UNIFESP
Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP/EPM
Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo
Punção no hipocôndrio esquerdo na criação do
pneumoperitônio: valor diagnóstico das provas
de posicionamento da agulha de Veress, das
pressões intraperitoneais e dos volumes de gás
injetados durante a insuflação.
Azevedo OC, Azevedo JLMC, Sorbello AA et al.
INTRODUÇÃO

O estabelecimento do pneumoperitônio é a manobra
mais crítica da videolaparoscopia.
Mouret Ph. Cirurgía laparoscópica. Madrid. Panamericana, 1996. p1-12.

Não existe consenso quanto à melhor forma de
acesso à cavidade peritoneal para a criação do
pneumoperitônio.
Neudecker, 2002. Surg Endosc 15:725
INTRODUÇÃO
 A punção com agulha de Veress é o método
mais comum.
 Em um estudo, considerando-se 155.987
procedimentos laparoscópicos, em 81% foi
utilizada a agulha de Veress.
Molloy 2002. Aust N Z J Obstet Gynaecol 42:246.
INTRODUÇÃO
Há questões indefinidas quanto à punção com agulha de Veress:
1. o melhor local de punção
2. o posicionamento da ponta da agulha no momento da
punção
3. o posicionamento da ponta da agulha durante a
insulflação
INTRODUÇÃO
Questões indefinidas
Quanto ao local da punção:

Por ser um procedimento cego, existe o risco de
lesões (geralmente vasculares) durante punção com
agulha de Veress

Apesar da prevalência encontrada em estudos ser
muito baixa (0,05%), a mortalidade atingida por
essas lesões, quando divulgadas, atingem índices
entre 8% e 17%.
Roviaro 2002. Surg Endosc 16:566
INTRODUÇÃO
Questões indefinidas
Quanto ao local da punção:

O local clássico da punção com agulha de Veress é
a linha mediana do abdome, junto à cicatriz
umbilical
Consenso brasileiro em videoendoscopia ginecológica.
São Paulo, Artes Médicas, 2001. p27-32.
INTRODUÇÃO
Área provável de lesão vascular maior:
OBJETIVOS
Objetivo geral

Aperfeiçoar o procedimento de criação do
pneumoperitônio artificial pela técnica fechada,
mediante punção com agulha de Veress.
OBJETIVOS
Objetivos específicos

Avaliar a segurança e eficácia da punção com
agulha de Veress no hipocôndrio esquerdo, para a
criação do pneumoperitônio.

Avaliar a acurácia de provas de posicionamento da
ponta da agulha de Veress na cavidade peritoneal.

Tentar estabelecer valores preditivos de pressão e
volume em determinados momentos da insufação,
capazes de indicar o correto posicionamento da
ponta da agulha.
MÉTODO

Total de 132 pacientes

62 pacientes randomizados

Grupo LM (n=32): linha mediana

Grupo HE (n=30): hipocôndrio esquerdo

Grupo HET (n=100): hipocôndrio esquerdo total

HSPE. Gastroenterologia Cirúrgica
MÉTODO
LM
n = 32
HE
versus
n = 30
HE
+
n = 30
HET
n = 100
n = 70
MÉTODO
Critérios de inclusão:

adultos de ambos os sexos

consecutivamentes agendados

intervenções videolaparoscópicas eletivas
MÉTODO
Critérios de exclusão:

IMC > 30kg/m2

intervenção abdominal prévia

história de peritonite
MÉTODO
Punção no hipocôndrio esquerdo
Palmer 1974. J Reprod Med 13:1.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Tempo para atingir a pressão de 12mmHg (seg)
LM x HE
360
340
LS = 295,04
320
LS = 292,85
300
280
média = 277,50
média = 274,67
260
240
LI = 259,96
220
200
grupo LM
LI = 256,49
grupo HE
LI e LS: limite inferior e limite superior do IC95% para a média
RESULTADOS E DISCUSSÃO
LM x HE
800
LS = 787,40
Área sob a Curva - Volume
750
700
LS = 745,29
média = 691,94
média = 651,70
650
600
LI = 596,47
LI = 558,11
550
500
grupo LM
grupo HE
LI e LS: limite inferior e limite superior do IC95% para a média
RESULTADOS E DISCUSSÃO
LM x HE
2200
Área sob a Curva - Pressão
2100
2000
LS = 2071,98
LS = 1994,47
média = 1916,67
1900
1800
média = 1844,38
LI = 1761,35
1700
LI = 1694,28
1600
1500
grupo LM
grupo HE
LI e LS: limite inferior e limite superior do IC95% para a média
RESULTADOS E DISCUSSÃO
HET
Prova da aspiração

S=não se aplica

E=100%

VPP=não se aplica

VPN=100%
RESULTADOS E DISCUSSÃO
HET
Prova de resistência à infusão

S=100%

E=0

VPP=90%

VPN=não se aplica
RESULTADOS E DISCUSSÃO
HET
Provas da recuperação e prova do gotejamento

S=100%

E=50%

VPP=94,7%

VPN=100%
RESULTADOS E DISCUSSÃO
HET
Provas da pressão intraperitoneal inicial

S=100%

E=100%

VPP=100%

VPN=100%
RESULTADOS E DISCUSSÃO
HET
12
11
10
Pressão (mmHg)
9
8
7
6
5
4
3
2
3
2
pressão = -2E-07xtempo + 8E-05xtempo + 0,0266 x tempo + 2,3083
1
2
R = 0,8011
0
0
20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420
Tempo (seg)
RESULTADOS E DISCUSSÃO
HET
7,0
6,5
6,0
5,5
5,0
Volume (l)
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
volume = 0,0157 x tempo + 0,1813
0,5
2
R = 0,9604
0,0
0
20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420
Tempo (seg)
RESULTADOS E DISCUSSÃO
HET
Tempo de
observação
Media real da
pressão e
desvio padrão
Média estimada
da pressão (mm
Hg)
Media real do
Volume (L) e
desvio padrão
Media estimada
do Volume (L)
1 minuto
4,34 (1,48)
4,15
1,11 (0,14)
1,12
2 minutos
6,05 (1,44)
6,27
2,18 (0,21)
2,07
3 minutos
8,44 (1,48)
8,36
3,13 (0,27)
3,01
4 minutos
10,43 (1,48)
10,10
3,87 (0,40)
3,95
CONCLUSÃO

A criação do pneumoperitônio pode ser feita por
punção com agulha de Veress no hipocôndrio
esquerdo, utilizando-se as provas descritas na
literatura para atestar o posicionamento
intraperitoneal da ponta da agulha e observandose como parâmetros fidedignos no decorrer da
insulflação os valores da pressão e do volume
registrados em momentos pré-determinados