NÚMERO DE CONCORRENTE
01 DE JULHO DE 2006
GRUPO/CATEGORIA
RALI MARCO DE CANAVESES / MCOUTINHO
Campeonato Nacional FPAK Clássicos Ralis
Campeonato Regional Ralis Asfalto
Prova Extra Campeonato
CLASSE
A preencher pela Organização
BOLETIM DE INSCRIÇÃO
CONCORRENTE
NOME COMPLETO
TELEFONE
MORADA COMPLETA
FAX
CÓDIGO POSTAL
E-MAIL
LICENÇA Nº
EMITIDA POR
1º CONDUTOR
NOME COMPLETO
TELEFONE
MORADA COMPLETA
FAX
CÓDIGO POSTAL
E-MAIL
LICENÇA Nº
EMITIDA POR
GRUPO SANGUÍNEO
CARTA DE CONDUÇÃO
2º CONDUTOR
NOME COMPLETO
TELEFONE
MORADA COMPLETA
FAX
CÓDIGO POSTAL
E-MAIL
LICENÇA Nº
EMITIDA POR
GRUPO SANGUÍNEO
CARTA DE CONDUÇÃO
DETALHES DO VEÍCULO
MARCA
MODELO
CILINDRADA
Nº CHASSIS
DIVISÃO
ANO DE FABRICO
MOTOR Nº
CLASSE
C.N.C.R.
MATRÍCULA
COR
OBSERVAÇÕES
C.R.R.ASF.
PASSAPORTE TÉCNICO
EXTRA CAMPEONATO
EQUIPA CLÁSSICOS H65●●●●€ 300,00
EQUIPA CLÁSSICOS H71 ●●●●€ 300,00
EQUIPA CLÁSSICOS H76●●●●€ 300,00
TODOS OS CONCORRENTES●●€ 150,00
TODOS OS CONCORRENTES●●€ 275,00
EQUIPA CLÁSSICOS H80●●●●€ 300,00
IMPORTANTE
RECONHECIMENTOS
SÁBADO, 24 DE JUNHO DE 2006
SEXTA, 30 DE JUNHO DE 2006
Dos dois dias acima indicados deverá obrigatoriamente optar e assinalar apenas um
Este boletim deve chegar ao secretariado da Comissão Organizadora do Rali antes das
22h00 de quarta-feira, dia 21 de Junho de 2006
Declaro(amos) estar absolutamente ao facto dos riscos e perigos incursos em provas deste género, pelos quais assumo(imos) inteira responsabilidade e renuncio(amos) a pedir qualquer posterior responsabilidade à Organização. Mais declaro(amos) que conheço(emos) os Regulamentos da FIA, da FPAK, da presente Prova, bem como o CDI e RDN, os quais me(nos) comprometo(emos)
a observar e cumprir em todas as suas prescrições. Garanto(imos) pela minha(nossa) honra que todas as declarações que neste documento presto(amos) são rigorosamente exactas.
_________________________,_____de_________________de 2006
CONCORRENTE
1º CONDUTOR
2º CONDUTOR
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ESTRELA E VIGOROSA SPORT
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