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O modelo assistencial de Leavell & Clark (1965)
responde?
Esse modelo assistencial propunha organização da assistência e da prevenção
em saúde pelos níveis primário, secundário e terciário passa a requerer uma
revisão profunda.
Cada vez menos se poderá segmentar o atendimento das necessidades das
pessoas em um nível determinado de organização do sistema assistencial.
Quality and safety along the continuum
of health care: A Latin American
approach
Walter Mendes
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmp1406033#t=article
Há muito já se impunha um modelo assistencial
baseado no cuidado contínuo
A OMS revê conceitos:
Condições Crônicas
A fase em que as doenças agudas que podiam ser curadas foi
substituída por outra em que se requerem cuidados continuados
e permanentes
A Organização Mundial de Saúde estabeleceu um conceito de “condições crônicas”
como aquelas que “requerem cuidados continuados por um período de anos ou
décadas”, ultrapassando o conceito tradicional de doenças crônicas, como diabetes,
asma ou insuficiência cardíaca, para incluir doenças transmissíveis para as quais o
avanço tecnológico transformou seu curso, como HIV-AIDS, distúrbios mentais como
esquizofrenia, e incapacidades não classificáveis como doenças, como cegueira e
problemas músculo-esqueléticos.
A. Cochrane (1972)
As doenças crônicas, sejam elas resultantes de infecções,
traumas, anomalias de desenvolvimento, defeitos autoimunes,
susceptibilidades genéticas ou degeneração celular, são um
produto de múltiplas influências sobre a saúde. Já não existe
um 'agente' culpado da causa das doenças, e "doença" em si
não é mais um conceito simples
Há um aumento da longevidade
Esperança de vida ao nascer, 1960-2010
B. Strafield (2008)
Há uma mudança epidemiológica
Slide cedido por José Noronha
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Há a Multimorbidade
Um quadro semelhante no Brasil, (2008)
Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B.Epidemiology of multimorbidity and implications for
health care, research, and medical education: a cross-sectional study. The Lancet, Volume 380, Issue 9836, Pages 37 43, 7 July 2012
Fonte: IBGE, PNAD 2008, Suplemento de Saúde
Observa-se uma mudança no uso dos serviços de
saúde
Também uma mudança no perfil dos gastos
dos serviços de saúde
Intensidade de Uso de Serviços por
idade, morte aos 65 anos
60
50
40
30
20
10
120
100
80
60
0
40
0-14
15-59
>60
20
Custo
População
0
0.5 1 5 10 15 20 25 26 27 30 40 50 60 65 66 70 80 90
Intensidade de uso de serviços
Slide cedido por José Noronha
A evolução do perfil de morbi-mortalidade
Cuidados continuados com qualidade
Definição
Dimensões
Segurança
• Predomínio crescente das doenças crônicas, mudando o paradigma da
cura para o cuidado
• Declínio da mortalidade, mas estabilidade na incidência.
• Aumento das pessoas em uso contínuo de serviços de saúde. Processos de
referência e contra referência continuados.
• Aumento das necessidades de cuidados multiprofissionais.
• Aumento de idosos levando a necessidade de reinstituição de espaços
institucionais de longa permanência e cuidados paliativos e, sobretudo,
aumento da integração com sistemas de suporte a nível comunitário
(cuidadores, assistência social, PSF, CRAIS etc; redes locais).
• Aumento dos gastos com atenção de média e alta complexidade
Evitar lesões e danos nos pacientes decorrentes do cuidado que tem como objetivo ajudá-los.
Cuidado baseado no conhecimento científico para todos que dele possam se beneficiar, evitando seu uso
Efetividade
por aqueles que provavelmente não se beneficiarão (evita subutilização e sobreutilização, respectivamente).
Cuidado respeitoso e responsivo às preferências, necessidades e valores individuais dos pacientes, e que
Cuidado centrado no assegura que os valores do paciente orientem todas as decisões clínicas. Respeito às necessidades de
paciente
informação de cada paciente
Redução do tempo de espera e de atrasos potencialmente danosos tanto para quem recebe como para
Oportunidade
quem presta o cuidado.
Cuidado sem desperdício, incluindo o desperdício associado ao uso de equipamentos, suprimentos, ideias e
Eficiência
energia.
Qualidade do cuidado que não varia em decorrência de características pessoais, como gênero, etnia,
Equidade
localização geográfica e condição socioeconômica.
Ouverney AM, Noronha JC. Modelos de organização e gestão da atenção à saúde: Redes locais, regionais e nacionais
TRAVASSOS, C.; CALDAS, B. A qualidade do cuidado e a segurança do paciente: histórico e conceitos. In:
(Ed.). Assistência segura: uma reflexão teórica aplicada à prática. Brasília: ANVISA, 2013.
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Centrado no paciente ou na pessoa?
O cuidado continuado
integrado
Cuidados integrados têm
sido definidos como o
conjunto funcional de práticas de atenção,
articulados em torno das necessidades de saúde de
cada cidadão por meio da fixação da
responsabilidade clínica em um profissional capaz
de ter uma visão ampla do processo saúde/doença.
Starfield B. Is Patient-Centered Care the Same As Person-Focused Care. Perm J.
2011 Spring; 15(2): 63-69.
Os cuidados continuados com qualidade,
integrados e orientados para a multimorbidade
Entretanto...
Os cuidados praticados são,
• Fragmentados
• Incompletos
• Ineficazes
• Ineficientes
SMITH, G.; CLARKE, D. Assessing the Effectiveness of Integrated Interventions:
Terminology and Approach. Medical Clinics of North America, v. 90, p. 533-548, 2006
São muitos os problemas
para o enfrentamento da
multimorbidade
• Especialistas estão orientados para doenças singulares dentre as múltiplas
• As mensurações de qualidade ignoram as consequências das múltiplas
intervenções para aderir a todas as medidas aplicáveis
• Benefícios incertos e danos potenciais em decorrência da administração
simultânea de numerosos tratamentos
• Piora de uma doença singular pelo tratamento de uma doença coexistente
• Carga de tratamento que surge pela adesão a vários protocolos clínicos
Tinetti ME, Fried TR, Boyd CM. Designing Health Care for the Most Common Chronic Condition—
Multimorbidity. JAMA. 2012;307(23):2493-2494.
Os cuidados continuados com qualidade,
integrados e orientados para multimorbidade
precisam ser coordenados
•
•
•
•
•
•
•
•
Resultados de exames ou sumários não disponíveis no momento da consulta
Pedidos de exames duplicados
Informações críticas não compartilhadas entre os prestadores
Especialistas sem história clínica ou médico regular sem informações do
especialista
Erros de medicação ou exames
Problemas no encaminhamento após alta hospitalar ou cirurgia. Médico regular
sem informações.
Não ocorrência de revisão do conjunto da medicação por médico ou
farmacêutico
Falta de engajamento do paciente nos processo de cuidado
Pensando no micro para
calcular a distância
Hand over
Conciliação medicamentosa
Coordenação clínica
Schoen C, Osborn R, Squires D, Doty M, Pierson R, Applebaum S . New 2011 survey of patients with complex care
needs in eleven countries finds that care is often poorly coordinated. Health Aff (Millwood). 2011 Dec;30(12):243748. doi: 10.1377/hlthaff.2011.0923. Epub 2011 Nov 9.
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