ESCS/FEPECS – SES-DF
Endocardite Infecciosa
Ana Cláudia de Aquino Dantas
Giselle Duailibe Zanchetta
Gláucia Vieira Ferreira
Lenira Silva Valadão
Marina Rodrigues Bezerra
Orientadora: Dra. Sueli da Rocha Falcão
Relato de Caso
Identificação:
P.L.S.
8 anos
Sexo feminino
DN: 19/05/05
Filha de: Ailton Dias dos Santos
Almireyde Lopes Batista
Procedência: Dianápolis – TO
Internada na ala A da Pediatria
Leito: 505-3
Queixa Principal:
Febre alta há aproximadamente 1 mês
Relato de Caso
História da Doença Atual
A mãe refere que, há aproximadamente 1 mês, a criança
apresentou quadro de febre, dor de garganta e mialgia.
Procurando serviço médico, foi tratada com Amoxicilina (5
ml, de 8/8 horas) durante 7 dias ininterruptamente. Ao
término do uso do ATB, houve melhora da mialgia e da dor
de garganta, permanecendo a febre alta (entre 39° e 40°),
diária, noturna, que cedia com o uso de AINE (Paracetamol).
Procurou novamente serviço médico e foi averiguado um
sopro sistólico (4+/6+) e feito um ecocardiograma cujo
resultado foi sugestivo de endocardite infecciosa. Foi
encaminhada a hospital de referência sendo internada no
HRAS dia 10 de Maio de 2005, sem febre ou outros sintomas.
Relato de Caso
Revisão de Sistemas: cáries e diminuição do apetite desde que
adoeceu.
Antecedentes fisiológicos:
Mãe: G II P II A 0.
Realizou pré-natal (07 consultas). Nega intercorrências.
Criança nascida de parto normal, a termo, chorou ao nascer
(mãe não trouxe o cartão).
Nega intercorrências neonatais
CD normal
Relato de Caso
Antecedentes patológicos:
Pneumonia com 7 meses de vida
Internações: com 7 meses por pneumonia e a atual.
Nega traumatismos, cirurgias e transfusões.
Vacinas em dia (segundo a mãe, que não trouxe o cartão)
Antecedentes familiares:
Mãe: 28 anos, saudável, sem vícios.
Pai: 34 anos, saudável, etilista (1 garrafa de cachaça/dia).
Irmã: saudável.
Nega consangüinidade.
Nega patologias na família.
Relato de Caso
Exame físico:
BEG, acianótica, anictérica, hipocorada +/4+, hidratada,
afebril, sem edema.
FR: 24 irpm
FC: 105 – 120 bpm
AC: RCR 2T, BNF, com desdobramento de B2 em foco
pulmonar e sopro sistólico 3+/6+ em foco mitral e irradiação
em direção a linha axilar anterior.
AR: MVF +, sem ruídos
Abdome: flácido, sem VMG, RHA +
Otoscopia normal
MMII sem edemas.
Relato de Caso
Evoluções:
Evolui sem queixas, sem febre
Eliminações +
Exame físico inalterado
Exames Complementares (10/05/05)
Hemograma:
Hemácias = 4,10 x 106
Hemoglobina = 11,4 g/dl
Hematócrito = 34,4%
VCM = 83,8 fl
HCM = 27,8 pg
CHCM = 33,2 %
Plaquetas = 275.000
Leucócitos = 7,4 x 103
Bastões = 0
Segmentados = 33%
Linfócitos = 55%
Monocitos = 4%
Eosinófilos = 8%
VHS = 36 mm
Bioquímica:
Uréia = 23,3 mg/dl
Creatinina = 0,5 mg/dl
TGO = 23 U/l
TGP = 5 U/l
Hemoculturas: aguardando
resultado
Radiografia de Tórax (11/05/05)
Laudo: Pulmões expandidos, aparentemente normais
Exames Complementares (12/05/05)
VHS = 37 mm
EAS:
Densidade = 1020
pH = 7,5
CED = raras
Leucócitos = 2 a 3 /campo
Bactérias = escassas
Muco = ++
Ecocardiograma (12/05/05)
Laudo: Imagem
bastante sugestiva de
vegetação em ambos
os folhetos da válvula
mitral. A insuficiência
valvar é importante,
porém não há
aumento significante
das cavidades
esquerdas. Demais
estruturas normais.
Eletrocardiograma (17/05/05)
Laudo:
D1
D2
D3
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
0º ≤ âQRS ≥ 90º
(quad. inf. esquerdo)
Int. PR = 0,12
Ritmo sinusal
F.C. = 93 bpm
QRS = 0,08
QTc = 0,40
Onda P: átrios de
dimensões normais
Índice Sokolof = 39
Condutas
Hidratação Venosa
Soro glicosado 5% - 200ml
Soro fisiológico 0,9% - 50ml
EV 10 mg/min
Penicilina G cristalina 670.000 UI EV 4/4 horas (18/05: D8)
Gentamicina 120 mg EV 1x/dia (18/05: D9)
Oxacilina 1 g EV 6/6 horas (até 11/05)
Dipirona 1 ml EV 6/6 horas SOS
Endocardite Infecciosa
Conceito:
Infecção do endotélio cardíaco
Lesão fundamental: formação de vegetações - estruturas
compostas de plaquetas, fibrina e microorganismos
infecciosos
Usualmente se desenvolve nas valvas cardíacas e
eventualmente no endotélio não-valvar ou em uma grande
artéria
Endocardite Infecciosa
Classificação:
Aguda
Decorrente de patógeno com grande capacidade de lesar tecidos
cardíacos e extra-cardíacos;
Manifesta-se com quadro clínico exuberante e complicações
precoces, exigindo diagnóstico imediato;
O período de latência entre a bacteremia e o início dos sintomas
é de aproximadamente duas semanas;
Normalmente causada pelo Staphylococcus aureus e afeta uma
válvula cardíaca normal.
Subaduda
Evolui em semanas ou meses em virtude da baixa virulência do
agente infectante;
É causada pelo Streptococcus do grupo viridans e afeta as
válvulas lesadas.
Endocardite Infecciosa
Epidemiologia:
Cerca de 60 a 80% dos pacientes tem uma lesão cardíaca
predisponente;
Incidência : 1,7 a 6,2 casos por 100000 pessoas por ano;
Incidência pediátrica: 1 em cada 1280 internações/ano
Idade de maior acometimento: 47 a 69 anos;
Proporção entre homens/mulheres : 1,7 : 1;
Causas mais comuns em países desenvolvidos: alterações
valvulares degenerativas e próteses;
Causas mais comuns em países em desenvolvimento: febre
reumática e cardiopatias congênitas (válvula aórtica bicúspide e
defeito do septo interventricular);
Morbidade: 50 a 60 %;
Mortalidade: 12 a 30%.
Endocardite Infecciosa
Etiologia:
Endocardite Infecciosa
Etiologia:
Válvulas Nativas
Streptococus: 60 %
Viridans: 35 %
Bovis: 15 %
Faecalis: 10 %
Staphylococcus: 25 %
Coagulase + : 23%
Coagulase - : 2%
Gram negativos < 10%
Enterococos
Grupo HACEK – Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella e Kingella
Fungos < 5%
Endocardite Infecciosa
Condições Predisponentes à Endocardite em Crianças
Berkowitz, FE: Infective endocarditis. IN: Nichols EG, Cameron DE, Greeley WJ, et al
(eds): Critical Heart Disease in Infantes and Children. St.Louis,Mosby – Year Book,1995
Endocardite Infecciosa
Patogênese:
FLUXO ABERRANTE/DEFEITO ESTRUTURAL
LESÃO ENDOTELIAL
DEPÓSITO DE PLAQUETAS E FIBRINA
BACTEREMIA
COLONIZAÇÃO POR BACTÉRIAS
VEGETAÇÃO
Endocardite Infecciosa
Manifestações Clínicas:
A febre é o sintoma mais comum;
Sintomas inespecíficos: cefaléia, mialgia, perda de peso,
anorexia, mal-estar;
Sinais periféricos: petéquias, hemorragias subungueais,
nódulos de Osler, lesões de Janeway, manchas de Roth;
Sopros cardíacos;
Sinais de ICC;
Embolias periféricas;
Esplenomegalia;
Alterações neurológicas.
Endocardite Infecciosa
Complicações:
Glomerulonefrite;
IRA;
Eventos embólicos (embolia pulmonar/cerebral – AVCI);
ICC;
BAV;
IAM;
Disfunção de prótese;
Persistência de bacteremia e fungemia;
Aneurisma micótico;
Abscesso perivalvar.
Endocardite Infecciosa
Diagnóstico:
Critérios de Duke
Dois critérios maiores
ou
Um critério maior e
três menores
ou
Cinco critérios
menores
Endocardite Infecciosa
Diagnóstico:
Exames Laboratoriais
Hemograma: anemia normocítica e normocrômica
Leucograma: leucocitose com neutrofilia e aumento dos
bastonetes (formas agudas)
EAS: hematúria microscópica, proteinúria discreta
Fator reumatóide +
Marcadores inflamatórios evelados (VHS, proteína C-reativa)
Endocardite Infecciosa
Diagnóstico:
Ecocardiograma Transtorácico e Transesofágico
Sensibilidade: ETT: 40 a 60%
ETE: 75 a 95%
Especificidade: ETT: 98%
ETE: 85 a 98%
Evidencia vegetações, lesões valvares, abcessos, acometimento
pericárdico e disfunção ventricular;
Tem valor diagnóstico e prognóstico.
Eletrocardiograma e Raio-X de Tórax
Evidenciam as complicações da endocardite.
Endocardite Infecciosa
Tratamento:
Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, Enterococcus
Penicilina cristalina 200.000 U/kg/dia
Ceftriaxone 100 mg/kg/dia
Para indivíduos alérgicos: Vancomicina 40 mg/kg/dia
Duração do tratamento: 4 a 6 semanas
Endocardite Infecciosa
Tratamento:
Staphylococcus
Meticilina sensível:
Oxacilina 200 mg/kg/dia + Gentamicina
Para indivíduos alérgicos:
Cefazolina 100 mg/kg/dia + Gentamicina ou Vancomicina
Meticilina resistente:
Vancomicina
Endocardite Infecciosa
Tratamento:
Gram-negativos: cocobacilos do grupo HACEK
Ceftriaxone 100 mg/kg/dia
Ampicilina + Gentamicina
Fungos
Anfotericina B 0,25 mg/kg/dia
Endocardite Infecciosa
Tratamento cirúrgico:
São candidatos à cirurgia os pacientes com:
ICC grave
Sinais de infecção persistente
Formação de abscessos
Infecções por fungos
Vegetações móveis com diâmetro > 10 mm
Múltiplas embolias sistêmicas
Endocardite em próteses valvares infectadas
Recidiva de infecção em prótese valvar
Endocardite Infecciosa
Condições cardíacas e
Profilaxia da endocardite infecciosa:
Quando a profilaxia é recomendada:
Condições de alto risco:
Próteses valvares, incluindo as biopróteses
Endocardite infecciosa prévia, mesmo sem lesão residual
Cardiopatias congênitas cianogênicas complexas
Condutos ou shunts sistêmicos pulmonares
Endocardite Infecciosa
Condições cardíacas e
Profilaxia da endocardite infecciosa:
Quando a profilaxia é recomendada:
Condições de médio risco:
Valvopatia adquirida reumática ou de outra etiologia
Cardiopatias congênitas estruturais (exceto outras já citadas)
Cardiomiopatia hipertrófica
Prolapso de valva mitral com insuficiência e/ou
espessamento ou displasia valvar
Endocardite Infecciosa
Condições cardíacas e
Profilaxia da endocardite infecciosa:
Quando a profilaxia não é recomendada:
CIA isolada tipo ostium secundum
Correção cirúrgica de CIA, CIV e PCA (após 6 meses) sem
shunt residual
Prolapso de valva mitral sem regurgitação e sem espessamento
valvar
Marcapassos (intravascular ou epicárdico) e desfibriladores
Endocardite Infecciosa
Procedimentos dentários e
Profilaxia da endocardite infecciosa:
Quando a profilaxia é recomendada:
Nos procedimentos com sangramento gengival ou da mucosa,
incluindo a limpeza feita por profissional, curetagem,
alisamento radicular, sondagem e instrumentação endodôntica
Cirurgia que ultrapassa o ápice
Colocação de anéis ortodônticos
Anestesia intraligamentar
Endocardite Infecciosa
Procedimentos cirúrgicos e
Profilaxia da endocardite infecciosa:
Quando a profilaxia é recomendada:
Adenoidectomia e/ou tonsilectomia
Cirurgia envolvendo mucosa intestinal ou respiratória
Broncoscopia com broncoscópio rígido
Escleroterapia para varizes de esôfago
Dilatação do esôfago
Cistoscopia
Endocardite Infecciosa
Procedimentos cirúrgicos e
Profilaxia da endocardite infecciosa:
Quando a profilaxia é recomendada:
Dilatação uretral
Cateterização uretral na presença de infecção urinária
Cirurgia urológica na presença de infecção urinária
Cirurgia do trato biliar
Incisão e drenagem de tecido infectado
Parto normal na presença de infecção
Endocardite Infecciosa
Profilaxia:
Para os procedimentos dentários, respiratórios ou esofágicos:
Amoxacilina 50 mg/kg, 1 hora antes
Para indivíduos alérgicos a Penicilina: 1 hora antes
Clindamicina 20 mg/kg
ou
Azitromicina 15 mg/kg
ou
Claritromicina 15 mg/kg
Endocardite Infecciosa
Profilaxia:
Para os procedimentos geniturinários e intestinais:
Amoxacilina ou Ampicilina 50 mg/kg EV, associado a
Gentamicina 1,5 mg/kg, 1 hora antes.
Repetir dose de Ampicilina 6 horas depois
Para indivíduos alérgicos a Penicilina:
Vancomicina 20 mg/kg + Gentamicina EV
OBS.: Gentamicina pode ser dispensada nos grupos de risco
moderado
Endocardite Infecciosa
Bibliografia:
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