Este formulário deve ser
encaminhado ao Núcleo de
Folha de Pagamento (NUPA)
IMPORTANTE: Relacionar todos os dependentes para fins de Imposto
de Renda, pois este formulário substitui o anterior.
RF:
Pasta 12
PODER JUDICIÁRIO
JUSTIÇA FEDERAL DA 3º REGIÃO
DECLARAÇÃO DE ENCARGOS DE FAMÍLIA
PARA FINS DE IMPOSTO DE RENDA
NOME DA EMPRESA
Justiça Federal de Primeiro Grau - Seção Judiciária de São Paulo
ENDEREÇO
NÚMERO
Alameda Rio Claro
241
CIDADE
ESTADO
CEP
São Paulo
SP
01332-010
C.N.P.J
INSCRIÇÃO ESTADUAL
05.445.105/0001-78
Em obediência à legislação do Imposto de Renda, venho pela presente informa-lhes que tenho como encargo de família as pessoas abaixo relacionadas:
DEPENDENTES CONSIDERADOS COMO ENCARGO DE FAMÍLIA
nºORD
NOME COMPLETO DOS DEPENDENTES
RELAÇÃO DE DEPENDÊNCIA
DATA DO NASCIMENTO
Declaro sob as penas da lei, que as informações aqui prestadas são verdadeiras e de minha inteira
responsabilidade, não cabendo a V.Sa.(s) (fonte pagadora) qualquer responsabilidade perante a fiscalização.
_________________________, _______de___________________de________
_______________________________________________
ASSINATURA DO DECLARANTE
NOME DO DECLARANTE
ENDEREÇO
BAIRRO
CIDADE
ESTADO CIVIL
PASEP
CPF / CIC
NÚMERO
ESTADO
LOTAÇÃO
RG
RENOVAR ESTA DECLARAÇÃO SEMPRE QUE OCORRER ALTERAÇÃO NOS DADOS ACIMA
CEP
Nº FUNCIONAL
TABELA DE RELAÇÃO DE DEPENDÊNCIA
CÓDIGO 01: Companheiro(a) com o(a) qual o contribuinte tenha filho(a) ou viva há mais
de 5 (cinco) anos, ou cônjuge.
CÓDIGO 02: Filho(a) ou enteado(a) até 21(vinte e um) anos.
CÓDIGO 03: Filho(a) ou enteado(a) universitário(a) ou cursando escola técnica de 2º
grau, até 24 (vinte e quatro) anos.
CÓDIGO 04: Filho(a) ou enteado(a) em qualquer idade, quando incapacitado física e/ou
mentalmente para o trabalho.
CÓDIGO 05: Irmão(ã), neto(a) ou bisneto(a) sem arrimo dos pais, do(a) qual o contribuinte
detém a guarda judicial, até 21 (vinte e um) anos.
CÓDIGO 06: Irmão(ã), neto(a) ou bisneto(a) sem arrimo dos pais, com idade de 21 (vinte
e um) até 24 (vinte e quatro) anos, se ainda estiver cursando estabelecimento de nível
superior ou escola técnica de 2º grau, desde que o contribuinte tenha detido sua guarda
judicial até os 21 (vinte e um) anos.
CÓDIGO 07: Irmão(ã), neto(a) ou bisneto(a) sem arrimo dos pais, do(a) qual o contribuinte
detém a guarda judicial, em qualquer idade, quando incapacitado física e/ou
mentalmente para o trabalho.
CÓDIGO 08: Pais, avós e bisavós que, em 2010, receberam rendimentos, tributáveis ou
não, até R$ 17.989,80. (Se Declaração de Ajuste Anual)
CÓDIGO 09: Pais, avós e bisavós que, em 2010, receberam rendimentos, tributáveis ou
não, não superiores à soma dos limites de isenção mensal (R$ 1.499,15)
correspondentes aos meses abrangidos pela declaração. (Se Declaração de Saída
Definitiva do País)
CÓDIGO 10: Menor pobre, até 21 (vinte e um) anos, que o contribuinte crie e eduque e do
qual detenha a guarda judicial.
CÓDIGO 11: A pessoa absolutamente incapaz, da qual o contribuinte seja tutor ou curador.