Matriciamento e equipe de referencia:
arranjo organizacional ou metodologia para
a gestão do trabalho?
Deivisson Vianna Dantas
Problemas da Clínica
Dominante
“se eu quisesse ouvir as pessoas eu teria
feito psicologia. Não adianta eu ouvir
porque não vou poder mudar a realidade
social e emocional das pessoas. E além de
tudo, se eu ficar ouvindo muito os
pacientes, eu é que vou precisar de um
pscólogo” (um profissional de saúde a
respeito da clínica ampliada)
Caso clinico:
 Paciente com diagnostico de HAS , Diabetes e
esquizofrenia
 Tratamento dentro da UBS em duas frentes :
- Clinica : HAS e Diabetes
- Psiquiátrica: Esquizofrenia
 Abandono do tratamento clinico e manutenção do
tratamento psiquiátrico
 Descontrole dos níveis pressóricos e glicêmicos.
 AVC (Acidente Vascular Cerebral).
 Renovação de receitas e atendimento mecanizado na
saúde mental, desvinculado do restante da equipe.
Para Começar…
• Especialização nos problemas mais frequentes
na população adscrita.
• Lidar com a Incerteza (baixa prevalência, Valor
preditivo positivo baixo)
• Coordenação Clínica dos pacientes com
múltiplas enfermidades (GERVAS, J )
• Trabalho Interdisciplinar (em equipe e em
rede)
Valor Preditivo Positivo:
A probabilidade de um teste ser verdadeiramente
positivo
EXAMES E PREVALÊNCIA DA
DOENÇA
Screening
• Sensibilidade: 98%
• Especificidade: 97%
Alta Prevalência
– 30% dos usuários
“infectados”
– Valor preditivo (+):
93%
Baixa Prevalência
– 3 % de usuários
“infectados”
– Valor preditivo (+):
50%
EXAMES E PREVALÊNCIA DE UMA
DOENÇA
Generalista x Outras Especialidades
“O imperativo tecnológico do século XX tem sido
responsável por uma tendência à
especialização e à inferioridade do generalista,
sendo este imperativo mais forte em alguns
países do que em outros.” (STARFIELD: 2002,
p.32)
Iatrogenia da Inversão da Atenção Básica
Proporção de adscritos no DIM dos agrupamentos estudados em uso de psicofármacos
existentes na rede pública de saúde de Campinas
Usuários por classe de psicofármacos
Usuários/1000 hab
Percentual de usuários em
relação à adscritos no DIM
ISRS
25,58
8,88%
Benzodiazepínicos
21,29
7,40%
Tricíclicos
21,86
7,59%
Butirofenonas
3,81
1,32%
Fenotiazinas
3,48
1,21%
Uso de benzodiazepínicos mensais por 100 habitantes (2º
semestre 2009)
140.00
120.00
Leste
100.00
80.00
60.00
40.00
20.00
0.00
Sudoeste
Sul
Noroeste
Norte
Distribuição Comparada por Diagnóstico (CID10) em duas UBS de Campinas - SP
80
Número de Usuários
70
UBS A
60
50
40
30
UBS B
20
10
0
F00-09
F10-19
F20-29
F30-31
F32-34
F40-48
F50-59
F60-69
F70-79
F84
F90
Uma pergunta: (para equipes de saúde da familia)
• O que vocês querem de apoio dos
profissionais de saúde mental?
A resposta
• Que participem da reunião de equipe.
• Que discutam o caso junto conosco e que nos
ouçam.
• Que façam visitas domiciliares conjuntas.
• Que tirem dúvidas em relação aos psicofármacos.
• Que nos supervisionem e nos ajudem com o manejo
dos grupos que já fazemos.
• Que atendam junto conosco os casos que temos
dúvida.
• Que tenhamos acesso fácil a eles e tragam os
pacientes da “saúde mental” para nossa clientela.
A tensão Especialistas X Generalistas
Comunicação ???
Generalista
Especialista
Definição de papéis
 Retomada da coordenação do cuidado e da
regulação da rede a partir da Equipe de
Referencia.
 A atuação da equipe especialista em em
atividades conjuntas de apoio à equipe de
saúde da família.
 Articulação do projeto terapêutico com outros
espaços do território.
Matriciamento e Consulta Conjunta com
a Equipe de Saúde da Família
• A Demanda em Saúde Mental
Matriciamento e Consulta Conjunta com
a Equipe de Saúde da Família
• O atendimento tradicional
O Especialista atendendo
a livre demanda
Matriciamento e Consulta Conjunta com
a Equipe de Saúde da Família
• A Consulta Conjunta
Enfermeira
e Psicóloga
Psiquiatra
Generalista
Usuário
Matriciamento e Consulta Conjunta com
a Equipe de Saúde da Família
• Operacionalização
Bom Dia,
Eu sou o seu médico e irei
Acompanhar o seu caso.
Bom Dia,
Irei apoiar a sua equipe
de referencia
Matriciamento e Consulta Conjunta com
a Equipe de Saúde da Família
• Operacionalização
Bom Dia,
Eu sou o seu médico e irei
Acompanhar o seu caso.
Bom Dia,
Irei apoiar a sua equipe
de referencia
Matriciamento e Consulta Conjunta com
a Equipe de Saúde da Família
• Planejamento das ações e discussão
A construção do Apoio
 Matriciamento
Equipes de
Referencia
Assunção da
integralidade
(Intervenções político-pedagógicas e terapêuticas)
Saber
Especializado
Divisão do poder:
Compartilhamento do saber
“Fazer junto” – tutelar intervenções
Contribuir para alem do seu núcleo
Aumentar a autonomia da equipe
Ser membro da equipe
A construção do Apoio
 Matriciamento
(Intervenções político-pedagógicas e terapêuticas)
Equipes de
Referencia
Saber
Especializado
Legitimar a função
Do outro
(Re)apropriação do Saber
Responsabilização
Co-produção de sujeitos
Ampliação da clínica
Diversificação das intervenções
Território
Ambiente
Autonomia
Situação
de Saúde
Produção
de Saúde
Vinculo e Referenciamento
Projetos Intersetoriais
Organizações
Instituições
Pessoas
População
Campos, 2006
Regionalização de uma rede de saúde
Apoio da Secretaria Municipal de Saúde
3º Nível
Hospital
Geral
Distrito de
Saúde
1º Nível
UNICAMP
Outras
Referências
Especializadas
2º Nível
Centro de
Convivencia
SAMU
Pronto
Atendimnto
PUCC
CAPS
III
CAPS-ad
Residência
Terapêutica

Equipe de Saúde
Mental
Apoio
Diagnóstico
Hospitais com retaguarda
psiquiátrica, com suporte integral
do paciente em crise na área
de saúde mental
4º Nível
FERRAMENTAS PARA O APOIO
MATRICIAL
Projeto Terapêutico Singular
É um conjunto de propostas de condutas
terapêuticas articuladas não somente no
plano biológico, para um sujeito individual
ou coletivo, resultado da discussão coletiva
de uma equipe interdisciplinar, com apoio
matricial se necessário.
Geralmente é dedicado a situacões mais
complexas.
Projeto Terapêutico Singular
•
•
•
•
•
I. Diagnósticos
II. Definição de Objetivos
III- Distribuição de tarefas e
prazos
IV: Coordenação e Negociação
V- Re-Avaliacao
Projeto Terapêutico Singular
I. Diagnósticos
Vulnerabilidade e Potencialidades
avaliação orgânica, psicológica
(relacional), e social. Deve tentar captar
como o Sujeito singular se produz diante
de forças mais internas (particulares)
como as doenças, os desejos e os
interesses, e forças mais externas
(universais) como trabalho, cultura,
família. OU SEJA, tentar entender o que
o Sujeito faz de tudo que fizeram dele
Projeto Terapêutico Singular
II. Definição de Objetivos
uma vez que a equipe fez os diagnósticos, ela
faz propostas de curto, médio e longo prazo,
que serão NEGOCIADAS com o Sujeito doente
pelo membro da equipe que tiver um vínculo
melhor.
III- Distribuição de tarefas e prazos
Escolher do coordenador do caso
Projeto Terapêutico Singular
IV COORDENACÃO e
NEGOCIAÇÃO
Um dos grandes desafios é fazer clínica
COM os usuários, e não APESAR deles.
Portanto é importante decidir quem (s)
será o profissional de referência
(coordenador do caso) e (como será feita
a negociacão das propostas que a equipe
pensou.
V- Re-Avaliacão
Projeto Terapêutico Singular
• Exercitar a capacidade de perceber os
limites dos diversos saberes
estruturados diante da singularidade do
sujeitos e dos desejos destes sujeitos
• Avaliar os filtros teóricos nas conversas
com pacientes
• Perceber quais temas a equipe teve
dificuldade de conversar?
Projeto Terapêutico Singular
• Autorizar-se a fazer críticas no grupo de
forma construtiva -lidar com poderes na
equipe
• Autorizar-se a lidar com
identificacão/paixão com saber
profissional de forma crítica-nucleo e
campo/afetos)
• Autorizar-se a pensar novas
possibilidades e caminhos para a
intervencão
•Vamos Discutir
Bibliografia
BAHIA, L. A unificação do sistema público e a expansão do segmento suplementar: as
contradições entre o SUS universal e as transferências de recursos públicos para os planos e
seguros privados de saúde, 2008
Cartilha PNH /MS Clínica Ampliada, Equipe de Referência e Apoio Matricial – 2007
CAMPOS, G.W.S. e GUERRERO, A.P. Manual de Práticas de Atenção Básica 1 ed. São Paulo
HUCTEC 2008
CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para
gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cad. Saúde Pública: Rio de Janeiro, 23(2): 399-407,
fev. 2007.
CUNHA, G.T. A Construção da Clínica Ampliada na Atenção Básica São Paulo: Hucitec, 2005
STARFIELD,B. Coordenação da atenção: juntando tudo in Atenção Primária:Equilíbrio entre
Necessidades de Saúde, serviços e teconologia. 1a ed. – Brasília: UNESCO, MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2002, p 365
GÉRVAS J. Moderación en la actividad médica preventiva e curativa: cuatro ejemplos de
necesidad de prevención cuaternaria en España. Gac Sanit 2006, Mar; 20, Supl 1: 127-34.
_______. El Fundamento científico de función de filtro del médico general. Revista Brasileira de
Epidemiologia, 2005 8(2)
Extras
Algumas questões em relação à ABS
• Por que persistem dificuldades de implantação de
100% de cobertura no Pais?
• Por que persitem dificuldades de legitimação
social da Atenção Básica? (quem quer atenção
básica? Quem reconhece sua importância? Quem tem
medo da ABS?)
• Por que é tão difícil fixar médicos na ABS?
• Por que o mercado privado se expandiu desde a
criação do SUS na contramão das taxas de
crescimento econômico? (BAHIA, L. 2008)
Uma questão para pensar
• Porque o “custo” saúde estadunidense é seis
vezes maior do nos países que possuem ABS?
Uma questão para pensar
EEUU
GBR
Uma questão para pensar
EEUU
GBR
Uma questão para pensar
EEUU
GBR
Uma questão para pensar
EEUU
GBR
“Acesso Universal”
Acesso Universal
Acesso Segurado
Quais características da ABS garantem
o impacto sanitário que a justifique?
Qual o impacto e o que caracteriza a
ABS (APS) na literatura internacional?
Uma comparação entre 12 nações
industrializadas ocidentais diferentes indica
que os países com uma orientação mais forte
para atenção primária, na verdade, possuem
maior probabilidade de ter melhores níveis de
saúde e custos mais baixos (Starfield, 2002).
Caracterísiticas Pesquisadas do
Sistema
• Distribuição geografica aproximadamente de acordo
com o grau de necessidade;
• O tipo de médico designado como médico de
atenção primária;
• Os honorários profissionais atenção primária em
relação a outros especialistas;
• O número de médicos de atenção primária em
relação a outros especialistas;
• A extensão da cobertura.
Caracterísiticas Pesquisadas dos
Serviços
• Acesso: a extensão na qual as pessoas buscam o primeiro
atendimento na APS
• “Vínculo”: a força das relações entre as pessoas e seu médico
de atenção primária
• Resolutividade: a medida em que a unidade de atenção
primária tratou de necessidades comuns, independente de seu
tipo;
• O grau de coordenação entre a atenção primária e outros
serviços de saúde;
• A orientação familiar e comunitária da atenção primária;
Voltando as questões levantadas...
Primeira Hipótese
• Não temos ainda um consenso da importância e
das características mais fundamentais da ABS
– Na criação do SUS a referência era um modelo UBS, sem
adscrição de clientela e com forte predomínio da Prevenção /
Programção em Saúde em relação à Clínica, principalmente
clínica médica.
– A definição da ESF pelo MS não veio acompanhada de um
embate cultural e técnico suficiente para enfrentar o mito do
atendimento especializado (tecnologia “dura”, fetiche da
tecnologia)
– A definição da ESF não veio acompanhada de estratégias de
transição do modelo antigo para o novo.
• Não temos ainda um consenso da importância e
das características mais fundamentais da ABS
– Estabelecimento de territórios sanitários.
– a continuidade ou longitudinalidade
– integralidade (responsabilidade por todos os
problemas de saúde da população adscrita)
Terceira Hipótese
• A Atenção Básica isolada no sistema: ausencia de
instrumentos reais que garantam a primazia da
atenção básica no sistema. (fundholdings?)
• Relação de poder profissional – usuário
• Saberes Diferenciados.
• Imaginário coletivo e percepção dos danos
diferenciada.
• Ausencia ligação dos serviços da atenção secundaria
e terciaria à um territorio sanitário.
Quarta Hipótese:
O SUS é “menos único” e “mais complementar” ao
sistema privado do que seria necessário para cumprir a
Constituição (“Saúde: Direito de Todos e Dever do
Estado”).
A “generosidade” do Estado brasileiro com o setor
privado tem algum respaldo cultural e político na
compreensão da saúde como Mercadoria (valor de
troca e não valor de uso). Esvaziamento da saúde
como direito x fortalecimento saúde como
mercadoria.
(APS frágil aumenta o lucro do setor complementar)
7,5 BILHÃO EM 2005
20% dos gastos com o financiamento dos planos e seguros de saúde
provém de fontes públicas
(BAHIA, L. 2008)
Evolução do Número de Contratos de Planos Privados de Saúde no Brasil 1997 a 2005
20.000.000
18.000.000
16.000.000
14.000.000
Medicina de Grupo
12.000.000
Unimed´s
10.000.000
Autogestão*
8.000.000
Seguradoras
6.000.000
4.000.000
2.000.000
1977
1987
1989
1994/5
1997/8
2005
OBRIGADO