IV Rali Fim de Ano
Escuderia Castelo Branco
2 de Janeiro 2016
Nº de Concorrente
BOLETIM DE INSCRIÇÃO
Escuderia Castelo Branco
Categoria
Praça Raínha D. Leonor, 3 - 6000-117 Castelo Branco
Telefs. 272 327 979 Fax 272 327 977 [email protected] www.escuderiacastelobranco.pt
Telemóvel 964 894 757
A preencher pela organização
» 1º CONDUTOR
NOME COMPLETO
MORADA COMPLETA
LIC. DESP.
CODIGO POSTAL
TELEM.
CARTA DE CONDUÇÃO
DATA EMISSÃO
GRUPO SANGUÍNEO
Nº SÓCIO ECB
» 2º CONDUTOR / NAVEGADOR
NOME COMPLETO
MORADA COMPLETA
LIC. DESP.
CODIGO POSTAL
TELEM.
CARTA DE CONDUÇÃO
DATA EMISSÃO
GRUPO SANGUÍNEO
Nº SÓCIO ECB
» DETALHES DO VEÍCULO
MARCA
MODELO
CILINDRADA
Nº CHASSIS
ANO DE FABRICO
MATRÍCULA
Nº MOTOR
CATEGORIA
» ALL ROAD´s RACING CHALLANGE
Participante no "All Road´s Racing Challange" by Clube do Peixe
SIM
NÃO
Assinalar a opção com um " X "
PREÇO DAS INSCRIÇÕES
ATÉ 15 DE DEZEMBRO
DE 16 A 28 DE DEZEMBRO
SÓCIO ECB
NÃO SÓCIO
SÓCIO ECB
160,00 €
200,00 €
190,00 €
250,00 €
(Inclui taxa de seguro)
(Inclui taxa de seguro)
(Inclui taxa de seguro)
(Inclui taxa de seguro)
Reconhecimentos
Horário
Sábado 26 de Dezembro 2015
08:00h / 18:00h
Domingo 27 de Dezembro 2015
08:00h / 18:00h
NÃO SÓCIO
Assinale apenas 1 opção
Este boletim deve chegar ao Secretariado do Rali antes das 13 horas de 2ª feira, 28 Dezembro 2015
Declaro (amos) estar absolutamente ao facto dos riscos e perigos incursos em provas deste género, pelos quais assumo (imos) inteira
e total responsabilidade e renuncio (amos) a pedir qualquer posterior responsabilidade à Organização. Mais declara (mos) que conheço (emos)
o Regulamento Particular da presente prova, os qual me (nos) comprometo (emos) a observar e cumprir em todas as suas prescrições.
Garanto (imos) pela minha (nossa) honra que todas as declarações que neste documento presto (amos) são rigorosamente exactas.
________________________ ,_______ de Dezembro de 2015
O 1º Condutor
web site: www.escuderiacastelobranco.pt
O 2º Condutor / Navegador
e-mail: [email protected]