UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM GESTÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
DENSITOMETRIA ÓSSEA RADIOLÓGICA: VIABILIDADE
PARA A IMPLEMENTAÇÃO DE UM EQUIPAMENTO NA
UNIDADE DE MIRANDELA
FILIPA SUSANA DA SILVA REBELO
VILA REAL, 2010
UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM GESTÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
DENSITOMETRIA ÓSSEA RADIOLÓGICA: VIABILIDADE PARA
A IMPLEMENTAÇÃO DE UM EQUIPAMENTO NA UNIDADE DE
MIRANDELA
De:
Filipa Susana da Silva Rebelo
Orientadores:
Professor Doutor João Rebelo
Professora Doutora Fernanda Nogueira
VILA REAL, 2010
Este trabalho foi expressamente elaborado como
dissertação original para efeito de obtenção do
grau de Mestre em Gestão dos Serviços de Saúde,
sendo apresentada na Universidade de Trás-osMontes e Alto Douro.
Ao meu filho Rafael, dedico este
trabalho, pois foi e é a minha
inspiração, para que continue a
realizar os meus projectos de
vida.
AGRADECIMENTOS
Na apresentação do presente trabalho exprimo o meu profundo agradecimento à
Professora Doutora Fernanda Nogueira pela força, dedicação e orientações dadas ao
desenvolvimento deste trabalho e pelo seu contributo no meu enriquecimento científico e
profissional.
Ao Professor Doutor João Rebelo deixo aqui o meu agradecimento pelo constante
apoio e dedicação na orientação deste trabalho, bem como pelos ensinamentos demonstrados
ao longo desta etapa.
De uma forma muito especial quero apresentar um obrigado muito grande à minha
irmã São que muito me apoiou para que este trabalho se tornasse realidade.
Ao meu marido Hugo, que teve que” aguentar” os meus lamentos e por vezes a
minha falta de atenção à família para me poder dedicar a este projecto.
Aos meus colegas de trabalho, que me flexibilizaram o horário de forma a poder
deslocar-me à orientação da tese.
RESUMO
As fracturas osteoporóticas tendem a agravar-se drasticamente em Portugal e neste
caso concreto a nível do interior do Nordeste Transmontano, o que levanta problemas, quer
em termos sociais quer em termos económicos. Torna-se então urgente reconhecer quais os
factores que estão a contribuir para o aumento da incidência destas fracturas de maneira a
tomar as medidas preventivas mais apropriadas e, consequentemente, reduzir o impacto
negativo desta epidemia, à medida que a idade avança. A densitometria óssea radiológica é
um exame vital no diagnóstico precoce, bem como na evolução da osteoporose.
De acordo com esta problemática, definimos como objectivo geral da nossa
investigação verificar a relevância da instalação de um equipamento de densitometria óssea
radiológica (DEXA), no Centro Hospitalar do Nordeste, EPE (CHNE), na Unidade de
Mirandela, sem esquecer nesta análise o conforto/qualidade de vida que isso traria para a
população. Como objectivos específicos, foram definidos: a caracterização económico-social
dos utilizadores do equipamento em causa, bem como tentar calcular o custo – benefício
inerente à decisão de investimento.
Trata-se de um estudo sócio - económico, essencialmente descritivo e de carácter
exploratório, com uma amostra de 616 utentes, a quem foi pedido a realização de uma ou
duas densitometrias ósseas nos centros de saúde e centro hospitalar do Nordeste, EPE, no
distrito de Bragança, durante o ano de 2007.
Foram recolhidos dados secundários a nível de sub – região de saúde de Bragança e a
nível do CHNE, acerca das características sócio – demográficas da população alvo, bem
como dados económicos acerca dos custos da compra, instalação e funcionamento de um
equipamento de DEXA, na Unidade de Mirandela.
Os resultados mostram que é viável instalar na unidade de Mirandela o equipamento
de densitometria, a partir de 437 pedidos de exame. Os utentes, além de verem o seu bemestar social melhorado, por passarem a dispor de um serviço de proximidade, reduzem, os
encargos com as deslocações.
Palavras – Chave: osteoporose, população, sócio – economia, custos e qualidade de vida.
ABSTRACT
Osteoporotic fractures in Portugal have a tendency to aggravate drastically, more
specifically in the northeastern part of Portugal. This propensity brings ground for social as
well as economic problems.
It is then vital to recognize the factors that contribute for the increase of these types
of fractures so that preventive measures can be taken and, consequently, one is able to
reduce the negative impact of this epidemic as people grow older. Dual energy X-ray
Absorptiometry represents therefore a crucial exam for diagnosing osteoporosis at an early
stage.
According to this problem, it is our research’s main goal to validate the relevancy of
an equipment of Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA), at the Northeast Hospital
Centre, EPE (CHNE), at the Mirandela unit, bearing also in mind that this equipment would
concur for the well-being of the population. The following specific objectives were also
defined: the socio-economic characterization of the equipment users, as well as the
calculation of the cost/ benefit of this equipment settlement.
Our study is a socio-economic study, mainly descriptive and exploratory, with a
sample formed by 616 hospital users, whom it was asked to do one or two bone densitometry
exams at the Health centres and at the Northeast Hospital Centre, EPE, in the District of
Bragança, during the year of 2007.
Secondary data, concerning demography and social characteristics of the population
studied in our analysis, as well as information about the cost of purchase, setting up and
running of equipment DEXA, at the hospital unit of Mirandela, have been selected in the
health sub-region of Bragança and in the Northeast Hospital Centre.
Results show that it is realistic to install the densitometry equipment at the hospital
unit of Mirandela, having in mind the number of requests for that exam, 437. The hospital
users, in addition to the improvement of their social well-being because of the easier and
faster access to the service, also reduce the cost of their expenses in transport.
Keywords: osteoporosis, population, socio-economic characteristics, costs and life quality.
ÍNDICE
LISTA DE FIGURAS ............................................................................................................................................... iii
LISTA DE QUADROS ............................................................................................................................................. iv
LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................................................................................. v
LISTA DE SIGLAS .................................................................................................................................................. vi
CAPÍTULO I.
Introdução: enquadramento, objectivos e organização do
estudo ............................................................................................ 1
1.1. ENQUADRAMENTO ......................................................................................................................................... 1
1.2. OBJECTIVOS E ORGANIZAÇÃO DO ESTUDO.............................................................................................. 4
CAPÍTULO II. Fundamentação teórica ............................................................... 1
2.1. CONCEITO DE OSTEOPOROSE ..................................................................................................................... 1
2.1.1. Fisiopatologia e Causas da Osteoporose ................................................................................................. 2
2.1.2. Classificação da Osteoporose................................................................................................................... 5
2.1.3. Da Sintomatologia ao Diagnóstico ............................................................................................................ 8
2.1.4. Da Prevenção ao Tratamento ................................................................................................................... 8
2.1.5. Epidemiologia .......................................................................................................................................... 11
2.1.6. A osteoporose no Nordeste Transmontano ............................................................................................ 20
2.2. AS NOVAS TECNOLOGIAS AO SERVIÇO DA SAÚDE ............................................................................... 22
2.2.1. Densitometria Óssea Radiológica ........................................................................................................... 24
2.2.2. Contribuição da Densitometria Óssea Radiológica para a Prevenção e Tratamento da Osteoporose .. 30
2.2.3. Vantagens e Limitações da Densitometria Óssea Radiológica............................................................... 31
2.3. ENQUADRAMENTO DA INVESTIGAÇÃO EMPÍRICA .................................................................................. 34
Listas
CAPÍTULO III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea
radiológica na unidade de Mirandela ....................................... 35
3.1. DADOS E METODOLOGIAS DA ANÁLISE ................................................................................................... 35
3.1.1. Tipo de Estudo ........................................................................................................................................ 36
3.1.2. Questões de Investigação ....................................................................................................................... 36
3.1.3. População e Amostra do Estudo ............................................................................................................. 37
3.1.4. Variáveis.................................................................................................................................................. 37
3.1.5. Recolha dos Dados ................................................................................................................................. 39
3.1.6. Procedimentos Éticos.............................................................................................................................. 40
3.17. Tratamento Estatístico dos Dados ........................................................................................................... 41
3.2. CARACTERIZAÇÃO DO PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO DO EQUIPAMENTO DE DENSITOMETRIA
ÓSSEA RADIOLÓGICA......................................................................................................................................... 43
3.2.1. Apresentação dos Resultados ................................................................................................................ 43
3.2.2. Caracterização Geral da Amostra e Factores sócio - demográficos ....................................................... 43
3.2.3. Comparação entre Grupos ...................................................................................................................... 50
3.3. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ................................................................................................................. 53
3.4. VIABILIDADE ECONÓMICA DA IMPLEMENTAÇÃO DE UM EQUIPAMENTO DE DEXA .......................... 55
3.4.1. Caracterização da Tecnologia................................................................................................................. 56
3.4.2. Custos Inerentes ao Funcionamento do Equipamento ........................................................................... 57
3.4.3. Determinantes do Custo.......................................................................................................................... 59
3.4.4. Cálculo do Ponto Crítico das Vendas...................................................................................................... 60
CAPÍTULO IV. Conclusão e reflexões finais ..................................................... 62
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 66
ANEXOS ................................................................................................................. 72
ANEXO I. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DA RECOLHA DE DADOS AO CHNE .............................................. 73
ANEXO II. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DA RECOLHA DE DADOS À SUB – REGIÃO DE SAÚDE DE
BRAGANÇA ....................................................................................................................................... 74
ANEXO III. PROPOSTA ORÇAMENTAL PARA A AQUISIÇÃO DE UM EQUIPAMENTO DEXA ...................... 75
ANEXO IV. PEDIDO DE UM ORÇAMENTO DE UM TÉCNICO DE RADIOLOGIA NO CHNE ............................ 76
ANEXO V. TABELA DE PREÇOS CONVENCIONADOS PARA EXAMES DE DENSTOMETRIA ÓSSEA
RADIOLÓGICA................................................................................................................................... 77
ii
Listas
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 –
Esquema da Estrutura da Dissertação de Mestrado .......................................................................... 4
Figura 2 –
Constituição do Osso ............................................................................................................................ 3
Figura 3 –
Distinção entre o Osso Normal e o Osso Osteoporótico ................................................................... 5
Figura 4 –
Tipos de Fracturas Osteoporóticas () ................................................................................................ 12
Figura 5 –
Deformação das Vértebras Osteoporóticas() .................................................................................... 14
Figura 6 –
Fracturas Osteoporóticas do Colo do Fémur ( ) ............................................................................... 16
Figura 7 –
Incidência por 100.000 habitantes, das Fracturas do Colo do Fémur em populações com 50
anos ou mais da Europa Meridional (MEDOS) .................................................................................. 17
Figura 8 –
Incidência de Fracturas do Colo do Fémur com a Idade, em ambos os géneros, no centro
MEDOS do Porto .................................................................................................................................. 18
Figura 9 –
Densidade Demográfica, Índice de Envelhecimento e Índice de Dependência de Idosos, na
Região do Nordeste Transmontano ................................................................................................... 21
Figura 10 – Exemplo do funcionamento de um equipamento de DEXA ............................................................. 27
Figura 11 – Estrutura da Investigação Empírica ................................................................................................... 34
iii
Listas
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 –
Constituição do Tecido ósseo ........................................................................................................... 3
Quadro 2 –
Tipos de Osteoporose Infantil e Juvenil ........................................................................................... 7
Quadro 3 –
Prevenção Medicamentosa da Osteoporose.................................................................................. 10
Quadro 4 –
Componente Óssea por Estrutura................................................................................................... 29
Quadro 5 –
Índices de uma Densitometria Óssea Radiológica ........................................................................ 30
Quadro 6 –
Diagnóstico de Osteoporose ........................................................................................................... 30
Quadro 7 –
Perfil dos utentes que devem realizar uma DEXA ......................................................................... 33
Quadro 8 –
Quadro de Distribuição do Sexo ..................................................................................................... 43
Quadro 9 –
Quadro de Caracterização das Idades da Amostra ....................................................................... 44
Quadro 10 – Quadro de Caracterização das Classes Etárias ............................................................................. 44
Quadro 11 – Quadro de Distribuição da Isenção ................................................................................................. 45
Quadro 12 – Quadro de Distribuição da Área de Residência ............................................................................. 45
Quadro 13 – Quadro de Distribuição da Especialidade que requer o exame ................................................... 46
Quadro 14 – Quadro de Distribuição do Nº de Exames Realizados .................................................................. 47
Quadro 15 – Quadro de Distribuição do Mês de Realização dos exames......................................................... 48
Quadro 16 – Quadro de Distribuição da Distância em Km da morada à realização do exame ....................... 49
Quadro 17 – Quadro de Distribuição do Subsídio da deslocação em euros à realização do exame ............. 49
Quadro 18 – Quadro de Relação do Grupo Etário com o Nº de Exames Realizados ....................................... 50
Quadro 19 – Quadro de Relação do Sexo com o Nº de Exames Realizados .................................................... 51
Quadro 20 – Quadro de Relação da Isenção com o Nº de Exames Realizados................................................ 51
Quadro 21 – Quadro de Relação da Área de Residência com o Nº de Exames Realizados ............................ 52
Quadro 22 – Quadro de Relação da Especialidade com o Nº de Exames Realizados ..................................... 53
Quadro 23 – Quadro dos Custos da Implementação de um Equipamento de DEXA ....................................... 58
Quadro 24 – Quadro dos Resultados do Modelo de Regressão Linear (variável dependente = Custo) ........ 60
Quadro 25 – Quadro de Cálculo do Ponto Crítico ............................................................................................... 61
iv
Listas
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 –
Gráfico de Caracterização das Classes Etárias ............................................................................. 44
Gráfico 2 –
Gráfico de Distribuição da Área de Residência ............................................................................. 46
Gráfico 3 –
Gráfico de Distribuição da Especialidade que requer o exame ................................................... 47
Gráfico 4 –
Gráfico de Distribuição do Mês de realização dos exames .......................................................... 48
v
Listas
LISTA DE SIGLAS
BMC
Bone Mineral Content
BMD
Bone Mineral Density
CHNE
Centro Hospitalar do Nordeste, EPE
DEXA
Absorciometria de Raios – X de Energia Dupla ou Densitometria Óssea Radiológica
DMO
Densidade Mineral Óssea
DPA
Dual Photon Absorciometry
EVOS
European Prospective Osteoporosis Study
FDA
Food and Drug Admnistration
IMC
Índice de Massa Corporal
Kg/m2
Quilogramas por metro quadrado
Km
Quilómetros
kV
Quilovolts
mA
Miliamperes
MEDOS
Mediterrean Osteoporosis Study
NDMO
Normalizada Densidade Mineral óssea
OMS
Organização Mundial de Saúde
PET/ CT
Tomografia por Emissão de Positrões
PTH
Paratormona
QUS
Ultra – Sons Quantificados
RMN
Ressonância Magnética Nuclear
RX
Raios – X
SNS
Serviço Nacional de Saúde
SPA
Single Fhoton Absorciometry
SPSS
Statistical Package for the Social Sciences
TC
Tomografia Computorizada
TCQ
Tomografia Computorizada Quantificada
THS
Tireotrofina ou Terapêutica Hormonal de Substituição
X2
Qui - Quadrado
vi
CAPÍTULO I. Introdução: enquadramento, objectivos
e organização do estudo
1.1. ENQUADRAMENTO
É preciso reconhecer que existem problemas que persistem na saúde dos adultos
e outros emergentes, resultantes das novas dinâmicas demográficas e sociais. O
envelhecimento demográfico e as alterações no padrão epidemiológico e na estrutura
social e familiar, verificados em Portugal, determinam novas necessidades para as quais
urge encontrar respostas adequadas (Portal do Governo, 2005).
A osteoporose foi considerada, durante longos anos, como uma consequência
inevitável do envelhecimento. No entanto, com o desenvolvimento da ciência,
nomeadamente dos meios complementares de diagnóstico e um melhor conhecimento
dos mecanismos que conduzem à mesma, passou a ser considerada por diversos autores
como uma doença, possível de evitar ou retardar (Hunter & Sambrook, 2000).
Segundo a Conferência Internacional de Consenso, realizada em 1993, cujas
ideias ainda se mantêm actuais, a osteoporose é uma doença sistémica do esqueleto
caracterizada por uma diminuição da massa óssea e alteração da micro – arquitectura do
tecido ósseo, com o consequente aumento da fragilidade do osso e susceptibilidade de
fractura (Dennison & Cooper, 2000; Silva, 2003; Johnell & Kanis, 2004).
A melhoria das condições de vida do ser humano espelhou-se num aumento da
sua longevidade, e com isso, a população de idosos tem aumentado rapidamente, do tipo
involucional ou senil, tornando a osteoporose actualmente reconhecida como uma
questão importante em termos de saúde pública, em consequência das fracturas a que dá
origem (Queiroz, 1998). As fracturas típicas ocorrem no colo do fémur, vértebras e no
punho, mas quando o esqueleto sofre de osteoporose outras fracturas também ocorrem
mais frequentemente (Kanis et al., 1997).
Capítulo I.
Introdução: enquadramento, objectivos e organização do estudo
O risco de ter uma fractura osteoporótica ao longo da vida é muito alto, varia
entre 40% e 50% nas mulheres e é aproximadamente 25% nos homens (Johnell &
Kanis, 2004). O risco para mulheres na menopausa, varia entre 30 e 40% (Schutte,
1995). As mulheres têm um risco maior de sofrer fracturas do que os homens e, em
alguns países, a incidência nas mulheres chega a ser três vezes superior à incidência nos
homens. Possíveis razões para este evento podem ser: um pico de massa óssea mais
baixo quando atingida a maturidade, a aceleração da perda de massa óssea após a
menopausa, uma maior longevidade que os homens e uma maior possibilidade de
quedas entre mulheres idosas (Schutte, 1995).
As fracturas osteoporóticas têm elevados custos para a sociedade, quer directos,
quer indirectos, uma vez que qualquer uma destas fracturas implica algum tempo de
imobilização, perda da qualidade de vida, alguma incapacidade e, no caso das fracturas
de colo do fémur, elevada mortalidade nos primeiros três meses após a fractura (Lane,
2006).
A epidemiologia da osteoporose levanta questões especiais, uma vez que se pode
considerar um problema grave de saúde pública que afecta mais de 10 milhões de
pessoas
nos
Estados
Unidos
da
América
(EUA),
estando
previsto
que,
aproximadamente 14 milhões de mulheres venham a sofrer osteoporose no ano 2020.
Mundialmente, este problema afecta aproximadamente 200 milhões de adultos com
mais de 50 anos (Lane, 2006).
De acordo com o estudo de Alves (2004), no ano de 2020 em Portugal poder-seá esperar que 10 684 indivíduos sofram fracturas osteoporóticas do colo do fémur e que
em 2050 este número tenha aumentado para 11 552. Segundo este mesmo estudo estas
fracturas representarão para o país um custo de aproximadamente 55 800 000 euros no
ano de 2020, e de 60 300 000 euros no ano de 2050.
A nível da região do Nordeste Transmontano foram facultados dados referentes
ao ano de 2008, sobre o número de fracturas do fémur, que foram diagnosticadas e
operadas no Centro Hospitalar do Nordeste (CHNE). Verificou-se um total de 287
casos, dos quais 253 do colo do fémur. Com uma média de dias de internamento nos
casos de fractura do colo do fémur de 8,39 dias, com um custo médio de 1 126,05 euros
por dia de internamento nestes casos, resulta numa média de 9 447,55 euros por caso de
fractura, que representa anualmente cerca de 2 390 232,55 euros.
Desta forma, os problemas relacionados com as fracturas osteoporóticas tendem
a agravar-se drasticamente em Portugal e neste caso concreto a nível do interior do
2
Capítulo I.
Introdução: enquadramento, objectivos e organização do estudo
Nordeste Transmontano, o que levanta problemas, quer em termos sociais quer em
termos económicos. Torna-se então urgente reconhecer quais os factores que estão a
contribuir para o aumento da incidência destas fracturas de maneira a tomar as medidas
preventivas mais apropriadas e consequentemente reduzir o impacto negativo desta
epidemia, à medida que a idade avança. É neste contexto que este estudo se insere.
A osteoporose pode ser diagnosticada antes que se verifique uma fractura, por
meio de exames que medem a densidade dos ossos. O mais preciso destes exames é a
Absorciometria de Raios – X (RX) de Energia Dupla, isto é, a Densitometria Óssea
Radiológica (Queiroz, 1998). São portanto muito importantes os exames de rastreio que
incluam procedimentos para detecção precoce da Osteroporose, Osteopénia,
Osteomalácia, por se tratarem de doenças “silenciosas”, muitas vezes assintomáticas e
de difícil tratamento (Silva, 2003).
A densitometria óssea radiológica (DEXA) surge como um avanço na medicina
na área da radiologia, e, consiste na análise da quantidade de cálcio e outros minerais
contidos nos ossos, ou seja, consiste na medição da massa óssea. Este método utiliza a
medição da atenuação de uma energia dupla de RX que passa através do corpo. Tem
como finalidade principal o diagnóstico da osteoporose podendo ser útil no diagnóstico
de outras doenças como a osteopenia e osteomalácia. O método mais utilizado é o
método de Absorciometria Bi – fotónica por RX – DEXA (Absorciometria de RX de
Energia Dupla) que utiliza uma fonte de RX Duo – energética ou Bi – fotónica para
aquisição de medições da coluna lombar, fémur proximal, antebraço distal ou corpo
inteiro.
Existem outros métodos de medição de massa óssea, no entanto a DEXA é a
técnica mais disponível actualmente, apresentando vantagens importantes relativamente
a outros métodos como uma maior rapidez (à custa de maior intensidade do feixe),
menor dose de radiação (feixe de dimensões reduzidas), melhor qualidade de imagem e
permite a medição de todas as regiões do esqueleto (Queiroz, 1998; Silva, 2003). A
densitometria óssea radiológica permite identificar três categorias diagnósticas (normal,
osteopenia e osteoporose). Confere ainda um valor prognóstico ao avaliar o risco de
fractura (para cada desvio - padrão de diminuição, duplica o risco de fractura).
Como método que permite quantificar a densidade óssea, a DEXA torna-se
extremamente vital no diagnóstico precoce, bem como na evolução da osteoporose
(Queiroz, 1998).
3
Capítulo I.
Introdução: enquadramento, objectivos e organização do estudo
1.2. OBJECTIVOS E ORGANIZAÇÃO DO ESTUDO
Tendo presente a problemática expressa no ponto anterior, definimos como
objectivo geral da nossa investigação verificar a relevância da instalação de um
equipamento de densitometria óssea radiológica, no Centro Hospitalar do Nordeste,
EPE, na Unidade de Mirandela, sem esquecer nesta análise o conforto/qualidade de vida
que isso traria para a população, face à maior proximidade espacial do equipamento.
Como objectivos específicos, foram definidos: a caracterização económicosocial dos utilizadores do equipamento em causa; o cálculo do custo – benefício
inerente à decisão de investimento, tendo como referência o número de exames pedidos
ao exterior, o custo do equipamento de uma DEXA e os custos inerentes à instalação e
ao funcionamento do equipamento.
Para o alcance dos objectivos propostos utilizou-se como metodologia de
trabalho, a consulta bibliográfica, a recolha de dados quantitativos e o respectivo
tratamento e análise estatística, especificamente percorreram-se os passos descritos na
Figura 1.
CAPÍTULO I – Introdução: Enquadramento, Objectivos e Organização do Estudo
CAPÍTULO II – Fundamentação Teórica

Conceito de Osteoporose

As Novas Tecnologias ao Serviço da Saúde

Enquadramento da Investigação Empírica
CAPÍTULO III – Implementação de um Equipamento de Densitometria Óssea Radiológica na
Unidade de Mirandela

Dados e Metodologia da Análise

Caracterização do Processo de Implementação do equipamento de Densitometria Óssea
Radiológica

Discussão dos Resultados

Viabilidade Económica da Implementação de um Equipamento de DEXA
CAPÍTULO IV – CONCLUSÃO E REFLEXÕES FINAIS
Figura 1 – Esquema da Estrutura da Dissertação de Mestrado
No capítulo seguinte apresentamos a revisão da literatura, que nos permitiu
identificar os principais conceitos, teorias e variáveis inerentes à nossa problemática.
4
CAPÍTULO II. Fundamentação teórica
2.1. CONCEITO DE OSTEOPOROSE
Neste capítulo abordamos os estudos existentes sobre a Osteoporose, as suas
características e consequências, bem como formas de a prevenir e minimizar.
Apresentamos também uma breve abordagem sobre meios complementares de
diagnóstico, mais especificamente de radiologia, e o contributo importantíssimo que a
Densitometria Óssea Radiológica confere no diagnóstico e tratamento desta doença.
Segundo a Conferência Internacional de Consenso, realizada em 1993, e que
ainda se mantém actual, a osteoporose é uma doença sistémica do esqueleto
caracterizada por uma diminuição da massa óssea e alteração da micro – arquitectura do
tecido ósseo, com o consequente aumento da fragilidade do osso e susceptibilidade de
fractura (Dennison & Cooper, 2000; Silva, 2003; Johnell & Kanis 2004).
A terminologia associada à osteoporose foi desenvolvida no século XIX por
patologistas alemães para distinguir osteoporose, osteomalácia e osteíte fibrosa cística.
Mais tarde, Fuller (1941) e os seus colegas definiram patologicamente a osteoporose
como sendo uma condição em que existe falta de tecido ósseo mas onde o tecido
remanescente está completamente saudável. Esta definição permitiu distinguir a
osteoporose de osteomalácia, sendo esta última uma condição que envolve “falhas” na
mineralização da matriz óssea, devido, frequentemente, à deficiência de vitamina D ou a
distúrbios metabólicos. Assim, nem sempre a confirmação do diagnóstico da
osteoporose foi evidente, tendo sido considerada durante muito tempo como uma
consequência a que o envelhecimento conduzia. Este diagnóstico requeria uma história
de, pelo menos, uma fractura de baixo impacto em partes específicas do esqueleto. Foi
Capítulo II.
Fundamentação teórica
com a introdução de medições precisas e não – invasivas da massa óssea que se tornou
possível fazer um diagnóstico precoce da osteoporose (Wolf & Dixon, 1988).
A melhoria das condições de vida do ser humano espelhou-se num aumento da
sua longevidade, e com isso, a população de idosos tem aumentado rapidamente, do tipo
involucional ou senil, tornando a osteoporose actualmente reconhecida como uma
questão importante em termos de saúde pública, em consequência das fracturas a que dá
origem (Queiroz, 1998).
É normal existir alguma perda óssea tanto em homens como em mulheres. Uma
vez atingido o pico de massa óssea, geralmente entre os 20 e os 30 anos, as mulheres e
os homens perdem osso a um ritmo de aproximadamente 0,5% a 1% anualmente,
embora isto varie consideravelmente de indivíduo para indivíduo. Sobreposta a esta
perda esperada está uma fase de perda óssea mais rápida imediatamente na altura e após
a menopausa nas mulheres (Mkgarry & Kiel, 2001;Yoshimura et al., 2005).
O pico da massa óssea, é dependente em cerca de 70 a 80% de factores
genéticos, mas a perda de massa óssea depende também de factores ambientais e
hormonais (Canhão et al., 2005).
O risco de fractura do colo do fémur na mulher é superior ao risco da soma das
neoplasias do útero, ovários e mama e, no homem, é superior ao risco do cancro da
próstata (Queiroz, 1998).
2.1.1. Fisiopatologia e Causas da Osteoporose
Os ossos são constituídos por duas camadas de osso (Figura 2). O osso cortical
(osso compacto) que constitui a camada externa e o osso trabecular (osso esponjoso)
que constitui a camada interna. O osso cortical envolve o trabecular e constitui
aproximadamente 80% do esqueleto, sendo o responsável pela resistência às cargas
mecânicas a que o esqueleto está sujeito. A quantidade de osso cortical tem relação com
a sua função nessa área. O osso cortical é poroso tendo uma composição idêntica ao
trabecular, mas muito mais denso. O osso cortical é formado por um conjunto de
unidades cilíndricas denominadas Sistemas de Harvesian, estando estes muito
concentrados e o osso trabecular é formado por dispersas Camadas de Harvesian
rodeados por medula óssea (Marcus et al., 1996; Seeley & Tate, 2006).
2
Capítulo II.
Fundamentação teórica
Num osso saudável, o osso trabecular esponjoso é constituído por milhares de
traves fortemente conectadas entre si. Este tipo de osso está presente principalmente nas
vértebras, crânio, pélvis e porção ultradistal do rádio, enquanto que o osso cortical
predomina nos ossos longos, colo do fémur e rádio distal (Marcus et al., 1996).
Fonte: Adaptado de Seeley & Tate (2006:179 )
Figura 2 – Constituição do Osso
O tecido ósseo (Quadro 1) resulta da diferenciação das células pluripotenciais
do tecido conjuntivo embrionário ou mesênquima e tem fundamentalmente duas
funções: uma função estrutural, de suporte, mecânica e de protecção dos órgãos vitais e
também constitui uma importante reserva iónica, pois possui cerca de 1kg de cálcio
(Wolf & Dixon, 1988; Queiroz, 1998).
Quadro 1 – Constituição do Tecido ósseo
Matriz Proteica
Ou
Substância Osteóide
- Células: osteoblastos,
osteoclastos, osteócitos
- Colagénio
- Glicosaminoglicanos
- Água
Substância Mineral – Hidroxiapatite
Fonte: Adaptado de Queiroz (1998: 15)
3
Capítulo II.
Fundamentação teórica
O tecido ósseo é muito metabólico e encontra-se em constante processo de
formação e remodelação. A remodelação óssea é um processo dinâmico, que resulta das
actividades acopladas de reabsorção óssea pelos osteoclastos e de formação óssea pelos
osteoblastos. O processo de formação óssea ou osteogénese decorre em três etapas: a
produção de matriz orgânica extracelular ou osteóide; a mineralização da matriz com
formação de osso e a remodelação óssea com reabsorção seguida da formação de um
novo osso (Canhão et al., 2005).
A actividade celular dos osteoblastos, osteócitos (ou osteoblastos maduros) e
osteoclastos é fundamental neste processo. Os osteoblastos sintetizam os precursores do
colagéneo I, que constituem 90 a 95% da matriz orgânica do osso e os precursores
moleculares da matriz óssea e regulam a sua mineralização. Algumas substâncias como
hormonas e factores de crescimento e outros estímulos como a actividade física,
exercem efeitos no osso, actuando através dos osteoblastos. À medida que progride o
processo de formação óssea, os osteoblastos preenchem as lacunas de reabsorção
produzidas pelos osteoclastos, produzem osteóide e passam a denominar-se osteócitos
(Canhão et al., 2005).
O constituinte mineral mais importante é a hidroxiapatite, um composto formado
por cálcio e fosfato, que constitui cerca de ¼ do volume e mais de metade da massa do
osso adulto normal. A vitamina D e a paratormona (PTH) são importantes mediadores
da regulação de cálcio e a deficiência da primeira ou excesso da segunda podem
conduzir à depleção mineral.
Idealmente o tecido ósseo deve possuir a rigidez necessária para suportar a carga
do corpo, a flexibilidade suficiente para absorver impactos sem fracturar e, a leveza
adequada para permitir movimentos rápidos. Em grande parte, estas características são
moduladas pela quantidade de cristais de hidroxiapatite. Se o osso sofre uma
desmineralização, como em algumas situações em que sofre o aumento da reabsorção
óssea, torna-se demasiado flexível e durante a carga pode fracturar, se fica
excessivamente mineralizado, fica demasiado rígido, flecte pouco durante a carga e
também pode fracturar.
Os osteoblastos, células – chave da formação óssea estão directamente
relacionados com o sistema hormonal, nomeadamente estrogéneos, bem como factores
de crescimento e outros estímulos como a actividade física. Após a degradação do osso
4
Capítulo II.
Fundamentação teórica
que resulta de uma lacuna de reabsorção, os osteoclastos destacam-se sendo substituídos
por osteoblastos, que nos jovens se restauram completamente. No idoso, isso não
acontece pelo que o balanço ósseo negativo que se gera progressivamente com o
envelhecimento e com a menopausa induz à perda de massa óssea, redução da espessura
cortical e diminuição da espessura e conectividade das trabéculas ósseas do osso
esponjoso, daí a ocorrência da osteoporose (Canhão et al., 2005).
Na osteoporose existe desproporção entre as actividades osteoblástica e
osteoclástica, com predomínio da última. Como o osso trabecular apresenta um maior
metabolismo é também o mais susceptível a alterações da massa óssea. Sendo assim, na
osteoporose o osso cortical afina-se gradualmente e os orifícios do osso trabecular
tornam-se cada vez maiores e irregulares (Figura 3). Quando a estrutura interna do osso
está comprometida, um traumatismo resultante de uma pequena queda ou mesmo o peso
normal do corpo pode causar fracturas (Marcus et al., 1996).
Osso Normal Osso osteóporótico Fonte: Adaptado de Seeley & Tate (2006: 182)
Figura 3 – Distinção entre o Osso Normal e o Osso Osteoporótico
2.1.2. Classificação da Osteoporose
A osteoporose pode classificar-se em primária e secundária. A osteoporose
primária, por sua vez subdivide-se em osteoporose pós – menopaúsica ou tipo I, e
osteoporose senil ou tipo II, associada ao envelhecimento (Queiroz, 1998).
5
Capítulo II.
Fundamentação teórica
A Osteoporose pós – menopáusica ou tipo I surge entre os 50 e os 65 anos de
idade, é muito mais frequente no sexo feminino e afecta particularmente o osso
trabecular ou esponjoso, originando, sobretudo, fracturas vertebrais e do antebraço. Esta
surge devido à deficiência de estrogéneos que surge na menopausa e leva a um aumento
da reabsorção óssea e, consequentemente, a um balanço de cálcio negativo.
A Osteoporose senil ou tipo II aparece depois dos 65 anos de idade, é
ligeiramente mais frequente no sexo feminino, atinge, quer o osso esponjoso, quer o
osso cortical, e origina fracturas vertebrais e do colo do fémur. Aparece por deficiência
de cálcio e vitamina D, alterações na absorção intestinal, diminuição da formação óssea,
entre outros (Queiroz, 1998).
A Osteoporose secundária tem múltiplas causas, como sejam processos
inflamatórios, como a artrite reumatóide, a imobilização, as alterações da nutrição, as
doenças endócrinas, as doenças hematológicas, as doenças gastroenterológicas, as
doenças neurológicas, as doenças respiratórias crónicas, as doenças reumáticas, as
doenças infiltrativas, as doenças hereditárias e as doenças iatrogénicas e uso de drogas
(como heparina, álcool, vitamina A e glicocorticóides) ou seja, refere-se à perda óssea
resultante de distúrbios clínicos específicos. (Marcus et al., 1996; Feldstein et al., 2005;
Lane, 2006).
Osteoporose Infantil e Juvenil
A osteoporose infantil e juvenil (Quadro 2) pode ser idiopática, associada a
doenças hereditárias e secundária. A osteoporose idiopática ocorre em crianças ou
adultos jovens de ambos os sexos com função gonadal normal mas com patogenia
desconhecida (Queiroz, 1998).
6
Capítulo II.
Fundamentação teórica
Quadro 2 – Tipos de Osteoporose Infantil e Juvenil
Osteoporose Infantil e Juvenil

Idiopática

Associada a Doenças Hereditárias:


Osteogénese imperfeita; Homocistinúria; Intolerância Proteica; Síndrome de Menkes;
Osteoporose com Hipouricemia e Hipercalciúria e Síndrome de Turner.
Secundária:

Síndrome de Cushing; Diabetes Mellitus; Tireotoxicose; Síndrome de má absorção;
Leucemias; Imobilização; Terapêutica com Corticosteroides, Hormonas Tiroideias e
Anticonvulsionantes e Outras.
Fonte: Adaptado de Queiroz (1998: 111)
Osteoporose Masculina
Apesar de a osteoporose ser uma doença classicamente associada ao sexo
feminino, a verdade é que as fracturas osteoporóticas no homem constituem igualmente
um grave problema de saúde pública. Embora a fisiopatologia e clínica da osteoporose
do homem seja idêntica à da mulher, há algumas diferenças que interessa analisar. Com
efeito, o pico da massa óssea e o volume dos ossos são, no final do crescimento,
maiores no sexo masculino e, por outro lado, a perda de massa óssea não se processa do
mesmo modo em ambos os sexos. Na mulher é muito mais intensa, sobretudo nos
primeiros anos da pós – menopausa. Esta diferença é evidente a nível do osso
trabecular, uma vez que nas mulheres as trabéculas se perdem, enquanto que no homem
se adelgaçam (Queiroz, 1998).
No homem, a maior estatura, o maior peso e a maior força muscular, bem como
a actividade física, em regra mais intensa, poderão também contribuir para a sua maior
massa óssea. A osteoporose no homem é devida ao facto da formação não compensar a
reabsorção óssea. Esta alteração de formação parece ser devida a uma menor actividade
proliferativa dos osteoblastos, condicionada pela redução da hormona de crescimento
(Queiroz, 1998).
A relevância dos estrogéneos no controlo da remodelação óssea, também se
pode estender ao homem. A redução da massa óssea no homem é essencialmente
associada aos níveis de estrogéneos e não aos de testosterona. Embora, isoladamente a
testosterona tenha um efeito anabólico sobre o osso, o efeito combinado dos estrogénios
sobre a reabsorção e formação do osso é determinante. Devido a este efeito modesto da
7
Capítulo II.
Fundamentação teórica
testosterona, a perda de osso trabecular, com a idade, no homem progride de uma forma
linear, com o aparecimento de trabéculas mais delgadas. A osteoporose no homem está
associada principalmente ao hipogonadismo, bem como hábitos alcoólicos e tabágicos
(Queiroz, 1998; Canhão et al., 2005).
2.1.3. Da Sintomatologia ao Diagnóstico
A osteoporose não produz sintomas num primeiro momento devido à lenta
diminuição da densidade óssea, especialmente entre os afectados pela osteoporose senil.
Na maioria dos casos, as pessoas nunca apresentam sintomas, mas quando a redução da
densidade do osso atinge níveis críticos, os ossos esmagam aparecendo a dor. A dor
crónica de costas pode aparecer devido ao esmagamento das vértebras (Queiroz, 1998).
Em caso de fractura, o diagnóstico baseia-se numa combinação de sintomas,
exame físico e radiografias dos ossos. A osteoporose pode ser diagnosticada antes que
se verifique uma fractura, por meio de exames que medem a densidade dos ossos.
Existem vários métodos possíveis para predizer o risco de uma fractura, nomeadamente
a Tomografia Computorizada Quantificada (TCQ), Ultra – Sons (QUS), ou até a
Ressonância Magnética Nuclear (RMN), mas o mais preciso destes exames é a
Absorciometria de RX de Energia Dupla (DEXA), ou Densitometria Óssea Radiológica
(Queiroz, 1998).
2.1.4. Da Prevenção ao Tratamento
Nos últimos anos, a prevenção e o tratamento da osteoporose têm despertado
grande interesse, a que não é alheio o facto da osteoporose e das fracturas
osteoporóticas serem uma das principais causas da morbilidade e de mortalidade nos
indivíduos idosos, sobretudo nas mulheres. A prevenção da osteoporose passa por um
lado pela estabilização ou aumento da massa óssea, melhoria da qualidade do osso e,
por outro lado, pela redução do número de quedas (Queiroz, 1998).
A massa óssea depende de factores genéticos, os mais importantes, hormonais,
nutricionais e ambientais, pelo que a prevenção passa necessariamente pela tentativa de
modificar ou corrigir os factores de risco, que se passam a referir: factores de risco da
8
Capítulo II.
Fundamentação teórica
osteoporose genéticos: raça branca ou asiática; sexo feminino; magreza; história
familiar
de
osteoporose;
factores
de
risco
da
osteoporose
hormonais:
hipoestrogenismo devido a menopausa precoce e ooforectomia; nuliparidade; menarca
tardia; irregularidades menstruais e ausência de amamentação; factores de risco da
osteoporose ambientais: sedentarismo; tabaco e deficiente exposição à luz solar;
factores de risco da osteoporose nutricionais: alimentação pobre em cálcio; dieta rica
em proteínas, sulfatos de sódio; álcool e café; factores de risco da osteoporose
medicamentais: corticoesteróides; anticonvulsionantes; hidróxido de alumínio;
hormonas tiroideias; heparina e cumarínico e lítio (Queiroz, 1998; Diamond et al.,
2005).
Na literatura médica estão descritos vários factores de risco de osteoporose.
Alguns como o sexo, a raça e a história familiar são imutáveis, mas outros como a
ingestão láctea e a actividade física são modificáveis e podem em alguns casos
contribuir para a prevenção da osteoporose (Canhão et al., 2006).
O tratamento da Osteoporose pode passar por vários métodos, todos eles
válidos, e que se conjugam entre si, dependendo sempre da boa vontade e da
colaboração do doente, também em consonância com o método que mais se adequa a
cada paciente.
O exercício físico: fortalece os ossos e pode reduzir o risco de queda em
mulheres mais idosas ao melhorar a força muscular, equilíbrio, mobilidade e capacidade
física global (Mkgarry & Kiel, 2001).
Especificamente os exercícios aeróbicos demonstram manutenção da massa
óssea de mulheres na pós – menopausa tanto na coluna vertebral como na anca,
recomendando-se ainda caminhadas de 30 a 45 minutos, 3 a 4 vezes por semana de
preferência à luz do dia (Radominski et al., 2002).
A prática de exercício físico, sobretudo no sexo feminino, deve ser estimulada
na infância e na adolescência, ou seja durante o período de maturação do esqueleto, de
modo a atingir-se o maior pico de massa óssea possível (Queiroz, 1998).
A ingestão de Cálcio e Vitaminas: a suplementação de cálcio isolada tem
mostrado diminuir as fracturas vertebrais novas em mulheres que já tiveram fracturas
desse tipo. A ingestão diária de cálcio recomendada actualmente é de 1200 a 1500 mg
por dia nas mulheres após a menopausa. Além disso, a combinação de suplementos de
9
Capítulo II.
Fundamentação teórica
cálcio e vitamina D tem mostrado diminuir o risco de outras fracturas (não vertebrais) e
aumentar a densidade de massa óssea corporal, tanto em homens como em mulheres
idosos sem osteoporose. A suplementação de cálcio isolada ou em combinação com
THS (Tireotrofina ou Terapêutica Hormonal de Substituição), também parece atrasar a
perda de osso da cabeça do fémur em mulheres que passaram recentemente para a pós –
menopausa. A dieta deve ser pobre em sódio, em álcool, café e tabaco (Mkgarry & Kiel,
2001; Canhão et al., 2006).
Opções Farmacológicas: actualmente, estão aprovados pela Food and Drug
Administration (FDA), cinco medicamentos para prevenir ou tratar a osteoporose
(Quadro 3), são eles a calcitonina, estrogéneos, alendroato de sódio, risedronato de
sódio e raloxifeno (Mkgarry & Kiel, 2001).
Quadro 3 – Prevenção Medicamentosa da Osteoporose
Fármacos aprovados pela FDA para a prevenção da osteoporose
Nome
Dose
Indicações
Efeitos colaterais e riscos
Risco calculado
de redução de
fracturas
Estrogénios
Depende do preparado de
estrogénios
(por
ex.
estrogénios
equinos
conjugados 0,625 mg/dia)
Prevenção
Hemorragia
vaginal,
hipersensibilidade mamária,
doença da vesícula; risco de
cancro da mama, trombose
venosa profunda e embolismo
pulmonar
Vertebrais, 50% –
80%
Não vertebrais,
25%
Alendronato
5 mg/dia
10 mg/dia
Prevenção
Tratamento
Perturbações gastrintestinais
(dor abdominal, náuseas,
dispepsia); úlcera do esófago
(raro)
Vertebrais, 50%
Não vertebrais,
40%
Risedronato
5 mg/dia
Tratamento
As
mesmas
alendronato
Vertebrais, 40%
Não vertebrais,
40%
Raloxifeno
60 mg/dia
60 mg/dia
Prevenção
Tratamento
Trombose venosa profunda
ou embolismo pulmonar,
afrontamentos, cãibras nas
pernas
Vertebrais, 40%
Não vertebrais, *
Calcitonina
200 UI intranasal/dia
(narinas alteradas)
Tratamento
Irritação nasal, rinite
Vertebrais, 40%
Não vertebrais,
40%
que
no
Fonte: Adaptado de Mkgarry & Kiel (2001: 59)
10
Capítulo II.
Fundamentação teórica
A escolha e duração de um Tratamento dependem de cada um. Todas as pessoas,
principalmente as mulheres devem ser aconselhadas sobre modificações do estilo de
vida que possam diminuir o seu risco de osteoporose e fracturas. Devem ser informadas
sobre o valor do exercício físico regular e de uma ingestão adequada de cálcio e
vitamina D. Em doentes que determinam a sua densidade mineral óssea e que se verifica
que têm osteopenia ou osteoporose, têm de ser tidas em consideração, as características
e preferências do doente, assim como a eficácia e os efeitos colaterais da terapêutica
farmacológica. Alguns tratamentos têm benefícios ou riscos adicionais que têm de ser
considerados (Mkgarry & Kiel, 2001).
O tratamento da osteoporose em princípio é de longa duração. A decisão final
sobre a duração e o tipo de terapia deve basear-se no julgamento clínico e
individualizado do paciente, considerando as suas características, necessidades e
possibilidades (Radominski et al., 2002).
O mais importante ainda em doentes já com osteoporose é a prevenção de
quedas (Silva, 2003).
2.1.5. Epidemiologia
A epidemiologia é o estudo de doenças em populações, em oposição ao estudo
das doenças nos indivíduos e as suas principais preocupações são relacionadas com a
prevalência e incidência das doenças, com a severidade das mesmas (no sentido dos
distúrbios causados na comunidade) e com a responsabilidade da comunidade (no
sentido da procura de formas de prevenção e tratamento). A epidemiologia da
osteoporose levanta questões especiais, uma vez que se pode considerar um problema
grave de saúde pública. Por exemplo, nos EUA (Estados Unidos da América) afecta
mais de 10 milhões de pessoas, estando previsto que, aproximadamente, 14 milhões de
mulheres venham a sofrer osteoporose no ano 2020. Mundialmente, este problema
afecta aproximadamente 200 milhões de adultos com mais de 50 anos (Lane, 2006).
A prevalência da osteoporose é difícil de calcular em virtude de variar de país
para país e, no mesmo país, de região para região, dependendo de factores genéticos e
ambientais (Queiroz, 1998).
11
Capítulo II.
Fundamentação teórica
Nos EUA, a osteoporose surge quatro vezes mais em mulheres do que em
homens, frequentemente com consequências devastadoras. Por exemplo, após uma
fractura da anca, apenas 50% dos doentes recuperam o mesmo grau de independência
que tinham antes da lesão, e 12% a 40% dos doentes com fractura da anca morrem em 6
meses. À medida que a população envelhece, espera-se que o número de fracturas da
anca aumente de 1,7 milhões em 1990 para 6,3 milhões em 2050, com um custo
calculado de 131 mil milhões de dólares. O impacto económico da osteoporose é
enorme. Mais de 1,5 milhões de americanos sofrem fracturas osteoporóticas todos os
anos, com um custo anual de 14 biliões de dólares para o sistema de saúde dos EUA
(Mkgarry & Kiel, 2001).
A osteoporose e as suas complicações são causa de 500 mil hospitalizações e de
4 milhões de dias de internamento para as mulheres com idade superior a 45 anos
(Queiroz, 1998).
Em Portugal, de acordo com o estudo de Alves (2004), no ano de 2020 em
Portugal poder-se-á esperar que 10 684 indivíduos sofram fracturas osteoporóticas do
colo do fémur e que em 2050 este número tenha aumentado para 11 552. Segundo este
mesmo estudo estas fracturas representarão para o país um custo de, aproximadamente,
55 800 000 euros no ano de 2020 e de 60 300 000 euros no ano de 2050.
A consequência clínica da osteoporose são as fracturas. As fracturas típicas
ocorrem no colo do fémur, vértebras e no punho (Figura 4), mas quando o esqueleto
sofre de osteoporose outras fracturas também ocorrem mais frequentemente (Kanis et
al., 1997).
Fonte: http://www.imot.com.br/osteoporose.html
Figura 4 – Tipos de Fracturas Osteoporóticas (1)
1
Tipos de Fracturas Osteoporóticas: a)Fractura do Colo do Fémur; b) Fractura de uma Vértebra;
c)Fractura do Punho.
12
Capítulo II.
Fundamentação teórica
O risco de ter uma fractura osteoporótica ao longo da vida é muito alto, varia
entre 40% e 50% nas mulheres e é aproximadamente 25% nos homens (Johnell &
Kanis, 2004). E, segundo Schutte (1995), o risco para mulheres na menopausa, varia
entre 30 e 40%.
Para além de consequências físicas, como dor, perda de peso, deformidade e
mortalidade, as fracturas osteoporóticas têm também consequências psicológicas como
depressão, perda de auto – estima, medo, raiva e restrição das relações interpessoais
(Lane, 2006).
As fracturas osteoporóticas têm elevados custos para a sociedade, quer directos,
quer indirectos, uma vez que qualquer uma destas fracturas implica algum tempo de
imobilização, perda da qualidade de vida, alguma incapacidade e, no caso das fracturas
de colo do fémur, elevada mortalidade nos primeiros três meses após a fractura (Lane,
2006).
Sobre a Epidemiologia das Fracturas Vertebrais: são as mais difíceis de
identificar e embora sejam as menos estudadas têm consequências graves a nível
funcional e estético. Apesar de serem das fracturas osteoporóticas que ocorrem com
mais frequência e uma das mais adversas consequências da osteoporose, existem poucos
dados relativos à incidência destas fracturas, tanto em homens como em mulheres
(Felsenberg, 2002; Finnern & Sykes, 2003).
As fracturas vertebrais constituem um dos sinais clássicos da osteoporose e são
consideradas cada vez mais um problema de saúde pública por terem como
consequências: dores (agudas ou crónicas) nas costas, incapacidade, deformidades,
perda de peso, aumento de morbilidade, mortalidade e claras alterações na qualidade de
vida. Enquanto que nas fracturas do colo do fémur a mortalidade é particularmente
elevada nos primeiros meses após a fractura, nas fracturas das vértebras sintomáticas a
mortalidade aumenta progressivamente com o decorrer dos anos (Dias, 2000;
Felsenberg, 2002).
À medida que a osteoporose se desenvolve, vai existir perda de densidade óssea
no centro da vértebra, comparando com o osso cortical que a envolve. Estas vértebras
sofrem micro - fracturas e ficam deformadas (Figura 5). Este acontecimento nem
sempre envolve dores ou algum tipo de trauma e estas deformidades são detectadas
radiologicamente. O problema reside em não existir consenso relativamente à definição
radiológica da fractura da vértebra, o que torna difícil a sua caracterização
epidemiológica (Wolf & Dixon, 1988; Dias, 2000).
13
Capítulo II.
Fundamentação teórica
Fonte: Wolf & Dixon (1988: 38)
Figura 5 – Deformação das Vértebras Osteoporóticas(2)
Em contraste com as fracturas do colo do fémur existem poucos dados relativos
à incidência das fracturas das vértebras. Este facto pode ser justificado porque as
pessoas afectadas com estas fracturas não recebem tratamento hospitalar e por nem
todas estas fracturas serem sintomáticas (Felsenberg, 2002; Finnern & Sykes, 2003). No
entanto as fracturas das vértebras são um forte indicador de futuras fracturas noutros
locais do esqueleto (Schutte, 1995; Finnern & Sykes, 2003).
Como estas deformidades não são diagnosticadas até se tornarem casos clínicos,
a exacta dimensão desta epidemia não é conhecida. No entanto, há estimativas que
mostram que a incidência em mulheres brancas americanas, com 50 anos ou mais, é de
18/1000 (Schutte, 1995). Na Europa verificou-se que a incidência destas fracturas
aumenta com a idade em ambos os géneros, mas que é maior nas mulheres do que nos
homens em todas as idades. E tal como em outras fracturas osteoporóticas encontraram
uma maior taxa de incidência na Suécia e nos países Escandinavos do que em outras
regiões da Europa. Apesar das diferenças geográficas encontradas, estas são menos
marcadas do que as encontradas ao nível das fracturas do colo do fémur. Quanto ao
futuro, prevêem-se que, devido às mudanças demográficas, ou seja, ao envelhecimento
da população, a incidência das fracturas das vértebras vai continuar a aumentar,
mantendo-se um importante problema de saúde pública (Felsenberg, 2002).
Segundo Dias (2000), na amostra populacional portuguesa do Porto que
participou no European Prospective Osteoporosis Study (EVOS) a prevalência das
deformações vertebrais mostrou-se ligeiramente acima da média europeia e
extrapolando estes valores para a população portuguesa com idade superior a 50 anos,
estima-se que pelo menos 360 000 indivíduos apresentem actualmente estas
2
Deformação das Vértebras Osteoporóticas: a) vértebra normal; b)vértebra bicôncava ou em boca de
peixe; c) vértebra em cunha e d)vértebra por esmagamento ou em bolacha:
14
Capítulo II.
Fundamentação teórica
deformações, cuja prevalência de deformações radiológicas vertebrais foi de 13,5% para
o sexo feminino e de 16,6% para o sexo masculino.
Sobre a Epidemiologia das Fracturas do Punho: este tipo de fracturas (do
punho ou da extremidade distal do antebraço, ou do tipo Colles) é normalmente causado
por quedas sobre um braço estendido e também se encontram relacionadas com a
osteoporose. Tipicamente estas fracturas ocorrem maioritariamente em mulheres sendo,
segundo Dias (2000), o rácio homem: mulher igual a 1:4 e, quando comparadas com as
fracturas do colo do fémur, ocorrem em indivíduos mais jovens. Apesar de ocorrerem
nas mulheres antes e após a menopausa, a densidade mineral óssea (DMO) está
habitualmente reduzida nas mulheres pré – menopáusicas, sugerindo a importância do
pico de massa óssea na determinação da susceptibilidade para estas fracturas (Dias,
2000; Melton et al., 2002).
Apesar das fracturas do punho causarem muito menor morbilidade do que as
fracturas do colo do fémur, as suas consequências são muitas vezes subestimadas.
Apenas uma pequena percentagem das fracturas do punho requer hospitalizações e
como consequência poucos estudos epidemiológicos têm sido feitos sobre a etiologia
destas fracturas, principalmente nos homens. Os estudos existentes, no entanto, sugerem
que a incidência destas fracturas tem vindo a aumentar progressivamente ao longo do
tempo (Dias, 2000; Melton et al., 2002).
Sobre a Epidemiologia das Fracturas do Colo do Fémur: as fracturas
osteoporóticas que ocorrem nas vértebras e no punho estão associadas a um aumento
acentuado da morbilidade, mas as fracturas que conduzem a consequências clínicas
mais graves são as fracturas do colo do fémur, que estão associadas a um aumento de
mortalidade, particularmente em indivíduos idosos (Kanis et al., 1997). Como já
referido, as fracturas do colo do fémur ocorridas em indivíduos com mais de 50 anos e
causadas por baixo impacto são, frequentemente, usadas como um indicador de
osteoporose (Soveid et al., 2005; Lane, 2006).
Segundo Marcus et al. (1996), o risco de sofrer uma fractura osteoporótica do
colo do fémur é cerca de 15% para as mulheres caucasianas e cerca de 6% para os
homens caucasianos ao longo da vida. O aumento das taxas de incidência das fracturas
do colo do fémur com a idade está fortemente associado ao aumento da incidência da
osteoporose (Figura 6).
15
Fundamentação teórica
Incidência
100000 Pessoas/ano
Capítulo II.
Mulher
Homem
Faixa Etária
Fonte: Pina et al. (2002: 41)
Figura 6 – Fracturas Osteoporóticas do Colo do Fémur (3 )
As fracturas do colo do fémur na população mais envelhecida estão associadas à
diminuição da DMO e ao aumento da tendência para quedas, por sua vez relacionadas à
pouca força muscular, pior visão, menor equilíbrio, uso de múltiplos medicamentos e
psicotrópicos (Kannus et al., 1999).
Como Laet e Pols (2000) mencionam, estas fracturas ocorrem em todo o mundo,
mas com uma maior taxa de incidência em países ocidentais, nomeadamente na Europa
e nos EUA. Foi estimado que o número total de fracturas do colo do fémur a nível
mundial, em 1990, era 1,7 milhões, destes 560 000 na Europa e 360 000 na América do
Norte.
São vários os estudos, como o Mediterranean Osteoporosis Study (MEDOS),
que referem a existência de diferenças entre os países do norte e do sul da Europa, em
relação às taxas de incidência das fracturas osteoporóticas, tendo a Escandinávia a
maior taxa de incidência e os países mediterrânicos as menores taxas. No MEDOS
participaram indivíduos com idade igual ou superior a 50 anos de 14 centros de 6 países
da Europa Meridional e os resultados relativos à incidência das fracturas do colo do
fémur podem ser vistos na (Figura 7).
3
Fracturas Osteoporóticas do Colo do Fémur: acima dos 50 anos de idade, no período de 2000 a 2002,
em Portugal.
16
Capítulo II.
Fundamentação teórica
Fonte: Dias (2000: 26)
Figura 7 – Incidência por 100.000 habitantes, das Fracturas do Colo do Fémur em populações com 50
anos ou mais da Europa Meridional (MEDOS)
A Suécia e a Noruega são os países em que são encontradas as mais altas taxas
de incidência de fracturas do colo do fémur, tanto para os homens como para as
mulheres, sendo respectivamente (por 100 000 habitantes), uma média de 583 para os
homens e de 1270 para as mulheres (Billsten et al., 2000; Lodthus, 2001). Na Lituânia,
foi encontrada uma elevada taxa de incidência das fracturas de colo do fémur (por 100
000 habitantes) sendo de 470 nos homens, comparativamente a 676 encontrada nas
mulheres (Lashas et al., 1996). As taxas mais baixas foram encontradas na Sérvia e
Montenegro, respectivamente para homens e mulheres (por 100 000 habitantes) 35,5 e
62,2 (Lesic et al., 2006).
Comparando as taxas de vários países da Europa com a taxa dos EUA é possível
perceber que, por exemplo, a Suécia tem uma taxa superior aos EUA, a Finlândia tem
uma taxa idêntica para as mulheres mas ligeiramente superior para os homens, em
países como Reino Unido, Países Baixos e Alemanha as taxas são similares e que nos
países do sul, nomeadamente Portugal e Itália, a incidência é inferior quando comparada
com a do EUA (Laet & Pols, 2000).
Prevê-se que na União Europeia, a incidência anual de fracturas do colo do
fémur sofra um aumento de 125 000 para um milhão em 2020 (Canhão et al., 2005).
Como a osteoporose está relacionada com o envelhecimento da população e com
vários factores de risco, tem-se verificado um aumento nas taxas de incidência e esperase um aumento especialmente acentuado nos países em desenvolvimento à medida que
a longevidade da população aumentar (Lane, 2006). Apesar de já existirem referências a
estudos recentes que revelam uma redução nas taxas de incidência, nomeadamente no
17
Capítulo II.
Fundamentação teórica
Canadá e na Suécia, (muito também devido a medidas de prevenção apertadas para
tentar minimizar esta patologia) na maioria dos países ocidentais verificou-se durante a
segunda metade do século um aumento nas taxas de incidência da osteoporose
(Hernández, 2005; Lesic et al., 2006).
Dia (2000) chega mesmo a referir que mais importante que as diferenças
populacionais encontradas na incidência das fracturas de colo do fémur, será talvez o
facto do número de fracturas osteoporóticas do colo do fémur estar a aumentar em
praticamente todo o mundo, mais acentuada e rapidamente nos países com um acelerado
ritmo de desenvolvimento, sobretudo em países asiáticos e da América Latina. Este
aumento varia, por ano, entre 0,5% e 3,3% em países como a Finlândia, Países Baixos,
Noruega, Suécia e Reino Unido (Reginster et al., 2001). No entanto, na Espanha, onde
as taxas são mais baixas do que as encontradas no Norte da Europa, verificou-se que em
14 anos (entre 1988 e 2002) houve um aumento de 4% ao ano (Hernández, 2005).
Sobre a Epidemiologia em Portugal das Fracturas do Colo do Fémur em
Portugal: apesar da taxa de incidência de fracturas osteoporóticas do colo do fémur ser
menos da metade da taxa de incidência apresentada pelos EUA espera-se um aumento
acentuado no futuro (Laet & Pols, 2000).
Ainda, segundo Dias (2000), no centro MEDOS do Porto, a incidência das
fracturas encontrada foi relativamente elevada e, como seria de esperar, aumentava
exponencialmente com a idade (Figura 8).
Fonte: Dias (2000: 28)
Figura 8 – Incidência de Fracturas do Colo do Fémur com a Idade, em ambos os géneros, no centro
MEDOS do Porto
18
Capítulo II.
Fundamentação teórica
Relativamente à prevalência de fracturas osteoporóticas, os dados portugueses
sobre fracturas da coluna vertebral e do punho são escassos, mas dispõe-se de mais
alguns dados sobre fracturas da anca, que frequentemente requerem internamento. Em
três estudos diferentes, a incidência anual de fracturas da anca, para as mulheres,
variava entre 128 e 297/100 000, e para os homens, entre 81 e 136/100 000. O
crescimento anual estimado da incidência das fracturas da anca é de 4 a 5%. No ano
2000 registaram-se cerca de 8 500 fracturas, com um custo de tratamento superior a 50
milhões de euros. A ocorrência de uma fractura da anca pode aumentar em 15 a 255 a
mortalidade do indivíduo durante o primeiro ano após a fractura, tornando-se a maioria
dos doentes dependente de terceiros e muitos, acamados. Ainda que estes estudos
permitam compreender a magnitude do problema, tem que se ter sempre em conta as
limitações decorrentes das diferentes metodologias utilizadas na selecção e na avaliação
(Canhão et al., 2005).
Um outro estudo realizado por Alves et al. (2007), refere que após terem sido
analisados todos os registos de internamento por fractura do fémur, em hospitais do
Serviço Nacional de Saúde (SNS), durante o período de 2000 a 2002, concluiu-se que
num total de 36 846 casos, após a selecção dos registos referentes a indivíduos com
mais de 50 anos, com fracturas causadas por baixo impacto, que a maioria dessas
fracturas ocorreu no colo do fémur, maioritariamente em mulheres, com cerca de 75,7%
dos casos e que crescem exponencialmente com o aumento da idade, o que está de
acordo com o esperado e descrito na literatura. Na maioria dos grupos etários a razão
mulher: homem é superior a um. Em média, cada internamento por fractura do fémur,
quer do colo quer de outras localizações, representa um custo superior a 4 100 euros.
Com o aumento previsível do número de indivíduos que irão sofrer de osteoporose e
que estarão em risco de contrair uma fractura do fémur, o custo com este tipo de
fracturas será ainda mais elevado.
Um outro estudo revela que, no que diz respeito à morbilidade das fracturas do
colo do fémur, é importante sublinhar que 50% dos doentes que sofreram esta fractura
necessitam de ajuda para a marcha, 30% ficam funcionalmente dependentes da ajuda da
3 ª pessoa para a realização de trabalhos domésticos e só 20% recuperam a mobilidade
anterior ao acidente fractuário. Por sua vez, a mortalidade resultante destas fracturas
expressa em percentagem acrescida em relação à mortalidade da população em geral,
19
Capítulo II.
Fundamentação teórica
com a mesma idade e sexo, varia entre 10 a 30% e é mais frequente no primeiro ano
após a ocorrência de fractura. As principais causas de mortalidade são complicações da
cirurgia, as complicações da imobilização a que estes doentes são sujeitos (infecções,
tromboembolismo, entre outros) e a co – morbilidade associada à idade avançada destes
doentes (Queiroz, 1998).
2.1.6. A osteoporose no Nordeste Transmontano
Sobre as Fracturas do Colo do Fémur a nível da região do Nordeste
Transmontano: inerente à actividade médica no Nordeste Transmontano, o Centro
Hospitalar do Nordeste (CHNE), é constituído por três unidades, sendo elas a Unidade
Hospitalar de Mirandela, Bragança e Macedo de Cavaleiros. A unidade hospitalar de
Mirandela, localiza-se na cidade de Mirandela, pertencente ao distrito de Bragança, na
região do Nordeste Transmontano e à NUT III Alto Trás-os-Montes. Esta unidade faz
parte do CHNE, bem como da Unidade de Saúde da Terra Quente, da qual fazem parte
para além da unidade hospitalar de Mirandela e de Macedo de Cavaleiros, os centros de
saúde de Mirandela, Macedo de Cavaleiros, Torre de Moncorvo, Freixo de Espada á
Cinta, Alfândega da Fé, Carrazeda de Ansiães e Vila Flor. Este centro hospitalar
abrange grande parte da população do distrito de Bragança, população por si só bastante
envelhecida e que tem muitas vezes que se deslocar a vários quilómetros da sua área de
residência para realizar um exame complementar de diagnóstico, como sendo neste caso
uma densitometria óssea radiológica.
O prolongamento da vida, associado a uma baixa importante da fecundidade,
tem conduzido ao envelhecimento da população. No panorama nacional, a população
idosa residente estimada é de 1 810 100 pessoas, que representa cerca de 17% da
população,
com
uma
distribuição
geográfica
caracterizada
por
um
maior
envelhecimento do interior face ao litoral, a esperança de vida à nascença, em Portugal,
é de 81,3 anos para as mulheres e de 75,2 anos para os homens. É evidente que o Índice
de Envelhecimento e o Índice da Dependência de Idosos é cada vez maior (Figura 9), e
irá agravar-se, tanto a nível nacional como neste caso mais específico na região do
Nordeste Transmontano, também devido a fenómenos migratórios, pelo que os idosos
20
Capítulo II.
Fundamentação teórica
se tornam cada vez mais isolados e dependentes de terceiros (Instituto Nacional de
Estatística, 2006).
Através da Figura 9, é possível observar que a nível do Nordeste Transmontano,
a maior parte dos concelhos apresenta uma elevada taxa de índice de envelhecimento,
bem como de dependência de idosos, e, isto associado ao isolamento espacial por parte
de muitos concelhos bem como o facto da maior parte dos idosos residirem sozinhos,
torna muito difícil a deslocação dos utentes, neste caso em concreto para a realização de
exames de saúde.
Densidade
Populacional
Índice de
Envelhecimento
Índice de dependência de
idosos
Portugal
114,8
110,1
25,4
Norte
175,6
90,9
21,4
Alfândega da Fé
17,4
242,9
44,6
Bragança
29,6
156,2
30,4
C. Ansiães
25,5
251,5
45,5
Freixo E. Cinta
16,2
280,7
54
M. Cavaleiros
24,5
191,3
36,4
Miranda do Douro
15,6
284,3
48,2
Mirandela
39
164,2
32,4
Mogadouro
14
253,6
44,3
T. Moncorvo
17,4
290,4
50,2
Vila Flor
28,9
203,2
36,8
Vimioso
10,5
359,6
56,7
Vinhais
14,2
366,6
54,3
Fonte: Anuário do Instituto Nacional de Estatística de 2006
Figura 9 – Densidade Demográfica, Índice de Envelhecimento e Índice de Dependência de Idosos, na
Região do Nordeste Transmontano
Segundo Alves (2004), obteve resultados em que as taxas mais altas de
incidência de fracturas do colo do fémur são no Algarve, Lisboa e arredores, Trás-osMontes e alguns concelhos do Centro.
Moreira (2008), no seu trabalho, concluiu que os factores socioeconómicos
explicam uma grande parte das diferenças geográficas encontradas na incidência de
fracturas do colo do fémur e que nas mulheres as maiores taxas encontradas são
encontradas nas maiores áreas urbanas, mas também nas regiões mais desfavorecidas, o
que indica que as características associadas aos dois extremos (áreas mais urbanas e,
portanto, menor exercício físico e estilos de vida sedentários, e áreas mais rurais, e
21
Capítulo II.
Fundamentação teórica
portanto, população mais envelhecida, maior taxa de analfabetismo e trabalhos mais
pesados) podem justificar as taxas de incidência. Concluiu também que as taxas de
incidência das fracturas do colo do fémur, para mulheres com 50 ou mais anos, são mais
elevadas no Porto, Lisboa e arredores, Algarve, no baixo Alentejo e em grande parte do
interior Norte e Centro.
A nível da região do Nordeste Transmontano foram facultados dados, referentes
ao ano de 2008, sobre o número de fracturas do fémur, que foram diagnosticadas e
operadas no CHNE. Verificou-se um total de 287 casos, dos quais 253 do colo do
fémur.
Com uma média de dias de internamento nos casos de fractura do colo do fémur
de 8,39 dias, com um custo médio de 1 126,05 euros por dia de internamento nestes
casos, resulta numa média de 9 447,55 euros por caso de fractura, que representa
anualmente cerca de 2 390 232,55 euros.
De acordo com estes dados e também devido ao facto desta população estar cada
vez mais envelhecida e, a maior parte das vezes, isolada e sem apoio de terceiros é de
extrema importância reconhecer quais os factores que estão a contribuir para o aumento
da incidência destas fracturas e verificar o impacto social positivo que a eventual
instalação de um equipamento de densitometria óssea radiológica traria para a região.
Como é natural, as decisões que são tomadas estão interligadas com a evolução das
novas tecnologias de saúde.
2.2. AS NOVAS TECNOLOGIAS AO SERVIÇO DA SAÚDE
Como marco inicial da era tecnológica podemos considerar a descoberta por
Roentgen, dos RX em 1895, que verificou, pela primeira vez, a produção de RX
enquanto trabalhava com um tubo de raios catódicos. No seu modesto laboratório de
física, Roentgen obteve a primeira radiografia dos ossos da mão da sua esposa em
28.12.1895 e a 23.1.1896 repetia a experiência perante a Sociedade de Física de
Würzburg, radiografando a mão do Professor de Anatomia Albert von Kolliker, que
estava presente. Kolliker propôs que os raios – X (RX) fossem chamados de raios
Roentgen, denominação ainda usada nos países europeus.
22
Capítulo II.
Fundamentação teórica
A descoberta dos RX causou grande impacto, tanto nos meios científicos como
entre os leigos. Sentia-se que algo de extraordinário fora descoberto e previa-se uma
nova fase para a medicina, o que efectivamente ocorreu. O diagnóstico por imagem
estava apenas no seu início. Nos anos 70 e 80 do séc. XX dá-se o grande “boom” da
radiologia devido aos grandes avanços tecnológicos e científicos, que permitiram a
obtenção de diagnósticos mais precisos. Desde então a Radiologia tem vindo a obter um
grande espaço na prática médica (Almeida et al., 2008).
O extraordinário desenvolvimento dos computadores, quanto à sua capacidade e
monitorização, permitiu revolucionar o conceito de Radiologia tornando possível o
aparecimento da Tomografia Computorizada (TC), que rendeu um Nobel ao inglês
Godfrey Hounsfield e ao americano Aflan Cormack, em 1979, e a abertura de toda uma
gama de novas possibilidades, com especial ênfase para o uso de energias não
ionizantes. O aparecimento de novos métodos de diagnóstico como a Ecografia, a
Mamografia, a Densitometria Óssea Radiológica, a Tomografia Computorizada, a
Tomografia por Emissão de Positrões (PET/CT), PET/RMN, Ressonância Magnética
3T e a Radiologia Digital fazem surgir uma nova especialidade médica – a Imagiologia,
isto é, o conjunto de técnicas de diagnóstico que fornecem ao médico uma imagem de
diversas partes do corpo humano, independentemente do tipo de radiação ou ondas
utilizadas para a “exploração” do paciente (Almeida et al., 2008).
A melhoria da imagem e dos equipamentos, permitiram o desenvolvimento de
técnicas e procedimentos guiadas por imagem como foi o caso da Angiografia, levando
a um novo universo de técnicas não invasivas ou minimamente invasivas como
alternativa a cirurgias, assim como os riscos associados a complicações de pósoperatório. Alguns procedimentos de intervenção (por exemplo as biópsias) são, hoje
em dia “guiados “ por TC, Mamografia, Ecografia, entre outros. Os novos
equipamentos de TC multi – corte estão cada vez mais evoluídos, pois o extraordinário
desenvolvimento dos computadores, permitiu que se ultrapassassem algumas barreiras
(por exemplo, o aumento da capacidade de armazenamento de dados), possibilitando
que hoje fosse possível efectuar estudos volumétricos, desde a colonoscopia virtual,
com possibilidade de visualização endoscópica das estruturas, estudo das coronárias
com resoluções impensáveis e estudos de Angio – TC de membros inferiores, entre
outras aplicações. Hoje em dia ouve-se falar de equipamentos de TC multi – corte de
23
Capítulo II.
Fundamentação teórica
128 cortes, equipamentos de dupla ampola, entre outras novidades, que se têm
desenvolvido sobretudo graças à tecnologia subjacente (Almeida et al., 2008).
Um método relativamente recente é a Tomografia por Emissão de Positrões
(PET-CT), uma técnica que combinada de aquisição de imagens metabólicas/funcionais
(PET), com as imagens anatómicas obtidas através de TC. Através da junção destas
duas técnicas num só equipamento é possível efectuar dois estudos conjuntos pois em
apenas um exame, é realizado um estudo biológico dos tecidos e a manifestação de
doença antes de qualquer sinal anatómico, facilitando ao mesmo tempo a localização de
lesões.
Os equipamentos desenvolveram-se criando sistemas de “back- up” dos
diversos estudos feitos a um paciente uma vez que o confronto de imagens é vantajoso
para um melhor diagnóstico. Como tal, valoriza-se cada vez mais o arquivo
imagiológico, assim como a transmissão de imagens, dentro de um hospital ou a
grandes distâncias (telemedicina).
Com todos os equipamentos de que se dispõe, pode-se dizer que se está perante
uma nova era da radiologia. Uma era em que é possível determinar o estádio de uma
doença, monitorizá-la, tendo como resultado uma melhoria do estado da saúde e até
mesmo a cura. A descoberta dos RX, teve e continuará a ter um grande impacto na
nossa sociedade. Esta descoberta e consequente evolução revolucionou toda uma forma
de pensar e agir quer ao nível da medicina, quer ao nível industrial. A Densitometria
Óssea Radiológica pode-se considerar assim, um paradigma desta evolução (Almeida et
al., 2008).
2.2.1. Densitometria Óssea Radiológica
A Densitometria Óssea Radiológica surge como um avanço na medicina, na área
da radiologia e consiste na análise da quantidade de cálcio e outros minerais contidos
nos ossos, ou seja, consiste na medição da massa óssea. Este método utiliza a medição
da atenuação de uma energia dupla de RX que passa através do corpo. Tem como
finalidade principal o diagnóstico da osteoporose podendo ser útil no diagnóstico de
outras doenças como a osteopenia e osteomalácia. O método mais utilizado é o método
de Absorciometria Bi – fotónica por RX – DEXA (Absorciometria de RX de Energia
24
Capítulo II.
Fundamentação teórica
Dupla) que utiliza uma fonte de RX Duo – energética ou Bi- fotónica para aquisição de
medições da coluna lombar, fémur proximal, antebraço distal ou corpo inteiro (Queiroz,
1998).
2.2.1.1. Evolução Histórica
A osteoporose era uma doença praticamente desconhecida até aos anos 20, do
século passado, quando surgiram os primeiros métodos envolvendo a radiação X, que
permitiam a detecção de uma já marcada diminuição da densidade óssea. Os métodos de
avaliação óssea, foram sofrendo grandes avanços, não só no que respeita à tecnologia,
mas também relativamente ao resultado obtido.
Após a descoberta dos RX, foi possível diagnosticar a diminuição da densidade
óssea com uma simples radiografia, através da radiotransparência das extremidades dos
ossos e da forma bicôncava das vértebras. No entanto, quando isto acontecia já a perda
de massa óssea tinha ascendido aos 30 % e não era possível quantificar essa perda,
tornando assim, o diagnóstico já bastante tardio. Mesmo assim, para o diagnóstico de
fracturas osteoporóticas as radiografias são de grande importância (Serviço de Medicina
Nuclear, 2000).
A Radiogametria de Metacarpos, surge como o primeiro método para avaliação
da densidade óssea, depois da radiologia convencional. Consiste na realização de uma
radiografia dos metacarpos e comparada com um fantoma (cunha de alumínio). Em
1930 tentou-se, através de radiografias dentárias e uma estrutura com uma densidade de
referência, comparar opticamente densidades o que é obviamente muito pouco fiável e
de difícil quantificação (Serviço de Medicina Nuclear, 2000).
No final da década de 1970, através da Tomografia Computorizada Quantificada
(TQC), efectuando uma aquisição através de cortes de pequena espessura, no meio de
um corpo vertebral, era possível avaliar a densidade do osso trabecular e cortical
separadamente, excluindo a mineralização não óssea. Contudo é menos precisa que a
DEXA, mais limitada nas estruturas acerca das quais se obtêm medições, é mais
dispendiosa e a dose de radiação é maior. Mais tarde descobriram-se os Ultra Sons
Quantificados (QUS) que através da atenuação da velocidade da transmissão dos
mesmos, era possível avaliar a massa óssea e módulo elástico do osso. O seu contributo
na avaliação da massa óssea é ainda pouco conhecido, mas pelo facto de não utilizar
25
Capítulo II.
Fundamentação teórica
radiação ionizante, ser um método barato e de fácil manuseamento, torna-o promissor
(Serviço de Medicina Nuclear, 2000).
Foi em 1963 que Cameron e Sorensen inventaram a Absorciometria Mono –
fotónica – SPA (single photon absorciometry) ou seja um equipamento baseado em
fontes radioactivas monoenergéticas, em que regra geral a fonte de radiação era o Iodo 125. No entanto, só permitia estudar o calcâneo e o antebraço, tendo estes que estar
mergulhados em água para uniformizar as estruturas. Para além da fiabilidade dos
resultados não ser muito alta, a estabilidade do elemento radioactivo era baixa, tendo
que
ser
periodicamente
substituído,
com
os
inconvenientes
financeiros
e
organizacionais que acarretava. Em 1970 começaram a utilizar-se elementos com fontes
radioactivas Bi – energéticas dando origem aos aparelhos de Absorciometria Bi –
fotónica – DPA (dual photon absorciometry), em que o elemento utilizado era
normalmente o Gadolineo – 153. Desta forma, era possível estudar estruturas ósseas,
tais como a coluna lombar e colo do fémur rodeadas por uma grande espessura de
tecidos moles, mas tinha como desvantagem o decaimento de emissão de RX da fonte
radioactiva, apesar de ser mais fiável em termos de diagnóstico.
É de referir que foi em 1987, o ano em que se substituiu a fonte radioactiva por
ampolas de RX nascendo a Absorciometria Bi – fotónica por RX (DEXA), estando
então resolvido o problema do decaimento radioactivo. O feixe duplo de energia é
conseguido através da alternância consecutiva de emissão de dois feixes com duas
energias distintas, ou através de feixe de energia constante com filtragem de forma que
se produzam feixes com duas energias diferentes. Inicialmente o feixe de RX era em
Lápis para um único detector, mas hoje em dia já existem equipamentos com emissão
de feixe em Leque para detectores múltiplos (Serviço de Medicina Nuclear, 2000).
Nos aparelhos do tipo DEXA a imagem é de qualidade superior, a dose de
radiação é baixa (aproximadamente 40 vezes menos do que um RX do tórax), os tempos
de aquisição são curtos, elevados níveis de precisão e exactidão e fonte de emissão de
radiação de longa duração. Com estes aparelhos tornaram-se possíveis estudos
densitométricos da coluna lombar, colo do fémur, antebraço distal e corpo inteiro, sendo
possível tomar medidas de profilaxia e terapêutica para a osteoporose em tempo útil
(Cardal, 2002).
26
Capítulo II.
Fundamentação teórica
2.2.1.2. Princípios de Funcionamento e Formação de Imagem
Os principais aparelhos usados hoje em dia são do tipo DEXA (Figura 10), cujo
princípio fundamental é a medição da transmissão de RX de duas energias fotónicas
diferentes através do organismo. Isto permite quantificar as massas de dois tipos de
tecido, osso e partes moles (Serviço de Medicina Nuclear, 2000).
a) Feixe em Leque
b)Feixe em Pincel
Fonte: Adaptado do Serviço de Medicina Nuclear (2000: 68)
Figura 10 – Exemplo do funcionamento de um equipamento de DEXA
Quanto ao Funcionamento dos equipamentos de “Feixe em Lápis”: são os
mais antigos do tipo DEXA e os mais largamente utilizados. Nestes aparelhos a emissão
de RX é em forma de “Lápis” para um único detector. A emissão de RX comuta entre
duas energias distintas (melhorando desta forma a diferenciação do osso e das diferentes
densidades de tecidos moles). Dependendo do fabricante, há duas formas possíveis de
obter uma emissão de RX Duo – energética. Uma das formas é a alternância
consecutiva da emissão de feixes de RX de 70 e 140 KV, mas como existem flutuações
de energia devido a esta comutação, é feita uma calibração colocando um disco de
calibração no local da emissão de RX. Uma outra forma de obter uma emissão de RX
Duo – energética, consiste na emissão constante de RX Mono – energético, procedendose à sua filtragem através de filtros com características específicas de absorção,
obtendo-se assim emissão Duo – energética. Nos equipamentos de “Feixe em Lápis” a
Ampola de RX, que se situa sob a mesa onde se deita o paciente, e o detector, que se
localiza numa coluna que se desloca sobre o paciente, executam movimentos laterais
sincronizados perfazendo uma linha de aquisição, movendo-se então longitudinalmente
27
Capítulo II.
Fundamentação teórica
(1 pixel) para executar outra linha de aquisição anexa à anterior (Serviço de Medicina
Nuclear, 2000).
Quanto ao Funcionamento dos equipamentos de “Feixe em Leque”: neste
tipo de equipamentos existem vários detectores na coluna que recebem a totalidade do
feixe. Desta forma, uma linha de aquisição é adquirida de uma só vez sem movimentos
laterais, executando o conjunto ampola – detectores apenas movimentos longitudinais.
Com este tipo de equipamento a exposição é maior do que nos equipamentos com
emissão de RX por “Feixe em Lápis”, mas a qualidade e fiabilidade do exame é
superior (Serviço de Medicina Nuclear, 2000).
2.2.1.3. Constituição de um Equipamento de Densitometria Óssea Radiológica
Todos os equipamentos de DEXA são constituídos por duas unidades
fundamentais: um conjunto formado pela mesa, onde se posiciona o doente e na qual
estão incorporadas a fonte de RX e o sistema de detecção que pode ser de um ou mais
detectores, conforme se trate de um feixe de RX único ou em leque, que se movem
sincronizadamente ao longo do paciente; uma unidade de processamento, arquivo,
visualização e impressão de imagens, constituída por um computador, um monitor e
uma impressora e existem ainda os acessórios, fantoma e apoios de posicionamento
(Manual de Equipamento da Lunar, 2007).
2.2.1.4. Locais a Avaliar
Os aparelhos de DEXA permitem avaliar a densidade mineral óssea em vários
locais. Esse local a avaliar depende quase completamente do componente ósseo
(trabecular, cortical ou ambos), que temos mais interesse a analisar. O (Quadro 4),
inclui de uma forma geral, onde cada tipo de osso é predominantemente encontrado.
28
Capítulo II.
Fundamentação teórica
Quadro 4 – Componente Óssea por Estrutura
Proporções de Componentes Ósseos Analisados
Local Avaliado
Rádio médio
Distal
Coluna AP
Col. Lateral
QCT
Neck
Ward
Trocânter
Calcâneo
% Trabecular
% Cortical
0
75
66
100
100
25
100
50
100
100
25
34
0
0
75
0
50
0
Fonte: Adaptado de Queiroz (1998: 53)
A escolha do local depende largamente de critérios clínicos. Assim, se o doente
em questão, é por exemplo, uma mulher na pós – menopausa recente, onde o osso
trabecular é o mais precocemente atingido, tem interesse a análise a nível da coluna
lombar. No entanto, se o paciente for mais idoso, ou se existem factores de erro
prováveis, na análise da coluna lombar (fracturas ou escoliose), terá mais interesse
analisar o osso trabecular a nível do rádio (porção distal). A avaliação do osso cortical,
feita a partir do estudo do colo do fémur, tem especial interesse quando: os pacientes
são de idade bastante avançada, pois neste caso, o osso cortical também já foi atingido
(causas associadas a este processo são o hiperparatiroidismo, a insuficiência renal e a
utilização de anticonvulsionantes). Deve-se ter em conta que este exame também
fornece um avaliação do risco fractuário do local que se está a avaliar, ou seja, se quiser
saber, por exemplo, qual o risco de determinado doente tem de fracturar uma vértebra,
então deve-se ter acesso à densidade mineral óssea da coluna lombar. Assim conclui-se,
que a escolha do local a avaliar, depende de vários factores, que se interligam, mas que
se devem sempre ter em conta (Queiroz, 1998).
2.2.1.5. Interpretação da Densitometria Óssea Radiológica
Nos dois tipos de equipamentos o feixe de RX é captado pelo detector ou
detectores, e, através das diferentes atenuações o computador efectua cálculos
matemáticos, calculando-se assim, automaticamente a: BMC (Bone Mineral Content), o
conteúdo mineral ósseo expresso em gramas, da região anatómica avaliada; Área, tem a
29
Capítulo II.
Fundamentação teórica
ver com as dimensões da referida região e expressa-se em cm2 e a BMD (Bone Mineral
Density), a densidade mineral óssea, expressa em gramas/cm2. Resultam da razão entre
o BMC e a área. Na verdade, não é uma densidade volumétrica, mas uma densidade
extrapolada de uma área. É este o parâmetro que tem mais interesse para a quantificação
da osteoporose (Mkgarry & Kiel, 2001).
A Densidade Mineral Óssea (DMO) encontrada para esse referido exame é
comparada com uma curva de pessoas consideradas normais. Desta comparação
resultam dois índices de extrema importância (Quadro 5).
Quadro 5 – Índices de uma Densitometria Óssea Radiológica
BMC
Conteúdo mineral ósseo (g)
BMD
Densidade Mineral óssea (g/cm2)
Índice Z
Comparação da BMD do paciente com o valor médio
para pessoas da mesma idade e sexo.
Índice T
Comparação da BMD do paciente com um valor de
pico médio para adultos jovens saudáveis do mesmo
sexo.
Fonte: Adaptado de Mkgarry & Kiel (2001: 55)
Em termos de diagnóstico a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu a
seguinte classificação (Quadro 6):
Quadro 6 – Diagnóstico de Osteoporose
ÍNDICE T
Classificação
> -1
Normal
Entre -1e -2,5
Osteopenia
<-2,5
Osteoporose
Fonte: Adaptado de Mkgarry & Kiel (2001: 56)
2.2.2. Contribuição da Densitometria Óssea Radiológica para a Prevenção e
Tratamento da Osteoporose
Apesar de existirem outros métodos de medição de massa óssea, a DEXA é a
técnica mais disponível actualmente, apresentando vantagens importantes relativamente
30
Capítulo II.
Fundamentação teórica
a outros métodos como maior rapidez (à custa de maior intensidade do feixe), menor
dose de radiação (feixe de dimensões reduzidas) e melhor qualidade de imagem,
permitindo a medição de todas as regiões do esqueleto (Queiroz, 1998; Silva, 2003).
Como método que permite quantificar a densidade óssea, a DEXA torna-se
extremamente vital no diagnóstico precoce, bem como na evolução da osteoporose
(Queiroz, 1998).
Na prática clínica, a DEXA pode ser de maior utilidade, porque mede a
densidade mineral óssea na anca, coluna, extremidade distal do antebraço, e tem maior
precisão preditiva para fracturas nesses locais. Esta permite distinguir a osteopenia da
osteoporose, sendo que na primeira existe uma diminuição da massa óssea sem haver
destruição do tecido. Além disso, a DEXA permite aos médicos seguir a resposta do
doente à terapêutica, pois são utilizadas baixas doses de radiação (equivalentes a um
décimo de uma radiografia de um tórax normal), o que é importante para os doentes,
nomeadamente mulheres que repetem pelo menos uma vez o exame para avaliar a
eficácia do tratamento (Mkgarry & Kiel, 2001).
Tendo em conta que a modificação da massa óssea é um processo lento e que
existe uma variabilidade do próprio aparelho (ainda que pequena), não vale a pena
repetir a densitometria com intervalo inferior a 12 meses na coluna e a 18 meses no
fémur proximal. A única excepção é o doente portador de uma situação biológica que
faça prever uma modificação dramática num curto espaço de tempo, como por exemplo,
tratamento de osteomalácia, mieloma múltiplo, hipertiroidismo, introdução de
corticoterapia, entre outros (Silva, 2003).
2.2.3. Vantagens e Limitações da Densitometria Óssea Radiológica
A densitometria óssea radiológica permite identificar três categorias diagnósticas
(normal, osteopenia e osteoporose). Confere ainda um valor prognóstico ao avaliar o
risco de fractura (para cada desvio - padrão de diminuição, duplica o risco de fractura).
No entanto a DEXA, é um método de baixa sensibilidade, pelo que deve ser utilizada
para identificar o indivíduo em risco e não para rastreio populacional indiscriminado. A
boa utilização e interpretação da DEXA permite aumentar a sua sensibilidade, utilizar
adequadamente os recursos disponíveis e identificar os indivíduos que mais
beneficiarão de uma intervenção terapêutica (Tavares et al., 2007).
31
Capítulo II.
Fundamentação teórica
Como qualquer outra técnica apresenta, naturalmente, vantagens e limitações.
Como vantagens referem-se: Precisão, consistindo na reprodutibilidade dos valores
obtidos quando se mede sucessivamente grandezas com o mesmo valor. Para tal é
necessária uma elevada qualificação e rigor de quem realiza o exame, sendo também
necessário que se façam ao aparelho as calibrações, através de um fantoma e revisões
necessárias. A precisão expressa-se normalmente no quociente de variação, em
percentagem, pelo que a mesma é tanto maior quanto menor for o quociente de
variação; Exactidão, consistindo na diferença entre o valor obtido e o valor real,
devendo a diferença ser mínima; Poder discriminativo de osteoporose; Avaliação do
risco fracturário; Variação com a idade/terapêutica e Artefactos e factores de erro
(Queiroz, 1998).
Como limitações na qualidade da imagem, destacam-se os pacientes que
apresentam: Alterações vertebrais [fracturas (colapsos), osteófitos, escoliose e artrose
das articulações posteriores]; Alterações extra – vertebrais (calcificações vasculares,
cálculos renais, calcificações de tendões e material de osteossíntese); Peso excessivo;
Artefactos (próteses); Artefactos de movimento durante o exame; Conteúdo
medular em gordura e Alterações do peso (composição corporal, espessura da pele e
distância da fonte de RX). Estas alterações estruturais dos pacientes, poderão levar a
diagnósticos pouco precisos (Queiroz, 1998).
Devido ao facto de ser um exame relativamente caro, tem que haver critérios
para o solicitar. A presença de um factor de risco ”maior”, ou de 2 “menores” para a
osteoporose, sustenta a indicação para a requisição de uma DEXA. A idade, só por si, é
considerada um factor de risco maior, nas mulheres acima dos 65 anos e, nos homens
acima dos 70 anos (Tavares et al., 2007; Romeu, 2008).
São considerados Riscos “Maiores”: idade superior a 65 anos; fractura vertebral
prévia; fractura de fragilidade depois dos 40 anos; história de fractura da anca num dos
progenitores; terapêutica corticóide sistémica com mais de 3 anos de duração;
menopausa precoce (<40 anos); hipogonadismo; hiperparatiroidismo primário e
propensão para quedas aumentada.
São considerados Riscos “Menores”: Artrite reumatóide; história de
hipertiroidismo clínico; terapêutica crónica com anti – epilépticos; baixo consumo de
cálcio; tabagismo; consumo excessivo de cafeína; Índice de massa corporal (IMC)
menor do que 19 Kg/m2; perda de peso superior a 10% relativamente ao peso do
32
Capítulo II.
Fundamentação teórica
indivíduo aos 25 anos; terapêutica crónica com heparina e imobilização prolongada
(Tavares et al., 2007).
Apesar de se poder considerar como uma doença maioritariamente feminina,
existem algumas diferenças entre a osteoporose masculina e feminina, que se devem
explicar, nomeadamente a relação entre a densidade mineral óssea que é mais baixa no
homem e o risco de fractura é menos evidente e também a prevalência de risco e de
causas secundárias é elevada abaixo dos 65 anos de idade, pelo que no homem, o
pedido de uma DEXA deve considerar: Idade superior a 70 anos; má nutrição;
corticoterapia; história de fractura não traumática depois dos 40 anos; perda de altura e
cifose acentuada; hipogonadismo; testosterona; elevado consumo de álcool e osteopenia
radiológica (Queiroz, 1998; Tavares et al., 2007).
Descritas as condições tecnológicas do equipamento e o grupo típico de
potenciais utentes no ponto subsequente faz-se uma apreciação (Quadro 7) do perfil
dos utentes a quem deve ser pedido a realização de um exame de densitometria óssea
radiológica:
Quadro 7 – Perfil dos utentes que devem realizar uma DEXA
“RISCOS MAIORES”
“RISCOS MENORES”

Mulher com idade superior a 65 anos

Artrite Reumatóide

Homem com idade superior a 70 anos

Terapêutica crónica com anti - epiléticos

História de fractura de fragilidade depois dos
40 anos

Baixo Consumo de Cálcio

História de osteoporose num dos progenitores

Tabagismo e excesso de álcool e de cafeína

Corticoterapia superior a 3 anos

Índice de Massa Corporal menor que 19
Kg/m2.

Menopausa Precoce

Perda de peso superior a 10% relativamente ao
peso do indivíduo aos 25 anos

Hipogonadismo

Terapêutica Crónica com heparina

Hiperparatiroidismo Primário

Imobilização prolongada

Propensão para quedas aumentada
A realização de uma densitometria óssea radiológica deve preferencialmente ser
feita em utentes que apresentem um “risco maior” ou dois “menores”, no entanto a
maior parte destes exames é pedida a mulheres na pós - menopausa, pelo facto da
osteoporose ser considerada uma doença potencialmente feminina.
33
Capítulo II.
Fundamentação teórica
2.3. ENQUADRAMENTO DA INVESTIGAÇÃO EMPÍRICA
Tal como se descreveu anteriormente, a instalação deste tipo de equipamento
relaciona-se de forma directa com as características sócio – económicas da população a
servir, sempre numa perspectiva de conforto e melhoria da qualidade. Inerente à decisão
de instalar o equipamento deve estar uma análise estrutural do tipo descrita na Figura
11.
FACTORES SÓCIO-DEMOGRÁFICOS
Características da população

Idade;

Sexo;

Isenção;

Área de Residência;

Especialidade que requer o exame;

Rendimento do Agregado;

Nº do Agregado Familiar
CONFORTO/
QUALIDADE DE VIDA
IMPLEMENTAÇÃO DO EQUIPAMENTO
DE DENSITOMETRIA ÓSSEA
RADIOLÓGICA
FACTORES
SOCIOECONÓMICOS

Nº de Exames realizados;

Mês da realização do exame;

Distâncias em Km á realização do exame;

Comparticipação à deslocação dos utentes;

Custo do Exame.
Figura 11 – Estrutura da Investigação Empírica
34
CAPÍTULO III. Implementação de um equipamento de
densitometria óssea radiológica na unidade de
Mirandela
3.1. DADOS E METODOLOGIAS DA ANÁLISE
Para uma decisão que envolve custos afundados (irrecuperáveis) e custos fixos é
fundamental que haja uma correcta avaliação dos custos e benefícios económicosociais, não apenas financeiros, o que exige um trabalho científico de recolha e análise
de dados.
O conceito de metodologia é definido como o caminho para atingir um objectivo
e compreende um conjunto de actividades sistemáticas e racionais, que permitem
economizar recursos humanos e materiais, dando ao mesmo tempo a orientação
necessária para percorrer esse caminho e alcançar o objectivo pretendido (Neto, 2003).
O método científico “ é um instrumento para a sondagem da realidade, formado
por um conjunto de procedimentos, através dos quais os problemas científicos são
formulados e as hipóteses científicas examinadas. É uma orientação que facilita ao
investigador o planeamento da sua investigação, a formulação de hipóteses, a
realização de experiências e a interpretação dos seus resultados, ou seja, representa a
estratégia da investigação a adoptar” (Barañano, 2004: 22).
Neste capítulo pretendemos descrever a metodologia utilizada ao longo da
investigação empírica. Encontraremos, assim, ao longo do mesmo a referência ao tipo
de estudo, as questões de investigação, a população e as variáveis em estudo. Segue-se a
descrição do método da recolha de dados e os procedimentos éticos. Por fim, descrevese o tratamento estatístico dos dados e a viabilidade económica da implementação do
equipamento de DEXA na Unidade de Mirandela.
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
3.1.1. Tipo de Estudo
Como pretendemos descrever as características de uma determinada população
(os utentes a quem foi pedido a realização de uma densitometria óssea radiológica) e
analisar as relações e a influência destas no impacto social para a saúde da população
com a instalação de um equipamento de densitometria óssea radiológica, no CHNE, na
Unidade de Mirandela, a decisão foi de enveredar por um estudo descritivo de carácter
exploratório (Fortin, 1999).
Por outro lado, trata-se também de um estudo com a vertente económica, no
sentido de verificar, de forma simples, a viabilidade económica da instalação de um
equipamento de densitometria óssea radiológica, no CHNE, na Unidade de Mirandela,
com base na rentabilização por exame (custo por exame), o número de exames pedidos
ao exterior, o custo do equipamento de densitometria óssea, a distribuição dos exames
ao longo do ano, bem como o subsídio da deslocação dos doentes para a realização do
mesmo.
3.1.2. Questões de Investigação
A elaboração de questões de investigação constitui uma etapa fundamental em
qualquer trabalho de investigação, dado que estas direccionam a recolha dos dados e a
interpretação dos resultados e devem ser formuladas antes de se iniciar o estudo,
objectivando a metodologia científica (Fortin, 1999).
No presente estudo, e de acordo com a população alvo, tendo em mente avaliar a
viabilidade económica para a instalação do equipamento de densitometria óssea
radiológica, no CHNE, na Unidade de Mirandela, formularam-se as seguintes questões
de investigação:
 Será que as características da população alvo (o sexo, a idade, a área de
residência e a isenção), o mês da realização do exame, bem como a
especialidade que requer o exame têm influência na instalação de um
equipamento de densitometria óssea radiológica, no CHNE, na Unidade de
Mirandela e no conforto/qualidade de vida que isso traria para a saúde da
população?
36
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
 Será que a distância/subsídio da deslocação dos utentes para a realização dos
exames de densitometria óssea radiológica, o custo e o número de pedidos de
exames que se vão realizar fora da área de residência interferem na
viabilidade económica da instalação de um equipamento de densitometria
óssea radiológica, no CHNE, na Unidade de Mirandela, bem como no
conforto/qualidade de vida que isso traria para a saúde da população?
 Será que o orçamento do equipamento e os custos inerentes à instalação e
funcionamento deste tem influência na instalação de um equipamento de
densitometria óssea radiológica, no CHNE, na Unidade de Mirandela?
Foram estas, entre outras, algumas das nossas questões de partida para esta
investigação. A todas tentaremos responder ao longo do estudo.
3.1.3. População e Amostra do Estudo
A população em estudo é um conjunto de sujeitos que partilham características
comuns e que satisfazem os critérios de selecção definidos antecipadamente e para os
quais se deseja fazer generalizações, a fim de especificar o grupo que serve de base à
pesquisa que se pretende efectuar (Polit & Hungler, 1995).
Neste estudo a população são todos os indivíduos residentes no distrito de
Bragança, e que já tenham realizado, pelo menos um exame de densitometria óssea
radiológica. Na impossibilidade de os analisarmos a todos foi constituída uma amostra
de todos os utentes que se dirigiram ao CHNE, bem como aos Centros de Saúde do
distrito de Bragança, durante o ano de 2007 e a quem foi pedido a realização de
uma/duas densitometrias ósseas radiológicas.
3.1.4. Variáveis
As variáveis são “…qualidades, propriedades ou características de objectos, de
pessoas ou de situações que são estudadas numa investigação…” (Fortin, 1999: 36).
Em termos determinísticos quando é de relação causa – efeito surge a variável
dependente ou explicada e as variáveis independentes ou explicativas. Estes dois
37
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
conjuntos de variáveis são normalmente utilizados nos chamados modelos de regressão.
Se a análise incidir apenas na análise estatística univariada ou multivariada, a separação
entre a variável explicada e explicativas é irrelevante.
3.1.4.1. Variável Dependente
A variável dependente “…é a que sofre o efeito esperado da variável
independente: é o comportamento, a resposta, ou o resultado observado que é devido à
presença da variável independente” (Fortin, 1999: 37).
A variável dependente mede o fenómeno que se estuda e que se quer explicar.
São aquelas cujos efeitos são esperados de acordo com as causas. Situam-se
habitualmente no fim do processo causal, e são sempre definidas na hipótese ou na
questão de investigação.
Por exemplo, este estudo pode considerar como variável dependente ou
explicada, o Custo total pago pelo Estado com o exame (custo com exame mais subsídio
de transporte, em euros).
3.1.4.2. Variáveis Independentes
Para Fortin (1999: 37) “a variável independente é a que o investigador
manipula num estudo experimental para medir o seu efeito na variável dependente”.
As variáveis independentes são aquelas variáveis candidatas a explicar a (s)
variável (eis) dependente (s), cujos efeitos queremos medir.
No presente trabalho, a preocupação incide sobretudo, na análise das
características sócio – demográficas da população alvo, pelo que podem ser
consideradas as seguintes variáveis independentes ou explicativas:
 Sexo;
 Idade;
 Área de Residência;
 Isenção;
 Especialidade que requer o exame;
38
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
 O n.º do Agregado Familiar;
 O Rendimento do Agregado Familiar;
 A distância em Km que os doentes têm que percorrer para a realização do
exame;
 O subsídio ou a comparticipação à deslocação dos doentes para a realização
do exame;
 Mês de realização do exame;
 O custo do exame;
 O orçamento do equipamento de uma densitometia óssea radiológica;
 Os custos inerentes à instalação e funcionamento de uma densitometia óssea
radiológica.
Por surgirem dificuldades na recolha de informação não foram operacionalizadas
as variáveis conforto e qualidade de vida que poderiam ser alcançadas com a não
deslocazilação dos utentes para a realização dos exames.
Também não foram operacionalizadas as variáveis do rendimento do agregado e
do n.º do agregado familiar uma vez que não se encontraram disponíveis nos arquivos
dos serviços os elementos necessários à caracterização das mesmas.
3.1.5. Recolha dos Dados
Segundo Barañano “os dados a utilizar podem ser obtidos a partir de estatísticas
já existentes, dados secundários, ou podem ser criados, serão então os dados primários.
Os dados secundários são dados previamente recolhidos por outros investigadores ou
instituições e com objectivos diferentes dos dos posteriores utilizadores” (Barañano;
2004: 79).
Neste estudo foram recolhidos dados secundários. As informações necessárias
para a recolha de dados estatísticos foram facultadas pelos Serviços de Estatística do
CHNE, bem como da Sub - Região de Saúde de Bragança, entidade responsável pelos
centros de saúde do distrito de Bragança. Estes dados não se encontravam
39
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
informatizados pelo que tiveram que ser recolhidos manualmente através da consulta de
caixas arquivadas com os dados em questão.
Foram consultados dados (que não se encontravam informatizados), sobre as
características da população alvo, tais como o sexo, a idade, a isenção e a área de
residência, a distância/subsídio da deslocação dos doentes para a realização do exame, o
número de exames pedidos ao exterior, a distribuição dos exames ao longo dos meses
do ano e a especialidade que requer o exame. Como já tivemos oportunidade de referir,
não foi possível verificar o rendimento nem o número do agregado familiar por falta de
dados existentes.
Relativamente à Isenção, foram consideradas duas situações: os utentes que por
estarem aposentados e /ou de baixo rendimento não pagam a taxa do exame de
densitometria óssea e ainda recebem o subsídio da deslocação para a realização do
exame e os utentes não isentos, ou seja de classes sociais de maior rendimento, que
pagam a taxa do exame, mas também têm direito ao subsídio de deslocação para a
realização deste.
Foi feito um pedido de uma proposta orçamental para a aquisição de um
equipamento de densitometria óssea radiológica, bem como o orçamento de um técnico
de radiologia, durante um ano, para a instituição CHNE.
A informação sobre o tema em questão, nomeadamente sobre osteoporose,
meios complementares de diagnóstico e densitometria óssea radiológica, necessária para
a fundamentação teórica foi recolhida de manuais, revistas, artigos científicos,
dissertações de mestrado e doutoramento, publicados, quer em suporte papel, quer
disponíveis em sites da internet.
3.1.6. Procedimentos Éticos
Para proceder à recolha dos dados estatísticos secundários, necessários para a
elaboração da dissertação foi feito o pedido de autorização prévia ao Conselho de
Administração do CHNE, bem como à directora da Sub – Região de Saúde de
Bragança. Os pedidos para a realização do estudo foram aceites e autorizados (Anexos I
e II).
40
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
Foi ainda pedido o orçamento de aquisição e de manutenção de dois
equipamentos de densitometria óssea radiológica à empresa General Electric, uma vez
que esta empresa se tem revelado líder do mercado em Portugal, com este tipo de
equipamento, nos últimos anos. No entanto, só nos foi enviado uma proposta
orçamental (Anexo III). Foram ainda levantados os encargos financeiros para a
instituição relativas à contratação de um técnico de radiologia, durante um ano junto da
direcção de Recursos Humanos, do CHNE (Anexo IV).
3.17. Tratamento Estatístico dos Dados
Após a recolha dos dados, foi necessário proceder ao tratamento e apresentação
dos resultados obtidos. A fiabilidade dos dados obtidos poderá ser influenciada
directamente pela complexidade dos dados a recolher, pelo que a utilização de métodos
e técnicas específicas se torna indispensável.
Segundo Pestana & Gageiro “a estatística é um instrumento matemático
necessário para recolher, organizar, apresentar e interpretar dados” (Pestana & Gageiro,
2003: 31).
O tratamento dos dados obtidos foi efectuado através de métodos informáticos,
utilizando o programa SPSS 16.0 (Statistical Package for the Social Sciences), com o
qual elaborámos uma matriz de base de dados (Anexo V).
A análise estatística compreendeu, numa primeira fase, uma análise descritiva,
com valores das frequências absolutas e relativas, medidas de tendência central (média)
e medidas de dispersão (desvio - padrão).
Na análise à estatística inferencial utilizada, para verificação das hipóteses em
estudo, recorreu-se ao Teste de independência do Qui – Quadrado (X 2) ou de Pearson,
ao nível de significância de 5%, valor habitualmente utilizado em estudos semelhantes.
Na aplicação do teste Qui – Quadrado, são consideradas duas hipóteses: H0 –
Hipótese Nula e H1 – Hipótese Alternativa. O Qui – Quadrado é calculado com base na
tabela de distribuição do Qui – Quadrado. A partir desses critérios, aceita-se H1, quando
o valor p, nível de significância, (probabilidade associada ao X2 for menor ou igual a
5% (p ≤ 0,05). Aceita-se H0 e rejeita-se H1 quando o valor de p for superior a 5% (p>
0,05), (Maroco, 2007).
41
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
Este teste pressupõe que nenhuma célula da tabela tenha frequência esperada
inferior a 1 e que não mais que 20% das células tenham frequência esperada inferior a 5
unidades. Em tabelas 2x2 alguns investigadores consideram ainda necessário não existir
nenhuma célula com frequência esperada inferior a 5. Se os pressupostos do teste do
Qui – Quadrado não forem garantidos, o nível de significância observado pode ser
correcto ou enganador, dependendo respectivamente da pequena ou elevada
contribuição das células com frequência inferior a 5 para o valor do teste do Qui –
Quadrado (Pestana & Gajeiro, 2003).
Quando se pede o Teste do Qui – Quadrado de Pearson, o SPSS apresenta
simultaneamente outros testes nele baseados: Likelihood Ratio, Linear by Linear
Association e o Fisher`s Exacte Test. As hipóteses nula e alternativa de cada um destes
testes são as mesmas do teste de Pearson.
O Linear by Linear Association é uma função do coeficiente de correlação de
Pearson e aplica-se só para variáveis quantitativas (Pestana & Gajeiro, 2003).
Para facilitar a interpretação dos resultados obtidos, estes serão apresentados
através de gráficos e tabelas e antecedidos de um breve comentário:
 Os gráficos permitem uma descrição imediata do fenómeno, facilitando a
visão do conjunto apenas com uma observação;
 As tabelas permitem a síntese dos dados observados, tornando-os
logicamente mais compreensíveis (Lakatos & Marconi, 1996).
O modelo estimado para verificar a influência no custo total suportado pelo
Estado para a realização resultante de algumas variáveis sócio - económicas foi o
modelo de regressão linear. Para se ter uma ideia da viabilidade económica da
instalação do equipamento de densitometria óssea radiológica, na unidade de Mirandela,
estimou-se o “Ponto Crítico das Vendas”.
42
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
3.2. CARACTERIZAÇÃO DO PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO DO
EQUIPAMENTO DE DENSITOMETRIA ÓSSEA RADIOLÓGICA
3.2.1. Apresentação dos Resultados
Neste ponto começamos pela caracterização geral da amostra em estudo, com o
objectivo de tentar perceber e identificar os factores sócio – demográficos que possam
contribuir ou não para a implementação de um equipamento de densitometria óssea
radiológica na unidade de Mirandela, bem como o conforto/qualidade de vida que isso
traria para a população do Nordeste Transmontano.
A população alvo deste estudo é constituída pelo número de utentes que se
dirigiram ao CHNE, bem como aos Centros de Saúde do distrito de Bragança, durante o
ano de 2007 e a quem foi pedido a realização de uma/duas densitometrias ósseas
radiológicas. A amostra recolhida foi de 616 utentes no total.
3.2.2. Caracterização Geral da Amostra e Factores sócio - demográficos
A) SEXO
Dos 616 utentes que constituem a amostra da população em estudo, 604
(98,1%), são do sexo feminino, enquanto que apenas 12 (1,9%), são do sexo masculino.
Esta distribuição confirma o expresso em estudos anteriores, sendo dominante o peso
das mulheres.
Quadro 8 – Quadro de Distribuição do Sexo
Sexo
Frequência
Percentagem(%)
% Acumulada
Masculino
12
1,9
1,9
Feminino
604
98,1
100
Total
616
100
43
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
B) IDADE
No que diz respeito à idade, verificamos que a média de idades da população que
constitui a amostra foi de 59 anos, sendo a idade mínima de 26 anos e a idade máxima
de 84 anos, com uma elevada concentração á volta da média.
Quadro 9 – Quadro de Caracterização das Idades da Amostra
Nº Total da
Amostra
Mínima
Máxima
Média
Desvio
Padrão
616
26
84
59,15
9,979
Idade
Relativamente às classes etárias da população que constituem a amostra pode-se
observar que a classe etária com o maior número de exames realizados foi, de acordo
com a expectativa, a classe entre os 55 e os 65 anos de idade com 223 utentes e que a
classe que realizou menos exames foi a compreendida entre os 25 e os 35 anos de idade,
tal como era previsível, são as classes etárias em que a doença começa a surgir, que
mais recorrem ao exame.
Quadro 10 – Quadro de Caracterização das Classes Etárias
Classes Etárias
Frequência
Percentagem (%)
% Acumulada
25-35
9
1,5
1,5
36-45
31
5,0
6,5
46-55
182
29,5
36,0
56-65
226
36,7
72,7
66-75
134
21,8
94,5
76-85
34
5,5
100
Total
616
100
100
Frequência
250
200
150
100
50
0
226
182
134
Frequência
9
25-35
34
31
36-45
46-55
56-65
66-75
76-85
Gráfico 1 – Gráfico de Caracterização das Classes Etárias
44
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
C) ISENÇÃO
Quanto à isenção, constatamos que 294 (47,7%), pessoas da população em
estudo são isentas e que 322 (52,3%), não o são, o que revela alguma homogeneidade
nos resultados obtidos, ou seja há equilíbrio entre a percentagem da população
aposentada e/ou de baixo rendimento e classes sociais de maior rendimento.
Quadro 11 – Quadro de Distribuição da Isenção
Isenção
Sim
Não
Total
Frequência
294
322
Percentagem(%)
47,7
52,3
% Acumulada
47,7
100
616
100
100
D) RESIDÊNCIA
Pode-se verificar que da população alvo estudada o maior número de pessoas
eram provenientes da área de Mirandela com 226 (36,7%) e o menor proveniente da
área de residência de Vimioso com 3 (0,5%), o que também vai de encontro com os
dados recolhidos, uma vez que Mirandela é o concelho do distrito de Bragança com
maior densidade populacional e o segundo com maior população residente,
nomeadamente mulheres entre os 25 e os 64 anos de idade e concelho de Vimioso, o
concelho com menor densidade populacional e menor população residente.
Quadro 12 – Quadro de Distribuição da Área de Residência
Área de
Residência
Alfandega
Bragança
Carrazeda
Freixo
Macedo
Miranda
Mirandela
Mogadouro
Moncorvo
Vila Flor
Vimioso
Vinhais
Total
Densidade
Populacional
População
Residente
17,4
29,6
25,5
16,2
24,5
15,6
39
14
17,4
28,9
10,5
14,2
5611
34712
7134
3960
17117
7611
25724
10677
9272
7688
5065
9896
Mulheres
Residentes
25-64 Anos
1355
9619
1701
917
4428
1885
6834
2581
2148
2009
1185
2409
Frequência
da Amostra
% da
Amostra
10
80
60
8
56
10
226
12
47
87
3
17
616
1,6
13,0
9,7
1,3
9,1
1,6
36,7
1,9
7,6
14,1
0,5
2,8
100
%
Acumulada
da Amostra
1,6
14,6
24,3
25,6
34,7
36,4
73,1
75
82,6
96,8
97,2
100
100
Fonte: Anuário do Instituto Nacional de Estatística de 2006
45
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
Gráfico 2 – Gráfico de Distribuição da Área de Residência
E) ESPECIALIDADE
Quanto à Especialidade que requereu as densitometrias ósseas radiológicas,
pode-se observar que o maior número de requisições foram pedidas através da Medicina
Familiar, nos centros de saúde, com 523 (84,6%) dos pedidos efectuados, e as restantes
são requisitadas ao nível da consulta da especialidade do CHNE, destacando-se a
Medicina Interna com o maior número de pedidos 44 (7,1%), dentro das requisições das
consultas hospitalares.
Quadro 13 – Quadro de Distribuição da Especialidade que requer o exame
Especialidade
Frequência
%
% Acumulada
Medicina Familiar
523
84,6
84,5
Ortopedia
10
1,6
86,5
Medicina Interna
44
7,1
93,7
Ginecologia
20
3,2
96,9
Cirurgia
18
2,9
99,8
Traumatologia
1
0,2
100
616
100
Total
46
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
Gráfico 3 – Gráfico de Distribuição da Especialidade que requer o exame
F) N º DE EXAMES REALIZADOS
Das 616 pessoas que realizaram o exame, 539 (87,5%), realizaram duas
densitometrias ósseas radiológicas (por norma à região da coluna lombar e ao colo
femural) enquanto que apenas 77 (12,5%) efectuaram apenas uma densitometria
(normalmente apenas à coluna lombar).
Quadro 14 – Quadro de Distribuição do Nº de Exames Realizados
Nº de Exames Realizados
Frequência
%
% Acumulada
1
77
12,5
12,5
2
539
87,5
100
Total
616
100
G) MÊS DA REALIZAÇÃO DO EXAME
Quanto ao mês da realização do exame, pode-se constatar que existe alguma
homogeneidade na realização dos exames de densitometria óssea radiológica ao longo
do ano, no entanto podem -se salientar o mês de Julho 76 (12,3%), com o maior número
de exames realizados e os meses de Fevereiro e Maio com o menor número de exames
efectuados 38 (6,2%).
47
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
Quadro 15 – Quadro de Distribuição do Mês de Realização dos exames
Mês de Realização do
Exame
Frequência
%
% Acumulada
Janeiro
55
8,9
8,9
Fevereiro
38
6,2
15,1
Março
43
7
22,1
Abril
68
11
33,1
Maio
38
6,2
39,3
Junho
39
6,3
45,6
Julho
76
12,3
58
Agosto
39
6,3
64,3
Setembro
57
9,3
73,5
Outubro
58
9,4
83
Novembro
58
9,4
92,4
Dezembro
47
7,6
100
Total
616
100
Gráfico 4 – Gráfico de Distribuição do Mês de realização dos exames
H) DESLOCAÇÃO
Relativamente à distância que os utentes tiveram que se deslocar para realizar as
densitometrias ósseas radiológicas foi possível verificar que a distância máxima
percorrida foi de 264 km enquanto que a menor foi de 62 km, com uma média de
135,99 km e um desvio padrão de 60,75 Km.
Esta distância percorrida corresponde à distância da área de residência do utente
até à clínica onde este realizou o exame, que varia de acordo com o local com os quais
os centros de saúde do distrito de Bragança e o CHNE têm acordos, ou para onde
48
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
costumam enviar ou sugerir aos utentes que realizem a/as densitometrias ósseas
radiológicas.
O CHNE por norma envia os pedidos de densitometria óssea radiológica para a
clínica Clipóvoa, em Amarante. Os centros de saúde enviam para diversos locais
dependendo do acordo existente: Mirandela, Freixo de Espada à Cinta – Dr. Massa, em
Vila Real; Alfândega da Fé, Macedo de Cavaleiros, Mogadouro, Miranda do Douro,
Bragança – Clipóvoa, em Amarante; Carrazeda de Ansiães, Torre de Moncorvo, Vila
Flor, Vinhais e Vimioso – para a GAER, ou para a clínica Pinto Leite, para o Porto.
Claro está que existe livre arbítrio do utente realizar o exame onde desejar, mas por
norma seguem o conselho do médico prescritor.
Quadro 16 – Quadro de Distribuição da Distância em Km da morada à realização do exame
Nº Total da
Amostra
Distância em Km da morada ao exame
616
Mínima Máxima Média Desvio Padrão
62
264
135,99
60,75
I) SUBSÍDIO DE DESLOCAÇÃO
Relativamente ao subsídio da deslocação do utente em euros à realização do
exame, suportado pela instituição, este valor é proporcional e está directamente
relacionado com a distância percorrida pelo utente da sua área de residência até ao local
da realização do exame, pelo que pode-se verificar que o custo máximo foi de 30,73 €, e
mínimo de 6,3 €, com uma média de 15,48 € e um desvio padrão de 7,68. Este subsídio
é calculado de acordo com a tabela de preços dos transportes públicos, ou seja, é
suportado apenas o custo de um bilhete de autocarro, da área de residência até ao local
de realização do exame. A nível do centro hospitalar, por vezes os doentes são
transportados, apenas por indicação médica, por transporte hospitalar ou pelas
ambulâncias.
Quadro 17 – Quadro de Distribuição do Subsídio da deslocação em euros à realização do exame
Nº Total da
Amostra
Custo da deslocação
realização do exame
em
€
à
616
Mínima Máxima Média Desvio Padrão
6,3
30,73
15,48
7,68
49
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
3.2.3. Comparação entre Grupos
O conteúdo do Quadro 18, permite detectar diferenças significativas (p=0,01),
pois os grupos etários a quem foram pedidos mais exames de densitometria óssea
radiológica, nomeadamente 1/ 2 exames, foram os grupos etários compreendidos entre
os 56 – 65 anos de idade com 36,7% dos pedidos e o grupo etário dos 46 – 55 anos de
idade com 29, 5% dos pedidos efectuados.
Quadro 18 – Quadro de Relação do Grupo Etário com o Nº de Exames Realizados
Número de Exames Realizados
25-35
Grupo
Etário
36-45
46-55
56-65
66-75
76-85
Total
1
2
Total
Nº
0
9
9
Total
0%
1,5%
1,5%
Nº
4
27
31
Total
0,6%
4,4%
5%
Nº
10
172
182
Total
1,6%
27,9%
29,5%
Nº
34
192
226
Total
5,5%
31,2%
36,7%
Nº
23
111
134
Total
3,7%
18%
21,8%
Nº
6
28
34
Total
1%
4,5%
5,5%
Nº
77
539
616
Total
12,5%
87,5%
100%
Relativamente ao Sexo (Quadro 19) verifica-se ausência de relação entre esta
variável e o nº de exames pedidos (p = 0,186).
Apesar de se observar que o maior número de pedidos de exames é feito ao Sexo
Feminino, e a amostra do Sexo Masculino ser relativamente pequena, na realidade o
número de pedidos de um ou dois exames de densitometrias ósseas radiológicas são
feitos de forma semelhante.
50
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
Quadro 19 – Quadro de Relação do Sexo com o Nº de Exames Realizados
N.º de Exames Realizados
Sexo
Masculino
Feminino
Total
1
2
Total
N.º
3
9
12
%
0,5%
1,5%
1,9%
N.º
74
530
604
%
12%
86%
98,1%
N.º
77
539
616
%
12,5%
87,5%
100%
Quanto à Isenção (Quadro 20) observaram-se valores muito semelhantes
relativamente aos pedidos de exames, pelo que também não se registaram diferenças
significativas (p = 0,76).
Quadro 20 – Quadro de Relação da Isenção com o Nº de Exames Realizados
N.º de Exames Realizados
Sim
Isenção
Não
Total
1
2
Total
N. º
38
256
294
%
6,2%
1,5%
47,7%
N.º
39
283
322
%
6,3%
86%
52,3%
N.º
77
539
616
%
12,5%
87,5%
100%
O Quadro 21 mostrou que existem diferenças notáveis entre a área de residência
e o nº de exames pedidos (p = 0,00).
Ao analisar os dados verificou-se que o maior número de pedidos na totalidade
foi feito na área de residência de Mirandela com 36,7% dos pedidos, observando-se
também que as únicas áreas de residência em que se pediu um exame foram nas áreas
de residência de Macedo de Cavaleiros, Bragança e Mirandela, ou seja onde existe o
Centro Hospitalar.
51
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
Quadro 21 – Quadro de Relação da Área de Residência com o Nº de Exames Realizados
N.º de Exames Realizados
Alfândega da
Fé
Área de
Residência
1
2
Total
N.º
0
10
10
%
0%
1,6%
1,6%
N.º
23
57
80
Bragança
%
3,7%
9,3%
13%
Carrazeda de
Ansiães
N.º
0
60
60
%
0%
9,7%
9,7%
Freixo E.
Cinta
N.º
0
8
8
%
0%
1,3%
1,3%
Macedo
Cavaleiros
N.º
30
26
56
%
4,9%
4,2%
9,1%
Miranda
Douro
N.º
0
10
10
%
0%
1,6%
1,6%
Mirandela
N.º
24
202
226
%
3,9%
32,8%
36,7%
N.º
0
12
12
%
0%
1,9%
1,9%
N.º
0
47
47
%
0%
7,6%
7,6%
N.º
0
87
87
%
0%
14,1%
14,1%
N.º
0
3
3
%
0%
0,5%
0,5%
N.º
0
17
17
%
0%
2,8%
2,8%
N.º
77
539
616
%
12,5%
87,5%
100%
Mogadouro
Moncorvo
Vila Flor
Vimioso
Vinhais
Total
Podemos constatar através do Quadro 22 que foi a especialidade de Medicina
Familiar que pediu o maior número de exames com 85,1% dos pedidos, mas também
que foram as especialidades existentes a nível do Centro Hospitalar que pediram apenas
um exame de densitometria óssea radiológica com 12,5% dos pedidos. Devido à
discrepância destes valores pode-se afirmar que foram encontradas diferenças
significativas (p = 0,00).
52
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
Quadro 22 – Quadro de Relação da Especialidade com o Nº de Exames Realizados
N.º de Exames Realizados
Cirurgia
Ginecologia
Medicina
Familiar
Especialidade
Medicina
Interna
Ortopedia
Traumatologia
Total
1
2
Total
N.º
16
0
16
%
2,6%
0%
2,6%
N.º
8
15
23
%
1,3%
2,4%
3,7%
N.º
0
524
524
%
0%
85,1%
85,1%
N.º
41
0
41
%
6,7%
0%
6,7%
N.º
11
0
11
%
1,8%
0%
1,8 %
N.º
1
0
1
%
0,2%
0%
0,2%
N.º
77
539
616
%
12,5%
87,5%
100%
3.3. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
A discussão dos resultados é parte fundamental do relatório de pesquisa,
referente à análise dos dados obtidos. Como tal, neste ponto, procuraremos confrontar
os resultados mais significativos, por nós obtidos, com as ideias de alguns autores, bem
como, com resultados de outros estudos já efectuados.
Os resultados obtidos permitiram constatar que as Classes Etárias com o maior
número de pedidos de exames de densitometrias ósseas radiológicas foram as
compreendidas entre os 46 – 55 anos de idade e os 56 – 65 anos de idade, onde foram
encontradas diferenças significativas (p = 0,01), ou seja existe relação entre estas duas
variáveis.
Relativamente ao Sexo, apesar de não terem sido encontradas diferenças
significativas (p = 0,186), ou seja como o valor de p≥0,05 aceita-se a hipótese nula, pelo
que parece não existir relação entre o Sexo e a forma de pedir 1/ 2 densitometrias ósseas
radiológicas. É de salientar o elevado nº de pedidos de exames ao sexo feminino com
98,1% dos pedidos comparativamente ao sexo masculino com apenas 1,9% dos pedidos,
53
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
e que, devido a uma amostra tão reduzida do sexo masculino, não se podem excluir
factores de erro que interferem nos resultados obtidos.
Estes resultados vão de encontro com a literatura existente acerca da
osteoporose, que diz que esta pode ser primária ( pós – menopaúsica ou senil e
associada ao envelhecimento). Neste caso a osteoporose pós – menopaúsica surge entre
os 50 e os 65 anos de idade e é mais frequente no sexo feminino (Queiroz, 1998).
Por sua vez Moreira (2008), no seu estudo acerca de fracturas osteoporóticas do
colo de fémur afirma que as taxas de incidência deste tipo de fracturas, para mulheres
com 50 ou mais anos de idade, são mais elevadas nas regiões do Porto, Lisboa, Algarve,
baixo Alentejo e grande parte do interior Norte e Centro.
Alves (2004), no seu estudo também acerca de fracturas do colo do fémur vai
mais longe e afirma que onde as taxas de incidência destas fracturas em mulheres são
mais altas são o Algarve, os arredores de Lisboa e a região de Trás – os – Montes.
Quanto à Isenção, observaram-se valores muito semelhante nos pedidos de
exames pelo que não se registaram diferenças significativas (p = 0,76), ou seja como o
valor de p é ≥0,05, aceita-se a hipótese nula, não existindo portanto relação entre a
Isenção e o nº de pedidos de exames.
Foi possível observar que existe relação entre a Área de Residência e o nº de
pedidos de exames (p =0,00). Ao analisar os dados verificou-se o maior nº de pedidos
na área de residência de Mirandela (36,7% da totalidade), enquanto as únicas áreas de
residência em que se pediu um exame foram nas áreas de residência de Macedo de
Cavaleiros, Bragança e Mirandela, ou seja onde existe o Centro Hospitalar.
Por sua vez também é possível observar que existe uma relação entre o nº de
pedidos de exame e a especialidade que requer o exame (p =0,00). O maior nº de
pedidos de exames é feito ao nível da Medicina Familiar com 85,1% dos pedidos.
Estes resultados vão de acordo novamente com a literatura, pois de acordo o
Anuário do Instituto Nacional de Estatística de 2006, a área de Mirandela apresenta uma
Densidade Populacional superior às outras áreas de residência com uma densidade
populacional de 39, seguida de Bragança com 29 e Macedo de Cavaleiros com 24, e
também o facto de a totalidade dos pedidos de um exame ser pedido a nível das
consultas de especialidade, ou seja, onde existe o centro hospitalar, pois tornam os seus
pedidos mais específicos.
54
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
Ainda de acordo com Diniz & Mourão (2001), no seu estudo feito sobre as
implicações da ponderação da densidade populacional para as NUTE Alto Trás – os –
Montes e Douro, verificaram através da densidade populacional ponderada, que é uma
medida que consagra as proporções respectivas entre as áreas rurais, semi – urbanas e
urbanas e as populações rurais, semi – urbanas e urbanas, que existe uma concentração
crescente da população nos lugares centrais dos concelhos, visíveis pelo peso
considerável que a população semi-urbana e urbana vai tendo em cada caso. Os
concelhos de Mirandela, Macedo de Cavaleiros e Bragança são um caso desses e detêm
a população localizada em freguesias urbanas. Por outro lado, também afirmam que
devido à praticamente inexistência de população semi – urbana também se deveria
conciliar as dinâmicas inerentes às áreas urbanas com as superfícies rurais.
De acordo com estes dados é possível perceber o porquê do maior número de
pedidos de exames ser feito a nível da área de Mirandela e também entender o porquê
da maioria dos pedidos ser feito a nível de Medicina Familiar, pois existe uma
dificuldade de acesso aos grandes centros e pelo facto da medicina familiar ser o meio
de maior proximidade para o doente se deslocar em caso de doença.
Concluindo, parece haver um conjunto de variáveis sócio – económicas que
permitem tipificar o utente que recorre a este tipo de exame: maioritariamente mulheres,
com idade normalmente compreendida entre os 45 e os 65 anos de idade que se
deslocam com frequência ao centro de saúde em caso de doença ou para pedir a
realização de exames de saúde, e que, caso este equipamento existisse na unidade de
Mirandela, no Nordeste Transmontano, recorreria ao mesmo.
Neste contexto, faz todo o sentido fazer-se uma análise sintética da viabilidade
económica de instalação deste equipamento.
3.4. VIABILIDADE ECONÓMICA DA IMPLEMENTAÇÃO DE UM EQUIPAMENTO
DE DEXA
No sentido de se apurar a viabilidade económica da instalação do equipamento
de densitometria óssea radiológica e tendo por base todas as análises realizadas
anteriormente, fomos levados a realizar uma análise das determinantes do custo
suportado pelo Estado com o exame (análise de regressão) e calcular o chamado “Ponto
55
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
Crítico das Vendas”, isto é, o número de exames que cobre a totalidade dos custos fixos
e variáveis. O cálculo deste indicador implica a percepção da tecnologia e o
conhecimento do preço de venda e dos custos.
3.4.1. Caracterização da Tecnologia
Foi proposto a aquisição de um Osteodensitómetro GE LUNAR DPX NT Pro,
Modelo FULL. Este Densitómetro Ósseo, tem tecnologia de feixe em “pencil beam” de
4ª geração.
A mesa de exame é fixa e ampla, proporcionando uma área de aquisição de
195x60 cm. A Fonte de RX é de potencial constante e ultra – estável (76 kV/ 3mA).
Possui um filtro de “K-edge” para obtenção de duas energias e um detector Nal de dupla
energia. O posicionamento do paciente é feito com acessórios de posicionamento e pelo
indicador laser.
A aplicação enCORE é executada sobre o Windows XP e tem uma interface
gráfica e intuitiva de fácil utilização. A aquisição é feita de modo inteligente, através do
“SmartScan, com óptima resolução de imagem permitindo a fácil distinção do osso,
tecido e artefactos. A análise é automática. Permite também a análise escoliótica da
coluna e dos corpos vertebrais, a criação de zonas exclusivas para estudos
complementares e a supressão de vértebras hiperdensas. Possui excelente precisão
(<1%).
Dá os resultados de DMO (Densidade Mineral Óssea), ou Ndmo (Normalizada
DMO), com base de dados de referência Lunar, a maior do mercado (> 12 000
indivíduos), base de referência NHANES, com valores T e Z, ajustamentos para a idade,
sexo, peso e origem étnica. Resultados cronológicos do paciente. Diagnóstico do risco
de fractura da OMS. A qualidade dos valores obtidos é garantida pelo teste de qualidade
diário.
É composto por uma mesa da paciente fixa, gerador de RX de potencial
constante, tubo de RX, detector de dupla energia, luz de posicionamento laser e
acessórios de posicionamento para o paciente. As aplicações “Standard” são para a
coluna lombar, o colo do fémur e de corpo inteiro com composição corporal.
56
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
Permite ligação DICOM 3.0 para outros equipamentos de outros fabricantes, e é
possível o envio de imagens para estações de trabalho e impressoras.
O sistema informático vem equipado com a impressora de jacto de tinta a cores
HP, com cabos de ligação, necessária para imprimir os relatórios.
Para este tipo de equipamento não é necessária uma sala com características
específicas, pois o tipo de energia utilizada é a energia corrente nas residências, e
devido ao equipamento não ser muito grande, não é necessária uma sala de grandes
dimensões.
Quanto ao pessoal técnico e de apoio é necessário um técnico de Radiologia para
executar o exame, pois o resultado é facultado automaticamente pelo equipamento,
sendo apenas preciso a rubrica do médico radiologista para dar o resultado ao utente,
que o pode levar de imediato. A limpeza da sala é assegurada pela equipa de limpeza
que a Unidade Hospitalar tem contrato. A manutenção do equipamento, não existindo
nenhuma avaria extra, basta ser feita uma vez por ano por um engenheiro da empresa do
equipamento, para calibrações do mesmo.
3.4.2. Custos Inerentes ao Funcionamento do Equipamento
Relativamente aos custos com o funcionamento de um equipamento de
densitometria mineral óssea, podem-se considerar os custos variáveis e os custos fixos.
Dentro dos custos variáveis, podemos incluir a manutenção do equipamento, os
encargos com o pessoal de apoio, os materiais consumidos com o equipamento e ainda a
deslocação dos utentes. Dentro dos custos fixos, podemos incluir as amortizações com o
equipamento, o encargo financeiro de funcionamento, a energia consumida pelo
equipamento e pela luminosidade da sala e as despesas de obra permanente.
Para termos a visão correcta dos custos, foi – nos enviada uma proposta
orçamental de equipamento no valor de 53 800 euros, aberta ainda a negociações,
podendo ainda ser de um valor inferior, com uma manutenção anual que não excede por
norma um valor superior a 500 €.
Considerando os recursos humanos disponíveis na unidade é perfeitamente
possível imputar 25% do tempo de um deles ao funcionamento do equipamento, com
um encargo fixo de 5 413 €.
57
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
Quanto ao custo da energia, depois de contactado o engenheiro da marca do
equipamento, disse não exceder o custo de uma sala de ecografia, pelo que o cálculo,
remeteu para um valor aproximado de 295 € anual. O cálculo foi efectuado com base no
aparelho de ecografia existente na Unidade de Mirandela, que de acordo com a tensão
de corrente utilizada, multiplicada por 5 dias de semana, e pelas 52 semanas anuais,
multiplicando ainda o custo pelo preço dos KW, cerca de 0,11€, dá um valor médio de
255 € anuais, que acrescentando 4 lâmpadas ligadas durante um ano, dá cerca de mais
40 € anuais, o total de 295 euros. Deste valor 50 % pode ser considerado como custo
fixo.
Quanto aos materiais consumidos, nomeadamente, lâmpadas (cerca de 5 € cada),
o caixilho das lâmpadas cerca de 180 €, papel para imprimir relatórios (1,98€, uma
caixa de 5 resmas) e tinteiros para a impressora (cerca de 25 € cada), e ainda os
envelopes necessários para a entrega dos relatórios que custam cerca de 0,05 € cada,
andam a rondar os 370 € anuais.
Em termos de custo fixo, há ainda a considerar o valor da amortização anual.
Para uma vida útil de 10 anos tem-se um custo de 5 380 €.
Segundo o preço unitário relativamente ao custo do exame, ou seja o preço por
exame, a tabela de preços convencionados com a sub – região de saúde de Bragança,
com actualização do dia 23 de Outubro de 2009, indica que uma osteodensitometria da
coluna lombar custa cerca de 50,18 €, assim como uma osteodensitometria da coluna
lombar mais colo femural, normalmente o pedido mais comum, ou seja este é o custo
suportado pelo Estado/ Sub – Região na totalidade neste tipo de exames, (Anexo VI).
No Quadro 23 fez - se uma síntese dos custos anuais inerentes à instalação do
equipamento.
Quadro 23 – Quadro dos Custos da Implementação de um Equipamento de DEXA
Custo em euros
Implementação do
Equipamento
DEXA
Custos Fixos
Custos
Variáveis
Equipamento (custo total)
53 800
Custo Anual Amortização =
1/10
5380/ano
Mão-de-obra Permanente
5413/ano
Energia
295/ano
Custo Total do Exame
50,18
Manutenção
500/ano
Material Consumido
370/ano
58
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
3.4.3. Determinantes do Custo
Tendo em vista uma análise prospectiva das determinantes do custo com o
exame, partindo da informação recolhida e referida em pontos anteriores, estimou-se um
modelo de regressão linear, a partir dos dados recolhidos, em que a variável dependente
ou explicada é o Custo total pago pelo Estado com o exame (custo com exame mais
subsídio de transporte, em euros) e as variáveis explicativas são: as quantitativas, idade,
número anual de exames e a distância percorrida em quilómetros e as qualitativas,
género/sexo (=1 se mulher e 0 se homem), isenção (= 1 se não isento e 0 se isento),
especialidade (=1 se o exame foi requerido médico de família/ medicina interna e 0 se
foi requerido por outras especialidades.
No Quadro 24 apresentam-se os resultados do modelo de regressão linear. Face
ao valor da estatística F a regressão é globalmente significativa, com um grau de
confiança de 99%, No seu conjunto e simultaneamente, as variações nas variáveis
explicativas explicam em quase 100% (R2 = 99,96%) a variação da variável dependente
Custo com o exame. Quando analisadas individualmente, verifica-se que as variáveis
exame (um exame adicional provoca um acréscimo de custo de 50,50 euros) e distância
(por cada quilómetro adicional há acréscimo de custo de 0,114 euros) são
estatisticamente significativas a 1% e a variável binária isenção a 10%, com as restantes
variáveis a não serem estatisticamente não significativas, com os respectivos parâmetros
a poderem ser assumidos como iguais a zero. Estes resultados estão em concordância
com o esperado, pois o custo total (com um valor fixo por exame) é fundamentalmente
determinado pelo número de exames e pelo custo com a distância percorrida. Por outro
lado, as pessoas não isentas, quando comparadas com as isentas, para tudo o resto
constante, têm um custo inferior em 0,08 euros.
59
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
Quadro 24 – Quadro dos Resultados do Modelo de Regressão Linear (variável dependente = Custo)
Variáveis
Parâmetros
Estatística t
Constante
-1,303*
-5.782
Idade (Em anos)
-0.001
- 0.442
Exames (número)
50.501*
541,400
Distância (km)
0,114*
124,500
Género/sexo (=0 se mulher; =1 se homem)
-0,141
-0,363
Isenção (=0 se isento; =1 se não isento)
-0,084**
-1,864
Especialidade (=1 se medicina interna; =0 se não
0,014
0.157
Número de observações
Outros
616
2
Coeficiente de determinação (R )
99,96%
Estatística F (6,609)
229661,4*
*, ** Significativo a 1% e 10% de nível de significância, respectivamente
Em síntese, os resultados do modelo de regressão linear indicam que se o
objectivo for reduzir o custo público com os exames, devem diminuir-se o número de
exames (o que não é social e eticamente aceitável), o custo unitário dos mesmos e a
distância percorrida. O alcance deste objectivo implica, além de um serviço de
proximidade, o funcionamento de uma unidade com baixos custos unitários.
Para se ter uma ideia do “break – even”, isto é, do número de exames para o qual
há equilíbrio entre os proveitos e os custos no ponto seguinte apresentam-se os cálculos
inerentes ao “ponto crítico das vendas”.
3.4.4. Cálculo do Ponto Crítico das Vendas
O Ponto Crítico das vendas (PC) é dado pelo rácio Encargos Fixos Anuais (EF) /
[Preço de venda (PV) – Encargo Variável Unitário (EVU)]. Este valor é calculado,
omitindo o subsídio público de transporte, que necessariamente dado o encurtar das
distâncias é inferior ao resultante da feitura de exames noutras localidades fora da
região, nem a poupança económica e bem-estar do utente. Por outro lado, também se
assume que o equipamento é comprado sem recurso a financiamento externo, não
havendo lugar a encargos financeiros. No Quadro 25 apresenta-se, o valor dos encargos
fixos e variáveis, a margem unitária, assim como o ponto crítico.
60
Capítulo III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea radiológica na unidade de Mirandela
Quadro 25 – Quadro de Cálculo do Ponto Crítico
Encargos Fixos (euros)
Amortização Anual
5 380,00
Pessoal permanente (parte
imputada)
5 413,00
Outros custos fixos (referentes a
instalações e outros recursos)
(1) Total
(2) Encargos variáveis/por
exame
Consumíveis (energia, papel,
material, etc)
Mão-de-obra de apoio (1
hora/trabalho)
Outros
Total dos encargos variáveis
unitários
(3) Preço do exame
(4) Margem bruta unitária =
(2) - (3)
(5) Ponto Crítico das Vendas
(1) / (4)
Valores Unitários (euros) e
Ponto Crítico
200,00
10 993,00
5,00
15,00
5,00
25,00
50,18
25,18
437
Em síntese, face à estrutura de custos considerada, a partir de 437 exames, é
viável instalar na unidade de Mirandela o equipamento de Densitometria, ou seja, o
Estado pouparia recursos públicos, a que deve adicionar a redução com o subsídio das
deslocações. Perante esta decisão os utentes, além de verem o seu bem-estar social
melhorado, por passarem a dispor de um serviço de proximidade, reduziriam,
igualmente, os encargos com as deslocações. No caso de aumento de 20% dos encargos
variáveis unitários (30 €/ exame), o Ponto Crítico passa para 545 exames por ano,
número ainda inferior ao observado.
61
CAPÍTULO IV. Conclusão e reflexões finais
Conhecendo a intensidade real dos problemas relacionados com as fracturas
osteoporóticas, que tendem a agravar-se drasticamente em Portugal e neste caso
concreto a nível do interior do Nordeste Transmontano, levantando problemas, quer em
termos sociais quer em termos económicos, tornava-se então urgente reconhecer quais
os factores que contribuem para o aumento da incidência destas fracturas de maneira a
tomar as medidas preventivas mais apropriadas e consequentemente reduzir o impacto
negativo desta epidemia, à medida que a idade avança. A osteoporose pode ser
diagnosticada antes que se verifique uma fractura através de exames que medem a
densidade dos ossos. O mais preciso destes exames é a DEXA, tornando -se
extremamente vital no diagnóstico precoce, bem como na evolução da doença.
Tendo presente toda esta problemática, foi definido como objectivo geral da
nossa investigação verificar a relevância que a instalação de um equipamento de
densitometria óssea radiológica, no Centro Hospitalar do Nordeste, EPE, na Unidade de
Mirandela, sem esquecer nesta análise o conforto/qualidade de vida que isso traria para
a população, face à maior proximidade espacial do equipamento. Como objectivos
específicos, foram definidos: a caracterização económico – social dos utilizadores do
equipamento em causa, tentar calcular o custo – benefício inerente à decisão de
investimento, tendo como referência o número de exames pedidos ao exterior, o custo
do equipamento de uma densitometria óssea, os custos inerentes à instalação e ao
funcionamento do equipamento, a distribuição dos exames ao longo dos meses do ano,
bem como a distância/ subsídio da deslocação dos doentes para a realização do exame e
o conforto/qualidade de vida que isso traria para a população tendo por base a análise
das características da população alvo.
Foi feita uma revisão da literatura, que nos permitiu identificar os principais
conceitos, teorias e variáveis inerentes à nossa problemática, foram analisados dados
Capítulo IV. Conclusão e reflexões finais
referentes à população a quem foi pedido a realização de uma ou duas densitometrias
ósseas radiológicas durante o ano de 2007, bem como dados sobre a viabilidade
económica da implementação de um equipamento de DEXA na Unidade de Mirandela.
Com base nos resultados obtidos conclui-se que as classes etárias com o maior
número de pedidos de exames de densitometrias ósseas radiológicas foram as
compreendidas entre os 46 – 55 anos de idade e os 56 – 65 anos de idade, e de salientar
o elevado nº de pedidos de exames ao sexo feminino (98,1% do total). Estes resultados
vão de encontro com a literatura existente acerca da osteoporose, pois neste caso a
osteoporose pós – menopaúsica surge entre os 50 e os 65 anos de idade e é mais
frequente no sexo feminino. Alves (2004), no seu estudo também acerca de fracturas do
colo do fémur afirma que onde as taxas de incidência destas fracturas em mulheres são
mais altas são o Algarve, os arredores de Lisboa e a região de Trás – os – Montes.
Quanto à Isenção, observaram-se valores muito semelhante nos pedidos de
exames pelo que se pode afirmar que não existe relação entre a Isenção e o nº de
pedidos de exames.
Ao analisar os dados verificou-se que o maior nº de pedidos de exame é feito na
área de residência de Mirandela com 36,7% dos pedidos na totalidade, e ao nível da
Medicina Familiar com 85,1% dos pedidos, enquanto que por outro lado, as únicas
áreas de residência em que se pediram apenas um exame foram nas áreas de residência
de Macedo de Cavaleiros, Bragança e Mirandela, ou seja onde existe o Centro
Hospitalar. A área de Mirandela apresenta uma Densidade Populacional superior às
outras áreas de residência com uma densidade populacional de 39 e a maioria dos
pedidos é feito a nível de Medicina Familiar, pois existe uma dificuldade de acesso aos
grandes centros e pelo facto da medicina familiar ser o meio de maior proximidade para
o doente se deslocar em caso de doença. Por sua vez, a totalidade dos pedidos de apenas
um exame é feito a nível das consultas de especialidade, ou seja, onde existe o centro
hospitalar, tornando os seus pedidos mais específicos.
Quanto ao mês da realização do exame, pode-se constatar que existe alguma
homogeneidade na realização dos exames de densitometria óssea radiológica ao longo
do ano.
Relativamente à distância que os utentes tiveram que se deslocar para realizar as
densitometrias ósseas radiológicas foi possível verificar que a distância máxima
63
Capítulo IV. Conclusão e reflexões finais
percorrida foi de 264 km enquanto que a menor foi de 62 km, com uma média de
135,99 km. Esta distância percorrida corresponde à distância da área de residência do
utente até à clínica onde este realizou o exame, que varia de acordo com o local com os
quais os centros de saúde do distrito de Bragança e o CHNE têm acordos, ou para onde
costumam enviar ou sugerir aos utentes que realizem a/as densitometrias ósseas
radiológicas. Relativamente ao subsídio da deslocação do utente em euros à realização
do exame, suportado pela instituição, este valor é proporcional e está directamente
relacionado com a distância percorrida pelo utente da sua área de residência até ao local
da realização do exame, pelo que se pode verificar que o custo máximo foi de 30,73 €, e
mínimo de 6,3 €, com uma média de 15,48 €.
Quanto ao estudo de viabilidade económica da implementação de um
equipamento DEXA, na Unidade de Mirandela, conclui-se recorrendo ao “Ponto Crítico
das Vendas”, que a partir de cerca de 437 exames de densitometria óssea radiológica, é
viável instalar na unidade de Mirandela o equipamento de densitometria óssea
radiológica, ou seja, o Estado pouparia recursos públicos, a que deve adicionar a
redução com o subsídio das deslocações. Os utentes, além de verem o seu bem-estar
social melhorado, por passarem a dispor de um serviço de proximidade, reduziriam,
igualmente, os encargos com as deslocações. Isto é, a partir daquele número de exames
haveria um ganho duplo, quer para os utentes quer para o Estado.
Como é natural, a robustez deste estudo depende da qualidade das variáveis
disponíveis para o realizar e da qualidade das bases de dados disponíveis. O trabalho
debateu-se com algumas limitações como a dificuldade de recolher informação, uma
vez que a relativa às características da população alvo não se encontrava informatizada.
Não foram operacionalizadas as variáveis conforto e qualidade de vida que poderiam
ser alcançadas com a não deslocazitação dos utentes para a realização dos exames.
Também não foram operacionalizadas as variáveis do rendimento do agregado e do n.º
do agregado familiar por falta de existir de forma sistémica essa informação.
Conclui-se assim, que é viável a instalação de um equipamento de densitometria
óssea radiológica na Unidade de Mirandela, que isso traria vantagens para a instituição
em termos de recursos públicos e, no caso dos utentes, além de verificarem o seu
conforto/ qualidade de vida melhorado face à proximidade espacial do equipamento,
também reduziriam os encargos das deslocações. A nível da região do Nordeste
64
Capítulo IV. Conclusão e reflexões finais
Transmontano espera – se assim, com a instalação do equipamento DEXA, uma
redução a nível do nº de casos de fracturas osteoporóticas e das consequências destas.
A nível pessoal, sendo profissional de Radiologia, esperamos contribuir para
uma adequada implementação de uma tecnologia na prática de radiologia de forma a
servir melhor os interesses da população e da instituição onde exerce.
Futuramente, é necessário continuar a investigar a população, de uma forma
mais abrangente, de modo a compreender a melhor maneira de conter este e outros
problemas relacionados com o envelhecimento e o próprio abandono da região de Trás
– os – Montes, nomeadamente a nível do Nordeste Transmontano, de forma a ver
melhorada a Saúde a nível desta região.
Em termos científicos, a realização de um estudo mais amplo e profundo que
inclua, necessariamente, utentes que recorreram ao exame de densitometria óssea e
outros que não recorreram, podem levar – nos a conclusões mais vastas sobre esta
realidade. Informações deste tipo levarnos – i – ão a poder efectuar modelos
econométricos de escolha discreta que permitiam inferir das determinantes da realização
ou não do exame.
65
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71
ANEXOS
Anexos
ANEXO I. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DA RECOLHA DE DADOS AO CHNE
73
Anexos
ANEXO II. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DA RECOLHA DE DADOS À SUB –
REGIÃO DE SAÚDE DE BRAGANÇA
74
Anexos
ANEXO III. PROPOSTA ORÇAMENTAL PARA A AQUISIÇÃO DE UM
EQUIPAMENTO DEXA
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Anexos
ANEXO IV. PEDIDO DE UM ORÇAMENTO DE UM TÉCNICO DE RADIOLOGIA
NO CHNE
76
Anexos
ANEXO V. TABELA DE PREÇOS CONVENCIONADOS PARA EXAMES DE
DENSTOMETRIA ÓSSEA RADIOLÓGICA
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