Caso clínico
Identificação: M.N.L., 06 anos, sexo feminino, residente em
Salvador-Ba, data de nascimento 26/12/2003, peso: 24kg.
História da doença atual: no dia 26/09/2010 iniciou quadro de
febre e dor de cabeça. No dia 27/09 procurou serviço de
urgência de um hospital e foi atendida às 15:27h, apresentando
febre de 39,9ºC, cefaléia, prostração, inapetência, exantema e
hiperemia de orofaringe.
Conduta terapêutica: Foi realizado resfriamento até 37,5ºC,
administrado Dipirona 1ml intramuscular às 16:10h. Ás 17:40h
melhorou a temperatura chegando a 36,8ºC, sendo liberada
para casa.
Questões
- Quais as possíveis hipóteses diagnósticas?
- Há informações adicionais que você considera relevante e
que não foram obtidas no 1º atendimento? Quais?
Continuação
No dia 28/09 apresentou melhora do estado geral inclusive do
apetite. No dia seguinte pela manhã voltou a sentir-se mal e
procurou unidade de saúde próxima, porém não foi atendida
por falta de médico (SIC).
À tarde do dia 29/09 procurou uma Unidade de Emergência,
sendo admitida às 14:52h, apresentando febre, cefaléia, dor
abdominal, vômitos, palidez (+/4+), desidratação.
Conduta terapêutica: HGT 96ml/dl, SF0,9% 400ml EV aberto,
Dramin B6 6ml EV diluido, Dipirona 0,6ml EV diluida, manter
hidratação oral aos poucos.
Às 17:00h foi liberada com orientação + TRO + Paracetamol para
casa.
Questões
- Considerando a hipótese diagnóstica de Dengue, qual o
estadiamento clínico no dia 29/09? Justifique.
- Comente a conduta tomada. Você faria diferente?
Continuação
No dia 30/09 amanheceu com piora do estado geral e procurou
o mesmo hospital que esteve no dia 27/09.
Foi admitida às 07:35h, ao exame físico apresentava vômitos,
exantema, hemorragia gengival, hemorragia digestiva,
hepatomegalia, dispneia, sonolência, extremidades frias e
cianóticas.
FC 104bpm, FR 28ipm.
Hipótese diagnóstica: Não registrada
Continuação
Aos Exames:
- 10:49h: leuco 17.200, Hb 7,60, Ht 23,5%, Plaquetas 43.000, AST
946, ALT 456, Ureia 74,1, Creatinina 1,74, Na 131, K 7,1,
sumário de urina: proteina +++, leuco 20/campo, hemácias
2/campo
- 13:54h Líquor xantocrômico, 5 cel/mm³, glicose 59
- 15:48h: leuco 16.600, Hb 4,2, Ht 12,9%, Plaquetas 11.000, Na
137, K 8,8, Cloro 108, Ca 0,4
Questões
- Comente a evolução dos parâmetros laboratoriais. São
compatíveis com as hipóteses diagnósticas iniciais.
Continuação
Conduta:
- 08:00h: SF 500 ml, SG 1 amp, SGF 500 ml1:4 20 gtas,
Bicarbonato de Sódio 50 ml, Dobutamina 30+66 8ml/h,
Noradrenalina 36+60 4ml/h.
- 08:30h: Ceftriaxone 1,2g
- 11:20h Oxacilina 1,2g
- 11: 50h Kanakion 10mg
Procedimentos Invasivos: Intubação orotraqueal, punção
venosa, punção para LCR
Questões
- O volume de hidratação foi prescrito de forma adequada,
conforme protocolo do MS?
Continuação
Paciente não respondeu à hidratação e medicações, evoluindo
para óbito às 15:50h
Causa básica – Declaração de Óbito:
a) Morte de causa desconhecida
b) Choque séptico e circulatório
c) Doença hemorrágica
Resultado da sorologia: IgM reagente para Dengue