MELHORIA DA CONFIABILIDADE
HUMANA NO TRABALHO
LUCIANO JOSÉ PELOGIA FREZATTI
ERGONOMIA NA PREVENÇÃO DA
FALHA HUMANA
► A falha humana se constitui numa das maiores preocupações no gerenciamento de qualquer área de trabalho,
devido ao grande número de perdas que ocasiona;
► Acidentes aéreos, desastres de Chernobyl ou de Bophal,
acidentes ferroviários, explosões de setores ou mesmo
de fábricas inteiras nos faz pensar nesta questão;
► Estamos tão habituados com a falha humana que nos
habituamos com o conceito de ser a confiabilidade
humana muito baixa;
► Para evitarmos tais falhas, necessitamos conhecer
profundamente os mecanismos que resultam em
aprendizado correto e prática igualmente correta.
ERGONOMIA NA PREVENÇÃO DA
FALHA HUMANA
► Este campo do conhecimento é chamado ERGONOMIA
COGNITIVA, que utiliza na sua base teórica o conhecimento acumulado sobre a aprendizagem do ser humano;
► A identificação acurada das causas da falha humana se
trata de uma necessidade, pois as ferramentas
administrativas de prevenção são completamente
diferentes, de acordo com a variação das mesmas;
► A complexidade para determinação de uma possível
causa de falha humana e de um acidente ou perda é
determinada por diversos fatores:
● Tecnologia complexa em determinada cultura;
● Corte de pessoal qualificado;
● Terceirização mal pensada em funções críticas;
● Ultrapassar margens comuns de segurança
estabelecidas.
ERGONOMIA NA PREVENÇÃO DA
FALHA HUMANA
► Devemos abordar a falha humana com a devida
abrangência, indicando as diversas facetas que deverão
ser contempladas com o propósito básico de solução
ergonômica: CONFORTO, PRODUTIVIDADE E
SEGURANÇA
► O envolvimento do profissional de Segurança deve ser
desde os primeiros passos do planejamento das novas
instalações, verificando os papéis da interface homemmáquina, da ergonomia e dos instrumentos gerenciais
ERGONOMIA NA PREVENÇÃO DA
FALHA HUMANA
►“Ato inseguro como causa de acidente do trabalho”
● Esta verdade ainda se sustenta?
► Dificuldades na análise da falha humana:
● O relator ao avaliar a falha humana dificilmente o
reconstitui com perfeição;
● A falha humana é algo de complexo, multi-determinado e não pode ser reduzido a um modelo simples.
► Método para análise da falha humana:
● Método clínico: árvore de causas – busca o
encadeamento das condições que levaram a falha
humana.
● Métodos estatísticos.
HEXÁGONO DAS CAUSAS DA
FALHA HUMANA
► Para que possamos ter ação preventiva de melhoria da
qualidade e confiabilidade do ser humano no trabalho
vamos fazer uma análise das principais causas da falha
humana no trabalho.
O HEXÁGONO DAS CAUSAS DA FALHA HUMANA
► Podemos dizer que a falha humana é decorrente de um
ou mais dos seis fatores seguintes:
DESLIZE
CARACTERÍSTICAS DA FALHA HUMANA
POR DESLIZE
► Inerente a natureza humana;
► Típico das atividades passadas para o piloto
automático.
► Erro humano por deslize não é prevenido por:
● Exortações a atenção;
● Treinamentos;
● Punições;
● Checklists.
► Exemplos de erro humano por deslize:
● Não perceber uma mensagem que teria que ser
percebida;
● Erros e cálculos que são feitos de forma automática;
● Reflexos.
DESLIZE
BLOQUEIO DA
AÇÃO ERRADA
FALHA HUMANA POR DESLIZE:
COMO PREVENIR?
● Partir do princípio de que se existe uma situação
passível de erro, um dia alguém fará errado;
● Bloquear a ação errada ou a conseqüência da mesma;
● No caso de comandos mais complexos ou de cálculos,
sistema deve checar a intenção do operador e pedir a
confirmação do mesmo;
● Se houver algum cálculo ou tomada de decisão
importante e que não possa ser checado ou quando
houver premência de tempo para a realização dos
mesmos, colocar o computador para fazê-lo.
EXEMPLOS DE FALHA HUMANA POR
DESLIZE FORA DO TRABALHO:
● Máquina fotográfica;
● Computador;
● Trancar a chave no interior do carro;
● Derramar leite no fogão;
● Medicamentos
DESLIZE
BLOQUEIO DA
AÇÃO ERRADA
FALHA HUMANA POR CONDIÇÕES
ERGONÔMICAS INADEQUADAS
“ A situação de trabalho precipita para que a
pessoa faça a coisa errada”
► Exemplos de falha humana por condições ergonômicas
inadequadas:
● Acionamento errado de tecla ou botão porque existe;
um outro semelhante mas com alguma diferença;
● Comandos confusos;
● Acionamento errado porque os comandos ou botões
não estão em ordem;
● Não percepção de informação importante por
deficiência da interface;
● Comandos fora do esteriótipo universal;
FALHA HUMANA POR CONDIÇÕES
ERGONÔMICAS INADEQUADAS
► Exemplos de falha humana por condições ergonômicas
inadequadas:
● Alavancas sem diferenciação de forma;
● Posição ergonômica do corpo ruim;
● Processos lentos, comando errado;
● Pequenas diferenças de comando;
● Tarefas difíceis ou impossíveis de serem realizadas;
● Sobrecarga de informações ou tarefas;
● Detecção de eventos raros;
● Monotonia
● Exigência de avaliação de dimensões.
DESLIZE
BLOQUEIO DA
AÇÃO ERRADA
INSTRUMENTOS DE MELHORIA
ERGONÔMICA
● Alarmes;
● Painéis e comandos;
● Botões de Emergência;
● Controle de carga tensional sobre o trabalhador;
● Expert systems;
● Análise da interação projeto – trabalhador;
● Análise ergonômica de projetos novos.
DESLIZE
BLOQUEIO DA
AÇÃO ERRADA
FALHA HUMANA POR FALTA DE
CAPACIDADE
● Deficiência de treinamento grosseira;
● Treinamento incompleto de processo de grande
complexidade não habilitado para situações de
dúvidas;
● Inexistência de revisão periódica dos treinamentos
importantes;
● Polivalência empírica;
● Empreiteiros / Terceirização.
DESLIZE
BLOQUEIO DA
AÇÃO ERRADA
INSTRUMENTOS DE QUALIFICAÇÃO
PROFISSIONAL
● Treinamento (formação/reciclagem);
● Estágio prático para equipamentos novos;
● Seleção e simulação;
● Checagem da habilitação dos polivalentes;
● Supervisores bem treinados;
● Controlar habilitação do pessoal de terceiros;
● Substituição.
FALTA DE
INFORMAÇÃO
DESLIZE
BLOQUEIO DA
AÇÃO ERRADA
FALHA HUMANA POR FALTA DE
INFORMAÇÃO
● Falta de informação grosseira;
● Cliente muda especificação do produto;
● Pessoas de férias ou ausentes quando a
informação é passada;
● Falhas na comunicação verbal;
● Erros na comunicação em situações críticas;
● Arquivo técnico desatualizado.
COMUNICAÇÃO
FALTA DE
INFORMAÇÃO
DESLIZE
BLOQUEIO DA
AÇÃO ERRADA
INSTRUMENTOS GERENCIAIS DE
COMUNICAÇÃO
● Regras e procedimentos de trabalho;
● Práticas padrão;
● Comunicação verbal e escrita;
● Código de comunicação para situação crítica;
● Vídeo tape;
● Checklist;
● Checagem do entendimento da informação;
● Follow-up;
● Memória de arquivos técnicos;
● Orientação a novos empregados e novos na função.
COMUNICAÇÃO
FALTA DE
INFORMAÇÃO
DESLIZE
BLOQUEIO DA
AÇÃO ERRADA
FALHA HUMANA POR FALTA DE
APTIDÃO FÍSICA OU MENTAL
Algumas pessoas nitidamente não tem aptidão física e/ou
mental para alguns tipos de trabalho...
Mas mesmo pessoas aptas podem perder temporariamente
sua aptidão para o trabalho.
● Erro grosseiro de seleção;
● Efeitos de medicamentos, condições ambientais e
drogas;
● Perda temporária de aptidão física ou mental
devido problemas emocionais;
● Pressão de tempo;
● Sobrecarga de informações;
● Insensatez.
COMUNICAÇÃO
FALTA DE
INFORMAÇÃO
DESLIZE
BLOQUEIO DA
AÇÃO ERRADA
INSTRUMENTOS GERENCIAIS PARA
ADEQUAÇÃO FÍSICA E MENTAL
● Seleção;
● Entrevista de acompanhamento;
● Kanban;
● Remanejamento;
● Medidas sobre o ambiente de trabalho;
● Acompanhamento de fatores estressantes.
COMUNICAÇÃO
FALTA DE
INFORMAÇÃO
DESLIZE
BLOQUEIO DA
AÇÃO ERRADA
FALHA HUMANA POR MOTIVAÇÃO
INCORRETA
● Erro grosseiro por motivação incorreta intencional;
● Valores diferentes;
● Situações conflitantes;
● Decisões deliberadas de níveis superiores;
● Atalhos operacionais;
● Fatores no ambiente de trabalho induzem para a
ação errada.
COMUNICAÇÃO
FALTA DE
INFORMAÇÃO
DESLIZE
BLOQUEIO DA
AÇÃO ERRADA
INSTRUMENTOS FORMADORES DE
ATITUDE
● Exemplos de níveis superiores;
● Avaliação de desempenho;
● Reuniões periódicas com a equipe;
● Estabelecimento de limites;
● Punições para empregados e supervisores;
● Treinamento sobre valores;
● Permissão de trabalho;
● Escolha adequada de lider de tarefa;
● Inspeção regular nos postos de trabalho.
Muito Obrigado a todos
“Pensar sem agir, não leva a nada,
agir sem pensar, leva ao desastre”
Deixar de cometer erros está fora do alcance do homem. Entretanto, de
seus erros e enganos o sábio e o homem racional adquirem experiência
para o futuro
Plutarco
Luciano José Pelogia Frezatti
Email: [email protected]
ARVORE DE CAUSAS DO ERRO HUMANO
ATO INADEQUADO DE UM TRABALHADOR
Para confirmação da causa, a resposta à pergunta de checagem deve ser
sempre SIM
ERRO HUMANO POR FALHA DE INFORMAÇÃO
Há regras para a função?
Em geral os trabalhadores conhecem as regras?
As regras são revistas periodicamente?
A informação escrita corresponde a realidade?
Entendeu-se certo uma ordem transmitida?
A informação foi passada de forma completa?
Checagem:
Alguém, sabia algo que o executante não ficou sabendo?
ARVORE DE CAUSAS DO ERRO HUMANO
A pessoa tem a habilidade necessária para a função que exercia?
ERRO HUMANO POR FALTA DE CAPACIDADE
Checagem :
Alguém melhor preparado teria tido a atitude adequada?
Houve algum fator que tenha contribuido para tirar ou reduzir o grau de
aptidão física ou mental para o trabalho? (ex.: stress,tensão, doença,
ruído alto, calor, vibração, alcoolismo, medicamentos, drogas)
ERRO HUMANO POR FALTA DE APTIDÃO FISICO-MENTAL
Checagem:
Havia a suspeita prévia de que o índividuo possivelmente não estivesse em
condições adequadas? (ou precipitada pelo ambiente?)
ARVORE DE CAUSAS DO ERRO HUMANO
A pessoa tentou ganhar tempo?
Baseou seu comportamento no exemplo dos superiores, ou na tolerância da
supervisão?
A pessoa tentou fazer a coisa certa, em benefício da empresa, porém utilizando
caminhos que não deveria?
A pessoa vem adotando práticas erradas, contrariando conhecimentos básicos
do curso profissionalizante, ou contrariando as práticas ou regras da empresa?
A pessoa foi negligente ou imprudente?
ERRO HUMANO POR MOTIVAÇÃO INCORRETA
Checagem:
Quando sabendo-se observado o indivíduo desenvolve a tarefa corretamente?
ARVORE DE CAUSAS DO ERRO HUMANO
A condição de trabalho contém situações de dificuldades práticas para a maioria
das pessoas?
ERRO HUMANO POR CONDIÇÃO ERGONÔMICA DESFAVORÁVEL
Checagem:
Se melhorar alguma coisa na área ou na condição de trabalho a chance do ato
Inadequado fica muito reduzida?
O trabalhador que cometeu a falha:
● Conhece bem a tarefa e os riscos?
● Normalmente toma cuidados para evitar os riscos?
● Esqueceu-se de cumprir algum passo da tarefa.
ERRO HUMANO POR DESLIZE
Checagem:
É difícil para o próprio indivíduo e para o nível gerencial explicar as razões
Daquela falha?