Welcome to I-TECH HIV/AIDS
Clinical Seminar Series
Novembro 18, 2010
Temas atuais de PTV
Grace John-Stewart , MD, PhD
Caso 1
•
•
Mulher de 25 anos, HIV positiva com 24
semanas de gestação, CD4 150
O que recomenda?
a) Monoterapia com Zidovudina
b) TARV
c) Dose única de nevirapina no parto
Identificação de maes elegíveis ao TARV
Taha J Infect Dis 2009
• Elegível aoTARV-estadio
avançado, risco de
transmissão (RT)do HIV
10.56/100 pessoa -ano
• Em TARV RT 1.79/100 pa
(82% reducção)
• 3% iniciaram TARV antes das
14 semanas
• Elegíveis ao TARV BM RT
3.66/100 pa
Motivos para não
iniciar o TARV ou
adiar o início
•Falta aos controles
de CD4
•Não desejo de
iniciar
•Estar na lista de
espera para o
tratamento
•Envolvimento do
parceiro ou cuidador
“Point of care” (POC) aparelho
de CD4
Mtapuri-Zinyowera JAIDS 2010
• Muitos sítios não tem
capacidade de fazer
CD4 localmente
• POC aparelho de
CD4 bons resultados
• Que regime você recomendaria?
Regimens recomendados
Você mudaria a dosagem na gravidez?
Gravidez e distribuição e absorção dos
medicamentos
Best and Capparelli, Curr Opin HIV/AIDS 2010
• GI
– Absorção
– Motilidade GI e progesterona
– Aumento do PH gástrico
• Cardiovascular
– Aumento do volume plasmático
50%
– Volume de distribuição
aumentado, concentração
diminuida
– Albumina diminuida com
diminuição da ligação proteica
• Renal
– Fluxo renal e filtração glomerular
aumentados 25-50%
– Clearance aumentado
• Hepatico
– Actividade enzimática alterada
Dosagem na gravidez
Drug
•Mudanças
importantes na
gravidez
•A maioria dos
medicamentos não
precisam mudança na
dosagem
•TDF NNITR sem
mudança na dose
•LPV/r e NFV doses
maiores
Pregnancy
NRTI
Drug
Pregnancy
PI
AZT
No change
APV
No data
ddI
No change
IND
AUC decreased
3TC
No change
LPV/r
AUC decreased
d4t
No change
NFV
AUC decreased
ABC
No change
RTV
AUC decreased
FTC
No data
SQV
AUC decreased
TDF
AUC decreased
ATZ
No change?
DRV
No Data
NNRTI
NVP
No change
EFV
No data
Fusion Inhibitor
T-20
No data
Caso 2
•
•
Mulher de 25 anos HIV (+), 24 semanas
de gravidez, CD4 450
Qual o regime de início?
a) Monoterapia com AZT?
b) Esperar e iniciar com dose única de
Nevirapina no parto?
c) ARV até finalizar a amamentação ?
d) AZT, DU-NVP, e NVP à criança até o fim da
amamentação?
NVP e hepatotoxicidade
materna
Frequência por 100 pacientes/ano
• Hepatotoxicidade
é maior nas
mulheres
• O risco é ainda
maior na
gravidez com
CD4>250
• Erupção
associada
• Pode ser
fulminante/fatal
Nao
gráv
gráv
(N=87)
Média CD4
P
valor
ARV
para
TTO
ARV
para
PTV
(N=244)
(N=102)
(N=142)
152
277
136
414
Sint hepatite
1.5
7.5
0.02
2.5
16.0
0.0003
Rash+hepat
0.8
4.3
0.05
0.8
10.2
0.0003
Gr 1/2 hepat
0.8
4.8
0.04
0.8
5.8
0.02
Gr 3/4 Rash
5.5
5.8
0.42
-
-
Phanuaphak N et al. HIV Med 2007;8:357- Table courtesy of Lynne
Mofenson
66
P
valor
TARV na gravidez– Mma Bana
Shapiro NEJM 2010
•Baixo risco de transmissão do
HIV1 com qualquer regimen
(ITRN, IP) ~1%
•Supressão do BM HIV-1 RNA
similar com regimes INTR ou
IP
•Prematuridade maior com IP
TARV materno versus TARV na criança- BAN
Chasela NEJM 2010
•TARV materno 2.9%
•Profilaxia na criança
1.7%
•Controlo 5.7%
• Amamentação
prolongada
• TARV precoce
• Elegível ao TARV
• Não elegível ao
TARV
•ARV materno
•ARV mat +
ARVcr
2009/2010
ARV na gravidez
Segurança na mãe e na criança
Materno
Criança
INTR
Toxicidade
mitocondrial,
acidose láctica,
falência hepática
(d4T/ddI)
Elevaçoes
transitórias do
ácido láctico,
toxicidade
mitocondrial,
sintomas
neurológicos raro,
anemia e
neutropenia
transitórias
INNTR
NVP hepático
EFZ
teratogenicidade
IP
Hiperglicemia?
Prematuridade?
Baixo peso à
nascencia
Caso 3
•
•
•
Mulher de 34 anos, 32 semanas de
gravidez
Com regime de AZT, EFZ, 3TC
Qual o regime que ela deveria receber?
a) Trocar o EFZ devido a perigo de
teratogenicidade
b) Continuar com o mesmo esquema
Registo Antiretroviral na Gravidez1/89- 1/08
Casos prospectivos(http://www.APRegistry.com)
% defeito ao
nascimento
CDC vigilância geral de defeitos ao
2.7% (2.7-2.8%)
nascimento
3.0% (2.5 - 3.5%)
1ro trimestre exposição a qualquer ARV
3.3% (1.9 - 5.3%)
Regime contendo ABC (17/512)
3.1% (2.5 - 3.8%)
Regime contendo AZT (87/2808)
3.1% (2.4 - 3.8%)
Regime contendo 3TC (85/2784)
2.9% (1.8 - 4.5%)
Regime contendo d4T (19/651)
2.2% (0.8 - 4.7%)
Regime contendo Indinavir (6/272)
3.4% (2.3 – 4.7%)
Regime contendo Nelfinavir (33/972)
2.4% (1.5 – 3.8%)
Regime contendo Nevirapine (18/737)
2.5% (1.5 – 4.1%)
Regime contendo Ritonavir (16/628)
1.8% (0.7 – 3.9%)
Regime contendo Lopinavir (6/328)
2.2% (1.1 – 4.0%)
Regime contendo Tenofovir (11/491)
4.5% (2.6 – 7.3%)
Regime contendo ddI (16/353)
Table courtesy of Lynne Mofenson
Uso do EFV no primeiro trimestre e defeitos
no Sistema Nervoso Central
•
O Registo Antiretroviral na Gravidez não aumentou
(10/364, global 2.7%, 95% CI 1.3-5.0%).
• Estudios feitos em primatas: 3/20 filhos de macacos com
defeitos severos do SNC (e.g., anencefalia, anoftalmia,
fissura do palato)
• 5 casos humanos retrospectivos e 1 prospectivo de
defeitos do SNC (e.g., meningomielocele) com
exposição ao EFV no primeiro trimestre
• Clase D da FDA (Risco nos animais e potencial nos
humanos)
Slide adapted from a slide
courtesy of Dr. Lynne Mofenson
EFZ e resultados ao
nascimento
Ford et al, AIDS 2010
Caso 4
•
Lactente de 6 semanas filho de mãe
positiva, PCR positivo; a mãe fez PTV na
gravidez. Como você manejaria esta
criança?
a) Solicitar CD4 e CV e tratar na base dos
resultados se elegivel?
b) Tratar imediatamente com ITRNN
c) Tratar imediatamente com regime ARV
contendo IP
Tratamento pediátrico precoce do HIV
Violari, et al, CHER: NEJM Nov 2008
•
•
•
•
•
Tratamento precoce versus adiado
CD4% >25%
TARV contendo IP
Diagnóstico entre as 6-12 semanas de idade
O grupo “Adiar” iniciou o tratamento até ter
critérios OMS de %CD4 para iniciar TARV
• Grupo 1(125 tratamento adiado), Grupo 2 e3 (252
tratamento precoce)
Estudo de mortalidade CHER
0.80
0.60
0.40
16%
0.20
4%
0.00
Probabilidae de falência
1.00
P = 0.0002
Tempo até a morte(meses)
0
3
6
9
Grupo 1
12
Grupo 2 & 3
Patcientes em risco
Mês 0
Grupo 1
125
Grupo 2 & Grupo
3
252
Mês 3
Mês 6
Mès 9
Mês 12
72
44
22
145
99
52
104
213
23
Regimes com IP prolongam o tempo para a
apresentação de falência virológica
Palumbo N Engl J Med 2010
Linha de base de Resistência e Falência
Virológica
Palumbo N Engl J Med 2010
Regime e crescimento
Palumbo N Engl J Med 2010
Caso 6
• Pedro é uma criança de 3 anos com diagnóstico
de infecção pelo HIV na infância. A sua mãe fez
PTV com NVP, por isto ele iniciou TARV com
regime contendo LPV/r. Ele está estável com
este regime. Deveria trocar para um regime
contendo NVP?
a) Não
b) Sim
• ~100 em cada grupo
• Idade média 11 meses
• Randomizados para ‘trocar’ vs. ‘manter’ o
tratamento contendo IP
• ‘Troca’ para regime com NVP
CV >50 maior probabilidade no grupo
‘manter’ do que no grupo‘trocar’
• Detecção viral>50
c/ml mais frequênte
no grupo ‘manter’
57% vs. 43%
• Detecção viral>1000
c/ml mais frequênte
no grupo ‘trocar’
– 20% vs. 2%
• Idade maior,
resistência, não
adesão associados
com falência
virológica
Caso 6
• Qual é a cobertura do PTV no seu pais?
a) 15%
b) 25%
c) 50%
d) 90%
Percentagem de mulheres grávidas que são testadas para o HIV em países de média a
baixa renda 2004 - 2007
Towards Universal Access – Scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector. WHO/UNAIDS/UNICEF, June 2008
Cobertura de ARV para prevenção da transmissão vertical do HIV, 2008
Percentagem de mulheres grávidas vivendo com HIV que
recebem PTV, 2008
UNAIDS Towards
Universal Access
Thank you!
Obrigado
Listserv: [email protected]
Email: [email protected]
Next session: 2 Dec, HIV & STIs with Devika Singh, MD,
MPH
Welcome to I-TECH HIV/AIDS
Clinical Seminar Series
Next session: 2 December 2010
HIV & STIs
Devika Singh, MD, MPH