Qualidade e Acreditação
das Organizações
Prestadoras de Serviços de
Nefrologia e Terapia Renal
Substitutiva
Comitê de Qualidade
Comitê de Qualidade
SBN
Parceria
(2002)
Comitê de Qualidade
ANVISA –
ONA –
SBN –
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
Comitê de Qualidade da SBN
 Uma
de suas funções primordiais é:
Estimular e divulgar os conceitos da
Gestão de Qualidade.
Comitê de Qualidade
Desafios Atuais
 Equilíbrio
entre as forças atuais de
mercado e as necessidades sociais,
respeitando
os
pilares
do
SUS:
UNIVERSALIDADE, INTEGRALIDADE e
EQÜIDADE, a um custo aceitável
socialmente.
Comitê de Qualidade
- HISTÓRICO 
HIPÓCRATES – 460 a 377 a.C. –
”PRIMUN NON NOCERE”

Florence Nightigale (Enfermeira) - 1.854

Guerra da Criméia, organiza enfermarias e separa feridos
por tipo de lesão – Introduz o conceito de Triagem.
Comitê de Qualidade
Avanço significativo na Indústria
em Gestão da Qualidade




Joseph Moses Juran
W. Edwards Deming
Armand Val Feigenbaum
Kaoru Ishikawa
Comitê de Qualidade
Perspectiva da Gestão
Perspectiva da Estatística
Perspectiva de Sistemas
Diagrama de causa e efeito
DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
Pessoas
Materiais e Equipamentos
Espinha
dorsal
Característica
Característica
(efeito)
Meio Ambiente
Fatores (causas)
Comitê de Qualidade
Métodos
Evolução da Qualidade na Indústria: uma
exigência de mercado
VISÃO PASSADA
Enfoque administrativo no
trabalho individual – visando o
produto;
 Administração por objetivo –
chefe, competência,informação
como sinônimo de poder e
privilégios;
 Modelo burocrático

Comitê de Qualidade
VISÃO ATUAL
 Administração
por processos
 A gestão moderna cruza
funções focalizando o cliente;
 Colaboração,
consenso
trabalho em equipe.
as
e
Avedis Donabedian

1990 – ampliou o conceito utilizando o que
chamou de sete pilares da Qualidade:







Eficácia – ações aplicáveis em condições ideais.
Efetividade – ações aplicáveis em condições usuais.
Eficiência – aplicabilidade ao menor custo.
Otimização – melhor uso dos recursos.
Aceitabilidade - atender as expectativas de todos.
Legitimidade – reconhecimento pela sociedade.
Eqüidade - justo em sua distribuição.
Comitê de Qualidade
Donabedian
“Qualidade é relação apropriada entre
meios e fins”.
Os meios são as estratégias de atenção e
os fins são as mudanças produzidas (o
impacto) por estas estratégias e propõe,
modelos de
avaliação da estrutura,
processos e resultados que devem ser
aferidos.
Comitê de Qualidade
Donabedian
Define:

Estrutura - as características mais fixas do
Sistema de Saúde que está relacionada à rede
de serviços, equipamentos e recursos humanos.

Processo - relação entre os profissionais
envolvidos tanto do ponto de vista técnico como
humano.

Resultado negativo.
Comitê de Qualidade
impacto produzido positivo ou
Conceito de Qualidade
 Qualidade
é um processo contínuo de
aprimoramento que leva a um impacto
positivo na prevenção, proteção e
promoção a saúde.
Comitê de Qualidade
O que é Qualidade
Satisfação do
Cliente e
Melhoria contínua
( Deming )
Atendimento aos
requisitos dos
clientes
( ASQC )
O que é
Qualidade?
Adequação ao
uso
( Juran )
Comitê de Qualidade
Grau no qual um
conjunto de
características
satisfaz a
requisitos
( ISO 9000:2000 )
O que é Qualidade na Saúde ?
Aumentar a Probabilidade
de Resultados Desejáveis
O que é
Qualidade
em Saúde ?
Comitê de Qualidade
Gestão da Qualidade
Gestão da Qualidade é uma prática administrativa que
emprega :

Conceitos :

Técnicas Promocionais: É preciso escolher :
a Ferramenta Certa
o Momento Certo
Cultura
Comportamento
Planejamento
Atuação da Administração
conforme o motor organizacional
Comitê de Qualidade
Gestão da Qualidade
GARANTIA DA QUALIDADE
Prevenção de problemas
( técnicas planejadas – Padronização e revisões
de melhoria )
CONTROLE DA QUALIDADE
Para manutenção, diminuindo os riscos e
prevenção dos eventos adversos
Comitê de Qualidade
Filosofia da Gestão da Qualidade
Capacitação
das
pessoas
Padronização
das tarefas
repetitivas
Comitê de Qualidade
Gerenciamento
da
Rotina do dia-a-dia
• Melhoria de Resultados
• Previsibilidade
• Prevenção de Riscos
Controle
dos
Processos
Como estruturar a Gestão da Qualidade?
A
palavra chave para responder a esta
questão é: PROCESSOS.
Comitê de Qualidade
Processos
 Aplicação
de conhecimentos, habilidades,
ferramentas e técnicas que atendem as
necessidades do sistema.
Comitê de Qualidade
Como se estrutura a Gestão da Qualidade ?
Através de Processos
Processo é um conjunto de atividades repetitivas e interdependentes,
envolvendo pessoas, equipamentos, procedimentos e informações que,
quando executadas, transformam insumos em produtos ou serviços que
agregam valor para um cliente.
Processo
Fornecedor
Requisitos
Requisitos
Entradas
Saídas
Atividades
que Agregam
Valor
Informações
Materiais
Instruções
Serviços
Atendimento
Comitê de Qualidade
Cliente
Produto
ou
Serviço
Atendimento
Processos

Atividades sucessivas interdependentes

Nos proporcionam resultados bem definidos

Fazem parte de um ciclo global do serviço
Comitê de Qualidade
Estruturação dos Processos
Ambulatório
Segurança
CCIH
Administração
RH
Higiene
PCPIEA
Direção
Tratamento
da Água
Corpo Clínico
Preparação
dos
Capilares
Gestão de
Resíduos
Enfermagem
Segurança
Ocupacional
TI
Arquivo
Manutenção
Remoção
E um conjunto de causas
Comitê de Qualidade
Recepção
Suprimentos
Farmácia
Terapia
Dialítica
Classificação dos Processos
PROCESSOS PRIMÁRIOS : que resultam em um produto ou serviço.
Atendimento de Diálise ao Paciente, Tratamento da água, Ambulatório,
Recepção, Arquivo dos Prontuários, Higiene e Limpeza, Gerenciamento de
Resíduos, Manutenção de Equipamentos, Manutenção Geral.
PROCESSOS GERENCIAIS : existem para facilitar o funcionamento
regular da Instituição.
Direção, Administração, Corpo Clínico, Gerência de Enfermagem
PROCESSOS DE APOIO: Geram produtos invisíveis. Ocorrem nos
bastidores mas são essenciais para a gestão eficaz da instituição.
Controle de Infecções, S. Ocupacional, Sistema Elétrico, Manutenção predial ,
Segurança , Gestão de Pessoas.
Comitê de Qualidade
PROCESSO DE ADMISSÃO
DE PACIENTES EM PROGRAMA
DE TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA
- HEMODIÁLISE -
CHEFE DE ENFERMAGEM:
MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TURNO
AVALIAÇÃO MÉDICA
AGENDAMENTO DE
AVALIAÇÃO INICIAL
ORIGEM – DISK-DIÁLISE
- PARA MÉDICO QUE FICARÁ
RESPONSÁVEL PELA ASSIST. DO
PACIENTE
- HISTÓRIA DE ADMISSÃO – NEFRODATA
- EXPLICAÇÃO - MÉTODOS DIALÍTICOS
- EXPLICAÇÃO - TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
- POSSIBILIDADE DE TRANSPLANTE RENAL
- SOLICITAÇÃO DA TIPAGEM SANGUÍNEA ABO/Rh
- SOLICITAÇÃO DE SOROLOGIAS
- SOLICITAÇÃO DE ECO / ECG
- CADASTRO DO PACIENTE NO PROGRAMA (telefones
de contato, CNS, xérox do RG e CPF, comp. Endereço)
- ABERTURA DE APAC
- ABERTURA DO PRONTUÁRIO CONTENDO – folha de
identificação (telefones, endereço, tipagem ABO/Rh,
termo de consentimento e história do NEFRODATA
assinados, 2ª via da ficha de inscrição para transplante.
INÍCIO DO
PROGRAMA
(APÓS SOROLOGIAS)
ENF. ASSISTENCIAL.
SERVIÇO SOCIAL
- AGENDAMENTO DE ACESSO VASCULAR
- AGENDAMENTO DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
- AGENDAMENTO DE AVALIAÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL
CHEFE DA NUTRIÇÃO
PSICÓLOGA
- INSCRIÇÃO PARA TRANSPLANTE
- ORIENTAÇÃO QUANTO A BENEFÍCIOS
- CARTA PARA ISENÇÃO DO TRANSPORTE COLETIVO
Comitê de Qualidade
ASSIST. ADM.
RECEPÇÃO
CHEFE DE ENFERMAGEM:
MARIA APARECIDA
SERVIÇO
SOCIAL
SECRETARIA:
NUTRIÇÃO
- AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
- MANUAL DE ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL
ACESSO
VASCULAR
- FORNECIMENTO DE IMPRESSO EXPLICATIVO
CUIDADOS COM CDL
- RECEITA DE MUPIROCINA
- AVALIAÇÃO DO CIRURGIÃO VASCULAR
FERRAMENTA PARA
GERENCIAR PROCESSOS
Comitê de Qualidade
Ferramentas para Gestão de Processos
Ciclo do PDCA
Atuar
corretivamente
Definir
as
metas
A P
C D
Verificar os
resultados
da tarefa
executada
Comitê de Qualidade
Definir
os métodos
que permitirão
atingir as metas
propostas
Educar e
treinar
Executar
a tarefa
(coletar dados)
Funcionamento do Ciclo PDCA
PLANEJAR
FAZER

O que queremos alcançar?

Visão

Missão

Objetivos

Fazer com que todos se
sintam envolvidos,
comprometidos e motivados
(“Liderança”!)

Como podemos alcançar?

Plano de negócios

Estratégias

Recursos

Executar “o plano”

Desdobrar e difundi-lo na
organização inteira

Divulgar os objetivos em
funções e níveis
apropriados
Comitê de Qualidade
INTERAÇÃO DE PROCESSOS
Processo de Atendimento do Paciente em TRS
Fornecedor
Médicos
Enfermeiros
Técnicos
Nutricionistas
Psicólogos
Assistente Social
Gestão de Pessoas
Manutenção Predial
Manutenção de
Equipamentos
Tratamento da Água
Controle de Infecção
Suprimentos
Sistema Elétrico
Higiene
Comitê de Qualidade
Cliente
Serviços de
Diagnóstico
Equipamentos
Hospital de
Referência
Materiais
Estrutura Física
Protocolos Médicos
Protocolos da
Enfermagem
Protocolos da
Equipe
Multiprofissional
Prontuário do
Paciente
Faturamento
GESTÃO POR PROCESSOS
Tratamento da Água
Fornecedor
Médicos
Fornecedor Externo
da Água
Enfermeiros
Gestão de Pessoas
Técnicos
Manutenção Predial
Manutenção de
Equipamentos
Equipamentos
Processo de
Atendimento de
Diálise ao
Paciente Renal
Materiais
Estrutura Física
Protocolos de
Monitorização
Controle de Infecção
Suprimentos
Protocolos de
Desinfecção
Sistema Elétrico
Protocolos de
Manutenção
Higiene
Laboratório
Bens Tangíveis
Comitê de Qualidade
Cliente
Bens Intangíveis
Eventos Adversos:
 Os
eventos adversos,com ou sem
danos,podem ser devido a fatores
humanos,fatores organizacionais
ou a fatores técnicos.
Comitê de Qualidade
Método de Investigação
Análise
 Investigar
a causa do problema
 Análise
de erros por abordagem
retrospectiva
 Aplicar
Comitê de Qualidade
a ferramenta PDCA.
Evento Adverso
Abordagem
Reações pirogênicas
Agosto
Setembro
Nº pac.Tratados
Nº pac. Cateter
Infecção Cat.
148
8
2
150
6
1
Infecção FAV
1
3
10
1
3
0
2
0
0
0
Outras infecções
Pirogênia
Pacientes int.
Hemocultura +
Comitê de Qualidade

•Revisão preventiva
do painel de reuso
•Revisão dos
insumos
•Revisão do Trat. de
Água
•Revisão das
técnicas de reuso
•Compreender como e
porque ocorreu o
Evento adverso
•Análise dos erros
•Estratégia p/ redução
do risco
•Definir o responsável
pela ação.
Plan


Act
•Desenvolver um plano de
•Exames
microbiológicos
ação integrando:
•Reciclagem do RH
Médicos / Enfermagem /
Comitê de Qualidade

Check
•Verificado aumento da •Manutenção/Engenharia
incidência de reações
pirogênicas
Do
Complicações Acesso Vascular
MESES
n. pac.Tratados
n. pac. Cateter
Infecção Cat.
Infecção FAV
Hematomas
Trombose
Outros
Total
Comitê de Qualidade
JAN
144
26
1
8
26
5
9
49
Complicações Acesso Vascular
INFECÇÃO DE FAV– 8 / 118 (6.7%)
30% FAV sem uso

Investigar causas do problema
 “brainstorming” -
cateter,
lavagem braço, erro de técnica,
solução desinfetante, cirurgião.
 PDCA
Comitê de Qualidade

Act
Lavagem braço
Redução
infecção
Treinam. Trabalho
6.8  3.2%
Monitorizar FAV
nova
Check

Comitê de Qualidade
Reciclagem
Sol.desinfet
C.Cirúrgico
Plan


Novo ciclo
PDCA
Diminuir
número
de infeccão
FAV
Do
Complicações Acesso Vascular
MESES
n. pac.Tratados
n. pac. Cateter
Infecção Cat.
Infecção FAV
Hematomas
Trombose
Outros
Total
Comitê de Qualidade
JAN
144
26
1
FEV
147
21
3
8
26
5
9
49
4
19
3
21
50
?
O que esperar da Gestão de
Processos?
Identificação de
Pontos Críticos
Clarificação das
Operações e das
Responsabilidades
Monitoramento
de Indicadores de
desempenho
Maior Agilidade
nos Processos
Comitê de Qualidade
Eliminação de Situações
de Retrabalho
Construção da
Memória
Organizacional
Eliminar Gargalos
e Entraves do
Processo
Redução de Custos
A
certificação virá com a
cultura e a Gestão da
Qualidade.
Comitê de Qualidade
A Maturidade dos Processos
Levará a instituição
A
EXCELÊNCIA
Comitê de Qualidade
Modelos de Certificação
1.
Joint Commission Internacional - JCI 1.951
2.
CCHSA - CCASS (Sistema Canadense de Acreditação) 1.952
3.
HQS ( Sistema Inglês de Acreditação ) 1.956
4.
ISO
5.
PNQ
6.
Acreditação ONA
Comitê de Qualidade
2.000
Manual das Organizações
Prestadoras de Serviços de Nefrologia
e Terapia Renal Substitutiva
Comitê de Qualidade
ACREDITAÇÃO
O
Manual de Acreditação na área de
Nefrologia e TRS começou a ser
estruturado meados de 2002.
2003 – teste de campo:
- 5 regiões do país foram visitadas
- 38 centros de Nefrologia e TRS de
diferentes portes e características.
 Em
Comitê de Qualidade
ACREDITAÇÃO
•
Toda organização prestadora de serviço
na saúde tem sua missão voltada ao ser
humano e integra as áreas:
- Médicas
- Tecnológicas
- Administrativa
- Assistencial
- Ensino e Pesquisa
Comitê de Qualidade
ACREDITAÇÃO
•
É um método de avaliação dos recursos
institucionais.
Voluntário – Periódico – Reservado
Comitê de Qualidade
ACREDITAÇÃO
•
Garante a qualidade da assistência por
meio de padrões estabelecidos,
constitui um programa de educação
continuada, buscando o nível de
excelência
em
qualificação
e
segurança.
Jamais deve ser uma Forma de Fiscalização
Comitê de Qualidade
A Lógica e o Método do Manual
de Acreditação em Nefrologia e
Terapia Renal Substitutiva
Comitê de Qualidade
Função do Comitê na versão
2006
 Participou
do aprimoramento e alinhamento
dos conceitos do manual de nefrologia e
TRS visando:
Padronização entre todos os manuais sem
perder a especificidade das áreas envolvidas.
Comitê de Qualidade
NORMAS PARA O PROCESSO DE
AVALIAÇÃO
 Neste
novo modelo as NAs incorporam:
Seções e subseções de aplicação
obrigatórias independente de seu perfil.
 Seções e subseções de aplicação
especifica ao perfil da Organização
Prestadora de Serviço de Saúde(O.P.S.S.)

Comitê de Qualidade
ACREDITAÇÃO
 SEÇÕES:
versão anterior 7/atual 8
ONDE ESTÃO AGRUPADOS OS
SERVIÇOS , PROCESSOS OU
ATIVIDADES DA INSTITUIÇÃO
Comitê de Qualidade
ACREDITAÇÃO


Edição 2003
7seções/25subseções


Edição 2006
8 seções/31 subseções

1 Liderança e Administração.
2 Serviços Profissionais e
Organização da Assistência.
3 Serviços de Atenção ao
Paciente/Cliente e Processos
Operacionais.
4 Serviços de Apoio ao
Diagnóstico.
5 Serviços de Apoio Técnico e
Abastecimento.
6 Serviços de Apoio
Administrativo e Infra-estrutura.
7 Ensino e Pesquisa.

1
2
3
4
5
6
7
8






Comitê de Qualidade







Liderança e Administração.
Organização Profissional.
Atenção ao Paciente/Cliente.
Diagnóstico.
Apoio Técnico
Abastecimento Apoio Logístico
Infra-estrutura.
Ensino e Pesquisa
ACREDITAÇÃO
SUBSEÇÕES:
 ERAM 25 PASSARAM A SER 31.

TRATAM DO ESCOPO ESPECÍFICO DO
SERVIÇO SENDO QUE TODAS POSSUEM O
MESMO GRAU DE IMPORTÂNCIA DENTRO
DO PROCESSO DE AVALIAÇÃO.
Comitê de Qualidade
ACREDITAÇÃO
 SEÇÃO:ORGANIZAÇÃO

PROFISSIONAL
POSSUI 3 SUBSEÇÕES:
 Corpo
Clinico
 Enfermagem
 Corpo Técnico Profissional
Comitê de Qualidade
ACREDITAÇÃO

SEÇÃO:ATENÇÃO AO PACIENTE/CLIENTE:

Possui 6 subseções:

Atendimento ao cliente
 Transferência, Referência e Contra-Referência
 Atendimento Ambulatorial
 Reabilitação e Atendimento Multiprofissional
 Terapia Dialítica
 Assistência Nutricional
Comitê de Qualidade
ACREDITAÇÃO
Padrões:
 Os
padrões são elaborados com base na
existência de 3 níveis, do mais simples ao
mais complexo.
 Os
padrões procuram avaliar a estrutura,
o processo e o resultado.
 Cada
padrão apresenta uma definição e
uma lista de itens de orientação.
Comitê de Qualidade
OS PADRÕES E OS PRINCIPIOS
ORIENTADORES
NÍVEL 1
ATRIBUTO GERAL: Segurança (estrutura)
NÍVEL 2
ATRIBUTO GERAL: Segurança e Organização
(processos)
NÍVEL 3
ATRIBUTO GERAL: Segurança, organização e
Práticas de Gestão e Qualidade (resultados)
Comitê de Qualidade
Nível 1
 PADRÃO:
SEGURANÇA E
ESTRUTURA
 Atende
aos requisitos formais, técnicos
e de estrutura para a atividade a qual
se destina conforme a legislação
vigente com foco na segurança.
Identifica riscos específicos e os
gerenciais.
Comitê de Qualidade
ACREDITAÇÃO

ITENS DE ORIENTAÇÃO:
SÃO AS FONTES ONDE OS AVALIADORES VÃO
BUSCAR AS EVIDÊNCIAS E TAMBÉM AUXILIAM
AS O.P.S.S. EM SEU PROCESSO DE
PREPARAÇÃO PARA A ACREDITAÇÃO.
Comitê de Qualidade
Nível 1
 ITENS
DE ORIENTAÇÃO:

Corpo funcional habilitado, capacitado e
dimensionado.
 Responsabilidade técnica conforme
legislação.
 Gerencia a avaliação de processos riscos
sanitários, ambientais,ocupacionais e suas
interações, possui programa de educação
continuada voltada para melhoria contínua.
Comitê de Qualidade
Nível 2
 PADRÃO:
 Gerencia
ORGANIZAÇÃO-PROCESSOS
os processos e suas interações
estabelecem a sistemática de medição e
avaliação dos processos, possui programa
de educação e treinamento continuado,
voltado para melhoria dos processos.
Comitê de Qualidade
Nível 2
 ITENS
DE ORIENTAÇÃO:
 Padronizar
e documentar os processos
 Identificar os clientes e sua interação
 Estabelecimento dos procedimentos
 Documentação disponível e aplicada
 Definir os indicadores
 Avaliar os resultados dos processos
 Programa de educação
 Definir os envolvidos na melhoria dos
processos
Comitê de Qualidade
Nível 3
EXCELÊNCIA DA GESTÃO –
RESULTADOS
 PADRÃO:
 Avaliação
da instituição de acordo com as
estratégias por ela propostas,
correlacionadas aos seus indicadores de
desempenho de processo comparados a
referências externas pertinentes, além das
evidências favoráveis as melhorias
implementadas decorrentes do processo
de análise critica da instituição.
Comitê de Qualidade
Nível 3
 ITENS
DE ORIENTAÇÃO:
 Sustentabilidade
da instituição
 Sistema de indicadores de desempenho
com relação de causa e efeito para a
apartir de análises críticas tomar decisões
que impactem de forma positiva.
 Sistema de melhoria continua atualização
técnica - profissionais e tecnológicas.
Comitê de Qualidade
ACREDITAÇÃO
 CUMPRIMENTO
DOS PADRÕES:
 NIVEL 1 = O.P.S.S. ACREDITADA.
 NIVEL
2 = O.P.S.S. ACREDITADA PLENA.
 NIVEL 3 = O.P.S.S. ACREDITADA COM
EXCELÊNCIA.
Comitê de Qualidade
Boas Práticas na Assistência
 DIGA O
QUE FAZ.
 FAÇA EXATAMENTE
O QUE DIZ QUE
FAZ.
 PROVE
FAZER.
Comitê de Qualidade
QUE VOCÊ FAZ O QUE DIZ
Conclusão
 Envolvimento
da Direção é primordial
 Identificação das lideranças
 Investimento em capacitação
Eficiência administrativa
Otimização dos recursos
Redução dos riscos institucionais
Comitê de Qualidade
“
Comece fazendo o que é
necessário, depois o que é
possível e de repente você estará
fazendo o impossível”
São Francisco de Assis
Comitê de Qualidade
Comitê de Qualidade da SBN

Maria Eugênia F. Canziani
 Cristiane O. Mocelin de Carvalho
 Sílvia Manfredi
 Luiz Antonio Miorin
 Carlos Balda
 Luiz Antonio Lucarelli
 José Luís Bevilacqua
OBRIGADO
Comitê de Qualidade