Curso de Gestão da Clínica para os Hospitais do SUS.
Gestão Hospitalar- Termo de Referência
1- Introdução.
A crise atual do modelo de gestão tem uma relação estreita com o
modelo de atenção desenvolvido pelos hospitais, nas últimas décadas. Os
custos crescentes; a remuneração insuficiente dos serviços; a incorporação
acrítica de tecnificação, levando à necessidade contínua de investimentos; o
controle insuficiente e os conflitos de interesse entre as corporações,
fornecedores e gestores são os reflexos principais da crise.
As características principais no modelo de atenção praticado pelos
hospitais, que afetam a gestão, são:
- O hospital, como o centro do “sistema de saúde;
- Centrado na produção de procedimentos;
- Fragmentação do cuidado em saúde;
- Atuação desarticulada, desintegrada e pouco cuidadora;
- Autonomia e monopólio dos profissionais médicos nas ações de
saúde;
- Os serviços de urgências e emergências seguem funcionando
de forma tradicional, na base da queixa conduta, resultando em
uma Clínica reducionista e ineficaz.
O modelo de gestão tradicional (CECÍLIO 2000) é pouco efetivo para
enfrentar e problematizar estas questões. A verticalização dos vários corpos
profissionais; a ausência de espaços organizacionais formais para o encontro
da equipe, a qualidade inadequada dos processos gerenciais; o não uso da
informação como insumo estratégico de gestão; a ausência de mecanismos
institucionais
de
avaliação;
a
comunicação
fragmentada
entre
área
administrativa e assistencial, as relações autoritárias entre os níveis
hierárquicos da organização e a impessoalidade no trato como os pacientes e
seus familiares são características que perpetuam o anacronismo e a
ineficiência da gestão.
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Existe um consenso entre diversos autores entre a relação do modelo
de atenção com o modelo de gestão e de que é necessária uma mudança
radical nos modelos que orientam a administração hospitalar. No entanto, as
concepções de mudanças são motivadas por aspectos ideológicos, teóricosorganizacionais e de contexto
Segundo CAMPOS (2007), é possível identificar várias concepções de
reforma da gestão hospitalar. Uma primeira concepção é a tecnocrática e
gerencial, bastante influenciada pela qualidade total e por algumas de suas
variantes metodológicas. Esta concepção tem como princípios: a avaliação de
resultados (satisfação do cliente externo e interno), saúde baseada em
evidências (padronização de procedimentos) e o aumento da produtividade e
da eficiência.
As metodologias de Acreditação e avaliação sistemática da
qualidade são próximas desta concepção.
Outra concepção é aquela originada do managed care, que trabalha com
a lógica da restrição, ou seja, a diminuição da autonomia da equipe de saúde,
através da adoção de protocolos (padronização) e de sistema de decisão sobre
os casos clínicos, fora da relação médico/paciente. Segundo o autor essas
concepções têm como objetivo principal o controle do trabalho em saúde,
“apostando pouco ou quase nada na modificação de valores ou de posturas
dos profissionais”.
CHRISTENSEN (2009) considera que o hospital, em tempos passados
da medicina “intuitiva”, era essencialmente um centro resolutivo. O progresso
tecnológico e científico possibilitou a criação de processos e tratamentos
padronizados, o que agrega valor às suas atividades. No entanto não perdeu
as características de centro resolutivo. Esta nova característica torna o hospital
com uma “das instituições mais intratáveis, do ponto vista administrativo, a
figurar nos anais do capitalismo”, ou seja, abriga no mesmo espaço, dois
modelos de gestão diferentes. A gestão hospitalar procura dar conta de duas
proposições de valor bem diferentes, gerando uma grande incoerência interna.
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Propõe a mudança da gestão em saúde a partir da inovação de
ruptura que consiste em três elementos: o primeiro é chamado de capacitador
tecnológico: normalmente, uma tecnologia sofisticada cujo propósito é
simplificar. Quando não é possível o diagnóstico preciso, o tratamento deve ser
realizado por profissionais caros e especializados que solucionam os
problemas. a parir da experimentação intuitiva e do reconhecimento de padrões
(medicina intuitiva).
À medida que os padrões se tornam mais claros e é possível
demonstrar que alguns tratamentos são em média melhores que os outros, a
partir do domínio da saúde baseada em evidência, o autor denomina este
momento como medicina empírica. O capacitadores tecnológicos de ruptura
são definidos como tecnologias que permitem o diagnóstico preciso da causa
básica da condição do paciente, essas tecnologias incluem o diagnóstico
molecular, o diagnóstico por imagem e a telecomunicação em banda larga
(medicina de precisão).
O segundo aspecto é o da inovação do modelo de gestão, que
disponibiliza aos usuários as soluções simplificadas convenientemente
acessíveis. O terceiro aspecto é o surgimento de uma nova cadeia de valor de
ruptura, denominado um sistema comercial que é “constituído por empresas
com modelos econômicos disruptivos que se reforçam mutuamente”. A
normatização, as reformas regulatórias e os novos padrões facilitam e
permeiam a inovação de ruptura dada pelos três capacitadores. O grande
desafio do sistema de saúde, em especial o americano: “urge por uma ruptura
e a ruptura esclarece a questão mais fundamental: como tornar a saúde mais
acessível”.
Aponta que a viabilidade do modelo começa por uma proposição de
valor- um produto ou serviço que ajude os atores executarem de maneira mais
eficaz, conveniente e acessível uma tarefa que estejam tentando fazer. Uma
tarefa que tenha como intenção de fazer de tudo para todos não é uma
proposição de valor viável para nenhum modelo de gestão bem sucedido e dá
ênfase à necessidade de estruturas de cuidado, no caso hospitais
especializados, com centros resolutivos integrados, posto que as doenças
surgem na intersecção interdependente de dois ou mais sistemas do corpo.
Postula que nesta organização seu foco permite implementar processos que
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integram o trabalho de diversos especialistas de uma maneira que otimiza uma
entrega resolutiva (de proposição de valor). Por outro lado, a estrutura
organizacional do hospital geral típico, com seus departamentos de assistência
especializada separados, costuma deixar os pacientes sob os cuidados de
vários profissionais que, por conta dessa estrutura sentem-se incomodados em
trabalhar juntos.
Os hospitais devem desconstruir suas atividades em dois diferentes
modelos de gestão: as atividades de centro resolutivo e as atividades com
processo que agrega valor. O trabalho executado em cada modelo de gestão
deve ser organizado de maneira diferente. “Isso pode ser feito criando-se
hospitais dentro de um só hospital, ou construindo-se instalações diferentes”.
Outros autores entre eles, MERHY e CECILIO (2003), defendem que o
modelo de gestão hospitalar deve ter com referência a produção do cuidado da
forma mais integral possível. A gestão da micropolítica do trabalho em saúde
se constitui como ferramenta a modelagem da gestão a partir do cuidado em
saúde. A gestão colegiada nos diversos níveis de decisão (alta direção e nas
equipes de saúde), a descentralização e democratização são eixos que
permitem superar a tradição centralizadora da gestão hospitalar. “Pensar a
gestão de um hospital é, antes de tudo, tentar estabelecer da forma mais clara
possível, quais os mecanismos de coordenação adotados para tocar, da
melhor maneira possível, o seu cotidiano.”
Premissas dos Modelos de Atenção /Gestão do Hospital.
O Modelo de atenção e a Reorganização do Poder no Hospital.
O Ministério da Saúde e os gestores do Sistema Único de Saúde
implementaram a partir de 2001 a Política Nacional de Humanização, com a
perspectiva da mudança dos modelos de atenção e de gestão do sistema e das
práticas de saúde. A superação do modelo de atenção, procedimento centrado
com hegemonia da tecnificação na produção da saúde foi e é necessária. A
gestão do cuidado, a ampliação da clínica, a autonomia dos sujeitos, o trabalho
em equipe multiprofissional, a democratização do processo de gestão são
aspectos que levam à melhoria da qualidade da atenção. A responsabilização e
a produção de vínculo terapêutico são os pilares de padrões diferenciados de
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relacionamento entre os serviços, os profissionais de saúde e os usuários. Este
novo modelo exige a mudança radical do modelo de gestão e da estrutura de
poder prevalentes nos serviços de saúde
O Hospital tem de estar organizado de maneira a implantar modelos
de atenção á saúde e de gestão voltados para a excelência na prestação de
serviços de saúde. As equipes de referência e o apoio matricial
são as
bases deste novo arranjo organizacional. Ao se implantar a prática da clínica
ampliada, as estruturas de poder organizacional devem ser revistas e
propiciar a ampliação dos espaços de participação dos profissionais de
saúde.
O aumento da democracia institucional ocorre na implantação de um
novo arranjo organizacional, a fim de se evitar a concentração das decisões
nas corporações profissionais e nos procedimentos técnicos burocráticos. As
equipes de referência e o apoio matricial fundamentam o novo arranjo
organizacional, que apresenta as características de transversalidade e têm
como função estabelecer novos padrões de relacionamento entre a equipe
de saúde e os usuários pautados pelo compromisso com a gestão do
cuidado e a qualidade na produção das ações de saúde. “A equipe de
referência contribui para tentar resolver ou minimizar a falta de definição de
responsabilidades, de vínculo terapêutico, da integralidade na atenção à
saúde oferecendo um tratamento digno, respeitoso, com qualidade,
acolhimento e vínculo”. (PNH/MS-2004 e 2006).
A incorporação de política de educação permanente possibilita a
reconstrução dos conhecimentos e das posturas dos profissionais da saúde.
Outros aspectos como: a visita inter disciplinar a pacientes internados; a
elaboração do Projeto Terapêutico Singular para os casos complexos; a
construção dialógica de protocolos e diretrizes clínicas; a elaboração de
planos e programas; a participação ativa nos processo de avaliação e de
acreditação; a elaboração e análise dos indicadores de desempenho e
resultados e a contratualização interna de metas com as equipes são
recursos potentes para a adoção da gestão participativa e possibilitam maior
legitimidade e eficácia às deliberações, planos e protocolos.
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A possibilidade de maior participação dos usuários e de dos familiares,
através da visita aberta (ampliação dos horários de visitas), presença de
acompanhantes ou cuidadores, a internação domiciliar, a participação dos
usuários em estrutura colegiada de gestão e a ouvidoria são fundamentais
para a democratização da gestão. (CAMPOS-2007).
A Reorganização do Poder no Hospital e o Processo Decisório.
A reorganização do poder no Hospital implica na revisão das estruturas
burocráticas e verticais de decisão e coordenação. A redução dos níveis
decisórios e decisão colegiada permitem estabelecer mecanismos de
descentralização e democratização que sustentam o novo modelo de atenção.
A superação das linhas de mando baseadas nas profissões, a centralização
das decisões e o baixo compartilhamento pelos resultados são obstáculos para
a inovação (CAMPOS-2007). Como se sabe a estrutura de decisão dividida em
“departamentos” ou vertical não foi e não é capaz de dar sustentação ao
modelo de atenção avançado. No entanto, é preciso reconhecer que o hospital
é uma estrutura organizacional complexa e exige mecanismos de coordenação
eficientes e eficazes.
Segundo CECÍLIO E MEHRY (2003) as modificações nos organogramas
hospitalares são importantes, “em função da adoção de coordenação por linhas
de cuidado”. A implantação de processo de decisão colegiada (diretoria
colegiada) composta pelos coordenadores de produção, pelos coordenadores
da linha de produção dos insumos, pela coordenação da linha de ensino e
pesquisa e pelos usuários cria a possibilidade de um espaço matricial no
hospital voltado para a produção do cuidado, mas que contempla a necessária
articulação com as lógicas de coordenação das profissões e de produção de
insumos. Este movimento de decisão deve ser expandido para todo o hospital
através dos colegiados técnicos ou colegiados de co-gestão (CAMPOS-2007)
para cada linha de produção de cuidado dos quais participam os
coordenadores daquela linha, os coordenadores ou gerentes das unidades
assistenciais atravessadas pela linha de cuidado. Os autores definem as linhas
de produção do cuidado como aquelas centradas em “processos de trabalho
marcados de modo muito claro pela micropolítica do trabalho vivo em ato,
enquanto as linhas de produção de insumos, como regra, obedecem a outros
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arranjos de micropolítica, nos quais a dimensão do trabalho morto é muito mais
presente”.
O colegiado de co-gestão permite a construção de espaço onde se
desenvolve o processo de contratualização interna que têm como funções
principais: a elaboração de planos de trabalho, a definição e a avaliação
sistemática e periódica, dos processos e resultados, através das metas e
indicadores estabelecidos. Cada colegiado tem um coordenador, com caráter
executivo, sobre as deliberações tomadas (OLIVEIRA-2004).
A contratualização interna é instrumento estratégico que orienta, em
muito, a agenda dos colegiados, além de estabelecer processo de
transparência interna para a força de trabalho do hospital, usuários e gestores
do sistema de saúde.
Inserção do Hospital na Rede de Atenção.
A atenção básica deve ser a ordenadora da rede de atenção à saúde, a
partir da garantia da orientação da longitudinalidade da atenção e da
conseqüente ampliação do vínculo (SILVA-2008). O Hospital integrado à rede
de atenção deve pactuar o seu papel e suas responsabilidades com os
gestores definindo os mecanismos de acesso dos usuários e de relação com
outros serviços (CAMPOS -2007). Outro papel que o hospital organizado na
linha de cuidado, tem a desempenhar, é o da indução da qualidade na rede de
atenção, através dos mecanismos de contra referência, no desenvolvimento de
protocolos e nas ações de educação permanente dirigidas aos profissionais de
saúde da rede.
A modelagem dos pontos de atenção secundários e terciários é outro
aspecto da inserção dos serviços hospitalares à rede de atenção e começa
com a integração horizontal destas unidades de saúde. “A integração
horizontal, juntamente com a integração vertical, é um movimento intrínseco às
redes de atenção à saúde, já que a integração dos serviços é um elemento
constitutivo destes arranjos dos sistemas de saúde” (MENDES-2007).
Este
conceito remete à idéia de funcionamento de complexos hospitalares, através
da aliança estratégica dos serviços, a fim de evitar duplicações indevidas e
desnecessárias de serviços e ações de saúde. Esta aliança estratégica permite
o ganho de escala e operação com maior eficiência e qualidade.
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Autonomia de Gestão.
Nos últimos anos muito se tem discutido sobre a capacidade da
administração pública direta ou indireta, na gestão hospitalar. Alguns autores
(SANTOS-2005), afirmam que “na maioria dos hospitais públicos falta gestão
capaz, eficiente, moderna e humana; esses serviços, muitas vezes, têm alto
custo e baixo resultado”. A superação destas dificuldades gerenciais está
calcada na implantação de modelos que possibilitem maior autonomia de
gestão, principalmente nas áreas de execução orçamentária, financeira, na
compra de insumos, na incorporação de tecnologia e na contratação dos
recursos humanos necessários à operação do Hospital.
Vários são os modelos propostos e implantados, entre eles as
Organizações Sociais, as OSCIPS, as Fundações de Apoio e por último, as
Fundações Estatais de Direito Privado, A opção por um ou outro modelo tem
sido amplamente discutida, mas longe de se alcançar um consenso sobre qual
é o melhor modelo, Segundo CAMPOS (2007), estes modelos privilegiam a
racionalidade gerencial interna e não enfrenta a integração dos hospitais na
rede de atenção e no Sistema de Saúde.
A contradição entre o princípio de autonomia e o princípio da inserção do
Hospital na rede de atenção, se estabelece. Para a superação desta
possibilidade se propõe a realização dos contratos de gestão, que têm como
objetivos: estabelecer as condições de inserção e de integração do hospital na
rede de atenção e as características do modelo de atenção que deve ser
implantado.
Portanto, o contrato de gestão e o monitoramento, rigoroso, da sua
execução, são mecanismos potentes de superação do paradoxo: autonomia de
gestão/integração na rede de atenção.
Outro aspecto que alavanca esta relação é o da capacidade gerencial. A
profissionalização da gestão exige a introdução de planejamento estratégico;
de novos comportamentos administrativos (melhoria de processo); a melhoria
da qualidade funcional; a capacitação da gerência; a implantação de sistema
de incentivo profissional e a avaliação sistêmica dos resultados.
A Informação como Insumo Estratégico de Gestão.
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A Informação em Saúde constitui-se em macro função estratégica da
gestão do SUS e dos hospitais. É necessário estruturar sistemas de informação
integrados e integrais (MORAES -2005).
O investimento em tecnologia de informação e comunicação é
imprescindível quando se quer melhorar a qualidade de atenção, além de se
constituir ferramenta de inovação dos modelos de atenção e de gestão do
hospital, organizando os fluxos e contra fluxos das pessoas e das coisas nas
redes de atenção à saúde através de sistemas estruturados. A tecnologia de
informação desempenha papel crucial ao possibilitar a emergência de modelos
de gestão de ruptura. Tem duas funções: 1) proporciona a mudança do lócus
dos serviços médicos: dos centros resolutivos para as redes de usuários,
incentiva o trabalho em equipe e abastece os profissionais médicos da atenção
primária, permitindo a ruptura com os especialistas e dos enfermeiros com os
médicos; 2) a transição dos prontuários dos pacientes de papel e escritos à
mão para os prontuários eletrônicos, “será o principal mecanismo de
coordenação entre os prestadores na cadeia de valor de ruptura”, diminuindo a
ocorrência de erros e envolvendo os usuários com o seu próprio tratamento
(CHRISTENSEN-2009), Os prontuários eletrônicos melhoram a divisão de
trabalho entre diferentes prestadores, reduzem a duplicação, melhoram o
diagnóstico e o plano de tratamento (WHO European Office for Integrated
Services, 2001).
O aperfeiçoamento do prontuário do paciente é uma grande oportunidade
para a redução de custo e a melhoria da qualidade de atenção. Segundo
CHRISTENSEN (2009), o prontuário eletrônico tradicional, apesar de sua
importância, não é diferente dos prontuários registrados em papel. A grande
mudança é a implantação dos prontuários eletrônicos pessoais, “cuja
capacidade de customização e foco no envolvimento dos usuários pode lhe
permitir transpor muito dos obstáculos que retardaram a adoção dos
prontuários eletrônicos”.
Além do prontuário eletrônico, o novo modo de gerir a informação em
saúde é um dos principais desafios dos gestores. Segundo MORAES (2005), o
uso intensivo das informações amplia, em muito, a capacidade de governança,
“desenvolvendo mecanismos de atuação e monitoria dobre populações,
ambiente, sistema e serviços de saúde e instrumentaliza o salto de qualidade
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na articulação da gestão da oferta espontânea com a gestão da oferta
programada”, ou seja, a informação é insumo estratégico de gestão.
Protocolos e Diretrizes Clínicas
As diretrizes baseadas em evidência são recomendações desenvolvidas
de forma sistematizada, que têm como objetivo apoiar os profissionais e o
usuário na tomada de decisões acerca dos cuidados de saúde, em situações
específicas.
A elaboração e implantação de protocolo e diretrizes no hospital voltado
para a gestão da clínica e do cuidado se constitui em ferramenta,
imprescindível, da melhoria da qualidade de atenção.
Na rede de atenção promove a padronização dos processos, a otimização
dos recursos, a racionalização dos custos, a melhoria da eficiência e
efetividade, a realização de práticas mais seguras, o aperfeiçoamento dos
processos de controle e auditoria e a participação do usuário na tomada de
decisão da equipe. No entanto, as práticas de padronização não podem ser
obstáculo à singularização do atendimento clínico, que será possível a partir do
“esforço particular de cada profissional diante de cada caso específico”
(CAMPOS 2007).
Acreditação.
O processo de acreditação, aplicado no contexto do hospital
organizado no modelo de atenção centrado no cuidado ao paciente,
segundo SANTOS (2007), é ferramenta, importante, na busca da melhoria
da qualidade e apresenta um imenso potencial no sentido de introduzir nas
organizações, uma prática de reflexão contínua sobre os processos
institucionais diretamente ligados ao cuidado. Possibilita também inovar no
processo de planejamento, ao permitir uma abordagem distinta dos
processos de definição de prioridades e estratégias de implementação das
correções necessárias.
Por se tratar de uma abordagem com forte conteúdo educativo onde
todo o processo parte de uma reflexão sobre a prática profissional referida a
padrões de excelência de desempenho, tem permitido uma nova maneira de
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perceber e atuar sobre velhos problemas. Isto porque os instrumentos
utilizados como base da avaliação; os padrões de acreditação, não são
indicadores complexos distantes da realidade do cotidiano vivenciado pelos
profissionais, mas referidos a processos e práticas direta e indiretamente
ligados ao cuidado aos pacientes.
Através desta ferramenta, a instituição de saúde tem a possibilidade de
realizar um diagnóstico objetivo acerca do desempenho de seus processos,
incluindo as atividades de cuidado direto ao paciente e aquelas de natureza
administrativa.
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200?
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