JOSÉ CLAUDIO PROVENZANO
INFLUÊNCIA DO POLIMORFISMO GENÉTICO DO
RECEPTOR FcγRIIIB NO RESULTADO DO TRATAMENTO
ENDODÔNTICO
2008
Av: Alfredo Baltazar da Silveira 580 – cobertura
Recreio de Bandeirantes CEP: 22790-710
Rio de Janeiro – Rio de Janeiro
JOSÉ CLAUDIO PROVENZANO
INFLUÊNCIA DO POLIMORFISMO GENÉTICO DO RECEPTOR
FcγRIIIB NO RESULTADO DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO
Dissertação apresentada à Faculdade
de Odontologia da Universidade
Estácio de Sá como parte dos
requisitos para a obtenção do grau de
Mestre em Odontologia (Endodontia).
ORIENTADORES
Prof Dr . Isabela das Neves Rôças Siqueira
Prof. Dr. José Freitas Siqueira Júnior
a
a
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
RIO DE JANEIRO
2008
ii
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, in
memoriam, Giuseppe e Carmela que me deram
amor, carinho e vários ensinamentos; mesmo pela
breve passagem que tiveram na Terra. Acredito
que os valores éticos e morais conseguiram me
transmitir, a saudade é imensa e espero que
continuem olhando por mim.
Dedico também aos meus avós paternos:
Maria, in memoriam, que foi mais que uma avó, foi
uma verdadeira mãe e ao meu avô Matteo, que
também tem sido mais que um avô, tem sido um
grande pai e sem ele hoje provavelmente não teria
chegado até aqui.
Sou eternamente grato e dedico este
trabalho a vocês.
iii
AGRADECIMENTOS
Primeiramente as pessoas que mais me ajudaram nesta jornada, os
professores José Freitas Siqueira Júnior e Isabela das Neves Rôças Siqueira,
pessoas que eu admiro desde a época de graduação, pela enorme contribuição
que dão à Endodontia e pela grande dedicação e amor que têm a profissão e
fizeram despertar em mim este sentimento. Serei sempre grato a vocês por todo
apoio, incentivo e até mesmo as cobranças. Obrigado por tudo.
Ao meu irmão, José Paulo, por todo apoio, incentivo e por estar sempre
presente, seja qual for o momento.
À Thaís, minha futura esposa, pelo enorme apoio nos momentos mais
difíceis, sei que posso sempre contar com você.
À minha futura sogra e secretária do consultório, Naslê, por sua amizade e
carinho que sempre teve por mim.
Ao amigo Adonai, in memoriam, mesmo pelo pouco tempo de convívio foi
uma das pessoas que mais me ajudaram nessa vida, sempre me incentivando e
apoiando em todos os momentos.
iv
Ao meu grande amigo Andre G. Dreyfuss Miranda, que com suas palavras
e ensinamentos de vida faz a vida parecer tão fácil. Suas palavras de incentivo me
ajudaram muito até aqui.
A todos os professores, que de alguma forma, contribuíram para minha
formação tanto social como profissional, desde a época escolar até o mestrado.
À Profa Simone Soares Marques Paiva, pela enorme contribuição a este
trabalho, auxiliando na seleção e chamadas de pacientes, permitindo ainda que
pudesse utilizar as instalações do HCA. É muito difícil encontrar pessoas altruístas
nos dias de hoje, muito obrigado e nunca esquecerei desta enorme ajuda.
Aos Prof. Wantuil Rodrigues Araújo Filho e Sheila Leite Pinto, por
permitirem minha presença na OCEX e ABO-RJ, respectivamente, para seleção e
coleta de amostras para realização deste trabalho.
Ao Prof. Fábio Ramoa Pires, por permitir minha presença no ambulatório de
Estomatologia quando estava na graduação contribuindo muito para o
conhecimento que tenho hoje sobre a Patologia Oral. Pelos inúmeros
ensinamentos mesmo fora do horário de aula, pelo fornecimento de casos para
montagem de aulas, muito obrigado.
v
Aos professores e amigos, Julio Cezar Machado de Oliveira e Flávio Alves,
pela nossa amizade e incentivo, além de inúmeros artigos e livros fornecidos para
o desenvolvimento desta dissertação.
Ao técnico de laboratório Marlei, pela paciência em ensinar os métodos e
pelo suporte para obtenção dos resultados.
À ex. secretária do mestrado, Sueli, e a atual Maria Angélica, por todo
empenho, alegria e presteza com a profissão.
Aos amigos e colegas do mestrado, em especial: Frederico Daibert,
Osvaldo Seabra, Oswaldo Fonseca, Fernando César Almeida Sampaio e
Francisco Medeiros Batista Damasceno, pessoas as quais tive grande afinidade e
a sorte de conhecer, agradeço pela prazerosa convivência, além dos
conhecimentos de Endodontia trocados neste período, sei que poderei contar com
vocês quando precisar.
Agradecimento especial ao Dr. Hélio Pereira Lopes por todos os seus
ensinamentos no mestrado e por tornar a Endodontia clínica mais simples,
facilitando
assim
o
trabalho
de
vi
todos
os
endodontistas.
EPÍGRAFES
__________________________________________________________________
"Obstáculos são aquelas coisas
assustadoras que você vê quando
desvia seus olhos de sua meta."
Henry Ford
"Nenhuma grande descoberta foi
feita jamais sem um palpite ousado.”
Isaac Newton
"Muitos dos fracassos da vida
ocorrem com as pessoas que não
reconheceram o quão próximas elas
estavam do sucesso quando
desistiram."
Thomas A. Edison
“A ignorância afirma ou nega
veementemente, a ciência duvida.."
Voltaire
vii
ÍNDICE
__________________________________________________________________
RESUMO --------------------------------------------------------------------------------------------- ix
ABSTRACT ------------------------------------------------------------------------------------------ x
LISTA DE TABELAS ------------------------------------------------------------------------------xii
INTRODUÇÃO -------------------------------------------------------------------------------------01.
PROPOSIÇÃO -------------------------------------------------------------------------------------24.
MATERIAIS E MÉTODOS ----------------------------------------------------------------------25.
RESULTADOS ------------------------------------------------------------------------------------29.
DISCUSSÃO ---------------------------------------------------------------------------------------34.
CONCLUSÃO -------------------------------------------------------------------------------------43.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ---------------------------------------------------------44.
ANEXOS --------------------------------------------------------------------------------------------63.
ANEXO 1- Aprovação do comitê de ética em pesquisa ---------------------------------64.
ANEXO 2- Ficha de acompanhamento ------------------------------------------------------65.
ANEXO 3- Casos prospectivos acompanhados-------------------------------------------66.
ANEXO 4- Casos retrospectivos acompanhados ----------------------------------------75.
ANEXO 5- Artigo ---------------------------------------------------------------------------------79.
viii
RESUMO
__________________________________________________________________
Este estudo analisou a influência do polimorfismo genético de um receptor
específico para neutrófilos, denominado FcγRIIIb, no resultado do tratamento
endodôntico. Critérios clínicos e radiográficos foram utilizados para estabelecer
sucesso ou fracasso do tratamento de 62 pacientes. DNA foi obtido através de
amostras de saliva dos pacientes, e submetido à análise por PCR multiplex
usando primers específicos para detecção dos genótipos NA1 e NA2. Ainda foi
analisada a influência de condições sistêmicas, tabagismo, sexo, idade, e etnia
dos pacientes no resultado do tratamento endodôntico. Após 4 casos terem sido
descartados pela não detecção do gene FcγRIIIB após 4 sucessivas reações de
PCR, foram encontradas as seguintes freqüências: 77,6% dos pacientes
apresentaram o genótipo NA2/NA2, 13,8% NA1/NA2 e 8,6% NA1/NA1. Dos casos
de fracasso, 78,6% apresentaram o genótipo NA2/NA2 e nos casos de sucesso
resultado similar foi obtido com 77,3% dos pacientes apresentando o genótipo
NA2/NA2. Não houve diferença estatística significante em relação à resposta do
tratamento. Não foi encontrada influência do sexo, da etnia, da idade e da
hipertensão no prognóstico, porém pacientes diabéticos e fumantes foram mais
associados com o fracasso do tratamento. Em conclusão, o polimorfismo do gene
FcγRIIIB não teve influência no resultado do tratamento endodôntico.
Palavras-chave:
Polimorfismo
genético,
endodôntico.
ix
receptor
FcγRIIIb,
tratamento
ABSTRACT
__________________________________________________________________
The present study analysed the influence of the genetic polymorphism of
neutrophil FcγRIIIB receptor on endodontic treatment outcome. Sixty-two cases
were selected and clinical and radiographic criteria were used to establish
treatment success or failure. DNA was extracted from saliva samples and
submitted to multiplex PCR using specific primers to detect FcγRIIIB-NA1 and NA2
genotype. The influence of systemic conditions, smoking, gender, age and ethnicity
on endodontic treatment outcome was also evaluated. Four cases were discarded
because the FcγRIIIB gene was not detected. Genotype frequencies were as
follows: 77.6% cases presented NA2/NA2 genotype, 13.8% were NA1/NA2
genotype and 8.6% were NA1/NA1 genotype. In failure cases, 78.6% presented
the NA2/NA2 genotype. Similar results were achieved in the success group with
77.3% of the patients showing the same genotype. No significant relationship was
found between the polymorphism of FcγRIIIB genotype and the endodontic
treatment outcome. Gender, ethnicity, age and hypertension had no apparent
influence on prognosis. However, diabetics and smokers were more associated
with treatment failure. In conclusion, polymorphism of FcγRIIIB receptor gene had
no influence on the outcome of the endodontic treatment.
Key words: genetic polymorphism, FcγRIIIb receptor, endodontic treatment.
x
LISTA DE TABELAS
__________________________________________________________________
Tabela 1- Relação dos genótipos do FcγRIIIB e o resultado do tratamento
endodôntico -----------------------------------------------------------------------------------------30
Tabela 2- Relação entre diabetes e o resultado do tratamento endodôntico ------31
Tabela 3- Relação entre hipertensão e o resultado do tratamento endodôntico---31
Tabela 4- Relação entre tabagismo e o resultado do tratamento endodôntico-----31
Tabela 5- Relação entre gênero e o resultado do tratamento endodôntico --------32
Tabela 6- Relação entre etnia e o resultado do tratamento endodôntico -----------32
Tabela 7- Relação entre a idade e o resultado do tratamento endodôntico --------33
xi
1- INTRODUÇÃO
As lesões de origem endodôntica podem ter início após traumatismos
dentários e/ou durante procedimentos operatórios como, por exemplo, durante
preparo cavitário, onde microorganismos poderiam ser introduzidos na polpa
dental após exposição da mesma à cavidade oral (KIRKEVANG & HØRSTEDBINDSLEV, 2002). Porém, cumpre dizer que a principal causa das patologias
pulpares e perirradiculares é a doença cárie (HAAPASALO et al., 2003), que
primeiramente destrói o esmalte dental através de ácidos produzidos por bactérias
e, se não for tratada, atinge a dentina para posteriormente alcançar a polpa. É
certo que, uma vez exposta pela cárie, a polpa dental estabelecerá um quadro de
inflamação irreversível e caso não ocorra intervenção do profissional, nesse
momento, evoluirá para necrose pulpar; com conseqüente colonização microbiana
do canal radicular. Subseqüentemente, os tecidos perirradiculares serão afetados,
levando ao desenvolvimento de alterações inflamatórias (KAKEHASHI et al., 1965;
SUNDQVIST, 1976; MOLLER et al., 1981).
Os principais objetivos do tratamento endodôntico são: remover a polpa
patologicamente afetada; limpar, modelar e promover a desinfecção em casos de
canais contaminados; e obturar tridimensionalmente o sistema de canais
radiculares na intenção de prevenir uma reinfecção (TORABINEJAD et al., 2005).
Em virtude da etiologia infecciosa das lesões perirradiculares de origem
endodôntica, tem se estabelecido que a Endodontia é a especialidade envolvida
com a prevenção e o controle da infecção pulpar e perirradicular. (ORSTAVIK,
1998; BERGENHOLTZ & SPANGBERG, 2004; FRIEDMAN, 2004).
1
Oportuno torna-se dizer que a meta do endodontista, ou do clínico que
realiza o tratamento endodôntico, é obter sucesso nos seus casos, mas nem
sempre isso ocorre. Aliás, o índice de sucesso em canais já obturados tem se
mostrado baixo em diversos estudos epidemiológicos com diferentes grupos de
população e localização geográfica, variando entre 35% a 60% (ERIKSEN et al.,
1995; WEIGER et al., 1997; SAUNDERS & SAUNDERS., 1998; DE MOOR et al.,
2000; KIRKEVANG et al., 2001; DUGAS et al., 2003; SEGURA-EGEA et al., 2004;
SIQUEIRA et al., 2005).
1.1 – Sucesso e fracasso em Endodontia
A definição de sucesso em Endodontia é um tema que gera algumas
discussões. SELTZER (1988) definiu o sucesso da terapia endodôntica quando o
dente tratado está em função e retido na cavidade oral, devendo ser esta a meta
do tratamento. Entretanto, este tipo de avaliação não leva em consideração
critérios radiográficos como, por exemplo, a presença de lesões perirradiculares e
reabsorções dentárias. A presença de uma lesão perirradicular surgida após o
tratamento ou que tenha permanecido após um período de acompanhamento
sugere que a eliminação da infecção não foi adequada, deixando o dente
susceptível a agudizações e sintomatologia, sendo então esse tipo de definição
não unânime entre os demais autores da atualidade (GUTMANN, 1999;
FRIEDMAN, 2004; LOPES & SIQUEIRA, 2004; TORABINEJAD et al., 2005). A
definição mais adequada de sucesso da terapia endodôntica é aquela que leva em
consideração critérios clínicos e radiográficos (GUTMANN, 1992; FRIEDMAN,
2004; TORABINEJAD et al.,2005). GUTMANN (1999) listou alguns desses
critérios que devem ser analisados para definir o sucesso do tratamento
2
endodôntico, dentre eles: a) ausência de sintomatologia; b) ausência de
mobilidade; c) sem sinais de infecção ou edema; d) lâmina dura normal em
relação aos dentes adjacentes; e) eliminação de uma rarefação perirradicular
anterior ao tratamento; f) o dente deve estar funcional na arcada.
A obtenção de um resultado favorável na terapia endodôntica depende de
alguns fatores como: eliminação de microrganismos do interior do canal radicular,
selamento contra percolação de fluidos dos tecidos perirradiculares para o interior
do canal radicular que poderiam servir de substrato para microrganismos
remanescentes e estabelecimento de um bloqueio de qualquer comunicação entre
a cavidade oral até os tecidos perirradiculares, realizando uma obturação de alta
qualidade seguida de uma restauração coronária definitiva (KIRKEVANG &
HØRSTED-BINDSLEV, 2002).
A taxa de sucesso do tratamento endodôntico também varia de acordo com
a qualificação do cirurgião-dentista, sendo que para especialistas índices de até
95% de sucesso em casos de necropulpectomia podem ser alcançados, já o
tratamento realizado por clínico geral pode atingir taxa de sucesso entre de 65% e
75%, nestes mesmos casos (ERIKSEN, 1991).
O fracasso da terapia endodôntica pode ser atribuído, em grande parte, às
deficiências técnicas, como no preparo químico-mecânico, onde não houve êxito
na limpeza, desinfecção e modelagem. Todavia, há casos em que os canais
radiculares apresentam-se aparentemente bem tratados e mesmo assim o
sucesso não é obtido. Nessas situações, evidências científicas relacionam esses
casos a fatores microbianos e em algumas vezes são relatados o envolvimento de
fatores não-microbianos (LOPES & SIQUEIRA, 2004).
3
Alguns clínicos acreditam que o fracasso da terapia endodôntica está
relacionado a alguns acidentes que acontecem durante os procedimentos
operatórios, tais como a sobreobturação, as fraturas de instrumentos e as
perfurações, porém nestes casos, o que ocorre é uma obstrução do tratamento,
impedindo que o sistema de canais radiculares seja limpo, desinfetado e
modelado adequadamente, não sendo o acidente per se a causa direta do
fracasso endodôntico (LIN et al., 2005). A causa direta do fracasso do tratamento
nos acidentes citados acima é a permanência da infecção (LIN et al.,2005;
SIQUEIRA, 2001). Portanto, o aspecto chave do tratamento endodôntico é a
eliminação e prevenção do processo infeccioso (NAIR et al., 1990a; GUTMANN,
1992).
STOLL
et
al.
(2005)
listaram
alguns
fatores
que
aumentam
significantemente a taxa de sucesso do tratamento endodôntico. Estes autores
acharam influência significativa no resultado do tratamento endodôntico quando
não havia presença de lesões perirradiculares no diagnóstico inicial, quando o
canal radicular estava obturado no limite adequado, a obturação estava bem
condensada e homogênea e também quando os dentes estavam assintomáticos
durante o tratamento.
SUNDQVIST
&
FIGDOR (2003)
atribuem
a
presença
de
lesões
perirradiculares pós-tratamento a três fatores concorrentes: a) microrganismos
capazes de resistir ao tratamento antimicrobiano e sobreviver após a obturação; b)
a localização da infecção, já que microrganismos estabelecidos no terço apical
têm livre acesso a nutrientes através de percolação apical e, devido à proximidade
com os tecidos perirradiculares, têm o potencial para causar inflamação nestes
tecidos; c)
fatores inerentes ao hospedeiro, deficiências na capacidade do
4
sistema imunológico do hospedeiro em combater a infecção poder resultar na
persistência da lesão. Este terceiro fator tem sido menos estudado até o momento.
1.2- Causas para o fracasso do tratamento endodôntico
Ao longo da história da Endodontia, diversos fatores têm sido relatados
como causa do fracasso endodôntico. Abaixo segue uma descrição dos fatores
mais comuns.
1.2.1 – Fatores microbianos: infecção intra-radicular
Os fatores microbianos são a principal causa do fracasso do tratamento
endodôntico (NAIR, 2004), devido à permanência de uma infecção que não foi
debelada adequadamente do sistema de canais radiculares, inclusive nos casos
em que os canais parecem estar bem obturados radiograficamente (LOPES &
SIQUEIRA, 2004). A probabilidade de se obter um resultado favorável do
tratamento
endodôntico
aumenta
consideravelmente
quando
o
processo
infeccioso é erradicado do sistema de canais radiculares antes da obturação
(SIQUEIRA, 2001). Quando microrganismos persistem no momento da obturação,
aumentam as chances de não haver êxito no tratamento (SJÖGREN et al.,1997;
FABRICIUS et al.,2006). Vale ressaltar que a qualidade da obturação parece não
interferir significantemente no sucesso do tratamento, mas sim a presença de
microrganismos remanescentes após o preparo químico-mecânico, como
demonstrado recentemente em um estudo realizado por FABRICIUS et al.(2006).
Em um modelo experimental utilizando macacos, estes autores observaram que
quando no momento da obturação havia presença de bactérias, em 79% dos
casos não ocorreu a reparação dos tecidos perirradiculares após dois a dois anos
5
e meio de acompanhamento. Em um outro estudo com modelo experimental
utilizando cães (SABETI et al.,2006), avaliou-se a reparação perirradicular após
instrumentação com obturação e instrumentação sem obturação do sistema de
canais radiculares, onde não foi encontrada diferença estatística entre os dois
grupos. Os autores concluíram que, para se obter sucesso no tratamento
endodôntico, é necessário que haja a eliminação de microrganismos do sistema
de canais radiculares, resposta do hospedeiro eficiente e selamento coronário do
canal adequadamente tratado, prevenindo futuramente uma recontaminação
microbiana.
A maioria das espécies bacterianas envolvidas nos casos de fracasso do
tratamento endodôntico são gram-positivas e facultativas. Espécies dos gêneros
Enterococcus, Lactobacillus e Actinomyces são comumente encontradas em
infecções endodônticas persistentes devido à capacidade de resistirem aos
procedimentos intracanais, sendo seus fatores de virulência e mecanismos
adaptativos os motivos que justificam tal ocorrência (CHAVEZ DE PAZ, 2004).
SIQUEIRA & RÔÇAS (2005) identificaram através da técnica da Reação em
Cadeia da Polimerase (PCR) um método molecular mais específico e sensível que
os métodos de cultura, uma diversidade de espécies microbianas em caso de
fracasso da terapia endodôntica, sendo a espécie Enterococcus faecalis a mais
prevalente, chegando a 77% dos casos de canais tratados associados à lesão
perirradicular. Outras espécies encontradas com freqüência neste estudo foram:
Pseudoramibacter alactolyticus e Propionibacterium propionicum. Uma espécie de
fungo, Candida albicans, também foi encontrada em 9% dos casos. Outros
estudos utilizando método de cultura também têm detectado a espécie E. faecalis
em casos de fracasso do tratamento endodôntico, variando a sua prevalência de
6
29% até 64% dos casos (MOLLER, 1966; MOLANDER et al., 1998; SUNDQVIST
et al., 1998; HANCOCK et al., 2001; PECIULIENE et al., 2001).
A capacidade da espécie E. faecalis de resistir aos procedimentos intracanais e sobreviver após a obturação pode ser explicada pelos inúmeros fatores
de virulência que este microrganismo possui, dentre eles: substância de
agregação,
protegendo
contra
ação
de
neutrófilos
polimorfonucleares
e
macrófagos, alterando assim a resposta imunológica do hospedeiro; e proteína de
superfície esp, responsável pela capacidade desta espécie em formar biofilme
(PORTENIER et al., 2003). Além destes fatores, esta espécie é capaz de produzir
enzimas líticas ocasionando danos aos tecidos, de resistir e sobreviver em pH
alcalino, de se multiplicar em temperaturas variando de 10ºC até 45ºC e de
sobreviver em temperaturas de 60º C por até 30 minutos (PORTENIER et al.,
2003; TENDOLKAR et al., 2003; RÔÇAS et al.,2004; STUART, 2006).
Ocasionalmente, a espécie C. albicans pode ser encontrada nos casos de
fracasso do tratamento endodôntico e essa relação se deve à capacidade de
resistir aos medicamentos intracanais utilizados; também de colonizar a dentina e
túbulos dentinários (NAIR et al.,1990a; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2004). Este fungo se
adapta a diversas condições ambientais; produz enzimas líticas como aspartil
proteinase, colagenases e hialuronidases; tem a capacidade de formar biofilme,
tornando-se mais resistente aos medicamentos utilizados e é capaz de evadir os
mecanismos de defesa do hospedeiro, devido à produção de proteinases que
degradam fatores do sistema complemento e imunoglobulinas como os isotipos
IgG e IgA (SIQUEIRA, 2004).
7
1.2.2- Fatores microbianos: infecção extra-radicular
A região perirradicular não é um local onde microrganismos encontram um
ambiente favorável para se estabelecer. Pelo contrário, quando há a formação de
lesão inflamatória crônica que represente uma resposta imune local (STASHENKO
et al.,1998), a região fica repleta de células de defesas como: neutrófilos,
macrófagos, linfócitos B, linfócitos T e plasmócitos associados também a
elementos de reparação tecidual como fibroblastos (LOPES & SIQUEIRA, 2004).
Tem sido demonstrado que alguns microrganismos presentes no canal radicular
podem migrar para lesões perirradiculares em dentes assintomáticos e
estabelecer um processo de infecção extra-radicular (SUNDE et al., 2000; SUNDE
et al., 2002).
Um fator relevante para o desenvolvimento e permanência de uma lesão
perirradicular é a capacidade de formar biofilmes por parte das espécies
envolvidas neste tipo de infecção, ou seja, ocorre a formação de uma comunidade
séssil microbiana aderida a um substrato orgânico ou inorgânico, que fica
embebida em uma matriz extracelular produzida pelas células da comunidade. A
conseqüência disto é o aumento da resistência à resposta imune do hospedeiro,
bem como às estratégias antimicrobianas comumente utilizadas (LOPES &
SIQUEIRA, 2004).
Algumas espécies bacterianas do gênero Actinomyces, principalmente A.
israelii, A. viscosus, A. meyeri, A. naeslundii e também espécies do gênero
Propionibacterium, como P. acnes e P. propionicum, são comumente relacionadas
à infecção extra-radicular (SUNDE et al.,2002). Estas espécies têm a capacidade
de desenvolver mecanismos para evadir os meios de defesa do hospedeiro e
sobreviver
nos
tecidos
perirradiculares
8
inflamados,
perpetuando
lesões
inflamatórias mesmo quando os canais radiculares parecem estar tratados
adequadamente, podendo assim ser responsáveis pelo fracasso endodôntico
(LOPES & SIQUEIRA, 2004; NAIR, 2004; SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005; NAIR,
2006). Particularmente, a espécie A. israelii tem sido encontrada com freqüência
em casos de lesões pós-tratamento devido à capacidade desta espécie de se
estabelecer nos tecidos perirradiculares e sobreviver em lacunas de reabsorção
no cemento ou em debris de dentina contaminada extruída inadvertidamente
durante o preparo químico-mecânico (PITT FORD, 1982; NAIR, 1987; TRONSTAD
et al., 1987; SIQUEIRA & LOPES, 2001).
Outra espécie algumas vezes encontrada em lesões perirradiculares
persistentes é a Pseudomonas aeruginosa. Esta bactéria possui diversos fatores
capazes de suprimir a defesa imunológica do hospedeiro, como a presença de
uma camada externa de polissacarídeo, composta por uma substância mucóide
formada por cadeias repetidas de açúcar. Esta camada permite que haja uma
proteção contra a fagocitose, além de ser impermeável a certos antibióticos e
reduzir a susceptibilidade à opsonização por anticorpos (SUNDE et al., 2002).
Outro fator relevante para permanência de uma lesão perirradicular é a
presença de grânulos de enxofre produzidos por Actinomyces. Em um recente
estudo, tais grânulos foram encontrados em 25% das lesões perirradiculares
refratárias (SUNDE et al., 2002). A presença desses grânulos também permite a
sobrevivência de bactérias anaeróbias estritas por criar um ambiente adequado
com potencial redox baixo (SUNDE et al., 2002).
Devido à presença de um biofilme extra-radicular, a única opção terapêutica
nestes casos é a modalidade cirúrgica. Uma vez removida cirurgicamente, a lesão
deve ser encaminhada para um laboratório para a confirmação do diagnóstico pelo
9
exame histopatológico. Por isso, modalidades de tratamento não cruentas devem
ser tentadas primeiramente (LOPES & SIQUEIRA, 2004; NAIR, 2006).
1.2.3- Fatores não-microbianos
Tem sido relatado que fatores não-microbianos podem levar ao insucesso
da terapia endodôntica em alguns casos devido ao desenvolvimento de uma
reação de corpo-estranho, a qual pode manter uma lesão perirradicular por muitos
anos (NAIR et al., 1990b).
Um destes fatores é a presença de cristais de colesterol no interior de uma
lesão. O colesterol está presente em grande quantidade na membrana das células
animais. Os cristais de colesterol presentes em uma lesão perirradicular são
oriundos da desintegração de eritrócitos e outras células plasmáticas, linfócitos e
de lipídios circulantes (NAIR, 2006). Estes cristais são densamente cercados por
numerosas células de defesa, principalmente macrófagos e células gigantes,
formando uma área de reação tecidual bem delimitada. Porém, essas células não
são capazes de eliminar os cristais, perpetuando assim uma lesão perirradicular
(NAIR et al., 1990b). Devido à incapacidade da eliminação destes cristais por
macrófagos e células gigantes, aumenta a expressão e liberação da citocina IL-1α,
que é um dos principais mediadores na indução do processo inflamatório
perirradicular bem como na ação pró-reabsortiva óssea (ABBAS et al., 2000;
SJÖGREN et al., 2002).
Outro fator não-microbiano que tem sido sugerido como causa do fracasso
endodôntico é a presença do epitélio cístico, principalmente em casos de cistos
verdadeiros onde não há uma comunicação direta do canal radicular com a loja
cística (LOPES & SIQUEIRA, 2004). Este tipo de lesão também pode ser
10
encontrada na literatura com a denominação de periodontite apical cística (NAIR,
2006). Os autores que defendem este fator como causa do fracasso endodôntico,
acreditam que os cistos verdadeiros são auto-suficientes, ou seja, não dependem
da presença ou ausência da infecção intra-radicular para se manter (NAIR et al.,
1996).
Após ter sido tentado um retratamento adequado prévio mas onde não
houve a reparação esperada, alguns clínicos por acharem que estes cistos não
regridem, consideram a opção da cirurgia perirradicular como sendo a ideal para
estes casos (NAIR, 2003). A literatura endodôntica sugere que a maioria dos
cistos perirradiculares regride após tratamento não-cirúrgico criterioso, ficando
entre 85% até 90% as taxas de sucesso (SJOGREN et al., 1990; NAIR, 2003).
Alguns corpos-estranhos de origem exógena têm sido relatados como
causa do fracasso endodôntico (NAIR, 2004). Materiais exógenos podem alcançar
os tecidos perirradiculares durante o tratamento endodôntico (NAIR, 1990b).
Também partículas de alimentos, em casos que o dente fica exposto à cavidade
oral, podem chegar aos tecidos perirradiculares e induzir uma reação de corpoestranho (NAIR et al, 1990b; NAIR, 2004).
A celulose, principalmente contida nos cones de papel absorventes, tem
sido relatada como causa na formação de granulomas e na indução de uma
reação de corpo-estranho nos tecidos perirradiculares (NAIR, 2004). A justificativa
dos autores é baseada no fato de a celulose não ser degradada pelas células de
defesa, podendo permanecer nos tecidos perirradiculares por longos períodos
O material que pode ser encontrado nos tecidos perirradiculares é a gutapercha, pois é o mais utilizado nas técnicas de obturação e quando extruído tem
sido associado ao atraso na reparação de lesões perirradiculares (NAIR et al.,
11
1990b). Experimentalmente, tem sido relatado que os cones de guta-percha nos
tecidos são bem encapsulados, porém partículas deste material podem induzir
intensa e localizada reação local, com presença de macrófagos e células gigantes
(SJOGREN et al.,1995).
1.2.4 – Localização anatômica
O terço apical de um canal radicular, também denominado de zona crítica
apical, influencia o sucesso ou fracasso da terapia endodôntica, já que está
relacionado intimamente ao limite apical de trabalho (ALVES et al., 2005). As
inúmeras ramificações e variações anatômicas dessa região (DE DEUS, 1975)
abrigam microrganismos e restos de tecidos pulpares que podem ficar fora do
alcance dos instrumentos endodônticos durante o preparo químico-mecânico.
Além disso, a sua íntima relação com os tecidos perirradiculares pode favorecer a
percolação de fluidos inflamatórios teciduais dos tecidos perirradiculares para
dentro do canal radicular e também a saída de microrganismos e seus fatores de
virulência do canal radicular para a região perirradicular (SUNDQVIST & FIGDOR,
2003). Estes fatores justificam o fato de que os maiores índices de sucesso têm
sido relacionados aos casos em que a obturação alcança o limite de 0 a 2mm
aquém do ápice radiográfico, ou seja, quando há indícios de adequada limpeza e
desinfecção do terço apical (BENATTI et al.,1985; SJÖGREN et al.,1990).
1.2.5 – Fatores relacionados ao hospedeiro
Embora fatores microbianos e não-microbianos exógenos tenham sido
sobejamente avaliados como fatores influenciadores do reparo perirradicular,
pouco se tem estudado sobre o papel do hospedeiro no sucesso ou fracasso da
12
terapia endodôntica. O sistema imunológico alterado por fatores genéticos do
hospedeiro pode interferir na resposta dos pacientes ao tratamento, sendo este
fator potencialmente tão importante quanto os outros anteriormente citados no que
se
refere
ao
prognóstico
do
tratamento
endodôntico.
Sabe-se
que
o
desenvolvimento de uma lesão perirradicular, bem como sua permanência, é
conseqüência de uma relação entre microrganismos presentes nos canais
radiculares e a resposta imunológica do hospedeiro (NAIR, 1997; SUNDQVIST &
FIGDOR, 2003). Alguns exemplos de situações em que o paciente pode
apresentar debilidade na resposta imunológica são: fatores hormonais, infecção
pelo vírus da imunodeficiência humana, deficiências nutricionais graves e diabetes
mellitus (SIQUEIRA, 2002). Nesses casos ocorre o envolvimento de alguns
elementos que irão interferir significativamente nos seguintes mecanismos de
defesa do hospedeiro: a) elementos celulares: ação de polimorfonucleares,
macrófagos, fibroblastos, osteoblastos (NAIR, 2004); b) mediadores inflamatórios:
como as interleucinas IL-1, IL-6 e IL-8 e o fator de necrose tumoral (TNF), além de
outros mediadores. Vale enfatizar que o papel da IL-1 tem grande importância na
estimulação do processo de reabsorção e a forma IL1-β é predominante em
lesões perirradiculares de humanos (ATAOGLU, 2002); c) anticorpos: sintetizados
e secretados após a ativação de células B, possuem importantes funções na
resposta imune humoral, como a neutralização de vírus e bactérias; opsonização,
facilitando a fagocitose de microrganismos por células fagocíticas; e também a
ativação do sistema complemento, podendo ter como resultado final a formação
de um complexo de ataque à membrana com conseqüente lise do microrganismo
(SIQUEIRA & DANTAS, 2000).
13
Como fator relacionado ao hospedeiro, o diabetes mellitus tem sido objeto
de alguns estudos em relação à sua influência no desenvolvimento e prognóstico
das lesões perirradiculares. No continente americano, estima-se que 64 milhões
de pessoas apresentarão diabetes mellitus em 2025 (SARTORELLI & FRANCO,
2003). Atualmente, no Brasil, a estimativa é que a prevalência de pessoas
afetadas por essa doença esteja em torno de 7,7% da população (SARTORELLI &
FRANCO, 2003). Pacientes diabéticos são propensos a infecções oportunistas,
têm reduzida capacidade de resposta dos leucócitos, diminuição da ação dos
polimorfonucleares contra microrganismos e falha em proferir resposta humoral e
celular do sistema imune (BENDER & BENDER, 2003), dificultando assim a
redução ou reparo de uma lesão perirradicular mesmo após tratamento
endodôntico adequado (BRITO et al., 2003). Cumpre salientar que em pacientes
diabéticos e também em modelos experimentais, o diâmetro das lesões
perirradiculares é usualmente maior quando comparado com pacientes em
condições de saúde normal, devido aos distúrbios vasculares e imunológicos que
são desencadeados nestes casos (KOHSAKA et al., 1996 ;BENDER & BENDER,
2003; ARMADA-DIAS et al., 2006).
Sabe-se que, apesar de algumas diferenças, as lesões de origem
periodontal
endodôntica,
possuem
como
algumas
por
semelhanças
exemplo,
o
tipo
com
de
as
lesões
microbiota
de
origem
envolvida
no
desenvolvimento dessas lesões e a resposta imune local (CAPLAN, 2004;
CAPLAN et al., 2006). Recentemente, tem sido estudado na área de Periodontia a
influência de alterações genéticas do hospedeiro no prognóstico do tratamento
periodontal e na susceptibilidade ao desenvolvimento de lesões periodontais - tais
alterações são denominadas de polimorfismo genético (KINANE & HART, 2003;
14
TAKASHIBA & NARUISHI, 2006). Outros tipos de alterações genéticas que podem
causar repercussões na cavidade oral já foram relatadas na literatura, como a
síndrome de Papillon-Lefèvre, doença autossômica recessiva onde ocorre a
mutação do gene da catepsina C, levando a um defeito na função dos neutrófilos e
tendo como conseqüência um avanço do quadro de periodontite levando à perda
precoce de dentes decíduos e permanentes e de forma muito acelerada, uma vez
que o paciente não apresenta sistema de defesa imunológica eficiente (KINANE &
HART, 2003; NEVILLE et al., 2004, LINDHE, 2005).
1.2.5.1- A influência do polimorfismo genético na resposta do hospedeiro
Os seres humanos possuem 23 pares de cromossomos, sendo 22 pares de
cromossomos autossômicos e um par de cromossomos sexuais. Os cromossomos
são filamentos formados por moléculas compactas de DNA que contém os genes
(GRIFFITHS et al., 2002). Estima-se que o genoma humano contém em torno de
50.000 genes estruturais por conjunto haplóide, ou três bilhões de pares de bases
(MOORE & PERSAUD, 2000). O metabolismo celular é controlado pelos ácidos
nucléicos e esse controle segue um fluxo de informações genéticas do DNA ao
RNA e, finalmente, à formação de uma proteína (enzima). Caso ocorra algum erro
durante esse processo, as proteínas (enzimas) serão alteradas, provocando
mudanças no ciclo de vida de uma célula (DE LIMA, 1996). No início da década de
50 do século passado, dois bioquímicos, James Dewey Watson e Francis Harry
Crick, definiram estruturalmente a molécula de DNA descrevendo a forma de
dupla hélice (CONNOR & FERGUSON-SMITH, 1993). Cada nucleotídeo é
composto por um grupamento fosfato, um açúcar (desoxirribose) e uma das quatro
bases nitrogenadas: adenina, guanina, citosina ou timina. Cada um dos quatro
15
nucleotídeos é designado pela primeira letra da base que contém: A, C, G ou T
(GRIFFITHS et al., 2002). Na molécula de DNA, os nucleotídeos são conectados
uns aos outros nas posições 3´ e 5´, desta forma é dito que cada cadeia possui
uma polaridade, uma ponta tendo um grupamento fosfato 5´ e a outra tendo um
grupamento 3´OH. As ligações entre os grupos de fosfato e açúcar são chamadas
de ligações fosfodiéster. Já as duas cadeias de nucleotídeos são mantidas por
pontes de hidrogênio, que são ligações mais fracas, permitindo dessa forma a
replicação semiconservativa do DNA (BROWN,1999; GRIFFITHS et al., 2002).
As ligações por pontes de hidrogênio nas moléculas de DNA são muito
específicas devido ao ajuste “chave e fechadura”, sendo que cada adenina irá se
ligar somente com uma timina e cada citosina somente com uma guanina. Para
que um tipo celular produza uma proteína específica é necessário que ocorra a
transcrição da informação codificada no DNA do gene por uma molécula de ácido
ribonucléico ou RNA (GRIFFITHS et al., 2002). O RNA, ácido ribonucléico,
participa ativamente da síntese de proteínas funcionando como um verdadeiro elo
molecular entre o código do DNA e a seqüência de aminoácidos. O ácido
ribonucléico é composto por nucleotídeos só que em vez do açúcar ser a
desoxirribose, como no DNA, é uma ribose e, em vez da timina, o RNA possui
uma uracila que durante o processo de transcrição fará ligação com uma adenina
da fita de DNA (BROWN, 1999, GRIFFITHS et al., 2002). Existem três tipos de
RNA, com diferentes funções são eles: RNA ribossômico ou RNAr, tem como
função a montagem e composição dos ribossomos; RNA mensageiro ou RNAm,
sua função está relacionada na determinação da seqüência dos aminoácidos na
proteína e o RNA transportador ou RNAt, que faz o transporte dos aminoácidos
aos ribossomos (DE LIMA, 1996).
16
A principal função biológica de um gene é codificar informações para que
ocorra a formação de uma proteína, sendo cada gene responsável por codificar
uma proteína específica ou uma parte dela (GRIFFITHS et al., 2002; LINDHE,
2005). Antes de ocorrer a síntese de proteínas é necessário que ocorra a
transcrição do RNA, que é realizada a partir de um filamento de DNA, esse
processo depende da participação de uma enzima denominada RNA polimerase,
que irá se ligar em uma região promotora do DNA abrindo a dupla hélice e
movimentando-se na fita molde no sentido 3` para 5` até a região de terminação.
Após inserir cada nucleotídeo, a enzima RNA polimerase revisa a molécula de
RNA recém sintetizada e a dupla hélice de DNA retorna a forma helicoidal. A fita
de RNA será formada no sentido 5`- 3`, chegando na região de terminação a
enzima se separa da fita molde de DNA liberando a molécula de RNA recém
produzida (GRIFITHS et al., 2002). A síntese de proteínas ocorre no citoplasma
em organelas denominadas de ribossomos, a seqüência de nucleotídeos de uma
molécula de RNAm
é “lida” no sentido 5` para a 3` em grupos de três
nucleotídeos, estes grupos são chamados de códons, o RNAt conduz o
aminoácido até o ribossomo e interpreta a informação genética do RNAm,
dispondo cada aminoácido na posição determinada pelo códon (BROWN, 1999;
GRIFFITHS et al.,2002; LINDHE, 2005). Um gene consiste em duas partes
distintas, uma região codificadora e uma região promotora. Dentro da região
codificadora existem áreas de DNA não-codificador, que são chamados de íntrons,
já as verdadeiras áreas codificadoras, dentro da região codificadora, são
chamadas de éxons (LINDHE, 2005).
A influência do polimorfismo genético do paciente no desenvolvimento das
doenças periodontais é umas das linhas de pesquisa mais estudadas atualmente
17
em Periodontia. Polimorfismo pode ser definido como a forma variante ou
alternativa de um gene que ocupa um local específico em um cromossomo,
denominado geneticamente de locus, e esta forma variante recebe a denominação
de alelo (LOOS et al., 2005). Então, quando diferentes alelos de um determinado
gene coexistem na população humana, tal evento é denominado de polimorfismo
genético (LINDHE, 2005). O polimorfismo faz parte das doenças genéticas
complexas, onde essas alterações genéticas por si só não são suficientes para
causar alterações significantes no paciente (HART et al., 2000). Os fatores do
meio como por exemplo, a presença de infecção microbiana, fumo e condições
nutricionais, são de grande importância no processo da doença e na expressão
fenotípica da mesma (HART et al., 2000; KINANE & HART, 2003). Esse distúrbio
genético ocorre em mais de 1% da população, sendo considerada mais prevalente
quando comparada com outros tipos de alterações genéticas (KINANE & HART,
2003). Desta forma, convencionou-se que um locus é considerado polimórfico
quando o variante normal, alelo-N, ocorre em uma freqüência < 99% na população
e se um locus for bialélico, o alelo mais raro, é designado alelo-R e ocorre em uma
freqüência maior que 1% na população (HART et al., 2000; KINANE & HART,
2003; LOOS et al., 2005). Todos os organismos, ao longo de sua existência,
sofrem mutações em função de se adaptar ao ambiente em que vive, os
polimorfismos genéticos surgiram por estas mutações espontâneas (SCHORK et
al., 2000).
O tipo mais comum de polimorfismo é o que envolve um único nucleotídeo,
chamado de polimorfismo de nucleotídeo único ou polimorfismo de transição, onde
ocorre a substituição de um nucleotídeo por outro, ocorrendo a troca de um único
par de base, podendo ainda assim afetar a expressão de proteínas, a estrutura e a
18
função de um gene (TAKASHIBA & NARUISHI, 2006). Por exemplo, se o
polimorfismo de nucleotídeo único ocorrer dentro da região codificadora do gene,
pode resultar na substituição de um aminoácido, alterando a síntese de uma
proteína e podendo alterar a função celular (SCHORK et al., 2000). Isto pode
exercer importante papel na regulação imune ou no metabolismo, como nas
alterações que ocorrem em citocinas e seus receptores (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, TNFα), receptor celular de superfície como o FcγR e em enzimas, como as
metaloproteinases de matriz (TAKASHIBA & NARUISHI, 2006; YOSHIE et al.,
2007). Se a função das proteínas for afetada em um processo biológico, como a
resposta inflamatória para um agente microbiano específico, polimorfismos de
alguns genes podem aumentar ou diminuir o risco do paciente na expressão
fenotípica da doença (KINANE & HART, 2003).
Outros tipos de polimorfismos, porém menos freqüentes, resultam na
inserção ou exclusão de um único par de nucleotídeos, podendo desencadear os
mesmos efeitos dos que os descritos para os polimorfismos de transição
(SCHORK et al., 2000).
O polimorfismo do receptor para a região Fc da imunoglobulina G, ou FcγR,
tem demonstrado correlação positiva com casos de periodontite crônica,
periodontite agressiva e em periodontite crônica recorrente (KINANE & HART,
2003; TAKASHIBA & NARUISHI, 2006; YOSHIE et al., 2007).
Os receptores de superfície celular para a região Fc da imunoglobulina G
são classificados como receptores específicos dos leucócitos. Esses receptores
possuem uma única cadeia de polipeptídeos que se liga a porção Fc das IgG
(ABBAS et al. ,2000). Os genes responsáveis pelo FcγR são encontrados no braço
19
longo (q) do cromossomo 1 e codificam as diferentes classes de receptores Fcγ.
Nas células leucocitárias humanas existem três classes principais de FcγR, que
são FcγRI (CD 64), FcγRII (CD 32) e FcγRIII (CD 16) e abrangem oito genes que
são FcγRIA, IB, IC; FcγRIIA, IIB, IIC; FcγRIIIA, IIIB (ABBAS et al., 2000; SUGITA et
al., 1999; YOSHIE et al., 2007).
Os receptores Fcγ possuem grande papel na resposta imune humoral e
celular. São expressos principalmente na superfície de células natural killer,
macrófagos, neutrófilos, linfócitos T e células B (ABBAS et al., 2000; TAKASHIBA
& NARUISHI, 2006). A interação da porção Fc das imunoglobulinas G com o seu
receptor nas células citadas desempenha importantes funções biológicas como a
fagocitose, endocitose, citotoxicidade mediada por células e dependente de
anticorpo (ADCC), liberação de mediadores inflamatórios e melhora na
apresentação de antígenos, desempenhando uma função de extrema importância
na defesa do hospedeiro contra agressões microbianas (ABBAS et al., 2000;
TAKASHIBA & NARUISHI, 2006, YOSHIE et al., 2007). Os receptores FcyRI
(CD64) são receptores de alta afinidade, expressos principalmente em monócitos
e macrófagos. Já os receptores FcγRII (CD32) e FcγRIII (CD16) são classificados
como receptores de baixa afinidade (ABBAS et al., 2000).
Dentre os receptores da IgG, o FcγRIIA é o que se encontra mais
amplamente distribuído nas células (LINDHE, 2005), sendo expresso em todos os
granulócitos, células apresentadoras de antígeno, plaquetas, células endoteliais e
na maioria dos linfócitos (VAN DER POL & VAN DER WINKEL, 1998; VAN DER
BERG et al., 2001). O polimorfismo de transição ou polimorfismo de nucleotídeo
único, onde ocorre a troca de uma guanina para uma adenina no nucleotídeo de
20
posição +392 do gene FcγRIIA, resulta na substituição de uma histidina (H) por
uma arginina (R) na posição 131 do aminoácido da molécula do receptor. Como
conseqüência biológica, pacientes homozigóticos para o alelo do FcγRIIAH131, ou
seja o alelo normal com produção de histidina, conseguem a ligação de forma
eficaz dos receptores a complexos de IgG2, já indivíduos homozigóticos para o
alelo FcγRIIAR131, alelo raro, têm uma interação deficiente com os mesmos
complexos de IgG2 (VAN DEN BERG et al., 2001; LINDHE, 2005; YOSHIE et al.,
2007).
O FcγRIIIb é o receptor mais abundante expresso em neutrófilos (YOSHIE,
2007). Este receptor é expresso em alta densidade constando de 100.000 até
300.000 cópias por células (HAAS et al., 1995). As duas formas alélicas ou os
polimorfismos
bialélicos
deste
receptor
são
denominados
NA1
e
NA2
(KOBAYASHI et al., 1997). O polimorfismo é causado pela substituição de quatro
aminoácidos na região ligante Fc resultando em diferenças na glicosilação (LOOS
et al., 2003; LINDHE, 2005). O alelo NA2 é considerado o alelo raro ou variante,
alelo-R, e quando presente, diminui a capacidade de ligação das células de defesa
a IgG1 e IgG3, diminuindo a fagocitose de complexos imunes, quando comparado
com o alelo normal ou alelo-N, sendo neste caso denominado de NA1 (VAN DER
POL & VAN DER WINKEL, 1998; WOLF et al., 2006).
Os receptores Fcγ desempenham importante papel na patogênese da
doença
periodontal.
Microrganismos
e
antígenos
bacterianos,
quando
opsonizados por IgG, podem ser fagocitados via ligação do anticorpo a receptores
Fcγ expressos na superfície de neutrófilos (LOOS et al., 2005). WILSON &
KALMAR (1996) relataram que devido aos altos níveis séricos de IgG2 em
21
pacientes com periodontite agressiva e quando presente o alelo-R do receptor
FcγRIIA, estes pacientes podem ser mais suscetíveis à periodontite devido a
diminuição da fagocitose da espécie Actinobacillus actinomycetemcomitans
quando opsonizada por IgG2. Outros estudos têm demonstrado correlação
positiva entre o polimorfismo genético do FcγRIIA com o risco de desenvolver
periodontite crônica (LOOS et al., 2003; YAMAMOTO et al., 2004) e com o risco
de desenvolver periodontite agressiva (LOOS et al., 2003). CHUNG et al. (2003)
avaliaram o genótipo de 30 pacientes com periodontite agressiva e 74 pacientes
saudáveis. Esses autores encontraram mais frequentemente o FcγRIIA-R131
(alelo variante) no grupo com periodontite agressiva.
O FcγRIIIb é um tipo de receptor neutrófilo-específico e desempenha uma
função importante na patogênese da doença periodontal, uma vez que é
responsável pela ligação com as imunoglobulinas IgG1 e IgG3 responsáveis pela
opsonização de patógenos no sulco gengival (YOSHIE et al., 2007). O alelo-R do
receptor FcγRIIIB, ou a forma NA2, tem sido associado à periodontite agressiva
em pacientes japoneses (KOBAYASHI et al., 2000a) e foi encontrado também em
pacientes adultos com doença periodontal recorrente (KOBAYASHI et al., 1997).
Também tem sido demonstrado que a forma FcγRIIIB-NA1 se liga de forma mais
eficiente a IgG opsonizando a espécie bacteriana Porphyromonas gingivalis do
que a forma FcγRIIIB-NA2. Como conseqüência disto, a carga bacteriana no sulco
gengival é elevada, aumentando o risco do paciente em desenvolver doença
periodontal (KOBAYASHI et al., 2000b).
Diante do exposto torna-se importante à avaliação destes receptores e sua
relação com o resultado do tratamento endodôntico, uma vez que em Periodontia
22
os mesmos têm sido considerados como fatores de risco para o desenvolvimento
e manutenção da doença periodontal. Além do mais, outros estudos têm
demonstrado que as freqüências de genótipos distintos podem diferir entre um
grupo saudável ou afetado.
23
2- PROPOSIÇÃO
O objetivo deste estudo foi analisar, através da utilização de método
molecular, a influência do polimorfismo genético de um receptor específico para
imunoglobulina G, FcγRIIIB, no sucesso e fracasso do tratamento endodôntico,
além de outros fatores relacionados ao hospedeiro, como: diabetes, hipertensão,
tabagismo, etnia e sexo. Para isto, foram realizados exames clínico e radiográfico
nos pacientes que foram submetidos ao tratamento endodôntico há pelo menos
um ano.
24
3- MATERIAIS E MÉTODOS
3.1- Seleção de pacientes e caracterização do sucesso ou fracasso
Os pacientes envolvidos neste estudo foram atendidos por alunos de
especialização ou por especialistas nas Clínicas de Endodontia das seguintes
instituições: Faculdade de Odontologia da Universidade Estácio de Sá – RJ,
Associação Brasileira de Odontologia - RJ, Associação Brasileira de Odontologia –
JF, Hospital Central da Aeronáutica - RJ e Odontoclínica Central do Exército – RJ.
Os pacientes apresentavam canais radiculares dentários tratados há pelo menos
um ano antes da coleta da amostra. Foram avaliados 45 pacientes para os casos
prospectivos e 17 pacientes para os casos retrospectivos. Os últimos foram
incluídos com a finalidade de aumentar o número de casos de fracasso,
permitindo análise estatística mais robusta. Como critério para inclusão das
amostras, o paciente deveria apresentar pelo menos um dente com tratamento
endodôntico adequado (obturação homogênea e atingindo o limite de 0 a 2 mm
aquém do ápice) detectado por radiografia panorâmica ou periapical completa; se
o paciente apresentou mais de um dente bem tratado endodonticamente, os
mesmos deveriam apresentar condições perirradiculares similares. Para os casos
prospectivos, os dentes necessariamente deveriam ter como diagnóstico inicial a
necrose pulpar com ou sem lesão perirradicular. Casos que não obedeceram a
estes critérios foram descartados.
Foram feitas tomadas radiográficas periapicais (Filmes Kodak®) com o
auxílio de posicionadores radiográficos (JON®) e essas radiografias dos elementos
25
dentais previamente tratados foram avaliadas por dois examinadores devidamente
calibrados.
Nos casos prospectivos, somente foram considerados como sucesso os
casos em que houve regressão e reparo das lesões perirradiculares quando
comparadas ao exame radiográfico inicial à época do tratamento. Nos casos
retrospectivos, a ausência de lesão radiograficamente detectável foi um dos
critérios para categorizar como sucesso, e também ausência de reabsorção
radicular em ambos os grupos.
Foram considerados como fracasso os casos em que o diâmetro inicial das
lesões perirradiculares permaneceram do mesmo tamanho ou maior, para os
casos prospectivos, ou a presença de lesão nos casos retrospectivos. Além disso,
foi realizado exame clínico para verificar outros indícios de fracasso (presença de
dor, edema ou fístula associados ao elemento dentário). Foram catalogados e
avaliados: a idade do paciente, sexo, etnia, elemento envolvido, condição
sistêmica, hábitos, data do tratamento (prospectivo) e da prosservação, além da
caracterização de sucesso ou fracasso (Anexo 2). O protocolo de pesquisa foi
aprovado junto ao comitê de ética Universidade Estácio de Sá (Anexo 1).
3.2- Coleta de amostras e extração do DNA
As amostras para análise do perfil genotípico foram coletadas de acordo
com o método preconizado por LAINE et al. (2000). Cada paciente realizou um
bochecho com 10 ml de solução salina estéril a 0,9% por 60 segundos, a qual foi
então coletada em coletores universais esterilizados e devidamente identificados.
Estes recipientes foram mantidos em temperatura equivalente a -20º C até a
realização de centrifugação das células epiteliais orais a 300 x g por 10 minutos. O
26
pellet foi novamente lavado em solução salina a 0,9%, ressuspenso em 100 µl de
hidróxido de sódio (NaOH) a 50 mM e fervido por 10 minutos. As amostras de
saliva foram neutralizadas com 14 µl de tampão Tris a 1 M (pH 7,5) e
centrifugadas em 14.000 x g por 3 minutos. Os sobrenadantes foram coletados e
armazenados a -20º C até a análise posterior.
3.3- Análise do polimorfismo genético dos receptores FcγRIIIB
3.3.1- Polymerase Chain Reaction (PCR) para o FcγRIIIB
Um primer específico para o alelo NA1 (5`- CAG TGG TTT CAC AAT GTG
AA-3`) e outro específico para o alelo NA2 (5`- CAA TGG TAC AGC GTG CTT-3`)
foram utilizados em conjunto com o primer reverso (5`- ATG GAC TTC TAG CTG
CAC-3`), o qual não discrimina os dois alótipos. Uma vez que os produtos de PCR
para NA1 e NA2 apresentam fragmentos de 141 bp e 219 bp, respectivamente,
ambos alelos foram detectados na mesma reação de PCR multiplex.
A mistura da reação (volume 50 µl) foi realizada com 10 µl de DNA
genômico, 5 µl de tampão de PCR 10 X, 2 mM de MgCl2, 0,2 mM
de cada
desoxirribonucleosídeo trifosfatado, 25 pmol dos primers NA1 e NA2, 50 pmol do
primer reverso e 1.3 U de Tth DNA polymerase.
O perfil de temperatura do PCR foi: desnaturação inicial por três minutos a
94ºC, seguido por 35 ciclos de 94ºC por um minuto, 57ºC por dois minutos e 72ºC
por 1 minuto, com um passo final de extensão a 72ºC por dez minutos.
O genótipo foi confirmado por reações em duplicata. Amostras negativas
foram avaliadas em 4 sucessivas reações de PCR.
27
3.3.2- Análise dos produtos
Após a realização da eletroforese em gel de agarose a 1,5%, o gel foi
corado em brometo de etídio e os produtos da amplificação visualizados em
transiluminador de luz ultravioleta. A presença de um amplicon de 141bp foi
indicativo de homozigose para NA1; um produto de 219bp indicou homozigose
para NA2 e a ocorrência dos dois amplicons simultaneamente indicou
heterozigose NA1/NA2.
3.4- Influência das condições sistêmicas, tabagismo, sexo, idade e etnia.
Foi analisada também a associação do diabetes mellitus, hipertensão
arterial, tabagismo, sexo, idade e etnia com o resultado do tratamento
endodôntico. Foram separados da seguinte forma: diabéticos e não-diabéticos;
fumantes e não-fumantes; sexo masculino e feminino; a etnia foi classificada em
brancos e afro-brasileiros; e a idade foi classificada em 3 grupos: até 20 anos, de
21 até 40 anos e mais de 40 anos. Estes dados foram obtidos através do
questionário realizado com os pacientes no dia da consulta de acompanhamento.
3.5- Análise estatística
Para os resultados obtidos em relação ao polimorfismo genético, foram
realizados testes do qui-quadrado e exato de Fisher. Risco relativo e Odds ratio
também foram calculados. Para análise da influência das condições sistêmicas,
hábitos, sexo, idade e etnia dos pacientes, foi realizado o teste exato de Fisher. O
nível de significância foi estabelecido em 5% (p < 0,05).
28
4-RESULTADOS
__________________________________________________________________
No total foram avaliados 62 pacientes (todos os casos encontram-se nos
anexos 3 e 4). Analisando o polimorfismo do gene FcγRIIIB, foi encontrada a
seguinte freqüência de genótipos: NA2/NA2 = 45/58 casos (77,6%), NA1/NA2 =
8/58 casos (13,8%) e NA1/NA1 = 5/58 casos (8,6%). Em 4 casos não foi
detectado o gene FcγRIIIB (2 casos de fracasso e 2 casos de sucesso) mesmo
após 4 sucessivas reações de PCR. Dos 58 casos onde foi detectado o gene
FcγRIIIB, 14 casos foram categorizados como fracasso do tratamento endodôntico
e 44 casos como sucesso. Dos casos de fracasso, 11 pacientes (78,6%) eram
homozigotos para NA2, 3 pacientes (21,4%) eram heterozigotos NA1/NA2, e em
nenhum caso de fracasso foi detectado pacientes homozigotos para NA1. Dos 44
casos de sucesso do tratamento, 34 pacientes (77,3%) apresentaram o genótipo
NA2/NA2, 5 pacientes (11,4%) apresentaram o genótipo NA1/NA2 e outros 5
pacientes (11,4%) apresentaram o genótipo NA1/NA1 (Tabela 1). Ao analisar
estatisticamente a influência do polimorfismo de FcγRIIIB no resultado do
tratamento, não foi encontrada diferença significante entre os genótipos (valores
de P para os diferentes testes: qui-quadrado = 0.8; teste exato de Fisher = 1; risco
relativo = 1; e odds ratio = 0.9).
29
Tabela 1- Relação dos genótipos do FcγRIIIB e o resultado do tratamento
endodôntico
Genótipo
Sucesso
Fracasso
NA1 / NA1
5
0
NA1/ NA2
5
3
NA2/ NA2
34
11
Na análise da influência das condições sistêmicas do paciente e de seus
hábitos em relação ao resultado do tratamento endodôntico, foram encontrados os
seguintes
resultados.
Dos
62
pacientes
analisados,
16
(25,8%)
casos
apresentaram fracasso do tratamento endodôntico; 4 pacientes eram diabéticos,
sendo 3 (75%) casos de fracasso e 1 (25%) caso de sucesso (ver Tabela 2), tendo
diferença estatística significante para essa doença (p=0.05). Ainda analisando as
condições sistêmicas do paciente, foram encontrados 9 casos de hipertensão,
sendo 8 (88,9%) casos de sucesso e 1 (11,1%) caso de fracasso (ver Tabela 3),
não havendo correlação (p=0.4). Ao analisar os hábitos dos pacientes, foram
encontrados 10 casos de pacientes fumantes, sendo 4 casos de sucesso e 6
casos de fracasso (ver Tabela 4); esses resultados foram altamente significantes
(p=0.01). Em relação ao sexo, 25 (40,3%) pacientes eram do sexo masculino, e
em 7 (28%) desses casos houve fracasso do tratamento endodôntico, 37 (59,7%)
30
pacientes eram do sexo feminino e em 9 (24,3%) casos ocorreu fracasso do
tratamento (ver Tabela 5), não havendo diferença estatisticamente significante
(p=1). Com relação à etnia, 47 (75,8%) pacientes eram brancos (caucasianos),
tendo 11 (23,4%) casos de fracasso neste grupo e 15 (24,2%) pacientes eram
afro-brasileiros, com 5 (33,3%) casos de fracasso (ver Tabela 6), não havendo
diferença estatística significante entre os grupos (p=1).
Tabela 2- Relação entre diabetes e o resultado do tratamento endodôntico
Condição sistêmica
Sucesso
Fracasso
Diabéticos
1
3
Não-diabéticos
45
13
Tabela 3- Relação entre hipertensão e o resultado do tratamento endodôntico
Condição sistêmica
Sucesso
Fracasso
Hipertensos
8
1
Sem hipertensão
38
15
Tabela 4- Relação entre tabagismo e o resultado do tratamento endodôntico.
Hábitos
Sucesso
Fracasso
Fumantes
4
6
Não-fumantes
42
10
31
Tabela 5- Relação entre gênero e o resultado do tratamento endodôntico
Sexo
Sucesso
Fracasso
Masculino
18
7
Feminino
28
9
Tabela 6- Relação entre etnia e o resultado do tratamento endodôntico
Etnia
Sucesso
Fracasso
Brancos
36
11
Afro-brasileiros
10
5
Por fim, foi analisada a influência da idade dos pacientes. As idades dos 62
pacientes variaram de 10 até 77 anos, sendo que a média do grupo estudado ficou
em 42 anos. Foram acompanhados 6 pacientes do grupo até 20 anos - todos
tiveram sucesso no tratamento; 21 pacientes do grupo de 21 até 40 anos, com 6
(28,6%) casos de fracasso; e 35 pacientes no grupo com mais de 40 anos, tendo
10 (28,6%) casos de fracasso (Tabela 7). Não houve diferença estatística entre os
grupos: até 20 x 21 até 40 anos (p=0,3); até 20 x mais de 40 anos (p=0,3); e 21
até 40 anos x mais de 40 anos (p=1). A média de idade dos pacientes com casos
de sucesso foi de 41,5 anos, enquanto que nos casos de fracasso foi 43,4 anos.
32
Tabela 7- Relação entre idade e o resultado do tratamento endodôntico
Idade
Sucesso
Fracasso
Até 20 anos
6
0
21 até 40 anos
15
6
Mais de 40 anos
25
10
33
5- DISCUSSÃO
__________________________________________________________________
O presente estudo avaliou, entre outros fatores, a influência do polimorfismo
genético do receptor FcγRIIIB, no resultado do tratamento endodôntico, vale
ressaltar a importância deste receptor nos inúmeros processos imunológicos,
desempenhando importante função na resposta imune humoral e celular, com
importantes funções biológicas como a fagocitose (ABBAS et al., 2000;
TAKASHIBA & NARUISHI, 2006). Os FcγR são glicoproteínas de membrana e
existem 3 classes principais identificadas: FcγRI (CD64), FcγRII (CD32) e FcγRIII
(CD16), além do receptor neonatal para IgG (FcRn) (DAERON, 1997; GESSNER
et al., 1998). O FcγRIII (CD 16) é codificado por 2 genes distintos FcγRIIIA e o
FcγRIIIB
que
resultam
nos
seguintes
produtos
FcγRIIIa
e
o
FcγRIIIb,
respectivamente (SELVARAJ et al., 1988). O gene do FcγRIIIB, apresenta um
polimorfismo que acarreta a ocorrência de dois genótipos: NA1 (neutrophil antigen
1) e o NA2 (neutrophil antigen 2) que diferem entre si pelo maior número de sítios
de glicosilação em NA2 (SALMON et al., 1990). Um novo alo-antígeno foi
identificado no FcγRIIIb, chamado de SH, e é devido a uma mutação no gene
FcγRIIIBNA2 de um única base (C – A) na posição 266, que resulta na substituição
de uma alanina por um ácido aspártico (BUX et al., 1997). Porém, esta última
variante do FcγRIIIB-NA2 não foi alvo deste estudo pois não há relatos da
influência deste polimorfismo em doenças periodontais, que foi o parâmetro
utilizado para realização deste estudo, devido às similaridades com as lesões
endodônticas, uma vez que não há, até o presente momento, estudos sobre a
influência dos polimorfismos genéticos no resultado do tratamento endodôntico.
34
O FcγRIIIb juntamente com os receptores FcγRIIIa e o CR3 (receptor para o
complemento tipo 3) em cooperação são importantes para a ativação celular dos
neutrófilos e para fagocitose (ZHOU & BROWN, 1994). Este receptor é expresso
somente em neutrófilos. O polimorfismo e a deficiência do FcγRIIIb tem sido
relacionado
à
suscetibilidade
a
algumas
outras
doenças,
sistêmicas
e
odontológicas, como: neutropenia neonatal (HUIZINGA et al.,1990), lupus
eritematoso sistêmico (KISSEL et al., 2000), malária cerebral (OMI et al., 2002) e
doença periodontal (FU et al.,2002; LOOS et al., 2003; YAMAMOTO et al., 2004).
Os genótipos NA1 e NA2 diferem entre si pela substituição de 5
nucleotídeos resultando 4 aminoácidos diferentes entre eles (MATSUO et al.,
2001), acarretando em funções diferentes. Os indivíduos que possuem o genótipo
FcγRIIIB-NA2 não são tão eficientes em fagocitar eritrócitos sensibilizados com
IgG1 e IgG3 e também bactérias opsonizadas com IgG1, quando comparado com
indivíduos com genótipo FcγRIIIB-NA1. Levando-se em consideração a fagocitose
de IgG2, não há diferenças entre estes dois genótipos (SALMON et al., 1990).
Relacionado a isto, é importante saber que a subclasse de imunoglobulina G mais
encontrada em lesões perirradiculares de origem endodôntica é a IgG1, em cerca
de 55% dos casos (TAKAHASHI et al., 1998).
Clinicamente tem sido relatado uma associação altamente significativa
entre o genótipo combinado de FcγRIIIB-NA2/NA2 e FcγRIIA-R/R131 e infecções
meningocócicas (FINGEN et al., 1993) e também malária cerebral (OMI et al.,
2002), embora esta mesma associação não ter demonstrado diferença significante
quando avaliado o risco de crianças serem suscetíveis a infecções recorrentes
(OZTURK et al., 2006).
35
Dos 62 pacientes analisados inicialmente, em 4 deles não foi detectado o
gene FcγRIIIB, este dado pode ser explicado biologicamente pelo fato de que
alguns indivíduos apresentam deficiência deste gene, não expressando qualquer
dos alelos, do receptor FcγRIIIb (DE HAAS et al., 1995). Nos resultados deste
estudo, o genótipo mais encontrado nos 58 pacientes em que o gene foi
detectado, foi o NA2/NA2 em 77% dos casos. Outros estudos chegaram a
resultados similares (KISSEL et al., 2000; COSTA et al.,2004; VAN DEN BERG et
al., 2001). Em um estudo avaliando os genótipos do FcγRIIIB a forma NA2/NA2
também foi a mais encontrada em afro-descendentes que constituem parte
significativa da população brasileira. Porém, em chineses, a forma NA1/NA1 foi a
mais encontrada (KISSEL et al., 2000). Na população portuguesa, a forma
NA2/NA2 também foi a forma mais encontrada (COSTA et al.,2004), assim como
em grupos das populações da Etiópia e Noruega (VAN DEN BERG et al., 2001). É
importante salientar que existe uma variação da freqüência e distribuição dos
diferentes genótipos em grupos étnicos distintos (LEHRNBECHER et al., 1999).
No presente trabalho não houve diferença estatística significante no resultado do
tratamento endodôntico e a presença dos genótipos do gene FcγRIIIB. Contudo,
em nenhum dos casos de fracasso foi encontrado o genótipo NA1 / NA1, que
quando expresso se liga com maior eficiência à IgG1 e IgG3.
Sobre a metodologia empregada para obtenção de DNA através da saliva,
tem sido demonstrado que este método é uma excelente opção para detecção do
polimorfismo do gene FcγRIIIB e de outros polimorfismos também (VAN SCHIE &
WILSON, 1997; LAINE et al., 2000), além de ser mais prático e menos invasivo,
36
embora ainda alguns pesquisadores utilizem amostras de sangue dos pacientes
para tal análise (VAN DEN BERG et al., 2001).
Tem sido amplamente demonstrado ao longo dos anos que as lesões
perirradiculares crônicas de origem endodôntica, granuloma ou cisto, são doenças
infecciosas (KAKEHASHI et al., 1965; SUNDQVIST, 1976; MOLLER et al., 1981;
SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005). Sendo assim o tratamento deve ser direcionado para
eliminação ou redução do número de microrganismos para que o reparo e o
sucesso do tratamento endodôntico seja obtido (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2005).
A principal causa para que o tratamento endodôntico fracasse, mesmo
quando bem efetuado, está relacionado à permanência de uma infecção intraradicular persistente evitando que a reparação dos tecidos perirradiculares seja
obtida (SJOGREN et al., 1990; SIQUEIRA, 2001). Por outro lado, há uma outra
linha de pesquisa que relacione os fracassos a fatores não-microbianos, como a
presença de corpo estranho nos tecidos perirradiculares, de cristais de colesterol e
de cistos verdadeiros (NAIR, 2003; NAIR, 2004). Porém, são poucos os estudos
relacionados a estes fatores e como já demonstrado, não é o principal fator
etiológico do fracasso endodôntico (MOLANDER et al., 1998; SUNDQVIST et al.,
1998; NAIR, 2004).
Consta na literatura inúmeros fatores secundários para que ocorra fracasso
do
tratamento
endodôntico
como:
fratura
de
instrumentos,
perfurações,
sobreobturações, entre outros, porém nenhuma dessas importantes complicações
técnicas, per se, são capazes de levar ao fracasso do tratamento a menos que
microrganismos estejam presentes e se estabeleçam no sistema de canais
radiculares (SPANGBERG & HAAPASALO, 2002; LIN et al., 2005).
37
Fica evidente que a eliminação da infecção do sistema de canais
radiculares aumenta a taxa de sucesso do tratamento endodôntico (SPANGBERG
& HAAPASALO, 2002). Para que haja um resultado favorável no tratamento de
processos infecciosos é necessário que ocorra um equilíbrio entre a resposta do
hospedeiro e a ação dos microrganismos, este equilíbrio será determinante para
manutenção ou não de uma doença infecciosa (UZEDA, 2002). Contudo em
Endodontia há poucos estudos relacionados ao fator hospedeiro e suas respostas
imunológicas frente ao agente agressor. Há poucos trabalhos com pacientes
portadores do diabetes mellitus, como o trabalho de FOUAD & BURLESON
(2003); estes autores encontraram menor índice de sucesso do tratamento
endodôntico em pacientes diabéticos que tinham dentes necrosados associados
com lesões perirradiculares no pré-operatório. Resultado similar, em relação ao
índice de sucesso em diabéticos, foi obtido neste estudo, onde diabetes foi
significantemente associado ao fracasso do tratamento (p=0,05). Cumpre contudo
ressaltar que o número de pacientes diabéticos no presente trabalho foi
demasiadamente baixo. Outros estudos, em Odontologia, relacionam maior
prevalência, severidade e progressão da doença periodontal, além da perda do
elemento dentário em pacientes diabéticos (EMRICH et al., 1991; NOVAK et
al.,2008). A suscetibilidade dos pacientes diabéticos pode ser explicada por
deficiências metabólicas e imunológicas como: deficiência na função de
neutrófillos, metabolismo de colágeno alterado, alteração na permeabilidade
vascular, comprometimento do potencial de reparação, além de maior prevalência
de patógenos virulentos (ARMADA-DIAS et al., 2006).
Analisando outros fatores, os resultados deste trabalho também revelaram
uma relação estatisticamente significante (p=0,01) entre pacientes fumantes e o
38
fracasso do tratamento endodôntico. Resultados similares, em relação ao
resultado do tratamento, foram encontrados em um outro estudo realizado na
Universidade de Minnesota, EUA, onde pacientes fumantes tiveram maiores
índices de fracasso do tratamento endodôntico quando comparado com pacientes
não-fumantes (DOYLE et al., 2007). Em um outro estudo realizado na Dinamarca,
foi encontrada uma relação entre pacientes fumantes e a presença de lesões
perirradiculares em dentes necrosados (KIRKEVANG & WNZEL, 2003). Esta
relação entre pacientes fumantes e risco de não responder adequadamente ao
tratamento já foi identificada em pacientes com problemas periodontais - em uma
revisão sistemática, pacientes fumantes tiveram menor redução da profundidade
de bolsa quando comparado com pacientes que não fumavam (LABRIOLA et al.,
2005). Em um estudo longitudinal, pacientes fumantes também revelaram ter pior
resultado em tratamento cirúrgico periodontal, tendo bolsas significantemente mais
profundas, quando comparado com pacientes não-fumantes (PREBER &
BERGSTRÖN, 1990; BÖSTROM et al., 1998). Sabe-se que o tabaco, a nicotina e
as inúmeras substâncias tóxicas contidas no cigarro afetam negativamente a
resposta imunológica e vascular do fumante. Pacientes fumantes têm a ação dos
fibroblastos, células importantes no reparo e remodelação, alterada (DUNCAN &
PITT FORD, 2006). Inúmeras conseqüências a nível microvascular podem ocorrer
em pacientes fumantes crônicos, como: disfunção das células endoteliais, redução
do número de neutrófilios devido à quimiotaxia reduzida, espessamento das
paredes das arteríolas, vasocontricção e redução da perfusão tecidual (LEHR,
2000). Consequentemente, é esperada menor resposta imunológica específica
com a diminuição da produção de imunoglobulinas (JOHNSON et al., 1990), uma
vez que a resposta imune inata está afetada; sendo assim, pode ocorrer distúrbios
39
nas funções básicas do neutrófilo, como comprometimento da migração e
fagocitose. Os macrófagos também apresentam diminuição na sua função imune
(DUNCAN & PITT FORD, 2006). Os níveis de citocinas também estão diminuídos
em pacientes fumantes bem como de outras moléculas de defesa (KINANE &
RADVAR, 1997).
Não houve diferença significante no resultado do tratamento endodôntico
quando analisada a idade dos pacientes, que foram divididos em 3 grupos: até 20
anos, de 21 até 40 anos e mais de 40 anos. Não há evidência científica até o
momento que ateste a idade como um fator que possa influenciar o sucesso do
tratamento endodôntico, como provado em outros estudos (BARBAKOW et al.,
1980; SWARTZ et al., 1983, DAMMASCHKE et al., 2003). O que poderia sugerir a
idade como fator de risco seriam as diferenças biológicas e anatômicas dos
tecidos dentinários entre os pacientes jovens e idosos. Porém, tais diferenças
parecem não influenciar significantemente quando o tratamento endodôntico é
bem executado (WALDRON, 1997). Com o passar da idade, é observado um
progressivo declínio da imunidade, principalmente a partir da terceira década de
vida, ficando imperceptível até a sexta década e tornando-se mais evidente nos
períodos mais avançados (BRASILEIRO, 1998). A principal limitação é referente à
resposta imune celular, com deficiência no número e função dos linfócitos T
(TOKUDA & SMITH, 1976; MAKINODAN, 1976). A diminuição da função e dos
números de linfócitos T pode levar também à redução dos níveis de
imunoglobulina G, que são sintetizadas pelas células B após ativação, na maioria
das vezes, pelo linfócito T helper 2 (TOKUDA & SMITH, 1976). Há também uma
redução de células dendríticas nos centros germinativos. Pelo exposto há uma
tendência à imunossupressão em pacientes com idade mais avançada quando
40
comparados com pacientes mais jovens (HADDY, 1988). Desta forma, pacientes
idosos são mais suscetíveis a infecções, têm dificuldade de resposta ao
tratamento e maior propensão ao aparecimento de doenças auto-imune e doenças
inflamatórias crônicas (FÜLÖP et al., 2007). Porém, no resultado deste estudo,
não houve correlação positiva entre pacientes idosos e dificuldade na resposta do
tratamento endodôntico.
Quando avaliada a influência da etnia, não houve diferença estatística
significante entre brancos (caucasianos) e afro-brasileiros em relação aos
resultados do tratamento (p=1); em 47 pacientes caucasianos, 11 tratamentos
fracassaram e em 15 pacientes afro-brasileiros, 5 tratamentos fracassaram. Não
há publicações na literatura endodôntica relacionando a etnia com o resultado do
tratamento. Alguns autores, devido à dificuldade de se estabelecer etnias no Brasil
pela grande miscigenação existente, preferem não separar por grupos étnicos,
mas por área geográfica (PARRA et al., 2003). Também não houve relação entre
os pacientes hipertensos e o prognóstico desfavorável do tratamento ao contrário
de um estudo retrospectivo com norte-americanos em que houve diminuição
significativa da manutenção dos elementos dentários tratados endodonticamente
nos pacientes com hipertensão arterial, sendo que o tratamento não foi realizado
por endodontistas mas sim por clínicos gerais (MINDIOLA et al., 2006).
Recentemente, um estudo tentou relacionar o risco de desenvolvimento de doença
coronariana crônica com a presença de lesões perirradiculares de origem
endodôntica (CAPLAN et al., 2006). Porém, devido a limitações como: tempo de
acompanhamento, número de pacientes e informações sobre as condições
cardiovasculares dos pacientes no baseline, esta relação não foi objeto deste
trabalho.
41
No início da década de 1980, um estudo encontrou menor taxa de sucesso
do tratamento endodôntico em pacientes do sexo masculino (SWARTZ et al.,
1983), sugerindo que este gênero seja mais suscetível ao fracasso; MINDIOLA et
al.(2006) também encontraram resultado do tratamento mais favorável no sexo
feminino do que no masculino. Os resultados aqui obtidos não corroboram estes
estudos. Outros estudos recentes revelaram também que o gênero do paciente
não influenciou no resultado do tratamento endodôntico (DAMMASCHKE et al.,
2003; FIELD et al., 2004). Neste estudo, não houve diferença estatística
significante entre o sexo masculino e feminino em relação ao sucesso ou fracasso
da terapia endodôntica (p=1). Dos 25 pacientes do sexo masculino, 7 tratamentos
fracassaram e das 37 pacientes do sexo feminino, 9 fracassaram, não havendo,
portando, influência no prognóstico do tratamento.
Os resultados do presente estudo não mostraram relação significante entre
polimorfismo genético do gene FcγRIIIB e o resultado do tratamento endodôntico,
indo de encontro com uma publicação atual (LOOS et al., 2008) em que se discute
o real papel dos polimorfismos genéticos e a doença periodontal, indicando que
até hoje, não há fortes evidências de que os polimorfismos genéticos exerçam
papel chave na suscetibilidade e severidade da doença periodontal. São
necessários mais estudos sobre esta relação, principalmente em Endodontia.
42
6- CONCLUSÃO
__________________________________________________________________
Pela metodologia adotada e resultados encontrados neste estudo, é
possível concluir que:
- O genótipo de FcγRIIIB mais encontrado nos pacientes envolvidos neste
estudo foi o NA2 / NA2.
- Não houve associação entre o polimorfismo genético do gene FcγRIIIB e
outros fatores, como: idade, sexo, hipertensão arterial e etnia e o resultado do
tratamento endodôntico
- Pacientes diabéticos e também os fumantes tenderam a ser associados
ao fracasso do tratamento endodôntico.
43
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62
8-ANEXOS
63
ANEXO 1
________________________________________________________________________
APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Projeto - CAAE - 0018.0.308.000-08
Título do Projeto de Pesquisa
IDENTIFICAÇÃO DE FATORES RELACIONADOS AO SUCESSO DO TRATAMENTO
ENDODÔNTICO
Situação
Data Inicial no
CEP
Data Final no
CEP
Aprovado no CEP
18/03/2008
07:50:58
16/04/2008
11:05:41
Descrição
Data
Data Inicial na
CONEP
Data Final na
CONEP
Documento
Nº do Doc
Origem
2 - Recebimento de Protocolo pelo 18/03/2008
CEP (Check-List)
07:50:58
Folha de
Rosto
0018.0.308.00008
CEP
1 - Envio da Folha de Rosto pela
Internet
10/03/2008
14:49:57
Folha de
Rosto
FR180529
Pesquisador
3 - Protocolo Aprovado no CEP
16/04/2008
11:05:41
Folha de
Rosto
0029
CEP
64
ANEXO 2
_______________________________________________________________________
FICHA DE ACOMPANHAMENTO
Nome e Matrícula:
Idade:
Telefones:
Sexo:
Raça (Etnia):
Hábitos:
Doenças Sistêmicas:
Endereço:
Caso Clínico
Elemento Dentário:
Diagnóstico:
Lesão Perirradicular: ( ) presente ( ) ausente
Tamanho:__________
Sintomático ( ) Assintomático ( ) obs:
Presença de Tumefação ou Fístula:
Data de início do tratamento Endodôntico:
Data do final do tratamento Endodôntico:
Técnica de Instrumentação:
Técnica de Obturação:
Medicação Intracanal:
Preparo Apical:
Limite Apical da Obturação: ( ) 0 a 1 mm, homogênea ( ) 0 a 1 mm, insatisfatória
( ) subobturação ( ) sobreobturação
Sensibilidade Pós-Instrumentação:
Prosservação
Data:
Sensibilidade à percussão ou à palpação: ( ) presente ( ) ausente
Mobilidade:
Presença de Tumefação ou Fístula:
Restauração Coronária: ( ) presente ( ) ausente ( ) boa ( ) ruim
( ) definitiva ( ) temporária
Lesão Perirradicular:
( ) presente
( ) ausente
Reabsorção radicular ( ) Presente ( ) ausente
65
Tamanho:__________
ANEXO 3
________________________________________________________________________
CASOS PROSPECTIVOS ACOMPANHADOS
RADIOGRAFIA
PROSSERVAÇÃO
DADOS GERAIS
Caso: 1P
Idade: 65
Sexo: Feminino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Não
DADOS CLÍNICOS –
RADIOGRÁFICOS
Dente: 31
Sessões: 2
Lesão após: Sim
Dor: Não
Mobilidade: Sim
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa definitiva
GENÓTIPO
RESULTADO
NA2/NA2
Fracasso
Caso: 2P
Idade: 48
Sexo: Feminino
Etnia: Afro-brasileira
Doenças: Não
Hábitos: Não
Dente: 15
Sessões: 2
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa definitiva
NA2/NA2
Sucesso
Caso: 3P
Idade: 14
Sexo: Feminino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Não
Dente: 12 / 14
Sessões: 2
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: 12 – Boa / 14
– ausente
NA2/NA2
Sucesso
Caso: 4P
Idade: 12
Sexo: Masculino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Não
Dente: 22
Sessões: 2
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: além
Restauração: Boa definitiva
NA2/NA2
Sucesso
Caso: 5P
Idade: 50
Sexo: Feminino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Não
Dente: 12
Sessões: 2
Lesão após: Regredindo
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa definitiva
NA1/NA2
Sucesso
66
RADIOGRAFIA
PROSSERVAÇÃO
DADOS GERAIS
Caso: 6P
Idade: 49
Sexo: Feminino
Etnia: Branca
Doenças:
Hipertireoidismo
Hábitos: Não
Caso: 7P
Idade: 34
Sexo: Masculino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Não
Caso: 8P
Idade: 57
Sexo: Masculino
Etnia: Branca
Doenças:
Hipertensão
Hábitos: Não
Caso: 9P
Idade: 36
Sexo: Feminino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Não
Caso: 10P
Idade: 48
Sexo: Feminino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Não
DADOS CLÍNICOS –
RADIOGRÁFICOS
Dente: 12
Sessões: 2
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa definitiva
Dente: 45
Sessões: 2
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Ruim
provisória
Dente: 34
Sessões: 1
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa definitiva
Dente: 27
Sessões: 1
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa definitiva
Dente: 12
Sessões: 2
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Ausente
67
GENÓTIPO
RESULTADO
NA2/NA2
Sucesso
NA2/NA2
Sucesso
NA2/NA2
Sucesso
NA2/NA2
Sucesso
NA2/NA2
Sucesso
RADIOGRAFIA
PROSSERVAÇÃO
DADOS GERAIS
Caso: 11P
Idade: 11
Sexo: Masculino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Não
Caso: 12P
Idade: 52
Sexo: Masculino
Etnia: Branca
Doenças:
Hipertensão
Hábitos: Não
DADOS CLÍNICOS –
RADIOGRÁFICOS
Dente: 46
Sessões: 1
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Ruim
definitiva
Dente: 14
Sessões: 1
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa definitiva
GENÓTIPO
RESULTADO
NA2/NA2
Sucesso
NA1/NA2
Sucesso
Caso: 13P
Idade: 54
Sexo: Feminino
Etnia: Branca
Doenças:
Hipertensão
Hábitos: Não
Dente: 11
Sessões: 2
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Ausente
NA1/NA1
Sucesso
Caso: 14P
Idade: 30
Sexo: Feminino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Fumante
Dente: 22
Sessões: 2
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa definitiva
NA2/NA2
Sucesso
Caso: 15P
Idade: 48
Sexo: Masculino
Etnia: Branca
Doenças:
Hipertensão
Hábitos: Fumante
Dente: 44
Sessões: 2
Lesão após: Sim
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa definitiva
NA2/NA2
Fracasso
68
RADIOGRAFIA
PROSSERVAÇÃO
DADOS GERAIS
Caso: 16P
Idade: 58
Sexo: Feminino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Não
DADOS CLÍNICOS –
RADIOGRÁFICOS
Dente: 35
Sessões: 2
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa definitiva
GENÓTIPO
RESULTADO
NA2/NA2
Sucesso
Caso: 17P
Idade: 25
Sexo: Feminino
Etnia: Afro-brasileira
Doenças: Não
Hábitos: Não
Dente: 11
Sessões: 2
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa
provisória
NA2/NA2
Sucesso
Caso: 18P
Idade: 14
Sexo: Masculino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Não
Dente: 11
Sessões: 2
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Ausente
NA1/NA1
Sucesso
Caso: 19P
Idade: 45
Sexo: Masculino
Etnia: Afro-brasileira
Doenças: Não
Hábitos: Não
Dente: 12 / 26
Sessões: 1
Lesão após: Regredindo
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: 12 –
Satisfatória / 26 - aquém
Restauração: Boa
provisória
NA1/NA1
Sucesso
Caso: 20P
Idade: 41
Sexo: Feminino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Onicofagia
Dente: 15
Sessões: 1
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa
provisória
NA1/NA1
Sucesso
69
RADIOGRAFIA
PROSSERVAÇÃO
DADOS GERAIS
Caso: 21P
Idade: 10
Sexo: Feminino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Não
DADOS CLÍNICOS –
RADIOGRÁFICOS
Dente: 36
Sessões: 1
Lesão após: Regredindo
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Ausente
GENÓTIPO
RESULTADO
NA1/NA1
Sucesso
Dente: 14 / 15
Sessões: 1
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: 14 - Boa
provisória / 15 – Ausente
Dente: 35
Sessões: 1
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Ausente
NA2/NA2
Sucesso
NA2/NA2
Sucesso
Caso: 24P
Idade: 41
Sexo: Masculino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Onicofagia
Dente: 24
Sessões: 1
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa
provisória
NA2/NA2
Sucesso
Caso: 25P
Idade: 18
Sexo: Masculino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Fumante
Dente: 45
Sessões: 1
Lesão após: Regredindo
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Ausente
NA2/NA2
Sucesso
Caso: 22P
Idade: 32
Sexo: Feminino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Onicofagia
Caso: 23P
Idade: 35
Sexo: Feminino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Bruxismo
70
RADIOGRAFIA
PROSSERVAÇÃO
DADOS GERAIS
Caso: 26P
Idade: 22
Sexo: Masculino
Etnia: Branca
Doenças: Diabetes
Hábitos: Bruxismo
DADOS CLÍNICOS –
RADIOGRÁFICOS
Dente: 36
Sessões: 2
Lesão após: Sim
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Sim
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa
provisória
GENÓTIPO
RESULTADO
Não detectado
Fracasso
Caso: 27P
Idade: 61
Sexo: Feminino
Etnia: Branca
Doenças:
Hipertensão
Hábitos: Não
Dente: 14
Sessões: 1
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa definitiva
NA2/NA2
Sucesso
Caso: 28P
Idade: 22
Sexo: Feminino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Bruxismo
Dente: 46
Sessões: 2
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração:Boa definitiva
NA1/NA2
Sucesso
Caso: 29P
Idade: 22
Sexo: Masculino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Não
Dente: 37
Sessões: 1
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Ruim
provisória
Não detectado
Sucesso
Caso: 30P
Idade: 46
Sexo: Masculino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Fumante
Dente: 16
Sessões: 2
Lesão após: Sim
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa definitiva
NA2/NA2
Fracasso
71
RADIOGRAFIA
PROSSERVAÇÃO
DADOS GERAIS
Caso: 31P
Idade: 66
Sexo: Feminino
Etnia: Branca
Doenças:
Hipertensão
Hábitos: Não
DADOS CLÍNICOS –
RADIOGRÁFICOS
Dente: 41
Sessões: 2
Lesão após: Regredindo
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa definitiva
GENÓTIPO
RESULTADO
NA2/NA2
Sucesso
Caso: 32P
Idade: 23
Sexo: Masculino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Não
Dente: 21
Sessões: 2
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa definitiva
NA2/NA2
Sucesso
Caso: 33P
Idade: 43
Sexo: Masculino
Etnia: Afro-brasileira
Doenças: Não
Hábitos: Não
Dente: 46
Sessões: 1
Lesão após: Sim
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração:Boa definitiva
NA1/NA2
Fracasso
Caso: 34P
Idade: 56
Sexo: Feminino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Não
Dente: 45
Sessões: 2
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Ausente
NA2/NA2
Sucesso
Caso: 35P
Idade: 65
Sexo: Masculino
Etnia: Branca
Doenças:
Hipertensão/
Diabetes
Hábitos: Não
Dente: 14
Sessões: 1
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa definitiva
NA2/NA2
Sucesso
72
RADIOGRAFIA
PROSSERVAÇÃO
DADOS GERAIS
Caso: 36P
Idade: 77
Sexo: Masculino
Etnia: Afro-brasileira
Doenças: Não
Hábitos: Não
DADOS CLÍNICOS –
RADIOGRÁFICOS
Dente: 26
Sessões: 1
Lesão após: Sim
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa definitiva
GENÓTIPO
RESULTADO
NA1/NA2
Fracasso
Caso: 37P
Idade: 40
Sexo: Feminino
Etnia: Afro-brasileira
Doenças: Não
Hábitos: Não
Dente: 41
Sessões: 2
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa definitiva
NA1/NA2
Sucesso
Caso: 38P
Idade: 62
Sexo: Feminino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Não
Dente: 44
Sessões: 2
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração:Boa definitiva
NA2/NA2
Sucesso
Caso: 39P
Idade: 44
Sexo: Feminino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Fumante
Dente: 43 / 44
Sessões: 1
Lesão após: Sim
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: 43-aquém/ 44além
Restauração: Boa definitiva
NA2/NA2
Fracasso
Caso: 40P
Idade: 65
Sexo: Feminino
Etnia: Afro-brasileira
Doenças: Não
Hábitos: Não
Dente: 37
Sessões: 2
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa definitiva
NA2/NA2
Sucesso
73
RADIOGRAFIA
PROSSERVAÇÃO
DADOS GERAIS
Caso: 41P
Idade: 76
Sexo: Masculino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Não
DADOS CLÍNICOS –
RADIOGRÁFICOS
Dente: 45
Sessões: 2
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa definitiva
GENÓTIPO
RESULTADO
NA2/NA2
Sucesso
Caso: 42P
Idade: 73
Sexo: Masculino
Etnia: Branca
Doenças: Câncer de
próstata
Hábitos: Não
Dente: 34
Sessões: 2
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa definitiva
NA2/NA2
Sucesso
Caso: 43P
Idade: 68
Sexo: Masculino
Etnia: Afro-brasileira
Doenças:
Hipertensão
Hábitos: Não
Dente: 32
Sessões: 2
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração:Boa definitiva
NA2/NA2
Sucesso
Caso: 44P
Idade: 31
Sexo: Masculino
Etnia: Afro-brasileira
Doenças: Não
Hábitos: Não
Dente: 34
Sessões: 2
Lesão após: Sim
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa definitiva
Não detectado
Fracasso
Caso: 45P
Idade: 27
Sexo: Feminino
Etnia: Afro-brasileira
Doenças: Não
Hábitos: Não
Dente: 14
Sessões: 2
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa definitiva
NA1/NA2
Sucesso
74
ANEXO 4
CASOS RETROSPECTIVOS ACOMPANHADOS
RADIOGRAFIA
PROSSERVAÇÃO
DADOS GERAIS
Caso: 1R
Idade: 27
Sexo: Feminino
Dente: 26
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Não
DADOS CLÍNICOS –
RADIOGRÁFICOS
Lesão após: Sim
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa
definitiva
Caso: 2R
Idade: 24
Dente: 22
Sexo: Feminino
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Não
GENÓTIPO
RESULTADO
NA2/NA2
Fracasso
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa
definitiva
NA2/NA2
Sucesso
Caso: 3R
Idade: 30
Sexo: Masculino
Dente: 25 e 15
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Fumante
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa
definitiva
NA2/NA2
Sucesso
Caso: 4R
Idade: 25
Sexo: Masculino
Dente 13
Etnia: Branca
Doenças: Febre
reumática
Hábitos: Não
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: aquém
Restauração: Boa
definitiva
NA2/NA2
Sucesso
Caso: 5R
Idade: 52
Sexo: Feminino
Dente: 36
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Não
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Mesiais –
aquém/ Distal - além
Restauração: Boa
definitiva
Não
detectado
Sucesso
75
RADIOGRAFIA
PROSSERVAÇÃO
DADOS GERAIS
Caso: 6R
Idade: 25
Sexo: Feminino
Dente 11
Etnia: Afrobrasileira
Doenças:
Colesterol Alto
Hábitos: Não
DADOS CLÍNICOS –
RADIOGRÁFICOS
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa
definitiva
GENÓTIPO
RESULTADO
NA2/NA2
Sucesso
Caso: 7R
Idade: 45
Sexo: Feminino
Dente:13
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Não
Lesão após: Sim
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa
definitiva
NA2/NA2
Fracasso
Caso: 8R
Idade: 61
Sexo: Feminino
Dente: 11
Etnia: Branca
Doenças:
Hipertensão/
Hipertireoidismo
Hábitos: Não
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa
definitiva
NA2/NA2
Sucesso
Caso: 9R
Idade: 47
Sexo: Feminino
Dentes:11 e 21
Etnia: Afrobrasileira
Doenças: Não
Hábitos: Não
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa
definitiva
NA2/NA2
Sucesso
Caso: 10R
Idade: 32
Sexo: Feminino
Dente: 11
Etnia: Afrobrasileira
Doenças: Não
Hábitos: Não
Lesão após: Não
Dor: Sim
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa
definitiva
NA2/NA2
Fracasso
76
RADIOGRAFIA
PROSSERVAÇÃO
DADOS GERAIS
Caso: 11R
Idade: 53
Sexo: Feminino
Dentes 37 e 38
Etnia: Branca
Doenças: Diabetes
Hábitos: Fumante
DADOS CLÍNICOS –
RADIOGRÁFICOS
Lesão após: Sim
Dor: Sim
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa
definitiva
Caso: 12R
Idade: 50
Sexo: Feminino
Dente 22
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Fumante
GENÓTIPO
RESULTADO
NA2/NA2
Fracasso
Lesão após: Sim
Dor: Não
Mobilidade: Sim
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa
definitiva
NA2/NA2
Fracasso
Caso: 13R
Idade: 30
Sexo: Masculino
Dente: 36
Etnia: Afrobrasileira
Doenças: Não
Hábitos: Não
Lesão após: Sim
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa
definitiva
NA2/NA2
Fracasso
Caso: 14R
Idade: 48
Sexo: Feminino
Dente:47
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Não
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa
definitiva
NA2/NA2
Sucesso
Caso: 15R
Idade: 69
Sexo: Masculino
Dente:14
Etnia: Afrobrasileiro
Doenças: Doença
de Paget
Hábitos: Não
Lesão após: Não
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa
definitiva
NA2/NA2
Sucesso
77
RADIOGRAFIA
PROSSERVAÇÃO
DADOS GERAIS
DADOS CLÍNICOS –
RADIOGRÁFICOS
GENÓTIPO
RESULTADO
Caso: 16R
Idade: 31
Sexo: Feminino
Dente:36
Etnia: Branca
Doenças: Não
Hábitos: Não
Lesão após: Sim
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa
definitiva
NA2/NA2
Fracasso
Caso: 17R
Idade: 50
Sexo: Feminino
Dente: 23 e 25
Etnia: Branca
Doenças: Diabetes
Hábitos: Fumante
Lesão após: Sim
Dor: Não
Mobilidade: Não
Fístula: Não
Obturação: Satisfatória
Restauração: Boa
definitiva
NA1/NA2
Fracasso
78
ANEXO 5
__________________________________________________________________
Clinical outcome of the endodontic treatment of teeth with apical
periodontitis using an antimicrobial protocol
José F. Siqueira Jr, DDS, MSc, PhD 1
Isabela N. Rôças, DDS, MSc, PhD 1
Fernanda N. S. J. Riche, DDS, MSc 1
José C. Provenzano, DDS, MSc 1
1
Department of Endodontics, Faculty of Dentistry, Estácio de Sá University, Rio de
Janeiro, RJ, Brazil.
Author’s address:
José F. Siqueira Jr, DDS, MSc, PhD
Faculty of Dentistry, Estácio de Sá University
Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580/cobertura, Recreio
Rio de Janeiro, RJ
Brazil 22790-701
e-mail: [email protected]; [email protected]
79
ABSTRACT
Objective This study investigated the long-term (1-4 year) outcome of the
endodontic treatment of teeth with apical periodontitis lesions performed by
undergraduate students using a defined antimicrobial protocol.
Study design Treatment protocol included a crown-down instrumentation
technique, apical enlargement to predetermined sizes and apical level, irrigation
with 2.5% sodium hypochlorite, and intracanal medication with calcium
hydroxide/camphorated paramonochlorophenol (CPMC) paste. The first 100 teeth
from patients who returned for follow-up were examined. The outcome was
assessed based on radiographic and clinical criteria as healed (success), healing
(uncertain) or not healed (failure).
Results Overall results showed that 76% of the teeth healed, 19% were healing
and 5% did not heal. Most healed cases (75%) or failed cases (80%) were already
evident at 2 years. Seven cases took 4 years to heal completely.
Conclusions The low failure rate observed in this study reinforces the importance
of using an evidence-based antimicrobial strategy during endodontic treatment of
teeth with apical periodontitis.
Short title: Outcome of the endodontic treatment
Key words: Endodontic treatment; apical periodontitis; follow-up.
80
INTRODUCTION
The utmost goal of endodontic treatment is to prevent or heal apical periodontitis 1.
Therefore, treatment must be deemed as successful when there is both clinical and
radiographic normalcy. Presence of emerged or persistent apical periodontitis
lesion in the follow-up radiograph and/or occurrence of clinical signs or symptoms
of the disease must be regarded as indicative of unsuccessful outcome.
University-based studies investigating the outcome of the endodontic
treatment performed in controlled clinical environments have demonstrated
success rates around 90-95%
2-4
. However, epidemiological studies performed in
different countries have demonstrated that the prevalence of apical periodontitis
lesion in root-canal-treated teeth may actually range from 35%-60%
5-10
. If these
cases are considered as treatment failures, the picture becomes considerably
alarming as it reflects the outcome of the treatment performed by general
clinicians. Poor quality of treatment has been one of the most important factors
correlated to the poor outcome observed in these cross-sectional studies
8,11
.
Therefore, an effective treatment protocol should also be ideally straightforward,
affordable and not technically demanding so as to improve the outcome of
endodontic treatment in the general population.
The success rate of teeth with apical periodontitis is significantly lower
(nearly 10-15%) when compared to teeth without the disease
2,4,12-14
. Additionally,
teeth with culture-negative canals at the time of filling have significantly more
chances to heal than teeth exhibiting positive root canal culture
15,16
. These
findings point to the importance of infection control in the attainment of a favorable
outcome of the treatment of teeth with apical periodontitis. Based on the urgent
need for evidence-based treatment protocols in endodontics, this study intended to
81
investigate the long-term (1-4 year) clinical outcome of the endodontic treatment of
teeth associated with apical periodontitis using a standardized antimicrobial
protocol.
MATERIAL AND METHODS
The material analyzed in this study comprised 307 teeth with necrotic pulps
associated with apical periodontitis lesions treated at the Department of
Endodontics, Estácio de Sá University, between 1998 and 2004. Treatment
providers were 3rd- and 4th-year dental students supervised by faculty. Teeth were
screened preoperatively by faculty to exclude complicated cases. Retreatment
cases were not included in this investigation. Teeth with periodontal pockets
deeper than 4 mm were also excluded from the study.
The protocol for treatment of teeth with apical periodontitis at the Estácio de
Sá University Department of Endodontics at the time of this study involved the
following basic steps:
a) Removal of plaque, caries and defective restorations, access to the pulp
chamber and rubber dam isolation, followed by 2.5% sodium
hypochlorite (NaOCl) disinfection of the operative field;
b) Canal negotiation and establishment of patency with #10-20 stainlesssteel K-files;
c) Crown-down instrumentation technique using the alternated rotary
motions (ARM) technique
17
with Gates-Glidden burs in the coronal two-
thirds, stainless-steel K-files (straight roots) or hand NiTi files (Nitiflex,
Maillefer, Ballaigues, Switzerland) (curved roots) in the apical 1/3 to a
82
predetermined size (usually #35-40 for small and/or curved roots, #40-45
for medium roots, and #55-60 for large roots);
d) Abundant and frequent irrigation with 2.5% NaOCl (usually 1-2 ml after
each file size and 5 ml at the end of preparation). However, the total
volume of irrigants was not recorded;
e) Maintenance of the apical foramen patent with a #10-20 K-file;
f) After complete chemomechanical preparation, smear layer was removed
using 17% EDTA for 3 minutes and then 2.5% NaOCl irrigation;
g) Interappointment dressing with a paste of calcium hydroxide in
camphorated paramonochlorophenol (CPMC) and glycerin, placed in the
canal with a lentulo spiral and left therein for about 7 days;
h) Filling with gutta-percha and Sealer 26 (Dentsply, Petrópolis, RJ, Brazil),
an epoxic resin sealer containing calcium hydroxide, by the lateral
compaction technique;
i) Temporary restoration with 3-5 mm glass ionomer cement until the
permanent restoration was placed;
Patients were invited by phone calls for 6-12-month follow-up exams and
offered financial support for transportation. If the individual patient could not be
directly contacted, a message was left on an answering machine or with the person
who answered the call. Patient nonparticipation was most frequently due to an
inability to be contacted. This occurred because of the following: patient had
moved or was not interested to participate, phone number was not in service,
wrong phone number, or a message was left but never returned. Any tooth
extracted before recall because of reasons not related to the endodontic outcome
was excluded from the study. Therefore, the first 100 teeth from 93 patients (62
83
female, 31 male) that presented for follow-up appointments participated in this
outcome study. Patients’ age ranged from 12 to 74 years (mean and median, 40
years).
The long-term outcome of the treatment of teeth with apical periodontitis
was determined on the basis of radiographic and clinical evaluations. Immediate
postoperative and follow-up radiographs of each tooth were taken using film
holders and treatment outcome was assessed using a modification
18-20
of the
Strindberg’s criteria 2. Accordingly, each case was categorized as follows:
a) Healed or success: Contour and width of the periodontal ligament space
(PDL) were normal or PDL contour was widened mainly around excess
filling. Appearance of surrounding bone was normal;
b) Healing or uncertain: Periradicular radiolucency was clearly decreasing
in size, but additional follow-up was not available;
c) Not healed or failure: Periradicular radiolucency was unchanged or
increased in size.
In teeth with more than one root, the least favorable outcome was
registered. Two experienced endodontists who had not been involved in the
treatment or follow-up appointments analyzed independently the radiographs under
magnification. Percent agreement between the two observers was 96% (kappa
coefficient=0.7). When disagreement occurred, a third observer was consulted and
a joint discussion was conducted until consensus was achieved. Observers were
calibrated against a set of 50 reference teeth.
In addition to the radiographic examination, presence of any clinical signs or
symptoms associated with the teeth was recorded at the recall appointment. Cases
showing pain, swelling or sinus tract were scored as not healed.
84
Coronal restorations were categorized as follows:
a)
Adequate:
Any
permanent
restoration
that
appeared
intact
radiographically;
b) Inadequate: Any permanent restoration with detectable radiographic signs
of overhangs, open margins or recurrent caries, or presence of temporary coronal
restoration;
c) Missing: no coronal restoration, permanent or temporary, was present.
Influence of the preoperative size of apical periodontitis and presence and
quality of coronal restorations on treatment outcome was examined by the Fisher’s
exact test with significance level set at 5% (p<0.05). The size of the apical
periodontitis lesion was determined by calculating the mean value between the
largest horizontal and vertical dimensions. Lesions > 5 mm in diameter were
considered as large.
RESULTS
This study included the first 100 out of 307 teeth (33%) that were subjected to
initial endodontic treatment because of necrotic pulps and apical periodontitis.
Table 1 displays the treatment outcome of these teeth using a standardized
antimicrobial protocol. Most of the apical periodontitis lesions from patients who
returned for follow-up examination healed completely (76%) or were healing (19%).
Therefore, a favorable outcome was observed in 95% of the cases. Patients
exhibited no clinical signs and symptoms that were different from the radiographic
picture, i.e., when pain, swelling or sinus tract was present, they were associated
with lesions that not healed. Only one tooth was extracted for reasons related to
85
the outcome. Twenty months after treatment, this tooth was extracted because of
persistent disease, and thereby was included in the study as not healed (failure).
The follow-up period ranged from 1 to 4 years, with most cases examined
after the maximum of 1 (44%) or 2 years (34%) (Table 2). Healing and not healed
cases were re-evaluated for as long as the patient accepted to return. Of the 76
teeth that were categorized as healed in this study, 57 (75%) were already
completely healed at 2 years of evaluation. Seven cases took 4 years to heal
completely. Most failure cases were already evident at the 1-year evaluation period
(3 out of 5 cases) (Table 2).
Thirty-three teeth treated in this study presented lesions > 5 mm in size. Of
these, 63.6% healed as compared to 82.1% of the teeth with lesions < 5 mm
(Table 3). The number of failed cases was also higher for teeth with large lesions –
9% of the teeth did not heal as opposed to 3% of the teeth with small lesions
(Table 3). However, these differences were significant neither when healing cases
were out of the analysis (p=0.15) nor even in the best-case scenario, with healing
cases being included as success (p=0.3).
In this study, 45 teeth were found to have adequate coronal restorations, 44
had inadequate or temporary restorations and 11 had missing restorations.
Although the number of healed cases was higher in teeth with adequate definitive
restorations, groups were statistically indistinguishable (p>0.05) (Table 4).
As a consequence of exclusion of teeth with complex external anatomy,
including severe root curvatures, only 18 molars were included in the study. Of
these, 13 were classified as healed, 4 as healing and only 1 had persistent
disease.
86
DISCUSSION
Studies on the long-term outcome of the endodontic treatment have the main
purpose of determining the influence of treatment procedures and protocols in the
healing rate of periradicular tissues. Because persistent apical periodontitis is a
disease of infectious etiology
21
, the optimal outcome of the endodontic treatment
relies on maximum elimination of bacterial populations from infected root canals.
The protocol used in this study is based on several strategies directed to
maximizing bacterial removal from the canal. They include large apical
preparations
22,23
, irrigation with NaOCl
calcium hydroxide/CPMC paste
17
24,25
, and interappointment medication with
. An additional advantage of the protocol used is
that it seems highly affordable for most clinicians and it is straightforward and not
technically demanding, as it provided satisfactory results in inexperienced hands.
The treatment protocol used in the present study has been taught for about
12 years and has been previously subjected to investigations of the incidence of
postoperative pain
26
and antimicrobial effectiveness
17
. After utilization of this
protocol during initial treatment of teeth with necrotic pulps and apical periodontitis
by undergraduate students, mild pain occurred in 10% of the cases, moderate pain
in 3% and severe pain (flare-up) in 3%
26
. Eighty-four percent of the treated teeth
were asymptomatic after application of this treatment protocol. When antimicrobial
effectiveness of the whole protocol was tested in a clinical trial with a specialist as
treatment provider
17
,
54.5% of the cases yielded positive cultures after
chemomechanical preparation but this number further decreased to 9% after one
week of interappointment dressing with calcium hydroxide/CPMC paste.
The low failure (not healed) rate (5%) observed in this study is consistent
with the high incidence of negative cultures promoted by the antimicrobial protocol
87
used (91%)17. Theoretically, as cases with negative cultures can result in about 6%
failure 15, the protocol used here is then expected to fail in about 15% of the cases.
The low failure rate highlights the importance of using protocols that predictably
reduce the infection to levels undetected by culture and that consequently offer an
optimal outcome.
Healed rate of 76% was observed in this study for teeth with apical
periodontitis using strict radiographic and clinical evaluation criteria. The rate of
healed cases for initial treatment of teeth with apical periodontitis is comparable to
other studies using standardized or non-standardized protocols
18,20,27-30
. The
incidence of cases categorized as healing was also within the 10-20% range
reported in the literature
31
. Had healing cases been considered as successful, the
success rate would have jumped to 95%. It is fair to assume that most lesions
decreasing in size during the follow-up exams will eventually show complete
healing provided enough time is given to them. For instance, 7 teeth took 4 years
to heal completely. Longer follow-up periods would have been required to evaluate
those cases with lesions decreasing in size, but patients were no longer available
or declined to cooperate. Nonetheless, it is also reasonable to realize that a few
healing cases can turn into failure as some lesions that initially decrease in size
stabilize and do not further evolve to complete heal, even after long periods of
observation. This occurs because lesion size is related to the level of infection in
the canal 32,33. If the latter is reduced but not eliminated or significantly reduced, the
former can also reduce but not heal completely. It is generally accepted that
lesions that decrease in size (healing) but do not completely heal after 4-5 years
are considered as unsuccessful outcome 31.
88
Based on this discussion, it becomes clear that recall time can influence
analysis of the outcome. Short recall times can result in lesions interpreted as
incompletely healed. A minimum follow-up of 1 year is required for reliable
outcome assessment 31. In fact, 1 year has been suggested as an adequate followup period
29
completely
, even though some lesions can take 4-5 years or even longer to heal
2,3,29,34
. For instance, a study reported that near 6% of the lesions
healed only 20-27 years after treatment
34
. It is worth pointing out that, although
apical periodontitis may emerge in teeth with no previous disease or it can reemerge in teeth that previously healed, there are more successes than failures at
longer recall times 2,34,35.
In the present study, 39.5% of the healed cases were already classified as
success at the 1-year evaluation period and additional 35.5% healed by the second
year. This is in clear agreement with other studies that demonstrated that the
majority of teeth are healed at 2 years 36,37. Similarly, most not healed cases (80%)
were already evident at the follow-up period of 1-2 year. Thus, it appears that the
follow-up period of 2 years is adequate for the identification of most healed and not
healed cases.
A positive relationship has been observed between the size of apical
periodontitis lesion and bacterial density and diversity in the infected canal, i.e., the
larger the lesion the more complex the associated microbiota
32,33
. Therefore,
treatment outcome might be expected to be influenced by lesion size. While teeth
with small lesions have indeed been demonstrated to have a better prognosis in
some studies
2,14,28,38
, others found no statistically significant differences between
small and large lesions
4,20,30
. In the present study, although the difference in
89
healed rate between teeth with small and large lesions was near 20%, the
difference was not statistically significant.
Although subgroups were composed of a small sample size, presence and
quality of coronal restorations had no significant influence on the outcome. It has
been demonstrated that coronal leakage only significantly influenced the treatment
outcome when the root canal filling was inadequate in length and/or homogeneity 8.
This is in agreement with the present findings, where all root canal fillings were of
good quality and coronal restorations had no impact on the outcome.
In conclusion, the protocol surveyed in this study resulted in a high
incidence of favorable outcome (healed plus healing cases). Effective evidencebased protocols are required and should be pursued to enhance the outcome of
the endodontic treatment in the general population.
90
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Table 1. Outcome of the endodontic treatment using an antimicrobial protocol
Outcome
Treatment (n=100)
Healed
76 (76%)
Healing
19 (19%)
Not healed
5 (5%)
Table 2. Outcome of the endodontic treatment in relation to the final follow-up
period
Outcome
Overall
Follow-up period
1 year
2 years
3 years
4 years
Total
100
44
34
15
7
Healed
76
30
27
12
7
Healing
19
11
6
2
0
Not healed
5
3
1
1
0
96
Table 3. Outcome of the endodontic treatment in relation to the size of apical
periodontitis lesion
Outcome
Lesion size (mm)
< 5 mm
> 5 mm
67
33
Healed
55 (82.1%)
21 (63.6%)
Healing
10 (14.9%)
9 (27.3%)
2 (3%)
3 (9.1%)
Total
Not healed
Table 4. Outcome of the endodontic treatment in relation to the quality of coronal
restoration
Outcome
Coronal restoration
Adequate
Inadequate
Missing
(n=45)
(n=44)
(n=11)
45
44
11
Healed
38 (84.4%)
30 (68.2%)
8 (72.7%)
Healing
3 (6.7%)
14 (31.8%)
2 (18.2%)
Not healed
4 (8.9%)
0 (0%)
1 (9.1%)
Total
97