Resolução TC n° 216/2007
RESOLUÇÃO TC N° 216, de 23 de janeiro de 2007
DOE 19.3.2007
Institui o Manual de Orientação para o Estado e
Municípios Capixabas sobre a Gestão das Ações e
Serviços Públicos de Saúde.
O TRIBUNAL DE CONTAS DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO, no uso
de suas atribuições legais,
RESOLVE:
Art. 1° Fica instituído e aprovado o “Manual de Orientação para o Estado
e os Municípios Capixabas sobre a Gestão das Ações e Serviços Públicos
de Saúde”, na forma proposta e que integra esta Resolução.
Art. 2° Esta Resolução entra em vigor na data da sua publicação.
Sala das Sessões, 23 de janeiro de 2007.
VALCI JOSÉ FERREIRA DE SOUZA
Conselheiro Presidente
ELCY DE SOUZA
Conselheiro Vice-Presidente
MÁRIO ALVES MOREIRA
Conselheiro
UMBERTO MESSIAS DE SOUZA
Conselheiro
DAILSON LARANJA
Conselheiro
ENIVALDO EUZÉBIO DOS ANJOS
Conselheiro
Resolução TC n° 216/2007
MARCOS MIRANDA MADUREIRA
Conselheiro
ANANIAS RIBEIRO DE OLIVEIRA
Procurador-Chefe
MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA O ESTADO E OS MUNICÍPIOS
CAPIXABAS SOBRE A GESTÃO DAS AÇÕES E DOS SERVIÇOS DE
SAÚDE PÚBLICA
1 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS
1.1 BREVE HISTÓRICO
A Constituição Federal de 1988 consagrou a cidadania e a dignidade da
pessoa humana como garantias fundamentais do homem, representando
um marco referencial para o desenvolvimento do SUS. A partir da sua
promulgação se foi
construindo o arcabouço jurídico capaz de dar
sustentabilidade aos aspectos operacionais imprescindíveis à implantação
do modelo de assistência defendido pelo Movimento da Reforma Sanitária.
A Constituição Federal de 1988, chamada “Constituição cidadã”, garantiu
a integralidade da atenção à saúde, de tal maneira que o estado de saúde
dos indivíduos e da população seja considerado como resultado das
condições de vida. Compõem, ainda, as diretrizes do SUS, a
descentralização e o controle social (art. 198, da CF/88).
Essas mudanças exigiram regulamentação de natureza infraconstitucional,
tais como a Lei Orgânica da Saúde, Lei nº 8.080, de 19 de setembro de
1990, e a Lei n° 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispõem sobre a
organização, o funcionamento e a participação da comunidade na gestão
do Sistema Único de Saúde - SUS, estabelecendo critérios a serem
obedecidos pela União, pelos estados, pelo Distrito Federal e pelos
municípios.
A Lei Orgânica da Saúde, Lei nº 8.080/90, regula, em todo o território
nacional, as ações e os serviços de saúde. Baseia-se no princípio de que a
saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover
as condições indispensáveis ao seu pleno exercício, estabelecendo
condições que assegurem o acesso universal e igualitário para a sua
promoção, proteção e recuperação.
O conceito de saúde, que não se restringe à mera ausência de doença,
tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a
alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o
trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e
serviços essenciais. Portanto, os níveis de saúde da população expressam
a organização social e econômica do País.
O SUS constitui o conjunto de ações e serviços de saúde, prestado por
órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da
Resolução TC n° 216/2007
administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder
Público, inclusive as criadas para atender ao controle de qualidade,
pesquisa e produção de insumos, medicamentos, inclusive de sangue e
hemoderivados, e de equipamentos para a saúde (Lei nº 8.080/90, art.
4º, caput e §1º).
De acordo com a Lei nº 8.080/90, art. 5º, são considerados objetivos do
SUS:
I - a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes
da saúde;
II - a formulação de política de saúde destinada a promover, nos campos
econômico e social, a observância do disposto no §1º do artigo 2º desta
Lei;
III - a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção,
proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações
assistenciais e das atividades preventivas.
As ações e os serviços públicos de saúde e também os serviços privados
contratados ou conveniados que integram o SUS seguem as diretrizes
previstas no artigo 198, da Constituição Federal, e obedecem aos
seguintes princípios (Lei nº 8.080/90, art. 7º):
I - universalidade de acesso e integralidade de assistência;
II - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade
física e moral; a igualdade da assistência à saúde;
III - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;
IV - divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde
e sua utilização pelo usuário;
V - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a
alocação de recursos e a orientação programática;
VI - participação da comunidade;
VII - descentralização político-administrativa, com direção única em cada
esfera de governo;
VIII - ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;
IX - regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;
X - integração, em nível executivo, das ações de saúde, meio ambiente e
saneamento básico;
XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e
humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, na
prestação de serviços de assistência à saúde da população;
XII - capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de
assistência;
XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de
meios para fins idênticos.
Por outro lado, é preciso atentar para as normas infralegais, tais como as
Normas Operacionais Básicas (NOB’s), e por último a Norma Operacional
de Assistência à Saúde (NOAS - 01/02), as Portarias Ministeriais e as
deliberações do Conselho Nacional e das Conferências Nacionais da Saúde,
bem como o PACTO PELA SAÚDE, aprovado em fevereiro de 2006, na
perspectiva de atendimento a prioridades apontadas pelos gestores,
expressas em metas e objetivos insertos em Termos de Compromisso de
Gestão e detalhadas no documento “Diretrizes Operacionais do Pacto pela
Resolução TC n° 216/2007
Vida e de Gestão”, formatando, todos, o atual arcabouço jurídico-legal do
Sistema.
1.2 OS TRÊS NÍVEIS DE ATENÇÃO À SAÚDE
A formulação de uma política voltada para a organização de um sistema
de saúde equânime, integral e resolutivo requer, para o atendimento
efetivo dos problemas de saúde da população, a realização de um
conjunto de ações articuladas entre os diferentes níveis de complexidade
de atenção à saúde. O modelo atual de organização se encontra
estruturado em três níveis hierárquicos complementares de atenção à
saúde: atenção básica, de média e alta complexidades.
1.2.1 Atenção Básica
A Política Nacional de Atenção Básica1 caracteriza a atenção básica como o
conjunto de ações de promoção, prevenção e proteção à saúde, com
atenção individual e coletiva, visando a resolver os problemas de saúde de
maior freqüência e relevância em um território delimitado. É o nível
primário da assistência, e, por isso, deve ser, preferencialmente, o
primeiro contato dos usuários com o Sistema Único de Saúde.
O Pacto da Saúde 2006 consagrou a Saúde da Família como estratégia
prioritária para a organização da Atenção Básica, em substituição ao
modelo tradicional, com o desafio de alcançar mais resolubilidade de
atenção à saúde.
A atenção básica, conforme estabelecido na Portaria GM n° 648/06,
fundamenta-se em:
I - Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de
qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada
preferencial do sistema de saúde, com território adstrito de forma a
permitir o planejamento e a programação descentralizada, e em
consonância com o princípio da equidade;
II – efetivar a integralidade em seus vários aspectos, a saber: integração
de ações programáticas e demanda espontânea; articulação das ações de
promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento
e reabilitação, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e
coordenação do cuidado na rede de serviços;
III – desenvolver relações de vínculo e responsabilidade entre as equipes
e a população adstrita, garantido a continuidade das ações de saúde e a
longitudinalidade do cuidado;
IV – valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do
acompanhamento constante de sua formação e capacitação;
V – realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados
alcançados, como parte do processo de planejamento e programação; e
VI – estimular a participação popular e o controle social.
1
A Portaria GM n.648/06 aprova a Política Nacional de
Atenção Básica. A Portaria e seu Anexo estão consolidados
no volume 4 da série “Pacto pela Saúde 2006” do
Ministério
da
Saúde,
acessível
no
sítio
www.saude.gov.br/dab.
Resolução TC n° 216/2007
Para operacionalizar a Atenção Básica foram definidas como estratégias,
nacionalmente, a eliminação da hanseníase, o controle da tuberculose, o
controle da hipertensão arterial, o controle do diabetes mellitus, a
eliminação da desnutrição infantil, a saúde da criança, da mulher, do
idoso, a saúde bucal e a promoção da saúde. No entanto, outras
moléstias, ou mesmo grupos de atenção, podem ser definidas
regionalmente e pactuadas na Comissão Intergestores Bipartide – CIB.
1.2.2
Principais responsabilidades das esferas gestoras
1.2.2.1
União
A Portaria GM n° 648/06, estabelece as responsabilidades da União no
âmbito do Sistema Único de Saúde, entre as quais destacamos:
I - Contribuir para a reorientação do modelo de atenção à saúde no País,
por meio do apoio à atenção Básica e do estímulo à adoção da estratégia
de Saúde da Família como estruturante para a organização dos sistemas
municipais de saúde;
II - Garantir fontes de recursos federais para compor o financiamento do
Piso de Atenção Básica – PAB fixo e PAB Variável
III - Prestar assessoria aos Estados, Distrito Federal e aos Municípios no
processo de qualificação e de consolidação da Atenção Básica e da
estratégia de Saúde da Família;
IV - Estabelecer diretrizes nacionais e disponibilizar instrumentos técnicos
e pedagógicos que facilitem o processo de capacitação e educação
permanente dos profissionais da Atenção Básica.
1.2.2.2 Estadual
A Portaria GM n° 648/06, estabelece as responsabilidades dos Estado no
âmbito do Sistema Único de Saúde, das quais destacamos:
I - Contribuir para a reorientação do modelo de atenção à saúde no país,
por meio do apoio à Atenção Básica e estímulo à adoção da estratégia
Saúde da Família pelos serviços municipais de saúde em caráter
substantivo às práticas atualmente vigentes para a Atenção Básica;
II - pactuar, com a Comissão Intergestores Bipartite, estratégias,
diretrizes e normas de implementação da Atenção Básica no Estado,
mantidos os princípios gerais regulamentados nesta Portaria;
III - estabelecer, no Plano de Saúde Estadual e do Distrito Federal, metas
e prioridades para a organização da Atenção Básica no seu território;
IV - estimar recursos estaduais para compor o financiamento tripartite da
Atenção Básica;
V - pactuar com a Comissão Intergestores Bipartite e informar à Comissão
Intergestores Tripartite a definição da utilização dos recursos para
Compensação de Especificidades Regionais;
VI - prestar assessoria técnica aos municípios no processo de qualificação
da Atenção Básica e de ampliação e consolidação da estratégia Saúde da
Família, com orientação para organização dos serviços que considere a
incorporação de novos cenários epidemiológicos.
Resolução TC n° 216/2007
1.2.2.3 Municipal
Os municípios são os gestores dos sistemas locais de saúde. Assim, são
também responsáveis pelo cumprimento dos princípios, pela organização
e pela execução das ações de atenção básica em seu território. E ainda:
I - Organizar, executar e gerenciar os serviços e ações de Atenção Básica,
de forma universal, dentro do seu território, incluindo as unidades
próprias e as cedidas pelo estado e pela União;
II - incluir a proposta de organização da Atenção Básica e da forma de
utilização dos recursos do PAB fixo e variável, nos Planos de Saúde
municipais e do distrito Federal;
III - inserir preferencialmente, de acordo com sua capacidade
institucional, a estratégia de Saúde da Família em sua rede de serviços
visando à organização sistêmica da atenção à saúde;
IV - organizar o fluxo de usuários, visando a garantia das referências a
serviços e ações de saúde fora do âmbito da Atenção Básica;
V - garantir a infra-estrutura necessária ao funcionamento das unidades
Básicas de Saúde, dotando-as de recursos materiais, equipamentos e
insumos suficientes para o conjunto de ações propostas;
VI - selecionar, contratar e remunerar os profissionais que compõem as
equipes multiprofissionais de Atenção Básica, inclusive os da Saúde da
Família, em conformidade com a legislação vigente.
1.2.3 Média Complexidade
É a atenção da saúde de nível secundário. A média complexidade visa a
atender aos principais problemas e agravos de saúde da população, que,
pela complexidade da assistência, não foram atendidos no nível básico de
atenção, pois demandam disponibilidade de profissionais especializados e
a utilização de recursos tecnológicos para complementar o diagnóstico e
tratamento.
Nas Comissões Intergestores Bipartite (CIB’s) e nos conselhos estaduais
de saúde as secretarias estaduais e municipais devem estabelecer
parâmetros de concentração para grupos e subgrupos de procedimentos
que reflitam a necessidade, o consenso dos especialistas e também o
impacto financeiro e os recursos disponíveis para sua cobertura.
No Sistema de Informação Ambulatorial do SUS/SIA/SUS estão
relacionados os procedimentos de média complexidade que, ainda que em
pequena quantidade, representam um significante impacto financeiro.
1.2.4 Alta Complexidade
É a atenção da saúde de terceiro nível, integrante dos serviços
ambulatoriais, hospitalares e especializados de alta complexidade.
Os procedimentos que constituem o conjunto da alta Complexidade do
SUS, envolvem alta tecnologia e alto custo, de modo a possibilitar à
população o acesso a serviços qualificados e interligados aos outros dois
níveis de atenção à saúde: básico e média complexidade.
No Sistema de Informação Hospitalar do SUS se encontra relacionada a
maioria dos procedimentos de alta complexidade, os quais geram impacto
financeiro extremamente alto para o sistema de saúde.
Resolução TC n° 216/2007
1.3 LEGISLAÇÃO ESTRUTURANTE DO SUS
Com o objetivo de facilitar a consulta às normas reguladoras do SUS,
apresentamos no Anexo I um rol dos dispositivos constitucionais, legais e
infralegais que estruturam o sistema, sem esgotar, no entanto, todo o
universo de dispositivos regulamentadores do sistema.
Toda a legislação, bem como as suas atualizações, pode ser acessada no
seguinte endereço eletrônico: www.saude.gov.br/saudelegis
1.3.1 Instrumentos regulamentadores do SUS
Em nível de estados e municípios os instrumentos regulamentadores do
SUS são os seguintes:
 Lei de criação do Conselho Estadual/Municipal de Saúde.
 Regimento Interno do Conselho Estadual/Municipal de Saúde.
 Lei de criação do Fundo Estadual e Municipal de Saúde.
 Plano Estadual/Municipal de Saúde (a cada quatro anos), aprovado pelo
Conselho Estadual/Municipal de Saúde e inserido no Plano Plurianual
(PPA).

Programação Pactuada e Integrada (PPI) da Assistência em Saúde.

Termo de Compromisso de Gestão (Portaria GM n. 699/06).

Plano de Carreiras, Cargos e Salários do SUS.

Quadro de Metas, identificando o que será realizado na saúde
durante o ano (Portaria GM/MS nº 548/01).
1.4
PACTO PELA SAÚDE 2006 – ASPECTOS RELEVANTES PARA
ESTADOS E MUNICÍPIOS
As dificuldades emergentes do processo de descentralização do SUS
impulsionaram as mudanças na forma de pactuação entre os gestores das
três esferas de governo. Assim, com o objetivo de qualificar, aperfeiçoar e
definir as responsabilidades sanitárias e de gestão entre os entes
federados no âmbito do SUS foram aprovadas as Diretrizes Operacionais
do Pacto pela Saúde em 2006 – Consolidação do SUS com seus três
componentes: Pactos Pela Vida, em Defesa do SUS e da sua Gestão, por
meio da PORTARIA nº 399/GM/MS, de 22 de fevereiro de 2006.
O PACTO PELA SAÚDE 2006 foi aprovado pelos gestores do SUS na
reunião da Comissão Intergestores Tripartite do dia 26 de janeiro de
2006, assinado pelo Ministro da Saúde, pelo Presidente do Conselho
Nacional de Secretários Estaduais de Saúde – CONASS - e pelo Presidente
do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde – CONASEMS, e
será operacionalizado segundo as Diretrizes Operacionais do Pacto pela
Saúde 2006, tendo como premissas:

os gestores do SUS assumem o compromisso público pela
construção do PACTO;

o PACTO será anualmente revisado, com base nos princípios
constitucionais, dando ênfase às necessidades de saúde da população;

implicará o exercício simultâneo de definição de prioridades
articuladas e integradas nos três componentes: Pacto pela Vida, Pacto em
Defesa do SUS e Pacto de Gestão do SUS;

instrumento de pactuação: Termo de Compromisso de Gestão.
Resolução TC n° 216/2007
A desfragmentação do financiamento da Atenção Básica, com base nos
princípios e nas diretrizes propostos nos Pactos pela Vida, em Defesa do
SUS e da sua Gestão (Portaria GM 399/06), resultou de um intenso
processo de negociações estabelecidas entre as três esferas de governo
na consolidação do SUS, firmada na Reunião da Comissão Intergestores
Tripartite do dia 26 de janeiro de 2006. Segundo a referida Portaria, o
financiamento da Atenção Básica é de responsabilidade das três esferas
de gestão do SUS.
Aliado a este modelo de financiamento, o reconhecimento do Programa de
Saúde da Família - PSF como estratégia prioritária para reorganização da
Atenção Básica no Brasil representa um marco no seu desenvolvimento.
Nesse contexto, a Portaria nº 648/GM/MS, de 28 de março de 2006,
aprovou a Política Nacional de Atenção Básica, contemplando, ainda, a
revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para
o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS), considerando a diretriz do Governo
Federal de executar a gestão pública por resultados mensuráveis.
De acordo com o parágrafo único, do art. 1º, da citada Portaria, “(...) a
Secretaria de Atenção à Saúde, do Ministério da Saúde (SAS/MS)
publicará manuais e guias com detalhamento operacional e orientações
específicas desta Política”.
Ressalta-se que até a assinatura do Termo de Compromisso de Gestão –
TCG, constante nas Diretrizes Operacionais do Pacto pela Saúde 2006,
ficam mantidas as mesmas prerrogativas e responsabilidades dos
municípios e estados que estão habilitados em Gestão Plena do Sistema,
conforme estabelecido na Norma Operacional Básica - NOB SUS 01/96 e
na Norma Operacional da Assistência à Saúde - NOAS SUS 2002 (art. 3º,
da Portaria GM/MS nº 399/06, e inciso I, do art. 13, da Portaria GM/MS nº
699/06).
1.4.1 Pacto pela Vida
O Pacto pela Vida é constituído por um conjunto de compromissos
sanitários, expressos em objetivos de processos e resultados, e derivados
da análise da situação de saúde do País e das prioridades definidas pelos
governos federal, estaduais e municipais.
Significa uma ação prioritária no campo da saúde, que deverá ser
executada com foco em resultados e com a explicitação inequívoca dos
compromissos orçamentários e financeiros para o alcance desses
resultados.
As prioridades do Pacto pela Vida e os seus objetivos para 2006 foram:
a)
Saúde do idoso.
b)
Controle do câncer de colo de útero e de mama.
c)
Redução da mortalidade infantil e materna.
d)
Fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e
endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e
influenza.
e)
Promoção da saúde.
f)
Fortalecimento da Atenção Básica à Saúde.
Resolução TC n° 216/2007
1.4.2 Pacto em Defesa do SUS
O Pacto em Defesa do SUS envolve ações concretas e articuladas pelas
três instâncias federativas, no sentido de reforçar o SUS como política de
Estado, mais do que política de governos, e de defender, vigorosamente,
os princípios basilares dessa política pública, inscritos na Constituição
Federal.
As prioridades do Pacto em Defesa do SUS são:
a)
Implementar um projeto permanente de mobilização social.
b)
Elaborar e divulgar a carta dos direitos dos usuários do SUS.
Dentre as ações do Pacto em Defesa do SUS constam:
a)
Articulação e apoio à mobilização social pela promoção e pelo
desenvolvimento da cidadania, tendo a questão da saúde como um
direito.
b)
Elaboração e publicação da Carta dos Direitos dos Usuários
do SUS.
c)
Regulamentação da EC nº 29 pelo Congresso Nacional.
d)
Aprovação do orçamento do SUS, composto pelos orçamentos
das três esferas de gestão, explicitando os compromissos de cada
um.
1.4.3 Pacto de Gestão
O Pacto de Gestão explicita as diretrizes para o sistema de financiamento
tripartite, buscando critérios de alocação eqüitativa dos recursos,
reforçando os mecanismos de transferência fundo a fundo entre gestores,
integrando em grandes blocos de financiamento federal, e estabelecendo,
por fim, relações contratuais entre os entes federativos.
De acordo com o referido pacto, as diretrizes para a gestão do sistema
são:
a) Descentralização: compete ao Ministério da Saúde, por meio de
portaria específica, a descentralização das ações realizadas, por
intermédio de proposição de políticas, participação no cofinanciamento, cooperação técnica, avaliação, regulação, controle
e fiscalização, além da mediação de conflitos. À Comissão
Intergestores Bipartite (CIB) a descentralização dos processos
administrativos relativos à gestão, devendo as suas deliberações
se efetivarem por consenso.
b) Regionalização: deve orientar os processos de negociação e
pactuação entre os gestores e a descentralização das ações e
serviços públicos de saúde, com vistas a garantir acesso,
resolutividade, integralidade e qualidade às ações e aos serviços
de saúde, racionalizando gastos e otimizando recursos.
c) Planejamento: o processo deve obedecer ao princípio da ascendência
(planejamento local até sua consolidação no nível federal), devendo ser
desenvolvido de forma articulada, integrada e solidária entre as três
esferas de gestão, baseado nas suas respectivas responsabilidades.
d) Programação Pactuada e Integrada – PPI: visa a definir a
programação das ações de saúde em cada território e nortear a
alocação dos recursos financeiros para a saúde a partir de critérios
Resolução TC n° 216/2007
e parâmetros pactuados entre os gestores, devendo explicitar os
pactos de referência entre municípios, gerando a parcela de
recursos destinados à própria população e à população
referenciada.
e) Regulação: estabelece que cada prestador responde apenas a um
gestor, que deve ser preferencialmente do município, conforme desenho
da rede da assistência pactuado na CIB, observado o Termo de
Compromisso de Gestão do Pacto e os seguintes princípios:

descentralização, municipalização e comando único;

busca da escala adequada e da qualidade;

considerar a complexidade da rede de serviços locais;

considerar a efetiva capacidade de regulação;

considerar o desenho da rede estadual da assistência;

primazia do interesse e da satisfação do usuário do
SUS.
f) Participação e controle social: ação que deve ser desenvolvida
com o objetivo de fortalecimento dos conselhos, das conferências
e dos movimentos sociais, ampliando e qualificando as suas
funções no campo da saúde.
g) Gestão do trabalho: deve buscar a valorização do trabalho e dos
trabalhadores da saúde, o tratamento dos conflitos e a
humanização das relações de trabalho. Para tanto, os municípios,
estados e a União são autônomos para
suprir as suas
necessidades de manutenção e expansão dos seus próprios
quadros de trabalhadores da saúde.
h) Educação na saúde: terá por finalidade propor prioridades, métodos e
estratégias para a formação e educação continuada dos recursos humanos
do Sistema Único de Saúde - SUS, na esfera correspondente, assim como
em relação à pesquisa e à cooperação técnica entre essas instituições.
Além das áreas definidas na Política Nacional de Atenção Básica outras
áreas serão definidas regionalmente, de acordo com as prioridades e os
pactos definidos nas CIBs. Ao colocar em evidência a formação e o
desenvolvimento para o SUS, por meio da construção da educação
permanente, pede-se propor a agregação entre desenvolvimento
individual e institucional, entre serviços e gestão setorial e entre atenção e
controle social, visando à implementação dos princípios e das diretrizes
constitucionais do SUS.
Em síntese, as prioridades do Pacto de Gestão são: definir de forma
inequívoca a responsabilidade sanitária de cada instância gestora do SUS
em níveis federal, estadual e municipal, superando o atual processo de
habilitação; bem como as responsabilidades da gestão do SUS, que são
assim delimitadas para a União, os estados e municípios:
a)
União: responder, solidariamente com os municípios, o Distrito
Federal e os estados, pela integralidade da atenção à saúde da população;
participar do financiamento tripartite do Sistema Único de Saúde; formular
e implementar políticas para as áreas prioritárias, conforme definido nas
diferentes instâncias; prestar cooperação financeira aos estados, ao
Distrito Federal e aos municípios para o aperfeiçoamento das suas
atuações institucionais na gestão da atenção básica; exercer de forma
Resolução TC n° 216/2007
pactuada as funções de normatizações e de coordenação, no que se refere
à gestão nacional da atenção básica no SUS; coordenar e executar as
ações de vigilância em saúde, compreendendo as ações de média e alta
complexidade desta área, de acordo com as normas vigentes e pactos
estabelecidos.
b)
Estados: responder, solidariamente com os municípios, o Distrito
Federal e a União, pela integralidade da atenção à saúde da população;
participar do financiamento tripartite do Sistema Único de Saúde; ênfase
na descentralização dos serviços para os municípios; regionalização e
hierarquização da rede de serviços.
c)
Municípios: todo município é responsável pela integralidade da
atenção à saúde da sua população, exercendo essa responsabilidade de
forma solidária com o estado e a União.
1.4.4 Implantação e monitoramento dos pactos pela vida e de
gestão
Segundo a Portaria GM/MS nº 399/06 o processo de planejamento, no
âmbito do SUS, deve ser desenvolvido de forma articulada, integrada e
solidária entre as três esferas de gestão. Essa forma de atuação
representará o Sistema de Planejamento do Sistema Único de Saúde
baseado nas responsabilidades de cada esfera de gestão, com definição de
objetivos, conferindo direcionamento ao processo de gestão do SUS,
compreendendo nesse sistema o monitoramento e a avaliação.
A implantação dos Pactos pela Vida e de Gestão enseja uma revisão
normativa em várias áreas, que serão regulamentadas em portarias
específicas, pactuadas na CIT.
Fica definido o Termo de Compromisso de Gestão, federal, estadual,
distrital e municipal, como o documento de formalização desse Pacto nas
suas dimensões pela Vida e de Gestão, a ser regulamentado em
normatização específica.
O Termo de Compromisso de Gestão substitui o processo de habilitação
para os estados e municípios (estabelecido na NOB SUS 01/96 e na NOAS
SUS 2002) e deve ser aprovado pelo respectivo Conselho de Saúde.
O processo de monitoramento dos pactos deve ser permanente e
orientado pelos indicadores, objetivos, pelas metas e responsabilidades,
que compõem o respectivo Termo de Compromisso de Gestão,
desenvolvendo ações de apoio para a qualificação do processo de gestão.
Da mesma forma a operacionalização do processo de monitoramento deve
ser objeto de regulamentação específica em cada esfera de governo,
considerando as pactuações realizadas.
1.4.5 Metas para o Pacto pela Saúde 2006
As metas para o Pacto pela Saúde 2006, para o prazo de um ano, estão
definidas na Portaria n° 399/GM de 22 de fevereiro de 2006, destacadas a
seguir :
a)
Contratação de todos os prestadores de serviço.
b)
Colocação de todos os leitos e serviços ambulatoriais
contratados sob regulação.
c)
Extinção do pagamento dos serviços dos profissionais
Resolução TC n° 216/2007
médicos2 por meio do código sete.
Cabe salientar que os estados, o Distrito Federal e os municípios que
assinarem o Termo de Compromisso de Gestão farão jus, com prioridade,
ao recebimento dos recursos federais de investimentos, com exceção das
emendas parlamentares e os recursos vinculados a políticas específicas
pactuadas. Prevê, ainda, a Portaria nº 399/2006/GM/MS, que o Ministério
da Saúde poderá propor à Comissão Intergestores Tripartite (CIT) outros
incentivos para os entes federados que assinarem o citado termo.
No entanto, ficam mantidas, até a assinatura do Termo de Compromisso
de Gestão, as mesmas prerrogativas e responsabilidades dos municípios e
estados que estão habilitados em Gestão Plena do Sistema, conforme
estabelecido na Norma Operacional Básica - NOB SUS 01/96 e na Norma
Operacional da Assistência à Saúde - NOAS SUS 2002.
Observa-se, também, quanto ao prazo de vencimento da assinatura do
referido termo de compromisso de gestão, para fins de realização de uma
avaliação na CIT sobre a situação dos municípios e estados que não
assinarem o respectivo termo, deve ocorrer ainda no exercício de 2007.
2 PLANEJAMENTO DAS AÇÕES E SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE
Os principais instrumentos de planejamento da regionalização são o Plano
Diretor de Regionalização – PDR, o Plano Diretor de Investimento – PDI e
a Programação Pactuada e Integrada de Atenção em Saúde – PPI, que
passam a serem pormenorizados nos seguintes tópicos.
2.1 PLANO DIRETOR DE REGIONALIZAÇÃO – PDR
O Plano Diretor de Regionalização (PDR) deverá expressar o desenho final
do processo de identificação e reconhecimento das regiões e suas
condições de saúde, em suas diferentes formas, em cada estado e no
Distrito Federal, objetivando a garantia do acesso, a promoção da
equidade, a garantia da integralidade da atenção, a qualificação do
processo de descentralização, a racionalização de gastos e a otimização
de recursos.
Consoante o Capítulo I, da Portaria GM nº 373/02, o Plano Diretor de
Regionalização (PDR) constitui-se um instrumento para o processo de
regionalização da assistência em cada estado, baseado nos objetivos de
definição de prioridades de intervenção e garantia de acesso aos cidadãos
a todos os níveis de atenção.
Compete à esfera estadual, representada pela Secretaria de Estado da
Saúde - SESA, a elaboração do PDR, em sintonia com o Plano Estadual de
Saúde, e o seu encaminhamento para apreciação pela Comissão
Intergestores Bipartite (CIB). Esta, por sua vez, deverá encaminhá-lo para
apreciação pelo Conselho Estadual de Saúde (CES) e deliberação. Após
aprovação nas instâncias estaduais, a SESA deverá encaminhar o PDR e
os demais produtos para apreciação pela Comissão Intergestores
Tripartite – CIT, deliberação e homologação.
2
Profissionais autônomos credenciados pelo INSS,
vinculados ao Hospital em que prestam serviço, e não ao
Ministério da Saúde, Secretaria Estadual ou Municipal, ou
seja, sem vínculo direto com o ente estatal da esfera de
sua atuação.
Resolução TC n° 216/2007
As etapas do processo de construção da regionalização, os critérios para a
composição da região de saúde, expressos no PDR, o formato e o
processo de reconhecimento das regiões estão previstos na Portaria GM
399/06.
2.2 PLANO DIRETOR DE INVESTIMENTO – PDI
O Plano Diretor de Investimento (PDI) deve expressar os recursos de
investimentos para atender às necessidades pactuadas no processo de
planejamento regional e estadual. No âmbito regional, deve refletir as
necessidades para se alcançar a total suficiência na atenção básica e parte
da média complexidade da assistência, conforme desenho regional e na
macro-região, no que se refere à alta complexidade. Deve contemplar,
também, as necessidades da área da vigilância em saúde e ser
desenvolvido de forma articulada com o processo da PPI e do PDR
(Portaria GM 399/06).
2.3 PROGRAMAÇÃO PACTUADA E INTEGRADA DE ATENÇÃO EM SAÚDE –
PPI
Efetuar uma programação pactuada e integrada entre os gestores,
também denominada PPI, dá a dimensão da responsabilidade no
atendimento da população residente e de referência dos outros
municípios; estabelece as ações, os parâmetros e as metas municipais,
devendo permitir uma visualização dos recursos financeiros das três
esferas de governo.
A PPI deve ser realizada a cada gestão, revisada periodicamente e sempre
que justificar a sua revisão em decorrência de alterações de fluxo no
atendimento ao usuário, oferta de serviços, mudança na tabela de
procedimentos e no teto financeiro, dentre outras. Deve subsidiar a
programação física financeira dos estabelecimentos de saúde e deve
guardar relação com o desenho da regionalização no estado respectivo.
A PPI envolve as atividades de assistência ambulatorial e hospitalar, de
vigilância sanitária e de epidemiologia e controle de doenças, constituindo
um instrumento essencial de reorganização do modelo de atenção e da
gestão do SUS, de alocação dos recursos e de explicitação do pacto
estabelecido entre as três esferas de governo. Essa programação traduz
as responsabilidades de cada município com a garantia de acesso da
população aos serviços de saúde, quer pela oferta existente no próprio
Município, quer pelo encaminhamento a outros municípios, sempre por
intermédio de relações entre gestores municipais, mediadas pelo gestor
estadual (art. 11.1 da NOB 1/96). O DATASUS disponibiliza software para
a elaboração da PPI.
A Portaria MS nº 548, de 12 de abril de 2001, foi expedida com o objetivo
de dar orientações gerais para a elaboração e aplicação dos quatro
principais instrumentos de gestão previstos na Legislação do SUS: Agenda
de Saúde, Plano de Saúde, Quadro de Metas e Relatório de Gestão, a
saber:
a)
A Agenda de Saúde: constitui-se na definição das prioridades que
deverão ser atendidas, a partir da escolha dos conselhos em conjunto com
as secretarias de Saúde.
Resolução TC n° 216/2007
b)
O Plano de Saúde: define, com base nas realidades nacional,
estadual e municipal, as ações e estratégias necessárias para enfrentar as
prioridades definidas na Agenda de Saúde.
c)
O Quadro de Metas: é o resumo do Plano de Saúde. Nele ficam
claras as metas que devem ser cumpridas, em que prazos e quais
operações serão necessários.
d)
O orçamento: é a explicitação das verbas destinadas à execução
dessas operações.
e)
Relatório de Gestão: é a avaliação do cumprimento dos objetivos e
das metas estabelecidas no quadro de metas, bem como da aplicação dos
recursos em cada esfera de governo, em cada exercício anual, sendo
elaborado pelo gestor e submetido ao conselho de saúde e às comissões
de intergestores. Os elementos típicos do Relatório de Gestão são: o
diagnóstico situacional, ao qual se agregam as prioridades estabelecidas,
e a análise estratégica com a elaboração de um quadro-síntese das metas
e da programação em saúde, de modo que se possa comparar o previsto
no quadro de metas com os recursos financeiros aplicados.
2.4 RESPONSABILIDADE SANITÁRIA
A gestão do Sistema Único de Saúde é construída de forma solidária e
cooperada, com apoio mútuo, por meio de compromissos assumidos pelas
Comissões Intergestores Bipartite (CIB) e Tripartite (CIT).
Algumas responsabilidades atribuídas aos municípios devem ser
assumidas pelos demais municípios, enquanto outras responsabilidades
serão atribuídas de acordo com o pactuado e/ou com a complexidade da
rede de serviços localizada no território municipal.
No que se refere às responsabilidades atribuídas aos estados, devem ser
assumidas por todos os estados.
3 FINANCIAMENTO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS
3.1 PRINCÍPIOS GERAIS DE FINANCIAMENTO DO SUS
São princípios gerais do financiamento para o SUS:
a)
Responsabilidade das três esferas de gestão: a União, os estados e
os municípios.
b)
A redução das iniqüidades macrorregionais, estaduais e regionais.
c)
O repasse fundo a fundo, como modalidade preferencial de
transferências de recursos entre os gestores.
d)
O financiamento de custeio com recursos federais constituídos,
organizados e transferidos em blocos de recursos para os estados,
municípios e o Distrito Federal.
e)
O uso dos recursos federais de cada bloco deve ser exclusivamente
na aplicação de ações e serviços de saúde relacionados ao bloco.
f)
As bases de cálculo que formam cada bloco e os montantes
financeiros destinados a cada gestor devem compor a memória de cálculo,
para fins históricos e de monitoramento.
3.2 ALOCAÇÃO DOS RECURSOS FEDERAIS EM CINCO BLOCOS
O Pacto pela Saúde3 2006 apresenta mudanças
na forma de
financiamento da saúde como um todo, e uma das substanciais mudanças
diz respeito ao custeio das ações e dos serviços de saúde, referente à
3
Portaria GM 399, de 22 de fevereiro de2006.
Resolução TC n° 216/2007
alocação de recursos federais, e em apenas cinco blocos, substituindo as
mais de cem “caixinhas” que eram utilizadas com a mesma finalidade,
facilitando, inclusive, o controle desses recursos.
Os blocos de financiamento para o custeio da saúde são:
a)
Atenção Básica.
b)
Atenção de média e alta complexidades.
c)
Vigilância em saúde.
d)
Assistência farmacêutica.
e)
Gestão do SUS.
A aplicação dos recursos de cada bloco deve obedecer estritamente às
ações e aos serviços de saúde especificadas nos mesmos, conforme tabela
que segue:
3.3
BASE DE CÁLCULO PARA PARCELA MÍNIMA DA RECEITA DE
IMPOSTOS QUE DEVE SER APLICADA
Os mínimos da saúde serão apurados sobre a receita de impostos: os
diretamente arrecadados pelo estado ou município e os recebidos, por
força constitucional, de outro ente federado, como segue:
Resolução TC n° 216/2007
Resolução TC n° 216/2007
3.1 Base de cálculo do estado
RECEITAS VINCULÁVEIS
1 - Impostos diretamente arrecadados pelo estado
• Imposto sobre Circulação de Mercadorias – ICMS.
• Imposto sobre Propriedade de Veículos Automotores – IPVA.
• Imposto sobre transmissão causa mortis e doação de quaisquer bens
ou direitos.
• (+) Receita de multas e juros de mora dos impostos.
• (+) Receita da Dívida Ativa de Impostos, com multas e juros de mora
e correção monetária respectivos.
2 – Impostos transferidos pela União
• Fundo de Participação dos Estados - FPE (21,5% do Imposto de Renda
e do Imposto sobre Produtos Industrializados).
•10%
do
Imposto
sobre
Produtos
Industrializados
IPI,
proporcionalmente ao valor das exportações de mercadorias por parte
de cada estado da federação.
• 100% do Imposto de Renda – IR - sobre rendimentos pagos pelo
estado.
• Transferências da Lei Complementar n° 87/96 (Lei Kandir).
=TOTAL DE RECEITAS DE IMPOSTOS E TRANSFERÊNCIAS= (1+2)
= 12%
3.3.2
Base de cálculo do município
RECEITAS VINCULÁVEIS
1 - Impostos diretamente arrecadados pelo município
• Imposto Predial e Territorial Urbano – IPTU.
• Imposto sobre Serviços de Qualquer Natureza – ISSQN.
• Imposto sobre Transmissão de Imóveis intervivos – ITBI.
• (+) Receita de multas e juros de mora dos impostos.
• (+) Receita da Dívida Ativa de Impostos, com e multas e juros de
mora e correção monetária respectivos.
2 - Impostos transferidos pela União
• Fundo de Participação dos Municípios - FPM (22,5% do Imposto de
Renda e do Imposto sobre Produtos Industrializados).
• 100% do Imposto de Renda sobre rendimentos pagos pelo município.
• 50% do Imposto Territorial Rural – ITR.
• Transferências da Lei Complementar nº 87/96 (Lei Kandir).
3 - Impostos transferidos pelo estado
• 25% do Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Serviços – ICMS.
• 50% do Imposto sobre a Propriedade de Veículos Automotores – IPVA.
• 25% do Imposto sobre Produtos Industrializados / Exportação,
transferido pela União ao estado nos termos do art. 159, inc. II, CF.
Resolução TC n° 216/2007
=TOTAL DE RECEITAS DE IMPOSTOS E TRANSFERÊNCIAS=
(1+2+3) = 15%
3.4 APLICAÇÃO DOS RECURSOS DO SUS
Além da parcela mínima calculada sobre a receita de impostos e
transferências de impostos (12% para os estados e 15% para os
municípios), conforme visto nos subitens 3.3.1 e 3.3.2, os estados e
municípios aplicarão integralmente 100% dos recursos recebidos do SUS,
referentes aos cinco blocos de financiamentos.
3.5
DESPESAS INTEGRADAS NAS AÇÕES E SERVIÇOS PÚBLICOS DE
SAÚDE
O Conselho Nacional de Saúde aprovou, em 8 de maio de 2003, diretrizes
acerca da aplicação da Emenda Constitucional nº 29/00, por meio da
Resolução nº 322. Dentre elas, para esse contexto, destacamos a quinta,
a sexta e a sétima diretrizes.
3.5.1 Ações e serviços públicos de saúde
Assim expressa a quinta diretriz da Resolução n° 322/03, do Conselho
Nacional de Saúde:
Quinta Diretriz: Para efeito da aplicação da Emenda Constitucional 29,
consideram-se despesas com ações e serviços públicos de Saúde aquelas
com pessoal ativo e outras despesas de custeio e de capital, financiadas
pelas três esferas de governo, conforme o disposto nos artigos 196 e 198,
§ 2.º, da Constituição Federal, e na Lei n.º 8.080/90, relacionadas a
programas finalísticos e de apoio, inclusive administrativos, que atendam,
simultaneamente, aos seguintes critérios:
I - sejam destinadas às ações e serviços de acesso universal, igualitário e
gratuito;
II - estejam em conformidade com objetivos e metas explicitados nos
Planos de Saúde de cada ente federativo;
III - sejam de responsabilidade específica do setor de Saúde, não se
confundindo com despesas relacionadas a outras políticas públicas que
atuam sobre determinantes sociais e econômicos, ainda que com reflexos
sobre as condições de Saúde.
Parágrafo Único - Além de atender aos critérios estabelecidos no caput, as
despesas com ações e serviços de Saúde, realizadas pelos Estados,
Distrito Federal e Municípios, deverão ser financiadas com recursos
alocados por meio dos respectivos Fundos de Saúde, nos termos do artigo
77, § 3º, do ADCT.
Dessa maneira, a citada resolução define de modo claro como se deve dar
a aplicação dos recursos destinados pelos respectivos fundos de saúde.
3.5.2 As ações e serviços públicos considerados na saúde
A mesma Resolução n° 322/03, do Conselho Nacional de Saúde, também
estabelece:
Sexta Diretriz: Atendido ao disposto na Lei 8.080/90, aos critérios da
Quinta Diretriz e para efeito da aplicação da EC 29/00, consideram-se
Resolução TC n° 216/2007
despesas com ações e serviços públicos de Saúde as relativas à
promoção, proteção, recuperação e reabilitação da Saúde, incluindo:
I - vigilância epidemiológica e controle de doenças;
II - vigilância sanitária;
III - vigilância nutricional, controle de deficiências nutricionais, orientação
alimentar e a segurança alimentar promovida no âmbito do SUS;
IV - educação para a Saúde;
V - Saúde do trabalhador;
VI - assistência à Saúde em todos os níveis de complexidade;
VII - assistência farmacêutica;
VIII - atenção à Saúde dos povos indígenas;
IX - capacitação de recursos humanos do SUS;
X - pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico em Saúde,
promovidos por entidades do SUS;
XI - produção, aquisição e distribuição de insumos setoriais específicos,
tais como medicamentos, imunobiológicos, sangue e hemoderivados e
equipamentos;
XII - saneamento básico e do meio ambiente, desde que associado
diretamente ao controle de vetores, a ações próprias de pequenas
comunidades ou em nível domiciliar, ou aos Distritos Sanitários Especiais
Indígenas (DSEI), e outras ações de saneamento a critério do Conselho
Nacional de Saúde;
XIII - serviços de Saúde penitenciários, desde que firmado Termo de
Cooperação específico entre os órgãos de Saúde e os órgãos responsáveis
pela prestação dos referidos serviços;
XIV - atenção especial aos portadores de deficiência;
XV - ações administrativas realizadas pelos órgãos de Saúde no âmbito do
SUS e indispensáveis para a execução das ações indicadas nos itens
anteriores;
§ 1.º No caso da União, excepcionalmente, as despesas com ações e
serviços públicos de Saúde da União financiadas com receitas oriundas de
operações de crédito, contratadas para essa finalidade, poderão integrar o
montante considerado para o cálculo do percentual mínimo
constitucionalmente exigido, no exercício em que ocorrerem.
§ 2.º No caso dos Estados, Distrito Federal e Municípios, os
pagamentos de juros e amortizações decorrentes de operações de crédito
contratadas a partir de 01/01/2000 para custear ações e serviços públicos
de Saúde, excepcionalmente, poderão integrar o montante considerado
para o cálculo do percentual mínimo constitucionalmente exigido.
Tal diretriz, apresenta um rol de ações e serviços que merecem a atenção
do Estado, na medida que são claramente expressas pelo instrumento
normativo em comento.
3.5.3 Despesas não integrantes das ações e serviços públicos de
saúde
Da mesma Resolução CNS nº 322/2003 provém a sétima diretriz, que
exclui das Ações e dos Serviços Públicos de Saúde as seguintes
atividades:
Resolução TC n° 216/2007
Sétima Diretriz: Em conformidade com o disposto na Lei 8.080/90, com
os critérios da Quinta Diretriz e para efeito da aplicação da EC 29/00, não
são consideradas como despesas com ações e serviços públicos de Saúde
as relativas a:
I - pagamento de aposentadorias e pensões;
II - assistência à Saúde que não atenda ao princípio da universalidade
(clientela fechada);
III - merenda escolar;
IV - saneamento básico, mesmo o previsto no inciso XII da Sexta Diretriz,
realizado com recursos provenientes de taxas ou tarifas e do Fundo de
Combate e Erradicação da Pobreza, ainda que excepcionalmente
executado pelo Ministério da Saúde, pela Secretaria de Saúde ou por
entes a ela vinculados;
V - limpeza urbana e remoção de resíduos sólidos (lixo);
VI - preservação e correção do meio ambiente, realizadas pelos órgãos de
meio ambiente dos entes federativos e por entidades nãogovernamentais;
VII - ações de assistência social não vinculadas diretamente à execução
das ações e serviços referidos na Sexta Diretriz e não promovidas pelos
órgãos de Saúde do SUS;
VIII - ações e serviços públicos de Saúde custeados com recursos que não
os especificados na base de cálculo definida na primeira diretriz.
§ 1.º No caso da União, os pagamentos de juros e amortizações
decorrentes de operações de crédito, contratadas para custear ações e
serviços públicos de Saúde, não integrarão o montante considerado para
o cálculo do percentual mínimo constitucionalmente exigido.
§ 2.º No caso dos Estados, Distrito Federal e Municípios, as
despesas com ações e serviços públicos de Saúde financiados com
receitas oriundas de operações de crédito contratadas para essa finalidade
não integrarão o montante considerado para o cálculo do percentual
mínimo constitucionalmente exigido, no exercício em que ocorrerem.
Da mesma maneira, a citada resolução também delimita quais serviços e
ações não podem ser considerados como próprios da Saúde.
3.6 PUNIÇÃO PELA NÃO-APLICAÇÃO DO MÍNIMO CONSTITUCIONAL (EC
Nº 29/00)
a)
Intervenção da União no estado (art. 34, inc. VII, da CF) e do
estado no município (art. 35, inc. III, da CF).
b)
Retenção de repasses constitucionais da União (FPM, ITR) e do
estado (ICMS, IPVA, IPI/Exportação), conforme dispõe o art. 160,
parágrafo único, inc. II, da CF);
c)
Não-recebimento de transferência voluntária da União ou do estado,
conforme determina o art. 25, § 1º, b, da LC nº 101/00.
4 GESTÃO DO TRABALHO NO SUS
Considera-se gestão do trabalho do SUS a gerência de toda e qualquer
relação de trabalho necessária ao funcionamento do sistema, desde a
prestação dos cuidados diretos à saúde de seus usuários até às
atividades-meio necessárias ao seu desenvolvimento.
Resolução TC n° 216/2007
No âmbito do SUS, fica entendido como “desenvolvimento do trabalhador”
as atitudes, circunstâncias e ações que lhe assegurem o crescimento
profissional e laboral que possibilite o pleno desenvolvimento humano, a
sua satisfação com o trabalho, o reconhecimento, a responsabilização e a
prestação de serviços de qualidade à população usuária do sistema. O
“desenvolvimento do trabalhador” terá repercussão direta no seu
engajamento institucional e na sua consciência de cidadania.
O processo de redemocratização vivido no País, nas décadas de oitenta e
noventa, repercute na ampliação e no fortalecimento da organização da
sociedade civil e de novos atores sociais. Hoje as demandas sociais
aumentaram, desencadeando um forte movimento pela universalização do
acesso aos serviços de bem-estar do cidadão, quais sejam: saúde,
educação, assistência e o reconhecimento do dever do Estado de cuidar
dessas garantias constitucionais dadas aos cidadãos.
Em 1986 tivemos a realização da “VIII Conferência Nacional de Saúde”,
que desenha um novo modelo de sistema de saúde para o País. Em 1988
a Constituição da República Federativa do Brasil traz entre as suas
garantias a saúde como direito de todos e dever do Estado. A Lei n°
8.080/1990, conhecida como Lei Orgânica da Saúde, edita o Sistema
Único de Saúde – SUS. A Emenda Constitucional n° 29/1999 veio garantir
os recursos mínimos para assegurar o direito constitucional do serviço de
saúde gratuito, universal e integral a todos os cidadãos.
O Sistema Único de Saúde – SUS - é uma política pública que completa,
aproximadamente, quinze anos de serviços prestados à população, mas os
desafios que afetam a rede de assistência à saúde, que é composto pelos
serviços prestados pelo SUS e pelos seus profissionais, ainda são muitos.
Destacamos neste capítulo aquele que vem sendo tema de debate
constante entre o Ministério da Saúde, os gestores estaduais, municipais,
o Ministério do Trabalho, o Ministério Público, as lideranças trabalhistas e
os órgãos de controle externo: as condições precárias a que os
profissionais do no Sistema Único de Saúde – SUS se sujeitam para
realizar a mais nobre das suas funções: cuidar da vida dos cidadãos.
A partir da segunda metade da década de noventa, com a proposta de
reforma estrutural do Estado em discussão, passou-se a adotar no SUS a
política da flexibilização nas relações de trabalho, utilizando-se diversas
modalidades de vinculação. Tal política, preconizada pelo governo federal,
acabou sendo seguida por boa parte dos estados e municípios,
provocando um processo de precariedade do trabalho do SUS.
O processo de descentralização das ações e dos serviços públicos de
saúde e a implementação de novos programas e novas políticas
provocaram significativa mudança nas formas de contratação e
estruturação do trabalho no âmbito do SUS.
Indicadores e estudos em análise no Departamento de Gestão e da
Regulação do Trabalho em Saúde mostram que as relações e os vínculos
de trabalho são precários em mais de 30% da força de trabalho do SUS.
O principal objetivo da ação desenvolvida pelo referido departamento é
reverter essa situação, posto que os trabalhadores hoje não têm direitos
trabalhistas e previdenciários. O que se busca é estabelecer vínculos
regulares que assegurem direitos e estabilidade aos trabalhadores e
Resolução TC n° 216/2007
também a organização nos serviços de saúde oferecidos à população, já
que o vínculo precário tem reflexos diretos na qualidade dos serviços
oferecidos e na regularidade do trabalho dos profissionais.
Esses trabalhadores têm sido inseridos no sistema de saúde por meio de
diversas modalidades contratuais, dentre elas:
a)
A contratação direta pelo órgão público, mediante um vínculo
temporário ou informal que se renova contínua e sistematicamente.
b)
Uso indiscriminado dos termos de parcerias com OSCIP’s, com
desvirtuamento de seus objetivos e critérios, não caracterizando projetos
e sim mera locação de mão de obra.
c)
Utilização em excesso e inadequada de contratos de gestão e
convênios, configurando contratação por interposta pessoa.
d)
Utilização imprópria de terceirização dos serviços de saúde, sem
critérios adequados e sem a devida motivação.
e)
Contratos com cooperativas.
Esse tipo de vínculo precário ocorre na contratação de profissionais
(auxiliar de enfermagem, enfermeiros, médicos, por exemplo), de
formação de ensino fundamental, médio, técnico e de nível universitário.
Calcula-se que um grande contingente de profissionais do setor de saúde
esteja nessa situação. Os casos visíveis são o do agente comunitário de
saúde e dos demais profissionais que compõem as equipes de saúde da
família, tanto pelo número de pessoas envolvidas como pelas diferentes
formas de contratação. Tais situações carecem ser revistas e ajustadas de
acordo com o nosso ordenamento jurídico vigente.
O nosso desafio neste trabalho é pautar quais os procedimentos são
compatíveis com a legislação e as normas constitucionais, com os
princípios e as diretrizes do SUS e as especificidades do Estado e de cada
município.
4.1 OS RECURSOS HUMANOS NA SAÚDE
Desde a institucionalização do Sistema Único de Saúde, a partir da
Constituição Federal de 1988, quatro questões sobre gestão têm sido
freqüentemente realçadas como fundamentais para a sua implementação:
a descentralização, o financiamento, o controle social e os recursos
humanos.
Das quatro questões, a mais complexa e que vem sofrendo um
substancial processo de desregulamentação, dentro da política de reforma
do Estado, é a dos recursos humanos.
Vários são os problemas que envolvem a relação de trabalho: formação,
contrato de trabalho, condições de trabalho, salário, compromisso social e
humanização no atendimento. Mas, também, é onde reside a mais
importante das soluções capaz de mudar o sistema em sua essência, que
é a ação junto ao usuário.
Os recursos humanos no setor saúde são a base para a viabilização e
implementação dos projetos e dos serviços e das ações de saúde
disponíveis para população. A utilização dos avanços tecnológicos e da
alta tecnologia não substituirá a atuação de um profissional de saúde na
função essencial de atendimento àqueles que necessitam de atenção.
Resolução TC n° 216/2007
Nesse sentido, desde a sua promulgação, a Carta Magna atribuiu como
competência do SUS a ordenação na formação dos recursos humanos para
o Sistema, nos termos do inc. III, do art. 200, da CF, necessitando, ainda,
de norma complementar para a sua efetivação.
Sobre a política de administração e remuneração de pessoal, a Emenda
Constitucional n.º 19/98 modificou o art. 39, da CF, dando-lhe nova
redação e instituindo um conselho nos três níveis de governo. O
mencionado conselho será integrado por servidores designados pelos
respectivos poderes. Ademais, o art. 39 passou a dispor sobre critérios
para a fixação de padrões de vencimento e a obrigatoriedade dos entes
federados em manterem escolas para a formação e o aperfeiçoamento dos
servidores públicos.
O art. 27, da Lei nº 8.080/90, dispõe que a política de recursos humanos,
na área da saúde, será formalizada e executada articuladamente pelas
diferentes esferas de governo.
A Lei nº 8.142/90, ao estabelecer os critérios para o recebimento, pelos
estados, pelo Distrito Federal e pelos municípios de recursos financeiros
da União destinados ao SUS já condicionava, no seu art. 4º, a existência
de comissão de elaboração do plano de carreira, cargos e salários
aplicável aos profissionais da saúde.
Cabe, ainda, examinar a Resolução n.º 12, de 3 de outubro de 1991,
aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde, e homologada pelo Ministro
da Saúde, que estabeleceu regras formadoras de uma política nacional de
recursos humanos, contendo as orientações gerais para a elaboração do
plano de carreira, dos cargos e salários para os profissionais do SUS.
Por sua vez, “O Pacto pela Vida”, em defesa do SUS e da sua gestão,
divulgado por meio da Portaria n° 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006,
define as diretrizes para a Gestão do Trabalho. Qual seja:
8.1 – As diretrizes para a Gestão do Trabalho no SUS são as seguintes:
A Política de recursos humanos para o SUS é um eixo estruturante e deve
buscar a valorização do trabalho e dos trabalhadores de saúde, o
tratamento dos conflitos, a humanização das relações de Trabalho;
Estados, Municípios e União são entes autônomos para suprir suas
necessidades de manutenção e expansão dos seus próprios quadros de
trabalhadores de saúde;
O Ministério da Saúde deve formular diretrizes de cooperação técnica para
a gestão do trabalho no SUS;
Desenvolver, pelas três esferas de gestão, estudos quanto às estratégias
e financiamento tripartite de política de reposição da força de trabalho
descentralizada;
As Diretrizes para Planos de Cargos e Carreira do SUS devem ser um
instrumento que visa regular as relações de trabalho e o desenvolvimento
do trabalhador, bem como a consolidação da carreira como instrumento
estratégico para a política de recursos humanos no Sistema;
Promover relações de trabalho que obedeçam a exigências do princípio de
legalidade da ação do Estado e de proteção dos direitos associados ao
trabalho;
Desenvolver ações voltadas para a adoção de vínculos de trabalho que
garantam os direitos sociais e previdenciários dos trabalhadores de saúde,
Resolução TC n° 216/2007
promovendo ações de adequação de vínculos, onde for necessário, nas
três esferas de governo, com o apoio técnico e financeiro aos Municípios,
pelos Estados e União, conforme legislação vigente;
Os atores sociais envolvidos no desejo de consolidação do SUS atuarão
solidariamente na busca do cumprimento deste item, observadas as
responsabilidades legais de cada segmento;
Estimular processos de negociação entre gestores e trabalhadores através
da instalação de Mesas de Negociação junto às esferas de gestão
estaduais e municipais do SUS;
As Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde devem envidar esforços
para a criação ou fortalecimento de estruturas de Recursos Humanos,
objetivando cumprir um papel indutor de mudanças, tanto no campo da
gestão do trabalho, quanto no campo da educação na saúde;
Está claramente definida
a gestão do trabalho no SUS, que é
responsabilidade das três esferas de governo: a União, os Estado e
municípios.
Para o quadro de servidores que atuam na área de saúde, assim como nas
demais áreas, a forma de contratação está definida na Constituição
Federal (art. 37, incisos I, II e IX) e na Constituição Estadual e nas leis
estaduais, bem como na legislação de cada município (leis orgânicas e leis
municipais), assim entendemos que:
É obrigatório o concurso público de provas, ou provas e títulos, para
provimento de cargos e empregos públicos, na Administração Direta e
Indireta, cabendo aos gestores do SUS implementar o plano de carreira,
cargos e salários e a educação permanente, como ferramenta de gestão
imprescindível para a sustentabilidade do sistema.
As contratações para atender situações temporárias de excepcional
interesse público podem ocorrer apenas nas hipóteses do inciso IX, do art.
37, da CF, precedidas de lei que especifique pelo menos a função, o
quantitativo, o prazo contratual máximo, os direitos e os deveres dos
servidores contratados, respeitados, ainda, o acesso universal e a seleção
por critérios objetivos de eliminação e classificação dos candidatos.
Dessa maneira, a partir da análise dos fundamentos constitucionais,
legais, das resoluções e dos atos normativos do SUS, constata-se que há
muito ainda por fazer na implementação de uma política de recursos
humanos para o SUS e que muitos dispositivos inseridos nas normas,
infelizmente, ainda permanecem como letra morta.
Essa política é absolutamente necessária, não somente porque já existe a
base legal para a sua implementação, mas também pelo fato de que as
ações e os serviços de saúde têm especificidades não encontradas em
outras atividades da Administração Pública.
4.2 FORMAS DE CONTRATAÇÃO
4.2.1 Estratégia de Saúde da Família - ESF
Considerando a mudança ocorrida em 2005/2006, no sistema de saúde
pública, com a aprovação do Pacto pela Saúde, que fortalece a gestão
compartilhada dos entes federados (estados, DF, municípios e União),
assim como de o surgimento de normas diversas, em especial a Portaria
GM nº 358/2006, que instituiu diretrizes para a contratação de serviços de
Resolução TC n° 216/2007
saúde; a Portaria GM/MS nº 399/2006, que aprova as diretrizes
operacionais do Pacto pela Saúde 2006; a Portaria GM nº 698/2006, que
traça o custeio das ações de saúde como responsabilidade das três esferas
de gestão do SUS, observado o disposto na Constituição Federal e na Lei
Orgânica do SUS, e por fim, o entendimento do Conselho Nacional de
Saúde sobre a matéria, consubstanciada na Deliberação nº 001, de março
de 2005, passamos a definir a contratação dos profissionais da ESF.
Nesse contexto, devem ser analisados neste trabalho os profissionais da
saúde, inclusive os que compõem as equipes do programa Saúde da
Família (SF), excetuados os Agentes Comunitários de Saúde (ACS), os
quais são tratados no subitem seguinte, considerando a natureza do
antigo programa, que foi criado em 1994 e atualmente se consolida como
estratégia de organização da atenção básica do Sistema Único de Saúde
(SUS).
Enfim, para se posicionar quanto a essas contratações, deve-se entender
a saúde da família como estratégia prioritária para o fortalecimento da
atenção básica, ressaltando que as diversas normas, que vieram a
contribuir para a formação de um entendimento sobre a sua
operacionalização e forma de gestão, referem-se a todos os profissionais
envolvidos na citada estratégia, como segue:
No bojo da Atenção Básica (PAB) está o Piso de Atenção Básica Variável,
cabendo ao município a gestão desses recursos advindos da União, os
quais serão transferidos mensalmente, de forma regular e automática, do
Fundo Nacional de Saúde aos Fundos de Saúde dos municípios.
A estratégia Saúde da Família é desenvolvida no âmbito da Atenção
Básica, com a utilização dos recursos do Piso de Atenção Básica Variável,
com valores destinados aos municípios que vierem a implementar tal
estratégia, devendo a sua utilização constar no Plano Municipal de Saúde.
O Pacto de Gestão, acordado em 2006, entre as três esferas de governo –
o Ministério da Saúde, as secretarias estaduais e municipais de saúde,
tem como objetivos explícitos para o desenvolvimento da saúde da
família, dentre outros:
a – Desenvolver ações de qualificação dos profissionais da atenção básica
por meio de estratégias de educação permanente e de oferta de cursos de
especialização e residência multiprofissional e em medicina da família.
[...]
f – Aprimorar a inserção dos profissionais da Atenção Básica nas redes
locais de saúde, por meio de vínculos de trabalho que favoreçam o
provimento e fixação dos profissionais.
Assim, para atingir os objetivos propostos, os profissionais que compõem
a equipe de SF devem estabelecer vínculos de compromisso e coresponsabilidade com a população, num atendimento humanizado e
contínuo ao longo do tempo, sendo imprescindível que os municípios
tenham profissionais qualificados e em número suficiente nos seus
quadros permanentes.
No entanto, embora inquestionável a necessária reposição da força de
trabalho em saúde na última década, uma vez que a municipalização
gerou uma crescente demanda para os municípios e estados em
contrapartida a uma retração por parte da União, o aumento de
Resolução TC n° 216/2007
contratações nos municípios, conseqüentemente, esbarra nos limites
impostos pela Lei Complementar nº 101/00 - Lei de Responsabilidade
Fiscal - LRF.
Dessa forma, para atendimento dos serviços que se avolumaram, os
municípios e estados, para compor a equipe da saúde da família e não
ultrapassar os limites de pessoal impostos pela referida LRF, utilizaram-se
das mais diferentes maneiras de contratação de profissionais, nem sempre
adequadas, quais sejam:
a)
Contratações temporárias.
b)
Contratos administrativos.
c)
Contratações por intermédio de Organizações Sociais sem fins
lucrativos (OS).
d)
Contratações por intermédio de OSCIP.
e)
Contratações por intermédio de cooperativas;
f)
Consórcios Públicos ajustados entre entes municipais, ou entre estes
e o estado, ou envolvendo todos os entes da federação.
Verifica-se na prática que o gestor, com o interesse de solucionar a
defasagem de pessoal na área de saúde, inclusive de profissionais que
compõem a equipe de saúde da família, utiliza-se de mecanismos
indevidos, por meio de contratos ou convênios, transferindo a uma
instituição privada toda a administração e execução dos serviços de saúde
pública, ou seja, outorga à interposta pessoa, como OS, OSCIP e
cooperativas a contratação de mão-de-obra para atender à saúde daquele
ente federado, quer seja ele estado ou município, de tal modo que o
particular assume a gestão desse serviço.
Por outro lado, com base numa possível solução de descontinuidade e da
escassez de cargos na área de saúde, previstos nos seus respectivos
planos de cargos e salários, diuturnamente estão os entes municipais e
estaduais utilizando-se da mão-de-obra dos profissionais para compor as
equipes de saúde da família, realizando contratações temporárias, por
meio de leis locais autorizativas, supostamente de acordo com o
dispositivo constitucional inserto no art. 37, inciso IX, utilizando-se como
argumento “a necessidade temporária de excepcional interesse público”.
Ressalta-se a inconstitucionalidade e a ilegalidade dos procedimentos
acima citados, vez que os serviços de saúde se constituem direito
fundamental de todo cidadão, assim previsto na Constituição (caput, dos
arts. 5º e 6º). Até mesmo por sua natureza essencial e pelo seu caráter
permanente, a saúde pública, embora não exclusiva do Poder Estatal, não
pode ser repassada a terceiros, por concessão ou qualquer outro tipo de
mecanismo (contrato administrativo, convênio, cooperativa, OS e OSCIP),
cabendo a sua prestação gratuita e direta pelo Estado, utilizando-se do
seu quadro de pessoal permanente.
Importante entender que a regra para a investidura nos cargos do quadro
permanente da Administração Pública direta e indireta é o concurso
público, à exceção de contratação temporária, somente e tão-somente nos
termos do art. 37, IX, da Constituição, não alcançando as situações que
exijam a continuidade do serviço ou que o interesse público seja ordinário,
passível de previsão e planejamento por parte do gestor.
Resolução TC n° 216/2007
Assim, o Estado deve prestar os serviços de saúde diretamente,
realizando concurso público para o ingresso desses profissionais nos seus
quadros, em obediência à Constituição Federal, com formação de plano de
cargos, abrangendo, inclusive, os profissionais que compõem as equipes
de saúde da família, como forma de incentivo ao trabalho e eliminação
das condições precárias em que realizam as suas funções, computando
tais remunerações para o cálculo de pessoal e considerando-os para os
limites da LRF.
4.2.2 Agentes Comunitários de Saúde - ACS
A Emenda Constitucional nº 51, de 14 de fevereiro de 2006, eleva ao
âmbito constitucional a preocupação acerca da adequada forma de
contratação de agentes comunitários de saúde, haja vista a diversidade de
tratamento que essa matéria vinha recebendo dos gestores do SUS.
A referida emenda acrescenta os §§ 4º, 5º e 6º, ao art. 198, da
Constituição Federal, os quais transcrevemos a seguir:
§ 4º Os gestores locais do sistema único de saúde poderão admitir
agentes comunitários de saúde e agentes de combate às endemias por
meio de processo seletivo público (grifo nosso), de acordo com a
natureza e complexidade de suas atribuições e requisitos específicos para
sua atuação.
§ 5º Lei federal disporá sobre o regime jurídico e a regulamentação das
atividades de agente comunitário de saúde e agente de combate às
endemias.
§ 6º Além das hipóteses previstas no § 1º do art. 41 e no § 4º do art. 169
da Constituição Federal, o servidor que exerça funções equivalentes às de
agente comunitário de saúde ou de agente de combate às endemias
poderá perder o cargo em caso de descumprimento dos requisitos
específicos, fixados em lei, para o seu exercício.
Ademais, o art. 2o, da EC nº 51/06, estipula que, após a promulgação da
mesma, os agentes comunitários de saúde e os agentes de combate a
endemias somente poderão ser contratados diretamente pelos entes
federados na forma do § 4o, do art. 198, da CF. Determina o mesmo
artigo que para tal contratação serão observados os limites de gasto
previstos na Lei de Responsabilidade Fiscal.
Para regulamentar a emenda constitucional sub examine, foi editada a
Medida Provisória nº 297/06, convertida na Lei nº 11.350/2006.
A citada lei reforça o disposto na EC nº 51/2006, no sentido de que a
contratação de agentes comunitários de saúde e de combate a endemias
deve realizar-se diretamente pelo órgão ou pela entidade da
administração direta, autárquica ou fundacional dos entes federados.
O art. 6o , da Lei nº 11.350/2006, estabelece os seguintes requisitos para
o exercício da atividade de Agente Comunitário de Saúde (ACS): residir na
área da comunidade em que atuar, desde a data da publicação do edital
do processo seletivo público; haver concluído, com aproveitamento, curso
introdutório de formação inicial e continuada e ter concluído o ensino
fundamental.
A contratação dos agentes abarcados pela EC nº 51/2006 deverá ser
precedida de processo seletivo público de provas, ou de provas e títulos,
Resolução TC n° 216/2007
que atenda aos princípios da legalidade, impessoalidade, moralidade,
publicidade e eficiência. Aqueles contratados nesses termos somente
poderão ter seus contratos rescindidos unilateralmente pela Administração
Pública nas seguintes situações:
a)
Cometimento de falta grave (art. 482, da Consolidação das Leis
Trabalhistas).
b)
Acumulação ilegal de cargos, empregos ou funções públicas.
c)
Necessidade de redução de quadro de pessoal, por excesso de
despesa, nos termos da Lei nº 9.801/99.
d)
Insuficiência de desempenho, apurada em procedimento no qual se
assegurem pelo menos um recurso hierárquico dotado de efeito
suspensivo, que será apreciado em trinta dias, e o prévio conhecimento
dos padrões mínimos exigidos para a continuidade da relação de emprego,
obrigatoriamente estabelecidos de acordo com as peculiaridades das
atividades exercidas.
O agente comunitário de saúde também pode ter seu contrato rescindido
unilateralmente se não tiver residência na área da comunidade em que
atuar, desde a data da publicação do edital do processo seletivo, ou em
função de apresentação de declaração falsa de residência.
Uma das mais importantes contribuições da Lei nº 11.350/2006 é a
proibição não só da terceirização, mas da contratação temporária em
relação aos agentes comunitários de saúde e aos de combate a endemias
(art. 16, da referida Lei). Excetuam-se as hipóteses de combate a surtos
endêmicos, segundo a lei aplicável. Aliás, a própria exigência de processo
seletivo público para a contratação de ACS, em especial, indica um
reconhecimento de que o Programa Agente Comunitário de Saúde
adquiriu permanência e alto grau de disseminação entre os municípios,
que são os principais responsáveis pela atenção básica.
Por fim, acerca dos agentes contratados anteriormente à EC nº 51/2006,
dispõe o art. 2o, parágrafo único, da citada emenda:
Parágrafo único. Os profissionais que, na data de promulgação desta
Emenda e a qualquer título, desempenharem as atividades de agente
comunitário de saúde ou de agente de combate às endemias, na forma da
lei, ficam dispensados de se submeter ao processo seletivo público a que
se refere o § 4o do art. 198 da Constituição Federal, desde que tenham
sido contratados a partir de anterior processo de Seleção Pública efetuado
por órgãos ou entes da administração direta ou indireta de Estado, Distrito
Federal ou Município ou por outras instituições com a efetiva supervisão e
autorização da administração direta dos entes da federação.
Dessa forma, após a promulgação da mencionada emenda, os estados, o
Distrito Federal e os municípios deverão contratar diretamente os agentes
comunitários de saúde, por meio de processo seletivo público de provas,
ou de provas e títulos, que atenda aos princípios da legalidade,
impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência, observando-se o
limite de gasto estabelecido pela Lei de Responsabilidade Fiscal. Somente
ficarão dispensados de se submeterem ao processo seletivo público
aqueles que tenham sido contratados a partir de anterior processo de
seleção pública efetuado por órgãos ou entidades da administração direta
ou indireta do estado, do Distrito Federal ou município ou por outras
Resolução TC n° 216/2007
instituições com a efetiva supervisão e autorização da administração
direta dos entes da federação.
Vale ressaltar que o processo seletivo público deve obedecer aos
princípios insculpidos no caput, do art. 37, da CF, devendo ser
amplamente divulgado, inclusive por meio da Imprensa Oficial.
4.3 COMPETÊNCIA E RESPONSABILIDADE POR CONTRATAÇÃO
De acordo com as atribuições dos diferentes âmbitos de gestão do SUS,
definidas nas leis orgânicas da Saúde e nas normas operacionais básicas,
compete a cada um dos gestores contratar e manter o quadro de pessoal
necessário à execução da gestão e das ações e dosserviços públicos de
saúde, conforme a necessidade da população e a instância de gestão,
definida por normas operacionais básicas, observadas as normas do
Direito Público e Administrativo. Deve, ainda, restar assegurada no
respectivo plano de saúde a previsão do quadro de recursos humanos
necessários a sua implementação, os mecanismos de controle de
contratação e o tipo de vínculo trabalhista.
Os gestores (federal, estaduais e municipais), ao firmarem termo de
compromisso (Pacto pela Saúde 2006), devem fixar as responsabilidades
na gestão do trabalho, incluindo-se entre outros: os direitos e deveres; a
competência do gestor que recebe os serviços, para permitir o
estabelecimento de procedimentos disciplinares; a jornada de trabalho; as
vantagens e os benefícios; as formas de movimentação; complementação
salarial, se for o caso, respeitando-se as realidades estaduais e
municipais.
5 COMPLEMENTARIDADE DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
Em decorrência da Medida Provisória nº 1591, hoje Lei nº 9.637, de 15 de
maio de 1998, o Município de São Paulo e alguns Estados, como Roraima,
Tocantins, Bahia, Minas Gerais, Rio de Janeiro etc. iniciaram o que passou
a ser chamado de terceirização dos serviços de saúde, contratando
entidades privadas sem fins lucrativos para prestar tais serviços à
população, com a utilização dos prédios, das instalações, dos
equipamentos e recursos humanos todos públicos, próprios do Sistema
Único de Saúde.
Verifica-se, mais adiante, com a interpretação sistemática da Constituição
Federal e da Lei 8.080/90, que a terceirização da saúde, nos moldes em
que está sendo realizada, não encontra fundamento no arcabouço jurídico.
5.1 BASE LEGAL
A Constituição dispõe que a saúde é um direito de todos e dever do
estado, bem como a própria lei que instituiu o SUS determina, em seu art.
2º que “A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o
Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício”.
Assim, cabe ao Estado, para o cumprimento desse dever, elaborar e
implementar políticas sociais e econômicas que visem à diminuição dos
riscos de doenças e outros agravos, assegurando, também, o acesso
universal e igualitário às ações e aos serviços públicos para a promoção e
efetivação dessas políticas.
Resolução TC n° 216/2007
O art. 30, da Carta Maior, aborda a prestação de serviços de saúde pelos
municípios, com o apoio da União e dos estados, na medida que dispõe:
Art. 30. Compete aos Municípios:
[...]
VII - prestar, com a cooperação técnica e financeira da União e do Estado,
serviços de atendimento à saúde da população;
(...)
Afigura-se inquestionável a abordagem da saúde como uma obrigação do
Estado brasileiro e, conseqüentemente, como um direito de todo e
qualquer cidadão.
Determina, ainda, a Constituição Federal que a execução das ações
serviços de saúde seja realizada diretamente ou por meio de terceiros, e,
também, por pessoa física ou jurídica de direito privado (art. 197, da CF).
Assim se verifica de plano a inexistência de vedação constitucional à
participação da iniciativa privada na área da saúde, não constituindo esse
serviço, portanto, uma exclusividade do Estado. Ao contrário, dispõe o art.
199, da Constituição que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
Todavia, somente é permitida aos particulares a atuação complementar no
Sistema Único de Saúde (SUS). Isso implica dizer que, embora a
assistência à saúde enquanto serviço público social (não exclusivo do
Estado) possa ser amplamente prestada pelo setor privado, a saúde
pública, materializada no SUS, deve, a princípio, ser prestada pelo ente
federativo competente e somente complementada pela iniciativa privada.
É o que dispõe o § 1o , do art. 199, da Constituição brasileira:
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma
complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste,
mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as
entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos” (grifos nossos).
Seguindo as balizas traçadas pela Constituição, em seus artigos 196
usque 200, verifica-se ser obrigação primeira do Estado a prestação dos
serviços de saúde. Em outras palavras, cabe ao Poder Público a
integralidade dos serviços básicos de saúde.
Dos vastos elementos que compõem a competência do SUS, nota-se que
é responsabilidade prioritariamente dos municípios o atendimento dos
serviços da chamada atenção básica. E esses devem, repita-se, ser
prestados integralmente pelo município, ente federado com atribuição
para tanto, ao menos naquilo que constitui um serviço próprio de Estado.
Ou seja, cabe exclusivamente ao município a prestação das ações e dos
serviços de saúde essenciais, que são os voltados para a promoção,
proteção da saúde e prevenção de doenças.
Assim, os serviços que compõem a média e a alta complexidades podem
ser complementados pela iniciativa privada, nos termos da legislação
vigente. Em relação à atenção básica, somente podem ser
complementados os serviços destinados à cura ou à recuperação dos
pacientes e, mesmo assim, nos limites estabelecidos pela lei. Nas demais
vertentes (promoção, proteção e prevenção) a complementação das ações
e dos serviços públicos de saúde pela iniciativa privada não se mostra
adequada.
Resolução TC n° 216/2007
A Lei nº 8.080/90, chamada Lei Orgânica da Saúde, não se afasta do
acima exposto, estipulando, acerca da participação da iniciativa privada no
SUS que:
Art. 4º O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e
instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração
direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o
Sistema Único de Saúde (SUS).
[...]
§ 2º A iniciativa privada poderá participar do Sistema Único de
Saúde (SUS), em caráter complementar”. (grifo nosso)
A referida lei reserva o Capítulo II, do Título III, para tratar da
participação complementar da iniciativa privada no SUS.
Primeiramente determina (art. 24, da Lei nº 8.080/90) que somente, e
tão somente, “(...) quando as suas disponibilidades forem insuficientes
para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada
área, o Sistema Único de Saúde (SUS) poderá recorrer aos serviços
ofertados pela iniciativa privada”.
Em segundo lugar, estipula (art. 25, da Lei nº 8.080/90) uma preferência
às entidades filantrópicas e às sem fins lucrativos, no que tange à
participação complementar no SUS.
O terceiro ponto fundamental determinado pela lei orgânica da saúde é a
submissão dos serviços contratados, a qualquer título, aos princípios e às
diretrizes do SUS. Essa subordinação ocorre não somente por força
normativa (art. 26, § 2º, da Lei nº 8.080/90), mas principalmente por
uma questão de coerência do sistema constitucional. Afinal, se a
Constituição prevê uma série de princípios orientadores à atuação do SUS,
qualquer serviço ou atividade que venha a integrar esse sistema, ainda
que de forma complementar, deverá obedecer aos mesmos princípios.
Assim estabelece o art. 199, § 1o , da Constituição, que poderão as
entidades privadas participarem de forma complementar no SUS, desde
que sigam as mesmas diretrizes que orientam o sistema público.
Visando a dar uniformidade na contratação de serviços de saúde
complementares aos do SUS, foi editada, pelo Ministério da Saúde, a
Portaria nº 358, de 23 de fevereiro de 2006.
Uma das mais importantes determinações consignadas na referida
portaria é a verbalização do dever de comprovar e justificar a necessidade
de complementação dos serviços ofertados pelo SUS, senão vejamos:
Art. 2º Estabelecer que, quando utilizada toda a capacidade instalada dos
serviços públicos de saúde e, comprovada e justificada a necessidade
por meio de Plano Operativo da rede própria, o gestor poderá
complementar a oferta com serviços privados de assistência à saúde.
§ 1º A necessidade de complementar a rede de serviços será
comprovada por meio de Plano Operativo individualizado de todas
as unidades de saúde locais”. (grifo nosso)
Ademais, essa complementação deve estar prevista no plano de saúde do
ente federativo, ou em outro documento aprovado pelo conselho de saúde
(art. 2o, § 3º, da Portaria nº 358/GM/06).
Em resumo, a participação da iniciativa privada no SUS tem caráter
complementar, servindo de apoio à rede pública, quando utilizada toda a
Resolução TC n° 216/2007
capacidade instalada desta. Bem se vê, portanto, que o conjunto de
normas que orienta a atuação pública na área da saúde prioriza a
prestação direta desses serviços pelo Estado, admitindo-se a
complementação dos serviços de saúde pelo setor privado em condições
especiais.
É preciso ainda que essa participação seja suficientemente motivada,
demonstrando-se, acima de qualquer dúvida, a complementaridade dos
serviços adquiridos pelo Estado a título de terceirização.
Vê-se na prática que o gestor, com o interesse de solucionar a sua
defasagem de pessoal na área da saúde, inclusive de profissionais que
compõem a equipe de saúde da família, utiliza-se de mecanismos
indevidos. Assim, por meio de contratos, convênios ou termos de parceria
o ente federado outorga à interposta pessoa, como a OS, OSCIP e as
cooperativas, dentre outras, a contratação de mão-de-obra para atender à
saúde pública, o que, frise-se, não encontra amparo no ordenamento
jurídico vigente4, numa medida que implementa crescente precariedade
dos contratos de trabalho na área da saúde.
Em virtude da situação acima narrada, o Conselho Nacional de Saúde
editou a Deliberação nº 001/2005, cujo conteúdo segue as mesmas linhas
do
ordenamento
jurídico
até
aqui
traçadas,
registrando
a
inconstitucionalidade da terceirização da gestão na área da saúde, nos
seguintes termos:
a) Posicionar-se contrário à terceirização da gerência e da gestão de
serviços e de pessoal do setor da saúde, assim como, da administração
gerenciada de ações e serviços, a exemplo das Organizações Sociais (OS),
das Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP) ou
outros mecanismos com objetivo idêntico, e ainda, a toda e qualquer
iniciativa que atente contra os princípios e diretrizes do Sistema Único de
Saúde (SUS).
Para que se tenha como válida a atuação da iniciativa privada no SUS,
deve estar amplamente caracterizada a complementaridade do serviço
prestado. Sobre o assunto, o Ministério Público Federal5- MPF - assim se
manifestou:
Previu o Sistema, de conseguinte, que otimizada e em pleno
funcionamento a capacidade instalada pública de prestação de serviços de
saúde, mas sendo esta, em determinada área, insuficiente, seriam
chamados, para participar, de forma complementar, a iniciativa privada
com sua capacidade instalada, ou seja, com seus médicos,
instalações, prédios, equipamentos, know how, etc.(grifos do
original)
Entende, ainda, o MPF que na prática não tem havido aumento da
capacidade instalada, com a terceirização de serviços de saúde pública. O
Estado transfere prédios, hospitais, equipamentos, recursos humanos e
ainda recursos financeiros para a iniciativa privada, para que ela faça a
4
Condutas, como a descrita, vêm encontrando forte oposição do
Ministério Público do Estado do ES e do Ministério Público do
Trabalho
5
GONÇALVES, Wagner. Parecer sobre Terceirização e
parcerias na Saúde Pública. 1998, disponível em :
http://www.datasus.gov.br/cns
Resolução TC n° 216/2007
gestão de uma atividade que cabe ao ente federado. Não se vislumbra aí
qualquer complementaridade. Não pode a iniciativa privada substituir o
Poder Público na execução dos serviços de saúde6.
Encontra-se no site da AMPASA – Conselho Nacional do Ministério Público
em Defesa da Saúde - texto contendo algumas considerações acerca da
Portaria GM 358/2006. Como já exposto, a referida portaria institui
diretrizes para a contratação de serviços assistenciais no âmbito do SUS e
dispõe:
Art. 3º Para fins do disposto nesta Portaria, será utilizado o termo
contratação de serviços para todo e qualquer acordo firmado entre o
Poder Público e o Setor Privado.
[...]
§ 2º Para a complementaridade de serviços com o Setor Privado serão
utilizados os seguintes instrumentos:
I - convênio para empresas filantrópicas ou sem fins lucrativos;
II - contrato de gestão com organizações sociais, quando o objeto do
contrato for a transferência de gestão de um órgão estatal; e
III - contrato administrativo com empresas privadas de fins lucrativos, ou,
em casos excepcionais, com filantrópicas e organizações sociais.
(...)
Em comentário ao artigo acima transcrito, o Dr. Marlon Alberto Weichert7,
autor do texto mencionado, afirma:
Quanto ao mérito desse § 2o, é preciso destacar que a figura do contrato
ou do convênio não decorre da qualidade das partes que os firmam, mas
da natureza do ajuste. Se houver efetiva e real parceria entre os
partícipes e um único interesse comum (promoção da saúde à população),
poder-se-á utilizar o convênio. Caso, porém, o ajuste trate apenas e tão
somente de “compra” de serviços, a figura correta é a do contrato, ainda
que firmado com entidade filantrópica.
Diferente do que vem ocorrendo por intermédio das chamadas
terceirizações, a participação complementar deverá ser formalizada
mediante contrato ou convênio, cabendo o respeito às normas de direito
público, hipótese em que deve ser aplicada, especialmente, a Lei n°
8.666/93 e suas alterações, pertinente a licitações e contratos. Eis o que
leciona Maria Sylvia Zanella di Pietro8, ao analisar o art. 199, § 1º, da CF:
No entanto, a própria Constituição faz referência à possibilidade de serem
os serviços públicos de saúde prestados por terceiros, que não a
Administração Pública. Com efeito, o art. 199, § 1º, estabelece que "as
instituições privadas poderão participar de forma complementar do
sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de
direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e
as sem fins lucrativos”.
6
GONÇALVES, Wagner. Parecer sobre Terceirização e
parcerias na Saúde Pública. 1998, disponível em :
http://www.datasus.gov.br/cns
7
WEICHERT, Marlon Alberto. Considerações sobre a Portaria n.
358 [GM]. 2006, disponível em: www.ampasa.org.br
8
DI PIETRO, Maria Sylvia Zanella. Parc erias na Administração
Pública: Concessão, Permissão, Franquia, Terceirização e outras
formas. São Paulo: Atlas, 1999.
Resolução TC n° 216/2007
[...]
A Constituição fala em contrato de direito público e em convênio. Com
relação aos contratos, uma vez que forçosamente deve ser afastada a
concessão de serviço público, por ser inadequada para esse tipo de
atividade, tem-se que entender que a Constituição está permitindo a
terceirização, ou seja, os contratos de prestação de serviços dos SUS,
mediante remuneração pelos cofres públicos. Trata-se dos contratos de
serviços regulamentados pela Lei nº 8.666, de 21.6.93, com alterações
introduzidas pela Lei nº 8.883, de 8.6.94. Pelo art. 6º, inc. II, dessa lei,
considera-se serviço "toda atividade destinada a obter determinada
utilidade de interesse da Administração, tais como: demolição, conserto,
instalação, montagem, operação, conservação, reparação, adaptação,
manutenção, transporte, locação de bens, publicidade, seguro ou
trabalhos técnico-profissionais".
Observa-se, portanto, que o convênio e o contrato administrativo são
instrumentos válidos para a formalização da prestação de serviços
complementares no SUS, desde que utilizados da forma correta.
Destaque-se, ainda, que na aquisição de serviços, mesmo aqueles
prestados por entidades filantrópicas, é obrigatória a realização de
procedimento licitatório, nos moldes da Lei nº 8.666/93. É o que prevê o
art. 8º, da portaria ora analisada:
Art. 8º Nos casos em que as entidades filantrópicas e as sem fins
lucrativos não firmarem convênio com a administração pública por não
concordarem com os termos do convênio ou com seus requisitos, essas
deixam de gozar do privilégio da preferência na contratação, concorrendo
com as demais empresas no processo de licitação.
Sobre o inciso II, § 2º, do art. 3o, da Portaria GM 358/2006 (que trata dos
contratos de gestão), importante observar o entendimento do Dr. Marlon
Alberto Weichert9, com o qual concordamos:
(...) reputamos como manifestamente inconstitucional essa forma de
privatização ou terceirização dos serviços públicos de saúde, pois a
Constituição reservou à iniciativa privada apenas e tão somente a
possibilidade de constituírem uma rede complementar, impondo ao Estado
o dever de prestar diretamente a assistência à população. (grifo nosso)
Em suma, a contratação de pessoal, no âmbito do SUS, se deve dar
diretamente pelos entes federados, por concurso público ou processo
seletivo público, sendo inadmissível a contratação por interposta pessoa
(por intermédio de OSCIP ou cooperativas).
Destaca-se, por fim, que a complementação da rede de serviços do SUS,
quando necessária, pode ser feita mediante contrato administrativo ou
convênio, com entidades privadas, desde que claramente motivada e
demonstrado o seu caráter complementar, nos termos da legislação
vigente.
Nessa mesma linha, somente se pode realizar em face de serviços
contidos na média e alta complexidades, e, na atenção básica, somente se
dará em relação àqueles serviços voltados à ação curativa, uma vez que
9
WEICHERT, Marlon Alberto. Considerações sobre a Portaria n. 358 [GM]. 2006, disponível em:
www.ampasa.org.br
Resolução TC n° 216/2007
os serviços essenciais de saúde (promoção, proteção e prevenção)
constituem uma obrigação intransferível do Estado brasileiro.
Conclui-se, portanto, que a contratação complementar de serviços na rede
pública de saúde deve obedecer aos critérios objetivos e definidos
segundo a realidade da área da Saúde.
Assim, quando a capacidade instalada das unidades hospitalares do
Estado for insuficiente, tais serviços podem ser prestados por terceiros, ou
seja, pela capacidade instalada de entidades privadas, tendo preferência
as filantrópicas e as sem fins lucrativos (§ 1º, art. 199, da CF).
Pode prestar tais serviços por intermédio de entidades com fins lucrativos,
desde que as mesmas se subjuguem às regras de direito público e às
contidas na legislação referente ao SUS. Aqui também de forma
complementar e para que o Estado possa, no atendimento da saúde
pública, utilizar-se da capacidade instalada desses entes privados,
conforme determinação inserta no art. 24, da Lei nº 8.080/90.
Importante discernir a contratação dos serviços de terceiros da contração
de pessoal (mão-de-obra) para a realização dos serviços da saúde, como
forma de se limitar a irregular contratação de pessoal por interposta
pessoa, com burla ao concurso público, uma vez que a terceirização
legalmente permitida, de maneira complementar aos serviços de saúde
pública, é aquela em cujo contrato claramente especifica os serviços, o
objeto dessa contratação, não podendo de modo algum ficar caracterizada
a contratação de pessoal. Para tanto, deve-se observar a presença das
seguintes características:
Obrigatoriedade de elaboração de projeto em que fique demonstrada a
necessidade, a viabilidade e a economicidade da terceirização.
Não poderão ser objeto de execução indireta as atividades inerentes às
categorias funcionais abrangidas pelo plano de cargos do órgão ou da
entidade contratante, ou seja, aquelas cujas funções se assemelham às
atribuídas aos cargos permanentes na estrutura administrativa.
A contratada deverá possuir em seus quadros profissionais capazes de
atender ao contrato, imediatamente após a sua assinatura, devendo o
ente contratante contar somente com a disponibilidade dessa mão-deobra qualificada para a execução dos serviços contratados.
Não poderá o contratante ter qualquer ingerência na execução desses
serviços, criando vínculo da administração com a pessoa física do
contratado, não cabendo, portanto, estabelecimento de normas de
trabalho para regência dos profissionais da contratada, por parte da
Administração, como, treinamento, formas de admissão, horários,
atividades a serem desenvolvidas e salários, sempre desembolsados
diretamente pelo contratante, sob pena de se caracterizar a subordinação
e a pessoalidade entre a contratante e os funcionários da contratada,
criando vínculo empregatício com o ente, tornando-o tomador de serviços,
com responsabilidade solidária, inclusive trabalhista e previdenciária.
Imprescindível que haja estrutura privada (instalações físicas e
equipamentos) com capacidade para assumir as atividades a serem
contratadas.
Ressalta-se, por fim, que a Administração Pública contraria o princípio da
legalidade e os demais princípios inerentes à Administração (caput, do art.
Resolução TC n° 216/2007
37, da CF), comprometendo no nascedouro o Sistema Único de Saúde –
SUS, criado pela Constituição de 1988 e pela Lei nº 8.080/90, nos casos
em que realiza atividades voltadas à saúde pública, equiparando-se ao
regime de direito privado, preferindo a compra de serviços a sua
prestação direta à população, passando esses a serem realizados somente
pela iniciativa privada, inclusive com a transferência de hospitais e postos
de atendimento, equipamentos e mão-de-obra, sob a alegação de
eficiência, modernidade e eficácia.
6 CONSÓRCIOS MUNICIPAIS
Os consórcios administrativos são acordos firmados entre entidades
estatais, autárquicas ou paraestatais, sempre da mesma espécie, para a
realização de objetivos de interesse comum dos partícipes.
Destacamos, da Lei nº 8.080/90, os seus artigos 10 e 18, que prevêem a
constituição de consórcios municipais:
Artigo 10. Os Municípios poderão constituir consórcios para desenvolver
em conjunto as ações e serviços de saúde que lhes correspondam.
§ 1º Aplica-se aos consórcios administrativos intermunicipais o princípio
da direção única, e os respectivos atos constitutivos disporão sobre sua
observância.
[...]
Artigo 18. À direção municipal do Sistema de Saúde (SUS) compete:
[...]
VII - formar consórcios administrativos intermunicipais.
Importante ressaltar, ainda, que o § 2.º, do art. 10, dessa lei, dispôs
sobre a organização municipal em distritos, para a integração e
articulação dos recursos, das técnicas e práticas voltadas para a cobertura
total das ações de saúde.
Nesse particular, entendemos que a norma operacional de assistência à
saúde, recentemente aprovada, supera a questão ao disciplinar sobre a
regionalização da assistência à saúde.
Outras legislações da saúde reforçam a possibilidade da formação de
consórcios, tal como a Lei nº 8.142/90, que dispõe sobre a participação da
comunidade
na
gestão
do
SUS
e
sobre
as
transferências
intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde, ao prever
a mesma possibilidade de os municípios estabelecerem consórcios,
remanejando, entre si, parcelas de recursos (art. 3º, § 3º); ou mesmo a
norma operacional básica, ao definir que a totalidade das ações e dos
serviços da atenção à saúde deve ser desenvolvida em um conjunto de
estabelecimentos organizados em rede regionalizada e hierarquizada.
A formalização do consórcio se dará mediante o compromisso dos
municípios para o estabelecimento dos objetivos, articulados entre os
gestores municipais e a criação da pessoa jurídica administradora do
consórcio, explicitando, ainda, a duração, sede, o foro, as obrigações dos
consorciados, as atribuições e o poder do consórcio, explicitando, ainda,
as hipóteses de admissão e exclusão de consorciados, as sanções por
inadimplência, a alocação dos recursos, os procedimentos e prazos para a
prestação de contas, a observância das normas do SUS (municipal,
estadual e federal), a forma como se dará o controle social; a submissão
Resolução TC n° 216/2007
às normas de direito público (licitação, seleção pública etc.), dentre
outros.
A estrutura do consórcio deve ser ágil, a fim de não criar uma nova
instância de atuação. O que se requer é que as suas ações atendam ao
pactuado pelo consórcio, ao mesmo tempo que possa fiscalizar as ações e
os serviços de saúde contidos no plano municipal de saúde, integrando-se
às atividades previstas na programação pactuada e integrada pelo estado
e sujeitas ao controle e à avaliação do Sistema Nacional de Auditoria.
7
FUNDO DE SAÚDE: INSTRUMENTO OBRIGATÓRIO PARA A
APLICAÇÃO DOS RECURSOS
Em poucas palavras poderíamos conceituar o fundo de saúde como uma
conta especial, criada para administrar recursos financeiros para uma
determinada finalidade, e que deve ser criado por meio de lei.
O Decreto-Lei n° 4.320/64, que estatui normas gerais de direito financeiro
para a União, os estados e municípios, prevê a possibilidade de criação de
fundos especiais, cujos recursos devem fazer parte do orçamento do
órgão a que estiver vinculado, e a lei que o criar pode determinar as
formas de controle e prestações de contas que atendam às peculiaridades
da área à qual esteja vinculado o respectivo fundo.
Nesse sentido, o citado Decreto-Lei, em seus artigos 71 usque 74, traça
algumas linhas que devem ser seguidas e como deve ser tratado o fundo
especial, dispondo que:
Art. 71. Constitui fundo especial o produto de receitas especificadas que,
por lei, se vinculem à realização de determinados objetivos ou serviços,
facultada a adoção de normas peculiares de aplicação.
Art. 72.
A aplicação das receitas orçamentárias vinculadas a turnos
especiais far-se-á por meio de dotação consignada na lei de orçamento ou
em créditos adicionais.
Art. 73. Salvo determinação em contrário da lei que o instituiu, o saldo
positivo do fundo especial apurado em balanço será transferido para o
exercício seguinte, a crédito do mesmo fundo.
Art. 74. A lei que instituir fundo especial poderá determinar normas
peculiares de controle, prestação e tomada de contas, sem de qualquer
modo elidir a competência específica do tribunal de contas ou órgão
equivalente.
Assim, os fundos especiais constituem-se em importante instrumento para
a Administração Pública, tendo em vista a natureza dos serviços prestados
e a relevância de alguns programas, que necessitam ter garantida a sua
continuidade, sendo por isso fundamental um fluxo contínuo de recursos
financeiros que lhes garanta desenvolvimento integral e ininterrupto.
Por meio de lei, a Administração vincula determinadas receitas públicas a
atividades tidas como especiais. Dessa forma, tais recursos devem ser
repassados aos fundos, sob pena de descumprimento da lei.
7.1 CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DOS FUNDOS ESPECIAIS
De um modo geral, esses fundos têm os seguintes pressupostos:
a)
Devem ser criados por lei, e sempre de iniciativa do Poder Executivo
(inc. IX, do art. 167, da CF).
Resolução TC n° 216/2007
b)
São financiados por receitas especificadas na lei de criação, daí a
sua autonomia financeira.
c)
Estão vinculados diretamente à atividade pública para a qual foram
criados.
d)
Possuem orçamento próprio, denominado plano de aplicação,
aprovado pelo conselho estadual ou municipal, de acordo com o ente ao
qual pertencem.
e)
Podem contar com normas especiais de controle e prestação de
contas, além das rotineiras para as demais unidades orçamentárias.
f)
Não dispõem de personalidade jurídica própria, fazem parte da
política de desconcentração promovida no seio da Administração direta.
Portanto, não se confundem com a política de descentralização, onde o
ente central transfere a execução dos serviços públicos a outra pessoa
jurídica, como, por exemplo, às autarquias, fundações, empresas públicas.
g)
O fundo não tem Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas – CNPJ próprio, não realiza diretamente empréstimos, convênios e outros ajustes;
tudo é feito em nome da União, do estado ou do município, pois são os
entes federados que têm existência jurídica autônoma, e são
representados pelos respectivos chefes do Poder Executivo.
h)
Em geral os fundos especiais são de natureza contábil, figurando no
orçamento como atividade funcional-programática, não são uma unidade
orçamentária. Todos os bens móveis e imóveis adquiridos pelo fundo
pertencem ao patrimônio da esfera de governo à qual o fundo mantém a
vinculação.
i)
Quando a lei de criação do fundo determinar ordenador de despesa
distinto daquele do órgão ao qual está vinculado, o fundo pode figurar no
orçamento como uma unidade orçamentária.
j)
Tendo em conta que a EC nº 29/00 determina que todos os recursos
da Saúde sejam aplicados por meio do fundo específico, entendemos que
o fundo de saúde deve figurar na lei orçamentária no mesmo nível da
unidade que gerencia o sistema de saúde local.
7.2 FUNDAMENTOS DA OBRIGATORIEDADE DO FUNDO DE SAÚDE
Desde a década de setenta os profissionais da área de saúde e os
cidadãos usuários já defendiam a criação de um fundo específico para a
saúde, com o objetivo de melhorar a eficiência na aplicação dos recursos.
Esperava-se que a descentralização da administração financeira na área
da saúde facilitasse o controle dos recursos e que pudesse evitar a sua
aplicação em outras áreas da administração.
Mas, só na década de noventa, com a edição das Leis nº 8.080/90 e n°
8.142/90, que foi criado o Fundo de Saúde, complementado e consolidado
com o Decreto Federal nº 1.232/94, com as Normas Operacionais Básicas
– NOB 93 e 96 e a Norma Operacional de Assistência à Saúde – NOAS
01/2002.
Mas o avanço mais significativo veio com a Emenda Constitucional nº
29/2000, que constitucionalizou a obrigatoriedade de se aplicar todos os
recursos da saúde no Fundo da Saúde, com fiscalização e
acompanhamento pelo conselho de saúde, nas três instâncias de governo.
Resolução TC n° 216/2007
Assim, todos os recursos destinados às ações e aos serviços de saúde, nas
três esferas de gestão, deverão ser aplicados por meio de um fundo
especial. A previsão constitucional contida no § 3.º , do artigo 7.º , da
Emenda Constitucional n.º 29/00, é de que os recursos dos estados, do
Distrito Federal e dos municípios, oriundos da receita de impostos, e os
transferidos pela União com a mesma finalidade, serão aplicados por meio
dos respectivos fundos.
7.3 MOVIMENTAÇÃO FINANCEIRA DO FUNDO DE SAÚDE
As regras para a movimentação dos recursos por meio dos fundos
especiais também estão estabelecidas no art. 2º , da Lei n.º 8.142/90, e
no Decreto n.º 1.232, de 30 de agosto de 1994.
Dentre as condições e formas delineadas no referido decreto, destacamos
o artigo segundo, que condiciona as transferências do SUS à existência de
fundo de saúde e à apresentação de plano de saúde, aprovado pelo
respectivo conselho de saúde, no qual conste a contrapartida de recursos
no orçamento dos três entes: União, estado e município, reafirmado no
Pacto pela Saúde 2006.
Dessa forma, os fundos de saúde são o centro financeiro da política de
saúde desenvolvida pelas três esferas de governo: União, estado e
município.
Tal é a importância do fundo especial na área da saúde que a própria
Constituição Federal, no art. 167, inc. IV, da CF, veda a vinculação de
receita de impostos a órgãos, fundo ou despesas, ressalvada a
possibilidade da vinculação apenas quando se tratar de recursos
destinados às ações e aos serviços de saúde, manutenção e
desenvolvimento do ensino.
O art. 167, inc. IX, da CF, também estabelece que está vedada a
instituição de fundos de qualquer natureza, sem a prévia autorização do
legislativo, ou seja, sem lei própria.
A Emenda Constitucional n° 29/00 e a Lei n° 8.080/90 determinam que os
recursos financeiros do SUS sejam depositados em conta especial, em
cada esfera de atuação, e movimentados sob a fiscalização dos
respectivos conselhos de saúde.
Com referência ao total da receita própria de impostos destinados à saúde
(12% nos estados e 15% nos municípios), a entrega ao fundo deve ser
mediante simples repasse de tesouraria para a conta vinculada do fundo,
em cumprimento ao que determina a EC 29/00.
Trata-se, portanto, de simples movimento entre contas do ativo
financeiro; isto, claro, não é despesa, por essa razão dispensa emissão de
empenho, que só se materializa quando o fundo realiza, de fato, as suas
próprias despesas.
E o eventual saldo positivo, apurado ao final do exercício, deve ser
transferido para o exercício seguinte, em obediência à precisão do
parágrafo único, do art. 8.º , da Lei n° 101/2000 , intitulada Lei de
Responsabilidade Fiscal - LRF.
Resolução TC n° 216/2007
7.4 ORDENADOR DA DESPESA DO FUNDO DE SAÚDE
A identificação de quem é o gestor e quem é o ordenador de despesa do
fundo de saúde tem freqüentemente gerado polêmica.
Buscamos na legislação respostas adaptativas a essa polêmica, de modo
que se possa identificar a quem cabe a gestão dos recursos da Saúde. E,
nesse sentido, o art. 9°, incisos I a III, e o § 2° , do art. 33, da Lei n°
8.080/90 dispõem:
Art. 9° A direção do Sistema Único de Saúde (SUS) é única, de acordo
com o inciso I, do art. 198 da Constituição Federal, sendo exercida em
cada esfera de governo pelos seguintes órgãos:
I - na União pelo Ministério da Saúde;
II - nos estados, pelas Secretarias Estaduais;
III - nos municípios pela respectiva secretaria de Saúde ou órgão
equivalente.
Art.32. (...)
§ 2° As receitas geradas no âmbito do SUS devem ser depositadas e
movimentadas em contas especiais, movimentadas pela sua direção, na
esfera de poder onde forem arrecadas.
Vejamos agora qual é o conceito de ordenador de despesa. Os parágrafos
1° e 2° do art. 80, do Decreto n° 200/67, já definiam quem é o
ordenador de despesa:
(...)
§ 1° Ordenador de despesa é toda e qualquer autoridade de cujos atos
resultem emissão de empenho, autorização de pagamentos, suprimento
ou dispêndio de recursos da União ou para qual esta responda.
§ 2° O ordenador de despesa, salvo conivência, não é responsável por
prejuízo causados à Fazenda Nacional decorrentes de atos praticados por
agente subordinado que exorbitar das ordens recebidas.
O autor Helio Saulo Mileski10, em seu livro Controle da Gestão Pública,
discorre sobre a conceituação apresentada no decreto federal, ponderando
que o ordenador de despesa é necessariamente uma autoridade
administrativa, já que de sua ação resulta emissão de empenhos,
autorização de pagamentos, realização de despesas. Desta forma, a
função de ordenador de despesa está estreitamente ligada à atividade
administrativa da execução orçamentária da despesa, envolvendo
responsabilidade gerencial de recursos públicos.
Na identificação do ordenador de despesa só pode ser considerado quem
estiver investido de autoridade administrativa, não podendo ser
reconhecido na pessoa de agente subordinado. Ou seja, o simples
servidor, que assina o empenho, que realiza a liquidação, a princípio não
pode ser identificado como ordenador de despesa, à exceção quando
recebe delegação ou exorbita das ordens dadas.
Ainda segundo Helio Saulo Mileski:
Ordenador de despesa é autoridade administrativa, o responsável mor,
com poderes e competência para determinar ou não a realização da
despesa, de cujo ato gerencial surge a obrigação de justificar o bom e
regular uso dos dinheiros públicos.
10
MILESKI, Hélio Saul. Controle da Gestão Pública. Porto
Alegre, Revista dos Tribunais, 2003. p.119-121.
Resolução TC n° 216/2007
Na sua interpretação, o ordenador de despesa é o agente público investido
de autoridade administrativa para gerir os recursos e os bens públicos,
gerando por isso o dever de prestar contas, submete-se a tomadas de
contas, e os seus atos estão sujeitos ao julgamento do Tribunal de
Contas.
Sendo a direção do SUS única e exercida pelas secretarias estadual e
municipal de saúde, a gestão da Saúde está de fato sob a
responsabilidade do mandatário da respectiva secretaria. Na prática, o
gestor exerce as seguintes atribuições: tem o poder de decidir o que vai
ser feito com o recurso da saúde, segundo o plano aprovado pelo
respectivo conselho e em que momento vai realizar.
É importante registrar que os recursos são administrados pelo fundo de
saúde, mas fazem parte da Administração estadual ou municipal como um
todo; são apenas gerenciados em sua área específica, o que possibilita
agilizar o uso dos recursos para as prioridades da secretaria de saúde de
cada instância de governo.
As secretarias estadual e municipal têm efetivamente o poder, porquanto
são elas que autorizam o que fazer com o dinheiro.
Seguindo essa linha de entendimento, só pode ser considerado ordenador
de despesa quem estiver investido originalmente de autoridade
administrativa para tal, com poderes e competência, com origem na lei e
nos regulamentos, para ordenar despesas orçamentárias no órgão que
dirige. Portanto, é na lei de criação do fundo que se identifica o ordenador
de despesa. A recomendação é de que o ordenador de despesa do Fundo
de Saúde deve ser, preferencialmente, o secretário de saúde, ressalvando
que a responsabilidade pelo cumprimento do limite constitucional é
sempre do chefe do Poder Executivo.
7.5
PROCESSAMENTO DA DESPESA DO FUNDO DE SAÚDE
O processamento das despesas realizadas e consignadas ao fundo, deve
obedecer as mesmas normas a que estão submetidas quaisquer despesas
públicas.
Por fazer parte da Administração central, não requer, necessariamente,
estrutura própria para operacionalização, a não ser que o tamanho do
município ou o
volume signignificativo de recursos justifique tal
especialização.
Não há necessidade também de ter contabilidade própria, visto que toda a
sua movimentação orçamentária e patrimonial será incorporada à
contabilidade geral do ente federativo respectivo. O que não impede de
atender à determinação legal de emitir relatórios individualizados que
demonstrem, mensalmente, a origem e a aplicação dos recursos
movimentados pelo fundo, identificando os oriundos das transferências do
Fundo Nacional e/ou Estadual e mais aqueles provenientes das receitas
próprias de impostos, os demonstrativos operacionais, visando a
aprovação pelos respectivos conselhos, de modo a comprovar se as metas
estabelecidas nos planos diretores e aprovadas nas peças orçamentárias
estão sendo atingidas.
Resolução TC n° 216/2007
7.6 DO DEVER DE PRESTAR CONTAS DO GESTOR DO FUNDO DE SAÚDE
Constituem-se deveres do gestor único da saúde:
a)
Dar informação e ouvir o cidadão (art. 5º, inc. XXXIII, e art. 74, da
Constituição Federal).
b)
Deixar o conselho de saúde acompanhar e fiscalizar o Fundo de
Saúde (art. 10; art. 194, caput e inc. VI e VII; art. 195, § 2º; art. 198,
caput e inc. III; e art. 77 dos Atos das Disposições Constitucionais
Transitórias – ADCT da Constituição Federal; art. 33, da Lei n° 8.080/90;
art. 1º, incisos I e II, e o § 2º, da Lei n° 8.142/90; art. 2º , do Decreto
Federal nº 1.232).
c)
Publicar ou afixar em local de ampla circulação, a cada mês, a
listagem de todas as compras realizadas com fornecedores, valor unitário
e total (art. 16, da Lei n° 8.666/93);
d)
Prestar contas ao conselho a cada três meses (Lei n° 8.689/93).
e)
Prestar contas em audiência pública na Assembléia e nas câmaras
municipais a cada três meses (Lei n° 8.689/93).
f)
Prestar contas bimestralmente, e deixar abertas as contas anuais,
por sessenta dias, para que todo contribuinte possa verificar (arts. 31 e
165, da Constituição Federal).
Por fim, considerando que a maioria das leis de criação dos fundos de
saúde foi editada antes da EC n° 29/00, recomendamos que os gestores
façam uma avaliação dos conteúdos, com o objetivo de adequar e fazer
cumprir as novas disposições, atualizar o seu formato de gerenciamento,
de atribuição de responsabilidades, dos seus mecanismos de controle
financeiro, dos seus registros contábeis e da sua prestação de contas.
Enfim, estabeleçam regras operacionais que mais adequadamente possam
ser colocadas em prática para a efetivação das condições de
financiamento das ações e dos serviços públicos de saúde, com base nos
preceitos constitucionais – EC n° 29/00 - nas Leis Federais n° 4.320/64,
n° 8.080 e n° 8.142/90, na LC n°101/2000 e nas Portarias GM/ n°
399/06, n° 648/06 e n° 699/06.
8
CONTROLE EXTERNO DA GESTÃO DAS AÇÕES E SERVIÇOS
PÚBLICOS DE SAÚDE
8.1 TRIBUNAL DE CONTAS
8.1.1 Vinculação constitucional e infraconstitucional de recursos
do SUS
A Constituição brasileira garante que o financiamento do SUS é
responsabilidade comum da União, dos estados, do Distrito Federal e dos
municípios. Mas, esse financiamento não estava comprometido, pois não
havia parâmetro legal que determinasse o quantum de recurso cada
esfera de governo devia destinar para a área de saúde, tal qual já se
fazia, desde 1994, com o fundo de manutenção e do desenvolvimento do
ensino público.
A Emenda Constitucional nº 29, de 12 de setembro de 2000, vinculou
parte da receita de impostos, próprios e transferidos para a área da
Saúde, visando, com isso, a assegurar a participação orçamentária de
Resolução TC n° 216/2007
estados e municípios no âmbito do SUS - Sistema Único de Saúde.
Garantiu a vinculação constitucional e estabeleceu a base de cálculo e os
percentuais mínimos de recursos orçamentários que cada nível de governo
é obrigado a aplicar em ações e serviços de saúde, além de prever a
possibilidade de revisão dos percentuais definidos na referida emenda, por
lei complementar, pelo menos a cada cinco anos, a contar da promulgação
da EC n° 29/00.
As transferências de recursos financeiros da União aos estados, ao Distrito
Federal e aos municípios, referentes ao Sistema Único de Saúde - SUS,
decorrem de previsão constitucional e infraconstitucional, qualificada pela
Lei de Responsabilidade Fiscal como transferência não voluntária.
As transferências financeiras do SUS estão previstas nos seguintes
dispositivos constitucionais e infraconstitucionais:
No que tange aos dispositivos contidos na Constituição Federal,
destacamos:
Art. 198
(...)
§ 3 Lei complementar, que será reavaliada pelo menos a cada cinco anos
estabelecerá:
(...)
II - os critérios de rateio de recursos da União vinculados à saúde
destinados aos Estados, Distrito Federal e aos Municípios, e dos
Estados destinados a seus respectivos municípios, objetivando a
progressiva redução das disparidades regionais (...) a ser estabelecido em
lei complementar (grifamos)
Enquanto no campo infraconstitucional, prevê a Lei n° 8.080/90, art. 33,
§ 1°, art. 34 e art. 35:
Art. 33
(...)
§ 1° Na esfera Federal, os recursos financeiros, originários do Orçamento
da Seguridade Social, de outros Orçamentos da União, além de outras
fontes, serão administrados pelo Ministério da Saúde, através do Fundo
Nacional de Saúde.
Art. 34 – As autoridades responsáveis pela distribuição da receita
efetivamente arrecadada transferirão automaticamente ao fundo Nacional
de Saúde (FNS), observado o critério do parágrafo único deste artigo, os
recursos financeiros correspondentes às dotações consignadas no
Orçamento da seguridade Social, a projetos e atividades a serem
executadas no âmbito do sistema Único de Saúde.
Art. 35 – Para estabelecimento de valores a serem transferidos a Estados,
Distrito Federal e aos Municípios, será utilizada a combinação dos
seguintes critérios, segundo análise técnica de programas e projetos:
I. perfil demográfico da região;
II. perfil epidemiológico da população a ser coberta;
III. características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área;
IV. desempenho técnico, econômico e financeiro no período anterior;
V. níveis de participação no setor saúde nos orçamentos estaduais e
municipais;
VI. previsão do plano qüinqüenal de investimentos da rede;
Resolução TC n° 216/2007
VII. ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras
esferas de governo
§ 1° Metade dos recursos destinados a Estados e Municípios será
distribuída segundo o quociente de sua divisão pelo número de habitantes,
independentemente de qualquer procedimento prévio. (grifo nosso)
Também a Lei n° 8.142/90, art. 2°, incisos I a IV, art. 3°, §§ 1° e 2°,
dispõem do seguinte modo:
Art. 2° Os recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) serão alocados
como:
I – despesas de custeio e de capital do Ministério da Saúde, seus órgãos e
entidades, da administração direta e indireta;
II – investimentos previstos em lei orçamentária, de iniciativa do Poder
Legislativo e aprovados pelo Congresso Nacional;
III – investimentos previstos no Plano Quinquenal do Ministério da Saúde;
IV – cobertura das ações e serviços de saúde a serem implementados
pelos Municípios, Estados e Distrito Federal.
Art. 3° Os recursos referidos no inciso IV, do art. 2° dês Lei serão
repassados de forma regular e automática para os Municípios, Estados e
Distrito Federal, de acordo com os critérios previstos no art. 35 da Lei
8.080/90, de 19 de setembro de 1990.
§ 1° enquanto não for regulamentada a aplicação dos critérios previstos
no art. 35 da Lei 8.080/90, de 19 de setembro de 1990, será utilizado,
para o repasse de recursos, exclusivamente o critério estabelecido no § 1°
do mesmo artigo.
§ 2° Os recursos referidos neste artigo serão destinados, pelo menos
setenta por cento, aos Municípios, afetando-se o restante aos Estados.
(...)
Art 4º Para receberem os recursos de que trata o art. 3º desta Lei, os
Municípios, os Estados e o Distrito Federal deverão contar com:
I - Fundo de Saúde;
II - Conselho de Saúde, com composição paritária de acordo com o
Decreto n. 5.839, de 11 de julho de 2006 11
III - plano de saúde;
IV - relatórios de gestão que permitam o controle de que trata o § 4º do
art. 33 da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990:
V - contrapartida de recursos para a saúde no respectivo orçamento;
VI - Comissão de elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários
(PCCS), previsto o prazo de (dois) anos para a sua implantação.
11 O Decreto nº 99.438, de 7 de
agosto de 1990, originalmente
previsto no inciso II, do art. 4º, da
Lei n° 8.142/90, foi revogado pelo
Decreto n°4.878, de 18/11/03,
posteriormente
revogado
pelo
Decreto n° 5.839/06.
Resolução TC n° 216/2007
Parágrafo único - O não atendimento pelos Municípios, ou pelos Estados,
ou pelo Distrito Federal, dos requisitos estabelecidos neste artigo,
implicará em que os recursos concernentes sejam administrados,
respectivamente, pelos Estados ou pela União.
No mesmo diapasão, a Lei n° 101/2000, art. 25, dispõe:
Art. 25. Para efeito desta Lei Complementar, entende-se por
transferências voluntária a entrega de recursos correntes ou de capital a
outro ente da Federação, a título de cooperação, auxílio ou assistência
financeira, que não decorra de determinação constitucional, legal
ou os destinados ao Sistema Único de Saúde. (grifo nosso)
Fundamentado no inciso VI, do art. 71, da Constituição, pode-se afirmar
que cabe ao Tribunal de Contas da União - TCU fiscalizar a aplicação de
quaisquer recursos repassados pelo governo federal mediante convênio,
acordo, ajuste ou instrumento congênere. Essa ajuda financeira tipifica a
chamada transferência voluntária, que é o repasse entre esferas de
governo, sem que para tal exista ordem constitucional ou
infraconstitucional; daí o adjetivo voluntário.
A Lei de Responsabilidade Fiscal, de sua parte, em seu artigo 25, qualifica
os repasses do SUS como transferência não voluntária.
Portanto, seja porque a Lei Complementar n° 101/00 exclui da
transferência voluntária os recursos destinados ao Sistema Único de
Saúde (art. 25), seja porque esses recursos da Saúde não são repassados
mediante convênio, acordo, ajuste ou instrumento congênere, e sim por
determinação constitucional (art. 195, § 10) e infraconstitucional (leis n°
8.080/90 e n° 8.142/90), de forma ordinária e automática (transferência
fundo a fundo), tais recursos pertencem aos estados e municípios, sendo
por ele arrecadados, e cabendo, a priori, aos tribunais de contas dos
estados o respectivo controle.
8.1.2 Documentação exigida para prestação de contas
Relação de Documentos que deverão acompanhar a prestação de contas
dos recursos públicos recebidos e aplicados em ações e serviços de saúde:
a)
Cópia do boletim de caixa e bancos de 31 de dezembro e respectiva
conciliação bancária, identificando as contas de depósito:

Provenientes da aplicação dos percentuais mínimos destinados
à Saúde (receita de impostos e transferências).

Provenientes das transferências regulares e automática do
Fundo Nacional de Saúde (estado e municípios ).

Provenientes das transferências regulares e automática do
Fundo Estadual de Saúde (municípios).

Provenientes de operação de crédito vinculadas à saúde
(estado e municípios ).

Outras receitas destinadas à saúde (estado e municípios ).
b)
Relação dos restos a pagar, identificando os valores processados e
os não processados, destacando separadamente:

Empenhados com recursos próprios.

Empenhados com recursos das transferências automáticas
fundo a fundo.

Empenhados com outros recursos.
Resolução TC n° 216/2007
c)
Cópia dos balancetes da receita e da despesa de dezembro,
inclusive extra-orçamentária, abrangendo os fundos especiais.
d)
Relação das licitações realizadas, separadas por modalidade,
constando número do processo, número da licitação, data da abertura,
objeto, vencedor (es), valor e data de eventual contrato, referente às
licitações pertinentes à Saúde.
e)
Relação das despesas efetuadas com dispensa ou inexigibilidade de
licitação, nos casos enquadrados na exigência de ratificação do ato (art.
26, da Lei Federal n° 8.666/93 e suas alterações), constando número do
processo, data da abertura, objeto, valor, fornecedor e data da publicação
da ratificação, referente às licitações pertinentes à Saúde.
f)
Relação dos contratos, inclusive aditamentos, convênios e das
operações de crédito firmados no exercício, mencionando número do
ajuste, a data, o interessado, objeto, valor, a modalidade da licitação ou o
fundamento da dispensa ou inexigibilidade.
g)
Relação dos auxílios, das subvenções e contribuições recebidos da
União para a área da Saúde, constando: órgão concessor, objeto, valor e
data do recebimento, quando couber.
h)
Cópia do Plano de Saúde e a sua respectiva aprovação pelo
Conselho de Saúde - CS, correspondente à esfera de governo respectiva.
i)
Cópia da lei de criação do Fundo de Saúde – FS.
j)
Cópia da lei de criação do Conselho de Saúde – CS.
k)
Cópia do Termo de Compromisso de Gestão.
l)
Cópia da Programação Pactuada Integrada – PPI.
m)
Certidão contendo a composição do CS, bem como a sua respectiva
representatividade distribuída entre usuários, trabalhadores de Saúde e
prestadores de serviços.
n)
Cópia dos pareceres do CS sobre as fiscalizações e o
acompanhamento do desenvolvimento das ações e dos serviços da Saúde.
o)
Resumo anual da folha de pagamento da Saúde, contendo o visto
dos membros do conselho de saúde.
p)
Declaração, expedida pelo CS, indicando se foram apreciadas
eventuais denúncias, consultas sobre assuntos pertinentes às ações e aos
serviços de saúde.
q)
Cópia das atas das audiências públicas trimestrais realizadas na
câmara municipal para apreciação dos relatórios financeiros e operacionais
da Saúde.
r)
Cópia do protocolo de entrega dos relatórios do Sistema de
Informações sobre Orçamentos Públicos - SIOPS, enviados ao Ministério
da Saúde.
s)
Cópia do Termo de Ajuste de Conduta – TAC firmado com o
Ministério Público, se houver.
8.2 CONSELHO DE SAÚDE: PRINCIPAL MECANISMO DE CONTROLE
A participação da comunidade na gestão dos recursos públicos de saúde é
diretriz constitucional do Sistema Único de Saúde - SUS, expressa no inc.
III, do art. 198, da Constituição Federal, legitimando o controle e a
participação da sociedade civil organizada na formulação da política de
saúde.
Resolução TC n° 216/2007
A Emenda Constitucional n° 29/00 veio consolidar ainda mais o poder de
fiscalização do conselho de saúde, quando inseriu o § 3º ao artigo 77, dos
ADCT, que diz:
(...) os recursos dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios
destinados às ações e serviços públicos de saúde e os transferidos pela
União para a mesma finalidade serão aplicados por meio de Fundo de
Saúde, que será acompanhado e fiscalizado por Conselho de Saúde, sem
prejuízo do disposto no art. 74 da Constituição Federal.
As diretrizes constitucionais, a Lei nº 8.142/90, que dispõe sobre a
participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde, vieram
regulamentar a participação dos conselhos, conforme dispõem os
seguintes artigos, da citada Lei:
Art. 1º Sistema Único de Saúde (SUS), de que trata a Lei nº 8.080, de 19
de setembro de 1990, contará, em cada esfera de governo, sem prejuízo
das funções do Poder Legislativo, com as seguintes instâncias colegiadas:
I – a Conferência de Saúde; e
II – o Conselho de Saúde
§ 1º A Conferência de Saúde, que reunir-se-á cada 4 anos com a
representação dos vários segmentos sociais, para avaliar a situação de
saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos
níveis
correspondentes,
convocada
pelo
Poder
Executivo
ou,
extraordinariamente, por este ou pelo Conselho de Saúde.
§ 2º O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão
colegiado composto por representantes do governo, prestadores de
serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de
estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância
correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas
decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído
em cada esfera do governo. (grifo nosso)
A participação da comunidade tem-se dado de forma muito efetiva, e se
revelado de grande importância, não só na definição e elaboração de uma
política que atenda às reais necessidades da população, a ser
implementada pelo gestor, mas também para garantir a adequada
aplicação dos recursos.
Com o propósito de consolidar, fortalecer e acelerar o processo de
controle social, e atender às disposições da Constituição Federal, e
também da Lei n° 8.142/90, o conselho nacional de saúde aprovou, e o
ministro da Saúde homologou, a Resolução - CNS n.º 333, de 4 de
novembro de 2003, que dispõe sobre as diretrizes para a criação,
reformulação, estruturação e para o funcionamento dos conselhos de
saúde.
Dentre as diretrizes aprovadas destacamos:
a) Quanto à definição do conselho de saúde

É órgão colegiado, deliberativo e permanente do Sistema
Único de Saúde (SUS) em cada esfera de governo.

Os conselhos de saúde podem ser estabelecidos em conselhos
regionais, locais e distritais sob a coordenação dos conselhos de saúde da
esfera gestora correspondente.
Resolução TC n° 216/2007

Atua na formulação e proposição de estratégias e no controle
da execução das políticas de saúde, inclusive em seus aspectos
econômicos e financeiros.
b) Quanto à criação e reformulação dos conselhos de saúde

Os conselhos de saúde devem ser criados por lei de iniciativa
do Executivo.
c) Quanto à organização dos conselhos de saúde

A participação da sociedade organizada é garantia
constitucional e infraconstitucional, como instância privilegiada na
proposição, discussão, no acompanhamento, na deliberação, avaliação e
fiscalização e na implementação da política de saúde.

A composição deve ser paritária, com metade dos seus
membros representados pelos usuários e a outra metade representada
pelo conjunto composto por representantes dos trabalhadores da Saúde,
do governo, dos prestadores de serviços, sendo o seu presidente eleito
entre os membros do conselho, em reunião plenária.

As vagas de conselheiros devem ser preenchidas da seguinte
forma: 50% de entidades de usuários; 25% de entidades dos
trabalhadores da Saúde; 25% de representação de governo, de
prestadores de serviços privados conveniados, ou sem fins lucrativos.

O mandato dos conselheiros será definido no regimento
interno do conselho, não devendo coincidir com o mandato do governo
estadual, municipal ou federal.

Recomenda-se que a representação no conselho de saúde não
recaia em ocupantes de cargos de confiança, ou de chefia, que interfiram
na autonomia representativa do conselheiro.

Em face da independência entre os Poderes, não cabe
representação dos Poderes Legislativo e Judiciário nos conselhos de
saúde;

A função de Conselheiro é de relevância pública.
d) Quanto à estrutura e ao funcionamento dos conselhos de saúde

Os governos devem garantir autonomia para o pleno
funcionamento do conselho de saúde, com dotação orçamentária,
secretaria executiva e estrutura administrativa.

Apreciação da prestação de contas trimestral, com relatórios
detalhados, garantindo o pronunciamento do gestor de saúde de cada
esfera de governo.

Os conselhos de saúde, desde que com as devidas
justificativas, buscarão auditorias externas e independentes sobre as
contas e atividades do gestor do SUS, ouvido o Ministério Público.

As manifestações do Pleno do Conselho devem ser dadas por
meio de resoluções, recomendações, moções e outros atos deliberativos,
sendo que as resoluções serão obrigatoriamente homologadas pelo chefe
do poder constituído em cada esfera de governo, em um prazo de trinta
dias. Em caso de ausência de manifestação do Executivo o conselho de
saúde pode buscar a validação das resoluções, recorrendo, quando
necessário, ao Ministério Público.
e) Quanto à competência dos conselhos de saúde
Resolução TC n° 216/2007

Implementar a mobilização e articulação contínua da sociedade, em
defesa do SUS.

Elaborar o regimento interno do conselho e outras normas de
funcionamento.

Discutir, elaborar e aprovar proposta de operacionalização das
diretrizes aprovadas pelas conferências de saúde.

Atuar na formulação e no controle da execução da política de saúde,
e propor estratégias para a sua aplicação nos setores público e privado.

Definir as diretrizes para a elaboração dos planos de saúde e sobre
eles deliberar, conforme as diversas situações epidemiológicas e a
capacidade organizacional dos serviços.

Estabelecer as estratégias e os procedimentos de acompanhamento
da gestão do SUS.

Proceder à revisão periódica dos planos de saúde.

Deliberar sobre os programas de saúde e aprovar projetos a serem
encaminhados ao Poder Legislativo, e propor a adoção de critérios
definidores de qualidade e resolubilidade.

Avaliar e deliberar sobre contratos e convênios, conforme as
diretrizes dos planos de saúde nacional, estaduais e municipais.

Aprovar a proposta orçamentária anual da Saúde, observando as
metas e prioridades estabelecidas na LDO e o princípio do processo de
planejamento e orçamento ascendentes do SUS.

Propor critérios para a programação, execução financeira e
orçamentária dos fundos de saúde, bem como acompanhar a
movimentação e destinação dos recursos.

Fiscalizar e controlar gastos e deliberar sobre critérios de
movimentação de recursos da Saúde, transferidos e próprios, incluindo os
do fundo de saúde.

Analisar, discutir e aprovar, trimestralmente, o relatório de gestão,
com a prestação de contas e informações financeiras, acompanhado do
devido assessoramento.

Aprovar, encaminhar e avaliar a política para os recursos humanos
do SUS.

Instituir e implementar ações de informação, educação e
comunicação em saúde, divulgar as funções e competências do conselho
de saúde, os seus trabalhos e as decisões por todos os meios de
comunicação, incluindo as informações sobre as agendas, datas e o local
das reuniões.
São também da competência dos conselhos de saúde, conforme
estabelecido no Pacto pela Saúde 2006:

Aprovar o termo de compromisso de gestão, instrumento que
substitui o processo de habilitação para estados e municípios
(estabelecido na NOB SUS 01/96 e na NOAS SUS 2002).
 Aprovar os projetos de investimento a serem apresentados ao Ministério
da Saúde.
O PACTO PELA SAÚDE 2006, disposto na Portaria GM 399/06, ratifica a
participação social no SUS, e estabelece ações que devem ser
desenvolvidas com o objetivo de fortalecer essa participação:
Resolução TC n° 216/2007
a. Apoiar os Conselhos de Saúde, as Conferências de Saúde e os
movimentos sociais que atuam no campo da saúde, com vistas ao seu
fortalecimento, para que os mesmos possam exercer plenamente os seus
papéis;
b. Apoiar o processo de formação dos conselheiros;
c. Estimular a participação e avaliação dos cidadãos nos serviços de
saúde;
d. Apoiar os processos de educação popular na saúde, para ampliar e
qualificar a participação social no SUS;
e. Apoiar a implantação e implementação de ouvidorias nos Municípios e
Estados, com vistas ao fortalecimento da gestão estratégica do SUS;
f. Apoiar o processo de mobilização social e institucional em defesa do
SUS e na discussão do pacto.
De fato, o Pacto pela Saúde 2006 veio traçar políticas de apoio a uma
participação social efetiva, de modo a possibilitar o alcance dos objetivos
da Saúde mediante o fortalecimento dessa participação, que consideramos
essencial para todo o sistema da Saúde.
9 A LEI DE RESPONSABILIDADE FISCAL VERSUS SAÚDE
A gestão e o controle das finanças públicas foram fortemente impactados
com a regulação imposta pela Lei Complementar nº 101/2000. No
entanto, áreas de relevância social, como a saúde, a educação e a
segurança, foram ressalvadas, em boa parte, das medidas fiscais que
implicariam em contenção de despesa. Vejamos:
a)
A compensação financeira para despesas obrigatórias
continuadas (art. 17, LRF) não se faz necessária quando o ente expande,
quantitativamente, as suas ações e os seus serviços de saúde (conforme
art. 24, § 1º, II, do dispositivo legal enfocado);
b)
Caso as metas fiscais estejam comprometidas e, por isso, o
ente precise limitar despesas, as da Saúde não podem sofrer qualquer
restrição,
visto
que
derivam
de
obrigação
constitucional
e
infraconstitucional; tudo isso conforme o § 2º , do art. 9º , da LRF.
c)
Os recursos da Saúde, de natureza vinculada, não podem ser
utilizados em outra finalidade, mesmo depois do encerramento do
exercício em que foram arrecadados (conforme o parágrafo único, do art.
8º , da LRF).
d)
O corte de transferências voluntárias para o setor da Saúde
não pode ser utilizado como punição a transgressões fiscais (conforme o §
3º , do art. 25, da LRF).
10 SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE ORÇAMENTOS PÚBLICOS
EM SAÚDE - SIOPS
O Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – SIOPS
foi criado no âmbito do Ministério da Saúde, pela Portaria Interministerial
nº 1.163, de outubro de 2000, do Ministério da Saúde e da Procuradoria
Geral da República, retificada pela Portaria Interministerial nº 446, de 16
de março de 2004, coordenado atualmente pelo Departamento de
Economia da Saúde/DES, da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos
Estratégicos/ SCTIE.
Resolução TC n° 216/2007
É um sistema eletrônico de processamento de dados a ser alimentado
periodicamente por cada ente gestor, estando disponível para download
no endereço http://www.datasus.gov.br/siops, com o objetivo de informar
as receitas municipais e as despesas realizadas na área da Saúde e do
saneamento.
O banco de dados do SIOPS informa o percentual de recursos próprios
aplicados em ações e serviços públicos de saúde, avaliando o
cumprimento da Emenda Constitucional nº 29/2000 com base nos
parâmetros definidos na Resolução nº 322/03, do CNS, com o disposto na
Lei Complementar nº 101/2000 e nas normas publicadas pela STN,
referentes a cada exercício financeiro.
O SIOPS faculta à sociedade em geral e aos organismos de fiscalização e
controle, tais como aos conselhos de saúde, tribunais de contas, ao
Ministério Público Federal e ao Ministério Público Estadual, às assembléias
legislativas, e câmaras municipais o acesso às informações sobre a
aplicação dos recursos públicos em ações e serviços de saúde.
11 TRAMITAÇÃO DO PROJETO DE LEI REGULAMENTANDO A EC Nº
29/2000
O Projeto de Lei Complementar n° 01/2003 (PLP 1/2003), que
regulamenta o § 3º, do art. 198, da Constituição Federal (Emenda
Constitucional 29/00), trata da aplicação de recursos para o financiamento
das ações e dos serviços de saúde. Insta dizer que tal projeto recebeu
parecer favorável das comissões e está na fase de redação final, pronto
para entrar em pauta para apreciação pelo Plenário.
O acompanhamento da tramitação do referido projeto pode ser feita pelo
seguinte endereço eletrônico: www.camara.gov.br/proposições.