TUBERCULOSE
Dra.Eliane Bodevan Bastos - Pneumologia
UMA REFLEXÃO
• DESCOBERTA DO BACILO HÁ 123 ANOS
• MEDICAMENTOS EFICAZES E DISPONÍVEIS
PARA TODOS HÁ 50 ANOS.
• MELHORIAS NO DIAGNÓSTICO
• NOVAS ESTRATÉGIAS NA SAÚDE – QUAL
A INFLUÊNCIA NO CONTROLE DA TB ?
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COMO JUSTIFICAR ?
• 120 MIL CASOS NOVOS/ANO NO BRASIL
• 6 MIL ÓBITOS /ANO POR TB NO BRASIL
• 45% DOS CASOS DE TB DA AMÉRICA LATINA SE ENCONTRAM NO BRASIL
• O 14º LUGAR NO MUNDO EM NÚMERO DE
CASOS NOTIFICADOS.
• 1/3 DA POPULAÇÃO MUNDIAL ESTÁ INFECTADA.
• 50 MILHÕES DE INFECTADOS NO BRASIL.
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PATOGENIA
•
1822
–
ROBERT KOCH –
IDENTIFICA
O
AGENTE
INFECCIOSO : MYCOBACTERIUM
TUBERCULOSIS
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O BACILO
• ESTRUTURA BACILAR :
IMÓVEL, NÃO ESPORULADO, NÃO
ENCAPSULADO.
• - ALCOOL ACIDO RESISTENCIA:
IDENTIFICAÇÃO LABORATORIAL
• CONTEÚDO LIPÍDICO DA PAREDE:
FORMAÇÃO DE GRANULOMA
• AERÓBIO:
NECESSITA DE O2 PARA CRESCER E MULTIPLICAR.
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O BACILO
• INTRACELULAR FACULTATIVO:
SOBREVIVE E SE MULTIPLICA DENTRO DE CELS. FAGOCITÁRIAS.
• PODEM FICAR EM ESTADO DE DORMENCIA POR LONGOS PERÍODOS:
RESPONSÁVEL PELA REATIVAÇÃO
• TEMPO DE GERAÇÃO LONGO:
14 A 20 h
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O BACILO
• RESISTENTES A AGENTES QUÍMICOS:
ÁCIDO E ÁLCOOL
• RESISTENTES À DESSECAÇÃO E AO
AMBIENTE ESCURO:
PODEM SOBREVIVER ANOS NO AMBIENTE
EXTERNO
• SENSÍVEL AO CALOR, RADIAÇÃO
ULTRAVIOLETA:
SENSÍVEL À LUZ SOLAR
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CONTÁGIO
• A FONTE DE CONTÁGIO É O HOMEM
TUBERCULOSO.
• AO FALAR, TOSSIR, ESPIRRAR, CANTAR
LANÇA
GOTÍCULAS
DE
SALIVA
(PFLUGGE) CONTAMINADAS COM O
BACILO.
• AS MAIS PESADAS VÃO AO CHAO ,
ENQUANTO
AS
MAIS
LEVES
PERMANECEM EM SUSPENSÃO.
• SOFREM DESIDRATAÇÃO 
NÚCLEO
DE WELLS COM 1 A 2 BACILOS
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BACILÍFERO
• 250 NÚCLEOS WEELS/HORA.
• PARA O CONTÁGIO SÃO NECESSÁRIAS
25.000 NÚCLEOS(100h).
• UMA
FONTE EM UMA COMUNIDADE
PODE INFECTAR DE 10 A 15 PESSOAS EM
1 ANO.
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RISCO DE INFECÇÃO TEM RELAÇÃO COM
FATORES AMBIENTAIS ,TIPO DE CONTATO E
FORMA DE TUBERCULOSE.
• AMBIENTE (NÚCLEO SECO EM SUSPENSÃO)
• RECIRCULAÇÃO DE AR( HOSPITAIS,AVIÕES,ETC
• VENTILAÇÃO INADEQUADA.
• TIPO DE CONTATO
• -CONTATO INTRADOMICILIAR
• -CONTATO COM CRIANÇA
• FORMA DA DOENÇA
• -TUBERCULOSE PULMONAR E DE LARINGE.
• -PRESENÇA DE CAVIDADE.
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FONTES DE INFECÇÃO
• A MAIOR FONTE DE INFECÇÃO:UM CASO
DE TUBERCULOSE
BAAR POSITIVO
ANTES DA QUIMIOTERAPIA.
• RISCO DE CONTÁGIO PRATICAMENTE
ACABA
APÓS
2
SEMANAS
DE
TRATAMENTO CORRETO.
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NÃO SÃO FONTES DE
INFECÇÃO
• CRIANÇA
COM
TUBERCULOSE
PRIMÁRIA
• ADULTOS COM BAAR NEGATIVO.
• TUBERCULOSE EXTRA PULMONAR
• BACILOS EM UTENSÍLIOS,ROUPAS E
MÃOS.
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HOSPEDEIRO
•
•
•
•
RAÇA
NEGRA
TEM
MENOR
RESISTENCIA NATURAL. JUDEUS SÃO
MAIS RESISTENTES.
IDADE EXTREMOS ETÁRIOS HÁ MAIOR
SUSCEPTIBILIDADE.
NUTRIÇÃO MÁ NUTRIÇÃO, MAIOR
TENDENCIA E MAIOR GRAVIDADE.
PROMISCUIDADE FALTA DE HIGIENE E
CONVÍVIO
ESTRITO AUMENTA
O
CONTÁGIO.
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HOSPEDEIRO
• OCUPAÇÃO: MÉDICOS E ENFERMEIROS SÃO
MAIS ATINGIDOS . SILICÓTICOS.
• ALCOOLISMO ADICIONA-SE VÁRIOS FATORES:
NUTRIÇÃO,PROMISCUIDADE,
QUEDA
DOS
MECANISMOS DE DEFESA,INCAPACIDADE DE
PROCURAR
RECURSOS
MÉDICOS.IRREGU
LARIDADE E
ABANDONO DO TRATAMENTO
INSUCESSO TERAPEUTICO.
• OUTROS
FATORES:
CORTICOTERAPIA,
QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA, DIABETES,
NEOPLÁSIAS, SILICOSE,SARCOIDOSE.
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PRIMO INFECÇÃO
TUBERCULOSA
• BACILO PENETRA NO PULMÃOALVEOLITE EXSUDATIVAAFLUXO DE
POLIMORFONUCLEARES E MONONUCLEARES(15 DIAS).
• MULTIPLICAM-SE LIVREMENTE ,POR
NÃO TER IMUNIDADE ADQUIRIDA
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PRIMO INFECÇÃO
•
DIVISÃO BINÁRIA E EM MÉDIA A CADA 16h, NO
FINAL DE 15 DIAS 10⁵ BACILOS.
• DA LESÃO PULMONAR VÃO PARA LINFONODOS E
DIVERSOS ÓRGÃOS(VIA HEMATOGÊNICA E LINFÁTICA.
• ESTA DISSEMINAÇÃO É BENIGNA, COM POUCOS
BACILOS, QUE FICARÃO LATENTES OU SERÃO
DESTRUÍDOS.
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PRIMO INFECÇÃO
• NA 3ª SEMANA O ORGANISMO NORMAL
RECONHECE O INVASOR  ACIONA O
SISTEMA IMUNITÁRIO LUTA HOSPEDEIRO INVASOR
 PARA DESTRUIR OU
INATIVAR O AGENTE AGRESSOR.
• O PPD SÓ PASSA A REAGIR DE 2 A 8
SEMANAS DA CHEGADA DO BACILO NO
PULMÃO.
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PRIMO INFECÇÃO
PULMÃO:FOCO PEQUENO, ARREDONDADO DE 1
A 2 CM ESBRANQUIÇADO,AMOLECIDO, CONSTITUIDO DE NECROSE CASEOSA,CIRCUNDADO
POR LINFÓCITOS,CÉLULAS EPITELIÓIDES
(MACRÓFAGOS ATIVADOS E MODIFICADOS) E
MACRÓFAGOS 
FOCO PRIMÁRIO OU
DE GHON.
ASSOCIAÇÃO DO FOCO PRIMÁRIO + GÂNGLIOS
SATÉLITES + LINFANGITE COMPLEXO
PRIMÁRIO OU COMPLEXO DE RANKE
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PRIMO INFECÇÃO
• 95% PERMANECEM INFECTADOS SEM
DESENVOLVER A DOENÇA  JÁ DESENVOLVEU
IMUNIDADE ADQUIRIDA
• EM 5% DOS INFECTADOS A PRIMO
INFECÇÃO
NÃO SE DETÉM

LEVA A TUBERCULOSE
PRIMÁRIA 
DESENVOLVIMENTO NOS PRIMEIROS 5
ANOS APÓS A PRIMO INFECÇÃO.
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TUBERCULOSE
EXTRAPULMONAR
•
•
APÓS A PRIMO INFECÇÃO PODERÃO
FICAR FOCOS RESIDUAIS COM BACILOS
VIVOS ENCAPSULADOS.
EXPLICARIA PORQUE A TUBERCULOSE
DE PULMÃO OU OUTROS ÓRGÃOS (CÉREBRO,OSSO,SUPRARRENAL,TROMPAS,
ETC REINFECÇÃO ENDÓGENA.
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TUBERCULOSE NA
CRIANÇA
• FORMA PRIMÁRIA
• QUADRO CLÍNICO: POUCO EXPRESSIVO: POUCOS
SINTOMAS RESPIRATÓRIOS, FEBRE BAIXA,ANOREXIA, CHORO E IRRITABILIDADE.
• MANIFESTAÇÕES DE HIPERSENSIBIDADE EXTRAPULMONAR : ERITEMA NODOSO, CONJUNTIVITE
FLICTENULAR E ARTALGIA DE PONCET
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TB PRIMÁRIA
• RADIOLOGIA:
• FOCO DE GOHN OU RANKE
• GANGLIOS HILARES E PARATRAQUEAL.
PODEM COMPRIMIR BRONQUIO EPITUBERCULOSE.
• CONSOLIDAÇÃO PNEUMONICA.
• DISSEMINAÇÃO BRONCOGENA
• MILIAR
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FORMA EXTRAPULMONAR
• COMO A MAIORIA DOS CASOS EXTRAPULMONARES OCORRE POR DISSEMINAÇÃO
HEMATOGENICA DO COMPLEXO PRIMÁRIO E SE DESENVOLVENDO NOS 1º 5 ANOS
FAZ PARTE DA TUBERCULOSE PRIMÁRIA.
• 2 GRUPOS:
• PRECOCE: 1º ANO APÓS A PRIMO INFECÇÃO E ACOMETEM SEROSAS
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DIAGNÓSTICO DA
TUBERCULOSE
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PROBABILIDADE SOCIAL
• BAIXA RENDA
• COMUNIDADES
URBANAS DENSAS
• HABITAÇÕES
PRECÁRIAS
• FAMÍLIAS NUMEROSAS
• INSTITUIÇÕES
FECHADAS
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TRANSMISSÃO
Partículas Partículas
levitantes infectantes
CONTATO
Partículas
maiores
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CLÍNICO
•
•
•
•
•
•
TOSSE POR 3 A MAIS SEMANAS
FEBRE VESPERTINA
ANOREXIA
EMAGRECIMENTO
SUDORESE NOTURNA
SANGRAMENTO RESPIRATÓRIO
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LABORATORIAL
• EXAME DIRETO:
• BACILOSCOPIA - 2 AMOSTRAS EM
JEJUM
INDICAÇÃO: SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO
COMUNICANTE SINTOMÁTICO
-
AUSENCIA DE BACILOS EM 100 CAMPOS
+ MENOS DE 1 BACILOS/CAMPO EM 100CAMPOS
++ 1 a 10 BACILOS/CAMPO EM 50 CAMPOS
++ MAIS DE 10 BACILOS/CAMPO EM 20 CAMPOS
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CULTURA PARA BK
INDICAÇÃO:
BAAR NEGATIVO,QUADRO CLÍNICO
E RADIOLÓGICO COMPATÍVEL.
CRESCIMENTO OCORRE POR VOLTA DE
28 DIAS
EXAME NEGATIVO EM 45 DIAS
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RADIOLOGIA
INDICAÇÃO:
•
•
•
•
•
SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO
COMUNICANTE DE CASO NOVO
TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR
IDENTIFICAR PATOLOGIAS ASSOCIADAS
AVALIAR EVOLUÇÃO.
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ASPECTO RADIOLÓGICO
• IMAGEM DE HIPOTRANSPARENCIA
DE BAIXA DENSIDADE, CONTORNOS
INDEFINIDOS.
• LOCALIZAÇÃO PREFERENCIAL:
SEG. POSTERIORES DOS LOBOS SUPERIORES E APICAIS DOS LIS
• OUTRAS FORMAS:
LOBOS INFERIORES, MILIAR, DERRAME
PLEURAL, GANGLIOS MEDIASTINAIS
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PPD
INDICAÇÕES:
• COMUNICANTES
• TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR
• HIV
APLICAÇÃO: 0,1 ml DE TUBERCULINA NO
ANTEBRAÇO ESQUERDO - LEITURA EM 72 h.
LEITURA:
0 a 4 mm - NÃO REATOR
5 a 9 mm - REATOR FRACO
10 a +mm - REATOR FORTE
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HISTOPATOLÓGICO
• USADO PRINCIPALMENTE EM
FORMAS EXTRAPULMONARES
• GRANULOMA COM NECROSE DE
CASEIFICAÇÃO E INFILTRADO HISTIOCITÁRIO DE CELULAS MULTINUCLEADAS.
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BIOQUIMICO
•
•
•
•
•
USADO EM D. PLEURAL E
MENINGITE TUBERCULOSA
AUMENTO DA CELULARIDADE
AUMENTO DAS PROTEÍNAS ( de 3g/100ml)
QUEDA DA GLICOSE
LINFOCITOSE
DHL > 200mg/dl
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EXAME DE
CONTACTANTES
•
•
•
•
SOLITAR Rx E PPD
HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME CLÍNICO
SE JÁ TRATADO NÃO PEDIR PPD
SOLICITAR Rx DE CONTATOS JÁ
TRATADOS SÓ SE SINTOMÁTICOS
• SE IMUNOSSUPRIMIDO CONSIDERAR
PPD REATOR FORTE = 5 mm
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ADULTO SINTOMÁTICO
BACILOSCOPIA +
BACILOSCOPIA -
TRATAR
ENVIAR PARA CULTURA
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Adulto Sintomático com Baciloscopia Negativa
RAIOX
PPD
NORMAL
SUSPEITO
NR
A
A
Rf
A
A
RF
B
C
A – repetir PPD e reavaliar
B – Observar
C - Tratar
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Criança até 15 anos
Não Vacinadas
Vacinadas
PPD
Assintomático
Sintomático
Não reator
(menor que 10mm)
Reator
(maior que 10mm)
Raio X N e PPD maior que 15mm
Raio X alterado e PPD maior 15mm
BCG
Raio X de Tórax
QUIMIOPROFILAXIA
TRATAR
Normal sem Sintomas
Suspeito com Sintomas
QUIMIOPROFILAXIA
TRATAR
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ESQUEMA DE
TRATAMENTO
ESQUEMA ATUAL
CURTA DURAÇÃO
6 MESES
DROGAS
UTILIZADAS
RIFAMPICINA (R)
HIDRAZIDA (H)
PIRAZINAMIDA (Z)
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ESQUEMA DE
TRATAMENTO
TRATAMENTO:
ESQUEMA ATUAL
CURTA DURAÇÃO
6 MESES
AMBULATORIAL
SUPERVISIONADO
PRÓXIMO DA CASA OU
DO TRABALHO
RESPONSABILIDADE
DO ESTADO
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APRESENTAÇÃO DAS DROGAS
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ESQUEMAS
SITUAÇÃO
ESQUEMA INDICADO
Sem Tratamento Anterior
Esquema
I
Com Tratamento Anterior
Esquema IR
Recidiva do Esquema I
Retorno após abandono
do EI
Meningite Tuberculosa
Esquema II
Falência dos Esquemas I ou
IR
Esquema III
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ESQUEMA I
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2RHZ / 4RH – INDICADO EM CASOS NOVOS DE
TODAS AS FORMAS DE TBC. PULMONAR E
EXTRAPULMONAR, EXCETO MENINGITE
PESO
FASES DO
TRATAMENTO
1a fase
(2 meses)
2a fase
(4 meses)
+45Kg mg/dia
DROGAS
ATE 20Kg
Mg/Kg/dia
R
H
Z
10
10
35
600
400
2000
10
10
600
400
R
H
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ESQUEMA IR
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2RHZE / 4RHE RETRATAMENTO EM RECIDIVANTES
E RETORNO APÓS
ABANDONO DO EI
FASE DO
TRATAMENTO
DROGAS
ATÉ 20Kg
Mg/Kg/dia
1a fase
2 meses
R
H
Z
E
10
10
35
25
600
400
2000
1200
2a fase
4 meses
R
H
E
10
10
25
600
400
1200
+45Kg
g/dia
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ESQUEMA II
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2RHZ / 7RH
MENINGITE TUBERCULOSA
FASES DO
TRATAMENTO
DROGAS
TODAS AS IDADES
Mg/kg/dia
DOSE MÁXIMA
EM Mg
1a fase
(2meses)
R
H
Z
20
20
35
600
400
2000
2a fase
(7meses)
R
H
10 a 20
10 a 20
600
400
NOS DOIS A QUATRO PRIMEIROS MESES USAR
CORTICOSTERÓIDES:
1 a 2 mg/kg/dia (PREDNISONA)
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ESQUEMA III
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3SEtEZ / 9EtE
FALÊNCIA DE TRATAMENTO
COM O EI,IR E II
FASES DO
TRATAMENTO
DROGAS
ATÉ20Kg
+ 45Kg
1ª Fase
(3 meses)
S
Et
E
Z
20
12
25
35
1000
750
1200
2000
2ª Fase
(9 meses)
Et
E
12
25
750
1200
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EFEITOS COLATERAIS DAS
DROGAS
• H
- NEUROTOXICIDADE
- HEPATITE
- NÁUSEAS E VÔMITOS
- REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE
• Z
- HEPATOTOXICIDADE – É A MAIS IMPORTANTE
- NÁUSEAS, VÔMITOS,ANOREXIA,EPIGASTRALGIA,PRURIDO,LESÕES URTICARIFORMES,ARTRALGIAS-  DO AC.
ÚRICO.
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EFEITOS COLATERAIS
• R:
•
•
•
•
•
•
•
•
HEPATITE
AÇÃO DE DROGAS
CRISES DE BRONCOESPASMO
S.INFLUENZAE-LIKE
PÚRPURA TROMBOCITOPENICA
REAÇÃO HIPERSENSIBILIDADE
NÁUSEAS ,VOMITOS,DIARRÉIA E CÓLICAS
PROTEINÚRIA E ANÚRIA
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EFEITOS COLATERAIS
• E:
•
NEURITE RETROBULBAR
• S:
•
NEUROTOXICIDADE – LESÃO DO 8º PAR CRANIANO
• Et:
•
•
•
•
•
•
SIALORRÉIA
GOSTO METÁLICO
ESTOMATITE
ANOREXIA
VOMITOS
TONTEIRAS
HEPATITE
HIPOTENSÃO POSTURAL
DEPRESSÃO MENTAL
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PREVENÇÃO DA
TUBERCULOSE
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Os principais elementos do controle
da tuberculose no Brasil
Tratamento
Diagnóstico
Vacinação
BCG
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QUIMIOPROFILAXIA
•
•
•
•
•
•
DROGA: ISONIAZIDA
MENOS EFEITOS COLATERAIS
MIC APÓS 3 h. : 50 a90 x MAIOR
MENOR CUSTO
DOSE: 10mg/kg- MÁXIMO 300mg/dia
TEMPO : 6 MESES
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INDICAÇÕES
• RN DE MÃE BACILÍFERA- NÃO VACINAR.
• FAZER QUIMIO POR 3 MESES –
PROCEDER O PPD – SE NEGATIVO
VACINAR.
SE REATOR MANTER A QUIMIO POR
MAIS 3 MESES
• RN OU LACTENTE < 2 ANOS JÁ
VACINADO – ACOMPANHAR
MENSALMENTE POR 6 MESES.
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INDICAÇÕES
• VIRAGEM RECENTE
• Rx SUSPEITO DE Tb INATIVA E
RISCO DE REATIVAÇÃO
• < 15 ANOS, NÃO VACINADAS, SEM
SINAIS DE DOENÇA E PPD REATOR
FORTE.
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INDICAÇÕES
• INDIVIDUO COM PPD REATOR
FORTE SEM SINAIS DE ATIVIDADE E
RISCO DE ADOECIMENTO
• POPULAÇÃO INDÍGENA- TODO
CONTATO COM BACILÍFERO,
REATOR FORTE, INDEPENDENTE
DE IDADE OU ESTADO VACINAL.
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CONTRA INDICAÇÃO
• HISTÓRIA PRÉVIA DE ALERGIA OU
HEPATOXIDADE
• DOENÇA AGUDA HEPÁTICA
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EFEITOS COLATERAIS
• DESCONFORTO GASTROINTESTINAL
• RASH CUTANEO
• NEUROPATIA PERIFÉRICA
• TOXICIDADE HEPÁTICA
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QUIMIOPROFILAXIA X HIV +
• Rx NORMAL
• PPD = OU > 5 mm
• CONTATOS INTRADOMICILIARES
OU INSTITUCIONAIS DE TUBERCULOSE BACILÍFERA
PPD NÃO REATOR , COM REGISTRO
DE JÁ TER SIDO REATOR E NÃO
FEZ QUIMIO
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QUIMIOPROFILAXIA X HIV+
• COM Rx ANORMAL:
• PRESENÇA DE CICATRIZ RADIOLÓGICA DE Tb SEM TRATAMENTO,
INDEPENDENTE DO PPD.
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VACINA BCG
• SERIA A MELHOR ARMA PARA ENFRENTAR A PRIMO –
INFECÇÃO TUBERCULOSA
• PRODUZIDA PELO BACILO BOVIS ATENUADO,
DESCOBERTO POR CALMETTE e GUÉRIN.
• UTILIZADA PARA PROVOCAR PRIMO INFECÇÃO ARTIFICIAL
E INOFENSIVA,PRODUZINDO IMUNIDADE CONTRA O M
.TUBERCULOSIS,PRINCIPALMENTE CONTRA AS MANIFESTAÇÕES GRAVES DA PRIMOINFECÇÃO
MENINGOENCEFALITE.
A PROTEÇÃO DECAI COM O TEMPO, DURANDO 9-15 ANOS
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DOSE E ADMINISTRAÇÃO
• INJETA-SE POR VIA INTRADÉRMICA
DE 0,1 ml DO BCG NO BRAÇO D, NA
ALTURA DA INSERÇÃO INFERIOR DO
DELTÓIDE.
• IDADE: 0-4 ANOS
• FAZER REFORÇO NA ENTRADA DA
VIDA ESCOLAR
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CONTRA- INDICAÇÕES
• RELATIVAS:
- RN COM PESO INFERIOR A 2 Kg.
- CRIANÇAS COM DOENÇAS ERUPTIVAS, ESTADOS
FEBRIS E DOENÇAS GRAVES, USO DE
CORTICOSTERÓIDES E OUTROS IMUNOSSUPRESSORES.
• ABSOLUTAS:
- INDIVIDUOS HIV+, ADULTOS(INDEPENDENTE DE
SINTOMAS) E CRIANÇAS SINTOMÁTICAS
- IMUNODEFICIENCIA CONGENITA
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COMPLICAÇÕES
• SÃO RARAS
• ABSCESSO NO LOCAL DA
APLICAÇÃO
• ÚLCERA DE TAMANHO EXAGERADO
• GANGLIOS FLUTUANTES
• TRATAMENTO:
ISONIAZIDA: 10 mg/kg/dia ATÉ REGRESSÃO
TOTAL.
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