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Pró-Reitoria de Graduação
Curso de Biomedicina
Trabalho de Conclusão de Curso
TUBERCULOSE: UMA ANÁLISE TEÓRICA SOBRE
RESISTÊNCIA MICOBACTERIANA
Autora: Natália Hottum Freitas de Farias
Orientadora: Profa. MSc. Lídia Maria Pinto de Lima
Brasília - DF
2014
NATÁLIA HOTTUM FREITAS DE FARIAS
TUBERCULOSE: UMA ANÁLISE TEÓRICA SOBRE RESISTÊNCIA
MICOBACTERIANA
Monografia apresentada ao curso de graduação
em Biomedicina da Universidade Católica de
Brasília, como requisito parcial para obtenção
do Título de Bacharel em Biomedicina.
Orientadora: Profa. MSc. Lídia Maria Pinto de
Lima
Brasília
2014
Monografia de autoria de Natália Hottum Freitas de Farias, intitulada “Tuberculose:
uma análise teórica sobre resistência micobacteriana”, apresentada como requisito parcial para
a obtenção do grau de Bacharel em Biomedicina da Universidade Católica de Brasília, em
20/05/2014, defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada:
_____________________________________________________I
Profa. MSc. Lídia Maria Pinto de Lima
Orientadora
Curso de Biomedicina - UCB
_____________________________________________________
MSc. Glaura Regina de Castro e Caldo Lima
Laboratório de Tuberculose – GBM/LACEN - DF
_____________________________________________________
Prof. MSc. Leandro Dias Teixeira
Curso de Biomedicina - UCB
Brasília
2014
Dedico este trabalho à minha família, em
especial a meus pais, Paulo César Pessoa de
Farias e Marilis Hottum Freitas de Farias, que
sempre me incentivaram e estimularam, com
muito amor e carinho, para que eu chegasse
até esta etapa de minha vida.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, que iluminou meus passos durante esta caminhada e
pela força e determinação ao longo de minha vida e não somente nestes anos como
universitária; Aos meus pais, Paulo Cesar e Marilis, pelo amor, incentivo e apoio
incondicionais e por não terem me deixado desistir deste sonho. Vocês são meu porto seguro;
Às minhas irmãs Gabriela, Vanessa e Paula, por me escutarem, pelos conselhos dados, por
estarem ao meu lado sempre. Obrigada por todos os momentos juntas, minhas melhores e
eternas amigas; À minha família, especialmente às minhas avós, Maria Angélica e Lenita, por
terem me proporcionado toda a base para os meus estudos e por serem até hoje um dos
maiores exemplos para minha vida; À minha amiga Amanda Santos Florenço pelo
companheirismo, pelas conquistas diárias e cada momento compartilhado. Esta caminhada
não seria a mesma sem você; À minha orientadora, professora e mestre, Lídia Maria Pinto de
Lima, por seus ensinamentos, pela paciência na orientação, confiança e incentivo que
tornaram possível a conclusão desta monografia; Aos meus professores, que foram tão
importantes na minha vida acadêmica, por terem me proporcionado conhecimento, auxiliando
meu aprendizado e meu processo de formação. Meu muito obrigado a todos que, mesmo não
estando citados aqui, tanto contribuíram para a conclusão desta etapa em minha vida.
“Deus nos fez perfeitos e não escolhe os
capacitados, capacita os escolhidos. Fazer ou
não fazer algo só depende de nossa vontade e
perseverança.”
Albert Einstein
RESUMO
Referência: DE FARIAS, Natália Hottum Freitas. Tuberculose: uma análise teórica sobre
resistência micobacteriana. 2014. 50 folhas. Monografia (Biomedicina) – Universidade
Católica de Brasília, Brasília, 2014.
Conhecida há milhares de anos, a tuberculose (TB) pode ser definida como uma doença
infectocontagiosa causada por algumas micobactérias do complexo Mycobacterium
tuberculosis, podendo acometer diversos órgãos e sistemas do corpo humano. Segundo a
Organização Mundial da Saúde (OMS), a tuberculose humana representa, atualmente, grave
problema de saúde pública mundial uma vez que acomete milhões de pessoas a cada ano e
está elencada como a segunda maior causa de morte por doenças infecciosas no mundo.
Dados alarmantes indicam que 5,7% dos novos casos globais e 8,9% de casos previamente
tratados evoluíram para quadros de TB multirresistente (TBMR). O contato prévio da
micobactéria com os fármacos utilizados no tratamento está diretamente associado com o
desenvolvimento de resistência micobacteriana a esses medicamentos. Assim, é
imprescindível conhecer e monitorar a resistência desenvolvida pelo Mycobacterium
tuberculosis aos esquemas terapêuticos aplicados. Analisando individualmente a resistência
para os diferentes fármacos tuberculostáticos, pode-se observar que há maior prevalência de
casos de resistência à isoniazida na maior parte dos estudos, seguida de resistência à
rifampicina e da resistência à estreptomicina, além de poucos trabalhos terem detectado
resistência ao etambutol e outros não realizarem análise para pirazinamida. Existem diversas
metodologias possíveis empregadas no diagnóstico da doença, sendo a microbiologia
convencional, que engloba baciloscopia e cultura em meio sólido, a principal ferramenta
utilizada. O tratamento da TB no Brasil consiste da utilização de quatro fármacos de primeira
linha: isoniazida (INH), rifampicina (RMP), pirazinamida (PZA) e etambutol (EMB). O
esquema básico de tratamento inclui a administração diária de comprimidos de doses únicas
fixas combinadas dos quatro medicamentos por um período de dois meses, fase intensiva do
tratamento. Já a fase de manutenção, que abrange os quatro meses seguintes de tratamento,
baseia-se no uso de INH e RMP. Até hoje, sabe-se que os genes envolvidos com a resistência
à INH são katG, inhA, kasA e ahpC; para RMP é apenas o rpoB; para PZA: pncA e fasA; para
EMB: embA, embB e embC; enquanto para S são: rpsL e rrs. O aparecimento e crescente
aumento do número de linhagens de TBMR no Brasil indicam que o controle da TB não está
sendo realizado de maneira eficaz, o que torna difícil a prevenção, identificação e o
tratamento da doença, facilitando a difusão da mesma. É importante, portanto, conhecer a
susceptibilidade das micobactérias aos diversos fármacos para que seja possível a aplicação
do tratamento com a combinação mais adequada dos medicamentos.
Palavras-chave: Tuberculose. Farmacorresistência bacteriana. Mycobacterium tuberculosis.
RESUMEN
Referencia: DE FARIAS, Natália Hottum Freitas. Tuberculosis: un análisis teórico de la
resistencia micobacteriana. 2014. 50 folhas. Monografia (Biomedicina) – Universidade
Católica de Brasília, Brasília, 2014.
Conocida desde hace miles de años, la tuberculosis (TB) se puede definir como una
enfermedad infecciosa causada por algunas micobacterias del complexo Mycobacterium
tuberculosis y puede afectar a muchos órganos y sistemas del cuerpo humano. Según la
Organización Mundial de la Salud (OMS), la tuberculosis humana es actualmente grave
problema de salud pública mundial, ya que afecta a millones de personas cada año y es
elencada como la segunda causa de muerte por enfermedades infecciosas en todo el mundo.
Datos alarmantes indican que el 5,7% de los casos nuevos a nivel mundial y el 8,9 % de los
casos previamente tratados evolucionaron en TB multirresistente (MDR -TB). Contacto
previo de las micobacterias con los fármacos utilizados en el tratamiento está asociado
directamente con el desarrollo de niveles crecientes de resistencia de micobacterias a estos
fármacos. Por lo tanto, es esencial conocer y controlar la resistencia desarrollada por la
Mycobacterium tuberculosis a los regímenes aplicados. Analizando individualmente la
resistencia para los diferentes fármacos antituberculosos, se puede ver que hay una mayor
prevalencia de pacientes con resistencia a isoniazida (INH) en la mayoría de los estudios,
seguido por la resistencia a la rifampicina (RIF) y la resistencia a la estreptomicina (S), y
algunos estudios han detectado resistencia para etambutol (EMB) y otros no realizan un
análisis para pirazinamida (PZA). Hay varios métodos posibles para ser empleados en el
diagnóstico de la enfermedad, y la microbiología convencional, que incluye frotis y cultivo en
medio sólido, es la principal herramienta utilizada. El tratamiento de la tuberculosis en Brasil
es basado en el uso de cuatro drogas de primera línea: INH, RIF, PZA y EMB. El régimen de
tratamiento básico consiste en la administración diaria de tabletas de dosis únicas fijas, con
combinación de los cuatro medicamentos durante un período de dos meses, la fase intensiva
del tratamiento. Y la fase de mantenimiento, que incluye los siguientes cuatro meses de
tratamiento, es basada en el uso de INH y RIF. Hasta hoy, se sabe que los genes implicados
en la resistencia a INH son: katG, inhA, kasA e ahpC; para RIF: es sólo el rpoB; para PZA:
pncA e fasA; para EMB: embA, embB e embC; mientras que para S son: rpsL e rrs. La
aparición y creciente número de cepas de MDR-TB en Brasil indican que el control de la
tuberculosis no se está llevando a cabo de manera efectiva, lo que dificulta la prevención,
identificación y tratamiento de la enfermedad, lo que facilita la difusión de la misma. Por lo
tanto, es importante conocer la susceptibilidad de micobacterias a diversos fármacos para la
aplicación del tratamiento con la combinación más adecuada de medicamentos posible.
Palabras-clave: Tuberculosis. Farmacorresistencia bacteriana. Mycobacterium tuberculosis.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1– Imagem esquemática da estrutura da parede celular das micobactérias...................17
Figura 2– Estrutura química da isoniazida................................................................................33
Figura 3– Estrutura química da rifampicina.............................................................................35
Figura 4– Estrutura química da pirazinamida...........................................................................36
Figura 5– Estrutura química do etambutol................................................................................37
Figura 6– Estrutura química da estreptomicina........................................................................39
Figura 7– Estrutura química da ofloxacina, um dos antibióticos da classe das fluoroquinolonas
utilizado no tratamento de segunda linha da TB.......................................................................40
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Notificação de novos casos de tuberculose.............................................................12
Tabela 2 – Comparação de estudos sobre a prevalência de resistência aos fármacos antiTB.............................................................................................................................................22
Tabela 3 – Esquema básico para o tratamento da TB...............................................................27
Tabela 4 – Esquema Padronizado para Multirresistência.........................................................29
Tabela 5 – Mecanismos de resistência aos fármacos em Mycobacterium tuberculosis...........31
LISTA DE SIGLAS
AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida.
BAAR – Bacilo álcool-ácido resistente.
BCG – Bacilo Calmette Guerin.
CIM – Concentração inibitória mínima.
CNCT – Campanha Nacional Contra a Tuberculose.
DNA – Ácido desoxirribonucleico.
EMB – Etambutol.
Et – Etionamida.
HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana.
INH – Isoniazida.
L – Levofloxacina.
MCSs – Células estromais mesenquimais.
MNT – Micobactérias não causadoras de tuberculose.
mRNA – RNA mensageiro.
MTB – Micobactérias causadoras de tuberculose.
NADPH oxidase – Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate-oxidase.
OMS – Organização Mundial da Saúde.
P – Ácido para-amino-salicílico.
PCR – Reação da polimerase em cadeia.
PZA – Pirazinamida.
RMP – Rifampicina.
RNA – Ácido ribonucleico.
rRNA – RNA ribossomal.
S – Estreptomicina.
SUS – Sistema Único de Saúde.
T – Terizidona.
TB – Tuberculose.
TBMR – Tuberculose multirresistente.
UICT – União Internacional contra a Tuberculose.
SUMÁRIO
1.
INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 12
2.
DESENVOLVIMENTO ................................................................................................. 14
2.1
A TUBERCULOSE ................................................................................................... 14
2.2
A BACTÉRIA ............................................................................................................ 16
2.3
SAÚDE PÚBLICA .................................................................................................... 18
2.4
EPIDEMIOLOGIA NO BRASIL .............................................................................. 19
2.5
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO ............................................................................. 23
2.5.1 Método diagnóstico para TB resistente ................................................................ 25
2.6
TRATAMENTO ........................................................................................................ 26
2.7
AS BASES MOLECULARES DOS MECANISMOS DE RESISTÊNCIA ............. 30
2.8
RESISTÊNCIA À ISONIAZIDA .............................................................................. 32
2.9
RESISTÊNCIA À RIFAMPICINA ........................................................................... 34
2.10 RESISTÊNCIA À PIRAZINAMIDA ........................................................................ 36
2.11 RESISTÊNCIA AO ETAMBUTOL ......................................................................... 37
2.12 RESISTÊNCIA À ESTREPTOMICINA ................................................................... 38
2.13 RESISTÊNCIA A FLUOROQUINOLONAS ........................................................... 39
2.14 PERSPECTIVAS E PESQUISA FUTURAS ............................................................ 40
3.
CONCLUSÃO ................................................................................................................. 44
4.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 46
12
1.
INTRODUÇÃO
Conhecida há milhares de anos, a tuberculose (TB) pode ser definida como uma
doença infectocontagiosa causada por algumas micobactérias do complexo Mycobacterium
tuberculosis, podendo acometer diversos órgãos e sistemas do corpo humano (TRABULSI;
ALTERHUM, 2008).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) (WHO, 2013), a tuberculose
humana representa, atualmente, grave problema de saúde pública mundial uma vez que
acomete milhões de pessoas a cada ano e está elencada como segunda maior causa de morte
por doenças infecciosas no mundo, ficando atrás apenas da síndrome da imunodeficiência
humana adquirida (AIDS).
As últimas estimativas da OMS (WHO, 2013) retratam o cenário mundial da TB no
ano de 2012. Tais dados incluem 8,6 milhões de novos casos nesse ano e aproximadamente
1,3 milhão de mortes pela TB, considerando-se cerca de 940.000 casos de óbito de pacientes
HIV negativos e 320.000 mortes pela associação de TB e HIV. No Brasil, no mesmo ano,
foram registrados 71.230 novos casos da doença (Tabela 1).
Tabela 1: Notificação de novos casos de tuberculose.
Novos casos
Novos casos
Baciloscopia
positiva
Baciloscopia
negativa/Baciloscopia
não realizada
TB
extrapulmonar
Casos
desconhecidos
71.230
40.152
20.770
10.297
11
Fonte: WHO, 2013.
Dados alarmantes obtidos nesse estudo indicam que 5,7% dos novos casos globais e
8,9% de casos previamente tratados evoluíram para quadros de TB multirresistente (TBMR).
Dentre o total de mortes por TB em 2012, estima-se que 170.000 casos foram de TBMR, o
que é considerado como uma alta taxa uma vez que o número de casos incidentes de TBMR
foi de 450.000 (WHO, 2013).
No Brasil, a taxa de sucesso do tratamento dos novos casos de TB, no ano de 2011
para os casos com baciloscopia positiva, foi de apenas 76%, o que indica uma maior
probabilidade de desenvolvimento de casos de TB resistente (WHO, 2013). Outra questão
importante está relacionada com a faixa etária e sexo com maior número de casos notificados
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de TB. No país, há maior acometimento de homens na faixa etária de 15 a 44 anos, ou seja,
fase em que são economicamente ativos e, por isso, proporcionam maiores chances de
transmitir a bactéria para outras pessoas (VALENÇA et al., 2012; WHO, 2013).
Como visto, a TB representa grave problema de saúde pública mundialmente,
acometendo milhões de pessoas por ano. A resistência micobacteriana representa outro sério
problema global e está associada a inúmeros aspectos, como aumento dos custos do
tratamento, do tempo de internação e das taxas de morbimortalidade. Uma das causas da
resistência das micobactérias é o uso incorreto e indiscriminado dos medicamentos
antituberculose, incluindo o abandono do tratamento por parte do paciente. Portanto,
compreender melhor os mecanismos moleculares envolvidos no desenvolvimento dessa
resistência possibilita melhorar as metodologias de detecção dos bacilos resistentes, o que
pode auxiliar na diminuição do número de cepas resistentes.
14
2.
DESENVOLVIMENTO
2.1. A TUBERCULOSE
Como possui a capacidade de acometer diversos órgãos ou sistemas do corpo humano,
a manifestação de tuberculose mais importante e conhecida é a tuberculose na forma
pulmonar, já que essa é a responsável pela manutenção da cadeia de transmissão da doença,
sendo que as formas exclusivamente extrapulmonares não são capazes de transmiti-la
(BRASIL, 2010).
Os pacientes que apresentam a baciloscopia de escarro positiva, chamados de
bacilíferos, representam a principal fonte de infecção. Enquanto que os paucibacilares,
aqueles que apresentam a tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa, mas cultura
positiva, possuem menor eficiência na transmissão (BRASIL, 2010).
A tuberculose pulmonar possui como principais sintomas clássicos emagrecimento,
febre vespertina, sudorese noturna e, o mais característico, tosse persistente, podendo ser
produtiva ou não, ou seja, com produção de muco e presença de sangue. A doença também se
apresenta como TB pulmonar primária, pós-primária ou miliar. Já as tuberculoses
extrapulmonares apresentam sinais e sintomas de acordo com o órgão ou sistema afetado
(BRASIL, 2010).
As principais formas de TB extrapulmonar no Brasil são: tuberculose pleural,
tuberculose ganglionar periférica, tuberculose pericárdica, tuberculose meningoencefálica e
tuberculose óssea. A TB pleural é a forma mais comum das tuberculoses extrapulmonares em
pacientes soronegativos para HIV, acometendo, principalmente, jovens. Manifesta dor
torácica pleurítica, anorexia, astenia e emagrecimento, além de febre e tosse seca. A cultura,
juntamente com o exame histopatológico, possibilita diagnóstico em 90% dos casos
(BRASIL, 2010).
A TB ganglionar periférica é mais comum em indivíduos com menos de 40 anos,
principalmente em crianças e pacientes HIV positivos, sendo a mais frequente forma de TB
extrapulmonar nesses casos. Nos indivíduos soropositivos, o envolvimento do linfonodo pode
levar à necrose e formação de fístulas, principalmente em quadros de acometimento
ganglionar abdominal (PATINO et al., 2003). Apresenta aumento das cadeias ganglionares,
caracterizado como subagudo, assimétrico e indolor, sendo que, ao exame físico, podem ser
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amolecidos ou endurecidos. O diagnóstico deve ser confirmado por punção por agulha fina ou
por biópsia ganglionar, além dos exames de rotina para TB, como baciloscopia e cultura
(BRASIL, 2010).
A TB pericárdica não era tão visualizada antes do aparecimento do HIV/AIDS e o
derrame pericárdico era causado por neoplasias, pericardite viral ou uremia. Após a epidemia
de AIDS, a etiologia da pericardite passou a se associar a patologias relacionadas com a
AIDS, como a TB. O derrame pericárdico pode ser o principal sinal de TB pericárdica, seja
ela local ou difundida (GUIDUGLI et al., 2003). Ela possui manifestação clínica subaguda e
não está associada à TB pulmonar, possuindo como sintomas dor torácica, dispneia e tosse
seca, podendo apresentar também ascite, emagrecimento, febre, inchaço dos membros
inferiores, entre outros. Diferentemente de outras patologias, a TB pericárdica não manifesta
clínica de tamponamento cardíaco (BRASIL, 2010).
A TB meningoencefálica é a forma mais grave de TB extrapulmonar, pois possui alta
taxa de letalidade e acarreta em sequelas neurológicas graves, podendo ser incapacitantes. A
sintomatologia dos casos de meningoencefalite tuberculosa pode variar de acordo com a faixa
etária e, por isso, promove uma dificuldade diagnóstica (NUNES et al., 1998). Acomete mais
pacientes infectados pelo HIV. Pode ser subaguda, que evolui com cefaleia, alterações de
comportamento, irritabilidade, vômitos, anorexia, entre outros sintomas neurológicos, ou
crônica, que apresenta cefaleia por várias semanas até que ocorra acometimento dos pares
craniano. A manifestação clínica mais frequente em crianças é a meningite basal exsudativa
(BRASIL, 2010).
O acometimento ósseo ocorre principalmente em crianças e em adultos entre 40 e 59
anos, sendo que a coluna vertebral é o local mais atingido, seguida por articulações, como dos
joelhos e coxofemoral (BRASIL, 2010). Quando há o acometimento da coluna, a TB óssea é
chamada de Mal de Pott, devido a Percival Pott, primeiro autor a descrever a doença
detalhadamente. A TB óssea ocorre, aproximadamente, em 10% dos casos clínicos de TB,
sendo que destes, 50% está relacionado com o acometimento da coluna (MOREIRA et al.,
2010). O Mal de Pott se manifesta clinicamente por dor lombar, dor à palpação e sudorese
noturna, sendo confirmado por alterações vertebrais visualizadas em radiografias (BRASIL,
2010; MOREIRA et al., 2010).
A AIDS é uma das doenças que possui importante associação com a TB, que é
considerada, nos dias de hoje, como a infecção oportunista de maior destaque entre indivíduos
infectados pelo HIV no Brasil (CASSEB et al., 2012). A epidemia da AIDS, principalmente
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em países endêmicos para a tuberculose como o Brasil, vem ocasionando importante aumento
dos casos de TB pulmonar paucibacilífera e dos casos de TB extrapulmonares.
Indivíduos infectados pelo HIV geralmente possuem maior imunossupressão e, por
isso, apresentam maiores taxas de mortalidade, devido ao diagnóstico tardio, e reações
adversas aos medicamentos (BRASIL, 2010). Nos casos de coinfecção TB/AIDS, a cultura
das micobactérias é indispensável por proporcionar maior positividade e possibilitar a
realização dos testes de sensibilidade aos medicamentos utilizados no tratamento
(ZAMARIOLI et al., 2009).
2.2. A BACTÉRIA
As bactérias do gênero Mycobacterium tem a morfologia de bastão, são aeróbicas, não
produtoras de esporos, não possuem flagelos nem cápsula e não produzem toxinas
(TRABULSI; ALTERHUM, 2008). Apresentam uma velocidade de crescimento menor do
que a da maioria das outras bactérias. São chamadas de bacilos álcool-ácido resistentes uma
vez que resistem à descoloração por álcool ácido, sendo que esta resistência depende
diretamente da parede celular. A técnica de coloração utilizada para a identificação destas
bactérias é a técnica de Ziehl-Neelsen (BROOKS et al., 2009).
Esse gênero de bactérias apresenta muitas diferenças quando comparado às demais
bactérias em diversos aspectos, principalmente os que apresentam relação com as
propriedades da parede celular. A parede celular dessas bactérias possui uma estrutura
diferente de todas as demais, pois o peptideoglicano contém ácido-N-glicolilmurâmico ao
invés de ácido-N-acetilmurâmico. Uma das características mais marcantes é a presença de
lipídeos, chamados ácidos micólicos, que são ácidos graxos incomuns de cadeia longa, que
estão ligados covalentemente ao polissacarídeo da parede celular (Figura 1). Esses e outros
lipídeos livres, além de algumas proteínas que compõem a parede celular, representam
epítopos que podem ser reconhecidos pelo hospedeiro (TRABULSI; ALTERHUM, 2008).
17
Figura 1: Imagem esquemática da estrutura da parede celular das micobactérias.
Fonte: TRABULSI; ALTERHUM, 2008.
A estrutura singular da parede celular, portanto, permite que a micobactéria sobreviva
no interior dos macrófagos, que ao fagocitar microrganismos normalmente os aniquilam. Ela
também propicia a agregação bacteriana, situação que dificulta a contagem e o cultivo desse
grupo de microrganismos, o que complica o seu diagnóstico (TRABULSI; ALTERHUM,
2008). Outra característica importante é a resistência que as micobactérias apresentam à
dessecação e a desinfetantes químicos devido à natureza hidrofóbica da superfície celular, fato
que causa problemas para a prevenção da transmissão desses patógenos (TRABULSI;
ALTERHUM, 2008; BROOKS et al., 2009).
O gênero Mycobacterium é composto por micobactérias não causadoras de tuberculose
(MNT) e as espécies causadoras de tuberculose (MTB), onde está incluído o complexo M.
tuberculosis e espécies como M. leprae, M. bovis e tantas outras. Dentro do complexo M.
tuberculosis está inserido o principal agente causador da tuberculose humana (TB), o
Mycobacterium tuberculosis, descrito por Robert Koch em 1882, por isso também chamado
de bacilo de Koch. Além desta espécie, fazem parte a M. africanum, agente etiológico da
tuberculose encontrado, principalmente, na África, M. bovis, que pode causar doença em
humanos, bovinos e outros mamíferos, e outras espécies mais raramente encontradas, como
M. caprae e M. pinnipedii (BRASIL, 2013).
A Mycobacterium tuberculosis é a micobactéria de maior importância do complexo,
sendo transmitida de pessoa para pessoa por meio da inalação de aerossóis produzidos pela
expectoração de paciente com tuberculose ativa das vias respiratórias (BRASIL, 2010, 2013).
18
As micobactérias são inaladas e chegam aos alvéolos, onde ocorre a instalação e proliferação
do patógeno, bem como sua interação com o hospedeiro (BROOKS et al., 2009).
2.3. SAÚDE PÚBLICA
Desde o fim do século XIX e começo do século XX, tanto no mundo quanto no Brasil,
a TB representou grande impacto uma vez que aproximadamente metade dos indivíduos
acometidos ia a óbito (HIJJAR et al., 2007).
Atualmente, de acordo com os dados estatísticos da OMS, a situação epidemiológica
mundial é alarmante, considerando-se que aproximadamente metade da população global
encontra-se infectada pelo bacilo e cerca de 8,6 milhões de novos casos foram notificados em
2012. Apesar disso, nas últimas duas décadas, o número de novos casos caiu na maior parte
do mundo e a mortalidade diminuiu 45% desde o início dos anos 1990, o que representa um
grande avanço (WHO, 2013).
No Brasil, tem-se notado uma piora no quadro da doença, principalmente quando se
observam os aspectos sociais e econômicos, como o crescimento da população marginalizada
e da pobreza, a falta de um sistema público de saúde eficaz, sucessivas crises econômicas,
aumento das migrações, epidemia da AIDS e a má execução nos programas de controle da
TB, onde se acredita existir casos subnotificados da doença. (LIMA, 2008; HIJJAR et al.,
2007).
No final do século XIX, no Brasil, as primeiras ações organizadas para o combate à
TB foram realizadas pela Liga Brasileira Contra a Tuberculose (atual Fundação Ataulpho de
Paiva) e pela Liga Paulista Contra a Tuberculose, ambas fundadas no ano de 1899, que
empregaram duas linhas de ação, uma preventiva e outra que visava ao tratamento daqueles
previamente infectados. Ambas as Ligas procuraram instalar no Brasil metodologias de
profilaxia e tratamento utilizadas no continente europeu, que consistiam em realizar
campanhas de educação sanitária, dar enfoque de atuação aos pobres, criar preventórios,
sanatórios e dispensários, entre outros (HIJJAR et al., 2007; RIBEIRO, 1985).
Outra ação importante promovida pela Liga Brasileira Contra a Tuberculose foi o
início da vacinação contra a TB, em 1927, por meio da aplicação da vacina BCG,
desenvolvida por Arlindo de Assis na própria Liga, utilizando a cepa Moreau (HIJJAR et al.,
2007). Apesar de a vacinação com BCG ter sido amplamente adotada na década de 20 e muito
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incentivada pela OMS, apenas em 1974 foi inserida no calendário do Programa Ampliado de
Imunizações (PAI) da organização (PEREIRA et al., 2007).
Com relação ao tratamento da TB, os órgãos técnicos governamentais do Brasil
buscaram continuamente basear suas decisões nas recomendações da OMS e da União
Internacional contra a Tuberculose (UICT) bem como nas investigações realizadas por
entidades científicas conhecidas e também em experiências nacionais, como a análise crítica
de especialistas brasileiros. Tais fatos possibilitaram que, desde o princípio, o Brasil definisse
parâmetros decisivos para o sucesso do tratamento, como por exemplo, o estabelecimento de
um tratamento supervisionado, a padronização dos esquemas de tratamento e a gratuidade dos
medicamentos (HIJJAR et al., 2007).
No entanto, o sucesso do controle da doença não foi como o esperado, uma vez que
fatores administrativos, sociais e humanos influenciaram negativamente nos resultados
(HIJJAR et al., 2007).
Apenas em 1993 a OMS declarou a TB como um caso de emergência de saúde global,
época em que começou a tentar melhorar, tanto a níveis nacionais quanto internacionais, os
cuidados e o controle da doença (WHO, 2013). Logo após, em 1994, o Ministério da Saúde
lançou o Plano Emergencial para Controle da Tuberculose, um marco pontual na tentativa de
solucionar o problema (HIJJAR et al., 2007).
Após 20 anos, a TB ainda é considerada um grave problema de saúde pública.
Atualmente, segundo dados da OMS, o Brasil possui alta incidência de TB e de associação da
doença com a infecção pelo HIV. Como citado anteriormente, vale ressaltar que ambas as
enfermidades, tanto a TB quanto a AIDS, são as duas maiores causas de morte no mundo
quando por doenças infecciosas (WHO, 2013).
2.4. EPIDEMIOLOGIA NO BRASIL
O contato prévio da micobactéria com os fármacos utilizados no tratamento anti-TB,
principalmente quando o assunto é TBMR, está diretamente associado com o aparecimento,
cada vez maior, de resistência micobacteriana a esses medicamentos. Assim, é imprescindível
conhecer e monitorar a resistência desenvolvida pelo Mycobacterium tuberculosis aos
esquemas terapêuticos aplicados (ALVAREZ et al., 2009).
Logo, tratamentos prévios podem ser indicativo clínico para o desenvolvimento de
formas de TB resistente, onde a resistência aos fármacos utilizados no tratamento básico
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representa significativo obstáculo ao êxito do mesmo. Tal resistência pode ser classificada
como primária ou adquirida (ALVAREZ et al., 2009).
Enquanto a resistência primária pode ser definida como a resistência observada em
pacientes que nunca receberam o tratamento anti-TB, ou seja, se infectaram com
micobactérias anteriormente resistentes, a resistência adquirida engloba os casos em que o
paciente era inicialmente sensível e desenvolveu resistência aos fármacos usados no
tratamento após contato com os mesmos (BRASIL, 2010; ALVAREZ et al., 2009; ROZMAN
et al., 2007).
Em estudo desenvolvido por Natal et al. (2003), no Rio de Janeiro, a história de
tratamento prévio para TB foi encontrada como principal fator de exposição para resistência
aos fármacos tuberculostáticos uma vez que a resistência apresentada nesses casos foi três
vezes maior do que nos casos de pacientes que não relataram tratamento anterior.
Na pesquisa desenvolvida por Baliza et al. (2008), também foram associados ao risco
de desenvolvimento de TBMR um tratamento anterior para TB ou o abandono do mesmo.
Assim como no estudo realizado por Mendes et al. (2007) no Complexo Manguinhos, Rio de
Janeiro, onde a maioria dos casos de TBMR eram de pacientes que já haviam recebido
tratamento prévio, 6 pacientes de um total de 8.
Em outro estudo, também realizado no Estado do Rio de Janeiro, Bastos et al. (2012)
se deparou com 34 amostras (16%), de um total de 209, apresentando resistência primária
para, no mínimo, um dos cinco medicamentos utilizados no tratamento básico da TB, valor
que se aproximou daquele encontrado no estudo citado no parágrafo anterior, realizado por
Baliza et al. (2008) na Cidade do Cabo de Santo Agostinho, localizada no Estado de
Pernambuco, que foi de 24 amostras (14%), em um total de 174.
Por sua vez, no estudo realizado no Complexo de Manguinhos, por Mendes et al.
(2007), já citado anteriormente, a resistência a, no mínimo, um dos medicamentos anti-TB foi
um pouco menor, equivalente a 10,6% dos novos casos da doença. Em outros dois inquéritos
brasileiros as taxas de resistência foram parecidas com as encontradas nos trabalhos citados
anteriormente. Em Porto Alegre, no Rio Grande do Sul, Wolfart et al. (2008) encontraram
18% de prevalência de resistência primária em hospital terciário e, no Rio de Janeiro, em
hospital de referencia para AIDS e TB, Aguiar et al. (2009) observaram prevalência de
resistência em 16% das amostras analisadas, valores também próximos dos outros estudos.
Analisando-se
individualmente
a
resistência
para
os
diferentes
fármacos
tuberculostáticos, pode-se observar que há maior prevalência de casos de resistência à INH na
maior parte dos estudos, seguida de resistência à RMP e da resistência à estreptomicina, além
21
de poucos trabalhos terem detectado resistência ao EMB e outros não realizarem análise para
PZA (Tabela 2).
No trabalho realizado por Ribeiro et al. (2012), em Recife, encontrou-se resistência em
42,3% das amostras para INH, enquanto nos estudos de Rozman et al. (2007), no de Bastos et
al. (2012), e no de Mendes et al. (2007), todos referentes ao Rio de Janeiro, os valores
encontrados foram consideravelmente menores, sendo respectivamente, 15,6%, 9,6% e 2,6%.
Para resistência à RMP, Ribeiro et al. (2012) também notificou os maiores índices de
resistência, sendo que 31% de suas amostras foram positivas nos testes. Já para Rozman et al.
(2007), o valor foi menor, igual a 8,6%, enquanto para Bastos et al. (2012) e Mendes et al.
(2007), não foi verificada a resistência à RMP nas amostras analisadas.
Com relação à resistência contra a estreptomicina, Ribeiro et al. (2012) novamente
demonstrou a maior prevalência, com 25,4%, seguido de Bastos et al. (2012), com 9,1%,
Mendes et al. (2007) com 4% e, com as menores taxas, Rozman et al. (2007), equivalente a
2,6%.
Já para o EMB, Ribeiro et al. (2012) notificaram 26,8%, enquanto Mendes et al.
(2207) verificaram 1,3% de suas amostras positivas e Bastos et al. (2012), somente 0,9%. No
estudo de Rozman et al. (2007), a resistência ao EMB é apenas relacionada em associação
com outros fármacos, como a INH e a RMP, nos casos de TBMR, onde foi encontrado valor
igual a 1,3%.
Quanto à PZA, sua prevalência não foi analisada em dois dos estudos relacionados na
Tabela 2, que seriam de Bastos et al. (2012) e Mendes et al. (2007). Nos outros dois estudos,
de Ribeiro et al. (2012) e Rozman et al. (2007), foram encontrados resultados iguais a 19,7%
e 6,0%, respectivamente.
São poucos os estudos brasileiros disponíveis que tenham realizado a análise sobre
resistência à pirazinamida ou à realização de testes de sensibilidade, isso porque tais testes
apresentam dificuldades técnicas considerando-se que a micobactéria apenas quebra o
fármaco, ativando-o, em pH ácido. Assim, há a necessidade de um controle maior durante a
realização do teste já que em pH mais básico pode haver a inibição de linhagens do M.
tuberculosis, o que gera variação nas técnicas de antibiogramas, que, por sua vez, acaba
prejudicando os dados de prevalência da resistência à PZA (RIBEIRO et al., 2012).
22
Tabela 2: Comparação de estudos sobre a prevalência de resistência aos fármacos anti-TB.
RIBEIRO et
al. (2012)
ROZMAN et
al. (2007)
BASTOS et
al. (2012)
MENDES et al.
(2007)
Isoniazida
(INH)
42,3%
15,6%
9,6%
2,6%
Rifampicina
(RMP)
31,0%
8,6%
0%
0%
Etambutol
(EMB)
26,8%
1,3%
0,9%
1,3%
Estreptomicina
(S)
25,4%
2,6%
9,1%
4%
Pirazinamida
(PZA)
19,7%
6,0%
Não avaliada
Não avaliada
Fontes citadas.
Com relação à TBMR alguns estudos encontraram prevalências diferentes para tal
forma da doença. Em Cidade do Cabo de Santo Agostinho, Pernambuco, Baliza et al. (2008)
observaram que, de 268 casos de TB analisados, 8% apresentou quadro de multirresistência.
Já Wolfart et al. (2008), em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, visualizaram apenas 2% de
casos de TBMR, o equivalente a 8 de seus pacientes. Com resultado intermediário a esses,
Aguiar et al. (2009), no Rio de Janeiro, verificaram 4,3% de multirresistência para TB, de um
total de 344 participantes do estudo.
Em estudo realizado no Estado de Mato Grosso do Sul, para avaliar o perfil de
resistência de M. tuberculosis, foi identificada uma média de 12,4% de casos de TBMR por
ano, esse estudo avaliou os casos notificados de 2000 a 2006 (MARQUES et al., 2010).
No entanto, é de se esperar que essas taxas encontradas sejam diferentes uma vez que
a TBMR não se apresenta de maneira igual nas diferentes regiões brasileiras e nem nas
diversas regiões mundiais já que são inúmeros os aspectos que influenciam em seu
surgimento, como a qualidade de controle da doença, a evolução dos quadros e as
características epidemiológicas. Igualmente, fatores sociais e comportamentais estão
associados a esses casos, como o etilismo, tabagismo ou abandono do tratamento (DE MELO
et al., 2003).
Em Manaus, Amazonas, cerca de 12% dos casos de TBMR por ano são de pacientes
que abandonaram o tratamento. Na última década, período que abrange os anos de 2000 a
23
2010, registraram-se 60 casos novos de multirresistência no Estado, dos quais 95% dos
pacientes eram residentes da capital (GARRIDO et al., 2012). Dado também observado por de
De Souza et al. (2006), em Minas Gerais, em que a maior parte dos pacientes acometidos por
TB, nesse estudo, são moradores de zona urbana.
No mesmo trabalho, De Souza et al. (2006) ainda destacam, como um risco
significativo associado ao desenvolvimento de TBMR, o tamanho das cavitações
desenvolvidas pelo paciente, avaliadas por radiologia de tórax. No entanto, no estudo de
Bastos et al. (2012), no Rio de Janeiro, não foi verificada relação entre a variação de cavitação
na radiografia e a taxa de desenvolvimento de multirresistência.
2.5. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Como o uso de vacinas ainda não demonstrou eficácia para a tuberculose, os
mecanismos considerados como melhores para um controle da doença são o diagnóstico e o
tratamento precoce, fato que auxilia a reduzir de maneira significativa a transmissão. Existem
diversas metodologias possíveis de serem empregadas no diagnóstico da doença, sendo a
microbiologia convencional, que engloba baciloscopia e cultura em meio sólido, a principal
ferramenta utilizada (LIMA et al., 2008).
No entanto, apresentam alguns aspectos negativos, como por exemplo, a demanda de
um longo período para o cultivo e a baixa sensibilidade do exame microscópico direto. Com
isso, novos métodos diagnósticos estão sendo desenvolvidos com o intuito de tornar o
diagnóstico mais rápido, com menor custo e maiores sensibilidade e especificidade, como é o
caso dos exames de biologia molecular. Tais testes, como a reação da polimerase em cadeia
(PCR), diminuem o tempo necessário para a detecção e identificação da Mycobacterium
tuberculosis. Um dos problemas encontrados, entretanto, é a baixa sensibilidade dessas
técnicas em amostras de tuberculose extrapulmonar e com baciloscopia negativa
(CARVALHO et al., 2007; LIMA et al., 2008).
Ainda assim, a melhor maneira de diagnosticar a doença precocemente é observar a
combinação de todas as metodologias aplicadas, considerando as características clínicas,
microbiológicas e radiológicas (BRASIL, 2010; LIMA et al., 2008; FERREIRA et al., 2005).
Os achados radiológicos, juntamente com a história clínica do paciente, fazem parte do
chamado diagnóstico presuntivo da TB. Enquanto o diagnóstico confirmatório é composto
pela baciloscopia e/ou cultura (FERREIRA et al., 2005).
24
Por meio da realização de uma baciloscopia é possível identificar os bacilos álcoolácido resistentes (BAAR). Por consistir em um método diagnóstico barato e rápido, foi
escolhido como o método a ser aplicado pelos serviços de saúde pública no Brasil. No
entanto, apresenta uma baixa sensibilidade (FERREIRA et al., 2005).
Em estudo realizado por Lima et al. (2008), em Belo Horizonte, a baciloscopia
realizada pela técnica de Ziehl-Neelsen apresentou sensibilidade de 54,2% enquanto pela
técnica de auramina, 58,4%. Outro estudo brasileiro, realizado por Ferreira et al. (2005) em
Natal, também obteve baixa sensibilidade para a baciloscopia, apresentando resultados de
55,3%. Em um terceiro estudo, desta vez realizado no Rio de Janeiro, Brito et al. (2004)
encontrou um resultado de 48% de sensibilidade da baciloscopia realizada pela técnica de
Ziehl-Neelsen.
Em contrapartida, a cultura em meio sólido apresenta uma alta sensibilidade.
Entretanto, devido ao demorado crescimento do bacilo, exibe resultado tardio, que pode levar
de 4 a 8 semanas, acarretando na interrupção tardia da cadeia de transmissão da doença
(FERREIRA et al., 2005).
Em estudo realizado por Lima et al. (2008) os resultados não foram tão bons quanto o
esperado uma vez que a sensibilidade obtida para a cultura foi de 67,6% enquanto na
literatura são encontradas sensibilidades com valores entre 80% e 100%.
Devido a tais características, de acordo com Mello (2001 apud FERREIRA et al.,
2005), aproximadamente 27% dos pacientes recebem tratamento baseado apenas no quadro
radiológico e história clínica, ou seja, são tratados com base apenas no diagnóstico presuntivo,
sem a confirmação do quadro de TB pulmonar. Tal fato contribui para aumento dos casos de
TB resistente aos fármacos utilizados no tratamento.
Devido aos empecilhos encontrados nos métodos diagnósticos, citados anteriormente,
novas metodologias foram desenvolvidas a fim de diminuir o tempo necessário para detecção
da micobactéria, como é o caso da PCR. Assim, Lima et al. (2008) mostra que a redução pode
chegar a semanas, onde o tempo inicial de 3 a 8 semanas chega a ser de 15 dias.
Muitos testes moleculares são utilizados para a identificação do complexo e/ou da
espécie Mycobacterium tuberculosis sendo a reação da polimerase em cadeia (PCR) a técnica
que mais se destaca, podendo identificar a presença da bactéria e ainda se há ou não
resistência da cepa analisada a um dos antibióticos utilizados no tratamento, pois se baseia no
método de síntese enzimática in vitro de sequências específicas de DNA (CARVALHO et al.,
2007).
25
Em estudo realizado na região do Vale do Itajaí, Estado de Santa Catarina,
Grutzmacher et al. (2012) avaliou, por meio da realização de PCR, a prevalência de cepas de
M. tuberculosis que continham mutações com potencial de gerar resistência. De 120 amostras
estudadas, 11 (9,2%) foram submetidas ao teste, e destas, 7 possibilitaram a amplificação do
material genético micobacteriano. Após a amplificação, apenas uma amostra apresentou
padrão mutante.
Segundo Lima et al. (2008), a PCR representa o melhor método de diagnóstico para a
TB por apresentar maior sensibilidade. Em seu estudo, foi encontrada uma sensibilidade de
77,5% para a PCR, valor que está dentro do esperado uma vez que, de acordo com a literatura,
já foram encontrados valores entre 42% e 90,9%. Já em estudo realizado por Boehmer et al.
(2010), onde se utilizou a PCR em tempo real, foi encontrada sensibilidade de 99,8% para
amostras em que cultura e baciloscopia anteriores apresentaram resultados positivos.
2.5.1. Método diagnóstico para TB resistente
Somente uma reduzida fração de pacientes que possuem TBMR tem a detecção correta
de seu quadro, o que pode acarretar em um tratamento tardio e inadequado. Assim, buscando
atender à necessidade de métodos diagnósticos simples e rápidos para a TB, por meio de uma
parceria público-privada, Boehme et al. (2010) desenvolveu um teste molecular totalmente
automatizado, capaz de detectar, simultaneamente, o Mycobacterium tuberculosis e a
resistência à rifampicina, em menos de duas horas e diretamente de amostras de escarro ou
lavado broncoalveolar.
O teste, chamado de Xpert MTB/RIF, é rápido, simples e de execução fácil por parte
dos laboratórios. Baseia-se na técnica de PCR em tempo real para realizar a amplificação de
sequências do DNA do M. tuberculosis, a qual inclui sequência específica do gene rpoB, que
está relacionado à resistência à RMP (BOEHME et al., 2010).
O processamento das amostras e a reação de PCR ocorrem em um cartucho de plástico
descartável, onde ocorre a lise bacteriana por ultrassom e lavagem, e onde estão previamente
contidos os reagentes necessários para a purificação e concentração do DNA, amplificação e
detecção do amplicón. O cartucho, depois de inserido no dispositivo GeneXpert, da empresa
Cepheid, apresenta resultados em menos de duas horas (BOEHME et al., 2010).
No estudo desenvolvido por Boehme et al. (2010), para os casos em que os pacientes
participantes apresentaram resultado positivo para cultura, a sensibilidade do teste rápido foi
26
de 97,6%. Observando-se os resultados para cultura e baciloscopia, nos casos de positividade
para ambos, a sensibilidade encontrada foi de 99,8% e nos casos de cultura positiva, porém
baciloscopia negativa, foi detectada sensibilidade igual a 90,2%.
Apesar de apresentar elevada sensibilidade, o teste rápido é apenas utilizado para
diagnóstico, ou seja, não pode ser realizado para casos de acompanhamento do tratamento.
Assim, deve-se continuar com a realização da baciloscopia para acompanhamento do
tratamento para TB, assim como a cultura (WHO, 2013).
No entanto, como nem todas as micobactérias que apresentam resistência à RMP
possuem a mutação no gene rpoB, se faz necessária, além da realização do teste rápido, a
confirmação por meio dos testes de sensibilidade (WHO, 2013).
Em 2010, a OMS recomendou a implementação do teste rápido por parte dos países
em que a TB é tida como endêmica. No Brasil, o teste começa a ser implementado em abril de
2014, no Distrito Federal e em mais cinco estados, pelo Sistema Único de Saúde (SUS)
(BRASIL, 2014).
2.6. TRATAMENTO
Após um diagnóstico correto e adequado, segue-se com o tratamento. Os novos casos
de tuberculose são curáveis quase que na totalidade, dependendo apenas de que os princípios
básicos da terapia medicamentosa sejam obedecidos e que o tratamento ministrado seja
adequado. Os princípios básicos consistem de uso pelo tempo indicado para cada caso, não
podendo ocorrer abandono do tratamento, com associação medicamentosa e doses corretas, as
quais serão citadas posteriormente (BRASIL, 2010).
Programas governamentais têm elaborado a estratégia de controle da TB, os quais
buscam diagnosticar e tratar os casos de TB o mais rápido possível, com o objetivo de
interromper a transmissão e evitar a propagação da doença (DALCOLMO et al., 2007). Para
que o tratamento seja definido de maneira adequada, é necessário considerar a
farmacocinética, a farmacodinâmica do medicamento e a localização do bacilo, buscando
atender a três objetivos: ter atividade bactericida precoce; possuir a capacidade de prevenir a
seleção de bacilos resistentes; e ter atividade esterilizante (BRASIL, 2010).
De acordo com a OMS (WHO, 2013) e com o Manual de recomendações para o
controle da tuberculose no Brasil, do Ministério da Saúde (BRASIL, 2010), o tratamento da
TB no país consiste da utilização de uma associação de quatro fármacos de primeira linha:
27
isoniazida (INH) – 75mg, rifampicina (RMP) – 150 mg, pirazinamida (PZA) – 400 mg e
etambutol (EMB) – 275 mg. O esquema básico de tratamento inclui a administração diária de
comprimidos de doses, fixas, combinadas dos quatro medicamentos por um período de dois
meses, chamada de fase intensiva do tratamento. Já na fase de manutenção, que abrange os
quatro meses seguintes de tratamento, baseia-se no uso de INH – 150/100 mg e RMP –
300/200 mg (Tabela 3).
Tabela 3: Esquema básico para o tratamento da TB.
Regime
Fármacos (mg)
Duração (meses)
RMP/INH/PZA/EMB
Fase Intensiva
150/75/400/275
2
Comprimido em dose fixa
combinada
RMP/INH
Fase de Manutenção
300/200 ou 150/100
4
Comprimido ou cápsula
Fonte: Adaptado de BRASIL, 2010.
Nota: RPM – Rifampicina; INH – Isoniazida; PZA – Pirazinamida; EMB – Etambutol.
Quando houve a instituição da Campanha Nacional Contra a Tuberculose (CNCT), em
1946, eram utilizados dois fármacos anti-TB, a estreptomicina (S) e o ácido para-aminosalicílico (P). Inicialmente, a quimioterapia anti-TB era realizada apenas com a administração
de estreptomicina, que, no Brasil, era importada e distribuída pelo poder público. Apesar de
os resultados iniciais terem sido animadores rapidamente surgiu a resistência micobacteriana
em taxas elevadas (HIJJAR et al., 2007).
Passados dois anos da descoberta da estreptomicina, foi iniciado o uso em associação
com o ácido para-amino-salicílico, recém-descoberto, quando foi observado que tal
associação entre os fármacos resultou em um aumento da eficácia do tratamento com uma
redução dos casos de resistência. Esse foi o primeiro esquema terapêutico adotado no Brasil
(HIJJAR et al., 2007).
Anos mais tarde, em 1952, constatou-se a eficácia de ação da INH contra o bacilo da
TB. Esse fármaco passou, então, a fazer parte do esquema terapêutico que era oferecido aos
pacientes com TB uma vez que possuía um custo menor e apresentou baixa toxicidade. Essa
droga foi inicialmente considerada capaz de erradicar a TB (HIJJAR et al., 2007).
28
Apesar de resultados conflitantes apresentados por estudos internacionais, dos Estados
Unidos e da Inglaterra, no Brasil, o tratamento passou a ser baseado no uso de INH e S
associadas duas vezes por semana. Foi assim determinado por ser um esquema menos
complexo de ser realizado pelo paciente e por apresentar menor toxicidade e menos casos de
resistência (HIJJAR et al., 2007).
Já em 1979, o Brasil passa a preconizar um sistema terapêutico envolvendo diferentes
esquemas de tratamento. Tal sistema era composto pelo Esquema I, que deveria ser utilizado
para novos casos, onde em uma fase intensiva, com duração de dois meses, eram
administrados RMP, INH e PZA, e na fase de manutenção, que durava quatro meses, eram
utilizados RMP e INH; pelo Esquema I reforçado, aplicado para os casos de retratamento,
onde as fases intensiva e de manutenção tinham a mesma duração e os medicamentos eram os
mesmos acrescido o EMB; pelo Esquema II, para a forma de TB meningoencefálica, quando
eram utilizados os mesmos fármacos, porém a fase de manutenção tinha uma duração maior,
sete meses; e pelo Esquema III, em casos extremos, como os de falência dos esquemas
anteriores, onde se utilizariam por três meses (fase intensiva) S, PZA, EMB e Etionamida (Et)
e por nove meses (fase de manutenção) EMB e Et (BRASIL, 2010).
Foi apenas em 2009, com base nos resultados do II Inquérito Nacional de Resistência
aos medicamentos anti-TB, que o Programa Nacional de Controle da Tuberculose reviu o
sistema de tratamento aplicado à TB no Brasil. Os resultados preliminares desse inquérito
mostraram que houve aumento da resistência primária com relação à INH. Assim, incluíram o
EMB no Esquema I do tratamento, apenas na fase intensiva e somente para adultos e
adolescentes (BRASIL, 2010).
Foram extintos o Esquema III e o Esquema I reforçado, assim, para todos os casos de
retratamento devem ser realizados a identificação, cultura e o teste de sensibilidade. Já para os
casos em que for constatada a falência do tratamento, pode ser aplicado o Esquema
Padronizado para Multirresistência ou Esquemas Especiais individualizados de acordo com o
perfil de sensibilidade apresentado no teste (BRASIL, 2010).
Devido às dificuldades encontradas na interpretação dos testes de sensibilidade para os
medicamentos de segunda linha e alguns dos medicamentos de primeira linha utilizados no
tratamento da TB, optou-se, no Brasil, pela implementação de um Esquema Padronizado para
Multirresistência (Tabela 4). Tal esquema consiste da utilização de, no mínimo, quatro drogas
anti-TB, as quais não devem ter sido utilizadas em tratamento prévio, de preferência. Assim,
apesar de dito padronizado, os fármacos a serem utilizados são variáveis e suas doses irão
variar de acordo com o peso do paciente (BRASIL, 2010).
29
Tabela 4: Esquema Padronizado para Multirresistência.
Regime
S5/EMB/L/PZA/T
Fármaco
Doses
Estreptomicina
20 mg – 1000 mg/dia
Etambutol
25 mg – 1200 mg/dia
Levofloxacina
10 mg – 750 mg/dia
Pirazinamida
35 mg – 1500 mg/dia
Terizidona
20 mg – 1000 mg/dia
Estreptomicina
20 mg – 1000 mg/dia
Etambutol
25 mg – 1200 mg/dia
Levofloxacina
10 mg – 750 mg/dia
Pirazinamida
35 mg – 1500 mg/dia
Terizidona
20 mg – 1000 mg/dia
Etambutol
25 mg – 1200 mg/dia
Levofloxacina
10 mg – 750 mg/dia
Terizidona
20 mg – 1000 mg/dia
Fase intensiva
1ª etapa
S3/EMB/L/PZA/T
Fase intensiva
2ª etapa
EMB/L/T
Fase de manutenção
Meses
2
4
12
Fonte: Adaptado de BRASIL, 2010.
Nota: S – Estreptomicina; EMB – Etambutol; L – Levofloxacina; PZA – Pirazinamida; T – Terizidona.
Já os esquemas especiais individualizados devem ser montados e avaliados por
profissionais experientes no manejo dos fármacos de segunda linha. A melhor associação dos
medicamentos anti-TB é aquela em que reúne as drogas mais eficazes e que apresentam altas
probabilidades de cura (BRASIL, 2010).
É de extrema importância que os profissionais de saúde e a população sejam
conscientizados de que tratamentos em que tal associação é feita de maneira imprópria,
situações em que há a prescrição de um único medicamento ou a falta de colaboração do
paciente com o esquema terapêutico podem ocasionar o surgimento de linhagens de
Mycobacterium tuberculosis resistentes a um ou mais fármacos (ROSSETTI et al., 2002;
WHO, 2013).
O Mycobacterium tuberculosis apresenta como principal mecanismo de resistência
para os medicamentos anti-TB a mutação genética, mecanismo que ocorre durante seu
processo de multiplicação, quando a bactéria permanece em contato com os fármacos, por um
30
período variável, a uma concentração menor do que a concentração inibitória mínima (CIM),
ou seja, a menor concentração necessária para promover a morte das micobactérias. Assim,
tais mutações ocorrem, sobretudo, em ambientes cujas condições são favoráveis para o
desenvolvimento da micobactéria, como boa oxigenação, nutrição e o pH do sítio,
características presentes no interior da cavidade pulmonar (DE SIQUEIRA et al., 2009;
BRASIL, 2010).
É crescente o número de casos de TB resistente aos medicamentos utilizados no
tratamento, sendo que o abandono do tratamento e a simples irregularidade do mesmo são
considerados como principais causas de resistência primária e, por consequência, contribuem
para o incremento das mortes por TB multirresistente (TBMR). Por isso, tais casos são
causadores de grande preocupação, principalmente ao que se refere à associação com outras
patologias, como por exemplo, a AIDS (ROSSETTI et al., 2002; DE SIQUEIRA et al., 2009).
Segundo o Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, do
Ministério da Saúde (BRASIL, 2010), por meio do teste de sensibilidade é possível identificar
e classificar as resistências dos bacilos. É chamada de monorresistência quando há a
resistência a um único fármaco utilizado no tratamento. Polirresistência quando a resistência é
referente a dois ou mais fármacos anti-TB sem que haja a associação de RMP e INH. A
multirresistência seria quando há a resistência a, no mínimo, RMP e INH. E há ainda a
resistência extensiva, onde existe a associação de resistência à RMP e INH acrescida de
resistência a um injetável de segunda linha e a uma fluoroquinolona.
2.7. AS BASES MOLECULARES DOS MECANISMOS DE RESISTÊNCIA
Atualmente, o uso da quimioterapia é a principal estratégia para o controle da
disseminação da TB, considerando que a vacinação não tem eficácia, especialmente em
relação à proteção dos adultos. Sendo assim, no tocante ao controle da TB resistente e da
TBMR, a descoberta de novos fármacos é crucial para a redução do número de novos casos
no mundo (ANDRADE et al., 2008).
Nos casos de TBMR, torna-se imprescindível a elucidação dos mecanismos de
resistência das micobactérias frente aos agentes anti-TB existentes no mercado, já que tal fato
poderia representar certo avanço no desenvolvimento de novos antibióticos capazes de agir
contra tais cepas (ANDRADE et al., 2008).
31
É sabido que as micobactérias apresentam resistência natural a muitos antibióticos
utilizados com frequência devido a alguns fatores que possuem, como um sistema de efluxo
de fármacos bem desenvolvido, a parede celular hidrofóbica, que age como uma barreira de
permeabilidade a muitos medicamentos, e a produção de enzimas hidrolíticas ou de enzimas
que modificam os fármacos, como as β-lactamases e as aminoglicosídeo acetil-transferases.
Por isso, o arsenal terapêutico que expressa eficácia contra a TB é bem limitado (ROSSETTI
et al., 2002).
Com base em análises moleculares e genéticas de bacilos resistentes, sugere-se que a
resistência ocorre frequentemente devido a alterações no alvo do fármaco por causa de
mutações no gene que codifica tal alvo (Tabela 5). As cepas multirresistentes aparecem em
consequência de uma série de mutações nos diversos genes que estão diretamente
relacionados com cada um dos antibióticos (ZHANG et al., 1992 apud ROSSETTI et al.,
2002).
Tabela 5: Mecanismos de resistência aos fármacos em Mycobacterium tuberculosis.
Fármacos
Isoniazida
Mecanismo de ação
Inibição da biossíntese
do ácido micólico
Genes envolvidos
com a resistência
Frequência de
mutações em M.
tuberculosis resistentes
(%)
katG
42 a 58
inhA
21 a 34
kasA
Não estabelecido
ahpC
10 a 15
Rifampicina
Inibição da transcrição
rpoB
96 a 100
Pirazinamida
Inibição da síntese de
ácidos graxos
pncA
72 a 97
fasA
Não estabelecido
Etambutol
Inibição da síntese de
arabinogalactano
embA, embB, embC
47 a 65
Estreptomicina
Inibição da síntese
proteica
rpsL
52 a 59
Rrs
8 a 21
Fonte: Adaptado de ROSSETTI et al., 2002.
32
Com os avanços das técnicas de biologia molecular houve a possibilidade de
investigar os mecanismos genéticos envolvidos com a resistência aos fármacos e, dessa
forma, realizar uma caracterização das mutações relacionadas aos diferentes antibióticos
utilizados no tratamento da TB. Porém, nem todos os mecanismos foram esclarecidos,
principalmente alguns mais complexos, como é o caso da resistência à INH (ROSSETTI et
al., 2002).
2.8. RESISTÊNCIA À ISONIAZIDA
Desde que foi descoberta, em 1952, a isoniazida é considerada como um fármaco
sintético efetivo contra a TB e tida como um dos medicamentos de base no tratamento antiTB, uma vez que é utilizada tanto nos casos de infecções ativas quanto nos casos da doença
latente por apresentar baixa toxicidade e baixo custo, além de excelente atividade (ROSSETTI
et al., 2002; VILCHÈZE et al., 2006 apud ANDRADE et al., 2008).
Uma das características que colaboram para tal eficácia é a baixa CIM da INH, cerca
de 0,05 µg/mL (ROSSETTI et al., 2002). No entanto, não é suficiente para impedir que
surjam cepas resistentes, que foram isoladas tão logo a INH foi inserida no esquema
terapêutico (ANDRADE et al., 2008). A INH é eficiente em infecções ativas por ser capaz de
matar as micobactérias que estão em divisão, dizendo-se, portanto, que possui atividade
bactericida (RANG et al., 2007; BRASIL, 2010).
É um dos fármacos de escolha no tratamento contra a TB por ser eficaz contra
microrganismos intracelulares, como é o caso das micobactérias. Possui tal eficiência uma vez
que é capaz de passar livremente para o interior das células (RANG et al., 2007).
O mecanismo de ação da INH é complexo, apesar de o fármaco possuir uma estrutura
química simples (Figura 2). Por não ser totalmente conhecido, é importante e necessário o
estudo completo dos prováveis mecanismos de ação e o uso de ferramentas genéticas pode
auxiliar bastante nos esclarecimentos (VILCHÈZE; JACOBS, 2007 apud ANDRADE et al.,
2008; RANG et al., 2007).
33
Figura 2: Estrutura química da isoniazida.
Fonte: Adaptado de ALTERHUM; TRABULSI, 2008.
A INH é um pró-fármaco ativado in vivo pela enzima KatG, catalase-peroxidase,
produzida pela micobactéria. Depois de ativo, o fármaco age no sítio ativo da enzima InhA
(enoil–ACP redutase), inativando-a. Essa enzima, também produzida pelo bacilo, é
responsável pela síntese do ácido micólico, um dos principais constituintes da parede celular
do Mycobacterium tuberculosis. Desse modo, com a inativação da enzima InhA, há uma
interrupção na produção do ácido micólico, o que faz com que a bactéria fique mais
susceptível à INH já que, assim, esse fármaco atravessa mais facilmente a parede celular
(ANDRADE et al., 2008; ROSSETTI et al., 2002; RANG et al., 2007; TRABULSI;
ALTERHUM, 2008).
Assim, observa-se que a resistência à INH pode estar associada a diferentes mutações,
que irão variar de acordo com o gene afetado. Uma das mutações que pode acontecer é no
gene katG, que codifica para a enzima KatG, citada anteriormente. Além desta, pode haver
mutações no gene inhA, responsável pela codificação da enzima InhA, e nos genes ahpC e
kasA, que levam à produção das enzimas hidroxiperóxido alquil redutase C, responsável pela
resposta celular frente ao estresse oxidativo, e β-ketoacyl ACO syntase, respectivamente
(BROOKS et al., 2009; MDLULI et al., 1998 apud ROSSETTI et al., 2002; TRABULSI;
ALTERHUM, 2008). Há ainda outro gene que pode sofrer mutação e interferir no processo de
susceptibilidade/resistência à INH, o gene oxyR, considerado importante regulador do estresse
oxidativo (TRABULSI; ALTERHUM, 2008).
Vale ressaltar, portanto, que devido às mutações ocorrerem em sítios especificamente
relacionados com a ação do fármaco, não ocorre resistência cruzada com outros
medicamentos anti-TB (RANG et al., 2007).
34
Diversos pesquisadores relataram a ocorrência de mutações relacionadas à resistência
à INH após a análise de regiões do material genético de isolados de Mycobacterium
tuberculosis resistentes. A maior parte das mutações encontradas nos casos de resistência a
esse fármaco estão relacionadas com os genes inhA e katG, somando um total de 75% a 85%
dos casos (SOINI; MUSSER, 2001 apud ROSSETTI et al., 2002).
As mutações associadas ao gene katG geralmente estão relacionadas à perda da
atividade da enzima KatG, responsável pela ativação endógena do fármaco. Assim, essas
cepas podem ser ditas catalase negativas ou passam a apresentar somente uma redução na
atividade dessa enzima. Já as mutações no gene inhA modificam a afinidade da enzima InhA
pelo cofator, proporcionando a resistência à INH (ROSSETTI et al., 2002; BROOKS et al.,
2009). Também foram identificadas cepas de micobactérias resistentes, mas com mutações
nas regiões promotoras do gene ahpC (RINDER et al., 1998 apud ROSSETTI et al., 2002).
Entretanto, uma parte reduzida das linhagens de Mycobacterium tuberculosis
resistentes à INH não possui mutações em nenhum dos genes citados anteriormente, o que
indica que outros genes podem estar envolvidos nos processos de resistência a esse
medicamento. Desse modo, a identificação desses novos genes pode contribuir para o
entendimento do mecanismo de ação do fármaco e propiciar o desenvolvimento de novos
métodos moleculares de detecção de micobactérias resistentes (ROSSETTI et al., 2002).
Segundo Rossetti et al. (2002), estudos realizados com isolados de Mycobacterium
tuberculosis resistentes à INH obtidos de diferentes regiões do Brasil, pelos Laboratórios
Centrais de Saúde Pública, verificaram que 75% das mutações ocorrem no gene katG, 14,6%
nas regiões promotoras do gene ahpC e somente 1% no gene inhA. Identificou-se também que
6,2% possuíam mutações simultâneas nos genes ahpC e katG.
2.9. RESISTÊNCIA À RIFAMPICINA
A rifampicina é um dos fármacos anti-TB mais conhecidos, apresentando eficácia
contra grande parte das bactérias Gram-positivas, além de muitas espécies Gram-negativas
(RANG et al., 2007).
A rifampicina (Figura 3) é muito efetiva no tratamento da TB por possuir uma baixa
CIM, 0,1 a 0,2 µg/mL, rápida atividade bactericida e ação esterilizante, eliminando inclusive
micobactérias resistentes (ROSSETTI et al., 2002). A RMP é capaz de penetrar nas células
35
fagocíticas conseguindo, portanto, eliminar microrganismos intracelulares, grupo onde estão
inseridas as micobactérias (RANG et al., 2007).
Figura 3: Estrutura química da rifampicina.
Fonte: Adaptado de TRABULSI; ALTERHUM, 2008.
A RMP interage com a subunidade β da RNA polimerase de células procarióticas
inibindo a transcrição, o que leva à morte das micobactérias (ROSSETTI et al., 2002;
TRABULSI; ALTERHUM, 2008; RANG et al., 2007). Essa enzima é codificada pelo gene
rpoB (ROSSETTI et al., 2002). Em Escherichia coli, a caracterização do gene rpoB indicou
que a RMP interage exclusivamente com a subunidade β da enzima RNA polimerase e, com
isso, mutações nesse gene conferem mudanças conformacionais na enzima, fazendo com que
não ocorra uma ligação eficiente do medicamento à mesma. Assim, ocorre a resistência (JIN;
GROSS, 1988 apud ROSSETTI et al., 2002; TRABULSI; ALTERHUM, 2008).
Tal estudo ajudou a compreender as bases de resistência à RMP em cepas de
Mycobacterium tuberculosis (ROSSETTI et al., 2002). A resistência pode surgir depressa
devido a uma alteração química da RNA polimerase, que gera uma mutação cromossômica
(RANG et al., 2007). A detecção molecular da resistência à RMP pode ser considerada
relativamente simples, posto que a união e análise de diversos estudos já realizados mostrou
que 96% dos casos de resistência a esse fármaco envolve mutações em uma região central do
gene rpoB (TRABULSI; ALTERHUM, 2008; KAPUR et al., 1994 apud ROSSETTI et al.,
2002).
Em estudo realizado no Brasil foram analisadas amostras dos estados de São Paulo,
Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul a fim de se investigar mutações nas linhagens resistentes
à RMP. Os resultados indicaram que grande parte das mutações encontradas ocorreram na
região do gene rpoB. No entanto, novas mutações foram encontradas (VALIM et al., 2000
apud ROSSETTI et al., 2002).
36
Os quadros de resistência à RMP ainda não são muito frequentes, mas vem sofrendo
um incremento nos últimos anos. Como a resistência a esse fármaco dificilmente ocorre de
forma isolada, ou seja, em grande parte dos casos há associação da resistência à RMP e a
outro medicamento, geralmente a INH, há a possibilidade de se interpretar a resistência à
RMP como um marcador para os casos de TBMR (VARELDZIS et al., 1994 apud
ROSSETTI et al., 2002).
2.10. RESISTÊNCIA À PIRAZINAMIDA
A pirazinamida (Figura 4), um pré-fármaco, é um análogo estrutural da nicotinamida
e, junto com a RMP e a INH, tem sido utilizada, nos últimos 50 anos, no tratamento primário
da TB. Com a inserção desse medicamento, o tempo de tratamento foi reduzido de nove para
seis meses de duração (ROSSETTI et al., 2002).
Figura 4: Estrutura química da pirazinamida.
Fonte: Adaptado de TRABULSI; ALTERHUM, 2008.
A PZA possui atividade específica contra Mycobacterium tuberculosis, sem
apresentar, no entanto, efeito sobre outras micobactérias. O Mycobacterium bovis, por
exemplo, possui elevada resistência intrínseca ao medicamento (ROSSETTI et al., 2002;
TRABULSI; ALTERHUM, 2008).
Esse fármaco age inibindo a síntese de ácidos graxos e apresenta elevada atividade em
meios ácidos, onde o pH esteja em torno de 5,5. Portanto, pode-se dizer que a PZA apresenta
atividade tuberculostática em pH ácido, mas não possui atividade em pH neutro. Tais meios
ácidos são característicos dos focos de inflamação da TB e, nesses focos, encontram-se as
micobactérias (TRABULSI; ALTERHUM, 2008; RANG et al., 2007; ROSSETTI et al.,
2002).
37
O gene pncA codifica para a enzima pirazinamidase, que hidrolisa o pré-fármaco,
tornando-o ativo. A resistência à PZA ocorre quando há mutações nesse gene (TRABULSI;
ALTERHUM, 2008; ROSSETTI et al., 2002). A resistência ocorre depressa, mas não gera
uma resistência cruzada com a INH ou outro medicamento anti-TB (RANG et al., 2007).
Estudos de linhagens resistentes de Mycobacterium tuberculosis identificaram diversas
mutações no gene pncA, as quais poderiam ser utilizadas como marcadores de resistência à
PZA. Verificou-se que muitas dessas mutações estão relacionadas com uma enzima
ineficiente (MORLOCK et al., 2000 apud ROSSETTI et al., 2002). Em outro estudo, foram
encontrados mais de 70% dos isolados de Mycobacterium tuberculosis resistentes a PZA com
mutações no gene pncA (SOINI; MUSSER, 2001 apud ROSSETTI et al., 2002).
No entanto, os outros isolados que não apresentaram a mutação no gene, mas eram
resistentes à PZA, levam a crer que há, no mínimo, mais um mecanismo causador de
resistência ao fármaco (ROSSETTI et al., 2002). Há estudos que descrevem a probabilidade
de a resistência, em alguns casos, estar relacionada com mutações no alvo do ácido
pirazinóico (MESTDAGH et al., 1999 apud ROSSETTI et al., 2002).
2.11. RESISTÊNCIA AO ETAMBUTOL
O etambutol (Figura 5), utilizado atualmente no esquema terapêutico primário da TB,
age sobre a síntese de arabinose promovendo a inibição da incorporação do ácido micólico na
parede celular das micobactérias, substância essencial para a formação da mesma (ROSSETTI
et al., 2002; TRABULSI; ALTERHUM, 2008).
Figura 5: Estrutura química do etambutol.
Fonte: Adaptado de TRABULSI; ALTERHUM, 2008.
38
Por seu mecanismo de ação estar relacionado com a incorporação do ácido micólico,
elemento particular das micobactérias, pode-se dizer que o EMB não possui eficácia contra
outros microrganismos (RANG et al., 2007).
O EMB é absorvido pelas micobactérias e após um período de 24 horas já é capaz de
exercer efeito bacteriostático. A resistência ao EMB pode surgir rapidamente se este fármaco
for utilizado sozinho e é causada por mutações nos genes embA, embB e embC, os quais
codificam enzimas relacionadas com a síntese de arabinato (RANG et al., 2007; TRABULSI;
ALTERHUM, 2008).
A análise genética de isolados de Mycobacterium tuberculosis resistentes ao EMB
demonstrou que em 70% dos casos as mutações encontradas estavam associadas ao gene
embB. No mesmo estudo, visualizou-se que as mutações ocorreram em múltiplos códons, as
quais levaram à produção de aminoácidos distintos na proteína EmbB (RAMASWAMY;
MUSSER, 1998 apud ROSSETTI et al., 2002).
Apesar de serem conhecidas algumas das mutações, ainda não se entende por
completo os mecanismos que a micobactéria emprega para adquirir a resistência ao EMB.
Desse modo, todavia há a necessidade de se identificar outras mutações, tanto nos mesmos
genes quanto em novos, o que poderia auxiliar no esclarecimento dos mecanismos envolvidos
no processo de resistência (ROSSETTI et al., 2002).
2.12. RESISTÊNCIA À ESTREPTOMICINA
A estreptomicina (Figura 6), fármaco utilizado no esquema de tratamento da TBMR, é
um antibiótico que inibe o princípio da síntese de proteínas procarióticas, ou seja, atua
inibindo a tradução do RNA mensageiro (mRNA), o que termina afetando a acurácia
transducional (ROSSETTI et al., 2002; TRABULSI; ALTERHUM, 2008).
39
Figura 6: Estrutura química da estreptomicina.
Fonte: Adaptado de ALTERHUM; TRABULSI, 2008.
A resistência a esse medicamento ocorre em dois genes que codificam proteínas
ribossomais. Desse modo, pode-se dizer que a resistência ocorre devido a mutações no alvo
do fármaco, os ribossomos (ROSSETTI et al., 2002). Um dos genes que sofrem alteração, o
principal deles, e gera a resistência é o rpsL, responsável por codificar a proteína ribossomal
S12 (TRABULSI; ALTERHUM, 2008; BROOKS et al., 2009; ROSSETTI et al., 2002). Tal
mutação é responsável pela substituição de um único aminoácido e o mapeamento da mesma
indica que ocorre em regiões do gene altamente conservadas (ROSSETTI et al., 2002).
O segundo gene que sofre mutações e confere resistência às cepas de Mycobacterium
tuberculosis é o rrs, que codifica o RNA ribossomal 16S (rRNA) (TRABULSI;
ALTERHUM, 2008; BROOKS et al., 2009; ROSSETTI et al., 2002). Nesse caso, as
alterações podem acontecer em dois sítios diferentes. Há ainda um terceiro provável
mecanismo de resistência que estaria relacionado com o sistema de entrada da droga para o
interior da célula micobacteriana (COOKSEY et al., 1996 apud ROSSETTI et al., 2002).
2.13. RESISTÊNCIA A FLUOROQUINOLONAS
Quando há um caso suspeito de TB sem uma confirmação bacteriológica, o tratamento
pode ser realizado por diagnóstico de probabilidade com um antibiótico de amplo espectro,
sobretudo depois de tentativa de um tratamento inespecífico. No entanto, é recomendado
evitar o uso de fluoroquinolonas (Figura 7) em casos não confirmados devido ao fato desses
medicamentos possuírem um potencial uso em casos de TBMR (BRASIL, 2010).
40
Figura 7: Estrutura química da ofloxacina, um dos antibióticos da classe das fluoroquinolonas utilizado no
tratamento de segunda linha da TB.
Fonte: Adaptado de ALTERHUM; TRABULSI, 2008.
Essa classe de antimicrobianos age nas topoisomerases, enzimas responsáveis pela
conformação topológica do DNA, especialmente as DNA girases. As mutações nos genes
gyrA, gyrB e lfrA estão associadas à resistência às fluoroquinolonas. Enquanto os genes gyrA
e gyrB codificam a subunidade A e subunidade B da DNA girase, respectivamente, o gene
lfrA codifica uma proteína de efluxo (TRABULSI; ALTERHUM, 2008; BROOKS et al.,
2009).
Muitas das linhagens dos bacilos causadores da TB, tanto sensíveis quanto
muiltirresistentes, apresentam susceptibilidade às fluoroquinolonas, substâncias bactericidas
que são capazes de incrementar a atividade da INH e RMP (TRABULSI; ALTERHUM,
2008). Sendo assim, são medicamentos obrigatórios e muito utilizados na formulação do
esquema de tratamento da TBMR (BRASIL, 2010).
2.14. PERSPECTIVAS E PESQUISAS FUTURAS
É certo que já existem recursos tecnológicos capazes de assegurar um controle da TB.
No entanto, ainda não há perspectiva de que seja alcançada a eliminação da doença como um
problema de saúde pública mundial. A única chance de tal fato ocorrer é se novas vacinas ou
medicamentos forem desenvolvidos. Vale ressaltar que outra questão importante, e que
acrescenta grande desafio ao quadro global da TB, é sua associação com a infecção pelo vírus
HIV (BRASIL, 2013).
Segundo a OMS (WHO, 2013), apesar dos progressos atingidos no tratamento da TB e
seu controle a partir da década de 1990, para conseguir eliminar a doença até 2050 é
necessário não somente o desenvolvimento de novos fármacos e vacinas, mas também a
criação de novos métodos diagnósticos ou o aprimoramento das tecnologias já existentes.
41
Assim, devido ao aumento do número de casos de TBMR e à lenta redução da
incidência de TB no mundo, é imprescindível o desenvolvimento de vacina mais eficaz no
combate à doença. A BCG é capaz de proteger as crianças contra as formas graves de TB,
como é o caso da TB miliar ou da meningite tuberculosa, porém possui eficácia questionável
quanto à prevenção da TB pulmonar em adultos (WHO, 2013).
Avanços científicos vêm permitindo abordagens mais sofisticadas para a elaboração de
novas vacinas candidatas para o combate à TB (WHO, 2013). Algumas das principais
estratégias são vacinas de subunidades – de proteína recombinante ou vetor viral
recombinante –, que apresentam a capacidade de expressar antígenos de M. tuberculosis
associados à indução de proteção, e vacinas com micobactérias atenuadas vivas, que são
vacinas BCG geneticamente modificadas para expressar antígenos protetores de M.
tuberculosis ou são mutantes atenuados por meio da utilização de engenharia genética
(PEREIRA et al., 2007).
As primeiras poderão ser utilizadas em substituição à BCG enquanto que as segundas
poderão ser aplicadas como um reforço da BCG. Algumas vacinas já estão em estudo,
inclusive apresentando resultados promissores. Uma das mais promissoras é a MVA85A,
vacina de vetor viral recombinante, que expressa o antígeno Ag85A de M. tuberculosis.
Apresentou boa resposta em cobaias não infectadas e, depois que foi considerada segura,
iniciou-se estudo clínico na África do Sul (PEREIRA et al., 2007).
Tal estudo clínico teve seus resultados, da fase IIb, publicados em fevereiro de 2013,
dentre os quais configura que a vacina apresentou um perfil de segurança aceitável na
população sul africana (WHO, 2013).
Outras vacinas, como rBCG30, Mtb72F, ESAT6 e Ag85B, também já passaram por
estudos com cobaias, apresentando bons resultados, e estão em fase de estudos clínicos
(PEREIRA et al., 2007).
Ainda no tocante à TB, mas mais especificamente relacionadas à TBMR, novas
opções de tratamento são necessárias uma vez que tais quadros de TB estão ligados a
tratamentos interrompidos, ou realizados de maneira incorreta ou inadequada, ou a possíveis
disfunções imunológicas (SKRAHIN et al., 2014).
Skrahin et al. (2014), realizaram estudo sobre um tratamento autólogo alternativo para
os casos de TBMR e TB-XDR, onde pacientes sabidamente multirresistentes receberam
infusões de células estromais mesenquimais (MCSs) derivadas de suas medulas ósseas. Como
tais células apresentam a capacidade de alterar respostas do sistema imune, os estudiosos
42
decidiram avaliar se as células-tronco poderiam combater a doença, atuando como um
tratamento complementar seguro para os casos de TBMR.
Os resultados foram animadores, não havendo associação do tratamento com eventos
adversos graves ou alterações hematológicas ou bioquímicas mais severas, apenas diarreias,
náuseas, níveis elevados de colesterol e linfopenia. Assim, essa primeira fase do estudo
clínico sugere que a terapia com células-tronco é segura, podendo auxiliar na reorientação da
resposta imune celular, facilitando a recuperação da infecção por Mycobacterium tuberculosis
(SKRAHIN et al., 2014).
Entretanto, como já dito, tal tratamento é complementar ao tratamento padrão utilizado
para combater a TB. Assim, a terapia com MCSs deve ser aplicada juntamente com o uso das
drogas anti-TB (SKRAHIN et al., 2014).
Apesar dos resultados terem sido promissores, são apenas preliminares e, portanto,
segundo os autores, é necessária a realização de uma pesquisa de fase 2 controlada, com mais
pacientes, a fim de se determinar os efeitos sobre as respostas imunes, além dos resultados
microbiológicos e clínicos em pacientes que possuam TBMR (SKRAHIN et al., 2014).
Outras possibilidades de tratamento para a TB também estão sendo estudadas e
avaliadas. Em estudo desenvolvido por pesquisadores da Universidade de São Paulo (USP),
em parceria com o Hospital Necker, de Paris, nove mutações genéticas estão sendo
investigadas para a capacidade de impedir que o sistema imunológico combata, de forma
adequada, as infecções geradas por micobactérias (FAPESP, 2014).
Todas as nove alterações genéticas estariam relacionadas, ou direta ou indiretamente,
com um mau funcionamento do sistema “nicotinamide adenine dinucleotide phosphateoxidase” (NADPH oxidase), o qual é responsável pela produção de espécies reativas de
oxigênio em algumas células de defesa. Tais espécies reativas são consideradas essenciais no
combate às micobactérias (FAPESP, 2014).
Para que tal sistema funcione de maneira adequada, são necessárias cinco proteínas
atuando simultaneamente. Se uma delas sofrer mutação e ocorrer a falha funcional do sistema,
a produção das espécies reativas de oxigênio é interrompida. Assim, as nove mutações
analisadas no estudo estão associadas à produção ou ao funcionamento de tais proteínas
(FAPESP, 2014).
De tal forma, a descoberta traz possibilidade para novos tratamentos visto que já
existem medicamentos conhecidamente capazes de ativar o sistema NADPH oxidase e, com
isso, também eficazes em estimular o sistema imunológico, combatendo a infecção causada
43
pelo M. tuberculosis. Assim, de acordo com os pesquisadores, já existe a possibilidade de se
iniciar os testes com esses fármacos (FAPESP, 2014).
Ainda segundo os cientistas, o caminho provável para se conseguir um tratamento
mais eficiente não seria o desenvolvimento de antibióticos cada vez mais fortes, mas novos
fármacos que possam estimular o sistema imunológico a combater e matar as micobactérias
(FAPESP, 2014).
44
3.
CONCLUSÃO
O aparecimento e crescente aumento do número de linhagens de TBMR no Brasil é
um grave problema de saúde pública e indica que o controle da TB não está sendo realizado
de maneira eficaz, o que torna difícil a prevenção, identificação e o tratamento da doença,
facilitando a difusão da mesma. É importante, portanto, conhecer a susceptibilidade das
micobactérias aos diversos fármacos para que seja possível a aplicação do tratamento com a
combinação mais adequada dos medicamentos.
A questão do tratamento deve ser sempre bem avaliada, buscando envolver
profissionais da saúde, do judiciário, da sociedade civil e outros setores, especialmente
quando ocorrem abandonos sucessivos do esquema terapêutico ou a recusa por parte do
paciente em submeter-se ao tratamento indicado. Tais atitudes somente incrementam a
probabilidade de desenvolver resistência. Principalmente nos casos de TBMR, as estratégias
de tratamento devem ser diferenciadas.
No entanto, para que um tratamento adequado possa ser aplicado, o diagnóstico tem de
ser feito de maneira correta e o mais completo possível. Atualmente, na rotina laboratorial,
apenas considera-se necessária a realização do teste de sensibilidade aos fármacos nos casos
em que se tem conhecidamente fatores de risco para desenvolvimento de TBMR envolvidos,
ignorando os casos de resistência primária.
Para tanto, a implementação de um método diagnóstico molecular, como o que está
sendo iniciado no Brasil este ano, pode ser considerada como essencial para a identificação de
possíveis casos de TB resistente, uma vez que a detecção de mutações genéticas em amostras
positivas para Mycobacterium tuberculosis facilitaria o reconhecimento dos pacientes
resistentes e auxiliaria diretamente na escolha dos medicamentos a serem aplicados no
tratamento.
O conhecimento
das
mutações
genéticas
que proporcionam a resistência
micobacteriana aos fármacos anti-TB também é de fundamental importância para uma melhor
compreensão de seus mecanismos de ação e o esclarecimento de alguns comportamentos que
não estão plenamente resolutos, assim como para estudo e desenvolvimento de novos
medicamentos para o tratamento da doença.
Um dos pontos essenciais para se alcançar o controle da TB é o combate à doença por
meio da vacinação. Apesar da BCG não possuir boa eficácia para os adultos, ela tem
importância no controle da TB já que apresenta situação oposta em relação às crianças. Vale
45
lembrar que se novas vacinas forem aprovadas, a substituição da BCG deverá ser realizada de
maneira gradual, permitindo uma melhor avaliação da nova vacina.
46
4.
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