CASO CLÍNICO
Bruna B. Medeiros
CASO CLÍNICO
• ID
– Homem, 40 anos, previamente hígido, desempregado há 1
ano
• Q.P.
– Fraqueza e febre há 10 dias
CASO CLÍNICO
• HMA
– História de 10 dias de evolução de febre aferida de 38,5ºC,
fraqueza, cansaço aos esforços habituais,inapetência
progressiva, artralgia difusa
– Atendido em outros serviços com diagnóstico de “anemia
leve” e “virose”, medicado com antitérmicos e complexo
vitamínico com sulfato ferroso sem melhora
– Hoje pela manhã queda da mesma altura, dificuldade para
falar
CASO CLÍNICO
• HMP
– Nega doenças crônicas, uso de medicações e
acompanhamento médico prévio
• CHV
– Tabagista 20 anos/maço
– Etilista 60 g álcool/dia há 6 meses
– Sedentário
CASO CLÍNICO
• Exame físico
– REG, hipocorado +/4+, taquipneico, acianótico, disártrico,
sem adenomegalias, sem estase jugular
– Sinais vitais
Temp 37,5ºC FC= 96 bpm PA= 104 x 62 mmHg FR= 22 ipm
CASO CLÍNICO
• Exame físico
– Bulhas rítmicas, B1 hipofonética, sopro sistólico em foco
mitral 2+/4+, ictus palpável 5º EICE linha hemiclavicular
– MV diminuído em bases, crepitação em 1/3 inf bilateral
– Abdome doloroso difusamente, com fígado palpável há 1
cm do RCD, baço percutível
– Algumas escoriações em mmii, sendo uma com hiperemia
ao redor e calor local no pé direito
– FM grau 3 em demídeo direito
CASO CLÍNICO
• Exames laboratorias
– Hemograma:
• anemia normo normo
• leucocitose com neutrofilia e bastonetose
– Parcial de urina
• Hematúria microscópica
• Proteinúria
• Cilindros hemáticos
– Bioquímica, função hepática sem particularidade
– Cr 1,7 Ur 80
– VHS 90
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
• Diagnósticos sindrômicos
• Diagnósticos etiológicos
• Exames necessários
CASO CLÍNICO
• Diagnósticos sindrômicos
– Síndrome infecciosa
– Insuficiência cardíaca
– Acidente vascular cerebral
• Diagnósticos etiológicos
• Exames necessários
CASO CLÍNICO
• Diagnósticos sindrômicos
– Síndrome infecciosa
– Insuficiência cardíaca
– Acidente vascular cerebral
• Diagnósticos etiológicos
– Endocardite infecciosa
• Exames necessários
CASO CLÍNICO
• Diagnósticos sindrômicos
– Síndrome infecciosa
– Insuficiência cardíaca
– Acidente vascular cerebral
• Diagnósticos etiológicos
– Endocardite infecciosa
• Exames necessários
– Hemocultura+ ecocardiotranesofágico
ENDOCARDITE INFECCIOSA
• Invasão de microorganismos no endocárdio ou em
dispositivos implantados no coração
• Epidemiologia
–
–
–
–
Incidência não diminuiu ao longo dos anos
1,7 a 6,2 p/ 100.000 nos EUA
Mortalidade de 40% em até um ano
No Br: pico precoce de EI pela incidência de valvulopatia
reumática
– Incidência maior no sexo masculino
ENDOCARDITE INFECCIOSA
• Fisiopatologia
– Lesão em jato é o evento inicial
• Regurgitação de sg da câmara de alta pressão p/ de baixa pressão
– Lesão
ativa de fatores de coagulação
deposição de
substâncias trombóticas
endocardite trombótica não
bacteriana
– Bacteremia: microorganismos colonizam e invadem a
matriz fibrinóide
endocardite infecciosa
vegetação
ENDOCARDITE INFECCIOSA
• Classificação
–
–
–
–
EI de valva nativa
EI de prótese valvar
EI em usuários de drogas IV
EI nosocomial
ENDOCARDITE INFECCIOSA
• Agentes
– Estreptococos
• Agentes mais frequentes: 2/3 dos casos de EI
• São sensíveis à penicilina
• Frequente causa de febre de origem indeterminada
– Enterococos
• Origem no TGI, TGU e úlceras diabéticas
ENDOCARDITE INFECCIOSA
• Agentes
– Estafilococos
• S. aureus: presente em mucosas, pele, nasofaringe
• Mais frequentes em
–
–
–
–
–
–
–
DM
Hemodiálise
Dispositivos intravasculares
Bacteremia persistente
Pós op de cx cardíaca
Usuário de drogas IV
Imunossuprimidos
ENDOCARDITE INFECCIOSA
• Agentes
– Estafilococos
• 90% é resistente à penicilina
• Metade é resistente à meticilina: tendência à aumento
• Evolução rápida, febre alta, toxicidade, artralgia,
embolização séptica, sepsis
• Frequente necessidade de tto cx e alta mortalidade
MORTE
20% x 12%
EVENTO EMBÓLICO
60% x 31%
EVENTO DE SNC
20% x 13%
NECESSIDADE DE TRATAMENTO CIRURGICO
74% x 61%
ENDOCARDITE INFECCIOSA
• Agentes
– HACEK
• Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. infleunzae, H.
paraaphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikella kinasaem e Kingella denitrificans
• Crescimento lento em meios de cultura
• EI com cultura negativa
– Fúngica
• Raro
• Imunossuprimido, usuario de droga IV, hospitalizado
• Quadro grave, indica tto cirúrgico e mau prognóstico
ENDOCARDITE INFECCIOSA
• Quadro clínico
– Período de incubação
• Variável: média 2 sem para estrepto e dias para estafilo
– Febre
• Sinal mais comum
• Precoce, não necessariamente alta
• Melhora em 1 sem de tto
• Se baixar precocemente -1 a 3 dias- atentar para outros
diagnósticos
ENDOCARDITE INFECCIOSA
FEBRE
> 95%
SOPROS
> 85%
FENÔMENOS IMUNES
ARTRALGIAS E MIALGIAS
NÓDULOS DE OSLER
MANCHAS DE ROTH
25 a 45%
10 a 25%
< 5%
ESPLENOMEGALIA
25 a 60%
FENÔMENOS EMBÓLICOS VASCULARES
PETÉQUIAS
HEMORRAGIAS SUBUNGUEAIS
MANCHAS DE JANEWAY
20 a 40%
10 a 20%
< 5%
BAQUETEAMENTO
10 a 20%
ÊMBOLOS PARA SNC
20 a 45%
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
20 a 40 %
ENDOCARDITE INFECCIOSA
MANCHAS DE JANEWAY
ENDOCARDITE INFECCIOSA
NÓDULOS DE OSLER
MANCHAS DE ROTH
ENDOCARDITE INFECCIOSA
• Exames
– Anamnese, ex. físico, ECG, RX tórax, laboratório
ANEMIA
70 a 90%
Normo normo
AUMENTO VHS, PCR
95%
LEUCOCITOSE
20 a 30%
Leucopenia é rara
+ FR
50% em 6 semanas
PROTEINÚRIA
50 a 65%
COMP. IMUNES
CIRCULANTES
65 a 100%
HEMATÚRIA
30 a 50%
COMPLEMENTO ↓
5 a 40%
BACTÉRIAS EM
LEUCÓCITOS
50%
DISMORFISMO
ERITROCITÁRIO
10 a 20%
IRA
10 a 20%
ENDOCARDITE INFECCIOSA
• Exames
– Hemocultura
• Fundamental para o diagnóstico
• Colher 3 amostras de 1/1 hora
• Hemocultura – corresponde à 2 a 5% de todos casos
– Principal causa é ATB prévia
– HACEK e fungos
ENDOCARDITE INFECCIOSA
• Exames
– Ecocardiografia
• Suspeita moderada e alta: para todos
• ECOTT
– Confirma se há vegetações
– Sensibilidade 29 a 63%
– Especificidade próximo à 100%
• ECOTE
– Sensibilidade 94 a 100%
– Especificidade próximo à 100%
ENDOCARDITE INFECCIOSA
• Com ECOTT normal, quando realizar ECOTE?
– Persistência da suspeita clínica de EI
– Janela de ECOTT inadequada ou limitações técnicas
– Presença de lesão valvar imp. com possibilidade de
intervenção cirúrgica
– Risco de abscesso paravalvular
• Alterações de condução novas ao ECG e/ou persistência de febre a
despeito de ATB e/ou suspeita de endocardite aórtica
ENDOCARDITE INFECCIOSA
CRITÉRIO
CARACTERÍSTICA
• PATOLÓGICO
DEFINITIVO
1. Microorganismos demonstrados por cultura ou por análise de
êmbolos sépticos ou abscesso cardíaco
2. Lesões patológicas como vegetações ou abscessos cardíacos
confirmado por análise histológica demonstrando endocardite ativa
• CLÍNICO
1. Dois critérios maiores
2. Um critério maior e três menores
3. cinco critérios menores
ENDOCARDITE INFECCIOSA
CRITÉRIO
POSSÍVEL
CARACTERÍSTICA
• Achados consistentes com EI que não se correlacionam com critérios
do grupo definitivo ou rejeitado
• Diagnóstico diferencial alternativo consistente, ou
• Resolução do quadro com 4 dias ou menos de ATB, ou
REJEITADO
• Nenhuma evidência de EI na cirurgia ou necrópsia com ATB por 4
dias ou menos
ENDOCARDITE INFECCIOSA
• Critérios maiores
– Hemocultura positiva para microorganismos típicos em 2
amostras separadas
– Evidência de envolvimento endocárdico
• Ecocardio positivo para EI
– Massa cardíaca oscilante, abscesso, nova deiscência parcial de
prótese
• Nova regurgitação valvar
– Aumento ou modificação de sopro pré-existente
ENDOCARDITE INFECCIOSA
• Critérios menores
1. Predisposição
• EI prévia
• Condição cardíaca
ALTO RISCO: valvopatia reumática, valvopatia congênita
aórtica, prótese valvar, coarctação de aorta
MODERADO RISCO: prolapso de valva mitral com
regurgitação, estenose mitral isolada, valvopatia mitral e
pulmonar, cardiomiopatia hipertrófica
BAIXO RISCO: defeito de septo, coronariopatia, RM, prolapso
valva mitral sem regurgitação
• Uso de drogas injetáveis endovenosas
ENDOCARDITE INFECCIOSA
• Critérios menores
1.
2.
3.
4.
5.
Predisposição
Febre > ou igual 38ºC
Fenômenos vasculares
Fenômenos imunes
Evidência microbiológica
1.
2.
Hemocultura sem preencher critérios maiores ou
Evidência sorológica de infecção ativa compatível com EI
6. Ecocardiograma compatível com EI, porém sem
preencher critérios maiores
ENDOCARDITE INFECCIOSA
• Tratamento
– Iniciar ATB precocemente, após coleta de hemocultura
– Resultado de hemocultura pode modificar ATB
– Resposta ao tratamento
• Melhora clínica dos sinais sistêmicos de infecção
• Culturas negativas em 48-72 horas do inicio do ATB
• Ausência de sinais de piora da função ventricular
• Afebril em geral em 3 a 5 dias
• EI por estafilo mantém febre por 5 a 7 de ATB
ENDOCARDITE INFECCIOSA
• Profilaxia
– Indicada para procedimentos de alto risco de bacteremia
• Odontológicos com lesão ou perfuração da mucosa
• Proc. do trato resp. ou digestivo com envolvimento de
mucosa
+
– Presença de lesão predisponente
• Alto risco
– Prótese valvar cardíaca
– EI prévia
– Cardiopatia congênita prévia
ENDOCARDITE INFECCIOSA
ANTIBIÓTICO/ PROC. DENTÁRIO, ESOFÁGICO OU TRATO RESP. SUPERIOR
AMOXICILINA 2 g VO
1 hora antes do procedimento
CLINDAMICINA 600 mg VO
1 hora antes do procedimento
CEFALEXINA 2 g VO
1 hora antes do procedimento
CLARITROMICINA 500 mg VO
1 hora antes do procedimento
AMPICILINA 2 g IM ou IV
30 minutos antes do procedimento
CLINDAMICINA 600 mg IV
30 minutos antes do procedimento
CEFAZOLINA 1 g IM ou IV
30 minutos antes do procedimento
ENDOCARDITE INFECCIOSA
ANTIBIÓTICO/ PROCEDIMENTO TGI (exceto esôfago) E TGU
AMOXICILINA 2 g VO
1 hora antes do procedimento
AMPICILINA 2 g IV ou IM
30 minutos antes do procedimento
E
GENTAMICINA 1,5 mg/kg máx. 120 mg
30 minutos antes do procedimento
Para alergia à penicilina: Vancomicina 1 g IV 1 hora antes
+ Gentamicina
CONCLUSÃO
• Esta entre as doenças/ diagnósticos mais esquecidos
pelos médicos
• Dificuldade de realizar diagnóstico pela extensão de
sinais e sintomas
• Com tratamento adequado e precoce há 20% de
mortalidade
• Até ¼ dos pacientes com EI não apresenta situações
prediponentes
REFERÊNCIAS
• PROCLIM programa de atualização em Clínica MedicaSociedade brasileira de Clínica Médica
• Barbosa MM.EI perfil clínico em evolução
Arquivo Bras Cardiol. 2004
• Baddour et al. EI: diagnosis and management 2005