Anemias carenciais
Claudia Bley
23/06/2012
Anemia:
25% da população mundial
Anemias carenciais
Anemias decorrentes da deficiência de
ingesta de nutrientes normais da dieta que
são essenciais para eritropoiese adequada.
• Anemia ferropênica
• Anemia deficiência de ácido fólico e
vitamina B12
Anemia ferropênica
Avaliação da deficiência de
ferro
História, exame físico
Exames de rotina
HMG e reticulócitos
Ferro sérico
Capacidade total de ligação de ferro do plasma
Saturação da transferrina
Ferritina sérica
Coloração para ferro M.O.
Avaliação da deficiência de
ferro
Diagnóstico
↓ Hemoglobina ↑ RDW ↓ VCM ↓ HCM
Anemia hipocrômica microcítica
↓ Ferritina sérica
↓ Ferro sérico ↑CTLF ↓ saturação Tf
Anemia ferropênica –
Tratamento
Além do diagnóstico da deficiência de ferro
é fundamental a identificação e a correção
da etiologia.
Causas de anemia ferropênica
95% reciclagem dos eritrócitos
Aumento perda
Diminuição ingesta
Dieta
Sangramentos
1-2 mg
Menstruação 10-15 mg
TGI
Absorção inadequada
Acloridria
Cx gástrica
Dça celíaca
Fármacos
Fe
20mg/d
Hemoglobinúria
Consumo de estoque
gravidez
1200 mg/ferro
H. pylori ?
Causas de Deficiência de Ferro
Mulheres pré-menopausa
• Causa ginecológica [menorragia]
• Até 20% sangramento do TGI associado
Homens e mulheres pós-menopausa
• Sangramento gastrointestinal
CDC. MMWR. 1998;47(RR-3);1-36; Hoffman, ed. Hematology: Basic Principles and
Practice, 4th ed. 2005; Suerbaum S and Michetti P. N Engl J Med 2002;347:1175-1186
Andra HJ et al. - Hematology, Jan 2006: 474 - 485
Anemia ferropênica –
Tratamento
1. Oral:
Reposição de ferro: 200 mg de ferro
elementar/dia
(sulfato ferroso 325 mg = 66 mg Fe elemetar)
Anemia ferropênica –
Tratamento
• Avaliação de reposta:
Resposta precoce: reticulocitose 4-7 dias
Resposta inicial ▶ 1ª fase ▶ 4-8 semanas
Correção da anemia
Resposta completa▶ 2ª fase ▶ 3-4 meses
Reposição dos estoques
Anemia ferropênica –
Tratamento
Efeitos colaterais:
Toxicidade TGI: 35-59% dos pacientes
Anemia ferropênica –
Tratamento
2. Endovenoso:
Ferro
Dextran HMW
1954
1º artigo
1980
Ferro
Dextran LMW
1991
Ferro
sacarato
Carboximaltose
férrica
!!!
2011
Anemia ferropênica –
Tratamento
2. Endovenoso:
Sacarato de hidróxido de ferro III
Cálculo da dose total (mg de ferro):
[Hb(g/dL)desejada - Hb(g/dL)encontrada]
x peso corporal (Kg) x 2,4 + 500
Anemia ferropênica –
Tratamento
Ferro sacarato:
Dose habitual 200 mg, 2x/semana
Dose semanal 500 mg
Resposta:
200 mg – ↑Hb 0,5g/dL
Cuidados:
Diluição de 100 mg / 100 ml de SF0,9%
Ferro endovenoso
Anemia ferropênica –
Tratamento
Carboximaltose férrica
Estudo não inferioridade (n=182) em relação ao sulfato ferroso
(n=179)
Tempo necessário para se obter ↑ 2g/dL de Hb:
7 dias (1dose carboximaltose 1g) X 14 dias (s. ferroso 325mg
2x/dia (p<0,001)
O valor médio da ferritina inicial e 42 dias de tratamento:
30 ng/mL e 30 ng/mL com sulfato ferroso;
30 ng/mL e 230 ng/mL com carboximaltose (p<0,05)
Van Wyck et al Obstet Gynecol. 2007;110:267-78
Caso clínico
Caso clínico
• Masculino, 77 anos, há 3 meses
parestesia em MMII com progressão para
mãos e ataxia de marcha.
• Investigação de anemia macrocítica que
iniciou 4 meses antes dos sintomas
neurológicos
Caso clínico
• Exame físico
Neurológico: alteração de sensibilidade (dor
e calor) predominantemente de MMII ,
Romberg +, ataxia
Pela avaliação do neurologista:
anormalidade na região medular cervical.
Diagnóstico: mielopatia não progressiva
Caso clínico
Exames:
• Hb 9,8 g/dL, VCM 113 fL
• Leuco 4200uL ; plaquetas 272
• Morfologia
• Dosagem de ácido fólico normal
• Dosagem de vitamina B12: 180
(nl:211-911)
• Homocisteina nl, ácido metilmalônico nl
• Provas de hemólise negativas
Caso clínico
• Anemia macrocítica a/e
• Quadro neurológico
• Tratado com reposição de vit. B12 sem
sucesso
Cobre < 0.1 ug/mL (0.75 – 1.45 ug/mL)
Caso clínico
• Deficiência de cobre carencial? Diminuição da
ingesta?
Alimentos que contém cobre:
cereais,legumes,carnes,chocolates,frutas,
Grãos
Rara.
Causas mais comuns: pós cx bariátrica ou excesso
de zinco
Caso clínico
• Diagnóstico: anemia e mieloneuropatia
por deficiência de cobre devido a
toxicidade de zinco. (Zinco 1.42 (0.66 – 1.1 ug/mL)
Caso clínico - tratamento
• Sulfato de cobre EV 2mg/dia por 5 dias
• Gluconato de cobre
• Após 2 meses de tratamento
Resolução total do quadro de anemia.
Mantém de parestesia MMII
Deficiência de Cobre
Medula óssea deficiência de cobre ~ SMD
MO hipercelular para a idade, vacualização
da série eritróide e mielóide, displasia da
série granulocítica, presença de
sideroblastos em anel
Anemia deficiência de vitamina B12
e ácido fólico
Anemia megaloblástica
• Anemia megaloblástica não é
necessariamente carencial
• Causada pela def. de Vit B12 e ác. Fólico
• Anemia e células megaloblastóides são
decorrentes da redução seletiva na
síntese de DNA.
•Modificações do ciclo celular
•Retardo de duplicação
•Alteração no reparo celular
Anemias megaloblásticas morfologia
• Hemácias
• Leucócitos
• Plaquetas
Anemias megaloblásticas
clínica
• Sintomas de anemia, citopenias
• Sintomas neurológicos – degeneração combinada
subaguda do cordão posterior da medula espinhal
Sensações parestésicas pés > troco e MMII > distúbios motores
depressão, déficit de memória
• Ausência de relação grau da anemia e
quadro neurológico
Anemias megaloblásticas
laboratório
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•
•
•
Anemia macrocítica
Pancitopenia
Hipersegmentação de neutrófilos
Reticulócitos baixos
DHL elevado
Pode ser encontrado certo grau de hemólise
Dosagem de vit B12 e ácido fólico
Dosagem de ácido metilmalônico e
homocisteína
Anemias megaloblásticas
laboratório
• Baixos níveis de ácido fólico e vitamina
B12 ocorrem em 10-15% de idosos.
• Estima-se que somente 1-2% dos
pacientes idosos tem anemia por
deficiência de vitamina B12
Hematology 2003 ASH education program 2003:62-81
Anemias megaloblásticas
Causa deficiência de vitamina B12
• Dieta: raro
Vegetarianos > 10 anos de privação de alimentos de
origem animal
• Absorção
Íleo / PH ácido / Fator intrínseco
Cirurgia bariátrica
• Anemia perniciosa
Causa imunológica
Atrofia e inflamação mucosa gástrica (Gastrite atrófica)
Ausência de FI e da secreção do ácido clorídrico
Anemias megaloblásticas
Causa de deficiência de folato
• Deficiência de folato
Mais comum: dieta
Causa de deficiência combinada
• Mais comum: Alteração da absorção
Anemias Megaloblásticas
Dosagem de vitamina B12 e ácido fólico
• 95% dos pacientes com evidência clínica de
deficiência de vit B12 apresentam níveis abaixo
de 200ng/L.
• Em estágio inicial há somente elevação de
acido metilmalônico e homocisteína
• dosagem de vitamina B12 pode ser subnormal
nos pacientes com deficiência de folatos
Anemia por def. vit B12 e ác. fólico
Tratamento
Def vit. 12
Dose
1ª semana
1 mg IM /dia
2ª semana
1 mg IM/semana
seguimento
1 mg IM/mensal
Prevenção
50 ug/dia
Def ác. fólico
5 mg/dia
Conclusão
• Anemia ferropênica
Investigação da causa e tratamento
• Anemia por def de ác. fólico e vitamina
B12
Nem sempre nível baixo de vit. B12 é a
causa da anemia em idoso
Obrigada!
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