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FACULDADE ASSIS GURGACZ
FATORES RELACIONADOS AO COMPROMETIMENTO ÓSSEO DEVIDO A
DOENÇAS RENAIS
CASCAVEL
2015
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MARCELA AIKO UEMOTO RUIZ
FATORES RELACIONADOS AO COMPROMETIMENTO ÓSSEO DEVIDO A
DOENÇAS RENAIS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
à Faculdade Assis Gurgacz FAG, Curso de
Farmácia.
Profª. Orientadora: Leyde D. de Peder
Prof. Co-orientador: Claudinei M. da Silva
CASCAVEL
2015
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MARCELA AIKO UEMOTO RUIZ
FATORES RELACIONADOS AO COMPROMETIMENTO ÓSSEO DEVIDO A
DOENÇAS RENAIS
Trabalho apresentado no Curso de Farmácia
da FAG, como requisito parcial para obtenção
do título de Bacharel em Farmácia, sob a
orientação da Professora Leyde Daiane de
Peder.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________
Leyde Daiane de Peder
Mestre em Ciências
____________________________________
Patricia Stadler Rosa Lucca
Mestre
_______________________________________
Maria das Graças HirataTakizawa
Mestre
Cascavel, 09 de Junho de 2015.
3
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho primeiramente a Deus
que me concedeu passar por esta experiência
incrível, e me mostrou o quanto sou capaz. Ao meu
filho que compreendeu minha ausência, ao meu
marido que foi essencial nessa fase da minha vida e
sempre esteve ao meu lado me apoiando e aos pais
abençoados que tenho.
4
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus por permitir essa benção na minha vida por
fortalecer minha fé nos momentos mais difíceis.
Agradeço ao meu filho Cauã Kenzo por entender as noites de ausência na
sua vida, por ser este menino tão compreensível, educado e dedicado. Filho foi por
você que busquei forças para prosseguir. Ao meu marido tão merecedor quanto eu,
Junior você acreditou em mim, lutou por mim, me fortaleceu nos momentos de
desanimo, tornou nosso sonho realidade, foi pai, mãe, marido, sem você nada disso
seria realidade, só tenho que agradecer a Deus pela família que ele me concedeu,
pessoas especiais e únicas. Essa vitória é nossa!
Meu pai André e minha mãe Ione, que me deram a vida e em vocês me
espelho pessoas de caráter único, mãe você é minha rainha, obrigado por tudo que
tens feito para minha família.
Minha orientadora Leyde Peder obrigado pela sua dedicação, pela
paciência, sabedoria por sempre acreditar em nós alunos, pelo carinho, não poderia
ter escolhido outra pessoa. Ao meu coorientador Claudinei.
As minhas amigas que me acompanharam neste 5 anos de caminhada,
principalmente a vocês meninas Fernanda Schuroff, Fernanda Krhon e Solange
Silva amigas, parceiras.
A
esta
faculdade
Assis
Gurgacz,
seu
corpo
docente,
direção
e
administração.
Aos meus mestres que no decorrer dos anos nos ofereceram a oportunidade
dos seus ensinamentos onde muitos desses mestres se tornaram grandes amigos. A
senhora Nadir Dalécio que confiou em mim se tornando hoje uma madrinha de
coração. Especialmente ao Dr Luis Alberto Batista Peres que me ajudou
imensamente, dividindo o tempo do seu trabalho, disponibilizando dados
contribuindo para realização deste projeto.
Meus sinceros agradecimentos.
Muito Obrigada!!!!!
5
SUMÁRIO
1. REVISÃO DE LITERATURA ...............................................................
08
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................
23
2. ARTIGO ...............................................................................................
26
REFERÊNCIAS ........................................................................................
37
ANEXO
1
–
NORMAS
DO
JORNAL
BRASILEIRO
NEFROLOGIA..........................................................................................
DE
39
6
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1. Anatomia dos Rins ...................................................................
09
FIGURA 2. Anatomia dos Néfrons .............................................................
10
FIGURA 3. Paratormônio............................................................................
15
TABELA 1. Descrição dos Principais Fatores de Risco da Doença Renal
Crônica – DRC ...........................................................................................
30
TABELA 2. Tempo de Diagnóstico da DRC e Hemodiálise........................
32
GRÁFICO 1. CaCO3 – Carbonato de Cálcio...............................................
33
GRÁFICO 2. Relação de Valores de Referências......................................
34
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SIGLAS
Ca+2 - Cálcio
CaCO3 – Carbonato de Cálcio
DM – Diabetes Mellitus
DRC – Doença Renal Crônica
DRET – Doença Renal em Estágio Terminal
FA – Fosfatase Alcalina
FAO – Fosfatase Alcalina Óssea
HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica
PTH – Paratormônio
TFG – Taxa Filtração Glomerular
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1. REVISÃO DE LITERATURA
SISTEMA RENAL
Segundo Guyton (1998), “os rins são um par de órgãos, de cor castanhoavermelhado, localizado na cavidade peritoneal, situado a esquerda e outro a direita
da coluna vertebral”. Os rins não apresentam o mesmo tamanho, onde o rim direito é
um pouco menos que o esquerdo.
Sua forma é igual a um feijão, pesando aproximadamente 150 gramas na
fase adulta. Os rins são protegidos pelas costelas e músculos do abdome e das
costas, onde tem a função de absorver impactos (SMELTZER, 2009).
Graaf e Rhees (1991), cada rim humano tem aproximadamente 11,25 cm de
comprimento, 5,5 a 7,5 cm de largura e 2,5 cm de espessura.
Com a respiração os rins podem deslocar-se cerca de 1,9 cm, chegando a
4,1 cm na inspiração profunda. Normalmente o rim direito é um centímetro menor e
encontra-se ligeiramente mais caudal em relação ao esquerdo (RIELLA, 2010).
Morton et al. (2007), no rim há duas camadas distintas: o córtex e a medula
renal, onde o córtex é a porção mais externa do rim e possui duas regiões distintas;
a região cortical e a região justaglomerular. Ainda para o autor, na face medial de
cada rim, existe uma identificação conhecida como hilo, por onde penetram as
artérias renais e nervos e por onde saem às veias renais, vasos linfáticos e ureteres.
Riella (2010) destaca que a artéria renal divide-se no hilo, um ramo anterior
que passa diante da pelve e em um ramo posterior que passa por trás. Estes ramos
dividem-se por sua vez em várias artérias segmentares, que nutrirão os vários
segmentos do rim. As arteríolas aferentes dividem-se dentro de cada glomérulo,
formando uma rede capilar. Em seguida, as arteríolas aferentes que deixam o
glomérulo, formam os capilares pertitubulares, no caso dos néfrons corticais, ou
arteríolas retas (vasa recta) no caso dos néfrons justamedulares.
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Figura 1. Anatomia dos Rins
No corpo humano, os rins tem participação em múltiplas funções, como
excretor de substâncias em excesso através da urina, regulador para a manutenção
constante de volume e composição de líquidos orgânicos e endócrinos, no qual
secreta hormônios como o eritropoietina, renina e 1,25 diidroxicolecalciferol. Bastos
(2004), os rins são órgãos fundamentais para a manutenção da homeostase do
corpo humano. Para Faria et al. (2008, p. 265), “executam funções importantes no
organismo, como filtração glomerular, produção e secreção de hormônios e
enzimas, como a eritropoetina, a 1,25 dihidroxivitamina D e renina”.
Guyton (1998) comenta
Os rins desempenham suas funções mais importantes através da filtração
do plasma e remoção de substancias do filtrado em graus variáveis. Além
disso, excretando na urina corpo de substancias indesejáveis e retendo
substancias necessárias, devolvendo-as ao sangue. Participa da
manutenção adequada do meio extracelular que é requerida para o
adequado funcionamento das células. Esta é obtida pela excreção de
produtos do metabolismo, regulação individual da concentração de
eletrólitos, como sódio, potássio, hidrogênio, por meio da filtração
glomerular, secreção e reabsorção tubular e manutenção da valência,
mediante a regulação da concentração urinaria. Vários hormônios são
secretados, sendo que participam da regulação das hemodinâmicas
sistêmicas e renal (renina, prostaglandinas, bradicinina) da produção de
hemácias (eritroperitina) do metabolismo ósseo (calcitriol). Participam do
catabolismo de peptídeos hormonais, glicogênese e depuração de drogas.
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Para Morton et al. (2007), as outras funções dos rins incluem a produção e
secreção de hormônio como o calcitriol, o controle do ph e a regulação na
concentração de eletrólitos como sódio, potássio, cloreto, cálcio, fósforo e magnésio.
Em 20% do volume de sangue bombeado pelo coração é filtrado pelos rins
por minuto, onde comentam que isso equivale para um indivíduo adulto a 180 litros
por dia (GODOY; NETO; RIBEIRO, 2005).
Segundo Guyton (1998), a porcentagem de sangue filtrado pelos rins passa
pela artéria renal, que flui para dentro de pequenas artérias e depois nas arteríolas
no córtex onde os vasos se tornam únicos, aonde o sangue segue dentro de um
conjunto de capilares, aonde vai para uma segunda arteríola e para um seguinte
conjunto de capilares, aonde o fluido é filtrado para fora do sangue no primeiro
conjunto de capilares e no segundo conjunto retorna para o sangue.
Para Silverthorn (2003) o sangue que chega ao néfron passa pela arteríola
aferente para uma rede de capilares (glomérulo). Os glomérulos estão no córtex
renal e são neles em que o fluido passa para o lúmen do túbulo e é este o local em
que ocorre a filtração glomerular. O sangue sai do glomérulo pela arteríola aferente,
entre nos capilares pertitubulares que rodeiam o túbulo. Há dois tipos de néfron; os
corticais e os justamedulares, nestes dois últimos a alça de henle é longa e atinge
porções mais internas na medula e os capilares pertitubulares que acompanham
estas alças de henle e são denominados vasos retos. Os capilares pertitubulares já
iniciam a rede venosa que vai culminar na veia renal que sai dos rins pelo hilo.
Figura 2. Anatomia dos Néfrons.
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Guyton e Hall (1998)
A função básica do néfron consiste em limpar ou depurar o plasma
sanguíneo de substancias indesejadas em sua passagem pelo rim. As
substancias que devem ser depuradas incluem, em particular, os produtos
finais do metabolismo, como ureia, creatinina, ácido úrico e uratos. Além,
disso, muitas outras substancia, como íons, sódio, potássio, cloreto e
hidrogênio tendem a acumular-se no organismo em quantidades
excessivas, o néfron também tem por função depurar o plasma desses
excessos.
Para Silverthorn (2003), o papel dos rins divide-se em 06 áreas distintas:
Regulação do volume extracelular do fluido. Quando o volume do fluido
extracelular diminui, também diminui a pressão arterial. Se o volume e a
pressão do sangue caem demais, o corpo não pode manter o fluxo
sanguíneo adequado para o encéfalo e para outros órgãos essenciais.
Regulação da osmolaridade. O corpo ajuda na ação dos rins conduzindo
comportamentos, como ter sede, para manter a osmolaridade em um valor
próximo a 290 mOsM. Manutenção do equilíbrio iônico. Os rins fazem a
manutenção da concentração dos íons-chave dentro de uma variação
normal pelo equilíbrio de ingestão dos mesmos pela dieta e a perda destes
íons na urina. O sódio (Na+) é o principal íon envolvido na regulação do
volume do fluido extracelular e na osmolaridade. O potássio (k+) e o cálcio
(Ca2+) também são regulados em modo similar.
Regulação homeostática do pH. O pH do plasma normalmente mantido
dentro de uma faixa limitada. Se o fluido extracelular torna-se ácido demais,
os rins removem H+ e conservam íons de bicarbonato (HCO3), que atuam
como um tampão. Excreção de resíduos e substâncias estranhas. Os
rins removem dois tipos de resíduos: os produtos do metabolismo e
substâncias estranhas tais como drogas e toxinas ambientais. Os resíduos
metabólicos incluem a creatina proveniente do metabolismo muscular, os
resíduos nitrogenados, a ureia e o ácido úrico. Produção de hormônios.
Apesar dos rins não serem glândulas endócrinas, eles possuem um
importante papel em três vias endócrinas. As células renais sintetizam
eritropoetina, o hormônio citocina que regula a síntese das hemácias. Eles
também liberam renina, uma enzima que regula a produção de hormônios
envolvidos no equilíbrio do sódio e na homeostase da pressão arterial. As
enzimas renais ajudam a converter a vitamina D3 em um hormônio que
regula o equilíbrio do Ca2+.
Quando os rins são incapazes de remover as substâncias em excesso ou
incapazes de regular, tem-se a insuficiências renais. A insuficiência renal tornou-se
um problema de saúde pública (RODRIGUES e BOTTI, 2009). Como uma doença
progressiva, leva consequentemente a falência dos rins.
Na presença da doença renal aguda ou doença renal crônica, as funções
homeostáticas encontram-se comprometidas e verifica-se rápida ocorrência
de graves anormalidades no volume e na composição dos líquidos
corporais. Em caso de insuficiência renal total, ocorre o acumulo de
potássio, ácidos, líquidos e outras substancias em grau suficiente para
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causar morte em poucos dias, a não ser que sejam realizadas intervenções
clínicas, como a hemodiálise, para reestruturar pelo menos parcialmente o
equilíbrio hidroeletrolítico (GUYTON, 1998).
Smeltzer (2009) afirma que os rins fracassam na tentativa de manter a
homeostase metabólica e hidroeletrolítica, resultando assim em uremia. Analisando
que diz Bevilacqua et al (1998), a insuficiência renal crônica pode levar a alterações
do metabolismo ósseo ou osteodistrofia renal, que clinicamente pode ser osteíte
fibrosa, dores ósseas generalizadas, encurvamento dos ossos, osteoporose, colapso
de vertebras, osteoesclerose, calcificações metastáticas de tecidos moles de origem
multifuncional. Com essas alterações no metabolismo ósseo, há um retardo no
crescimento, onde se observa o alargamento das suturas osteóides.
Marcondes (1998) com isso, há uma disposição de cálcio e fosforo extra
ósseos nos olhos (eritema ocular), articulações e bainhas tendinosas e artérias
provocando, isquemia até gangrenas e agravando a insuficiência renal.
Para Guyton e Hall (2006), ocorre osteomalácea na insuficiência renal
crônica uma vez que para que a Vitamina D ser convertida deve haver um processo
que envolve duas etapas, uma no fígado e outra nos rins. Assim, uma lesão renal
diminui a concentração sanguínea de Vitamina D ativa, diminuindo a absorção
intestinal de cálcio e consequentemente a quantidade de cálcio disponível para os
ossos. Além disso, há um aumento de fosfato sérico, devido a diminuição da filtração
glomerular, o que estimula a secreção do hormônio paratireóideo, que estimula a
liberação de cálcio nos ossos.
Guyton e Hall (1998) destacam que
A insuficiência renal crônica pode ocorrer devido a uma série de fatores:
como distúrbios imunológicos (glomerulonefrite, poliartrite nodosa, lúpus
eritematoso), distúrbios metabólicos (diabetes mellitus, amiloidose),
distúrbios vasculares renais (aterosclerose, nefrosclerose), infecções
(pielonefrite, nefropatia túbulo intersticial crônica, tuberculose) distúrbios
tubulares primários (nefrotoxinas-analgésicos, metais pesados), obstrução
do trato urinário (calculo renais, hipertrofia da próstata, constrição renal),
distúrbios congênitos (doenças policísticas, ausência congênita de tecido
renal).
O cálcio para os processos fisiológicos é essencial, porque atua na
regulação dos batimentos cardíacos, atividade enzimática, contração muscular e
balanço hídrico. Assim, a Vitamina D, Paratormônio (PTH) e Calcitonina (CT) são
reguladores importantes da homeostase do cálcio (SMELTZER, 2009).
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O corpo humano contém aproximadamente 1.100g de cálcio e 99% do total
está depositado nos ossos e nos dentes. A pequena quantidade encontrada no
plasma é dividida em três frações: cálcio ionizado (50%), cálcio ligado a proteínas
(40%) e cálcio complexado a citrato ou fostato, formando complexos solúveis (10%).
(RAFF e LEVITZKY, 2011)
Ainda para Raff e Levitzky, (2011),
A diminuição pequena nos níveis plasmáticos de cálcio, aumenta na
liberação de PTH. Nos ossos, o paratormônio (PTH) aumenta a reabsorção
e a liberação de cálcio e fosfato na circulação. Nos rins, o paratormônio
(PTH) promove a reabsorção do cálcio e a excreção de fosfato pela urina,
além disse, o paratormônio (PTH) estimula a formação de 1,25 (OH)2D, a
qual aumenta a absorção intestinal de cálcio e em menor grau, a
reabsorção renal do cálcio filtrado. Nos ossos, a 1,25 (OH)2D estimula a
remodelação óssea, para a circulação. O aumento nos níveis plasmáticos
de cálcio diminui a ativação da 25 (OH)D no rim e estimula a liberação de
calcitonina pelas células parafoliculares da glândula tireoide. Em
concentração farmacológicas altas, a calcitonina pode inibir a atividade dos
osteoclastos e aumentar a excreção renal de cálcio. Em geral o
paratormônio (PTH) e o 1,25 (OH)2D, são hormônio fundamentais que
trabalham em conjunto para manter os níveis plasmáticos de cálcio normais.
VITAMINA D
Vitamina D ou D3 ou também chamada de calciferol, é responsável por
regular níveis séricos de cálcio e fósforo, onde promove a absorção intestinal e a
reabsorção nos rins, deposição de osso e também inibe a liberação do paratormônio
(PTH) (BASTOS, 2003).
A Vitamina D é ativada nos rins por túbulos proximais dos rins, onde 25
hidroxicalciferol é a conversão do colecalciferol ocorrida no fígado, sendo o primeiro
passo para ativar a Vitamina D e convertido nos rins em 1,25 diidroxicalciferol com
dependência do hormônio paratormônio (PTH) (LEHRINGER, 2002). Entenda o
processo segundo Bastos (2003), Lehringer (2002). Após ser sintetizado no fígado
quando acontece a primeira hidroxilação hepática, só uma pequena quantidade de
25-(OH)D3 com unção a proteína transportadora, chega aos rins, porque o
percentual maior combinada a fração proteica será direcionada aos rins.
No túbulo proximal, sofre a segunda hidroxilação do carbono 1, com a ação
catalítica da 1-á-hidroxilase [1á(OH)ase] resultando no 1,25-diidroxicolecalciferol
[1,25-(OH)2D3], e 1,25-diidroxiergocalciferol [1,25-(OH)2D2], onde esta enzima de
origem renal, também encontra-se nos ossos e na placenta e é ativada diretamente
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pelo hormônio paratireóideo (PTH). A Vitamina D ativada junto ao PTH, estimula os
osteoclastos a reabsorção óssea, aumentando a concentração sérica de cálcio
(BASTOS, 2003 e LEHRINGER, 2002).
Raff e Levitzky (2012) comentam que a vitamina D é lipossolúvel e
sintetizada a partir de precursores da dieta, derivados de plantas e animais, ou pela
ação da luz solar sobre precursores derivados do colesterol, encontrados na pele.
Nos rins ocorre hidroxilação pela hidroxilase, formando o 1,25 (OH)2D. Um aumento
nos nívies plasmáticos de cálcio inibe a hidroxilação do carbono 1 e favorece a
hidroxilação no carbono 24(C -24), levando à sintese de um metabólito inativo da
Vitamina D.
PARATORMÔNIO (PTH)
Silva (2006) comenta que o paratormônio (PTH) é um peptídeo secretado
pelas células principais das glândulas. Ele é responsável pelo aumento na
concentração de cálcio no sangue e estimula a reabsorção óssea.
Guyton e Hall (2006) definiu o perfil químico do paratormônio onde foi
isolado em uma forma pura, sintetizado primeiramente nos ribossomos na forma de
um pré-pró-hormônio, uma cadeia polipeptídica d 110 aminoácidos, onde sofre a
primeira clivagem, transformando-se em pró-hormônio com 90 aminoácidos de
depois no próprio hormônio com 84 aminoácidos pelo retícula endoplasmático e
complexo de Golgi. Ainda de acordo com Guyton e Hall (2006), forma final do
hormônio apresenta um peso molecular de aproximadamente 9.500. Os rins
promovem a rápida remoção de todo o hormônio com 84 aminoácidos dentro de
minutos, mas não consegue remover muitos dos fragmentos durante horas, grande
parte da atividade hormonal é induzida pelos fragmentos.
O paratormonio (PTH) é produzido por glândulas paratireoides, onde é
responsável pela concentração de cálcio e fósforo no sangue (Ca:P) e em
quantidades adequadas nos líquidos extracelulares.
Nos rins, o PTH estimula diretamente a reabsorção de cálcio, diminui a
reabsorção de fosfato, o que causa um aumento na excreção de fosfato, e estimula
a atividade de 1 α hidroxilase, a enzima responsável pela formação de 1,25 (OH)2D.
15
A regulação da reabsorção de cálcio é medida pelo PTH nos túbulos distais. O PTH
estimula a inserção da altura de canais de cálcio apicais, facilitando a reabsorção de
cálcio [...]. O PTH estimula os osteoblastos a expressão dos genes envolvidos na
degradação da matriz extracelular e na remodelação óssea, (colagenase – 3) a
produção de fatores de crescimento (fator de crescimento semelhante a insulina) e o
recrutamento dos osteoclastos (RAFF e LEVITZKY, 2011).
Segundo Guyton e Hall (1998), o paratormônio tem efeitos como o aumento
da concentração plasmática de cálcio, onde o PTH aumenta a forma ativa da
Vitamina D, promovendo uma absorção maior de cálcio no intestino e tem seu pico
dentro de 4 horas da infusão do hormônio. Ainda segundo os autores, o PTH
também diminui a concentração plasmática de fosfato, onde acontece de 1 a 2 horas
da infusão do hormônio, explicado pelo aumento da taxa de excreção renal de
fosfato de forma expressiva.
Silva (2006) o Paratormônio (PTH) estimula a reabsorção óssea de forma
indireta, agindo em osteoblastos e/ou seus precursores, que através da liberação de
mediadores, como as interleucenas, ativam os osteoclastos. Quando administrado
de forma farmacológica intermitente, o paratormônio (PTH) pode aumentar a
formação óssea através do aumento da liberação de IGF1 (fator de crescimento
insulina-símile) dos osteoblastos. O efeito do paratormônio (PTH) no metabolismo
ósseo varia dependendo da dose e forma de administração.
EFEITO CONCENTRAÇÃO PLÁSMATICA
Figura 3. Paratormônio - Fonte: Guyton e Hall (1998)
Acontece a fase lenta e rápida da absorção de cálcio e fosfato, onde a fase
rápida é chamada de osteólise que acontece por meio do estimulo da bomba
osteocítica, provocada pelo PTH, o que provoca a absorção dos íons do tecido
16
ósseo e aumento nos níveis plasmáticos. Já a fase lenta, só ocorre depois de dias
da infusão do hormônio, onde estimula os osteoclastos, no qual estimula a absorção
óssea, aumentando consequentemente os níveis séricos dos íons, onde assim o
efeito do PTH se dá sobre os osteoblastos e osteócitos (GUYTON e HALL, 1998).
CALCITONINA
A calcitonina é tida como um hormônio sintetizado pelas células
parafoliculares ou também chamadas de células C da tireoide, onde tem como
função principal de reduzir os níveis plasmáticos de Cálcio (Ca). O papel quantitativo
da calcitonina é bem menor que o do paratormônio (PTH) na regulação da
concentração de cálcio (GUYTON E HALL, 2006)
Os autores Raff e Levitzky (2011) comentam que a calcitonina É um
hormônio
peptídico
de
32
aminoácidos,
produzidos
pelas
células
C
ou
parafoliculares da glândula da tireoide, em resposta à concentração plasmática total
de cálcio maior que 9 mg/dl. Os dois alvos nos quais a calcitonina causa efeitos
fisiológicos são os ossos e os rins. A calcitonina inibe a reabsorção óssea e aumenta
a excreção de cálcio pela urina. Os efeitos celulares da calcitonina são mediados por
receptores acoplados à proteína G, que pertence a mesma família de receptores do
PTH e da PTHrP.
Silva (2006) traz que a calcitonina é um peptídeo de cadeia única, composta
por 32 aminoácidos sintetizados e secretados pelas células parafoliculares da
glândula tireoide. A regulação da sua síntese e liberação é cálcio dependente. Os
efeitos da calcitonina é o oposto ao do paratormônio (PTH), onde ela é responsável
em diminuir a atividade dos osteoclastos, diminui a absorção de cálcio nos
intestinos, concentração de cálcio no sangue, onde contribui na regulação da
calcemia, inibi aumenta a fixação de cálcio nos ossos e diminui a reabsorção de
cálcio nos rins.
A calcitonina não parece ser essencial à regulação da homeostasia do cálcio
em humanos, de fato, a remoção total da tireoide não causa maiores alterações na
homeostasia do cálcio. Contudo, a calcitonina tem sido utilizada terapeuticamente
17
para a prevenção de perda óssea e para o tratamento de curto prazo da
hipercalcemia de progressos malignos (RAFF e LEVITZKY, 2011).
Guyton e Hall (2006), após a injeção desse hormônio peptídeo é pelo menos
de duas formas, no qual o efeito imediato consiste na redução das atividades
absortivas dos osteoclastos e possivelmente do efeito osteolítico da membrana
osteocítica por todo o osso, desviando o equilíbrio em favor da deposição do cálcio
nos ais cálcicos ósseos intercambiáveis. O segundo e mais prolongado efeito da
calcitonina, baseia-se na diminuição de novos osteoclastos. Além disso, como a
reabsorção osteoclastica do osso reduz secundariamente a atividade osteoblástica,
o declínio na quantidade dos osteoblastos. Por essa razão, o resultado global
corresponde à redução nas atividades osteoclástica e osteoblástica por um longo
período e, portanto, um efeito pouquíssimo prolongado sobre a concentração
plasmática do cálcio iônico. Ou seja, o efeito sobre o cálcio do plasma é
basicamente transitório, durando no máximo algumas horas ou alguns dias.
Em observações clinicas e experimentais, mostraram apenas que a
calcitonina é capaz de inibir atividades osteoclástica, auxiliando na incorporação do
cálcio à matriz óssea. Miyashiro e Hauche (2002) no intestino a calcitonina reduz a
absorção de cálcio e nos rins causa a redução da reabsorção tubular de cálcio e a
inibição da produção de 1,25(OH)2D.
OSTEODISTROFIA RENAL
É uma anormalidade óssea, encontrada em pacientes renais crônicos,
persistindo em pacientes submetidos periodicamente a diálise. Tem formas
histológicas de osteomialácea, osteíte/fibrosa e doença mista (JUNIOR, 2004).
Doença óssea renal ou Osteodistrofia renal desenvolve-se em quase todos
os pacientes com doença renal crônica (DRC), onde começa relativamente cedo,
mas o tratamento precoce da doença óssea renal é importante e necessário
mesmos em estágios subclínicas. Os distúrbios do metabolismo mineral (cálcio e
fosforo), síntese de Vitamina D e secreção do hormônio paratormônio (PTH)
acompanham
a
doença
óssea.
A
osteodistrofia
renal
é
causada
pelo
hiperparatireoidismo secundário, que por sua vez, é precipitado pelos efeitos
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combinados da hipocalcemia, da deficiência de vitamina D e retenção de fósforo
(SCHMITZ 2012).
Ainda para o autor, a medida que a taxa de filtração glomerular cai abaixo de
90/ml/min, a excreção de fosfato é reduzida e leva ao aumento transitório, quase
imperceptível do fosforo sérico. A hiperfosfatemia produz uma queda na
concentração sérica do cálcio e fosforo, que ocorre na etapa 2-3 da doença renal
crônica e é transitório, porque mesmo uma diminuição pequena de cálcio sérico, é
um poderoso estimulo para a secreção de paratormônio (PTH), onde a
hiperfosfatemia estimula diretamente a secreção de PTH (SCHMITZ, 2012).
Como o paratormônio (PTH) exerce múltiplos efeitos fisiológicos que
restauram os níveis séricos de cálcio e fósforo para níveis normais, onde inibe o
cotransporte sódio/fosfato, no túbulo proximal, aumentando a excreção de fosfato
renal, ele estimula a hidroxilase 1 α aumenta a sintese de 1,25 dihidroxivitamina D
(calcitrol), onde que por sua vez aumenta a absorção intestinal de cálcio e ainda
mobiliza o cálcio do osso mineralizado. Schwitz (2012) ainda descreve que estas
ações coletivas, restauram a concentração sérica de cálcio e fosforo para o normal,
à custa de um nível elevado de PTH.
Os autores Lerma; Berns e Nissenson (2009), comentam que a
osteodistrofia renal adinânima responde pela maioria dos casos de doenças ósseas
com baixa remodelação em paciente submetidos a diálise regular. A osteomalácea é
observada com muito menos frequência, onde cerca de 40% dos pacientes tratados
com hemodiálise e mais de 50% dos que recebem diálise peritonial apresentam
níveis plasmáticos de paratormônio (PTH). Esses valores estao associados a taxas
reduzidas de formação e remodelação óssea em qualquer evidencia de
mineralização ósseos deficiente.
O hiperparatireoidismo sustentado produz lesão óssea conhecida como
osteíte fibrosa, caracterizada pela alta remodelacao, onde a remodelação rápida do
osso reduz a resistência a tração do osso aumentado o risco de fraturas. A doença
renal de baixa remodelação caracteriza-se pela diminuição da síntese óssea,
embora mineralizada da osteóide pareça relativamente normal (SCHMITZ, 2012).
Ainda segundo o autor, a atividade dos osteoblastos, células que sintetizam osso
novo e osteoclastos, células que dissolvem os ossos, está reduzida na doença
19
óssea dinâmica. Os paciente com doenças ósseas dinâmica, tendem a ter níveis
mais baixo de paratormônio (PTH) e maiores concentrações séricas de cálcio, onde
além disso, os marcadores de remodelação óssea (fosfatase alcalina óssea) são
baixos em comparaçõ com a doença óssea de alta e da de baixa remodelação, onde
é necessário utilizar a análise morfométrica, ou seja uma amostra do osso, onde á o
método mais confiável.
FORMAÇÃO DOS OSSOS
O esqueleto humano é composto por 206 ossos, sendo divididos em dois
grupos: axial e apendicular, onde o axial forma o eixo longitudinal do corpo e inclui
os ossos do crânio, coluna vertebral e caixa torácica, onde estão relacionados à
proteção, ao suporte ou sustentação de outras partes do corpo. Já o esqueleto
apendicular são os ossos dos membros superiores e inferiores e dos cíngulos (ossos
da cintura escapular e pélvica) ligando aos membros do esqueleto axial (MARIEB e
HOEHN, 2008).
Os ossos podem ter vários tamanhos e formas, onde os ossos longos são
consideravelmente maiores em comprimento do que em largura, onde todos os
ossos dos membros exceto a paleta e os ossos do punho e tornozelo são longos.
Tem sua forma alongada e não o comprimento total. Os ossos curtos tem a forma
aproximadamente de cubo, tendo os ossos do punho e tornozelo também com
exemplo. Os ossos sesamóides são tipos especiais de ossos curtos sob tendões. Os
ossos planos são finos, achatados e pouco curvados. O osso do peito (esterno), as
escápulas, costelas e a maioria dos ossos do crânio. Ossos irregulares são os ossos
das vertebras e do quadril (MARIEB e HOEHN, 2008).
Tortora e Derrickson (2010) explicam que o crescimento em comprimento
está relacionado à atividades da lâmina epifisial, onde no interior há um grupo de
condrócitos jovens que estão em constante divisão. A medida que o osso cresce em
comprimento, novos condrócitos são formados no lado epifisial da placa, enquanto
os condrócitos velhos são substituídos por osso. A espessura da lâmina epifisial
permanece relativamente constante, mas o osso no lado da diáfise aumenta em
comprimento. Entre os 18 e 25 anos, o osso substitui toda a cartilagem, deixando
20
uma estrutura óssea chamada linha epifisial, onde o crescimento ósseo em
crescimento cessa.
Já o crescimento em espessura se dá a medida que os ossos longos se
alongam e também crescem em espessura. Na superfície do osso, células do
pericôndrio se diferenciam em osteoblastos que secretam matriz extracelular óssea.
Depois, os osteoblastos desenvolvem-se em osteócitos, as lamelas são adicionadas
à superfície de osso e novos ósteons de tecido osso compacto são formados. Ao
mesmo tempo, os osteoclastos do endósteo destroem no tecido ósseo que reveste a
cavidade medular. A destruição óssea do lado interno do osso, pelos osteoclastos,
ocorre em um ritmo mais lento do que o da formação óssea no lado externo do osso,
assim, a cavidade medular alarga-se à medida que o osso aumenta em espessura
(GUYTON e HALL, 2006).
Para Marieb e Hoehn (2008), a regulação hormonal do crescimento ósseo
ocorre até o inicio da vida adulta, onde os hormônios da tireoide modulam a
atividade do hormônio do crescimento, garantindo que o esqueleto tenha proporções
adequadas enquanto cresce, depois os hormônios induzem o fechamento da placa
epifisiária, finalizando o crescimento ósseo longitudinal.
Para Tortora e Derrickson (2010), o processo pelo qual o osso é formado é
chamado de ossificação, onde a formação óssea ocorre em quatro situações
principais: 1 – formação inicial dos ossos no embrião e no feto. 2 – o crescimento
dos ossos durante a infância e adolescência até seus tamanhos adultos serem
alcançados. 3 – o remodelamento do osso, que é a substituição do tecido ósseo
velho por tecido novo durante toda a vida. 4 – reparo das fraturas, rupturas nos
ossos, durante toda a vida.
O osso compõe-se de uma matriz orgânica resistente, fortalecida por
depósitos de sais de cálcio. O osso compacto médio contem por peso cerca de 30%
de matriz e 70% de sais. Já o osso tecem formado pode ter uma porcentagem
consideravelmente maior de matriz em relação aos sais. A matriz óssea apresenta
92% a 95% de fibras colágenas, onde estende-se principalmente ao longo das linhas
de força de tensão e conferem ao osso sua vigorosa resistência à tração. Os sais
são depositados na matriz orgânica do osso que é composto basicamente de cálcio
e fosfato (GUYTON e HALL, 2006).
21
Para Molina (2014), a remodelagem óssea resulta das interações de
múltiplos elementos, incluindo osteoblastos, osteoclastos, hormônios, fatores de
crescimento e citocinas. Durante o processo de reabsorção óssea, os osteoclastos
são recrutados e ativados para remover tanto a matriz orgânica quanto o conteúdo
mineral do osso, produzindo uma depressão. Durante a formação óssea, os
osteoclastos depositam osteóides na depressão que é então mineralizado sob
controle osteoblástico.
Os ossos sofrem “continua deposição de osteoblastos e interrupta absorção
nos locais onde os osteoclastos se encontram ativos. Os osteoblastos são
encontrados nas superfícies externas dos ossos e nas cavidades ósseas”. O osso
também sofre uma continua absorção na presença de osteoclastos, que
correspondem a grandes células fagocitárias multinucleadas, derivadas de
monócitos ou células semelhantes a monócitos, formada na medula óssea. Os
osteoclastos apresentam normalmente em menos 1% das superfícies óssea do
adulto (GUYTON e HALL, 2006).
Os hormônios podem influenciar a remodelagem do osso em qualquer
estágio do ciclo de remodelagem por meio de efeitos diretos sobre os osteoblastos
ou os osteoclastos, alterando a reabsorção ou a formação óssea. No inicio da vida
existe um cuidadoso equilíbrio entre a formação óssea pelos osteoblastos e a
reabsorção óssea pelos osteoclastos. Com o envelhecimento, o processo acoplado
de formação e reabsorção óssea é afetado por reduções na diferenciação, na
atividade e no tempo de sobrevida dos osteoblastos, que são inda mais
potencializados nos anos da perimenopausa pela privação hormonal – estrogênio,
testosterona e androgênios, de origem suprarrenal – e por um aumento na atividade
dos osteoclastos (MOLINA, 2014).
O crescimento do esqueleto ocorre principalmente pelo processo de
modelagem e apenas de modo parcial, por remodelagem óssea, onde nesses
mecanismos estão envolvidos na interação entre osteoblastos e os osteoclastos,
que atuam de modo cooperativo sob a influência da carga mecânica, imposta sobre
o osso pela força da musculatura esquelética (MOLINA, 2014).
OSTEOBLASTOS
22
São células diferenciadas que produzem a matriz óssea, secretando
colágeno e a substancia fundamental, que constituem o osteóide e situam-se em
aposição ao osso em formação (JONHSON, 2000).
Os osteoblastos são células com formato cúbico ou cilíndrico e de aparência
epitelial, formando uma monocamada que recobre todos os locais ativos de
formação óssea. São células altamente polarizadas onde deposita no osteóides, a
matriz orgânica não mineralizada do tecido ósseo. Seus produtos são colágenos do
tipo I, oseteocalcina, osteopontina e sialoproteína óssea. Os osteoblastos produzem
uma forte reação citoquímica para a fosfatase alcalina que desaparece quando as
células se tornam enclausuradas como osteócitos (KIERZENBAUM, 2008).
Ainda segundo o autor, quando a formação óssea termina, os osteócitos se
achatam e se diferenciam em osteócitos, que são células altamente ramificadas. A
vida de um osteócito depende do processo de difusão de nutrientes e a vida da
matriz óssea depende do osteócito. Segundo o autor, os osteoblastos derivam de
uma célula mesenquimal pluripotencial que também é precursora de células
musculares, adipócitos, fibroblastos e condroblastos.
OSTEOCLASTOS
Os osteoclastos tem as células precursoras que são os monócitos, os quais
atinge o tecido ósseo através da circulação sanguínea e se fundem em células
multinucleadas, com até 30 núcleos, de modo a formar os osteoclastos por um
processo regulado pelos osteoblastos e pelas células do estroma da medula óssea.
Os osteoclastos desempenham uma função essencial na remodelagem e na
renovação do tecido ósseo, onde esse processo, envolve a remoção óssea em
vários locais, seguida da substituição com um novo tecido ósseo pelo osteoblastos.
A atividade osteoclastica é regulada diretamente pela calcitonina, pela
Vitamina D3 e por moléculas reguladoras produzidas pelos osteoblastos e por
células do estroma da medula óssea (KIERZENBAUM, 2008).
23
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26
ARTIGO
AVALIAÇÃO DOS FATORES RELACIONADOS AO COMPROMETIMENTO
ÓSSEO DEVIDO A DOENÇAS RENAIS
Marcela Aiko Uemoto Ruiz1, Leyde Daiane de Peder2, Claudinei Mesquita da Silva2
1
Discente do Curso de Farmácia, Faculdade Assis Gurgacz (FAG), Cascavel-PR.
2
Docente Mestre do Curso de Farmácia, Faculdade Assis Gurgacz (FAG), CascavelPR.
Endereço para correspondência: Rua Moacir Carmona Fogaça, 60, Ubiratã - Pr,
85440-000
E-mail: [email protected]
RESUMO
Os rins tem a função de ativar a vitamina D, responsável por absorver o cálcio
presente nos alimentos que são consumidos pelas pessoas e consequentemente
incorporar aos ossos a vitamina para deixá-los fortes e íntegros. Neste contexto este
trabalho teve o intuito de estudar dados de pacientes que possuíam Doenças Renais
Crônicas associadas ao comprometimento da formação óssea na Cidade de
Cascavel – Pr. Trata-se de uma pesquisa com uma população que foi composta por
pacientes adultos com Doença Renal Crônica – DRC, onde a amostra compreendeu
93 pacientes, e a coleta ocorreu nos prontuários dos respectivos pacientes da
Clínica de Nefrologia de Cascavel . A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Faculdade Assis Gurgacz – FAG, nos quais se verificou que todos
os pacientes estudados passaram por hemodiálise. Foram analisados alguns
fatores, nos quais com HAS (74,19%), Diabete Mielites (37,63%), Fraturas (17,20%),
Fumantes ( 2%).
Palavras Chaves: Rins, Vitamina D, Doenças Renais Crônicas, Pacientes.
EVALUATION OF FACTORS RELATED TO BONE COMPROMISE DUE TO
RENAL DISEASE
ABSTRACT
The kidneys has the function to activate the vitamin D, responsible for absorbing the
calcium present in foods that areconsumed by humans and therefore incorporate the
27
bones vitamin to leave them strong and intact. In this context, this work had the aim
of studying data from patients who had Chronic Kidney Diseases associated with the
impairment ofbone formation in the city of Cascavel - Pr. The research includeds
adult patients with chronic kidney disease – sample size: n=93 patients, the
information was collect in the medical records of the patients. The study was
approved by theComitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Assis Gurgacz – FAG,
where it was found that all patients underwenthemodialysis. We analyzed some
factors, in which with hypertension (74.19%), diabetes mellitus (37.63%),
fractures(17.20%), smokers (2%).
Key Words: Kidneys, Vitamin D, Chronic Kidney Disease, Patients
INTRODUÇÃO
Os rins são órgãos responsáveis pelo equilíbrio acido-básico e eletrolítico,
por regular o volume dos fluídos corpóreos, excretar resíduos metabólicos e as
drogas e ainda participar da reprodução e metabolizar vários hormônios e
principalmente, ativar a vitamina D responsável pela formação óssea (SMELTZER,
2009).
Eles possuem bordas mediais, com uma região dentada, denominada de
hilo, por onde passam artéria, veias renais e ureter. No corpo humano, os rins têm
participação em múltiplas funções, como excretor de substâncias em excesso
através da urina, regulador para a manutenção constante de volume e composição
de líquidos orgânicos e endócrino, no qual secreta hormônios como o eritropoietina,
renina e 1,25 di-hidroxi-colecalciferol (GUYTON & HALL, 2006).
Os rins têm como função básica “limpar o plasma sanguíneo de substâncias
indesejáveis ao organismo, como as proteínas finais do metabolismo, ureia,
creatinina, ácido úrico e uratos, através da filtração” FERMI (2003). Quando os rins
são incapazes de remover as substâncias em excesso ou incapazes de regular, têmse as insuficiências renais. A insuficiência renal tornou-se um problema de saúde
pública
(ROMÃO
JUNIOR,
2006).
consequentemente a falência dos rins.
Como
uma
doença
progressiva,
leva
28
Assim, os rins tem a função de ativar a vitamina D, responsável por absorver
o cálcio presente nos alimentos que são consumidos pelas pessoas e
consequentemente incorporar aos ossos a vitamina para deixá-los fortes e íntegros.
A síntese da Vitamina D, “os rins produzem uma forma ativa desta vitamina, o
calcitriol. Este é importante para a absorção de cálcio pelo trato gastrointestinal e
pela deposição normal de cálcio nos ossos” (GUYTON e HALL, 2006).
Uma lesão renal diminui a concentração sanguínea de Vitamina D ativa,
diminuindo a absorção intestinal de cálcio e consequentemente a quantidade de
cálcio disponível para os ossos. Além disso, há um aumento de fosfato sérico,
devido a diminuição da filtração glomerular, o que estimula a secreção do hormônio
paratireoideo, que estimula a liberação de cálcio nos ossos (GUYTON e HALL,
2006).
Com esse papel fundamental, os rins também eliminam o excesso de
fósforo, onde equilibra as quantidades de fósforo e cálcio no sangue ainda segundo
Guyton e Hall (2006), “os rins são a única forma de eliminar certos tipos de ácidos
do corpo, tais como os ácidos sulfúricos e fosfóricos, gerados pelo metabolismo das
proteínas”.
Quando surge a insuficiência renal, os intestinos reduzem a absorção de
cálcio o que faz diminuir o teor necessário para os ossos no sangue. Também há
uma menor eliminação de fósforo no sangue, aumentando no sangue e causando
alterações o que acarreta a fraqueza dos ossos. Os rins fracassam na tentativa de
manter a homeostase metabólica e hidroeletrolítica, resultando assim em uremia ou
azotemia SMELTZER (2003). Analisando o que diz Bevilacqua (1985), a
insuficiência renal crônica pode levar a alterações do metabolismo ósseo ou
osteodistrofia renal, que clinicamente pode ser osteíte fibrosa, dores ósseas
generalizadas, encurvamento dos ossos, osteoporose, colapso de vértebras,
osteoesclerose,
calcificações
metastáticas
de
tecidos
moles
de
origem
multifuncional.
O objetivo central deste trabalho foi determinar o número de pacientes
portadores de doenças renais que apresentam alterações de substâncias envolvidas
no metabolismo ósseo e consequentemente analisar os casos ocorridos em uma
clínica na cidade de Cascavel – PR.
29
MATERIAIS E MÉTODOS
A pesquisa se deu pelo método descritivo e exploratório e foi realizada com
prontuários de pacientes portadores de doenças renais atendidos, em uma clínica de
Nefrologia da cidade de Cascavel-PR, nos últimos 5 anos (2009 a 2014). O estudo
foi iniciado após a aprovação pelo Comitê de Ética (CEP) da Faculdade Assis
Gurgacz, sob número 1.026.979 de 16/04/2015, bem como, apresentação de uma
Carta de Concordância pelo médico responsável. Foram realizadas visitas à clínica
de Nefrologia e realizou-se coleta de dados dos prontuários, os dados coletados
foram idade, gênero feminino, gênero masculino, idade, etilismo, tabagismo, HAS,
diabete, fraturas entre outros os quais foram coletados mediante os prontuários.
Após a conclusão das análises de todos os prontuários, foi realizado um estudo
teórico dos dados obtidos verificando-se a correlação entre o quadro clínico e
laboratorial.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Com os resultados obtidos, através da análise de dados coletados na Clínica
de Nefrologia no município de Cascavel-PR, o estudo ressaltou a importância de
conscientizar os pacientes sobre os vários problemas que a doença renal crônica
(DRC) pode acarretar, incluindo a Osteostrofia Renal. Rodrigues (2009) comenta
que à medida que ocorre o progresso da DRC, todos os órgãos passam a trabalhar
de forma desigual, acarretando a chamada uremia ou síndrome urêmica, o que afeta
todos os sistemas do corpo, e inúmeras manifestações clínicas podem ser
observadas, nos quais a Osteodistrofia Renal é uma das consequências ao sistema
metabólico e também do sistema osteomuscular.
Foram analisados prontuários de 93 pacientes, destes, 19 tinham até 40
anos e 74 pacientes acima dos 41 anos, predominando o gênero masculino com 58
pacientes (62,30%) e 35 do gênero feminino (37,65%). Estudos realizados por
Martins (2005) demonstraram que a média de idade dos pacientes com DRC, está
entre 53,1 anos variando entre 18 e 81 anos predominando o gênero masculino.
30
Dos pacientes estudados com DRC, identificou-se que 75 pacientes não
eram dependentes de álcool (80,64%), 17 foram dependentes no passado (18,28%)
e 01 é dependente (1,08%) de álcool. Em relação ao tabagismo, 60 pacientes não
são dependentes (64,52%), 31 foram dependentes e 02 são dependentes (2,15%)
do cigarro. As comorbidades mais comuns dentre os 93 pacientes estudados foram
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Diabetes mellitus (DM). Em relação a HAS,
69 (74,20%) são portadores desta doença, enquanto, 24 (25,80%), não. Já com
Diabetes mellitus, 35 pacientes (37,65%) apresentaram e 58 não apresentaram a
doença (62,37%). Segundo Thomé (2006) os principais fatores de risco para o
desenvolvimento de DRC são: Diabetes mellitus, HAS, gênero masculino, raça
negra, idade avançada, tabagismo, etilismo, doenças renais proteinuricas, história
familiar de doença renal, dislipidemia, obesidade, disfunção endotelial e problemas
cardiovasculares.
A DRC pode consequentemente causar hipertensão arterial, pois na medida
em que há o deterioramento da função renal, há o aumento da pressão arterial. A
insuficiência renal causa uma sobrecarga salina e de volume, que é um dos
principais mecanismos da hipertensão arterial. A HAS e a função renal estão
relacionadas, podendo a hipertensão ser tanto a causa como a consequência de
uma doença renal (BORTOLOTTO, 2008). É de suma importância a identificação da
hipertensão arterial, como os níveis pressóricos, fatores de risco, comorbidades
associadas e lesões em órgãos alvos.
Tabela 1. Quantidade de pacientes que apresentam fatores de risco relacionados à
Doença Renal Crônica
Doenças
Sim
Não
Ex Dependente
Etilismo
1,75%
80,65%
18,28%
Tabagismo
2,15%
64,51%
33,33%
HAS
74,19%
25,80%
00
Diabetes
37,63%
62,36%
00
31
Fraturas
17,20%
82,80%
00
Fonte: Dados coletados na Clínica de Nefrologia
Dos 93 pacientes estudados, 16 tiveram fraturas e 77 não apresentaram
fraturas . O diagnóstico clínico de doença do metabolismo ósseo associada à DRC
geralmente é feito em pacientes com doença avançada que apresentam dores
ósseas, fraturas, fraqueza muscular, ruptura de tendões, prurido, calcificações extraesqueléticas sintomáticas e calcifilaxia (BRASIL, 2010).
Os estágios da doença renal crônica são: estágio 01 - Reserva renal
reduzida, caracterizada por uma perda de 40 a 75% da função do néfron.
Geralmente, o paciente não apresenta sintomas porque os néfrons remanescentes
são capazes de realizar as funções normais do rim. O estágio 02 - a insuficiência
renal ocorre quando são perdidos 75 a 90% da função do néfron. Ocorre aumento
da ureia e creatinina séricas, o rim perde a capacidade de concentrar a urina e a
anemia se desenvolve. Estágio 03 - Doença renal em estágio terminal (DRET),
também chamada de síndrome urêmica, ocorre quando resta menos de 10% da
função do néfron. Todas as funções reguladoras e secretoras do rim estão
gravemente comprometidas (BERREDO e CARVALHO, 2004).
A doença renal crônica pode levar a alterações do metabolismo ósseo ou
osteodistrofia renal, que clinicamente pode ser osteíte fibrosa, dores ósseas
generalizadas, encurvamento dos ossos, osteoporose, colapso de vértebras,
osteoesclerose, calcificações metastáticas de tecidos moles de origem multifuncional
(BELIVACQUA, 1985). O diagnóstico dos pacientes estudados com DRC variaram
de 24 meses e acima de 60 meses, dentre os quais, os pacientes que tiveram o
tempo de diagnóstico tardio, acima de 60 meses, foram de 46,24%.
Todos os 93 pacientes estudados foram submetidos à hemodiálise. Nos
pacientes em hemodiálise (Tabela 2), a ingestão de cálcio é determinada por três
fatores principais: contribuição de cálcio proveniente de quelantes de fósforo à base
de cálcio, o dialisado e a alimentação.
A hemodiálise é um processo terapêutico destinado a remover os catabólitos
do organismo, a corrigir as alterações do seu meio interno e a remover o excesso de
32
água através da circulação do sangue em um aparelho externo específico para este
fim, por meio da difusão, osmose e ultrafiltração (PAOLUCI, 1982).
Tabela 2. Tempo Diagnóstico de Doença Renal Crônica e Hemodiálise
Meses
Diagnóstico DRC
Hemodiálise
Até 24 meses
12
31
De 25 a 60 meses
38
38
Acima de 61 meses
43
24
TOTAL
93
93
Fonte: Dados coletados Pacientes na Clinica de Nefrologia
Dentre os pacientes estudados, somente 09 dos 93 pacientes fizeram
transplante renal. Portanto, Hering (1998) destaca que o transplante renal é um
processo terapêutico indicado para pacientes com DRC, onde substitui-se o órgão
doente por um sadio, com o intuito de recuperar a função renal e que permita ao
paciente uma reintegração social. Para Riella (2010) o transplante renal é indicado
para os pacientes portadores de doença renal crônica terminal, faixa etária de 00 a
65 anos, desde que não sejam portadores de doenças neoplásicas e processos
cardiovasculares profundamente sintomáticos.
A doença renal crônica leva a alterações no metabolismo ósseo, com
progressão destas alterações e declínio da função renal. Os níveis de cálcio e
fósforo e de seus hormônios reguladores, hormônio da paratireoide (PTH) e
calcitriol, são alterados por múltiplos fatores, mas principalmente pela diminuição da
eliminação renal do fósforo com consequente hiperfosfatemia, pela diminuição da
produção do calcitriol pelo rim e pela hipocalcemia resultante destes dois processos.
As alterações no metabolismo ósseo iniciam no estágio 03 da DRC, atualmente
recomenda-se monitorizar os níveis séricos de cálcio, fósforo, PTH e fosfatase
alcalina em pacientes com doença renal no estágio 3 (BRASIL, 2010).
TFG é definida como a capacidade renal de depurar uma substância a partir
do sangue e é expressa como o volume de plasma que pode ser completamente
depurado na unidade de tempo. Normalmente, o rim filtra 120 ml/min de sangue e o
33
depura de produtos finais do metabolismo proteico, enquanto previne a perda de
solutos específicos, proteína (particularmente a albumina) e os componentes
celulares encontrados no sangue (BASTOS, 2011).
Dentre os 93 pacientes estudados, 47 não receberam CaCO3, o que
corresponde a 50,54% do total. Pacientes que receberam 1000mg/dia de carbonato
de cálcio foram seis (6,45%). Que receberam 1500mg/dia, 36 (38,71%), 2000mg/dia,
2 (2,15%) e também dois receberam 3000 mg/dia (2,15%).
O gráfico 1, representa os resultados dos pacientes que utilizavam CaCO3. ,
dos quais se pode verificar que grande parte dos pacientes ainda não havia feito uso
do Carbonato de Cálcio (CaCO3).
50
45
40
35
30
25
CaCO3
20
15
10
5
0
Não Receberam
1000mg/dia
1500mg/dia
2000mg/dia
3000mg/dia
Grafico 1. Quantidade de CaCO3 que os pacientes receberam por dia
O carbonato de cálcio aumenta a absorção intestinal de cálcio, fornece uma
base equivalente para o tratamento de acidose metabólica, e também se liga de
forma eficaz ao fosfato da dieta, formando complexos insolúveis que são excretados
nas fezes (WYNGAARDEN, 1993). Uma lesão renal diminui a concentração
sanguínea de Vitamina D ativa, diminuindo a absorção intestinal de cálcio e
consequentemente a quantidade de cálcio disponível para os ossos (GUYTON e
HALL, 2006).
Os níveis de cálcio (Ca+2) têm valores de referência entre 8,6 – 10 mg/dl
Moysés (2011). No presente estudo, 39 pacientes apresentaram dosagem de cálcio
normal, 06 acima do valor de referência e 48 abaixo. Os rins têm papel fundamental
no metabolismo dos ossos, pois ativam a vitamina D que é responsável pela
34
absorção do cálcio presente nos alimentos que são digeridos e que devem ser
incorporados aos ossos para mantê-los íntegros e fortes (GOLDMAN, 2005).
Os valores de referência do fósforo (P, PO-3) devem variar em pacientes que
fazem diálise entre 3,5 – 5,5 mg/dl e para os que não fazem diálise entre 2,7 – 4,5
mg/dl. Das amostras estudadas, 36 pacientes apresentaram dosagem de fosfato
dentro dos valores de referência, 52 acima e 05 abaixo. A doença renal crônica é
uma das principais causas relevantes de hiperfosfatemia, no qual só é detectado
quando a função renal é inferior a 25% (RESENDE; VIANA; VIDIGAL, 2009).
No gráfico 2, está demonstrado a relação de valores em porcentagem, dos
níveis Ca+2, P, Ureia, Creatinina, Fosfatase Alcalina e PTH dos pacientes estudados.
100
100%
90
80
87,09%
70
60
50
40
55,91%
51,61%
55,91%
41,93%
44,08%
38,70%
59,41%
Limite
30
Acima do Limite
20
10
Abaixo do Limite
6,45%
20,43%
0
7,52%
Ca+2
5,37%
5,37%
P
Ureia
Creatina
Fostase
Alcalina
PTH
Fonte: Dados coletados na clínica de nefrologia
Em relação aos valores de referência de ureia, devem ficar entre 20 – 40
mg/dl, dos quais os 93 pacientes estudados, 52 encontraram-se acima dos valores
de referência, e 41 pacientes encontravam-se abaixo dos valores de referência de
ureia. Assim, quando os rins fracassam na sua função de filtração, tem-se o acumulo
de ureia no sangue o que acarreta alteração em vários órgãos, surgindo à uremia
(BEVILACQUA, 1995).
Em relação à creatinina, seus valores de referência são de 1,3 ml/dl, dentro
os quais, os 93 pacientes estudados se encontravam acima dos valores de
35
referência. A perda muscular se associa à diminuição da produção de creatinina e,
em pacientes com DRC, desnutrição ou com amputação dos membros, o nível de
creatinina pode ser menor do que o esperado para o nível de função glomerular do
paciente (BASTOS, 2011).
A fosfatase alcalina tem seus valores de referência entre 50 – 250 U/L. dos
pacientes estudados, 81 estavam dentro do limite, 07 s estavam abaixo dos valores
de referência e 05 estavam acima dos valores de referência desejados. Para
Moysés (2011) fração óssea não é eliminada ou degradada pelos rins; portanto, não
há elevação de sua concentração pela simples presença de DRC. No entanto,
hepatopatias podem alterar os valores da fosfatase alcalina (FA) e isto pode
dificultar a sua interpretação. A isoenzima específica do osso, ou seja, a fração
óssea da FA (FAO), é produzida apenas pelos osteoblastos no momento da
mineralização, podendo ser utilizada com maior especificidade. A produção da FAO
ocorre no momento da mineralização da matriz osteóide, e sua função é degradar o
pirofosfato, que é um potente inibidor da mineralização, facilitando o processo de
deposição de hidroxiapatita. Portanto, diferentemente do PTH, a FAO é resultado do
processo de formação óssea.
Os níveis de paratormônio (PTH) para pacientes que não fazem diálise,
devem ficar entre 70 e 100 pg/mL e para pacientes em diálise, os níveis são 150 e
300 pg/mL. Nos dados dos pacientes estudados, encontrou-se 19 pacientes que
estavam dentro do limite de PTH, 19 estavam abaixo dos níveis desejados e 55
estavam acima dos níveis desejados de PTH. Os níveis de PTH abaixo de 100
pg/ml estão associados à doença de baixa remodelação, enquanto níveis acima de
450 pg/ml são mais frequentemente associados a /estados de alta remodelação
óssea. Quando os níveis de PTH sérico se encontram dentro do intervalo 100 450
pg/ml, é possível encontrarmos qualquer tipo de patologia ou até mesmo taxa de
formação óssea normal (MOYSÉS, 2011).
Analisando os dados acima, pode-se afirmar estatisticamente que 100% dos
pacientes estudados apresentaram alterações provocadas pela DRC, no qual muitos
pacientes só descobrem a gravidade da doença, quando ela já está em estado
avançado o que dificulta o diagnóstico e o tratamento.
36
CONCLUSÃO
A partir do presente estudo, verificou-se que muitas substâncias importantes
no metabolismo ósteomineral e que tem importantes funções no organismo como
um todo, incluindo cálcio, fosfato, PTH, entre outros, alteram-se com as doenças
renais crônicas, isto, comprova e reforça a necessidade de uma pesquisa precoce
destas substâncias, para assim determinar problemas ósseos acarretados pela
DRC.
Considerado que as doenças renais são muito complexas podendo
ocasionar problemas em muitos órgãos e alteram a concentração de vários
metabólitos, é de suma importância o acompanhamento laboratorial e clínico dos
pacientes, pois as alterações podem acarretar num declínio na recuperação do
paciente, podendo levar a morte.
Verifica-se a importância de ressaltar que os resultados encontrados neste
estudo demonstram que devido a DRC não ocorre o equilíbrio necessário dos
elementos relacionados ao metabolismo ósseo, isto é, cálcio, fosfato, PTH, vitamina
D, ocasionando um comprometimento desse sistema.
37
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39
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Psiquiatr 1998;20:113-6.
Artigos de periódicos (mais de seis autores)
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Livros no todo
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online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[24 screens]. Available from:
URL:http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
Outros tipos de referência deverão seguir o documento International Committe of
Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver), disponível na Internet no site
www.icmje.org, October 2004.