Aula 1:
Acessos e Portos
Membro:
George Felipe
• O acesso ao sistema vascular é necessário para o tratamento
de condições patológicas complexas que ocorrem em vários
pacientes, tendo como exemplos mais comuns o uso da via
parenteral para nutrição, ou tratamento por quimioterapia ou
por diálise.
• A hemodiálise teve condição de se estabelecer como
procedimento a partir do aperfeiçoamento das técnicas de
acesso vascular, que evoluíram desde o século XIX com Thomas
Graham, tendo Brescia desenvolvido, em 1966, a técnica até
hoje considerada o ‘’padrão-ouro’’ para diálise, sendo ela
conhecida como fístula de Brescia-Cimino.
• Outro fator para o estudo do acesso vascular foi a
necessidade de se infundir substâncias em um paciente, que
desde 1952, com Aubaniac, já se destacava a veia subclávia
para essa função, visto seu alto fluxo de sangue e sua facilidade
de acesso. Hoje é usado os cateteres de duplo ou triplo lúmen
que permitem que os acessos vasculares sejam usados na
monitorização, diálise, nutrição, entre outras.
• Indicações
• Tipos de acessos vasculares
Quando necessário:
• Administração de medicamentos e soluções;
• Monitorização hemodinâmica invasiva;
• Realização de exames (angiografia, angioplastia, septostomia
com balão, estimulação cardíaca artificial temporária, etc);
• Hemodiálise;
• Hemofiltração (plasmaferese);
• Nutrição parenteral total
• Acesso vascular externo
• Acesso vascular interno
• Enxertos sintéticos
 Caracteriza-se
pela manutenção do acesso através
de cateteres, tendo funções na diálise, nutrição e
quimioterapia.
• Deve primeiramente ser diferenciado o provável tempo de
permanência do cateter.
- Se por um curto período, pode ser feito por um cateter nãotunelizado dentro das veias subclávia, jugular interna, jugular
externa ou femoral.
• É indicado uso de doppler para visualização da condição
do lúmen venoso, sendo padrão-ouro a venografia.
• Os cateteres mais usados hoje são os de silicone ou
poliuretano, e de luz dupla, que tem menor incidência de
recirculação. A consistência também inibe lesões endoteliais.
- Se de longa duração, faz-se necessário um cateter
tunelizado. O uso de cateter com o manguito de dacron
influência reduzindo risco de infecções.
- É usado também o cateter de Tesio, que cursa como
dois cateteres separados, permitindo um alto fluxo,
maior que 400 mL/min.
• Complicações
- Secundárias à introdução do cateter
- Pneumotórax
- Lesão arterial
- Lesão do ducto torácico
- Embolia gasosa
- Hemorragia
- Lesão nervosa
- - Posteriormente à colocação do cateter
- Trombóticas
- Infecciosas
• Caracteriza-se pelo desenvolvimento de fístulas arteriovenosas
naturais, sendo o padrão ouro a de Brescia-Cimino
(rádiocefálica direta no punho). Este tipo destaca-se pelo fato
de não importando o tipo de material sintético usado nos
outros tipos, o índice de trombose é menor.
• Os tipos básicos são:
- látero-lateral, associado hipertensão venosa da mão
- término-lateral
- término-terminal, associado a elevadas taxas de trombose
• Durante a investigação física do sistema arterial é
fundamental a observância das características dos pulsos
periféricos e resultado do teste de Allen.
• A primeira escolha recai sobre a fístula radialcefálica por se tratar de uma
via simples de ser criada, apresentar uma excelente perviedade após
estabelecida, baixa morbidade, preservar um grande segmento de veia a
ser puncionado ou para criação de outros acessos e apresenta poucas
complicações quando comparada às demais. A maior desvantagem é um
possível baixo fluxo, em comparação aos outros tipos de fístulas.
• Quando não for possível confeccionar uma fistula no nível do punho,
optamos por uma fistula braquial-cefálica no cotovelo. Sua vantagem é alto
fluxo quando comparada a fistula no punho e a veia cefálica é uma veia
fácil de puncionar e de se ocultar, o que garante um melhor efeito
cosmético. As desvantagens da fistula no cotovelo quando comparada às
fistulas no punho são a dificuldade de confecção, edema de membro
superior e fenômeno do roubo.
• Complicações
- A mais comum se refere falência da maturação,
seguida da estenose da extremidade venosa proximal,
de aneurismas e tromboses.
- Outros são a síndrome de roubo arterial e isquemia
A fistula arteriovenosa com prótese de PTFE apresenta
como vantagem uma larga superfície de punção,
tecnicamente fácil de puncionar, curto período de
maturação (não menos que 14 dias, idealmente entre 3 e
6 semanas), possibilidade de adequar a forma de
construção da fístula, fácil de se construir.
Desvantagens: custo, maior possibilidade de infecção,
maior morbidade quando comparado aos demais,
possibilidade de saturação do material que compõe a
prótese. Uma adequada fístula com prótese de PTFE
pode ter uma durabilidade de 3 a 5 anos.
O
material mais usado hoje é o PTFE, pois permite o
crescimento de tecido endotelial no enxerto, o que
reduz a incidência de trombose e infecção. Também
apresenta menor incidência de aneurismas em
relação a enxertos bovinos.
Complicações
- Hemorragia precoce
- Hemorragia Tardia
- Trombose precoce
- Trombose tardia
- Infecção
•
•
•
•
Anatomia das veias superficiais
Anatomia das veias profundas
Vias de acesso percutâneo
Vias de acesso venoso profundo
Membro superior
• As principais veias de punção para o acesso venoso
percutâneo superficial, são as veias da fossa antecubital,
mediana do antebraço, mediana do cotovelo, basílica e
cefálica.
Região Cervical
Veia jugular externa
• A veia jugular externa se extende do ângulo da mandíbula,
cruzando por sobre o esterno-cleidomastóideo e ao nível do
terço médio da clavícula desemboca na junção da veia
subclávia com a veia jugular interna .
Veia jugular interna
• A veia jugular interna situa-se ântero-lateralmente à artéria
carótida interna, na sua metade proximal sob o músculo
esternocleidomastóideo e sua metade distal no triângulo
formado pelas porções clavicular e esternal do músculo
esternocleidomastóideo, e pela clavícula. Une-se com a veia
subclávia sob o terço proximal da clavícula.
Veia subclávia
A veia subclávia é a continuação da veia axilar. Encontra-se
inferiomente
no
triângulo
escaleno-costoclavicular,
formado
anteriomente pelo terço medial da clavícula, posteriormente pelo
músculo escaleno anterior e inferiormente pela primeira costela. A
artéria subclávia e o plexo braquial encontram-se respectivamente
superior e posterior a veia, sendo porém separados pelo escaleno
anterior. Na metade inferior direita do manúbrio esternal, o tronco
braquiocefálico direito é formado pela junção da veia jugular interna
e subclávia direitas. Juntam-se ao tronco braquiocefálico contra-lateral
para formar a veia cava superior.
• As principais vias de acesso superficial por punção percutânea,
são através das veias periféricas do antebraço e braço (veia
mediana do antebraço, mediana do cotovelo, basílica, cefálica).
• O acesso profundo é feito através das veias subclávia, jugular
interna e femoral.
• Krantz preconiza no atendimento inicial ao traumatizado
inicialmente as veias periféricas do membro superior (fossa antecubital) e veia safena magna na região ântero-superior ao
maléolo medial da tíbia. Seguindo-se das veias profundas
subclávia, jugular e femoral.
TÉCNICA DE ACESSO ÀS VEIAS SUPERFICIAIS
- Paciente em decúbito dorsal, membro superior em extensão com rotação
lateral (veias mediana do antebraço e cotovelo, basílica e cefálica).
- Paciente em posição de Trendelemburg, rotação da cabeça para o lado
contralateral da punção e leve pressão digital sobre a veia acima da
clavícula (veia jugular externa).
- Uso de garrote ou torniquete em porção proximal do local da punção no
membro superior.
- Remove-se a gordura com resina ou éter.
- Antissepsia com álcool iodado ou iodopovidine no local da punção.
- Pode-se realizar anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor.
- Introdução da agulha de punção percutânea formando com a pele um
ângulo aproximado de 30 graus. Após puncionar-se a veia, prossegue-se
introduzindo o cateter plástico no interior da veia e retirando-se
progressivamente a agulha de punção.
- Após a verificação do retorno sanguíneo no interior do cateter, fixamos o
mesmo com fita adesiva e conectamos o equipo de soro.
Cuidados gerais
- Evitar o uso de substâncias hipertônicas (nutrição parenteral,
cloreto de potássio e glicose).
- Em caso de hematoma no local de punção, retirar a mesma e
compressão local por 05 a 10 minutos.
- Retirar a punção em caso de extravasamento de substância no
subcutâneo, flebite e celulite.
Complicações
- Hematoma
- Extravasamento de substâncias no subcutâneo
- Flebite
- Celulite
• Punção percutânea da veia subclávia - acesso infraclavicular
• Punção percutânea da veia jugular interna
• Punção da veia femural
Indicações:
- Via de acesso venoso central para a infusão rápida de
drogas
- Monitorização da pressão venosa central
- Nutrição parenteral
- Administração de drogas hipertônicas
- Passagem de cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz) e de
marcapasso cardíaco
Contra-indicações:
-Distúrbios severos da coagulação (plaquetas menor que 50.000
e atividade de protombina menor que 50%)
-Deformidades no local da punção (queimaduras, traumas,
cirurgias e fraturas)
-Pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica
-Pacientes com terapêutica com anticoagulante oral
COMPLICAÇÕES:
Específicas da cateterização
Pneumotórax
Hemotórax
Punção arterial
Arritmia cardíaca
Lesão do ducto torácico
Inespecíficas da cateterização
Infecção
Trombose venosa profunda
Embolia gasosa
Secção do cateter
TÉCNICA
- Colocar o paciente em posição de Trendelemburg.
- Hiperextensão do pescoço, colocando coxins por sob os ombros.
- Rotação contra-lateral da cabeça ao lado da punção.
- Remove-se a gordura com resina ou éter.
- Antissepsia com álcool iodado ou iodopovidine.
- Colocação de campos estéreis.
- Vestir máscara, gorro, avental e luvas estéreis.
- Anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor.
- Punção infra-clavicular na junção do terço proximal com o terço médio da
clavícula, em direção a fúrcula esternal.
- Introduzir lentamente a agulha de punção, exercendo discreta aspiração,
até o momento do refluxo de sangue.
- Desconectar a seringa da agulha de punção e introduzir o cateter até ao
nível do átrio direito.
- Retirar a agulha de punção da veia puncionada e conectar o cateter com
o equipo de soro.
- Fixação do cateter na pele com fio inabsorvível.
- Curativo.
Cuidados gerais pós-procedimento
- Auscultar ambos os pulmões, verificando se os ruídos
respiratórios são simétricos.
- Exame radiológico do tórax, para a confirmação da posição
do cateter e para excluir alterações pulmonares.
- Examinar e trocar diariamente o curativo.
COMPLICAÇÕES
Oscilam de 0,4 a 22%. O domínio da técnica reduz para
níveis mínimos.
Específicas da cateterização
- Pneumo/ ou hemotórax
- O pneumotórax incide entre 0,5% e 10%, nas punções de
subclávia e é sua complicação mais frequente. Igualmente na punção
de jugular interna, segundo algumas casuísticas. Punções infraclaviculares em direção à fúrcula esternal com direção ascendente,
costumam evitá-la. Em ambos, pneumo ou hemotórax, realiza-se
drenagem torácica fechada.
- Punção arterial
- Retira-se a agulha de punção e realiza-se compressão digital por
10 minutos.
- Arritmia cardíaca
- Evitar a progressão rápida do cateter através da veia cava
superior, átrio direito e ventrículo direito pois pode haver estimulação
cardíaca.
- Lesão do ducto torácico
- Pouco frequente, ocorre quando realiza-se a punção na subclávia
esquerda.
 Inespecíficas da cateterização
- Infecção
A infecção é decorrente de contaminação durante a punção venosa. Ferro e
cols. obtiveram um índice global de infecção de 34%, sendo os Estafilococus
e as Pseudomonas os germes mais frequentes, resultados que se superpõem à
literatura7,8. Novos tipos de catéteres têm sido propostos na tentativa de
prevenir esta complicação10.
- Trombose venosa profunda
A ocorrência de trombose venosa profunda de veia subclávia não é comum,
havendo trombose retira-se o cateter e realiza-se heparinização sistêmica.
- Embolia gasosa
De incidência rara, previni-se colocando-se o paciente em posição de
trendelemburg e evitando-se a aspiração de ar através da agulha de
punção.
- Secção do cateter
Nestes tipos de cateter que são introduzidos através da agulha de punção,
evita-se a retirada do cateter através da agulha, pelo risco de secção do
mesmo. Se necessário, retira-se todo o conjunto, cateter e agulha.
Indicações
Semelhantes ao acesso de veia subclávia infra-clavicular.
- Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica.
Contra-indicações
- Semelhantes ao acesso da veia subclávia infra-clavicular.
- Lesões traumáticas e queimaduras cervicais.
TÉCNICA
- Colocar o paciente em posição de Trendelemburg
- Hiperextensão do pescoço, colocando coxins sob os ombros
- Rotação contra-lateral da cabeça ao lado da punção
- Remove-se a gordura com resina ou éter
- Antissepsia com álcool iodado ou iodopolvidine
- Colocação de campos estéreis
- Vestir máscara, gorro, avental e luvas estéreis
- Anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor
- Palpar e desviar medialmente a artéria carótida comum
- Puncionar a veia jugular interna, no ápice do triângulo formado pelas porções
esternal e clavicular do esternocleidomastoideo, tendo como base a clavícula.
- Introduzir lentamente a agulha de punção, excendo discreta aspiração, até o
momento do refluxo de sangue
- Desconectar a seringa da agulha de punção e introduzir o cateter até ao nível
do átrio direito
- Retirar a agulha de punção da veia puncionada e conectar o cateter com o
equipo de soro
- Fixação do cateter na pele com fio inabsorvível
- Curativo
O auxílio com ultra-som, tem sido empregado para facilitar esse tipo de punção.
COMPLICAÇÕES
Específicas da cateterização
- Punção arterial
É a punção da artéria carótida comum é a complicação mais
frequente, retira-se a punção e realiza-se compressão digital por 10
minutos.
- Punção de outras estruturas
Punção de traquéia, tireóide e timo, realiza-se a retirada da
punção sem maiores consequências
- Hematomas cervicais
Principalmente em pacientes com distúrbios de coagulação e renais
crônicos, devemos ter mais cuidado com punção inadvertida de
artérias, retirando-se a agulha de punção e compressão digital mais
demorada e controle adequado da pressão arterial.
Inespecíficas da cateterização
Semelhantes as do acesso à veia subclávia.
Indicação
Impossibilidade de acesso subclávio e jugular interno.
Contra-indicações
Semelhante ao acesso da veia jugular interna.
TÉCNICA
- Colocar o paciente em posição de decúbito dorsal.
- Remove-se a gordura com resina ou éter.
- Antissepsia com álcool iodado ou iodopolvidine.
- Colocação de campos estéreis.
- Vestir máscara, gorro, avental e luvas estéreis.
- Anestesia local com xylocaína 1% sem vasoconstrictor.
- Palpar e desviar medialmente a artéria femoral comum.
- Puncionar a veia femoral comum, lateramente a artéria femoral
comum a 1 centímetro abaixo do ligamento inguinal.
- Introduzir lentamente a agulha de punção, exercendo discreta
aspiração, até o momento do refluxo de sangue.
- Desconectar a seringa da agulha de punção e introduzir o cateter
até ao nível do átrio direito.
- Retirar a agulha de punção da veia puncionada e conectar o
cateter com o equipo de soro.
- Fixação do cateter na pele com fio inabsorvível.
- Curativo.
COMPLICAÇÕES
Específicas da cateterização
Punção de artéria femoral comum.
Retira-se a agulha de punção e compressão digital por 10
minutos.
• Inespecíficas da cateterização
Semelhante ao acesso da veia jugular interna