Tratamento anti-retroviral
(TARV)
O que são anti-retrovirais?



ARV são drogas que
inibem a replicação do
vírus, revertendo a
progressão da doença
Ao passo que a carga viral
reduz, as células CD4+
aumentam no sangue
Resultado: aumenta a
habilidade do corpo reagir
contra a doença.
Replicação
do HIV
Resposta
imunológica
2
Como os ARVs funcionam...





Relembrando - o HIV usa as
células CD4+ como fábricas de
HIV
Os medicamentos ARVs vão
dentro da “fábrica” e reduzem
sua habilidade de replicar o
vírus
Cada tipo de medicamento ARV
bloqueia o vírus em um lugar da
célula
No fim, poucos vírus são
feitos…
MAS, os medicamentos ARVs
não curam o HIV!!
CD4
3
Como os ARVs funcionam...
HIV
HIV
Célula
CD4+
Outros
medicamentos
atuam aqui
HIV
HIV
Alguns
medicamentos
atuam aqui
4
Tomar TODOS OS DIAS
Segunda, Terça, Quarta, Quinta,
Sexta, Sábado e Domingo

Uma vez iniciada a medicação para HIV, não se deve
interrompê-la, a menos que o médico peça
5
Quem deve tomar ARVs?


Tratamento deve ser determinado por um médico
Geralmente
 Pessoas
HIV+ com CD4 MENOR que 200
OU
 Pessoas HIV+ com CD4 MAIOR que 200, mas com
infecção oportunista específica
6
Primeiros factores a serem
considerados quando iniciar a terapia



Guia Nacional de ARVs de Mozambique
Efeitos secundários potenciais
Condições de saúde concorrentes
 Incluir
resultados anormais de laboratórios
7
Primeiros factores a serem considerados
quando iniciar a terapia (2)



Interacção demedicamentos
Gravidez
Habilidade de aderência
 Aderência
é considerado o indicador primário do
sucesso do TARV
 Este deve ser um factor primário
8
Avaliação clínica
antes de iniciar o TARV


Avaliar estadio da infecção
Identifique outra condição médica co-existente
(exemplo: hepatite crônica)
 Isso
talvez influencie a escolha de medicamentos e
risco de efeitos secundários

Listar medicamentos atuais (inclusive ervas e
tradicionais)
9
Avaliação clínica
antes de iniciar o TARV (2)


Avaliar riscos: comportamento sexual e
dependência de drogas
Avaliar preparo do paciente para iniciar
TARV
 Compromisso
em tomar os medicamentos de maneira
correcta e consistente para o resto da vida
10
Os benefícios do TARV



Depois de algumas semanas em TARV, o
paciente começa a ter mais apetite, ganhar peso
e a mulher começa a menstruar novamente
Muitas pessoas registam um aumento de nível de
energia e bem-estar
Pessoas podem voltar a trabalhar, estudar e
seguir uma dia-a-dia regular
11
Os benefícios do TARV (2)



Previne infecções
oportunistas

Aumenta sobrevivência

Melhora qualidad de vida
Altera/ reverte o curso de
infecções oportunistas
existentes

Restaura a esperança

Beneficia tanto adultos
quanto crianças
Diminui hospitalização
Os anti-retrovirais mudam o peso do
HIV de ‘doença terminal (fatal)’ para
doença “crônica”
12
Antes do TARV
Photograph by: David Walton
Copyright  2003 Partners In Health
Photograph by: David Walton
Copyright  2003 Partners In Health
13
Depois do TARV
Photograph by: David Walton
Copyright  2003 Partners In Health
Photograph by: David Walton
Copyright  2003 Partners In Health
1 Ano Depois
14
Grupos de ARVs

Os medicamentos anti-retrovirais são
classificados em três grandes grupos, conforme
seus mecanismos de acção:
 Inibidores
Nucleosídicos da Transcriptase Reversa
(INTR)
 Inibidores Não Nucleosídicos da Transcriptase Reversa
(INNTR)
 Inibidores de Protease (IP)
15
TARV e Efeitos Secundários



Efeitos secundários de curto e longa duração
Interacções com outros medicamentos ou
medicina tradicional
Se o vírus não for inteiramente suprimido,
resistência pode ser gerada
 Isto
fará o TARV perder sua eficiência
 Também limitará outras opções de tratamento,
combinações de anti-retrovirais
16
O que é resistência?


O HIV se reproduz muito rapidamente, fazendo
bilhões de vírus diariamente
Normalmente, o vírus faz pequenos erros quando
se replica
 Cada
nova geração é um pouco diferente da geração
de vírus anterior

Algumas mudanças na estrutura do vírus podem
ser resistentes aos anti-retrovirais
 Quando
a mudança na estrutura do vírus faz com que
este possa se reproduzir mesmo na presença de antiretrovirais, é porque o vírus criou resistência ao
medicamento
17
Terapia Tripla



Este é a forma mais forte e eficiente de inibir a replicação
do HIV
Tem um efeito poderoso no processo de replicação, mas
não são capazes de remover os vírus do corpo
A terapia tripla é a combinação de três medicamentos
anti-retrovirais, sendo que pelo menos um deles é de
grupo diferente


Exemplo: dois medicamentos de um grupo e um de outro grupo
Três medicamentos podem inibir com mais eficiência a
replicação e conseqüentes erros e gerações mutantes do
vírus HIV
18
Uma grande preocupação!
Se resistência se desenvolve:



Os medicamentos não conseguem controlar a replicação
do vírus
A multiplicação de vírus enfraquece o sistema imunológico
cada vez mais
Infecções Oportunistas acontecem, a SIDA se desenvolve
Também, há uma quantidade limitada de drogas
disponíveis!
19
Resistência cruzada
Resistência a uma única droga de um grupo de
ARV pode causar resistência a todas as drogas
daquele grupo!
20
Cada paciente é diferente
Importante!
Pessoas respondem diferentemente ao
tratamento
Enquanto um tratamento pode suprimir a
replicação viral em um paciente perfeitamente,
em outro, pode desenvolver resistência
21
Reduzir resistência
O melhor jeito de reduzir
o desenvolvimento da
resistência é...
garantir o máximo de
supressão viral usando
três medicamentos, com
a dose correta, no
horário correto, da forma
correta
22
Estratégias de Redução do Risco de
Resistência



Excelente educação do paciente e preparação
antes do TARV
Perfeita aderência ao TARV
Apoio dos profissionais da clínica para ajudar os
pacientes a terem uma aderência perfeita
 Conhecimento
dos obstáculos de aderência e defesa
(coping) aos efeitos secundários

Excelente seguimento do paciente e monitoração
23
ART e Transmissão do HIV

Às vezes, a carga viral pode diminuir tanto que
chega a níveis indetectáveis
 Isto
NÃO significa que o vírus sumiu
 O HIV ainda está a se reproduzir, mas não tanto a
ponto de enfraquecer o sistema imunológico

Como o HIV não pode ser totalmente eliminado
do corpo, pessoas com HIV+ ainda podem
transmitir vírus para outros
24
Guia Nacional de TARV em
Moçambique
Dosagem


Alguns medicamentos devem ser tomados uma
(1) vez por dia
Outros medicamentos devem ser tomados duas
(2) vezes por dia
 Manhã
 Noite

Outros medicamentos devem ser tomados três
(3) vezes por dia
 Manhã
 Tarde
 Noite
26
TARV - Primeira Linha


Normalmente, pacientes que precisam de TARV, e não
fizeram o tratamento com anti-retroviral antes, começam
com uma combinação de três (3) fármacos, conhecidos
como “primeira linha”
Em Moçambique, existe um único comprimido com os três
farmácos juntos:



Triomune 30 = Lamivudina (3TC), Estavudina (d4T), Nevirapina
(NVP) – para pessoas que pesam menos de 60k
ou
Triomune 40 = Lamiuvdina (3TC), Estavudina (d4T), Nevirapina
(NVP) – para pessoas que pesam mais de 60k
27
Dosagem do TARV da 1ª Linha
Medicamento
Dose
Lamivudina
(3TC)
150 mg duas vezes por dia (de 12 em 12 horas).
Nevirapina
(NVP)
Nas primeiras duas semanas do tratamento:
200 mg uma vez por dia.
Depois de duas semanas:
200 mg duas vezes (de 12 em 12 horas)
Estavudina
(d4T)
Se o peso é menor de 60 Kg
30 mg duas vezes por dia (de 12 em 12 horas)
Se o peso é maior de 60 Kg:
40 mg duas vezes ao dia (de 12 em 12 horas)
28
Triomune 30

Lamivudina (3TC), Estavudina
(d4T), Nevirapina (NVP)
Um de manhã e um a noite
29
Triomune 40

Lamivudina (3TC), Estavudina
(d4T), Nevirapina (NVP)
Um de manhã e um a noite
30
Circunstâncias especiais

Quando um paciente também tem tuberculose, o
médico prescreverá outro remédio no lugar da
Neviparina (NVP), normalmente Efavirenz (EFV).
31
Efavirenz
(EFV) [EFZ]
A noite
32
Outros medicamentos anti-retrovirais

Em Moçambique, o medicamento que não
contém NVP é o Coviro-LS, que aparece em
forma combinada, são 30 e 40.
 Coviro-LS
30= Estavudiva e Lamivudina
 Coviro-LS 40 = Estavudina e Lamivudina

Outros medicamentos:
 Duovir/Avicomb/Combivir
= (ATC) Zidovudine,
lamivudina
 Nelfinavir
 Didanosina
 Lamivudina 150 mg
33
Duovir ou Avicomb/Combivir
(ATC) (Zidovudine+lamivudina)
Um de manhã e um a noite com:
•Nevirapina ou
•Efavirenz ou
•Nelfinavir
34
Nelfinavir
(NLF ou NFV)
A noite com:
•Douvir (um de manhã e um a noite
35
Lamivir S30
(Stavudive e Lamivudine)
Um de manhã e um a noite com:
•Efavirenz (3 a noite)
36
Lamivir S40
(Stavudine e Lamivudine)
Um de manhã e um a noite com:
•Efavirenz (a noite)
37
Didanosine
(DDL)
Tomado como
parte de:
•Stavudine 40 (junção) ou
•Nevirapina ou
•Efaverenz
38
Lamivudine 150 mg
(3TC)
Tomado como parte de:
•
•
Triomune 30 (junção) ou
Triomune 40 (junção)
39
Visitas de seguimento


É muito importante que o clínico saiba monitorar
a resposta do paciente ao TARV; também, que
anote e administre qualquer efeito secundário
Depois de iniciar o TARV, os pacientes têm
consultas clínicas agendadas:
 A cada
duas semanas durante os dois primeiros meses
 Mensalmente, a partir do terceiro mês
40
Efeitos Secundários do
TARV
HIV têm sintomas x
Medicamentos têm efeitos secundários

Todos os medicamentos têm efeitos secundários:
 Pacientes
devem ser bem informados sobre efeitos
secundários quando começam o TARV


A maioria dos efeitos secundários podem ser
gerenciados sem mudança da terapia
Raramente, os efeitos secundários podem ser de
risco de vida e os pacientes devem ser avisados
de quando procurar ajuda médica
42
ARVs são perigosos?

Percepções comuns do TARV:
 “ARVs
são tóxicos?”
 “Pessoas dizem que o tratamento é como veneno”

TARV tem efeitos secundários e é bom lembrar
que muitos medicamentos também tem
 Porque
os outros medicamentos são comuns, eles não
são tão discutidos

Efeitos secundários do TARV dependem da
pessoa e da droga
43
Efeitos Secundários comuns





A maioria dos ARVs podem causar náuseas
Muitos ARVs podem causar coçeiras, prurigos e
diárreias
Alguns efeitos secundários dos ARVs
desaparecerão com o ajuste do corpo, mas
outros podem permanecer
Alguns efeitos secundários dos ARVs são
similares aos sintomas causados pelo HIV (por
exemplo, diarréia)
É importante ter certeza que o problema é do
medicamento e não de doença
44
Efeitos Secundários: Aceitáveis

Transitório
 Pode
surgir nas primeiras semanas
 Outros medicamentos podem ser usados para
gerir/aliviar estes sintomas
 Apoio é necessário
 Encorajar a aderência
45
Efeitos Secundários: Inaceitáveis

Grave – risco de vida
 Alguns
efeitos secundários podem ser graves
 O médico pode precisar mudar os ARVs
 É essencial Identificar um efeito secundário grave
rapidamente!
46
Sinais de efeitos
adversos e toxicidade

Sinais/sintomas clínicos:
 Prurigo
 Amarelão
 Dor
abdominal
 Dormência e dor nas extremidades

Irregularidades no laboratório (exemplo: medula
óssea, plaquetas)
47
Aconselhar pacientes com
Efeitos Secundários




Mesmo que nem todos os pacientes tenham efeitos
secundários, TODOS devem ser aconselhados sobre
efeitos secundários comuns antes de iniciar o TARV
A maioria dos efeitos secundários podem ser tratados se
identificados cedo
Os pacientes devem ser aconselhados a irem à clínica
com regularidade para monitoria, ou nos primeiros sinais
de problemas
Conselheiros devem falar com clínicos ou enfermeira
quando o paciente conta sobre um possível efeito
secundário
48
Aconselhar pacientes com
Efeitos Secundários

Alguns provedores têm receio em falar sobre
efeitos secundários
 Preocupação
de que se o paciente escuta ou sabe
sobre os efeitos secundários, ele terá mais tendência
para desenvolvê-los/ manifestá-los


Falhar em informar o paciente sobre os efeitos
secundários pode fazer com que a confiança e
credibilidade sejam perdidas
A aderência aumenta quando o paciente sabe
sobre o que esperar e como lidar com efeitos
secundários
49
O que é
adesão?
O que é Adesão?



A adesão é um fenómeno comportamental,
relacional, complexo e multidimensional.
Há que se considerar o significado do tratamento
para o utente, a motivação e compreender a
importância da sua relação com a equipa.
Inclui tanto a adesão aos cuidados como a
adesão aos medicamentos
51
Adesão


É um processo partilhado entre o utente, o
trabalhador de saúde, família e comunidade
Implica em
 Compreensão
 Consentimento
 Parceria

No cumprimento de um plano de tratamento.
52
Por que adesão
é tão importante?
E se não tomar ou atrasar?
Remédio
7
Horas do dia
19 22
24
7
19
54
Consequências de uma
pobre adesão




Progressão da doença
Aparecimento de cepas virais resistentes
Limita as opções futuras de tratamento
Alto custo
55
Desafios da adesão aos ARV





Medicamentos que não curam
Vão ter que ser ingeridos pelo resto da vida
Grande quantidade de medicamentos
Efeitos colaterais
Questões sociais
56
Quanto de adesão é necessário
para o sucesso da terapia?


Objetivo da terapia ARV= supressão viral
Terapia ARV requer adesão >95%
A adesão aos medicamentos é difícil!
Em média, a adesão aos medicamentos em
doenças crónicas
é de 60-70%
57
95% de adesão de um medicamento receitado
para duas vezes por dia
60 COMPRIMIDOS
POR MÊS
95% DE ADESÃO = 57 COMPRIMIDOS
93% DE ADESÃO=56 COMPRIMIDOS
91% DE ADESÃO=55 COMPRIMIDOS
Formas de Não Adesão (1)



Perder uma dose de um determinado
medicamento
Perder múltiplas doses de um ou mais
medicamentos prescritos
Perder dias de tratamento
59
Formas de Não Adesão (2)





Não observar os intervalos entre as doses
Não observar as recomendações alimentares
Alterar as doses prescritas
Não comparecer às consultas
Não fazer as análises
60
Factores que Influenciam a Adesão
RELAÇÃO COM
PROFISSIONAIS
CARACTERISTICAS
DA DOENÇA
ADESÃO
REGIME
TERAPEUTICO
ORGANIZAÇÃO
DOS SERVIÇOS
VARIÁVEIS
DOS utenteS
DETERMINANTES DA ADESÃO
ICKOVICS& MEAD, AIDS CARE,2002
61
Pontos importantes para adesão





Sentir-se psicologicamente bem e confiar no
resultado do tratamento e na equipa de saúde
Ter apoio disponível da equipa de saúde
Apresentar capacidade de integrar o regime da
toma no seu estilo de vida
Apresentar capacidade para resolução dos
problemas que possam aparecer com o uso dos
medicamentos
Compreender o porquê de não falhar nas doses e
respeitar os horários
62
Medidas de Adesão








Entrevistas com utentes
Teste de comprimidos
Contagem de comprimidos
Registos de farmácia
Registo da recepção
Marcadores biológicos
Dispositivos electrónicos
Medidas dos níveis de medicamentos
63
Estratégias para melhorar a adesão









Aconselhamento
Atenção a sinais de depressão
Mapeamento de faltosos
Busca activa
Visitas domiciliárias
Cuidados domiciliários
Integração com a farmácia
Diário de medicamentos
Caixa de comprimidos (pill boxes)
64
Estratégias para melhorar a adesão (2)





Apoio de familiares/cuidadores e confidentes
TOD - toma observada diária
Grupos de apoio
Educação de pares
Apoio nutricional
65
Adesão é um Processo Contínuo





Os níveis de adesão podem mudar ao longo do
tempo
Pode ser influenciada por múltiplos factores.
Requer uma combinação de estratégias
Requer atendimento multiprofissional
Requer apoio social
66
Como podemos
ajudar?
67
Aconselhamento




O aconselhamento é um instrumento importante
para a adesão.
O conselheiro é um profissional chave para
compreender as dificuldades de adesão
O acolhimento, a entrada do utente na unidade
sanitária, pode ajudar na futura adesão
O conselheiro deve assegurar que todos os
utentes compreendam como devem tomar e por
que devem tomar correctamente os
medicamentos antes de iniciar o tratamento
68
O sucesso do tratamento de
uma pessoa faz a diferença
na vida de muitas pessoas.