Patologia placentária nos recém-nascidos a termo com
encefalopatia hipóxica -isquêmica e associação com
padrão de lesão cerebral pela ressonância magnética
Placental Pathology in Full-Term Infants with Hypoxic-Ischemic
Neonatal Encephalopathy and Association with Magnetic
Resonance Imaging Pattern of Brain Injury
Johanna C. Harteman, , Peter G. J. Nikkels,
,Manon J. N. L. Benders et al
J Pediatr2013;....:...
Realizado por Paulo R. Margotto/ESC/SES/DF
Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
Brasília, 31 de agosto de 2013
O presente estudo tem o objetivo de investigar a relação
entre a patologia da placenta e o padrão de lesão cerebral
em recém-nascidos (RN) a termo com encefalopatia
neonatal após presumido insulto hipóxico-isquêmico.
 Análise da placenta pode proporcionar valiosa informação
sobre a causa e o momento dos eventos e condições
adversas no ambiente intrauterino.
 Anormalidades da placenta tem sido relatada em
72% dos casos em um recente coorte prospectiva avaliando
morte fetal intrauterina9.
 Vários transtornos da placenta podem ser distinguidos,
incluindo insuficiência uteroplacentária, infecções agudas
e crônicas e lesões vasculares fetais10.

Compreender a patologia placentária e fatores
clínicos associados em relação aos diferentes
padrões de lesões cerebrais em crianças com
encefalopatia neonatal após presumido insulto
hipóxico-isquêmico, pode ser de importância para o
desenvolvimento de novas estratégias de prevenção.
 Até o momento, vários estudos têm relatado
histopatologia da placenta em crianças com
encefalopatia neonatal, baixa pontuações do Apgar
ou acidose fetal ao nascer11-14.
 No entanto, o número de crianças nestes estudos é
pequeno e os estudos não correlacionam doenças da
placenta na encefalopatia neonatal com os
subsequentes padrões de danos cerebrais15.

A hipótese do presente estudo é que a patologia da
placenta desempenha um importante papel no
desenvolvimento da lesão cerebral neonatal após
encefalopatia, especialmente o padrão de lesões da
substância branca.
 Assim, os autores investigaram a histopatologia da
placenta nos recém-nascidos a termo com
encefalopatia neonatal após presumido insulto
hipóxico-isquêmico e correlacionaram os achados
placentários com os padrões de lesão cerebral
nestes lactentes detectados pela ressonância
magnética (RM)

Metodologia

Pacientes incluídos: RN a termo (36-43 semanas
de idade gestacional- [IG]) com encefalopatia
neonatal subsequente à insulto hipóxico-isquêmico
admitido na Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal do Wilhelmina Children’s Hospital,
Utrecht(Holanda) entre janeiro de 2005 e julho de
2012 foram elegíveis para este estudo se tivessem
a placenta disponível para investigação
histopatológica e tinha submetidos a RM no prazo
de 15 dias após o nascimento
Metodologia

Encefalopatia neonatal após suposto insulto hipóxicoisquêmico foi definida pelo padrão de tônus anormal,
dificuldade de alimentação, alterado estado de alerta ou
convulsões, e pelo menos três dos seguintes6:
-(1) desacelerações tardias na monitorização fetal ou
líquido amniótico tinto de mecônio;
-(2) atraso no início tardio da respiração,
-(3) pH arterial do sangue do cordão <7
-(4) Apgar de 5 minutos <7 e
-(5) falha de multiórgãos
Metodologia


As placentas foram pesados ​sem membranas e cordão
umbilical e peso foi classificado de acordo com os
percentis para a IG descritos por Pinar et al17.
Inserção cordão umbilical foi registrado como central,
paracentral, marginal ou velamentosa.
-Inserção marginal foi definida como uma inserção <1
cm da borda do disco da placenta.
-Inserção velamentosa foi definida como inserção do
cordão em membranas afastadas do disco placentário
Metodologia




Corioamnionite foi diagnosticada com base na presença de
granulócitos neutrófilos na placa coriônica ou membranas
extraplacentárias.
O diagnóstico de funisite baseou-se na presença de
granulócitos neutrófilos na parede da veia umbilical e / ou
artérias com ou sem envolvimento da Geléia de Wharton.
Vilosite crônica foi diagnosticada como uma infiltração
de linfócitos e macrófagos nas vilosidades placentárias.
Além da presença de corioamnionite, funisite, ou villite, a gravidade da inflamação foi classificada como leve,
moderada ou grave, com ligeiras modificações
comparáveis ao estadiamento e sistema de classificação de
Redline18.
Metodologia
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

Ressonância magnética foi realizada dentro dos primeiros 15 dias
após o nascimento.
As crianças foram classificadas em quatro grupos, de acordo com
o padrão de RM:
-sem lesão
-predominantemente na substância branca (zona fronteiriça watershed injury
-lesão predominante na gânglia basal e tálamo
-lesão na substância branca (zona fronteiriça) com
envolvimento da gânglia basal e tálamo.
O espectro das lesões da substância branca incluíam lesões
puntiformes focais, infarto focal, hemorragias intra-axiais e extraaxiais e perda de substância cinzenta/diferenciação da substância
branca nas zonas limítrofes compatíveis com zona fronteriça7.
As imagens de ressonância magnética foram avaliados de forma
independente por dois revisores (FG e LdV)
Foram avaliados fatores clínicos maternos, perinatais e pós-natais
Matodologia-Análise estatística
As variáveis foram comparadas com os 4 padrões
de RM usando o quiquadrado para as variáveis
categóricas e o teste de Kruskal-Wallis para
variáveis ​contínuas.
 Foi usado o SPSS, versão 20 para a análise
 As variáveis que demonstraram diferenças
significativas entre os quatro padrões de RM em
análises univariadas entraram na análise de
regressão logística multinomial .
 Usando este modelo multinomial, os efeitos das
variáveis ​independentes sobre a ocorrência do
padrão de lesão cerebral foram analisados usando
a versão ​R 2.14.0
(R Development Core Team; http://cran.rproject.org/).

Resultados


Um total de 181 crianças com encefalopatia neonatal após
presumido insulto hipóxico-isquêmico passou por
ressonância magnética (10 foram excluídas:3 com
trissomia do cromossomo 21, três crianças com um erro
inato do metabolismo, uma criança com lesão cerebral
pré-natal devido a hemorragia intraventricular e um com
cisto periventricular no nascimento e 3 crianças com
colapso pós-natal).
Placentas estavam disponíveis para exame histopatológico
em 95 de 171 crianças (56%)
Resultados
Achados da Ressonância Magnética
 Entre
essas 95 crianças, 34 não tinha
anomalias cerebrais na RM, 27 tinham lesão
na substância branca/zona fronteiriça, 18
apresentaram lesão na gânglia basal e tálamo
e 16 tinham lesão na substância branca (zona
fronteiriça), com envolvimento da gânglia
basal e tálamo
Resultados
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
Analisando os 4 grupos de lesão na RM:
-crianças sem lesão cerebral foram significativamente menos
propensos a ter nascido cesariana de emergência, tiveram menos
crises convulsivas confirmada pelo aEEG e foram mais propensos a
ter um nível de PCR> 30 mg / L (Tabela III).
-crianças com lesão na substância branca/zona fronteiriça eram
mais propensos a nascer com peso <percentil 10 (p10)
Hipoglicemia <2,0 mmol / L (<36mg%) foi mais comum lesão na
substância branca/zona fronteiriça e lesão na substância branca com
envolvimento da gânglia basal e tálamo.
Os escores de Apgar menores de 5 minutos foram observados na
lesão na substância branca/zona fronteiriça com envolvimento da
gânglia basal e tálamo
A hipotermia terapêutica foi mais frequentemente aplicada no grupo
de lactentes sem lesão cerebral e aqueles com lesão na substância
branca/zona fronteiriça com envolvimento da gânglia basal e tálamo
NOTA: para transformar glicemia em mmol/L para mg%
(mg/dL):x 18 ou ÷0,055
Tabela III. Características clínicas de 4 padrões de lesão cerebral pela RM
Resultados
Patologia placentária relacionada aos
achados da RM
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Corioamnionite foi comum nos 4 grupos, com maior incidência na
ausência de lesão(59%) e na lesão da substância branca/zona
fronteiriça com o envolvimento da gânglia basal e tálamo (56%)
(Tabela 4).
Funisite foi igualmente distribuído entre os 4 grupos.
Em recém-nascidos com lesão da substância branca zona
fronteiriça, o peso placentário menos frequentemente esteve na faixa
normal (percentil 10 – 90), com uma alta percentagem de
diminuição da maturação placentária e aumento de células
vermelhas nucleadas.
Vilosite crônica foi a doença placentária mais comum nas crianças
com um predominante padrão de lesão da gânglia basal e tálamo.
Além corioamnionite, diminuição da maturação da placenta, um
moderado a grave aumento de células vermelhas nucleadas e
vilosite crônica eram muito comuns nas crianças com lesão na
substância branca/zona fronteiriça com envolvimento da gânglia
basal e tálamo.
Tabela iv.Características placentárias nos 4 padrões de lesão cerebral pela RM
Resultados
Análise de regressão logística multinomial
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O modelo multinomial completo incluíu Apgar de 5 minutos <5,
hipoglicemia <2,0 mmol / L, peso placentário abaixo do percentil 10,
infarto, corioamnionite, funisite, vilositee crônica e diminuição da
maturação placentária.
Cesariana de emergência, peso de nascimento <P10, células vermelhas
nucleadass não foram incluídos, a fim de evitar multicolinearidade
com baixo índice de Apgar, peso placentário menor que o percentil 10
e diminuição da maturação, respectivamente.
A hipotermia terapêutica não foi incluída porque foi considerada um
fator intermediário.
O modelo final com o menor critério de informação de Akaike incluiu
hipoglicemia <2,0 mmol, peso placentário menor que o percentil 10 e
vilosite crônica .
Diminuição da maturação da placenta também foi um importante
fator, no entanto, nenhum dos recém-nascidos com predominante lesão
na gânglia basal e tálamo tinha esse achado e portanto, não poderia
estimar o coeficientes de confiança.
A Tabela V apresenta as Odds ratios para a hipoglicemia (,2mmol/L),
peso placentário menor que o percentil 10, vilosite crônica para os 4
padrões de lesão cerebral demonstrados pela ressonância magnética
ORs de fatores independentes da regressão linear multinomial
Em resumo, a Análise de regressão logística linear multinomial mostrou
-a lesão da substância branca / zona fronteiriça com e sem
envolvimento da gânglia basal e tálamo foi associada com a diminuição
da maturação da placenta
-a hipoglicemia foi associada a um risco aumentado de lesão da
substância branca/padrão de lesão da gânglia basal e tálamo (OR 5,4,
IC, 1,4-21,4 95%).
-o padrão de lesão da gânglia basal e tálamo foi associado com vilosites
crônica (OR 12,7, IC 95%, 2,4-68,7).
-um peso da placenta <percentil 10 pareceu ser protetora contra o dano
cerebral, especialmente para o padrão gânglia basal e tálamo
(OR, 0,1; 95% CI, 0,01-0,7).
Resultados
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Patologia placentária: associação com os
fatores clínicos
Crianças com corioamnionite (n = 44) tinham um nível de PCR média de 42 mg / L nas
primeiras 48 horas após o nascimento, em comparação com 31 mg / L em crianças sem
corioamnionite (P = 0,06).
O nível médio de PCR foi de 46 mg / L em crianças com funisite em comparação com 33 mg
/ L naqueles sem funisite (P = 0,13).
Os níveis de PCR diferiram entre os quatro grupos padrão de ressonância magnética (P =
0,06).
Quatro crianças com sepse por Streptococcus do Grupo B tinham corioamnionite grau 3, em
3 casos associados com o grau 2 ou 3 de funisite.
A RM não revelou anormalidades em três destes lactentes com e em 1 com lesões isoladas
na gânglia basal e tálamo
Oito mães tinham febre intraparto. Em cada uma, análise placentária demonstrou
corioamnionite (2 com grau 1, 1 com grau 2 e 5 com grau 3), associado a funisite em todos,
exceto dois.
Padrões de lesão de ressonância magnética nas crianças destas mães eram ausência de lesão
em 4 , lesão predominante na substância branca/zona fronteiriça em 2 e lesão com
envolvimento da gãnglia basal e tálamo em 2.
Hemorragia feto-materna ocorreu em três crianças com anemia severa no nascimento e
significante aumento do número de hemácias nucleadas, refletindo a exposição do fetal a
hipóxia crônica.
Duas dessas crianças tiveram hipoglicemia e 2 tiveram graves lesões da substância branca .
Peso de nascimento menor que o percentil 10 foi associado com peso placentário abaixo do
percentil 10 (P = 0,01) e vilosite crônica (P = 0,07).
Discussão
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Lesão na gânglia basal e tálamo secundárias à encefalopatia
neonatal esteve relacionadas a profunda hipoxia-isquemia aguda
apesar da hipoxia crônica prolongada estar mais frequentemente
associada com um padrão de lesão da zona fronteiriça (estudos em
animais)4.
No presente estudo, as crianças com um padrão de lesão
predominantemente da gânglia basal e tálamo eram menos
propensos a ter sinais placentários associados hipoxia-isquemia
crônica, tais como a diminuição da maturação placentária e peso
placentário abaixo do percentil 10<p10, em comparação com
crianças com os outros padrões de lesão demonstradas na
ressonância magnética, especialmente aquelas com envolvimento
da substância branca.
Crianças com lesão na substância branca/zona fronteiriça com
envolvimento da gânglia basal e tálamo, tiveram o maiores escores
de gravidade da placenta indicativos de mais extensas patologias
placentárias.
Hipoteticamente, o deletério ambiente intrauterino expõe a criança
em risco de hipoxia-isquemia aguda durante o processo do parto,
mas também pode causar lesões do cérebro antes do nascimento.
Discussão –diminuição da maturação das vilosidades
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Diminuição da maturação das vilosidades terminais foi
associada à lesão da substância branca/zona fronteiriça e esta lesão
associada a lesão da gânglia basal e tálamo
Esta anormalidade placentária envolve uma redução insuficiente na
distância de difusão entre o suprimento sanguíneo materno e fetal
reduzindo a densidade capilar e diminuição da formação da
membrana sinciocapilar19.
Assim, há uma redução no transporte de oxigênio com aumento do
risco de hipoxia fetal19.
A diminuição da maturação placentária tem sido associada a
diabetes gestacional e morte perinatal19,20.
A associação da diminuição da maturação placentária com as lesões
cerebrais acima descritas sugere um papel para a hipoxia crônica
pré-natal nestes tipo de lesões cerebrais
No entanto, nenhuma das placentas de recém-nascidos com lesão
predominante na gânglia basal e tálamo mostrou evidência de
diminuição da maturação, apoiando a hipótese de que a hipóxia
crônica grave não é um fator neste grupo.
Discussão
Infelizmente, um marcador para a detecção
antenatal de defeito desta maturação ainda não
está disponível.
 A presença de células vermelhas nucleadas é
outra indicação de hipoxia crônica intrauterina
de mais de 6-12 horas de duração.
 O aumento destas células está associada a lesões
da placenta, tais como vilosite crônica e
trombose fetal.
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Discussão
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VILOSITE CRÔNICA
No presente estudo, vilosite crônica foi associada com a lesão
predominante da gânglia basal e tálamo e da substância
branca/zona fronteiriça com o envolvimento da gânglia basal e
tálamo
A associação significativa entre vilosite crônica e mais grave
encefalopatia neonatal tem sido relatado anteriormente22.
Embora uma origem imunológica tem sido sugerido, a etiologia
subjacente da vilosite crônica permanece incompletamente
compreendida23.
Vilosite crônica também tem sido associada com restrição do
crescimento intrauterino, gravidez hipertensiva, asfixia perinatal,
morte intrauterina e o deficiente neurodesenvolvimento23,24.
Lesão da substância branca não cística na encefalopatia neonatal
tem sido associada com elevado grau de vilosite8.
Postula-se que a vilosite crônica pode induzir a lesão da
substância branca, por causar uma resposta inflamatória e / ou
estresse oxidativo.
Discussão - CORIOAMNIONITE
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Corioamnionite esteve presente em quase 50% no
presente grupo de estudo, com grau 2 ou superior em
24%.
A corioamnionite foi comum em todos os quatro grupos
padrões de lesão na ressonância magnética.
A incidência foi maior, quase 60%, em crianças sem
lesão cerebral e naquelas com a maior lesão cerebral
grave (substância branca/zona fronteiriça com
envolvimento da gânglia basal e tálamo).
Em uma coorte de partos vaginais espontâneos termo
saudáveis no Centro dos autores, utilizando o mesmo
sistema de graduação, a incidência de corioamnionite
histológica foi de 18%18.
Discussão
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Corioamnionite histológica a termo é mais frequentemente
uma inflamação não-infecciosa.
Prévios estudos não detectaram infecção, apesar da
utilização de robustos métodos microbiológicos25.
Vários estudos têm mostrado associação entre os níveis
séricos elevados no cordão e cérebro de citocinas próinflamatórias, como a interleucina (IL)-1b, IL-6 e IL825,26.
Modelos de ovelhas demonstraram respostas inflamatórias
no cérebro fetal após a entrada de lipopolissacarídeo na
circulação uteroplacentária especialmente na substância
branca27,28.
Discussão
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O papel ambíguo da corioamnionite foi confirmado nas crianças do
presente estudo com encefalopatia neonatal devido à suposta
hipoxia-isquemia, com maior incidência nos bebês sem lesão
cerebral e naqueles com as mais extensas lesões cerebrais. As
crianças sem lesão cerebral apresentaram maiores níveis de PCR,
indicando a presença de uma resposta sistêmica.
Um estudo de 141 lactentes com encefalopatia neonatal relatou uma
taxa significativamente maior de corioamnionite na fase 1 da
encefalopatia neonatal em comparação com maior grau de
encefalopatia22.
Este achado entra em contradição com estudo anterior que mostrou
associação entre a lesão cerebral após corioamnionite e
encefalopatia neonatal, no entanto, nesse pequeno estudo,
corioamnionite não foi uma descoberta patológica isolada na
placenta11.
Discussão
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Mais do que um terço das crianças com encefalopatia neonatal na presente
coorte estudada, tinha um peso da placenta <percentil 10, refletindo uma
subperfusão uteroplacentária.
Como demonstrado em um modelo de feto de ovelha, uma redução do fluxo
sanguíneo umbilical no final da gestação tem efeito adverso no peso da
placenta31.
Assim, um baixo peso placentário pode refletir uma condição intrauterina
adversa e sensibilizar a criança para eventos adversos durante o parto,
especialmente na presença de doenças placentárias adicionais.
Um peso da placentária <p10 foi significativamente associado a um peso ao
nascer <p10.
Catteau et al 32 investigaram excitoxicidade neonatal em um modelo animal de
restrição do crescimento intrauterino vascular e identificaram uma proteção
temporária contra excitolesões tóxicas neonatais, possivelmente através de
angiogênese.
Neste modelo de proteção cerebral, o fator 1α indutor de hipoxia pode ser a
chave da explicação
O peso placentário <p10 podem expor o feto a leve hipóxia crônica, que ativa o
fator 1α indutor de hipoxia que por sua vez, posteriormente, aumenta o fator de
crescimento vascular endotelial, promovendo a angiogênese e sobrevivência
célular
Discussão
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Uma alta relação peso placentário/peso ao nascer tem sido associada
a diversos resultados perinatais a curto prazo, incluindo pH <7,0 e
Apgar de 5 minutos d <734.
A maior relação peso placentário/peso ao nascer é
significativamente associada a encefalopatia neonatal, sugerindo que
as crianças com uma placenta mais pesada ​estão em risco de
deficiente tolerância ao trabalho de parto22.
De acordo com as curvas de percentis com base numa população
canadense de recém-nascidos a termo, uma relação peso
placentário/peso ao nascer de 0,14-0,15 representa o percentil 334.
52% dos casos do presente estudo tinham uma relação peso
placentário/peso ao nascer <0,15, contrastando fortemente com os
dados canadenses.
No entanto, aquele estudo prévio incluíu apenas RN apropriados
para a idade gestacional, em contraste com o presente estudo, em
que 24% das crianças tiveram um peso de nascimento <p10.
A relação peso placentário/peso ao nascer <0,15 pode ter diferentes
implicações nos RN adequados para a idade gestacional do que no
RN pequeno para a idade gestacional.
Discussão
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Trombose da placenta fetal esteve presente em 23% na presente
coorte estudada. Os graus mais elevados foram observados em
placentas de crianças com lesão na substância branca/zona
fronteiriça e esta lesão com envolvimento da gânglia basal e
tálamo..
Uma grande série de casos de placentas com identificação de
tromboses fetais associaram-se significativamente com natimortos,
restrição do crescimento intrauterino35.
Apesar de uma relativamente alta percentagem das placentas deste
presente estudo tenha demonstrado trombose fetal em comparação
com o grupos controle na literatura14, os autores foram incapazes de
relacionar a presença de trombose fetal a um específico padrão de
lesão cerebral. Em contraste, uma associação com lesão cerebral tem
sido sugerido em recém-nascidos pré-termos36.
Pequenos infartos ( <5%) na placenta não pareceu ter qualquer
significância patológica. Apenas 3 crianças em nossa coorte teve um
infarte placentária> 5%.
Discussão
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Embora não seja um fator placentário, a hipoglicemia <2,0
mmol /L foi significativamente associada com lesão na
substância branca/zona fronteiriça com envolvimento da
gânglia basal e tálamo
Em modelos animais a hipoglicemia resulta em um
aumento do fluxo sanguíneo cerebral , mas com uma
perfusão substancialmente preferencial ao tronco cerebral,
exceto substância branca40.
Hpoglicemia também leva à perda de autoregulação do
fluxo sanguíneo cerebral40.
Isto pode aumentar o risco de danos cerebrais,
particularmente em crianças com hipotensão sistêmica
sobreposta à hipoglicemia.
Discussão
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Este estudo, apesar de algumas limitações confirma a importância do
exame da placenta em lactentes com encefalopatia neonatal
secundárias a presumida hipoxia-isquemia.
O diagnóstico pré-natal de disfunção placentária para ajudar a evitar
danos pré-natais e complicações durante o processo nascimento
continua sendo um grande desafio clínico.
Pesquisas futuras devem se concentrar em biomarcadores no plasma
materno de disfunção placentária e / ou grave inflamação.
O uso de ressonância magnética para visualizar a placenta durante a
gravidez tem aumentado.
Juntamente com a possibilidade de delinear as alterações
morfológicas na placenta com a ressonância magnética, vários estudos
têm distinguido patologias placentárias principais, como hemorragias,
lesões isquêmicas,e inflamação e avaliado a função placentária41-43.
A insuficiência placentária relacionado com restrição do crescimento
intrauterino tem sido associada com a difusão restrita e uma aparente
diminuição do coeficiente de difusão na ressonância magnética42.
Concluindo
-A análise de regressão logística multinomial mostrou que a lesão da substância
branca/zona fronteiriça com e sem envolvimento da gânglia basal e tálamo foi
associada com a diminuição da maturação da placenta.
-A hipoglicemia foi associada a um risco aumentado de lesão na substância
branca/lesão na gânglia basal e tálamo
(OR 5,4, IC, 1,4-21,4 95%)
-O padrão de lesão na gânglia basal e tálamo foi associado com vilosite crônica
(OR 12,7, IC 95%, 2,4-68,7).
-Um peso da placenta <percentil 10 pareceu ser protetora contra o dano do
cérebro, especialmente para o padrão de lesão na gânglia basal e tálamo
(OR, 0,1; 95% CI, 0,01-0,7)
Conclusão
O peso da placenta <percentil 10 foi associado principalmente com achados de
ressonância magnética cerebrais normais.
A diminuição da maturação da placenta e hipoglicemia <2,0 mmol / L foram
associados com risco aumentado de lesão na substância branca/zona
fronteiriça com ou sem envolvimento da gânglia basal e tálamo Vilosite
crônica foi associada com lesão da gânglia basal e tálamo,
independentemente da lesão da substância branca.
Abstract
ESTUDANDO JUNTOS!
Dr. Paulo R. Margotto
Na Sala de Parto, o destino da
placenta não pode continuar sendo o
balde
“A descrição de uma doença fetal, a
menos que venha acompanhada pela
observação da placenta, está incompleta.”
Ballantyne,1982
A placenta na criança com mais de 36 semanas de gestação com
encefalopatia neonatal: um estudo de caso controle
Autor(es): Breda C Hayes, Sharon Cooley, Jennifer Donnelly et al.
Apresentação: Dario Nogueira, Leônidas Gripp, Nicole Campos,
Paulo R. Margotto
O que já se sabe sobre este assunto
▸ A presença de uma placenta avaliada como
anormal está associado com uma duplicação em risco
de encefalopatia neonatal (NE).
▸ Há poucos estudos relatados da placenta

A presença de maior número de lesões na placenta se associou
signicativamente a um pior resultado nas avaliações do
neurodesenvolvimento, independente do grau de encefalopatia.
Presença de 4 ou mais lesões placentárias resultaram em morte
ou em paralisia cerebral em 11 (36,7%) de 30 crianças.
Peso da placenta/peso ao nascer
(ÌNDICE PLACENTÁRIO RELATIVO)
É um bom preditor de risco a curto prazo para
encefalopatia nos RN.
Combinação baixo peso + placenta pesada> elevado risco
de EN.
-Mecanismo desconhecido.
*Má perfusão placentária, levando a edema de vilosidades?
• Presente em apenas 5 casos.
*Imaturidade das vilosidades, levando a insuficiência placentária?
• Não apresentou significância.
Glóbulos vermelhos nucleados (NRBC):
Marcador intrauterino de estresse.
Há elevação no nº de eritroblatos 6-12h após o
início da hipoxia.
Sua presença na circulação fetoplacentária indica
estresse perinatal por um tempo presumível.
As características da placenta estão relacionadas de
forma independente ao risco de encefalopatia.
As lesões placentárias apresentam sinergismo,
levando a efeitos a curto e longo prazo. Isso
demonstra a importância da solicitação da
análise da placenta em portadores de EN.
A análise placentária pode ajudar a identificar a
novas teorias para patogênese da encefalopatia.
Logo, deve-se incentivar pesquisas nessa área a
fim de identificar novas terapias para a doença.
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O que este estudo acrescenta
▸ Alta relação peso placentário/peso nascimento é um marcador
para crianças em situação de risco deficiente tolerância do
processo de trabalho de parto.
▸ A presença de hemorragia, mecônio fagocitose, marcadores
de infecção / inflamação e aumento de glóbulos vermelhos
nucleados na patologia placentária associa-se com um risco
aumentado de encefalopatia neonatal
 Patologia placentária nos recém-nascidos a termo com
encefalopatia hipóxica isquêmica e associação com padrão de
lesão cerebral pela ressonância magnética
Significado
perinatal do peso
da placenta
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Paulo R. Margotto
A placenta humana desempenha um papel central na regulação do
crescimento fetal, estabelecendo um máximo tamanho fetal que
pode estar ligado a um dado tamanho placentário O exame
cuidadoso da placenta pode provê conhecimentos a respeito do
ambiente intrauterino antes do nascimento.
Em um estudo envolvendo 38.351 placentas, Naye (1987) relatou
associação entre o excesso de peso placentário com baixo Apgar,
desconforto respiratório, anormalidades neurológicas que
persistiam na idade de 7 anos e óbito neonatal.
O peso da placenta abaixo do percentil 10 ou acima de percentil 90
deveria alertar ao patologista para distúrbios materno-fetais.Desvio
dos extremos do peso da placenta é uma indicação para o exame
da placenta na busca de uma explicação.
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O edema viloso é a causa mais freqüente de aumento de peso da placenta, sendo
uma freqüente causa de morbimortalidade perinatal antes da 35ª semana de
gestação .
O edema viloso é raro antes de 22 semanas, sendo mais freqüente entre 25 e 32
semanas de gestação, diminuindo progressivamente na freqüência e severidade a
seguir.
O edema vilositário é máximo logo após o sofrimento fetal e lentamente diminui,
mesmo que o sofrimento continue possibilitando assim ao patologista determinar
se a hipóxia intraútero ocorreu durante o trabalho de parto e nascimento ou alguns
dias antes
Estudo morfométrico tem evidenciado redução do espaço interviloso com redução
do fluxo sangüíneo materno interviloso, comprometendo a oxigenação fetal.
Como o edema é intracelular, o feto torna-se hipóxico pela compressão dos vasos
sangüíneos dentro dos vilos.
A extensão e a severidade do edema viloso correlacionam-se inversamente com o
pH e a PaO2 arterial umbilicais .
Edema viloso, severo e difuso apresenta grande correlação com baixo Apgar,
necessidade de reanimação ao nascer e necessidade de ventilação após o
nascimento, desenvolvimento precoce de dificuldade respiratória (doença da
membrana hialina e apnéia) e morte, podendo também causar lesões hipóxicas
cerebrais tipo hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular.
Algumas destas anormalidades neurológicas persistiram de tal forma que na idade
de 7 anos, elas foram 33% mais freqüentes quando as placentas eram mais pesadas
do que quando elas eram de peso normal .
Entre outras causas do edema viloso se destacam diabetes mellitus,
incompatibilidade pelo Rh e infecções placentárias como a sífilis, toxoplasmose e
citomegalovirus e corioamnionite (o edema viloso esteve presente em 86% dos
casos).
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O maior interesse em avaliar o peso da placenta
consiste em detectar discrepâncias entre o peso
placentário e o fetal, em particular nos RN com
restrição do crescimento intrauterino.
Assim, é necessário que o médico que assiste o RN, em
especial na sala de parto, tenha o conhecimento das
associações de alterações do crescimento fetal e
placentário para uma adequada assistência a estes RN e
a correlação direta destas associações com patologias
perinatais.
O exame da placenta pode provê esclarecimento a
respeito do ambiente intrauterino .
O interesse no peso da placenta tem resurgido com a
hipótese da “origem fetal” de Barker que propõe que
um deficiente ambiente intrauterino é um fator de risco
para o desenvolvimento de hipertensão arterial e
diabetes na vida adulta.
Artigo Integral
[Intrauterine growth curves: study of 4413 single live births of normal pregnancies].
Margotto PR.
J Pediatr (Rio J). 1995 Jan-Feb;71(1):11-21
TESE DE DOUTORADO (Centro Latinoamericano de Perinatologia e Desenvolvimento
Humano-CLAP/ OPS / OMS, Montevideo, Uruguai) CRESCIMENTO INTRA-UTERINO:
Percentis de peso, estatura e perímetro cefálico ao nascer de recém-nascidos únicos
de gestações normais e
PLACENTA E DOENÇA
CORONARIANA: Tamanho
materno e tamanho da placenta
prevêem doença coronariana em
homens
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Eriksson JG ET AL.
Apresentação: Eslei Judson
Lisboa Leitão, Luciana M. M.
Santiago, Tairone Pires Castro,
Paulo R. Margotto
A associação entre baixo peso ao nascer e
doença coronária reflete combinações do
tamanho do corpo materno e do tamanho
da placenta que restringe a nutrição fetal e
crescimento a a Programação do Feto
OBRIGADO MESMO!
Dra. Maria Ophelia Araújo (em memória), uma das maiores
Patologista Perinatal do DF e Dr. Paulo R. Margotto, na Anatomia
Patológica e Citologia do HRAS, Brasília, fevereiro de 1980
Distribuição dos Livros Assistência ao RecémNascido de Risco (3ª Edição, 2013) e
Neurossonografia Neonatal (2013)