MODELO DE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
LEMBRAMOS QUE CABE AO PESQUISADOR ADEQUAR O PRESENTE TERMO À SUA
PESQUISA (O item IV da Resolução 466/12 deve ser lida obrigatoriamente antes de escrever o
Termo de Consentimento sob pena de contratempos desagradáveis)tem
APÊNDICE __: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado(a) como voluntário(a) a participar da pesquisa: colocar o título da
sua
pesquisa____________________________________________________________________________
sob
execução
do(a)
aluno(a)
Coloque
o
nome
do
aluno(a)
_______________________________ e sob responsabilidade do(a) pesquisador(a) Prof.
Coloque o nome
_______________________________da URI – Erechim (Departamento de
Coloque o nome do Departamento).
A JUSTIFICATIVA, OS OBJETIVOS E OS PROCEDIMENTOS: O motivo que nos leva a
estudar o problema, doença, assunto, alteração, etc é descreva de forma breve e em linguagem acessível
os
motivos,
importância,
etc
__________________________________________________________________________________, a
pesquisa se justifica escreva de forma breve e em linguagem acessível a justificativa da pesquisa
________________________. O objetivo desse projeto é coloque o seu principal objetivo em
linguagem acessível ___________________ _____________________________________________.
O(s) procedimento(s) de coleta de material dados será serão da seguinte forma: explicar como serão
coletados os materiais biológicos, os dados, entrevistas, questionários, etc e a frequência que os
participantes
serão
requisitados.______________________________________________
___________________________________________________________________________________
DESCONFORTOS, RISCOS E BENEFÍCIOS: não deverão ser subestimados os riscos e
desconfortos, mesmo que sejam mínimos. Existe um desconforto e risco mínimo para você que se
submeter à coleta do material para ___________ _____________________________, sendo que se
justifica _______________ exemplo: pelo benefício que esse exame, teste, consulta, pesquisa, etc trará
para a você ou para a sociedade caso o objetivo seja atingido positivamente.
FORMA DE ACOMPANHAMENTO E ASSISTÊNCIA: Explicar com detalhes como serão
encaminhados e acompanhados os participantes da pesquisa, caso apresente o problema pesquisado.
Exemplo: Caso você apresente algum problema em seus exames clínicos, preventivos, de rotina, etc
você será acompanhado(a) e/ou encaminhado(a) para tratamento adequado ao tipo de doença da
seguinte maneira: a) ______________, b) ____________, c)__________... . Se for de outras áreas, fazer
a devida adequação.
GARANTIA DE ESCLARECIMENTO, LIBERDADE DE RECUSA E GARANTIA DE
SIGILO: Você será esclarecido(a) sobre a pesquisa em qualquer aspecto que desejar. Você é livre para
recusar-se a participar, retirar seu consentimento ou interromper a participação a qualquer momento. A
sua participação é voluntária e a recusa em participar não irá acarretar qualquer penalidade ou perda de
benefícios.
Sua identidade será tratada com padrões profissionais de sigilo. Os resultados do exame clínico,
laboratorial, da pesquisa, etc serão enviados para você, caso desejar. Seu nome ou o material que
indique a sua participação não será liberado sem a sua permissão. Você não será identificado(a) em
nenhuma publicação que possa resultar deste estudo. Uma cópia deste consentimento informado será
arquivada no Curso ______________ da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das
Missões – Campus __________________ e outra será fornecida a você. Os TCLEs e as
informações/dados obtidos com a pesquisa serão guardados em segurança por 5 anos e em seguida
descartados de forma ecologicamente correta.
[C1] Comentário: Não é
necessário deixar escrito.
[C2] Comentário: Certamente,
todo procedimento deverá aqui ser
relatado, sob pena de
questionamentos inclusive jurídico
se a metodologia for diferente da
explicada no TCLE.
[C3] Comentário: VER ITEM
V da Resolução 466/12.
[C4] Comentário: Mesmo que
você ache que não existam riscos
e/ou desconfortos, escrever pelo
menos, riscos desconhecidos.
[C5] Comentário: Não é
necessário deixar escrito.
[C6] Comentário: É só um
exemplo. Essa descrição irá
depender de cada projeto.
[C7] Comentário: Não é
necessário deixar escrito.
[C8] Comentário: Não é
necessário deixar escrito.
CUSTOS DA PARTICIPAÇÃO, RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO POR
EVENTUAIS DANOS: A participação no estudo não acarretará custos para você e não será
disponibilizada nenhuma compensação financeira adicional além da prevista em orçamento do projeto.
em caso de haver gastos de tempo, transporte, creche, alimentação, etc deve ser prevista uma
compensação financeira (no orçamento do projeto) que deverá ser calculada de acordo com gastos
reais do participante. No caso de você sofrer algum dano decorrente dessa pesquisa
____________________________ deve ser explicado que haverá compensação por danos voluntários
ou involuntários decorrentes da pesquisa, e quem irá pagar, se existe algum seguro, etc. (Se for o caso
da pesquisa. Caso contrário retirar essa última frase).
Informar quem será o responsável pela guarda dos materiais (exames, sangue, documentos como CDs,
fitas de áudio, questionários preenchidos, etc.) e por quanto tempo permanecerão guardados (Segundo
a Resolução 466/12 o tempo é de 05 anos), e o que será feito com esse material ao término desse tempo.
DECLARAÇÃO DA PARTICIPANTE OU DO RESPONSÁVEL PELA PARTICIPANTE:
para indivíduos vulneráveis como crianças, adolescentes, presidiários, índios, pessoas com capacidade
mental ou com autonomia reduzida devem ter um representante legal, sem prejuízo de sua autorização.
Eu, _______________________________________ fui informada (o) dos objetivos da pesquisa
acima de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que em qualquer momento poderei
solicitar novas informações e modificar minha decisão se assim o desejar. O aluno(a), o(a) professor(a)
orientador(a) _____________________________ (e o(a) professor(a) co-orientador(a) - se for o caso)
______________________________________certificaram-me de que todos os dados pessoais serão
confidenciais.
Em
caso
de
dúvidas
poderei
chamar
o(a)
professor(a)
orientador(a)
_________________________________________no telefone, ou o(a) professor(a) co-orientador(a) no
telefone ou o aluno______________________________________ no telefone (__) ____ ____ ou ainda
o Comitê de Ética da URI – Campus de Erechim (54-3520-9000 Ramal 9191 – Av. Sete de
Setembro, 1621, sala 12.31-3 URI/Campus de Erechim). Declaro que concordo em participar desse
estudo. Recebi uma cópia deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade
de ler e esclarecer as minhas dúvidas.
....................................................................... ............................................................... ......../......./........
Nome do participante
Assinatura
Data
....................................................................... ............................................................... ......../......./........
Nome do Pesquisador
Assinatura
Data
Fone: ( )
- e endereço
....................................................................... ............................................................... ......../......./........
Nome do Aluno-pesquisador
Assinatura
Data
Fone: ( )
- e endereço
OBSERVAÇÃO: Todas as folhas do TCLE devem ser rubricadas e a última assinada nos campos
pertinentes.
[C9] Comentário: Não é
necessário deixar escrito.
[C10] Comentário: Ver item
IV.3.g. da Resolução 466/12.
[C11] Comentário: Ver item
IV.3.h. e IV.4.c. da Resolução
466/12.
[C12] Comentário: Não é
necessário deixar escrito.
[C13] Comentário: Ver item
IV.6 da Resolução 466/12.
[C14] Comentário: Ver item
IV.4.d. Resolução 466/12.
[C15] Comentário: Se o
participante for menor de idade,
pelo menos um dos pais ou
responsável devem assinar e o
próprio menor, tendo 12 ou mais
anos de idade.
[C16] Comentário: Ver item
IV.4.d. Resolução 466/12.
[C17] Comentário: Ver item
IV.4.d. Resolução 466/12.
[C18] Comentário: Ver item
IV.4.d. Resolução 466/12.