4º Rali de BARCELOS
17 e 18 de Fevereiro de 2012
Organização:
CAM – Clube Automóvel do Minho
Rua do Kartódromo – Palmeira , Apartado 199 * 4711-911 Braga
Telefones: 253.300450/7 Fax: 253.300459
E-mail: [email protected] Website: www.camminho.com
CAMPEONATO OPEN DE RALIS
Boletim de
Inscrição
TROFÉU DE PORTUGAL DE CLASSICOS (RALIS)
CAMPEONATO DE PORTUGALJÚNIOR DE RALIS
CAMP. REGIONAL DE RALIS NORTE (VSH)
TROFEU________________________________
DETALHES PESSOAIS
Nome da Equipa
Apelido
1º Nome
Data de Nascimento
Nacionalidade/Passaporte
Nome do Chefe de Equipa
B. Identidade / Passaporte
Endereço Correspondência
CONCORRENTE





CONDUTOR
Categoria
Numero
Classe
NAVEGADOR
Telefone (Trabalho)
Telefone (Privado)
Telemóvel
Fax Numero
E-Mail
Licença de Competição
Federação da emissão
Carta de Condução
Pais da emissão
DETALHES DA VIATURA
Marca
Modelo
Ano de construção
Grupo e Classe
Homologação Nr.
País de registo
Matricula
Cilindrada
Carroçaria Nr.
Motor Nr.
Cor predominante
Passaporte Técnico Nr.
CURRÍCULO DESPORTIVO
Cada Concorrente tem o direito a um espaço no Parque de Assistência de 6 m de largura por 10m
profundidade.
É TERMINANTEMENTE PROIBIDO COLOCAR OS REBOQUES NO PARQUE DE ASSISTÊNCIA
Necessidade Espaço Complementar
Colocação conjunta com outros Concorrentes
Espaço no Parque
de Assistência
INSCRIÇÕES: deverão dar entrada, até às 14H00 nas FPAK Lisboa, Delegações Norte e Madeira ou na sede
do CAM até as 18H00 do dia 9 de Fevereiro 2012 (5ª Feira) acompanhadas do respectivo pagamento.
FACTURAÇÃO: Se a factura for em outro nome, que não o do Concorrente ou Condutor, os valores serão
acrescidos de IVA a 6%.


Taxa de Inscrição com Seguro e
Com Publicidade facultativa / Sem Public. Facultativa
OPEN+CLASS+JUN+CRRN
416,20€/832,40€
TROFÉUS
346,20€/692,40€
Declaro(amos) estar absolutamente informado(s) ao facto dos riscos e perigos incursos em provas deste género, pelas quais assumo(imos) inteira e total
responsabilidade e renuncio(amos) a pedir qualquer posterior responsabilidade à Organização. Mais declaro(amos) que conheço(emos) o CDI, os Regulamentos da
FPAK e da Prova, os quais me(nos) comprometo(emos) a observar e cumprir em todas as suas prescrições. Garanto(imos) pela minha(nossa) honra que todas as
declarações que neste documento presto(amos) são rigorosamente exactas.
Assinatura do Concorrente
___________,
Assinatura do 1ºCondutor
/
/ 2012
__________,
Assinatura do 2ºCondutor
/
/ 2012
___________,
/
/ 2012