ANS – Nº 38.228-1
PLAM – PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA MINEIRA LTDA
TERMO DE ADESÃO AO PLAM MASTER EMPRESARIAL
IDENTIFICAÇÃO DO FUNCIONÁRIO
N°: ______________
Nome da Empresa: ____________________________________________________________________
Nome do Titular: _____________________________________________________________________
Nome da Mãe do Titular: _______________________________________________________________
Data Nasc. ____/____/____ Sexo M
F
Nº do RG _____________ Órgão Emissor _________
Estado Civil __________________ C.P.F.___________________________ Fone: _______________
Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) _______________________________________________
Endereço:_______________________________________________ Nº _______ Apto. ___________
Bairro _______________________ Município __________________ Est.______ CEP____________
Dependentes
Nome
G. Parentesco
Data Nasc.
01) __________________________________________________
____________ ____/____/____
CPF do Dependente 01: ______________________________
(obrigatório para maiores de 18 anos)
Nº da Declaração de Nascido Vivo (DN) _____________________ (para nascidos a partir de 01/01/2010)
Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS): ________________________________________
Nome da Mãe Dependente 01: _____________________________________________________
02) __________________________________________________
____________ ____/____/____
CPF do Dependente 02: ______________________________
(obrigatório para maiores de 18 anos)
Nº da Declaração de Nascido Vivo (DN) _____________________ (para nascidos a partir de 01/01/2010)
Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS): ________________________________________
Nome da Mãe Dependente 02: _____________________________________________________
03) __________________________________________________
____________ ____/____/____
CPF do Dependente 03: ______________________________
(obrigatório para maiores de 18 anos)
Nº da Declaração de Nascido Vivo (DN) _____________________ (para nascidos a partir de 01/01/2010)
Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS): ________________________________________
Nome da Mãe Dependente 03: _____________________________________________________
Confec. Carteirinha (
)
Uberlândia – MG
Local
Inclusão Func. ( )
Inclusão Dep. ( )
Exclusão Func. ( )
Exclusão Dep. ( )
______/______/______
Data
______________________________________
Assinatura do funcionário / titular
______________________________________
Assinatura da Contratante – Empresa
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PROTOCOLO
Declaro para os devidos fins que, na data abaixo-assinada, recebi desta operadora os seguintes
instrumentos:
●
Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde;
●
Guia de Leitura Contratual;
●
Sinopse Contratual do Plano Master Empresarial;
Informo ainda, que optei por recebê-los em:
(
) material impresso
(
) mídia digital
DECLARAÇÃO
Declaro estar integralmente ciente dos termos do contrato de assistência médica firmado entre o PLAM –
Plano de Assistência Médica Mineira Ltda e minha empresa, assumindo total responsabilidade pelas
declarações feitas por mim, de forma livre e espontânea.
Uberlândia – MG
Local
______/______/______
Data
______________________________________
Assinatura do funcionário / titular
______________________________________
Assinatura da Contratante – Empresa
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Para utilização em caso de exclusão:
O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado poderá optar pela manutenção da
condição de beneficiário no prazo máximo de 30 (trinta) dias, em resposta ao comunicado do empregador,
formalizado no ato da comunicação do aviso prévio, a ser cumprido ou indenizado, ou da comunicação da
aposentadoria (art. 10 da RN 279/2011).
Declaro ter sido comunicado pela empresa empregadora, do direito de manter a minha condição de
beneficiário no plano de saúde, desde de que eu assuma o pagamento integral da mensalidade.
Uberlândia – MG
Local
______/______/______
Data
___________________________________________________
Assinatura do ex-empregado / titular
_____________________________________________________________________________________
A empresa contratante deverá prestar as seguintes informações, conforme dispõe a RN 279/2011.
I – o beneficiário foi excluído por:
(
) demissão ou exoneração sem justa causa;
(
) aposentadoria;
(
) pedido de demissão;
(
) outro motivo – descreva: ____________________________________________________________
II – o beneficiário contribuía para o pagamento do plano privado de assistência à saúde;
(
) sim
(
) não
III – por quanto tempo o beneficiário contribuiu para o pagamento do plano privado de assistência à
saúde?
_____________________________________
IV – se o ex-empregado optou pela sua manutenção como beneficiário ou se recusou a manter esta
condição.
(
) o ex-empregado optou pela sua manutenção como beneficiário;
(
) o ex-empregado se recusou a manter esta condição;
Uberlândia – MG
Local
______/______/______
Data
_______________________________________
Assinatura da Contratante – Empresa
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