A Artrite Reumatóide (AR) é uma doença inflamatória crônica sistêmica que
afeta as articulações e outros órgãos. O fenótipo da doença pode variar de uma
doença benigna e lentamente progressiva até uma doença grave com destruição
articular, incapacidade funcional grave e doença coronariana precoce.
O American College of Rheumatology estabelece os seguintes critérios para o
diagnóstico da doença:
- rigidez articular matinal com duração ≥ 1 hora;
- edema (inchaço) de 3 ou mais articulações;
-edema das articulações das mãos (dedos), interfalangeanas,
metacarpofalangeanas, ou pulso;
- edema simétrico (bilateral) dos tecidos moles periarticulares;
- presença de nódulos subcutâneos;
- Fator Reumatóide no sangue positivo;
- erosões articulares e/ou periarticulares com diminuição da densidade óssea
nas mãos ou pulsos, observadas em exames radiológicos.
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ARTRITE REUMATÓIDE
O diagnóstico de Artrite Reumatóide é confirmado mediante a
observação contínua por 6 semanas ou mais de pelo menos 4 dos 7 critérios
presentes.
AArtrite Reumatóide tem seu aparecimento por volta da 4ª e 6ª década de vida
(exceto a forma juvenil). As mulheres são 2 a 3 vezes mais freqüentemente
acometidas que os homens.
É a doença reumática auto-imune mais comum afetando por volta de 0,5-1%
da população mundial.
O Diagnóstico da Artrite Reumatóide é dificultado pela janela terapêutica que a
doença apresenta, pois demora cerca de 3-6 meses para o início dos primeiros sinais.
O Fator Reumatóide
O Fator Reumatóide são anticorpos que podem ser do tipo IgA, IgG ou IgM
(Fig. 1) e que reconhecem epítopos presentes na fração cristalizável (Fc) das
moléculas de IgG naturais circulantes.
Figura1 – Fator Reumatóide do Tipo IgM
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Além da Artrite Reumatóide a produção de Fator Reumatóide ocorre
comumente em outras doenças ou distúrbios em que existe estimulação antigênica
crônica, como endocardite bacteriana, sífilis, tuberculose, calazar, infecções virais,
abuso de drogas endovenosas e cirrose. Indivíduos normais podem produzir FR,
especialmente com o envelhecimento.
O FR está presente em cerca de 50-90% dos casos de AR clássicos, poucos
meses após o início da doença, e desse percentual, 17% em média, apresentam-se
negativos nas fases mais precoces da doença. Durante a fase ativa, são encontradas
concentrações mais elevadas, podem decair à medida que o paciente evolui para a
remissão clínica, mantendo-se positivas em níveis e estáveis e tornando a se elevar
nos períodos de reativação da doença.
O FR está aumentado também nos quadros de síndrome de Sjögren, nos
pacientes com doença mista do tecido conjuntivo (DMTC), em 15 a 35% dos casos de
lúpus eritematoso sistêmico (LES), em 20 a 30% dos casos de esclerodermia, em
outros casos de colagenoses e em outras patologias, como nefropatia e
crioglobulinemia.
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ARTRITE REUMATÓIDE
Sabe-se hoje que o FR não é produzido apenas sob condições patológicas, e
uma pequena parcela da população normal, especialmente os idosos, pode
apresentar positividade para FR. Esses percentuais de incidência, tanto nas
patologias como nos pacientes normais, assim como a ocorrência de falsos positivos,
variam de acordo com a sensibilidade e a especificidade do método utilizado.
Métodos de Detecção do Fator Reumatóide
Testes de Aglutinação
Fator Reumatóide Látex (Fig. 2)
- Detectam principalmente o fator reumatóide do tipo IgM;
- Apresenta Sensibilidade baixa em comparação com os métodos
imunoturbidimétricos, porém é mais sensível que a hemaglutinação;
- Semi-quantitativos: o resultado corresponde à última diluição em que ainda
há aglutinação
- Leitura subjetiva
- Imprecisão inter-laboratorial alta: CVs de 30-50%
- Valores não podem ser comparados com os de outros métodos
- Sujeito à reações falso-positivas: aglutinação cruzada causada por fibrina,
C1q e crioglobulinas;
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Figura 2-Prova FR Látex
Waaler-Rose (Fig 3)
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ARTRITE REUMATÓIDE
- Pesquisa de Fatores Reumatóides do Tipo IgM, IgG e outros;
- Apresenta menor Sensibilidade quando comparada a outros métodos, porém
apresenta maior especificidade em relação ao teste em Látex;
- Semi-quantitativos: o resultado corresponde à última diluição em que ainda
há aglutinação;
- Leitura subjetiva, dificuldade de padronização na leitura da placas;
- Grande variabilidade entre marcas visto que há variação nas hemácias de
carneiro sensibilizadas, bem como na IgG obtida para fixação (comumente de
coelho);
- Sujeito à reações falso-positivas;
Figura 3- Representação da Reação de Waaler Rose
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Fator Reumatóide – Turbidimetria (Fig. 3)
- Metodologia mais sensível que os testes de aglutinação;
- Passível de ser padronizada pois é calibrada em relação a um padrão internacional
(OMS);
- Detecta principalmente fator reumatóide do tipo IgM;
- Utiliza como Antígeno: IgG humana ou Látex com IgG humana/coelho;
- Teste Quantitativo: capaz de detectar alterações absolutas nos níveis de FR em
estágios precoces;
- Precisas: CV inter-laboratorial de 11%
- Apresenta resultados mais reprodutíveis, não depende de avaliação subjetiva;
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Figura 3-Esquema do ensaio de Turbidimetria
Dentre os critérios de diagnóstico para a Artrite Reumatóide o Fator
Reumatóide é o único critério laboratorial;
Apresenta significativa sensibilidade: 80% para AR ativa;
Está presente em aproximadamente 15% dos pacientes maiores de 1,5 anos e
em até 30% dos pacientes menores de 1,5 anos, antes mesmo do início dos sintomas;
Possui valor prognóstico: sua presença em títulos elevados esta associada à
doença mais agressiva, com maior possibilidade de debilitação articular e outras
manifestações sistêmicas.
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Limitações do Teste de Fator Reumatóide
Está presente em até 10% da população normal, a prevalência e os títulos
aumentam com a idade especialmente nos idosos.
Baixa especificidade para Artrite Reumatóide: 80%
Baixo Valor Preditivo Positivo: 84%
Ainda que no momento do diagnóstico os títulos evidenciem correlação com o
prognóstico da doença seus títulos não devem ser utilizados para o
acompanhamento da evolução da doença uma vez que aumentos e declínios nos
níveis de Fator Reumatóide podem não apresentar correspondência com a situação
clínica dos pacientes.
Outras Doenças que apresentam reações positivas para FR:
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Doença
Sífilis
Síndrome de Sjögren
Lúpus
Artrite psoriásica
Hepatite C
Crioglobulinemia
Rubéola
Artrite reativa
Endocardite Bacteriana
Cirrose
Tuberculose
FR (% positivo)
37
Até 70
30
<15
25
Até 70
15
<5
40
20
15
Os métodos de aglutinação em partículas de látex e o teste de Waaler-Rose
devem ser considerados como testes complementares. Estudos demonstram uma
correlação de até 90% entre os métodos, porém essa correlação diminui em amostras
com títulos menores devido às possibilidades de fatores que podem interferir nesses
ensaios bem como as dificuldades de interpretação dos testes. Variáveis como:
hemácia utilizada, anticorpo purificado, tamanho do látex não permitem uma
correlação direta entre esses métodos, bem como a comparação de resultados entre
fabricantes diferentes. Os métodos de aglutinação não devem ser utilizados como
triagem de testes Imunoturbidimétricos tendo em vista os diferentes desempenhos
apresentados por estas metodologias.
Outros Achados Laboratoriais da Artrite Reumatóide.
A anemia é condição ocasional, assim como o nível de baixo de Ferro sérico.
Anticorpos antinucleares detectados por imunofluorescência são encontrados
em 30 a 40% dos casos, em geral em baixa titulação.
O acompanhamento do tratamento da Artrite Reumatóide normalmente é
realizado pelo VHS e Proteína C Reativa sendo que o aumento desses cursa com
piora do estado clínico dos pacientes.
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