CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
10/8/2012
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
1
10/8/2012
de
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
Paciente interna com história
edema de membros inferiores.
2




Cor
pH
Densidade
Urobilinogênio
Bilirrubina
Corpos cetônicos
Nitrito ou estearase
leucocitária
Leucócitos
Glicose
Proteína
Hemoglobina
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM







05/11/2015
DIPSTICK
3
 Cilindros
 Cristais urinários
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
 Hemácias
 Leucócitos
 Bactérias, fungos, ovos
de parasitas
05/11/2015
SEDIMENTO
Tempo: 2-4 horas
4
5
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
Causas de Glicosúria:
 Filtração de glicose aumentada: diabete melito
 Lesão do TCP: S. de Fanconi
 Limiar de reabsorção reduzido: glicosúria renal
05/11/2015
 Tm= 180mg/dl de glicemia
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CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Características:
 livremente filtrada
 totalmente reabsorvida TP
6
Dipstick (Albustick):
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CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
 FALSO +: hematúria macroscópica, pHu>8,0
05/11/2015
 Positivo com proteinúria > 300 a 500 mg/dia
7
Concentração: correlacionar com a DU
05/11/2015
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CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Graduação:
 Negativa
 Traços — entre 15 e 30 mg/dL
 1+ — entre 30 e 100 mg/dL
 2+ — entre 100 e 300 mg/dL
 3+ — entre 300 e 1000 mg/dL
 4+ — >1000 mg/dL
8
9
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CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
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CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
HEMÁCIAS CRENADAS
10
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Cilindro leucocitário:
Pielonefrite
S. Nefrítica Aguda
05/11/2015
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Emergência
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Cilindro hemático:
GNDA
Vasculite
11
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Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
Cilindro granuloso:
DM
S Nefrótico
Cilindro céreo:
doença renal avançada
12
13
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Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
HEMÁCIAS CRENADAS
14
05/11/2015
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Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Microscopia com contraste de fase: acantócitos
15
05/11/2015
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Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Microscopia eletrônica: acantócitos
16
05/11/2015
17
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Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
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Emergência
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Cruz de malta
18
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 Homem: 20-25mg/Kg
 Mulher: 15-20mg/kg/24h
 Normal: 150mg/d (10mg de albumina)
05/11/2015
 Creatinina 24h:
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Emergência
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 Urina 24h
19
<3,5g
hematúria
>3,5g
HA
Albumina
<3g
Colesterol
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Emergência
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05/11/2015
PTN 24h
20
• Amostra de urina
(g/1,73m2)
• Ex: 210mg/dL proteína, 43mg/dL de creatinina
• 210/43 = 4,9 g/1,73m2
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Emergência
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• Correlação com excreção de proteína diária
05/11/2015
• Relação: proteína total / creatinina (mg/mg)
21
22
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05/11/2015
Achados
Nefrítico
Lesão mínima
++++
-
Membranosa
++++
+
Diabetes
++++
+
Amiloidose
++++
+
GESF
+++
++
Membanoproliferativa
++
+++
Proliferativa
++
+++
Pos infecciosa
+
++++
Crescêntica
+
++++
05/11/2015
Achados
Nefrótico
CT de Medicina de Urgência e
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Lesão glomerular
23
Glomerulopatia com complemento baixo:
 LES
 GNPE
 GNMP
 Crioglobulinemia
05/11/2015
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Emergência
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Complemento: C3, C4, CH50
FAN, anti-DNA
ANCAp, ANCAc
Sorologias: HVB, HVC, HIV
24
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Emergência
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05/11/2015
Paciente interna com alteração da função
renal
25
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05/11/2015
creatinina
26
05/11/2015
(140 - idade) x peso corporal[kg]
CCr (mL/min) = ————————————————
Cr [mg/dL] x 72
• Mulher x 0,85
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Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Equação de Cockcroft-Gault
27
DIPSTICK




 Proteinúria 24h
- tubular ~ 1,0g
 Eosinófilos
- Coloração de Wright,
Giemsa e Hansel
- representa >1% dos
leucócitos
05/11/2015
Cor
pH
Densidade
Urobilinogênio
Bilirrubina
Corpos cetônicos
Nitrito ou estearase
leucocitária
Leucócitos
Glicose
Proteína
Hemoglobina
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM







28
 Imunoeletroforese de proteína na urina
 Imunofixação
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Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
 Imunoeletroforese de proteína sérica
05/11/2015
 Proteinúria de Bence Jones
29
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05/11/2015
Hipercalcemia
Anemia
30
31
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Emergência
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05/11/2015
 kappa/lambda normal: proteinúria tubular
 kappa/lambda alterada: mieloma múltiplo.
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Emergência
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múltiplo e demais proteinúrias tubulares:
05/11/2015
Diferenciação entre a proteinúria do mieloma
32
 Cilindros
 Cristais urinários
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
 Hemácias
 Leucócitos
 Bactérias, fungos, ovos
de parasitas
05/11/2015
SEDIMENTO
Tempo: 2-4 horas
33
Renal tubular cells (arrows) and a fragment of tubular epithelium (arrowhead)
(phase contrast microscopy, original magnification × 400).
Verdesca S et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007;22:1778-1781
© The Author [2007]. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights
reserved. For Permissions, please email: [email protected]
35
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
Paciente interna com urina vermelha
36
HEME
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
SEDIMENTO
HEMÁCIAS
37
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
Sobrenadante vermelho
Heme negativo
38
• Beterraba:
• Ocorre em 14% dos indivíduos
• Excreção de betalaine (betanin) por provável
aumento da absorção intestinal
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Emergência
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05/11/2015
Sobrenadante vermelho
Heme negativo
39
HEME +
Hematúria
Hemoglobinúria: HEMÓLISE IV
Mioglobinúria: CPK, aldolase
05/11/2015
Vermelho: hematúria
CT de Medicina de Urgência e
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Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
SEDIMENTO
HEMÁCIAS
40
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Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Hemograma, LDH, Coombs, bilirrubinas
Eletrólitos
41
05/11/2015
05/11/2015
 Nefropatia IgA
 GN mesangioproliferativa
 S Alport
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Emergência
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 Nefropatia de membrana basal fina
42
43
CT de Medicina de Urgência e
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Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
44
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
45
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
46
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
Carcinoma de bexiga - corante Papa Nicolau (400X)
47
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
48
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
Paciente interna com infecção urinária
49




Cor: turva
pH
Densidade
Urobilinogênio
Bilirrubina
Corpos cetônicos
Nitrito ou estearase
leucocitária
Leucócitos
Glicose
Proteína
Hemoglobina
 Hemácias
 Leucócitos
 Bactérias, fungos, ovos
de parasitas
 Cilindros
 Cristais urinários
05/11/2015







SEDIMENTO
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
DIPSTICK
50
Infecção por bactérias que alcalinizam a urina, cateter
51
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CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
05/11/2015
cefalexina, cefalotina, ácido oxálico
ascórbico,
CT de Medicina de Urgência e
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Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
 Estearase: liberada pelos granulócitos
 Sal de diazônio: fita rosa ou roxa
 Falso (+): contaminação vaginal
 Falso (-): glicose, albumina, ácido
52
Bactéria transforma nitrato em nitrito
Falso (-):
• Streptococcus faecalis
• N. gonorrheae
• M. tuberculosis
05/11/2015
dipstick: rosa
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Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
•
•
•
53
Cilindro leucocitário:
Pielonefrite
S. Nefrítica Aguda
CT de Medicina de Urgência e
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Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
Leucocitúria
ITU
Tuberculose
NTI
54
C. albicans
55
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Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
Estruvita
pH alcalino: > 7,0
CT de Medicina de Urgência e
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Emergência
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Cálculo coraliforme
56
05/11/2015
interna
com
05/11/2015
diabetes
CT de Medicina de Urgência e
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Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
• Paciente
melitos
57




Cor: turva
pH
Densidade
Urobilinogênio
Bilirrubina
Corpos cetônicos
Nitrito ou estearase
leucocitária
Leucócitos
Glicose
Proteína
Hemoglobina
 Hemácias
 Leucócitos
 Bactérias, fungos, ovos
de parasitas
 Cilindros
 Cristais urinários
05/11/2015







SEDIMENTO
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
DIPSTICK
58
Causas de Glicosúria:
 Filtração de glicose aumentada: diabete melito
 Lesão do TCP: S. de Fanconi
 Limiar de reabsorção reduzido: glicosúria renal
05/11/2015
 Tm= 180mg/dl de glicemia
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Características:
 livremente filtrada
 totalmente reabsorvida TP
59
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e
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Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
 Acetoacetato e acetona
 Não detecta -hidroxibutirato
 Causas:
 jejum prolongado
 cetoacidose diabética
 cetose alcoólica
 exercícios extenuantes
 inflamações entéricas
 vômitos
60
300 mg/dia (20 to 200 µg/min).
 Macroalbuminúria: > 300mg/ dia (sumário de
urina)
CT de Medicina de Urgência e
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Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
 Microalbuminuria: excreção entre 30 and
05/11/2015
 Normal: < 20 mg/dia (15 µg/min);
61
Passo 2. Examinar a direção das alterações do HCO3 e pCO2
Passo 3. Determinar se há hipóxia (SaO2 ≥ 94%)
05/11/2015
Passo 1. Identificar a natureza do distúrbio a partir do pH:
acidose ou alcalose
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Emergência
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Passo 4. Avaliar a compensação para verificar se o distúrbio é
simples ou misto. Lembrar que compensação não significa
normalização do pH
Passo 5. Determinar se o AG e o HCO3 esperado auxiliam no
diagnóstico diferencial da acidose metabólica; cloro
urinário na alcalose metabólica.
Passo 6. Fazer o diagnóstico diferencial do DAB. Lembrar que
o distúrbio é um sinal de uma doença de base
62
Passo 7. Tratar a doença de base, a menos que o DAB requeira
uma intervenção imediata
ALCALOSE METABÓLICA
ACIDOSE RESPIRATÓRIA
ALCALOSE RESPIRATÓRIA
PCO2
05/11/2015
ACIDOSE METABÓLICA
HCO3-
CT de Medicina de Urgência e
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Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
DISTÚRBIO
63
causas de elevação do pH:
• infecção por germe produtor de urease
• contaminação bacteriana: tempo de análise
• dieta vegetariana
• vômitos, sonda nasogástrica
• diuréticos
• acidose tubular renal:
•
•
pH persistente acima 6,0
pH após 12h de jejum
05/11/2015
variação: 4,5-7,8
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
•
•
64
AG urinário
positivo
Causa renal
AG urinário
negativo
Causa não renal
AG plasma
alto
Diabetes
Acidose lática
Insuficiência renal
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AG plasma
normal
05/11/2015
Acidose
Metabólica
65
AGp = Na – (Cl + HCO3)
normal = 8  4mEq/L
∆ AGp = (AG-10) / (24 - HCO3)
Distúrbios associados a acidose AG alto
∆ Agp < 1 : acidose metabólica AG normal
∆ Agp > 2 : alcalose metabólica
AGu = (Na + K) – Cl
Negativo – presença de NH4+ : causa não renal
Positivo – ausência de NH4+ : causa renal
CT de Medicina de Urgência e
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Emergência
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05/11/2015
• Paciente interna com desidratação e
disfunção renal
68
UOSM
UNa
FENa
NTA
> 20 : 1
< 20 : 1
> 500 mOsmol/kg
< 350 mOsmol/kg
< 20 mEq/l
> 40 mEq/l
< 1%
> 2%
05/11/2015
BUN/PCR
PRÉ-RENAL
CT de Medicina de Urgência e
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Emergência
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TESTE
69
Alcalose
metabólica
Cloro
urinário <
15mEq/L
Perdas
Cloro
urinário >
20mEq/L
PA normal
Bartter
diuréticos
PA elevada
Hiperaldo 1º
Cushing
H+
K+
Albumina
Mg+2
Ca+2
72
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Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015