Exames laboratoriais hematológicos de urgência: tipos, logística laboratorial
e interpretação dos principais testes.
Lindemberg da Costa Lima
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
Sétimo Módulo – Condutas Médicas nas Intercorrências Hematológicas
05/11/2015
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
1
Paciente internado apresentou clínica
sugestiva de alterações sanguíneas:
Quais os exames hematológicos de
urgência para diagnóstico
complementar?
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
Paciente internado apresentou
“parâmetro de pânico” nos seus exames
hematológicos da rotina hospitalar. Qual
a conduta médica ...ou,
2
Abaixo do VR
Glóbulos Brancos
Normal (não se altera por perda de
sangue, somente infecção/trauma)
Hemoglobina
Abaixo do VR
Hematócrito
Abaixo do VR
Volume Corpuscular Médio
Normal
Hb Corpuscular Média
Normal
CHCM
Normal
Plaquetas
Normais ou abaixo do VR
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Glóbulos Vermelhos
05/11/2015
Como se apresenta o resultado de um hemograma de
um paciente com perda aguda de sangue?
(série vermelha, índices hematimétricos, série branca e plaquetas).
3
Abaixo do VR
Glóbulos
Brancos
Normal (não
se altera por
perda de
sangue,
somente
infecção/trau
ma)
Hemoglobina
Abaixo do VR
Hematócrito
Abaixo do VR
Volume
Corpuscular
Médio
Normal
Hb
Corpuscular
Média
Normal
CHCM
Normal
Plaquetas
Normais ou
abaixo do VR
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Glóbulos
Vermelhos
COMO ABORDAR O PACIENTE COM SANGRAMENTO?
Como em qualquer doença, os sinais para o diagnóstico são
obtidos a partir da história. Ao fazer a história no que se refere ao
sangramento, prestar atenção às seguintes características:
Ocorrência do sangramento – indica a severidade. O
sangramento é espontâneo ou ocorre associado a trauma ou
ferimento? Em geral, deficiências severas de fatores de
coagulação estão associadas a hemorragia espontânea. Em
algumas deficiências, sangramento após trauma leve ocorre
tardiamente. Outras deficiências severas, como de fator XIII ou
defeitos no sistema fibrinolítico apresentam sangramento após
lesões (p.ex., cirurgia), mas não sangramento espontâneo.
Localização do sangramento – indica o tipo de doença, p.ex.,
sangramento do tipo hemofilia ou deficiência plaquetária (doença
de von Willebrand) – deficiência de proteínas pró-coagulantes
como fator VIII ou IX resulta em sangramento intra-articular ou
intramuscular. Deficiência de fatores associados à hemostasia
primária, como o fator de von Willebrand (vWF) ou anomalias de
plaquetas, está associada a sangramento de mucosas (trato
gastrintestinal, vagina).
05/11/2015
Como se apresenta o resultado de um hemograma de
um paciente com perda aguda de sangue?
(série vermelha, índices hematimétricos, série branca e plaquetas).
4
Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e
apresentando hepatoesplenomegalia e icterícia. Realizou-se o hemograma
de urgência e obtiveram-se os seguintes resultados:
GB = 6500/mm3 ↓
Hb = 6mg/dL ↓
Ht = 11% ↓
Plaquetas = 450.000/mm3 ↑
Neutrófilo = 57% - normal
Linfócitos = 38% - normal
Monócitos = 1% ↓
Eosinófilos = 4% - normal
Basófilos = 0% - normal
Qual a conduta do plantonista de
enfermaria/hospitalar?
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
GV: 1.50 milhões/mm3 ↓
5
VCM = 73,33 fL↓
HCM = HB x 10
N° GV
HCM = 6 x 10
1,5
HCM = 40 pg ↑
CHCM = Hb x 100
HT
CHCM = 6 x 100
11
CHCM = 54,54 %↑
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
VCM = HT X 10
Nº. GV
VCM = 11 x 10
1,50
05/11/2015
Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e
apresentando hepatoesplenomegalia e icterícia. Realizou-se o hemograma
de urgência e obtiveram-se os seguintes resultados:
6
Qual a possível hipótese diagnóstica?
α Talassemia.
De acordo com o quadro clínico do paciente
de hepatoesplenomegalia e icterícia já apontam para um quadro
de talassemia. No exame laboratorial pudemos detectar
Corpúsculo de Heinz – globinas faltantes promovem uma
instabilidade na molécula formando tetrâmeros, precipitando as
moléculas globinas β normais no interior da célula dando origem
a uma hemoglobina instável determinada HbH.
A eletroforese de Hb nos aponta outro índice característico da α
Talassemia que é a presença de HbH elevada.
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
- No esfregaço presença de Corpúsculo de Heinz e na eletroforese de
Hemoglobina (Hb) encontrou-se 35% de Hb H.
05/11/2015
Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e apresentando hepatoesplenomegalia e icterícia.
Realizou-se o hemograma de urgência e obtiveram-se os seguintes resultados:
7
A ocorrência de precipitados de Hb H está
associada a talassemias alfa hereditária e adquirida.
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Sangue periférico de paciente com
talassemia alfa (doença de Hb H,
com três genes alfa afetados). Nesta
patologia há profusão de eritrócitos
com precipitados de Hb H, que se
parecem com bolas de golfe
Microscopia
eletrônica de
varredura de
eritrócito com
precipitado de Hb
H. A deformação
do eritrócito é
muito intensa,
provocando sua
retirada precoce
pelos macrófagos
do SRE.
8
I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos conceituais
Entendimento do Henry by Frederick…
Entendimento p/Lima Filho, J e cols.
Pactuação Hospitalar/Laboratório – HRU/Oncohemato, HSJ, HM, etc.
Menu com listagem dos exames
III – Logística laboratorial para exames hematológicos de urgência
Pactuação Hospitalar/Laboratório – HRU/Oncohemato, HSJ, HM, etc
Tempo de liberação de laudo
IV – Intrepretação de exames hematológicos de urgência
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
II - Exames hematológicos de urgência
05/11/2015
Entendimento da AMB-SBPC-ML/CFM – CHBPM
9
-Exame Básico de sangue
.Hemograma
# - Hb/Ht, contagem de células sanguíneas, exame de extensão sanguínea
# - VHS
-Exames para Distúrbios Eritrocitários
-Exames para Distúrbios Leucocitários
-Exames para Distúrbios Plaquetários
-Exames para avaliar Coagulação, fibrinólise e hipercoagulação
-Exames da Imuno-hematologia
-Exames para Medicina Transfusional
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
Entendimento de Davey, FR e cols in Henry, JB. Diagnósticos Clínicos e
Tratamento por Métodos Laboratoriais, ed. 20, Manole, NY/USA, 2008.
05/11/2015
I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos conceituais
10
I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos conceituais
Entendimento da AMB-SBPC-ML/CFM + ANS/MS - CHBPM – Classificação
Hierarquizada Brasileira de Procedimentos Médicos – 2010
CONSUMO DE PROTROMBINA
COOMBS DIRETO
ENZIMAS ERITROCITARIAS,DETERMINACAO DE (CADA)
ENZIMAS ERITROCITARIAS,RASTREIO P/DEFICIENCIA DE
ERITROGRAMA(ERITROCITOS,HEMOGLOBINA, HEMATROCRITO)
FALCIZACAO, TESTE DE
[...]
126 – Ristocetina, co-Fator
Exames pactuados
como “urgentes“
-Hemograma
-Coagulograma
-D-dímero
-Fibrinogênio sérico (?)
-outros “não-hematológicos”
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
ADENOGRAMA (NAO INCLUI HEMOGRAMA)
ANTI-COAGULANTE CIRCULANTE, PESQUISA DE
ANTICORPOS ANTI-PLAQUETARIOS, DETERMINACAO DE
ANTICORPOS A e/ou B,PESQUISA DE
ANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO ELUICAO, PESQUISA DE
ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO,PESQUISA DE
ANTICORPOS SERICOS IRR.C/ PAINEL HEMACIAS,IDENTIFICACAO DE
ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES,PESQUISA DE
ANTITROMBINA III,DOSAGEM DE
CARBOXIHEMOGLOBINA,DETERM. DE
CELULAS LE, PESQUISA DE
CITOQUIMICA P/CLASSIFICAR LEUCEMIA(ESTERASE,PAS,ETC)CD REAC.
COAGULOGRAMA(TS,TC,PROVA DO LACO RETRACAO DO COAGULO,CONT.)
05/11/2015
ROL DE EXAMES - 126 exames:
11
I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos conceituais
Lima Filho, JLC e cols. Exames laboratoriais em unidade de atendimento
de emergência hospitalar de grande porte. (2010)
um hospital de grande porte e a influência desse conhecimento na agilidade e eficiência deste setor.
Resultados: De um total de 210.645 solicitações ao laboratório sujeito da pesquisa, 171.535
(81,4%) vieram a partir do setor de emergência, sendo os principais exames solicitados:
:
hematócrito (o mais solicitado), hemoglobina, plaqueta, sódio,
potássio, gasometria (Grupo 1); glicemia, amilase, bilirrubinas, cálcio,
CKMB, CPK, creatinina, fibrinogênio, lactato, lipase, magnésio, TAP,
TTPA, uréia (Grupo 2); troponina e mioglobina (Grupo 3).
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
Objetivo: Conhecer os exames laboratoriais mais solicitados pelo corpo clínico do Setor de Emergência de
05/11/2015
[http://www.abramede.com.br/1102/501/]
Através de um protocolo de solicitação, esses são divididos em 3 grupos de acordo com o tempo máximo
de liberação de laudo,
Grupo 1=20minutos (min), Grupo 2=30min e Grupo 3=45min
12
05/11/2015
Logística Laboratorial
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Fase préanalítica
Fase
analítica
Fase pósanalítica
13
Henry, JB e cols(2008)
Fase pósanalítica
Logística Laboratorial
Pactuado
por
unidade de
serviço
Pactuado
por
tipo de
exame
05/11/2015
Fase
analítica
• Emergência/Urgência
• UTI
• CC (SO, SR)
• Outras
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Fase préanalítica
• Hemograma
• TAP
• D-dímero
• Outros
14
Henry, JB e cols(2008)
sódio, por exemplo, 130mEq/L,
não necessariamente indica
hiponatremia…
Regra de Osler: principalmente
quando o paciente tem menos
de 60 anos, tentar atribuir
todos os achados laboratoriais
alterados a uma única causa
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Nunca se basear em um
único valor (fora do valor de
referência) para firmar um
diagnóstico: um único valor de
05/11/2015
Princípios de
interpretação de exames
15
Abraham, Jr. e cols(2008)
Interpretação de Principais Exames
A - HEMOGRAMA
e/ou
Qualitativos
B – COAGULOGRAMA
4. TS, TAP, TTPA
5. Fatores da coagulação:
-Fy, FVIII/Inibidor, FvW (?)
6. D-dímero
C – Outros
7. Tromboelastometria(?)
05/11/2015
Quantitativos
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
1.Distúrbios eritrocitários
2.Distúrbios leucocitários
3.Distúrbios plaquetários
16
Exa
me
Físi
co
Exa
mes
com
ple
men
tare
s ao
diag
nóst
icoAnamn
ese
17
Interpretação do Hemograma
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
INTERPRETAÇÃO
CLÍNICA DO
HEMOGRAMA
Adaptado de Melo, NS (2010)
O HEMOGRAMA NA CLÍNICA MÉDICA
•
•
•
•
•
•
•
•
ANEMIA ?
LEUCOCITOSE ?
LEUCOPENIA ?
NEUTROFILIA ?
NEUTROPENIA ?
LINFOCITOSE ?
LINFOCITOPENIA ?
EOSINOFILIA ?
HEMOGRAMA
• MANUAL
• AUTOMATIZADO
• EQUIPAMENTOS
• PRIMEIRA GERAÇÃO
• 3 PARÂMETROS
• SEGUNDA GERAÇÃO
• 5 PARÂMETROS
• TERCEIRA GERAÇÃO
• 18 A 24 PARÂMETROS
CONTADORES ELETRÔNICOS DE CÉLULAS
COULTER
ABBOTT
 ABX
ROCHE
SYSMEX
BAYER
Outros
CONTADORES ELETRÔNICOS DE CÉLULAS
Cell-Dyn 3500, Abbott
HEMOGRAMA
VALORES REFERENCIAIS PARA ADULTOS
• ERITROGRAMA
• Eritrócitos
4,00 - 5,00 milhões/mm3 Mulher
4,50 - 6,00 milhões/mm3 Homem
• Hemoglobina
12,0 - 16,0 g/dL
14,0 - 18,0 g/dL
Mulher
Homem
• Hematócrito
36,0 - 45,0 %
41,0 - 50,0 %
Mulher
Homem
•
•
•
•
VCM
HCM
CHCM
RDW
80,0 - 100,0 fL
26,0 - 34,0 pg
31,0 - 36,0 %
≤ 15,0 %
plaquetas
linfócitos
leucócitos
monócitos
eosinófilos
granulócitos
neutrófilos
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Componentes
celulares
05/11/2015
eritrócitos
basófilos
24
• LEUCOGRAMA
•
•
•
•
•
•
•
Leucócitos
Bastonetes
Segmentados
Eosinófilos
Basófilos
Linfócitos
Monócitos
3.500 - 11.000/uL
40 500/uL
1.500 - 7.000/uL
40 500/uL
0100/uL
800 - 4.000/uL
80 - 1.000/uL
LEUCÓCITOS
• FAGÓCITOS
• GRANULÓCITOS
• NEUTRÓFILOS
• EOSINÓFILOS
• BASÓFILOS
• MONÓCITOS
• IMUNÓCITOS
• LINFÓCITOS
• PLASMÓCITOS
NEUTRÓFILOS
• NEUTROFILIA > 7.000/uL
• Infecções Bacterianas
• Meningite
• Pneumonia
• Apendicite
• Peritonite
• Amigdalite
• Endocardite
• Artrite
• Outras
NEUTRÓFILOS
• NEUTROFILIA > 7.000/uL
• Intoxicações Exógenas
• Intoxicações Endógenas
• Colagenoses
• Descarga Adrenérgica
• Corticosteróides
NEUTRÓFILOS
• NEUTROPENIA < 1.500/uL
•
•
•
•
•
•
•
Neutropenia crônica benigna
Neutropenia cíclica
Medicamentos, produtos químicos, radiações
Mielodisplasias
Febre tifóide
Febre paratifóide
Infecções Intestinais por Salmonelas,
Coli-invasora, Yersínia, Campilobacter
• Viroses
NEUTRÓFILOS
• ALTERAÇÕES QUALITATIVAS
• Granulações Tóxicas
• Corpúsculos de Dohle
• Hipersegmentação nuclear
• Anomalias de Pelger-Huet, Reilly,
Chediak-Higashi, May-Hegglin
LINFÓCITOS
•LINFOCITOSE > 3.500/uL
• Infecções Virais
• Mononucleose
• Rubéola
• Hepatite
• CMV
• HIV
LINFÓCITOS
•LINFOCITOSE
• Infecções Bacterianas
• Coqueluche
• Sífilis
• Tuberculose
LINFÓCITOS
• LINFOCITOSE
• Infecções por Protozoários
• Toxoplasmose aguda
• Doença Linfoproliferativa
LINFÓCITOS
• LINFOCITOPENIA < 800/uL
• Irradiação
• Hodgkin
• Lupus
• AIDS
EOSINÓFILOS
• EOSINOFILIA
> 500/uL
• Parasitoses
• Alergias
• Radioterapia
• Colagenoses
• Sindrome de Loeffler
• Doenças Mieloproliferativas
EOSINÓFILOS
• EOSINOPENIA
• Estresse
• Infecções Agudas
• Corticosteroides
• ACTH
< 40/uL
BASÓFILOS
• BASOFILIA
> 100/uL
• Doenças Mieloproliferativas
• LMC
• POLICITEMIA VERA
• BASOFILOPENIA
• Sem interesse clínico
MONÓCITOS
• MONOCITOSE
> 800/uL
• Acompanha a neutrofilia nos processos inflamatórios (mais
tardia e persiste na convalescença).
• Endocardite Bacteriana Subaguda
• Tuberculose
• Brucelose
• Leishmaniose
• Mielodisplasia
MONÓCITOS
• MONOCITOPENIA
• Incomum
• Tricoleucemia
< 80/uL
PLAQUETAS – 150 a 450.000/uL
• TROMBOCITOPENIA < 150.000/uL
•
•
•
•
•
•
•
•
Púrpuras trombocitopênicas
Mieloaplasias
Leucemias
Grandes Hemorragias
Viroses
Esplenomegalia
CIVD
Septicemias
PLAQUETAS
• TROMBOCITOSE
> 600.000/uL
Sindromes Mieloproliferativas
Pós-Hemorragia
Doenças Inflamatórias Crônicas
Pós-Esplenectomia
Anemia Ferropriva
ERITROGRAMA
• HEMATOSCOPIA/Morfologia
• ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS
• Anisocitose
• Microcitose
• Macrocitose
• Poiquilocitose
• Esferocitose
• Eliptocitose
• Acantocitose
• Hemácias em alvo
• Hemácias falciformes, drepanócitos
• Hipocromia
• Policromatofilia
ERITROGRAMA
• HEMATOSCOPIA/Morfologia
• INCLUSÕES
• Eritroblastos
• Reticulócitos
• Howell-Jolly, DNA
• Pontilhado basófilo, RNA
• Heinz bodies
• Parasitas
ERITROGRAMA
• MICROCITOSE E MACROCITOSE
ERITROGRAMA
• ANEMIA FERROPRIVA (E)
• ANEMIA SIDEROBLÁSTICA (D)
ERITROGRAMA
• ANEMIA FERROPRIVA TRATADA (E)
• ANEMIA PERNICIOSA PÓS-TRANSFUSÃO (D)
Exa
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Físi
co
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diag
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47
Avaliação da hemostasia
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
Conflito de interesse - nihil
• Conceituar hemostasia
• Conhecer os elementos envolvidos e respectivos
papéis
• Descrever os mecanismos da hemostasia
• Conhecer os principais exames usados na avaliação
laboratorial da hemostasia
05/11/2015
Objetivos
48
Interação vaso-plaquetas
PLAQUETAS
FOSFOLÍPIDES
FOSFOLÍPIDES
ATP
FOSFOLIPASE
FOSFOLIPASE
AC ARAQUIDÔNICO
CICLO-OXIGENASE
+
ADENILATO
CICLASE
-
AC ARAQUIDÔNICO
CICLO-OXIGENASE
ENDOPERÓXIDOS: PGG2, PGH2
PROSTACICLINA SINTETASE
PROSTACICLINA
ENDOPERÓXIDOS: PGG2, PGH2
cAMP
TX SINTETASE
TROMBOXANE A2
AMP
+
05/11/2015
CÉLULAS ENDOTELIAIS
Ca++
49
-
• Conceito
• Componentes
•
•
•
•
•
•
05/11/2015
Hemostasia
Vasos
Plaquetas
Fatores da coagulação
Inibidores da coagulação
Sistema fibrinolítico
SRE
50
05/11/2015
• HEMOSTASIA
EVOLUÇÃO CONCEITUAL
Evoluiu do clássico modelo de cascata para
um sistema (em rede*) onde a
participação celular é fundamental e
envolve conhecimentos moleculares...
Endotélio, Plaquetas
Hemác/Leuc - Monócitos-CD14,
Interleuc:IL1,IL6,IL8,IL4,IL10,FNT...
Proteína C ativada, Proteína Z, LPS-A,
FATOR VII ativado,...
*Interconectividade multissistêmica
51
05/11/2015
Modelo Celular da Hemostasia
MONÓCITOS
DA CAMADA
ÍNTIMA DO
VASO
52
Anticoagulação
Vasodilatação
Fibrinólise
05/11/2015
Coagulação
Hemostasia
Vasoconstrição
Antifibrinólise
Agregação
Fagocitose
Antiagregação
53
• Primária
• Vasos sangüíneos
• Plaquetas/Monócitos
05/11/2015
Hemostasia
• Secundária
• Fatores de coagulação (pró & anti)
• Fatores da fibrinólise (pró & anti)
54
• Endotélio íntegro
• Atividade
• Anticoagulante
• Antiplaquetária
• Fibrinolítica
05/11/2015
Vasos sangüíneos
• Endotélio lesado
• Atividade
• Protrombótica
• Hemostática
55
Células endoteliais
COLÁGENO: III, IV
MEMBRANA BASAL
MICROFIBRILAS
ELASTINA
NUCOPOLISSACÁRIDES
FIBRONECTINA
CÉLULAS EDOTELIAIS
SANGUE
FUNÇÃO
PROSTACICLINA
Inibe a agregação
plaquetária
FATOR TISSULAR
Ativa a coagulação
05/11/2015
SUB-ENDOTÉLIO
F VON WILLEBRAND Adesão plaquetária
Transporta FVIII
ANTITROMBINA III
Inibe a coagulação
TROMBOMODULINA:
56
ATIVAÇÃO DA PROTEINA C
tPA
Inibe a
coagulação
Ativa a fibrinólise
Resposta vascular
VASOCONSTRICÇÃO
EXPOSIÇÃO DO COLÁGENO
FATOR TISSULAR
05/11/2015
LESÃO TISSULAR
ADESÃO PLAQUETÁRIA
FLUXO REDUZIDO
SEROTONINA
FPP
TROMBOXANE, ADP
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
COAGULAÇÃO
TROMBINA
PLUG HEMOSTÁTICO PRIMÁRIO
FUSÃO PLAQUETÁRIA
PLUG HEMOSTÁTICO SECUNDÁRIO
FIBRINA
57
05/11/2015
Megacariócito
58
05/11/2015
Plaquetogênese
59
05/11/2015
MONÓCITO
60
05/11/2015
Plaqueta: ultraestrutura
61
05/11/2015
Plaqueta: ultraestrutura
62
•
•
•
•
•
Adesão
Secreção
Agregação
Fusão
Procoagulante
05/11/2015
Plaquetas: funções
63
Endotélio normal
05/11/2015
Plaquetas: funções
Lesão endotelial
Adesão e secreção
Agregação, fusão e coagulação
64
05/11/2015
Plaqueta: receptores
65
FATOR
Fibrinogênio
Protrombina
Fator V
Fator VII
Fator VIII:C
Fator IX
Fator X
Fator XI
Fator XII
Precalicreina
HMWK
Fator XIII
Proteína C
Proteína S
PESO
340.000
72.000
330.000
48.000
70-240.000
57.000
58.000
160.000
80.000
80.000
120.000
320.000
62.000
84.000
ATIVIDADE
*
Serina protease
Cofator
Serina protease
Cofator
Serina protease
Serina protease
Serina protease
Serina protease
Serina protease
Cofator
Transglutaminase
Serina protease
Cofator
MEIA-VIDA
90 h
60 h
12-36 h
4-6 h
12 h
20 h
24 h
40 h
48-52 h
48-52 h
6,5 d
3-5 d
8-12 h
*
PRODUÇÃO
Fígado
Fígado
Fígado
Fígado
Fígado ?
Fígado
Fígado
Fígado
Fígado
Fígado
Fígado
Fígado
Fígado
Fígado
VKDEP
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
CONC
300 mg/dL
10-15 mg/dL
0,5-1,0 mg/dL
0,1 mg/dL
1-2 mg/dL
4 mcg/mL
0,75 mg/dL
1-2 mg/dL
0,4 mg/dL
0,30 mg/dL
0,70 mg/dL
2,5 mg/dL
4-5 mcg/mL
25 mg/L
05/11/2015
Fatores da coagulação
66
Coagulação:cascata/REDE
VIA INTRÍNSECA
III(FT)
CONTAT Kk
O XII
XI
IX
LESÃO TISSULAR
05/11/2015
MONÓCITO
OS
VIA EXTRÍNSECA
VII
Ca++
VIII
FP
Ca++X
V
FIBRINA
II
I
67
FIBRINOGÊNIO
TROMBINA
05/11/2015
Formação e estabilização da fibrina
MONÔMEROS DE FIBRINA
XIII
POLÍMEROS DE FIBRINA
XIIIa
FIBRINA ESTÁVEL
68
Inibidores da coagulação
05/11/2015
Ka
XIIa
XIa
ATIII
IXa
Xa
IIa
VIIIa
Va
PROTEINA C
PROTEINA S
69
05/11/2015
Inibidores da coagulação
70
VIA INTRÍNSECA
VIA EXTRÍNSECA
XIIa
KK
PLASMINOGÊNIO
tPA
a2-ANTIPLASMINA
a2-MACROGLOBULINA
FIBRINA
05/11/2015
Fibrinólise
PLASMINA
FRAGMENTO X
FRAGMENTOS Y+D
SK
SRE
FRAGMENTOS E+D
71
Hemostasia: resumo
MODELO CELULAR
III
XI
IX
VIII
Ca++
FP
X
V
II
I
VII
Ca++
P
L
A
S
M
I
N
O
G
Ê
N
I
O
I
N
I
B
I
D
O
R
E
S
05/11/2015
XII Kk
A
N
T
I
C
O
A
G
U
L
A
N
T
E
S
A
T
I
V
A
D
O
R
E
S
PLAQUETAS
MONÓCITOS
CÉLULA
ENDOTELIAL
SRE
P
L
A
S
M
I
N
A
PDF/pdf
FIBRINA
72
• Triagem
• Diagnóstico
• Controle terapêutico
05/11/2015
Avaliação laboratorial
73
•
•
•
•
•
TP
TTPA
TT*
Fibrinogênio*
Plaquetas, contagem
05/11/2015
Testes para triagem
74
XII Kk
III
XI
TTPA=35s
IX
VIII
05/11/2015
TP, TTPA e TT
VII
Ca++
Ca++
FP
X
TT=5s
V
II
I
TP=12s
75
• Dosagem de fatores*
• I(Fibrinogênio), II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII ...
• Fibrinólise*
05/11/2015
Testes para diagnóstico
• Dímero D (pdf)
• Pesquisa de PDF/pdf
Viscoelastrometria: tromboelastometria?
76
• Agregação plaquetária*
•
•
•
•
•
•
05/11/2015
Testes para diagnóstico
ADP
Acido Araquidônico
Colágeno
Ristocetina
Adrenalina
Trombina
77
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Agregação plaquetária
78
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Agregação plaquetária
79
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Agregação plaquetária
80
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Agregação plaquetária
81
05/11/2015
Agregação plaquetária
82
• Trombofilia*
• Proteína C
• Resistência a PCA
• Proteína S – L/T
• Antitrombina III
• Fator V de Leiden (DNA)
• Gene da Protrombina (DNA)
• Homocisteína
• Ac anti-Cardiolipina G/M Outras mutações?
MTHF-r,
• Inibidor Lúpico
Fosfatidilserina
05/11/2015
Testes para diagnóstico
83
• Anticoagulantes orais
• TP com RNI
• RNI = (TPP/TPN) ISI
• Heparina
• TCA
• TTPA
PN=12s
PP=24s
P/N=2,0
RNI=2,4
ISI=1,2
05/11/2015
Testes para controle terapêutico
PN=35s
PP=70s
PN=2,0
• Heparina de baixo peso*
• Fator Xa
• Anti-agregantes*
• Agregação plaquetária (ADP, AAQ e Colágeno)
84
CASO CLÍNICO – Distúrbio da coagulação
TAP alargado TTPa alargado Plaquetopenia
História e exame físico
Achados importantes no exame físico inicial incluem uma massa abdominal
palpável na linha mediana e próstata firme e aumentada, ao toque retal.
Após internação: um cateter foi introduzido e 2000 ml de urina turva e malcheirosa foram eliminados, com resolução da massa abdominal. Cultura de
urina foi realizada. O paciente começou a receber ampicilina empiricamente,
para combater uma presumível infecção do trato urinário, com o projeto de se
realizar prostatectomia transuretral após a cura da infecção.
Na noite da internação, o paciente desenvolveu picos de febre com tremores.
Foi feita cultura de sangue.
No dia seguinte, múltiplas petéquias foram notadas nas pernas e ele começou
a perder sangue dos pontos onde veias foram puncionadas e em torno do
cateter.
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
QP/HDA: o paciente apresentava febre baixa, que já durava 2 dias e
diminuição na freqüência urinária progressiva, com disuria.
05/11/2015
Paciente: sexo masculino, 72 anos de idade
85
05/11/2015
Os resultados de cultura de urina e sangue revelaram E.coli resistente à
ampicilina. O antibiótico foi substituído por cefalosporina. Com a
administração do antibiótico correto, o sangramento parou e os padrões de
coagulação se normalizaram. O paciente fez prostatectomia na semana
seguinte, sem complicações.
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
História e exame físico
86
Resultados laboratoriais
Paciente
12 segundos
18 segundos
Normal
10-12 segundos
TTPa
Internação
Dia seguinte
Paciente
41 segundos
80 segundos
Normal
34-42 segundos
Contagem de Plaquetas Paciente
Internação
120.000/uL
Dia seguinte
27.000/uL
Normal
200.000-400.000/uL
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Tempo de protrombina
Internação
Dia seguinte
05/11/2015
A. Testes de avaliação da hemostasia, tipo “Screening”
87
Resultados laboratoriais
Paciente
30 segundos
Normal
12 segundos
T.De Sangramento
Dia seguinte
Paciente
09 minutos
Normal
2-8 minutos
Fibrinogênio
Dia seguinte
Paciente
110 mg/dL
Normal
170-400 mg/Dl
PDF
Dia seguinte
Paciente
>40ug/mL
Normal
<10 ug/mL
Dímero D
Dia seguinte
Paciente
973ng/mL
Normal
208-318 ng/mL
AT III
Dia seguinte
Paciente
55%
Normal
80-120%
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Tempo de Trombina
Dia seguinte
05/11/2015
A. Testes de avaliação da hemostasia, tipo “Confirmatórios”
88
Perguntas ...
-Os sintomas clínicos na apresentação inicial e durante os dias
seguintes sugerem qual problema clínico?
-Que exames laboratoriais deveriam ser pedidos no dia seguinte e
em que ordem de prioridade? Discuta os possíveis resultados.
-Fibrinogênio é um reagente de fase aguda. Quando estaria alto e
quando, baixo?
-Que é fibrinólise primária devido a deficiência hereditária de 2antiplasmina e como pode ser diagnosticada?
-O que disparou o sangramento neste paciente?
-Qual o tratamento primário para este paciente?
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
-No dia seguinte, quando o paciente apresentou sangramento e
petéquias, de que doença se poderia suspeitar? Explique porque.
05/11/2015
-Testes laboratoriais de coagulação deveriam ter sido pedidos no
momento da internação? Caso afirmativo, quais?
89
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
1.Não havia problema de sangramento quando o paciente chegou ao hospital.
Coagulação intravascular disseminada (DIC) ou coagulopatia com consumo de
fatores foi observada à noite. DIC está associada a alterações tanto de
sangramento como de coagulação.
2.Por ocasião da internação, não se suspeitou de nenhuma anomalia
hemostática. Portanto, só testes de rotina pré-cirúrgica seriam solicitados (p.ex.,
PT, aPTT e contagem de plaquetas).
3.No dia seguinte, quando sangramento começou a ocorrer de múltiplos pontos,
petéquias foram encontradas e o paciente tinha uma infecção, suspeita-se de
coagulação intravascular disseminada (DIC). As petéquias são causadas pelo
consumo de plaquetas.
4.Para ajudar no diagnóstico da doença desse paciente, PT, aPTT e contagem de
plaquetas são necessários como prioridade 1. Os resultados podem ser muito
variáveis na DIC e nem sempre dão clara indicação da doença. Portanto, as
observações clínicas são muito importantes. As fases crônica e aguda da DIC
apresentam-se de formas diferentes. Tipicamente, PT, aPTT, contagem de
plaquetas, produtos de degradação de fibrina e tempo de sangramento estão
anormais na DIC. Entretanto, casos menos severos (subagudos) de DIC podem
apresentar ensaios de coagulação normais. Com prioridade 2, aparece a seguinte
bateria de testes: tempo de sangramento, fibrinogênio, AT III, produtos de
degradação de fibrina e dímero D (um produto de degradação da fibrina) para
confirmar o diagnóstico.
05/11/2015
Respostas possíveis...
90
Diagnóstico
O paciente desenvolveu coagulação
intravascular disseminada secundária à
sepsis por Gram-negativos
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
5.Fibrinogênio pode estar elevado devido a reação de fase aguda e baixo
devido ao consumo na DIC.
6.Deficiência de 2-antiplasmina é uma doença hereditária comum que leva
a fibrinólise primária. Sem o inibidor natural da plasmina, a fibrinólise
continua sem controle. O coágulo de fibrina é quebrado e sangramento
ocorre. Os sintomas clínicos do paciente são semelhantes a DIC ou a
deficiência hereditária de fatores. Testes laboratoriais demonstrariam
fragmentos de fibrina aumentados, se um estado fibrinolítico primário
existir, não DIC. O ensaio para 2-antiplasmina deve ser bem mais baixo
que outros fatores.
7.Septicemia disparou DIC neste caso. Não há incidência aumentada de
DIC em associação a nenhuma outra doença hemostática, mas pode ser
disparada por um desequilíbrio entre fatores da coagulação como, por
exemplo, depleção de AT III após trauma ou no câncer.
8.A primeira providência é remover a causa da DIC. A reposição dos fatores
da coagulação e de plaquetas e a inibição da coagulação com heparina
também podem ser feitas.
91
Equipamentos
05/11/2015
92
05/11/2015
Coagulômetro semi-automático
93
05/11/2015
Coagulômetro automático
94
05/11/2015
Agregômetro de plaquetas
95
•Tromboelastômetro
05/11/2015
96
• Tempo de sangramento (cardiopatas/AAS??)
• Tempo de coagulação (TCA & CEC??)
• Prova do laço (DENGUE/MS??)
• Retração do coágulo
• Coagulograma: TS, TC ... (completo??)
• Motivo: desconforto, falta de padronização,
sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade.
05/11/2015
Esqueçam !!!
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Testes da hemostasia não realizados no laboratório do HM
-Teste de Oclusão p/Analisador PFA-100
-Plaquetologia do Prof. Manrique
-Viscoelastometria(Tromboelastometria)
-Outros
-Dosagem de fatores
I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII .
-Fibrinólise*
Dímero D (pdf)
Pesquisa de PDF/pdf
-Anticoagulação (HBPM)
Atividade anti-Fator Xa
-Trombofilia*
05/11/2015
-Estudo da Agregação plaquetária
Proteína C
Resistência a PCA
Proteína S – L/T
Antitrombina III
Fator V de Leiden (DNA)
Gene da Protrombina (DNA)
Homocisteína
Ac anti-Cardiolipina G/M
Inibidor Lúpico
MTHF-r, Fosfatidilserina
* - Investigação
98
-Hemocárdio®
-Transfusion Perioperative Medicine
-Ambiomed-Device Support Circulation
-Hemostasis Cardiothoracic Surgery
-Blood Transfusion Medicine Cardiovasculary
-Depoimento pessoal do Prof. Ricardo Manrique
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
-Colman, Hemostasis Clinical
05/11/2015
Referências Bibliográficas –
99
05/11/2015
Caritas&Sapiens
100