FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO
PREENCHER EM LETRA DE IMPRENSA
CONGRESSO NACIONAL
DOS FARMACÊUTICOS 2012
Formulário devidamente preenchido para:
Ordem dos Farmacêuticos - Direcção Nacional
Rua da Sociedade Farmacêutica, 18 - 1169-075 Lisboa, Portugal
Formas de envio: RSF (remetido para a Ordem dos Farmacêuticos)
Fax: +351 213 191 399 | e-mail: [email protected]
Inscrição on-line em: http://www.ordemfarmaceuticos.pt/congresso2012
TIPO DE INSCRIÇÃO
1º SIMPÓSIO LUSO-BRASILEIRO DE FARMÁCIA
E20,00
Completa (com almoço | 1 Nov) | E40,00
CONGRESSO NACIONAL DOS FARMACÊUTICOS
E70,00
Completa (com almoço | 3 Nov) | E90,00
1º SIMPÓSIO LUSO-BRASILEIRO DE FARMÁCIA
E CONGRESSO NACIONAL DOS FARMACÊUTICOS
E80,00
Parcial (com 1 almoço, dia
Nov) | E100,00
Completa (com 2 almoços | 1 Nov e 3 Nov) | E120,00
PARTICIPANTE
NOME COMPLETO
NOME PARA CRACHÁ
CARTEIRA PROFISSIONAL
Nº SÓCIO
TELEFONE DE CONTACTO
E-MAIL
ACOMPANHANTE (só eventos sociais)
NOME COMPLETO
NOME PARA CRACHÁ
NOME COMPLETO
NOME PARA CRACHÁ
ENTIDADE A FACTURAR
IDENTIFICAÇÃO
Nº CONTRIBUINTE
SÓCIO ANF Nº
MORADA
LOCALIDADE
CÓDIGO POSTAL
TELEFONE
FAX
E-MAIL
SESSÕES PARALELAS | 3 NOVEMBRO 09.30 - 11.00H
A - EMPREENDEDORISMO, INOVAÇÃO E OPORTUNIDADES
B - ANO EUROPEU DO ENVELHECIMENTO ACTIVO
SESSÕES PARALELAS | 3 NOVEMBRO 17.00 - 18.30H
D - DISTRIBUIÇÃO FARMACÊUTICA
E - FARMÁCIA COMUNITÁRIA
F - FARMÁCIA HOSPITALAR
G - INDÚSTRIA FARMACÊUTICA
H - ASSUNTOS REGULAMENTARES
I - MARKETING FARMACÊUTICO
J - ANÁLISES CLÍNICAS
L - ANÁLISES HIDROLÓGICAS, BROMATOLÓGICAS, TOXICOLÓGICAS E AMBIENTAIS
ALOJAMENTO
VILA GALÉ ÓPERA
Quarto Single - € 85,00 | Quarto Duplo - € 100,00 | Preços por quarto/noite, com pequeno almoço, IVA e taxas incluídas | *Cama extra em quarto duplo –
Grátis para crianças dos 0 aos 12 anos | *Cama extra em quarto duplo - € 35,00 a partir dos 13 anos | * Máximo 1 cama extra por quarto | Preço por cama
extra/noite com pequeno almoço, IVA e taxas incluídas.
NOVOTEL LISBOA
Quarto Single - € 70,00 | * Quarto Duplo - € 75,00 | * Todos os quartos tem cama de casal | Preços por quarto/noite, com pequeno almoço, IVA e taxas
incluídas | Sofá cama em quarto duplo – Grátis para crianças até aos 16 anos (máximo 2 crianças) | Sofá cama em quarto duplo - € 21,00 a partir dos 17 anos
(máximo 1 pax por quarto) | Preço por sofá cama/noite com pequeno almoço, IVA e taxas incluídas.
HOTEL TIVOLI LISBOA
Quarto Single - € 100,00 | * Quarto Duplo - € 110,00 | * Preços por quarto/noite, com pequeno almoço, IVA e taxas incluídas.
HOTEL TIVOLI JARDIM
Quarto Single - € 75,00 | * Quarto Duplo - € 85,00 | * Preços por quarto/noite, com pequeno almoço, IVA e taxas incluídas.
Noite 31 OUT. - 1 NOV.
Noite 1 NOV. - 2 NOV.
Noite 2 NOV. - 3 NOV.
Noite 3 NOV. - 4 NOV.
QUARTO SINGLE
QUARTO DUPLO
QUARTO TRIPLO
Nº DE CRIANÇAS
IDADES
(Assinalar Nº de Quartos)
EVENTOS SOCIAIS OPCIONAIS
1/2 DIA VISITA CIDADE LISBOA - 31 OUT | 1 NOV | 2 NOV | 3 NOV | 4 NOV
€ 34,00
Nº PESSOAS
DIA
€ 56,00
Nº PESSOAS
DIA
€ 79,00
Nº PESSOAS
DIA
€ 82,00
Nº PESSOAS
DIA
€ 86,00
Nº PESSOAS
DIA
€ 5,00
Nº PESSOAS
Tour diário com partida às 09h00
1/2 DIA VISITA SINTRA, ESTORIL, CASCAIS - 31 OUT | 1 NOV | 2 NOV | 3 NOV | 4 NOV
Tour diário com partida às 14h30
LISBOA À NOITE COM FADOS E JANTAR TÍPICO - 31 OUT | 3 NOV
Tour opera às 4as Feiras e Sábados, com partida às 20h00
DIA INTEIRO VISITA SINTRA, CABO DA ROCA, ESTORIL E CASCAIS (Almoço incluído)
31 OUT | 1 NOV | 2 NOV | 3 NOV | 4 NOV
Tour diário com partida às 09h00
DIA INTEIRO VISITA ÓBIDOS, NAZARÉ E FÁTIMA (Almoço incluído)
31 OUT | 1 NOV | 2 NOV | 3 NOV | 4 NOV | 5 NOV
Tour diário com partida às 09h00
VISITA AO MUSEU DA FARMÁCIA - 2 NOV
Início às 15h00, sem transporte
1 NOV | € 20,00
3 NOV | € 20,00
Nº DE ALMOÇOS DE TRABALHO
(Apenas para acompanhantes)
TRANSPORTES
TRANSPORTES (Nº de pessoas)
31 OUT
2 NOV
4 NOV
PORTO - LISBOA
LISBOA - PORTO
COIMBRA - LISBOA
LISBOA - COIMBRA
31 DE OUTUBRO DE 2012
2 DE NOVEMBRO DE 2012
4 DE NOVEMBRO DE 2012
SAÍDA
17h00 Secção Regional do Porto da Ordem
dos Farmacêuticos Rua António Cândido, 154
9h00 Secção Regional do Porto da Ordem
dos Farmacêuticos Rua António Cândido, 154
14h30 Centro de Congressos de Lisboa
Praça das Indústrias
PARAGEM
18h00* Secção Regional de Coimbra da Ordem
dos Farmacêuticos Rua Castro Matoso, 12A
10h00* Secção Regional de Coimbra da Ordem
dos Farmacêuticos Rua Castro Matoso, 12A
16h30* Secção Regional de Coimbra da Ordem
dos Farmacêuticos Rua Castro Matoso, 12A
CHEGADA
20h00* Centro de Congressos de Lisboa
Praça das Indústrias
12h00* Centro de Congressos de Lisboa
Praça das Indústrias
17h30* Secção Regional do Porto da Ordem
dos Farmacêuticos Rua António Cândido, 154
*Os horários de chegada e paragem são aproximados.
FORMA DE PAGAMENTO
Cheque emitido à ordem de Ordem dos Farmacêuticos - Direcção Nacional
Remeter cheque para: Ordem dos Farmacêuticos - Direcção Nacional, Rua da Sociedade Farmacêutica, 18 - 1169-075 Lisboa, Portugal
CHEQUE
OUTRO
NOME DO TITULAR DO CARTÃO
NÚMERO CARTÃO
VALIDADE
CÓDIGO DE SEGURANÇA - 3 ÚLTIMOS DIGITOS NO VERSO DO CARTÃO
(Excepto AMEX)
AUTORIZO A ORDEM DOS FARMACÊUTICOS A DEBITAR AO MEU CARTÃO DE CRÉDITO O VALOR DE €
ASSINATURA DO TITULAR (Como no cartão)
DATA
Entidade: Ordem dos Farmacêuticos - Direcção Nacional
NIB: 0033 0000 0018 2339 7280 5 | Banco: MILLENNIUM BCP
Morada do Banco: Av. José Malhoa nº 27 – Piso 8 | 1070-034 LISBOA
TRANSFERÊNCIA BANCÁRIA
DÉBITO NA CONTA DA FARMÁCIA (SÓCIOS ANF)
AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO POR DÉBITO NA CONTA CORRENTE DA FARMÁCIA NA ANF
IDENTIFICAÇÃO DA ENTIDADE
Todos os campos são de preenchimento obrigatório
NOME COMPLETO
ENTIDADE / FARMÁCIA
CÓDIGO ANF
MORADA
CÓDIGO POSTAL
LOCALIDADE
TELEFONE DE CONTACTO
FAX
E-MAIL
Declaro que todos os dados supra indicados estão correctos e autorizo
que os mesmos constem de uma base de dados
CARIMBO DA FARMÁCIA
Tomei conhecimento das condições de inscrição no Congresso.
ASSINATURA
Autorizo o débito em conta
DATA
Consulte o Programa em: www.ordemdosfarmaceuticos.pt/congresso2012