do subcutâneo orienta-se na linha
média da coxa, iniciando na dobra glútea até o espaço poplíteo.
Usando a cabeça longa do bíceps e descolando as estruturas
com o indicador, palpa-se a cortical posterior do fêmur, no
terço médio. Para expor os três quintos proximais da diáfise,
na linha áspera, afaste o vasto medial do vasto lateral com os
dedos. Na progressão proximal, afaste a longa cabeça do bíceps
para medial, ao dissecar a fáscia entre esse e o vasto lateral
(Fig. 82.29A). Para expor os três quintos distais do fêmur, desenvolva a dissecção na face medial da cabeça longa do bíceps, também dissecando o plano fascial que fica entre o bíceps e o semitendinoso. Agora, afaste para lateral a cabeça
longa do bíceps e o nervo ciático (Fig. 82.29B). Para expor os
três quintos médios do fêmur, siga para a linha áspera com o
dedo na face lateral da cabeça longa do bíceps; este pode ser
seccionado na sua inserção distal e afastado medialmente com
o nervo ciático (Fig. 82.29C). Uma parte da inervação da cabeça curta do bíceps cruza o campo e, se necessário, pode ser
seccionada. Com a linha áspera exposta, parte do bíceps é
desprendido do fêmur com bisturi ou rugina.
Bosworth (1944) enfatiza em sua descrição que, ao abordar
os três quintos do meio da diáfise, nunca se deve afastar o
nervo ciático e a cabeça longa do bíceps para lateral, porque
isso poderia lesionar o ciático (Fig. 82.29D). Ao seccionar a
inserção distal do bíceps, é aconselhável reparar os cotos para
melhor sutura posterior. O fechamento da ferida é feito com a
sutura do bíceps e da pele, pois as outras estruturas se recolocam automaticamente.
1599
Vias de acesso ao membro inferior
A
Face
anterior
do septo
intermuscular
Periósteo
Músculo
vasto
lateral
Músculo vasto
intermédio
Músculo
vasto
lateral
Músculo
vasto
lateral
Nível da secção
do desenho
Nível da
secção do
desenho
B
A
Figura 82.28 Acesso póstero-lateral e lateral ao terço médio do fêmur. (A) Acesso póstero-lateral com septo intermuscular. (B) Acesso lateral. Os
músculos vasto lateral e vasto intermédio foram incisados em alinhamento com suas fibras. O nível da secção do desenho mostra os acessos.
O cirurgião não deve esquecer que esse acesso pode provocar lesão do nervo ciático. Portanto, recomenda-se a máxima
delicadeza no trato com os tecidos. A escolha desse acesso
deve restringir-se aos poucos casos em que os outros são impossíveis.
Acesso medial direto
Indicações
Das indicações, a mais usada é para osteotomias varizantes
supracondilares. Tem morbidade mínima quanto à cicatriz e
à divulsão dos músculos, enquanto possibilita um acesso muito
bom. Deve-se tomar cuidado com as estruturas vasculares e
nervosas.
O paciente é colocado na posição supina. Coloca-se um
campo como apoio, sob a coxa, fletindo levemente o joelho e
afastando as estruturas posteriores pela gravidade. Para facili-
tar a abordagem proximal, usa-se o garrote pneumático estéril
sobre os campos cirúrgicos. A incisão é sobre o eixo do fêmur,
palpável desde a pele. Estende-se desde a borda do ligamento
patelar até 20 cm proximal. O vasto medial, em suas fibras
oblíquas, é rolado para ventral com o dedo e, nesse ponto,
introduz-se o Hohmann de maneira delicada, mas cruenta,
afastando o músculo: está exposta a cortical medial do fêmur.
As fibras musculares têm fraca aderência ao septo intermuscular e são liberadas suavemente deste até o osso. Essa estrutura delgada deve ser preservada, pois os vasos estão na outra
face. Cuidado para não ultrapassá-la, pois isso alteraria completamente o campo cirúrgico. Na comisura proximal encontra-se o nervo femoral, que deve ser mantido íntegro, assim
como o pedículo vasculonervoso do vasto medial. Este fica
tenso, mas a eventual placa pode ser colocada sob ele. O fechamento é somente da pele, pois as estruturas se reorganizam
na loja deixada, por isso alguns chamam o acesso de “caixa
1600
Vias de acesso cirúrgico
Fêmur
Nervo ciático
B
A
Cabeça longa do
músculo bíceps
femoral
Músculo
vasto
lateral
Nervo ciático
Cabeça curta do
bíceps femoral
Cabeça longa do músculo
bíceps femoral
Fêmur
Músculo
semitendinoso
Nervo
ciático
Cabeça
longa do
bíceps
femoral
Músculo
vasto lateral
Linha áspera
Cabeça curta
do bíceps
femoral
Cabeça longa
do bíceps
femoral
Cabeça curta do
bíceps femoral
Músculo
semimembranoso
C
Nervo ciático
D
Figura 82.29 Acesso posterior da coxa, em decúbito ventral. (A) Linha de incisão da pele, exposição dos três quintos do fêmur proximal em que
a cabeça longa do bíceps é afastada para medial. (B) Os três quintos distais são visualizados afastando o nervo ciático e o bíceps para lateral. (C)
Os três quintos intermédios são expostos com a seção distal do bíceps que, com o ciático, é afastado para medial. (D) A lesão do nervo ciático pode
ser produzida ao afastá-lo para lateral quando nos três quintos médios.
de correio”. No pós-operatório, é imperativa a posição em flexão de 90o do joelho.
JOELHO
Planejamento
As incisões no joelho devem ser consideradas com conhecimento anatômico, preservando suas estruturas vasculares e
nervosas e proporcionando um bom acesso cirúrgico.
Ao escolher uma incisão limitada, deve ser considerada a
possibilidade de estendê-la.
Em sentido posterior há muitas estruturas nobres, mas é
possível contorná-las com um bom conhecimento anatômico
e providenciar uma exposição adequada.
Acesso medial
Esse acesso (Henderson, 1921) é pouco usado porque foi idealizado para as meniscectomias abertas. A indicação atual permanece nas suturas de menisco medial. A incisão reta é proximal
ao ramo infrapatelar do nervo safeno sobre as cápsulas articular e sinovial (Fig. 82.30).
Em decúbito dorsal, com o joelho fletido a 90º, é feita a
incisão levemente convexa ventral, de 7,5 cm, distal ao tubérculo dos adutores. Situa-se anterior ao complexo tendinoso
da pata de ganso. O acesso medial aborda a articulação posterior ao ligamento colateral medial.
Acesso ântero-medial
Em qualquer tipo de incisão ântero-medial do joelho deve ser
observado o ramo infrapatelar do nervo safeno. Ele acompanha
1601
Vias de acesso ao membro inferior
ATENÇÃO
O torniquete pneumático deve ser colocado na raiz da coxa.
Em pessoas com sobrepeso, o assistente puxa o tecido adiposo para
distal enquanto o manguito é adaptado proximalmente e inflado, tal
como descrito por Krackow.
A pressão exata do garrote ainda não foi determinada, mas é evidente que deve ser superior à tensão arterial. Reid, Camp e Jakob
procuram determiná-la pelo Doppler e adicionam uma pressão de
50 a 75 mmHg. Essa diferença deve ser maior nos pacientes com
tônus muscular acentuado.
a borda dorsal do músculo sartório e perfura a fáscia entre o
tendões desse e o músculo grácil, tornando-se um nervo cutâneo. No joelho, ramifica-se para inervar a região ventral medial, bem estudada por Kummel e Zazanis (1974). Chambers
(1972) sugere trato cirúrgico delicado para evitar neuromas e
parestesias (Fig. 82.31).
Acesso ântero-medial parapatelar
A descrição de Langenbeck (1874) inicia a incisão a 7 a 10 cm
proximal, na borda medial do tendão do quadríceps, acompanhando a curvatura medial da patela, retomando a linha média
e terminando na tuberosidade da tíbia, com o joelho flexionado. Na mesma linha, sem divulsão, são incisados a fáscia, o
Reto femoral
Vasto medial
Tendão de quadríceps
Paleta
A
B
Ramo infrapaletar
do nervo safeno
Grácil
Semimembranoso
Semitendinoso
Sartório
Gastrocnêmio
Côndido femoral medial
C
Menisco medial
Figura 82.30 Acesso póstero-medial de Henderson ao
joelho.
1602
Vias de acesso cirúrgico
Músculo reto femoral
Músculo vasto medial
Músculo sartório
Patela
Veia safena
Ramo do nervo safeno
Ligamento patelar
Nervo safeno
Músculo gastrocnêmio
Figura 82.31 Relações anatômicas das estruturas superficiais mediais
do joelho.
músculo entre o vasto medial e a borda medial do tendão do
quadríceps, a cápsula e a sinovial, acompanhando a patela e o
ligamento patelar.
Essa incisão pode ser ampliada para proximal, com alongamento pelo tendão do quadríceps ou pelas fibras do vasto medial. Da mesma forma, pode ser ampliada para distal, mobilizando a parte medial da insersão do ligamento patelar da tuberosidade da tíbia (Fig. 82.32).
Acesso ântero-medial parapatelar lateral
Indicações
É a incisão mais usada para artroplastia total do joelho. Proporciona uma grande exposição das estruturas, permitindo, por
isso, uma perfeita adequação da prótese. Os ligamentos são
visualizados e retensionados como for necessário.
É importante lembrar que, com o joelho estendido, o feixe
neurovascular está muito perto da articulação na região poplítea e pode ser lesionado facilmente. Por isso, usar a serra
com o joelho fletido.
Insall (1971) descreve uma incisão com planos alternados,
sugerindo que oferece uma melhor exposição e uma cicatriz
menos visível. Sua forma reduz a zona de pele inervada pelo
ramo do nervo safeno. Os planos alternados produzem uma
área importante de espaço morto. A incisão da pele é feita
com o joelho estendido, mas, após incisada a cápsula, é fletido
ao mesmo tempo em que a patela é evertida (Fig. 82.33).
Incisão
A incisão é curva parapatelar lateral, da pele e subcutâneo.
Faz-se a divulsão sobre a fáscia até a borda medial da patela,
expondo o aparelho extensor. Aprofundando, ela inicia 8 cm
proximal à patela, contorna-a medialmente e segue margeando
o ligamento patelar até a tuberosidade da tíbia. O corpo de
Hoffa sofre incisão sagital. Então, o joelho é fletido ao mesmo
tempo em que a patela é luxada (Figs. 82.33 e 82.34).
Acesso subvasto ântero-medial
Indicações
A descrição do acesso subvasto ântero-medial (Erkes, 1924)
foi reavaliada por causa de complicações, como luxação e subluxação da patela e necrose avascular após artroplastias totais
do joelho. Hofmann (1991) sugere que, pela preservação da
artéria genicular descendente, como acontece nesse acesso,
há melhor vascularização da patela e do ligamento patelar,
reduzindo a instabilidade e as necroses.
O desempenho cirúrgico está prejudicado por não permitir
uma boa exposição (devido aos tecidos musculares que devem
ser afastados com maior pressão) e pode gerar mais cicatrizes.
Incisão
A incisão é reta, ventral, inicia-se 8 cm proximalmente à patela,
levemente medial, e até 2 cm distal à tuberosidade da tíbia,
incluindo pele e subcutâneo. A fáscia superficial é incisada na
margem medial da patela, e faz-se divulsão do músculo vasto
medial até sua inserção. Após a identificação da margem distal
do músculo, ela é acompanhada em direção proximal, dissecando o septo intermuscular até 10 cm do tubérculo dos adutores. A inserção muscular no retináculo patelar medial deve ser
bem visualizada para poder afastá-lo. O músculo vasto medial
é então afastado ventralmente, expondo a cápsula articular, a
qual é incisada em L. Inicia-se pela inserção do vasto no
retináculo patelar medial e prolonga-se pela borda medial da
patela. O ligamento patelar é parcialmente liberado e a patela é
luxada lateralmente com o joelho em extensão (Fig. 82.35).
1603
Vias de acesso ao membro inferior
Músculo reto femoral
Músculo vasto
lateral
Músculo sartório
A
Músculo vasto medial
Banda iliotibial
Bursa
suprapatelar
Côndilo femoral
lateral
Côndilo
femoral
medial
Patela
Ligamento
cruzado posterior
Menisco
lateral
Tuberosidade
da tíbia
Ligamento
cruzado anterior
Cabeça da fíbula
Músculo
fibular longo
Músculo
extensor
longo dos
dedos
Tuberosidade da tíbia
Músculo gastrocnêmio
Músculo tibial anterior
Figura 82.32 Acesso ântero-medial de Langenbeck.
Acesso ântero-lateral
Keblish (1991) usou esse acesso para próteses em joelhos valgos. Foi modificado sobre a técnica original de Kocher (1911).
A luxação da patela para medial é mais difícil e requer
uma incisão mais extensa, sendo, por isso, menos prática. A
banda iliotibial pode ser alongada e o ângulo póstero-lateral,
desinserido. Se necessário, faz-se a liberação do nervo fibular
com a ressecção da cabeça da fíbula.
Acessos póstero-lateral e póstero-medial
O ligamento cruzado posterior é extra-sinovial e leva consigo
uma porção de tecido que divide o compartimento posterior
em duas partes. Essa membrana divisória carrega consigo a
artéria genicular média, que vai irrigar as estruturas situadas
no intercôndilo femoral (Fig. 82.37). O septo é inconstante,
mas, quando presente, assume importância nos casos de corpo
livre ou artrite piogênica posterior, em que os dois compartimentos devem ser drenados.
Incisão
Póstero-lateral
Indicações
Pela técnica de Kocher (1911), a incisão inicia 7,5 cm proximalmente à patela, no limite do músculo vasto lateral, continuando distal, na borda lateral deste, da patela e do ligamento
patelar, até 2,5 cm distalmente à tuberosidade da tíbia. Ao
incisar a cápsula articular, a patela está liberada e pode ser
luxada medialmente, permanecendo fixa aos tendões e aos
ligamentos; com isso, a articulação fica exposta.
Ela pode ser prolongada destacando o tubérculo de Gerdy,
quando necessário, para as fraturas proximais da tíbia (Fig.
82.36).
Em decúbito dorsal, usa-se um coxim no terço médio da coxa
para liberar as estruturas posteriores. Henderson (1921) descreve o acesso póstero-lateral mantendo o joelho fletido em
90o e orienta a incisão pela borda anterior do músculo bíceps
femoral, curva, até a cabeça fibular, tendo o cuidado com o
nervo fibular comum (Fig. 82.38). A incisão progride entre a
banda iliotibial e o músculo bíceps, quando pode ser incisada
a cápsula articular e podem ser expostos o côndilo lateral do
fêmur e o ligamento colateral fibular. O tendão do músculo
poplíteo comparece oblíquo e é afastado distalmente. Então,
a cápsula é incisada, permitindo a exposição articular.
1604
Vias de acesso cirúrgico
A
B
C
Figura 82.33 A incisão curva lateral afasta-se do ramo infrapatelar do nervo safeno, reduzindo a zona de desnervação. O sombreado mostra
a divulsão entre o tecido adiposo e a fáscia articular. (A) Desenho da incisão parapatelar lateral curva, e a zona sombreada mostra a divulsão entre
o subcutâneo e a fáscia. (B) Incisão da pele e subcutâneo. (C) Incisão médio-patelar da cápsula articular.
Tendão do músculo
quadríceps
Músculo vasto
medial
Ligamento
patelar
Acesso póstero-medial
Indicações
Permite acesso ao ligamento colateral medial, à cápsula posterior e ao ligamento posterior oblíquo e pode ser usado para
reconstrução do ligamento cruzado posterior, descrito por
Colton (1991).
Figura 82.34 Planos profundos expostos e flexão do joelho.
Incisão
Em decúbito dorsal, com o joelho fletido em 45o, coloca-se o
suporte de joelho no terço médio da coxa, mantendo a perna
livre. A incisão deve ser em torno de 15 cm, curva, acompanhando a flexão do joelho, e a convexidade deve estar a 2 cm
da borda medial da patela, quando são desejadas a artrotomia
e a exposição poplítea. Dessa maneira, a veia safena fica dorsal
(Fig. 82.39).
1605
Vias de acesso ao membro inferior
Patela
Retináculo medial
Músculo vasto medial
Fáscia superficial
B
A
Fáscia superficial 1
Músculo vasto
medial
Ligamento cruzado
anterior
Patela
Patela luxada
Camada de gordura lateral
Ligamento
patelar
C
Retináculo patelar
medial
Músculo
vasto
medial
D
Menisco medial
Ligamento
colateral
medial
Figura 82.35 Acesso ântero-medial subvasto. (A) A fáscia superficial é incisada medial à patela. (B) A fáscia superficial é descolada da perimuscular
do vasto medial, expondo esse até 10 cm proximalmente ao tubérculo dos adutores. (C) A inserção tendinosa está exposta por divulsão. Vê-se a
linha tracejada que identifica a incisão em L da cápsula articular. (D) A patela foi luxada e o joelho pode ser fletido. (Fonte: Hofmann, 1991.)
Para exposição somente da fossa poplítea, a incisão é situada mais dorsal; nesse caso, a veia safena situa-se ventralmente
e acompanha a borda medial da tíbia.
Se for escolhida a incisão anterior que dá acesso à artrotomia e à região poplítea ao mesmo tempo, o retalho de pele e
subcutâneo é afastado da fáscia posteriormente e, nesse plano,
segue-se até a cápsula posterior, visualizando o ligamento colateral medial.
A incisão dorsal, ao afastar os músculos semimembranoso
e semitendinoso para sentido ventral, permite acesso direto à
borda póstero-medial da tíbia e à cabeça medial do gastrocnêmio. Esse músculo está coberto por sua fáscia, a qual é incisada, e a exposição continua até sua inserção no fêmur.
Para abordar o ligamento cruzado posterior, é necessário
destacar a cabeça medial do gastrocnêmio. O cirurgião deve
orientar sua atenção para o lado distal da ferida operatória,
onde aparece o ventre do músculo poplíteo, que está inserido
na borda medial da tíbia no mesmo ponto da inserção fibrosa do músculo solear. Junto à margem superior do músculo
poplíteo corre a artéria genicular média inferior, que passa
sob o ligamento colateral medial, junto a sua inserção tibial
(Fig. 82.39D). Ela deve ser ligada para expor as estruturas. O
músculo poplíteo é descolado da tíbia, apresentando a cápsula articular. É adequado afastar o músculo poplíteo com sua
fáscia, pois estarão incluídos o nervo poplíteo medial e a artéria e a veia poplíteas. Ramos emergentes dos vasos poplíteos
são ligados cuidadosamente, porque seus pedículos são muito curtos.
A cápsula articular fica agora bem visualizada, juntamente
com o ligamento cruzado posterior que emerge extra-sinovial
da cortical dorsal da tíbia (Fig. 82.39E).
Acesso posterior
Indicações
Essa abordagem permite acesso à cápsula posterior, ao corno
posterior dos meniscos, ao compartimento posterior, à face
posterior do fêmur e da tíbia e à inserção tibial do ligamento
cruzado posterior.
O acesso da linha média posterior envolve estruturas importantes que, se lesionadas, poderão causar seqüelas graves.
Por isso, o conhecimento adequado do espaço poplíteo é essencial. Na Figura 82.40 vemos a circulação colateral do joelho.
Incisão
A incisão descrita por Brackett e Osgood (1911), Putti (1920)
e Abbot e Carpenter (1945) da pele e do subcutâneo forma
um S que margeia proximalmente o tendão do semitendinoso
1606
Vias de acesso cirúrgico
Músculo reto
femoral
Músculo vasto
lateral
A
Músculo sartório
Banda iliotibial
Músculo vasto
medial
Retináculo patelar
medial
B
Patela
Côndilo
femoral lateral
Menisco lateral
Ligamento
cruzado anterior
Ligamento
cruzado posterior
Ligamento
transverso
Ligamento
fibular
colateral
Cabeça da fíbula
Tuberosidade
da tíbia
Tendão do
músculo bíceps
Músculo
fibular longo
Músculo
extensor longo
dos dedos
Músculo tibial
anterior
Ligamento patelar
Ramo do nervo
safeno
Gastrocnêmio
Cortical medial
da tíbia
Cortical lateral
da tíbia
Figura 82.36 Acesso ântero-lateral do joelho de Kocher (1911).
Pertuito no septo
intercondilar
Artéria
mediogenicular
Ligamento cruzado
posterior
Ligamento cruzado
anterior
Figura 82.37 Septo mediano que separa o joelho em dois compartimentos posteriores. Às vezes ele é permeável no pólo proximal (flecha).
Contém a artéria genicular média.
1607
Vias de acesso ao membro inferior
Músculo reto femoral
Músculo vasto
lateral
Banda iliotibial
A
Músculo bíceps
femoral
Nervo
fibular
comum
B
Cabeça lateral
do músculo
gastrocnêmio
Cabeça da fíbula
Músculo
extensor longo
dos dedos
Nervo fibular comum
Músculo fibular longo
Músculo tibial
anterior
Músculo solear
Cápsula articular
póstero-lateral
Músculo bíceps
femoral
Ligamento
colateral
lateral
C
Cabeça lateral
do músculo
gastrocnêmio
Côndilo femoral
lateral
Tendão poplíteo
Figura 82.38 Acesso póstero-lateral de Henderson (1921).
e, na dobra poplítea, curva-se para lateral e continua na inserção lateral do gastrocnêmio (Fig. 82.41). Faz-se a divulsão sobre a fáscia observando o nervo cutâneo sural medial, pois é a
principal estrutura nesse plano e situa-se entre as inserções
do gastrocnêmio. Lateral a ele, emerge a veia safena parva,
que desemboca na veia poplítea, entre os côndilos. O nervo
cutâneo deve ser seguido até ao nervo tibial posterior (Fig.
82.42). Ao localizar esses nervos, pode-se dissecar toda a fossa
poplítea, acompanhando o nervo tibial pelas inserções dos
músculos gastrocnêmio, plantar e solear. Esses ramos estão
acompanhados por artérias e veias. O nervo tibial é exposto
em direção proximal até sua junção com o nervo fibular comum, onde formam o nervo ciático. Para distal, o nervo fibular
comum deve ser dissecado ao longo da borda medial do tendão
do bíceps, e deve-se proteger o nervo lateral cutâneo e suas
ramificações. A artéria e a veia poplíteas podem ser expostas,
elas ficam imediatamente ventral e medial ao nervo tibial (Fig.
82.40). Elas são delicadamente afastadas, permitindo a identificação dos vasos geniculares superiores lateral e medial que
passam por baixo dos isquiotibiais, proximalmente à inserção
do gastrocnêmio. A incisão no compartimento posterior é feita
com o joelho em extensão, e a inspeção é feita em flexão. A
inserção medial do gastrocnêmio é mais proximal, e o espaço
que forma com o semimembranoso é avascular e permite bom
acesso ao compartimento medial. O espaço pode ser ampliado
com secção da inserção medial do gastrocnêmio, assim como
a artéria genicular pode ser ligada quando é necessário um
campo maior. Havendo necessidade de exposição póstero-lateral, a inserção lateral do gastrocnêmio é liberada e a região é
exposta com afastamento do tendão do bíceps femoral.
O fechamento da ferida operatória inicia-se pela cápsula
articular, com pontos separados. A fáscia poplítea é afrontada
1608
Vias de acesso cirúrgico
Ligamento
colateral
medial
Acesso medial e
póstero-medial
Ligamento
cruzado
posterior
Tendões afastados dos
músculos semitendinosos e
semimembranoso
Músculo semimembranoso
Ligamento
colateral
medial
Ligamento
colateral
medial
Artéria genicular inferior
Músculo poplíteo
Artéria e
veia
poplíteos
Nervo
tibial
Ventre medial do
músculo
gastrocnêmio
Ligamento
cruzado
posterior
Figura 82.39 O acesso póstero-medial permite artrotomia ventrolateral e acesso poplíteo; há grande descolamento do subcutâneo e formação de espaço morto. A veia safena situa-se em direção dorsal.
1609
Vias de acesso ao membro inferior
Músculo bíceps
femoral
Artéria genicular
superior
Cabeça medial do
músculo gastrocnêmio
Tendão do músculo
semimembranoso
Artéria genicular
medial inferior
Artéria genicular
lateral superior
Cabeça lateral do
gastrocnêmio
Nervo fibular comum
Artéria genicular
lateral inferior
Nervo tibial
Músculo poplíteo
Músculo solear
Figura 82.40 Posição das geniculares.
melhor com fios de reparo, e, após, os pontos são dados em
conjunto.
Acesso menor distal
Esse acesso usa o intervalo entre os músculos poplíteo e soleo
e expõe a face dorsal lateral da metáfise proximal da tíbia e
sua articulação com a fíbula. Foi descrito por Minkoff, Jaffe e
Menendez (1987) para excisão de osteoma osteóide. Portanto,
é usado em patologias situadas nessa região.
Figura 82.41 Incisão poplítea; a área sombreada indica a dissecação da pele.
Incisão
Inicia-se medial e paralelamente à dobra poplítea, 1 a 2 cm
distal a ela, até a cabeça da fíbula. Ela é, então, curvada, prosseguindo paralela à fíbula por 5 ou 6 cm (Fig. 82.43A). O
retalho de pele e subcutâneo é liberado da musculatura é afastado para medial. Deve-se dar atenção aos nervos sural cutâneo
e fibular comum, pois percorrem a superfície do gastrocnêmio.
Nesse nível, a safena parva está visível e deve ser ligada. A
incisão na fáscia deve ser cuidadosa até localizar o nervo fibular
comum, que emerge pela superfície muscular da cabeça do
gastrocnêmio e deve ser protegido e afastado lateralmente (Fig.
82.43B). A exposição progride, afastando a cabeça lateral do
gastrocnêmio para medial, junto com a artéria e veia poplíteas
e o nervo tibial. Da fíbula, são descoladas as inserções dos
músculos soleos e poplíteo, expondo sua face dorsal (Fig.
82.43C).
Incisões alternativas
A utilidade dessas incisões aparece quando há lesões extensas
ou múltiplas que necessitam de tratamento cirúrgico. Estão
incluídas nesse tipo as incisões medial e póstero-medial, como
relatado anteriormente. Quando o compartimento posterior
não necessita de exposição, pode-se usar uma incisão em S.
Para as estruturas laterais, o acesso mais usado é ao nível do
fêmur distal (Fig. 82.44).
Veia safena
parva
Nervo
sural
Figura 82.42 A incisão pode ser feita em qualquer ponto dentro da
área marcada pelo tracejado.
Grandes exposições
Fernandez (1988) descreveu uma incisão ântero-lateral reta
que permite exposição ampla da articulação do joelho para os
1610
Vias de acesso cirúrgico
Medial
Lateral
Nervo fibular comum
Nervo
sural
A
Músculo solear
Cabeça lateral do
músculo gastrocnêmio
Vasos geniculares
inferiores laterais
Espaço entre o gastrocnêmio e o sóleo
Nervo
fibular
comum
B
Articulação tibiofibular
proximal
Cabeça lateral do
gastrocnêmio
Vasos poplíteos
Músculo solear
rebatido
Músculo
poplíteo
afastado
Tíbia
C
Figura 82.43 Acesso menor distal.
compartimentos medial e lateral, principalmente do planalto
da tíbia. Para isso (a) usa uma extensa osteotomia da tuberosidade da tíbia, retraindo para proximal o ligamento patelar,
o corpo de Hoffa e a patela; (b) incisa os ligamentos coronais
dos meniscos, liberando a superfície do planalto tibial, que
fica toda exposta. Esse acesso é recomendado para ressecção
de tumores, reconstrução ligamentar e principalmente para
redução de fratura do planalto tibial e sua síntese. Ele pode
ser usada em parte ou em toda a sua amplitude. A fixação
firme com parafusos permite um pós-operatório funcional com
movimentos completos.
A secção e a cura do corno anterior do menisco lateral foram
descritas por Perry (1984), que fez uma Fez revisão artroscópica
e documentou a cicatrização. Outra opção é elevar o menisco
do planalto da tíbia por secção do ligamento coronal, como
descrito por Gossling (1979).
Incisão
Em decúbito dorsal, o joelho é preparado com os campos cirúrgicos de maneira que possa ser fletido até 60º. A incisão reta
inicia 10 cm proximalmente ao bordo lateral da patela, percorre
a região lateral a ela e segue até 15 cm distal ao espaço articular,
margeando o ligamento patelar e a tuberosidade da tíbia (Fig.
Figura 82.44 Incisão alternativa.
82.45A). Ela inclui pele e subcutâneo, expondo a fáscia. Nesse plano, é feita a divulsão para medial e lateral, o que situa
perfeitamente a anatomia topográfica, com identificação dos
1611
Vias de acesso ao membro inferior
Músculo vasto
lateral
Incisão da cápsula
Músculo vasto
lateral
Banda iliotibial
Tubérculo
de Gerdy
Ligamento patelar
Pata de ganso
Pata de ganso
Músculo fibular
anterior
A
Desenho da
osteotomia
B
C
Menisco
lateral
Menisco
medial
Menisco
lateral
D
E
F
G
Figura 82.45 Acesso cirúrgico amplo de Fernandez. (A) Incisão ântero-lateral. (B) Divulsão entre o subcutâneo e a fáscia, expondo a topografia.
(C) Osteotomia do tubérculo de Gerdy. A loja anterior da tíbia e a pata de ganso são expostas e afastadas. Demarca-se a osteotomia da tuberosidade
da tíbia e perfura-se para a introdução posterior dos parafusos. A artrotomia está indicada pela linha tracejada. (D) Representa a elevação da
patela, dos ligamento patelar e da tuberosidade. (E) Os cornos anteriores e ligamentos coronais incisados e os meniscos foram reparados. (F) O
fechamento inicia-se nesta seqüência: (1) corno anterior dos meniscos; (2) posicionamento das suturas no ligamento coronal; (3) síntese do tubérculo de Gerdy com parafuso interfragmentar; (4) reinserção da pata de ganso e tibial anterior; (5) sutura da artrotomia; (6) pontos do ligamento
coronal fixam os meniscos na cápsula; (7) síntese da tuberosidade com três parafusos interfragmentares, com inclusão da cortical posterior.
1612
Vias de acesso cirúrgico
seguintes componentes: (a) ligamento colateral medial; (b) a
banda iliotibial; (c) inserção dos músculos tibial anterior e
fibulares (Fig. 82.45B). Para expor a cortical lateral da tíbia, é
liberada a inserção do tibial anterior, afastando-o, e a banda
iliotibial deve ser afastada por secção ou por osteotomia do
tubérculo de Gerdy (Fig. 82.45C). Para expor a face pósteromedial da tíbia, é necessário seccionar a pata de ganso ou
destacá-la por inteiro como retalho osteoperiósteo.
A tuberosidade da tíbia é destacada como segue: (1) a tuberosidade é demarcada, afilando levemente para distal, desde
a inserção do ligamento patelar até completa transformação
osteofibrosa em cortical, o que perfaz geralmente 5 cm; (2)
três furos em linha, no centro, de 3,2 mm, da cortical esponjosa
e da cortical posterior; e (3) a osteotomia é completada com o
cinzel em forma trapezóide. O autor afirma que essa síntese
pode ser usada em fraturas bicondilares da tíbia porque está
bem fixada na diáfise caudal às fraturas. Essa osteotomia pode
ser reduzida, atinente à intenção do cirurgião.
Ela é afastada proximalmente, e a cápsula e a sinovial são
incisadas nos seus aspectos lateral, medial e transversal. Essas
margens são afastadas para o vasto lateral e o vasto medial
(Fig. 82.45 C e D), e há melhor exposição do planalto tibial,
ATENÇÃO
Sendo a tíbia um osso muito denso, sua vascularização pode ser
lesionada com facilidade, levando a maus resultados quando sua
superfície é exposta, seja por trauma ou durante a cirurgia. Portanto,
não se deve usar os acessos anteriores medial e lateral ao mesmo
tempo.
Evitar a incisão sobre a fíbula, pois pode levar à paralisia do extensor
longo do hálux por lesão do nervo motor fibular.
do corno anterior do menisco lateral, medial ou ambos, cortando o ligamento transversal e parte anterior do ligamento
coronariano. Os meniscos são elevados com pontos de reparo
(Fig. 82.45E).
O fechamento da ferida operatória inicia-se com o reparo
dos meniscos, sutura de cápsula e reinserção dos meniscos
(Fig. 82.45F). A pata de ganso e o tibial anterior são reinseridos
com suturas simples e o tubérculo de Gerdy é inserido com
parafuso. A síntese da tuberosidade da tíbia deve ser rígida,
com parafusos interfragmentares. A artrotomia é suturada
com pontos separados (Fig. 82.45G).
PERNA
Tíbia
Para a tíbia, as incisões correm paralelas à ela e podem ser
anteriores, mediais e póstero-laterais (Figs. 82.46 a 82.48).
A incisão anterior medial corre 1 cm lateral à crista tibial,
tanto para o acesso lateral como medial, pois a cicatriz está
assim protegida pela musculatura adjacente, evitando aderência ao osso. Na metáfise proximal, inicia-se dorsal ao tubérculo
de Gerdy e distalmente tende para medial, margeando lateralmente o tendão do tibial anterior. A cortical fica exposta em
toda sua extensão.
A incisão anterior lateral na pele é a mesma que a anterior,
mas entra através da fáscia muscular e, com isso, a cortical
lateral pode ser facilmente exposta.
A incisão posterior lateral, muito pouco usada, corre dorsalmente à fíbula, deixando o músculo fibular longo ventral. Dá
acesso para a cortical dorsal da tíbia e para a membrana interóssea. É mais laboriosa e agressiva do que as outras incisões.
Tornozelo
Nas fraturas, a recomposição da fíbula é prioritária. Por isso,
sugere-se iniciar a redução pelo maléolo lateral. A recomposição é, por vezes, dificultada por interposição de partes moles
Músculo extensor
Músculo tibial longo do hálux
anterior
Músculo fibular longo
Tíbia
Nervo fibular
superficial
Músculo flexor
longo dos dedos
Músculo tibial posterior
Vasos e nervos tibiais
posteriores
Músculo fibular breve
Músculo fibular longo
Músculo solear
Fíbula
Figura 82.46 Incisão para acesso
Músculo
gastrocnêmio
Vasos
fibulares
Músculo flexor longo do
hálux
anterior, ocorre levemente lateral à crista
da tíbia.
1613
Vias de acesso ao membro inferior
Músculo
tibial anterior
Músculo
fibular breve
Músculo flexor
longo dos dedos
Músculo tibial posterior
Vasos e nervos
tibiais posteriores
Músculo
fibular
longo
Músculo
solear
Fíbula
Músculo
gastrocnêmio
Músculo extensor
Vasos
fibulares longo do hálux
Músculo
tibial anterior
Músculo flexor longo
dos dedos
Músculo tibial posterior
Vasos e nervos
tibiais posteriores
Músculo
solear
Músculo fibular longo
Nervo
fibular
superficial
Tíbia
Tíbia
Músculo
flexor longo
do hálux
Figura 82.47 Acesso posterior.
Músculo
flexor longo
do hálux
Músculo fibular longo
Nervo
fibular
superficial
Músculo
fibular breve
Músculo
fibular longo
Fíbula
Músculo extensor
Músculo
Vasos
longo do hálux
gastrocnêmio
fibulares
no maléolo medial (ligamentos, flexor do hálux e periósteo).
Havendo dificuldade de redução, está indicada a abordagem
do maléolo medial.
Eventuais escamas de cartilagem são mais facilmente removidas pelo lado medial.
As fraturas exigem redução exata, sendo, então, fixadas
provisoriamente com fios de Kirschner ou pinça maleolar.
Somente após os parafusos e as placas são colocados.
A redução do maléolo lateral com um gancho de osso, introduzido neste com martelo e tracionado suavemente para
distal, facilita a reposição dos fragmentos (Fig. 82.49).
Figura 82.48 Acesso pósterolateral.
DICA
Posições ao raio X
As incidências-padrão são perfil e ântero-posterior, sendo esta com
20° de rotação interna (os raios passam pelo 5° artelho), para que o
eixo transmaleolar fique paralelo ao filme de raio X.
Com isso, temos os arcos dos maléolos tangenciados pelos raios,
que correm suaves; uma mínima falha na redução é detectada.
Na suspeita de ruptura do tubérculo de Tillaux-Chaput, a incidência
com rotação externa de 45o presta-se para evidenciar a fratura.
1614
Vias de acesso cirúrgico
PÉ
Anatomia topográfica
As incisões no pé devem seguir as linhas de Lange, porque
deixam cicatrizes mais delicadas e funcionais, o que é importante por causa do atrito com os sapatos (Figs. 82.50 a 82.54).
Posição para cirurgias no pé
A posição supina é usada freqüentemente em acessos dorsais,
colocando um travesseiro de areia sob a nádega do mesmo
lado, posicionando, dessa maneira, o pé na vertical. A região
plantar também pode ser acessada ao se elevar os pés com a
posição de Trendelemburg.
A posição prona é apropriada para a região plantar e posterior do pé e para o tendão de Aquiles.
Plantígrado, nesse sentido, o paciente está com as pernas
fora da mesa, na vertical, como nas cirurgias meniscais. A
posição está indicada para cirurgias no calcâneo e para a colocação de prótese no tornozelo, permitindo movimentos e melhor observação da correção anatômica.
Artelhos
Para o acesso às articulações interfalângicas, faz-se uma incisão
transversal sobre elas e no tendão extensor, incluindo a cápsula
articular. Essa incisão é ampliada, perpendicular e paralelamente às falanges. Deve-se ter cuidado com os ligamentos
articulares laterais interfalângicos e o feixe vasculonervoso.
Essa incisão permite amplas visualização articular e possibilidade cirúrgica. O fechamento é feito tomando o caminho inverso, com sutura do tendão extensor, quando necessário, e da
pele. A imobilização com fio de Kirschner intramedular é aconselhável por três semanas.
Figura 82.49 (A) Para exposição do maléolo externo e da sindesmose
anterior, a incisão corre paralela ao nervo fibular superficial, que não
deve ser incluído na incisão. A sindesmose anterior e a aresta ventral da
fíbula ficam visíveis somente após a divisão do ligamento cruciforme. A
osteossíntese é possível, dessa maneira, com um mínimo de dissecção.
Mas pode ser feita uma incisão diretamente sobre o maléolo. (B) Incisão-padrão para o tratamento do maléolo medial. Com a incisão da
cápsula articular, pode ser reduzida e observada a superfície articular
perfeitamente, até mesmo na parte interna da articulação. (C) Exposição simultânea do maléolo medial e de um grande triângulo de
Volkmann. (D) Incisão para redução de um triângulo de Volkmann e de
fratura da fíbula.
Articulação metatarsofalângica
A articulação metatarsofalângica do hálux é acessada melhor
por uma incisão medial, orientada pelo eixo do primeiro
metatarsal. Pode-se ir diretamente sobre a cortical ou incluir
somente a pele e subcutâneo, partindo desse plano para o tratamento das outras estruturas. Ao incluir a cápsula articular, é
possível observar a articulação entre os ossos sesamóideos e a
articulação metatarsofalângica. Quando não está incluída, a
cápsula articular é modelada para um retalho que, suturado
adequadamente, permite correção cirúrgica da posição do halus (Fig. 82.55).
As outras articulações metatarsofalângica podem ser acessadas por incisão dorsal ou plantar, dependendo do objetivo
cirúrgico.
ATENÇÃO
Os nervos periféricos devem ser preservados, pois os neuromas formam-se facilmente.
Observe os nervos plantares, o fibular e o tibial antes de escolher a
incisão.
1615
Vias de acesso ao membro inferior
Medial plantar
Lateral
plantar
Sural
Linhas de
Langer
Safeno
Nervo plantar medial
Nervo plantar lateral
Ramo calcâneo medial
Ramo
calcâneo
medial
Figura 82.51 Trajeto dos nervos e sua enervação.
Figura 82.50 Linhas de Langer.
Tendão do músculo
flexor hálux
Artéria e
nervo fibular
Tendão do flexor
dos dedos
Músculo extensor longo
dos dedos
Músculo extensor curto
dos dedos
Nervo tibial anterior
Músculo extensor longo do hálux
Músculo extensor curto do hálux
Artéria dorsal
Quadrado plantar
Abdutor do hálux
Nervo plantar medial
Artéria tibial posterior
Nervo plantar lateral
Figura 82.52 Anatomia musculotendínea.
1616
Vias de acesso cirúrgico
Nas deformidades graves da artrite reumatóide, as cabeças do
segundo até o quinto metatarsal são ressecadas (Fig. 82.57).
Acesso ântero-lateral
Essa incisão pode ser usada para artroplastia do tornozelo ou
para artrodese (Fig. 82.58).
Por ela, tem-se acesso com visão ântero-lateral, às articulações tibiotársica, subastragalina, do sinus társico, do calcaneocubóide e do talonavicular.
Proximalmente, a incisão margeia ramos do nervo fibular,
começa 3 cm proximal ao maléolo fibular, no sentido vertical,
e segue paralela ao pé e curva-se para medial. É aprofundada
passando a fáscia e o retináculo extensor. O músculo extensor
breve pode ser destacado de sua inserção e descolado distalmente. Os tendões fibulares são afastados para lateral distal,
oferecendo uma boa exposição dos ossos e das articulações.
Nervo safeno
Veia safena magna
Figura 82.53 Relação entre a veia safena e o nervo.
O acesso dorsal das articulações metatarsofalângicas é por
meio de uma incisão longitudinal da pele e do subcutâneo.
Os tendões extensores longo e curto devem permanecer íntegros. Um cuidado cirúrgico especial é dado aos nervos digitais
dorsais e às artérias metatarsais dorsais. As cápsulas articulares são incisadas longitudinal ou transversalmente (Fig.
82.56).
O acesso plantar transverso para as articulações metatarsofalângicas, descrito por Lelièvre (1973), faz uma incisão curva desde entre a primeira e segunda cabeças, até lateral à quinta, da pele e do tecido subcutâneo. É freqüente a presença de
higromas ou neuromas, que devem ser ressecados. As cápsulas
são incisadas longitudinalmente, e as articulações, expostas.
Acesso lateral
Essa abordagem indicada para fraturas do calcâneo e para suas
osteotomias.
Deve ser feita na posição supina, com um saco de areia
sob a nádega para fazer a rotação interna do pé. A incisão
corre curva desde a borda lateral do tendão de Aquiles em
direção oblíqua descendente, margeando o maléolo fibular em
direção à base do quinto metatarsal. O retináculo fibular é
incisado, expondo os tendões dos fibulares (Fig. 82.59).
Acesso medial
Essa incisão, está indicada para acesso aos ossos que formam
o arco longitudinal, em sua borda medial, composto por: calcâneo, navicular, cuneiforme e primeiro metatarso, assim como
as articulações correspondentes. Com melhor afastamento,
ficam visíveis a aponeurose do tarso e a aponeurose plantar.
Essa abordagem está indicada para liberação do arco longitudinal nos casos de pé torto e também para descompressão do
túnel do tarso.
Nervo fibular
superficial
Veia safena
magna
Nervo sural
Nervo fibular
superficial
Nervo safeno
Ramo medial do nervo
fibular superficial
Ramo intermediário do
nervo tibular superficial
Figura 82.54 Aspectos anterior e lateral do pé com nervo fibular superficial.
1617
Vias de acesso ao membro inferior
Ramo do nervo fibular superficial
Cabeça do primeiro metatarsal
Tendão extensor longo dos dedos
Ramo do nervo fibular profundo
Nervo safeno
Nervo digital dorsal
A
Tendão extensor longo
dos dedos
A
Fáscia
profunda
B
Incisão da cápsula articular
B
Tendão extensor
longo dos dedos
Cápsula
articular
Base da falange proximal
Cabeça do segundo
metatarsal
D
C
Retalho da cápsula articular
Base da falange proximal
Cabeça do
primeiro metatarsal
Figura 82.55 (A) Aspecto medial do hálux e do primeiro metatarsal
com a incisão da pele. (B) Divulsão sobre a cápsula articular. (C) Abertura da cápsula e formação de um retalho.
Figura 82.56 Acesso cirúrgico às articulações do 2o ao 5o metatarsal
sobre as articulações metatarsofalângicas. (A) Incisão da pele; observe
os ramos nervosos. (B) Incisão na fáscia profunda, preservando e afastando os tendões. (C) Incisão longitudinal da cápsula articular. (D) Exposição da articulação.
Nervos e
artérias digitais
A
B
Figura 82.57 (A) Incisão da pele e subcutâneo. (B) Exposição da aponeurose plantar e situação dos nervos digitais.
Tendão do flexor
longo do hálux
Tendão do flexor
longo dos dedos
1618
Vias de acesso cirúrgico
Fíbula
Calcâneo
Cubóide
Extensores curtos dos
dedos rebatidos
Quinto
metatarsal
Figura 82.58 Acesso ântero-lateral.
Tíbia
Fíbula
Navicular
Fíbula
Retináculo fibular superior
Retináculo fibular inferior
Talo
Cubóide
Calcâneo
Quinto
metatarsal
Tendão do
Tendão do músculo
músculo
fibular longo fibular curto
Talo
Retináculos seccionados dos tendões fibulares
Calcâneo
Cubóide
Figura 82.59 Acesso lateral para
as estruturas do retropé.
1619
Vias de acesso ao membro inferior
O paciente fica em decúbito dorsal, nesse caso com o saco
de areia na nádega contralateral, permitindo a rotação externa
do pé. A incisão começa 3 cm proximal ao maléolo medial
entre o tendão de Aquiles e a borda posterior da tíbia, circunda
o maléolo medial, deixando 5 mm, e dirige-se à base do primeiro metatarsal. A fáscia profunda é incisada, expondo os tendões dos tibial posterior e do flexor longo dos artelhos e do
halus. Contíguo está o feixe vasculonervoso tibial posterior. O
ventre do abdutor do hálux cobre os tendões flexores e pode
ser desinserido parcialmente do calcâneo. A artéria e o nervo
plantares mediais são visualizados sobre ele. O cruzamento
dos flexores dá-se 2 cm proximalmente à tuberosidade do navicular. O nervo tibial posterior divide-se 2 cm distalmente ao
maléolo tibial em nervo plantar lateral e medial – é necessário
ter cuidado com eles e preservar sua integridade.
A inserção do tibial posterior pode ser parcialmente liberada em sua porção posterior (Fig. 82.60).
Tibial
posterior
Cuneiforme
Tibial
posterior
Flexor longo
comum dos
dedos
Primeiro
metatarsal
Feixe
nervoso
tibial
posterior
Músculo
abdutor
Osso
navicular do hálux
Tibial
posterior
Flexor
afastado
longo
do hálux
Flexor longo
dos dedos
Músculo
abdutor do
hálux
Retináculo
seccionado
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABOTT, L.C.; CARPENTER, W.F. Surgical approaches to the knee joint. J.
Bone Joint Surg., n. 27, pp. 277, 1945.
BOSWORTH, M.D. Posterior approach to the femur. J. Bone Joint Surg., n.
26, pp. 687, 1944.
BRACKETT, E.G.; OSGOOD, R.B. The popliteal incision for the reemoval
of “joint mice” in the posterior capsuloe of the knee-joint: a report of
cases. Boston Med. Surg. J., n. 165, pp. 975, 1911.
BRACKETT, E.G. Study of the different approcaches to the hip joint. Boston
Med. Surg. CLXVI, n. 235, 1912.
CHAMBERS, G.H. The prepatellar nerve: a cause of suboptimal results in
knee artrotomy. Clin. Orthop., n. 82, pp. 157, 1972.
COLTON, C.L.; HALL, A.J. Atlas of Orthopaedic Surgical Approches. 49-51,
Butterworth, 1991.
COLTON, C.L.; HALL, A.J. Atlas of Orthopaedic Surgical Approches.
Butterworth-Heinemann Ltda, pag. 13,1991).
Figura 82.60 Acesso medial do pé com referência ao tendão do
músculo tibial posterior.
ERKES, F. Weitere Erfahrungen mit physiologischer Schnittführung zur
eröffnung des Kniegelenks. Bruns Beitr. zur. Klin. Chir., n. 147, pp. 221, 1929.
FERNADEZ, D.L. Anterior approach to the knee with osteotomy of the
tibial tubercle for bicondylar tibial fractures. J Bone Joint Surg., n. 70A, pp. 208, 1988.
GANZ, R. Editorial Comment, CORR, Nº232, pg2, 1988
GOSSLING, H.R.; PETERSON, C.A. A new surgical approach in the
treatment of depressed lateral condylar fractures of the tibia. Clin
Orthop., n. 140, pp. 96, 1979.
GUYTON, A. Fisiologia, 5º Ed., p. 206.
HARDINGE, K. The direct lateral approche fo the hip. J. Bone Joint Surg.,
n. 64B, pp. 17, 1982.
HENDERSON, M.S. póstero-lateral incision for the removal of loose bodies
from the posterior compartment of the knee joint. Surg. Gynecol. Obstet.,
n. 33, pp. 698, 1921.
HENRY, A.K. Exposure of the humerus and femoral shaft. Br. Surg., n. 12,
pp. 82, 1924-1925.
1620
HOFMANN, A.A.; PLASTER, R.L.; MURDOCK, L.E. Subvastus (Southern)
approach form primary total knee arthroplasty. Clin. Orthop., n. 269,
pp. 70, 1991.
INSALL, J. A mid-line approch to the knee. J. Bone Joint Surg., n. 53A, pp.
1584, 1971.
JUDET, R.; JUDET, J.; LETOURNEL, E. Fractures of the acetabulum:
classification and surgical approaches for open reduction. J. Bone Joint
Surg., n. 46A, pp. 1615, 1964.
KEBLISH, P.A. The lateral approach to the valgus knee: surgical technique
and analyzis of 534 cases with over two-year follow-up evaluation.
Clin. Orthop., n. 271, pp. 52, 1991.
KOCHER, T. Texbook of operative surgery, 3. ed. London: Adam & Charles
Black, 1911. (Translatel by HJ Stiles, CB Paul)
KOCHER, T. Textbook of Operative Surgery, 2nd ed (translated from 4th
German ed), London: Adam & Charles Black, 1903.)
KRACKOW, K.A. maneuvre for impoved positioning of a tourniquet in
the obese patient. Clin. Orthop., n. 168, pp. 80, 1982.
KUMMEL, B.M.; ZAZANIS, G.A. Preservation of intrapatellar branch of
saphenous nerve during knee surgery. Orthop. Ver., n. 3, pp. 43, 1974.
LANGENBECK, B. von: Über die Schussverletzingen des Hüftgelenks,
Arch. Klin. Chir., n. 16, pp. 263, 1874.
LELIÈVRE, J. Pathologie du Pie, Masson & Cie, 2º Ed. Pg. 817, 1973,
LUDLOFF, K. The open reduction of the congenital hip dislocation and
anterior incision. Am J. Orthop. Surg., n. 10, pp. 438, 1939.
MCFARLAND, B.; OSBORNE, G. Approch to the hip. J. Bone Joint Surg., n.
36B, pp. 364, 1954.
Vias de acesso cirúrgico
MINKOFF, J.; JAFFE, L.; MENENDEZ, L. Limited póstero-lateral surgical
approach to the knee for excision of osteoid osteoma. Clin. Orthop., n.
223, pp. 237, 1987.
MÜLLER, M.E. Manual der osteosynthese. 2. ed. New York: Springer Verlag,
1977.
PERRY, C.R.; EVANS, L.G.; FOGARTY, J.; BURDGE, R.E. A new surgicaol
approach to fratures of the lateral tibial plateau. J. Bone Joint Surg., n.
66-A, pp. 123, 1984.
PUTTI, V. Arthroplasty of the knee joint. J. Orthop Surg., n. 2, pp. 530,
1920.
REID, H.S.; CAMP, R.A.; JACOB, W.H. tourniquet hemostasis: a clinical
study. Clin. Orthop., n. 177, pp. 230, 1983.
RÜEDI, T.; HOCHSTETTER, A.; SCHLUMPF, R. Surgical Approaches for
Internal Fixation. Berlin: Springer, 1984.
RÜEDI, T.; HOCHSTETTER, A.H.; SCHLUMPF, R. Surgical Approaches
for Internal Fixation, Springer, Berlin, 1984.
SMITH-PETERSEN, M.N. a new supra-articular approach to the hip joint.
Am. J. Orthop. Surg, n. 15, 592, 1917.
SOMERVILE, M.N. Open reduction in congenital dislocation of the hip.
J. Bone Joint Surg, n. 35B, pp. 363.
THOMSON, J.E. Anatomical methods of approach in operations on the
long bones of the extremities, Ann. Surg., n. 68, pp. 309, 1918.
THOMSON JE: Anatomical methods of approach in operations on the
long bones of the extremities, Ann. Surg., n. 68, pp. 309, 1918.