UNIVERSIDADE POTIGUAR
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM CITOLOGIA CLÍNICA
ÉRICA CRISTHINE CARVALHO DE OLIVEIRA
PREVALÊNCIA DE DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS EM
PACIENTES GRÁVIDAS ATRAVÉS DE EXAME PREVENTIVO - ZONA
NORTE - NATAL / RN
1
NATAL
2008
ÉRICA CRISTHINE CARVALHO DE OLIVEIRA
PREVALÊNCIA DE DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS EM
PACIENTES GRÁVIDAS ATRAVÉS DE EXAME PREVENTIVO - ZONA NORTE NATAL / RN
Monografia apresentada à Universidade Potiguar UnP, como parte dos requisitos para obtenção do
título de Especialista em Citologia Clínica
ORIENTADOR: Profa. Msª. Ana D’arc Pessoa
de Castro.
2
NATAL
2008
O43p
Oliveira, Érica Cristhine Carvalho de.
Prevalência de doenças sexualmente transmissíveis em
pacientes grávidas através de exame preventivo – Zona Norte –
Natal/RN / Érica Cristhine Carvalho de Oliveira. – Natal, 2008.
67f.
Monografia (Especialização em Citologia Clínica).
Universidade Potiguar. Pró-Reitoria de Pesquisa e PósGraduação.
Bibliografia: 65-67.
1. Citologia Clínica - Monografia. 2. DST – Gravidez Natal. I. Título.
RN/UnP/BCSF
CDU 616-071(043)
3
ÉRICA CRISTHINE CARVALHO DE OLIVEIRA
PREVALÊNCIA DE DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS EM
PACIENTES GRÁVIDAS ATRAVÉS DE EXAME PREVENTIVO - ZONA NORTE –
NATAL / RN
Monografia apresentada à Universidade Potiguar
– UnP, como parte dos requisitos para obtenção
do título de Especialista em Citologia Clínica.
Aprovado em: ____ / ____ / ____.
______________________________________
Profa. Msª. Ana D’arc Pessoa de Castro.
Coordenador do Curso
Universidade Potiguar - UnP
______________________________________
Profa. Msª. Ana D’arc Pessoa de Castro.
Professor Orientador
Universidade Potiguar - UnP
NATAL
2008
4
Noventa por cento dos que fracassam não são de fato derrotados.
Eles simplesmente desistem.
Paul J. Meyer
Se você achar que pode fazer algo, isso é confiança.
Se puder fazê-lo, isso é competência.
As duas coisas são necessárias para o sucesso.
John C. Maxwell
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a ti Senhor, pois sem Teu cuidado providencial, que foi
incessante, não teria atingido esse objetivo. E por isso, toda Honra e Glórias sejam
dadas a Ti.
À profª Msª Ana D’arc Pessoa de Castro pela atenção e disponibilidade em me
ajudar, nos momentos em que precisei para que essa formação fosse possível, o meu
muito obrigada!
Aos meus generosos pais, Eronides e Miriam, pelo amor infinito, carinho e
dedicação depositados, por acreditar em mim, por me fazer acreditar que não estou só.
Essa vitória não é mérito meu, e sim nosso. Amo vocês!
A minha irmã, Eva, muito linda e especial para mim. E a meu sobrinho Daniel,
presente que o Senhor nos deu à cinco anos atrás.
A meu esposo Gabriel, pelo apoio e compreensão durante todo o tempo.
A minha grande amiga, Candze, por toda ajuda que me deu nessa caminhada,
Deus continue te abençoando grandemente e satisfaça todos os desejos do seu
coração.
6
7
RESUMO
Realizou-se a coleta de amostra da secreção vaginal em 60 mulheres gestantes,
portadoras de infecções cérvico-vaginais (DST) atendidas pelo SUS (Sistema único de
Saúde) na Zona Norte de Natal /RN. A idade das mulheres variou dos 12 aos 32 anos.
A amostra se caracterizou por mulheres que possuem o 1º Grau completo (58% das
pacientes), 54% das pacientes tinham entre 12 e 18 anos. A média de filhos dessas
pacientes ficou entre (1,73%), dos 19 aos 25 anos (2,71%) e dos 26 aos 32 anos (
5,17%), ficando constatado no estudo que quanto maior a idade das pacientes, maior o
número de filhos que a mesma possui. O microorganismo patogênico identificado com
maior freqüência foi Candida sp, em 39 das 60 pacientes estudadas; Seguida por
Gardnerella Vaginalis, 15 casos. A flora vaginal que mais identificamos nas grávidas foi
o Lactobacilo (36 casos). Os resultados destacam a importância de se fazer um prénatal adequado, não importando a idade da paciente, para que a criança e a mãe não
sofram conseqüências futuras, durante o parto, tanto para a mãe como para o filho.
Palavras Chave: Citopatologia. DST. Gravidez.
8
ABSTRACT
There was a collection of the sample of vaginal secretion in 60 pregnant women, carriers
of cervico-vaginal infections (STI) attended by SUS (Single Health System) in the
northern zone of Christmas / RN. The age of women ranged from 12 to 32 years. The
sample was marked by women who have the 1 st Degree complete (58% of patients),
54% of patients had between 12 and 18 years. The average of these children was
between patients (1.73%), the 19 to 25 years (2.71%) and the 26 to 32 years (5.17%),
leaving the study found that the greater the age of the patients , Increased the number
of children that it has.
The pathogenic microbe was identified more frequently Candida sp, in 39 of 60 patients
studied;
Seguida
by
Gardnerella
Vaginalis,
15
cases.
The vaginal flora that more pregnant women was identified in the Lactobacilo (36
cases). The results highlight the importance of doing an adequate prenatal care, no
matter the age of the patient, so that the child and mother do not suffer further
consequences,
during
delivery,
both
the
mother
and
for
the
child.
Key Word: Cytopathology. STD. Pregnancy.
9
10
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIDS
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
ASC US
Atipias de células escamosas de significado indeterminado
DST
Doença sexualmente Transmissível
HPV
Papiloma Vírus Humano
VB
Vaginose Bacteriana
HIV
Vírus da Imunodeficiência Humana
INCA
Instituto Nacional do Câncer
DIP
Doença Inflamatória Pélvica
OMS
Organização Mundial de Saúde
CDC
Centro de Controle de Doenças
RPM
Rotura Prematura de Membranas
HSV
Herpes Simples Vírus
SUS
Sistema Único de Saúde
11
12
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1
Citologia cérvico – vaginal -- Candida sp.
31
FIGURA 2
Ciclo Vital -- Trichomonas vaginalis
34
FIGURA 3
Estrutura -- Trichomonas vaginalis
35
FIGURA 4
Citologia cérvico - vaginal -- Trichomonas vaginalis
36
FIGURA 5
Citologia cérvico - vaginal -- Trichomonas vaginalis
37
FIGURA 6
Citologia cérvico – vaginal -- Candida sp e Gardnerella Vaginalis
40
FIGURA 7
Citologia cérvico – vaginal -- Gardnerella vaginalis
41
FIGURA 8
Citologia cérvico – vaginal -- Chlamydia sp
45
FIGURA 9
Citologia cérvico – vaginal -- Epitélio citopático; Vírus do Papiloma 51
Humano (HPV).
13
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 01
Agentes mais prevalentes nas Gestantes portadoras de DST 59
detectados através de citologia.
GRÁFICO 02
Prevalência
de
Doenças
Sexualmente
Transmissíveis
e 60
associações de Patógenos através de exame de Papanicolaou.
GRÁFICO 03
Grau de escolaridade das Gestantes portadoras de DSTs 61
detectados pela citologia oncótica
GRÁFICO 04
Faixa etária prevalente de Gestantes portadoras de infecções 61
cérvico-vaginais. (DST)
14
15
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO..............................................................................
12
2
FISIOLOGIA DA GRAVIDEZ.......................................................
18
3
REVISÃO DE LITERATURA.......................................................
27
3.1
CANDIDÍASE VAGINAL.............................................................
27
3.2
TRICOMONÍASE VAGINAL.......................................................
32
3.3
VAGINOSE BACTERIANA.........................................................
37
3.4
CHLAMYDIA TRACHOMATIS....................................................
41
3.5
HERPES GENITAL.....................................................................
46
3.6
PAPILOMA VÍRUS HUMANO (HPV)..........................................
48
3.7
SÍFILIS........................................................................................
52
4
OBJETIVOS.................................................................................
55
4.1
OBJETIVO GERAL.....................................................................
55
4.2
OBJETIVO ESPECÍFICO...........................................................
55
5
CASUÍSTICA, MATERIAL E MÉTODOS....................................
56
6
RESULTADOS E DISCUSSÃO...................................................
57
7
CONSIDERAÇÕES GERAIS.......................................................
63
8
CONCLUSÕES.............................................................................
64
9
REFERÊNCIAS ........................................................
65
16
1
INTRODUÇÃO
As doenças venéreas e qualquer outro tipo de doença adquirida pelo contato
sexual são consideradas doenças sexualmente transmissíveis (DST). Este conceito foi
ampliado, coma inclusão de alguns problemas de pele e enteropatias, porque se
constatou que o contato sexual tem grande influência na transmissão dessas doenças.
Por algum tempo, as DST deixaram de ser algo de preocupação, pois, com o
surgimento dos antibióticos (principalmente a penicilina) o tratamento da maioria delas
17
ficou bem mais fácil. Porém, nos últimos anos, a incidência dessas doenças voltou a
crescer e elas se tornaram novamente motivo de preocupação. O aparecimento da
AIDS chamou a atenção da sociedade para isso e, hoje, as DST são consideradas pela
Organização Mundial de Saúde um problema de saúde pública que atinge o mundo
inteiro (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2008).
As conseqüências do crescimento dessas doenças são graves, porque a
população mais atingida é formada por jovens em idade reprodutiva. E o que se tem
constatado é que o problema esta atingindo pessoas cada vez mais jovens. As
complicações são imediatas, causando inflamação dos genitais internos, do homem e
da mulher – o que pode provocar a esterilidade de ambos; infecção dos recémnascidos - causada pela transmissão da doença pela mãe (este problema é
responsável por 15% das anomalias congênitas, 30% das conjuntivites e 20% das
pneumonias nos bebês). Todos esses problemas provocam internações hospitalares e
deixam varias seqüelas, como esterilidade e gravidez tubária (já que as trompas ficam
comprometidas), aumentando assim o número de mortes por causa da doença
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA, 2007).
Mas o fator que mais preocupa os médicos é que, em 80% dos casos dessas
doenças, as pessoas se tratam sozinhas (automedicação) ou seguem apenas a
orientação do balconista da farmácia que nem sempre indica o medicamento mais
adequado. Em geral, esses tratamentos não funcionam, criando resistência aos
antibióticos e difundindo ainda mais as DST. Outro problema é que geralmente o
parceiro, por não apresentar sintomas, não faz nenhum tratamento, sendo agente
portador e disseminador da doença (FIGUEIREDO, 2008).
Nesse quadro também se inclui a AIDS – Síndrome de Imunodeficiência
Adquirida, cuja incidência cresce em proporções assustadoras. Ela tem atingido
principalmente pessoas jovens, com vida sexual ativa, e a probabilidade de o paciente
morrer é potencialmente de 100% (BRASIL, 1999).
Nas ultimas décadas, a sociedade passou por grandes transformações,
principalmente no que se refere a sua estrutura familiar. Muitos foram os fatores que
contribuíram para essas mudanças. Houve uma liberação dos costumes; as pessoas
passaram dar mais valor as relações afetivo-sexuais, encarando a sexualidade como
18
um importante fator de satisfação; as mulheres, principalmente, adquiriram maior
conhecimento de seu corpo. Isso tudo provocou um avanço nas tecnologias medicas,
que tiveram que buscar novas saídas para atender à sociedade, como o
aperfeiçoamento dos métodos anticoncepcionais (BRASIL,1999).
Esse conjunto de mudanças na sociedade contribuiu para um aumento dos
casos de DST. Não há estatísticas precisas no Brasil, mas estima-se que 2 milhões e
600 mil novos casos surjam todos os anos. Mais ou menos metade deles corresponde
à gonorréia e à sífilis (FIGUEIREDO, 2008).
As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) são processos infecciosos
causados por um grupo heterogêneo. Entre as DST consideradas pela Organização
Mundial de Saúde (OMS) como de transmissão essencialmente sexual estão gonorréia,
sífilis, cancro mole e linfogranuloma venéreo; e as de freqüente transmissão sexual,
herpes
genital,
tricomoníase,
condiloma
acuminado,
candidíase,
uretrite
não
gonocócica, uretrite e endocervicite causadas por chlamydia tracomatis, hepatite A e B,
pitiríase, escabiose, pediculose e Síndrome da Imunodeficiência adquirida (BASTOS,
2003).
Na abordagem dos pacientes com DST, são essenciais dados sobre a data do
último contato sexual, número de parceiros, hábitos e preferências sexuais, uso recente
de antibióticos, métodos anticoncepcionais e história pregressa de DST. Convém
salientar que a presença de uma DST é fator de risco para outra e que sorologia para
sífilis deverá sempre ser solicitada. Não se desconsiderando aspectos legais, sorologia
anti-HIV também deve ser solicitada (FIGUEIREDO, 2008).
Wanderley, Magalhães e Trindade relatam que os principais sintomas de
vulvovaginites incluem secreção vaginal, prurido vulvar e odor vaginal. Silva Filho e
Burlá (2002), ainda dão destaque para a dispaurenia e desconforto urinário.
Nesse sentido, os profissionais de saúde precisam estar atentos às queixas da
cliente e, tecnicamente preparados, para diminuir os riscos de morbi-mortalidade.
Muitos profissionais de saúde que atendem portadores de DST
não estão adequadamente preparados para lidar com pessoas
nessa situação, fazendo diagnósticos equivocados, tratamentos
19
inadequados, deixando de orientar e aconselhar os pacientes
adotando procedimentos desnecessários (BRASIL, 2000a, p. 22).
As variações funcionais que ocorrem na gestante, ocorrem por intervenção de
uma série de mecanismos adaptativos, em geral, bem sucedidos, pelo que constituem
um dos fatos realmente interessantes da fisiologia. Durante o período de gestação, que
na mulher corresponde a um pouco mais de 280 dias ou 40 semanas, a fisiologia
feminina se torna extraordinariamente diferente da mulher não grávida. Deve-se deixar
claro que as modificações fisiológicas presentes na gestação são conseqüências de
certas modificações básicas que ocorrem no organismo feminino quando é produzida a
fecundação. Então acontece o crescimento e desenvolvimento de um conjunto de
tecidos, pertencentes, alguns deles, ao próprio corpo da mãe e outros do novo ser em
processo muito ativo de desenvolvimento (DOUGLAS, 2000).
Brasil (1999) relata que muitas técnicas laboratoriais existentes para detectar as
DST não apresentam a sensibilidade e especificidade satisfatória. Poucas unidades de
saúde são capazes de oferecer resultados de testes conclusivos no momento da
consulta. Além disso, o sistema público de saúde do Brasil apresenta reduzidas
condições para a realização dos exames e freqüentemente os técnicos responsáveis
estão desmotivados e/ou despreparados. Conseqüentemente, além da busca de
atendimentos em locais inadequados, algumas das síndromes, quando não
diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para complicações graves e até o
óbito.
O termo DST é usado para designar doenças disseminadas principalmente por
contato sexual e que se constituem em um sério problema de saúde pública em todo o
mundo. Devemos ter em mente que a gravidez não confere imunidade contra nenhuma
DST e que estas são bem prevalentes durante a gestação. A gestação representa um
período de risco aumentado de se contrair uma DST, já que as pacientes normalmente
estão mais expostas a uma DST durante este período (DOUGLAS, 2000).
O sistema imunitário na gravidez encontra-se alterado, portanto, as infecções
constituem um grande risco para o binômio mãe-concepto. Os mecanismos de defesa
cervicovaginais, durante a gravidez, estão modificados, trazendo como conseqüência
20
uma alteração da flora polimicrobiana, que constitui o ecossistema aeróbio e anaeróbio
(BRENNA, 2001).
As DST têm sido responsabilizadas por grande número de patologias (gravidez
ectópica, abortamento, parto prematuro, feto de baixo peso, infecção puerperal e
infecção neonatal) e conseqüentes enormes problemas sociais, emocionais, orgânicos
e econômicos. O crescente número de infecção pelo HIV e a possibilidade real da
transmissão vertical de muitas DST tornam imperativo a busca ativa desses casos,
principalmente durante a gravidez (FIGUEIREDO, 2008).
Não se discute mais as vantagens do uso de drogas antivirais para a AIDS e
para a infecção herpética (em certos casos), durante o período grávido-puerperal, além
de terem surgido novos antibióticos que vieram reforçar as possibilidades terapêuticas.
A imunização ativa e passiva nos casos de hepatite B trouxe notória contribuição para
minimizar as conseqüências tão desagradáveis dessa doença. O estreptococo B hemolítico do grupo A é agora raramente um problema, aparecendo, contudo, o
estreptococo B - hemolítico do grupo B (considerado comensal freqüente na vagina da
mulher grávida) como sendo um importante agente infeccioso, principalmente para o
recém-nascido (RN) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA,
2007).
As cinco clássicas doenças venéreas de algumas décadas atrás (gonorréia,
sífilis, cancróide, linfogranuloma venéreo e granuloma inguinal) são encaradas agora de
maneira mais abrangente, tendo sido acrescentado, a essa lista, pelo menos outras dez
importantes doenças que também usam o contato sexual como importante via de
propagação entre indivíduos. Da microflora vaginal tem sido isolada uma larga
variedade de microorganismos aeróbios e anaeróbios, cujo papel patogênico tem sido
amplamente discutido. Trichomonas vaginalis, candida albicans, Gardnerella vaginalis,
lactobacilos, Chlamydia trachomatis e ainda HPV, são os patógenos
mais
freqüentemente relacionados as cérvico-colpites (BARBOSA, 1999).
Estudos de laboratório em animais sugerem que a gravidez interfira no
mecanismo de defesa materno pela imunossupressão (MURTA, 1998) e que
substâncias hormonais que potencialmente suprimem in vitro a função linfocitária estão
presentes no plasma de grávidas (SIMÕES, 1996), notando-se também que existe
21
diminuição de linfócitos T no sangue periférico dessas mulheres. Esse decréscimo
celular deve-se principalmente a subpopulação de linfócitos T-helper CDS+, não
havendo mudança significativa na subpopulação CD8+. É no terceiro trimestre da
gestação que se observa a menor concentração das células CD4+. Outras alterações,
como os hormônios, as concentrações de proteínas plasmáticas e o aumento da
filtração glomerular renal, podem potencializar e modificar o mecanismo de ação dos
agentes infecciosos, interferindo diretamente com a terapêutica, tornando-se, às vezes,
necessária a ampliação das doses e do tempo de ação dos medicamentos. O aumento
de certas DST poderia, em alguns casos, ser justificado por mudanças anatômicas e
funcionais locais que ocorrem nas gestantes. A hiperproliferação e o ingurgitamento
(edema e aumento do fluxo sanguíneo) da parede vaginal, o aumento do glicogênio
desse epitélio e a diminuição significativa do pH vaginal são alguns dos fatores que
poderiam facilitar, eventualmente, o aparecimento e a propagação das infecções. O
colo do útero hipertrofia-se expondo a endocérvix aos microorganismos vaginais e
facilitando a infecção pela N. gonorrhoeae e C. trachomatis (BRENNA, 2001).
O feto, por sua vez, poderá ser afetado pelas DST via transplacentária ou por via
hematogênica. A placenta pode funcionar como importante filtro para minimizar ou
impedir a infecção fetal em muitos casos, porém é definitivamente insuficiente para
evitá-la na sua totalidade. Outra importante forma de contaminação é a ascensão
canalicular do agente agressor, as vezes proveniente da própria vagina ou da cérvix
uterina, sendo a integridade das membranas amnióticas fundamental para a proteção
fetal e da cavidade uterina. Apesar de não ser possível, para a realidade brasileira, a
aplicação na totalidade das recomendações feitas pelo CDC - 1998 para o diagnóstico
e tratamento das DST na gravidez, acredita-se que elas devam ser levadas em
consideração pelos obstetras e demais médicos que prestam assistência de saúde à
mulher.
•
Recomendações úteis para o diagnóstico e manuseio das DST na gestação:
Testes sorológicos para sífilis e hepatite B deveriam ser feitos na primeira visita
de pré-natal. Mulheres de alto risco para DST deveriam ser novamente testadas
no terceiro trimestre e no parto.
•
Testes para a detecção de N. gonorrhoeae e C. trachomatis deveriam ser feitos
na primeira visita pré-natal para as gestantes de risco.
22
•
Teste para detecção da presença de infecção pelo HIV deveria ser oferecido
para todas as mulheres na primeira visita de pré-natal.
•
Teste para vaginose bacteriana deveria ser feito no segundo trimestre da
gestação para todas as mulheres com alto risco de trabalho de parto prematuro.
•
Teste de Papanicolaou deveria ser realizado na primeira consulta de pré-natal
em todas as gestantes.
•
Gestantes com história de infecção – herpética primária, sifilítica, estreptocócica
do grupo B, por citomegalovírus e hepatite B – deveriam sem encaminhadas ao
especialista (SIMÕES, 1996).
23
2
FISIOLOGIA DA GRAVIDEZ
A fecundação do óvulo ocorre, geralmente, na primeira porção da trompa de
falópio. Um único espermatozóide atravessa sua membrana carregando consigo 23
cromossomos não pareados. Imediatamente, esses cromossomos isolados combinamse com os outros 23 cromossomos, também não pareados que existem nesse óvulo,
passando a formar um complemento normal de 46 cromossomos, dispostos em pares.
Isso dá início ao processo de multiplicação celular, cujo resultado final é o
desenvolvimento de uma criança. Nas primeiras semanas, durante a implantação do
ovo, sua nutrição vai depender da digestão trofoblástica e da fagocitose do endométrio.
Contudo em torno 12ª semana de gravidez, a placenta já se desenvolveu o suficiente
para que possa, daí por diante, suprir todos os nutrientes que forem necessários. A
placenta é formada por um componente materno que é formado por grandes e múltiplas
camadas chamadas de seios placentários por onde flui continuamente o sangue
materno e por um componente fetal que é representado, principalmente, por uma
grande massa de vilosidades placentárias que proeminam para o interior dos seios
placentários e por cujo interior circula o sangue materno através da membrana da
vilosidade placentária para o sangue fetal, passando por um meio da veia umbilical
para o feto. Por sua vez, os excretas fetais, como o gás carbônico, a uréia e outras
substâncias, difundem do sangue fetal para o sangue materno e são eliminados para o
exterior pelas funções excretoras da mãe (ENFERMATECA, 2008).
A placenta secreta quantidades extremamente elevadas de estrogênio e de
progesterona, cerca de 30 vezes mais estrogênio do que é secretado pelo corpo lúteo e
cerca de 10 vezes mais progesterona. Esses hormônios são muito importantes na
promoção do desenvolvimento fetal. Durante as primeiras semanas de gravidez, outro
hormônio também secretado pela placenta, a gonadotropina coriônica, estimula o corpo
lúteo, fazendo com que continue a secretar estrogênio e progesterona durante a
primeira parte da gravidez. Esses hormônios do corpo lúteo são essenciais para a
continuação da gravidez durante as primeiras semanas (entre a oitava e décima
segunda), mas, após esse período, a placenta secreta quantidades suficientes de
24
estrogênio
e
progesterona
para
assegurar
a
manutenção
da
gravidez
(ENFERMATECA, 2008).
Ao término de aproximadamente nove meses de crescimento e de
desenvolvimento, uma criança completamente formada é expulsa do útero pelo
processo da parturição. Embora a causa precisa da parturição não seja conhecida,
parece resultar, fora de qualquer dúvida, de fatores tais como (1) estimulação mecânica
do útero pelo feto em crescimento e (2) alterações na intensidade de secreção dos
hormônios
placentários,
em
especial,
do
estrogênio
e
da
progesterona
(ENFERMATECA, 2008).
HORMÔNIOS DA GRAVIDEZ
Os hormônios desempenham um papel muito importante na gravidez. A maior
parte desses hormônios é secretada pela própria placenta. Dois desses hormônios são
o estrogênio e a progesterona, os dois hormônios sexuais femininos que são
secretados pelos ovários durante o ciclo menstrual feminino normal. Entretanto dois
outros hormônios também importantes e até mesmo necessários para a gravidez são a
gonadotropina coriônica e a somatomamotropina coriônica humana. Esses hormônios
atuam tanto sobre a mãe quanto sobre o feto. Na mãe ajuda a controlar as alterações
do útero e das mamas que são necessárias para assegurar a vida fetal até seu
desenvolvimento e de promover a produção de leite. Também ajudam a regular o
desenvolvimento
do
próprio
feto,
especialmente
de
seus
órgãos
sexuais
(ENFERMATECA, 2008).
SECREÇÃO DE ESTROGÊNIO E PROGESTERONA DURANTE A GRAVIDEZ
As quantidades estrogênio e progesterona secretadas pelo corpo lúteo
aumentando, são, em si mesmas, pequenas, quando comparadas às quantidades
desses dois hormônios que serão secretadas pela própria placenta. A secreção
25
placentária desses dois hormônios começa dentro de poucas semanas após o início da
gravidez e aumenta, de forma especialmente rápida, após a décima sexta semana de
gravidez, atingindo o seu máximo pouco antes do nascimento do feto. A secreção de
estrogênio aumenta cerca de 30 vezes, e a de progesterona cerca de 10 vezes, em
relação às quantidades secretadas durante o ciclo menstrual normal (ENFERMATECA,
2008).
As funções do estrogênio durante a gravidez: Na mãe provoca rápida
proliferação da musculatura uterina, aumento muito acentuado do crescimento do
sistema vascular para o útero, dilatação dos órgãos sexuais externos e do orifício
vaginal, o que provê uma via adequadamente maior para a passagem do feto, e
provavelmente também certo grau de relaxamento doa ligamentos pélvicos que
permitem a dilatação do canal pélvico com passagem para o feto. Além desses efeitos
sobre os órgãos reprodutivos, o estrogênio também promove o crescimento rápido das
mamas. Em especial os ductos ficam muito aumentados e as células glandulares
aumentam de número. Finalmente o estrogênio promove a deposição, nas mamas de
quantidade adicional de gordura, em torno de meio quilo (ENFERMATECA, 2008).
FUNÇÕES DA PROGESTERONA DURANTE A GRAVIDEZ
A primeira função da progesterona durante a gravidez é de tornar disponíveis
para o uso fetal as quantidades adicionais de nutrientes que ficam armazenadas no
endométrio. Isso é realizado para fazer com que essas células do endométrio
armazenam glicogênio, gorduras e aminoácidos. Alem disso, a progesterona exerce
potente efeito inibidor sobre a musculatura uterina, fazendo com que permaneça
relaxada durante toda a gravidez. A progesterona complementa os efeitos do glicogênio
sobre as mamas. Faz com que os elementos glandulares fiquem ainda maiores e
formem um epitélio secretor, e promove a deposição de nutrientes nas células
glandulares, de modo que, quando a produção de leite for necessária, todos os
elementos
que
devem
participar
dessa
produção
estejam
disponíveis
(ENFERMATECA, 2008).
26
SECREÇÃO E FUNÇÃO DA GONADOTROPINA CORIÔNICA DURANTE A
GRAVIDEZ
Se o corpo lúteo degenera ou é removido do ovário durante os dois ou três
primeiros meses de gravidez, a perda de estrogênio e progesterona que são secretados
por este corpo lúteo faz com que o feto pare de se desenvolver e seja eliminado dentro
de poucos dias. Por esta razão é necessário que o corpo lúteo permaneça ativo, pelo
menos, durante o primeiro terço da gravidez. Além desse período, a remoção do corpo
lúteo geralmente não mais afeta o curso da gravidez, devido a que, há esse tempo à
placenta já esta secretando tanto estrogênio e tanta progesterona quanto estaria o
corpo lúteo. A gonadotropina coriônica começa a ser formada a partir do dia em que os
trofoblastos
implantam
no
endométrio
uterino.
Sua
concentração
é
máxima
aproximadamente durante a oitava semana de gravidez. Dessa forma sua
concentração é mais elevada exatamente no período em que é essencial impedir a
involução do corpo lúteo. Nas partes média e tardia da gravidez, a secreção da
gonadotropina coriônica cai até valores muito menores. A essa época da gravidez, sua
única função conhecida é a de estimular a secreção de testosterona pelo testículo fetal
e tem papel muito importante no desenvolvimento do feto masculino (ENFERMATECA,
2008).
SECREÇÃO E FUNÇÕES DA SOMATOMAMOTROPINA CORIÔNICA HUMANA
Recentemente foi descoberto um hormônio a que foi dado o nome de
somatomamotropina coriônica humana. É uma proteína pequena que começa a ser
secretada a partir da quinta semana da gravidez, aumentando progressivamente
durante todo o resto da gravidez. Estudos experimentais com a somatomamotropina
coriônica têm mostrado que, quando administrada em grandes quantidades, pode
promover o desenvolvimento das mamas, razão usada para justificar o seu primeiro
nome – lactogênio placentário. Entretanto no ser humano acredita-se que essa função
seja extremamente fraca, o que explica a mudança e seu nome. Um segundo efeito
desse hormônio é o de promover o crescimento do feto, semelhante ao efeito do
27
hormônio do crescimento, produzido pela hipófise anterior. Contudo esse efeito também
é fraco (ENFERMATECA, 2008).
Finalmente os estudos mais recentes têm indicado que esse hormônio tenha
suas mais importantes ações sobre o metabolismo da glicose e das gorduras da mãe,
ao invés de sobre o feto. Esse hormônio diminui a utilização de glicose pela mãe, e,
portanto, a torna mais disponível, e em maior quantidade, pelo feto. Ao mesmo tempo
promove uma mobilização aumentada de ácidos graxos dos tecidos adiposos da mãe,
de modo que possa usar essa gordura para sua própria energia, em lugar da glicose.
Visto que a glicose é o principal substrato usado pelo feto para energia, a importância
desses efeitos hormonais é óbvia.
Dessa forma, parece, atualmente que a somatomamotropina coriônica humana é
de fundamental importância para assegurar uma nutrição adequada para o feto.
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS
Durante a gravidez varias mudanças ocorrem no corpo da mulher.
O PRIMEIRO TRIMESTRE
Os trimestres são um meio conveniente de medir a gravidez. Entretanto, eles
têm durações desiguais, e o terceiro trimestre varia de acordo com o tempo total da
gravidez. O corpo da mulher faz um grande esforço durante o primeiro trimestre (1 – 12
semanas) para se adaptar ao embrião q à placenta em desenvolvimento.
- A taxa metabólica aumenta em 10 – 25% , de modo que o corpo acelera todas as
suas funções.
- O ritmo cardíaco aumenta e o ritmo respiratório também aumenta à medida que mais
oxigênio tem que ser levado ao feto e que mais dióxido de carbono é exalado.
- As fibras musculares do útero ficam, rapidamente maiores e mais grossas, e o útero
em expansão tende a pressionar a bexiga, aumentando a vontade de urinar.
- O tamanho e o peso dos seios aumentam rapidamente.
28
- Os seios tornam-se mais sensíveis logo nas primeiras semanas de gravidez.
- Surgem novos ductos lactíferos.
- As auréolas dos seios escurecem, e as glândulas nelas situados, chamadas
tubérculos de Montgomery, aumentam em número e tornam-se mais salientes.
- Com o aumento do envio de sangue para os seios, as veias se tornam mais
visíveis (ENFERMATECA, 2008).
O SEGUNDO TRIMESTRE
Vai da 13ª a 18ª semana. No início desse trimestre, o útero em expansão
ultrapassa a borda da pelve, o que resulta na perda gradual de cintura
(ENFERMATECA, 2008).
- A musculatura do trato intestinal relaxa, provocando diminuição das secreções
gástricas; a comida fica mais tempo no estômago.
- Há menos evacuação, pois o músculo intestinal está mais relaxado que o habitual.
- Os seios podem formigar e ficar doloridos.
- A pigmentação da pele tende a aumentar principalmente em áreas já pigmentadas
como sardas, pintas, mamilos.
- Pode aparecer a línea nigra.
- As gengivas podem se tornar um tanto esponjosas devido à ação aumentada dos
hormônios da gravidez.
- O refluxo do esôfago pode provocar azia, devido ao relaxamento do esfíncter no alto
do estômago.
- O coração trabalha duas vezes mais do que o de uma mulher não grávida, e faz
circular 6 litros de sangue por minuto.
- O útero precisa de mais 50% de sangue que habitualmente.
- Os rins precisam de mais 25% de sangue do que habitualmente.
O TERCEIRO TRIMESTRE
29
Durante este trimestre (da 29ª semana em diante), o feto em crescimento
pressiona e restringe o diafragma. Por isso a mulher grávida respira mais rápida e
profundamente, aspirando mais ar com cada inalação, o que aumenta o consumo de
oxigênio (ENFERMATECA, 2008).
- A taxa de ventilação aumenta cerca de 40%, passando dos 7 litros de ar por minuto,
enquanto o consumo de oxigênio aumenta apenas 20%. A maior sensibilidade das vias
respiratórias aos elevados níveis de dióxido de carbono no sangue pode resultar em
falta de ar.
- À medida que o feto cresce e o abdome aumenta de tamanho, as costelas inferiores
da mulher são empurradas para fora.
- Os ligamentos inclusive da pelve e dos quadris, ficam distendidos, o que pode causar
desconforto ao caminhar.
- Mãos e pés inchados, além de causarem desconforto, podem ser um sinal de préeclâmpsia.
- Podem ocorrer dores nas costas, causadas pela mudança do centro de gravidade do
corpo e por um ligeiro relaxamento das articulações pélvicas.
- Os mamilos podem secretar colostro.
- Aumenta a freqüência e a vontade de urinar.
- Aumenta a necessidade de repousar e dormir.
O peso do útero aumenta cerca de 20 vezes durante a gravidez, de cerca de
60g, antes da gestação, para cerca de 1000g, ao termo, e aumenta de tamanho de
cinco a seis vezes. Ao fim da gravidez o útero tem de 30 a 35 cm de comprimento, de
20 a 25 cm de largura e cerca de 22 cm de profundidade. Sua capacidade terá
aumentado de 700 a 1000 vezes, de aproximadamente 4ml para 4000 a 5000 ml
(ENFERMATECA, 2008).
Durante a gravidez o suprimento sanguíneo uterino aumenta de 20 a 40 vezes.
As artérias uterinas, que são a principal fonte do suprimento uterino, são ramos das
ilíacas internas; passam para dentro e ao longo dos ligamentos largos e penetram no
útero aproximadamente ao nível do orifício interno do colo. Sobem então por cada lado
do útero e formam uma rede de artérias espirais que fornecem um amplo suprimento de
sangue. As alterações dos vasos sanguíneos revertem rapidamente após o parto. Uma
30
semana após, os vasos já retornaram ao seu tamanho primitivo. Modificações
acentuadas ocorrem nas mamas após a gravidez, devido ao desenvolvimento de tecido
glandular quiescente. As mamas aumentam de tamanho e firmeza, e ficam nodulares.
Freqüentemente aparecem estriações na pele. O aumento é perceptível algumas
semanas após a concepção e continua por toda a gestação. Há também um aumento
considerável na vascularização das mamas no início da gravidez, e as veias
superficiais
ficam
mais
proeminentes.
Essas
alterações
são
freqüentemente
acompanhadas por uma sensação de dor, formigamento e peso nas mamas, no início
da gestação, e são considerados sinais presuntivos de gravidez. Os mamilos ficam
mais móveis, e será mais fácil para o bebê apreende-los para mamar. As glândulas de
Montgomery ficam maiores. Há uma grande variação individual no aumento do
tamanho das mamas, mas o aumento médio é de cerca de 700 g para cada mama.
Uma alteração considerável ocorre dentro do próprio tecido mamário: (!) há proliferação
do tecido glandular e (2) as células alveolares diferenciam-se tornando-se secretoras. À
medida que ocorrem as modificações proliferativas, os ductos intramamários
se
alongam e ramificam. Alvéolos e lóbulos desenvolvem-se nas pontas de muitos dos
ramos, até, finalmente, haver uma grande glândula composta de cada mama, com
muitos lóbulos e alvéolos (ENFERMATECA, 2008).
Há uma proliferação progressiva do tecido glandular durante a gravidez. Os
dutos alongam-se muito e os alvéolos e lóbulos desenvolvem-se nas extremidades de
muitos dos ramos. Com o aumento da atividade secretória ao fim da gravidez, os
alvéolos e dutos ficam distendidos pelo colostro. Na mama em lactação os alvéolos e
dutos ficam distendidos por leite. Após um certo estágio de proliferação do tecido
glandular durante o primeiro trimestre, as células alveolares começam a diferenciar-se
no segundo. Muitas dessas células tornar-se-ão secretórias e serão capazes de
secretar leite. Pelo fim do segundo trimestre, uma pequena quantidade de líquido fino e
amarelado, chamado de colostro é secretado para os dutos. O abdome modifica de
contorno à medida que o útero em crescimento estende-se para dentro da cavidade
abdominal, ocupando-as cada vez mais, até que o feto contido pelo útero fica
completamente dentro dela. Os músculos abdominais sustentam grande parte do peso
do feto (ENFERMATECA, 2008).
31
Durante a última semana de gravidez, estrias ondulares, irregulares e
discretamente deprimidas se desenvolvem freqüentemente na pele do abdome e, às
vezes, também na das mamas, quadris e parte superior das coxas. Essas estrias são
chamadas de estrias gravídicas. As recentes são de coloração rosa pálido ou azuladas.
Após o parto adquirem o aspecto prateado brilhante de tecido cicatricial. Em uma
mulher que tenha tido filhos poderá haver estrias novas e antigas, sendo as resultantes
das primeiras gestações, é chamada de estrias albicantes, ao passo que as novas são
rosadas ou azuladas. As estrias surgem nas áreas de distensão máxima: o abdome, as
mamas e as coxas. A gordura subcutânea aumenta na gravidez, e distende a pele
acima dela. Um considerável aumento de peso na gestação, a obesidade desde o início
da gravidez, uma distensão incomum da pele abdominal e a retenção hídrica e o
edema generalizado, todos esses fatores têm probabilidade de aumentar a distenção
da pele. Algumas mulheres são muito susceptíveis do que outras à separação do tecido
conjuntivo da pele (ENFERMATECA, 2008).
32
3
REVISÃO DE LITERATURA
3.1
CANDIDÍASE VAGINAL
A Candidíase vaginal é uma infecção causada por fungo comensal habitante da
mucosa vaginal e digestiva que cresce quando o meio torna-se favorável ao seu
desenvolvimento. Por fazerem parte em até 50% da flora endógena das mulheres
assintomáticas, a relação sexual não é considerada o principal meio de transmissão.
(BRASIL, 1999).
Cerca de 75% das mulheres apresentarão pelo menos um episódio de
vulvovaginite fúngica durante o menacme, e que 40% - 50% dessas apresentarão um
segundo episódio. Um pequeno subgrupo de tamanho indeterminado, possivelmente
menor que 5% das mulheres adultas, apresentará episódios recorrentes, por vezes
intratáveis. A candidíase não é adquirida através do contato sexual, e o tratamento do
parceiro não tem demonstrado reduzir a freqüência de recorrência nas mulheres. A
candidíase sintomática está aumentada na gestante, assim como as recidivas
(HURLEY e DE LOUVOIS apud LINHARES, MIRANDA E HALBE, 2000, p. 1062).
Foram relatados casos de corioamnionite fúngica em gestações complicadas
pelo uso de DIU ou após rotura prematura de membranas, mas normalmente a
candidíase vaginal não está associada a complicações obstétricas. O recém-nascido
adquire a infecção fúngica durante o parto, podendo ocorrer candidíase oral, cutânea
ou gastrintestinal (FEBRASG, 2001).
A maior parte da literatura específica atual demonstra que entre 85% e 90% da
flora fúngica vaginal é constituída por Cândida albicans. O restante é atribuído a outras
espécies, sendo mais comum a C. glabrata e a C. tropicalis (SOBEL, 2002).
Os fatores que predispõem as mulheres ao desenvolvimento da candidíase
vaginal sintomática incluem uso de antibióticos, gravidez e diabetes. Através de um
mecanismo denominado resistência à colonização, os lactobacilos impedem o
supercrescimento dos fungos oportunistas. O uso de antibióticos perturba a flora
vaginal normal, reduzindo a concentração de lactobacilos e do restante da flora normal,
e assim permitindo um supercrescimento de fungos. Tanto a gravidez quanto o
33
diabetes estão associados a uma diminuição qualitativa da imunidade celular, levando a
uma maior incidência de candidíase (BEREK, 2005).
O quadro clínico usual é o prurido vulvar. O corrimento vaginal, quando presente,
é em discreta quantidade. Freqüentemente, pode ser descrito como branco, de aspecto
semelhante a leite talhado, de espesso a aquoso, com coloração de branca a amarela.
Acompanha a irritabilidade vaginal, ardor vulvar, dispareunia e disúria. Ao exame físico,
pode-se encontrar edema, eritema vulvar e fissuras na vulva ou períneo. A mucosa e o
colo podem mostrar-se hiperemiadas com aumento do conteúdo vaginal. O pH vaginal
costuma estar abaixo de 4,5 (LINHARES, MIRANDA E HALBE, 2000).
O método de Papanicolaou cora em marrom as hifas e esporos de Cândida, no
entanto, não é recomendável para o diagnóstico da candidíase (OLIVEIRA apud
HALBE, 1998).
A candidíase vulvovaginal é muito comum no transcorrer da gravidez, podendo
apresentar recidivas pelas condições propícias do pH vaginal que se estabelece nesse
período. Qualquer um dos tratamentos abaixo pode ser usado em gestantes, deve ser
dada preferência ao Miconazol, Terconazol ou Clotrimazol, por um período de sete
dias. Não deve ser usado nenhum tratamento sistêmico. A candidíase vaginal é muito
comum no transcorrer da gravidez, podendo apresentar recidivas pelas condições
propícias do pH vaginal que se estabelece nesse período (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA, 2008).
Um pequeno número de mulheres desenvolve a Candidíase Vulvovaginal
Crônica (CVV) recorrente crônica. Estas mulheres desenvolvem sintomas irritativos
persistentes do vestíbulo e da vulva. A queimação substitui o prurido como o sintoma
proeminente em pacientes com CVV crônica. O diagnóstico deve ser confirmado por
microscopia direta das secreções vaginais e por cultura para fungos (BEREK, 2005).
Dependendo da faixa etária, da localização geográfica e do nível sócio
econômico, aproximadamente 44% das mulheres podem ter uma ou mais espécies de
Cândida como constituintes de sua flora vaginal. A simples presença de um
microrganismo não equivale necessariamente a doença. Estudos microbiológicos
quantitativos demonstram que a transição entre o estado de portador assintomático e a
manifestação da doença é acompanhada por alterações quantitativas na magnitude da
34
replicação do microrganismo. Assim a colonização assintomática está associada ao
fluido vaginal, enquanto que a manifestação da sintomatologia ocorre em presença de
quantidades maiores de fluido vaginal. Por outro lado, os fatores de hospedeiro que
controlam tal mecanismo ainda são pouco conhecidos (SOBEL, 2002).
Embora a prevalência de Cândida como constituinte da flora vaginal seja
significativa, é provável que o principal reservatório do microrganismo seja o trato
gastrintestinal. Apesar do grande número de cepas, o espectro das causadoras de
vulvovaginites limitado. A maioria dos casos é devido a Cândida albicans: um terço dos
casos é devido a C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. stellatoidea, C. Krusei e C.
quilliermondi. Para que ocorra doença a cepa deverá possuir a habilidade de ligar-se às
células escamosas epiteliais, o que ocorre através de receptores específicos de
membrana que determinadas cepas possuem (LINHARES, MIRANDA E HALBE, 2000).
A doença é pouco freqüente na infância e no climatério. A alta incidência durante
o menacme sugere dependência hormonal da infecção (SOBEL, 2002).
A colonização do pênis com Cândida está presente em aproximadamente 20%
dos parceiros de mulheres com candidose recidivante. A colonização assintomática do
trato genital masculino é quatro vezes mais freqüente em parceiros de mulheres
infectadas e, na maioria das vezes por cepas idênticas às cepas isoladas no trato
genital feminino. A secreção prostática parece também funcionar como reservatório do
fungo, sugerindo a transmissão sexual. Em mais de 85% dos casos o organismo é de
origem endógena, e em cerca de 5 a 10% dos casos o relacionamento sexual é o
provável modo de transmissão, porém nos casos recidivantes, essa possibilidade deve
ser considerada, pois a presença de reservatórios genitais e extragenitais no homem e
na mulher é bastante freqüente (SOBEL, 2002).
A mucosa vaginal saudável usualmente resiste à infecção fúngica, porém as
leves erosões secundárias ao coito, também podem contribuir para o aparecimento da
doença (BRASIL, 1999).
Entre os fungos, a Cândida albicans tem sido a espécie mais patogênica para o
homem. O microrganismo, oportunista, é capaz de invadir todos os tecidos do
hospedeiro, tornando-se maléfico em presença de imunodepressão. a candidose
sistêmica, embora rara, tem-se tornado mais freqüente em pacientes com síndrome da
35
imunodeficiência adquirida. Para a patogenicidade são importantes fatores relacionados
ao microrganismo e fatores relacionados ao hospedeiro (BRASIL, 1999).
A maior parte das cepas de Candida albicans possui a capacidade de alterar sua
própria estrutura, reversivelmente e com elevada freqüência, entre um número variável
de fenótipos, distinguíveis pela morfologia das colônias. A Candida produz enzimas
proteolíticas, toxinas e fosfolipases, que, embora ainda pouco estudadas, parecem
contribuir para o aumento da virulência. Além disso, o processo de germinação do
fungo aumenta a colonização e facilita a invasão dos tecidos (SOBEL, 2002). Após a
introdução na vagina o microrganismo adere às células epiteliais. A capacidade de
adesão e de multiplicação do fungo é diretamente proporcional à sua virulência
(SOBEL, 2002).
Dentre os fatores classicamente relacionados ao hospedeiro que predispõe à
infecção e às recidivas destacam-se a gravidez, o uso de contraceptivos orais, diabetes
mellito, o uso de antibióticos, as alterações na resposta imunitária e hábitos de higiene
e de vestuário (SIMÕES, 1996).
Durante a gestação o ambiente hormonal específico aumenta a disponibilidade
de glicogênio no meio vaginal, tornando-o mais ácido e, portanto mais favorável à
proliferação do fungo. A presença de receptores hormonais no microrganismo também
contribui para o aumento de candidose em grávidas. A utilização de contraceptivos
hormonais orais de alta dosagem parece relacionar-se ao incremento da população de
fungos na vagina, provavelmente devido aos mesmos fatores que atuam na gestação.
Estudos mais recentes, porém, não confirmam tal associação particularmente em
usuárias de pílulas com baixa dosagem hormonal (SIMÕES, 1996).
Em presença de diabetes mellito descompensado, a glicosúria e o aumento da
concentração de açúcar no conteúdo vaginal podem precipitar a candidose vaginal
(Sobel). É importante, porém lembrar que a mulher diabética estar sujeita a corrimento
por outros agentes. Existem hipóteses de que a dieta poderia exercer influência no
meio vaginal e desencadear a candidose vulvovaginal recidivante. Assim, por exemplo,
o excesso de ingestão de doces e/ou de alimentos ácidos favoreceriam o aparecimento
dos
surtos
(SOCIEDADE
BRASILEIRA
DE
DOENÇAS
SEXUALMENTE
TRANSMISSÍVEIS, 2008).
36
FIGURA 1: Citologia Cérvico-vaginal - Candida sp (Papanicolaou, 1.200X).
Fonte: Atlas de Citopatologia : www.uftm.edu.br/instpub/fmtm/patge/cit_cervicovag.htm.
37
3.2
TRICOMONÍASE VAGINAL
Outro agente etiológico que pode ser encontrado nos exames laboratoriais de
secreção vaginal é o Trichomonas vaginalis. Este protozoário flagelado possui como
reservatório a cérvice uterina, a vagina e a uretra. (BRASIL, 1999). Linhares, Miranda e
Halbe (2000) ainda relatam a sua presença na bexiga, ureteres, cavidade uterina,
glândulas de Skene e Bartholim.
Trichomonas vaginalis é o causador da doença sexualmente transmissível (DST)
não-viral mais comum no mundo. A organização Mundial de saúde (OMS) estimou em
170 milhões de casos de tricomoníase no mundo anualmente em pessoas entre 15 e
49 anos, com a maioria (92%) ocorrendo em mulheres. Apesar da alta prevalência e
dos riscos associados a tricomoníase pouco é conhecido sobre a variabilidade biológica
do parasito (BASTOS, 2003).
A taxa de transmissão é alta; 70% dos homens contraem a doença após uma
única exposição a uma mulher infectada, o que sugere que a taxa de transmissão do
homem para a mulher é ainda maior. O parasita é um anaeróbio capaz de gerar
hidrogênio para se combinar ao oxigênio e criar um ambiente anaeróbico. Existe
apenas na forma trofozoíta. A vaginite por Trichomonas freqüentemente acompanha a
Vaginose bacteriana, que pode ser diagnosticada em até 60% das pacientes com
vaginite por Trichomonas. (BEREK, 2005).
Não existem indícios que a gravidez altere a freqüência da tricomoníase. Parece
que se apresenta mais sintomático durante a gestação (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS, 2008).
A tricomoníase vaginal ocorre em até 30% das gestantes. Porém, tem-se
observado acentuada diminuição dessa infecção nos últimos anos, sendo que, na
UNICAMP, encontrou-se tricomoníase vaginal em apenas 2,1% das gestantes (Simões
& cols., 1996). Apenas 10% das mulheres com tricomoníase vaginal referem mau odor
e mais da metade é assintomática. Em relação à associação dessa infecção com
complicações perinatais, um amplo estudo multicêntrico revelou correlação positiva
entre a infecção materna por Trichomonas vaginallis e RPM, TPP, recém-nascidos de
baixo peso e endometrite puerperal (SIMÕES, 1996).
38
O corrimento vaginal profuso apresentado, algumas vezes, odor fedido é referido
pela maior parte das pacientes com tricomoníase (LINHARES, MIRANDA e HALBE,
2000). Ao exame físico pode ser observada coloração amarelada, ou amarelado
esverdeado e bolhoso (BRASIL, 1999).
A dor em baixo ventre (dor pélvica) deve alertar para o acometimento do trato
genital superior por associação de outros microorganismos. Costuma haver hiperemia
da mucosa, do colo e edema vulvar. O aspecto de morango pode ser observado no
colo uterino, devido à presença de petéquias que podem ser observadas a olho nu
(colpite difusa e/ou focal) (BRASIL, 1999; LINHARES, MIRANDA e HALBE, 2000;
URBANETZ et al., 2000).
Provavelmente, a ação dos tricomonas se faz de maneira indireta, devido à sua
motilidade na vagina, funciona como transportador de bactérias presentes no meio
vaginal para a região cervical:
•
Parto prematuro
•
Amniorrexe prematura
Acredita-se que o aumento do pH vaginal durante e após a menstruação
favorece o aparecimento da infecção. O parasita ataca o epitélio escamoso, que
responde inicialmente com aumento da vascularização, seguida por papilite, edema,
erosão das camadas superficiais e necrose. A cérvice com “aspecto de morango”,
classicamente descrita, corresponde à acentuada distensão dos vasos sangüíneos
superficiais e a focos de hemorragia. Este tipo de resposta epitelial à agressão resulta
em atípias citológicas, com alterações nucleares e citoplasmáticas. Por outro lado, as
lesões teciduais favorecem o desenvolvimento do parasita (BRENNA, 2001).
O corrimento vaginal profuso é referido pela maior parte das pacientes com
tricomoníase. A sensação de ardor vaginal e prurido são também queixas freqüentes,
podendo acompanhar-se de disúria e dispareunia. Algumas vezes o corrimento é
referido como tendo odor fétido. O início da sintomatologia geralmente ocorre no final
ou logo após o término da menstruação. A queixa de dor no baixo ventre, quando
referida, deve alertar o clínico para a possibilidade de acometimento do trato genital
superior por outros microrganismos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE GINECOLOGIA E
OBSTETRÍCIA, 2008).
39
Os achados no exame ginecológico dependem da severidade da doença.
Geralmente ocorre hiperemia e edema na vulva, observando-se acentuado aumento no
conteúdo vaginal. Ao exame especular observa-se intensa hiperemia na vagina e
cérvice. Freqüentemente, observa-se o colo “com aspecto de morango”. A coloração do
conteúdo vaginal pode ser amarelada, esverdeada, esbranquiçada ou acinzentada, de
consistência espessa ou fluída (BASTOS, 2003).
FIGURA 2 : Trichomonas vaginalis (CICLO VITAL)
Trichomonas vaginalis
A
tricomonose
é doença
venérea!
CICLO VITAL
relação sexual
3 a 20 dias até o
aparecimento dos
sintomas
O trofozoíto sobrevive
mais de uma semana
sob o prepúcio após o
coito
= estágio infectivo
= estágio diagnóstico
Trofozoíta na
secreção vaginal
ou prostática e
na urina
Multiplicação por divisão
binária longitudinal
Trofozoíta na
vagina ou meato
uretral
Fonte: www.geocities.com/ceueterra/trichomonas.ppt.
Acesso em: 18/06/08
40
FIGURA 3 : Estrutura do Trichomonas
Trichomonas
Flagelo anterior
Membrana ondulante
Corpo parabasal e ap.Golgi
costa
núcleo
hidrogenossomos
Filamento parabasal
axóstilo
• Protozoário flagelado parasita cavitário
• adaptado ao parasitismo monoxênico
• quatro espécies parasitam os humanos: T.tenax, T.hominis, T.vaginalis,
Trichomitus fecalis
• não possui forma cística
Fonte: www.geocities.com/ceueterra/trichomonas.ppt.
Acesso em: 18/06/08
41
FIGURA 4 : Citologia Cérvico – Vaginal – Trichomonas vaginalis (Papanicolaou, 1.500X).
Fonte: Atlas de Citopatologia : www.uftm.edu.br/instpub/fmtm/patge/cit_cervicovag.htm.
42
FIGURA 5: Citologia Cérvico – vaginal – Trichomonas vaginalis (Papanicolaou, 2.350X).
Fonte: Atlas de Citopatologia : www.uftm.edu.br/instpub/fmtm/patge/cit_cervicovag.htm.
3.2
VAGINOSE BACTERIANA (VB)
A Vaginose bacteriana (VB) era denominada vaginite inespecífica ou vaginite por
Gardnerella. É uma alteração da flora bacteriana vaginal normal que resulta na perda
de lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio e em um supercrescimento de
bactérias predominantemente anaeróbicas. A forma mais comum de vaginite nos
Estados Unidos é a VB. As bactérias anaeróbicas podem ser encontradas em menos
de 1% da flora de mulheres normais. No entanto, em mulheres com VB, a concentração
de anaeróbios, bem como de G. vaginalis e Mycoplama hominis, é 100 a 1.000 vezes
maior que em mulheres normais. Geralmente não há lactobacilos (BEREK, 2005).
A vaginose bacteriana (VB) é encontrada em 10 a 26% das grávidas. Na
UNICAMP encontrou-se VB em 9,5% das gestantes assintomáticas (Simões & cols.,
1998). O sintoma mais freqüente é o corrimento vaginal com odor fétido, embora quase
metade das pacientes com vaginose bacteriana seja completamente assintomática
(Simões & cols, 1998).
43
A vaginose bacteriana, é uma das causas de vulvovaginites como já foi
mencionado anteriormente, é caracterizada por um desequilíbrio da flora vaginal,
devido ao aumento exagerado de bactérias, em especial, a anaeróbica (Gardnerella
vaginalis, Bacteróides sp., Mobiluncus sp., micoplasmas, peptoestreptococos). Esse
aumento é associado a uma ausência ou diminuição acentuada dos lactobacilos
acidófilos (que normalmente são os agentes predominantes na vagina) (BRASIL, 1999).
Alguns autores relatam que o sintoma mais freqüente é o odor desagradável que
piora após o coito e a menstruação, estando o corrimento vaginal presente em 50 a
70%
dos
casos
apresentando-se
como
um
conteúdo
fluido,
homogêneo,
esbranquiçado, acinzentado ou amarelado, quase sempre em moderada quantidade.
Estas variações do conteúdo vaginal alertam para a possibilidade de associação com
outros patógenos. Silva Filho e Burlá (2002), relatam ainda, como sintomas,
ocasionalmente, o prurido e/ou ardência vaginal, dor abdominal baixa, sangramento
intermenstrual e menorragias ou fluxos prolongados.
Parece que as aminas e os ácidos orgânicos presentes na vagina de portadores
de vaginose bacteriana têm ação citotóxica, resultando em esfoliação celular que
origina a descarga vaginal. Acredita-se ainda que ocorram alterações na disponibilidade
dos receptores celulares, de maneira que as bactérias ligam-se avidamente às células
epiteliais esfoliadas, originando as chamadas “clue cells” (célula guia). Existem dúvidas
se a flora vaginal é responsável pela alteração do pH ou se a alteração do pH é
responsável pela alteração na flora vaginal. De qualquer maneira, a elevação do pH
geralmente associa-se à maior habilidade bacteriana de ligação com as células (
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS, 2008).
O diagnóstico pode ser realizado através dos sintomas, da característica do
conteúdo vaginal, medida do pH vaginal, teste de KOH ou teste de aminas, observação
da presença de “clue cells” no exame a fresco, pelo método de GRAM ou
Papanicolaou. (BRITO et al., 1996; RIBEIRO FILHO et al., 1998; LINHARES, MIRANDA
e HALBE, 2000; VESPERO et al., 2000; SILVA FILHO e BURLÁ, 2002 e URBANETZ et
al., 2002).
A vaginose bacteriana representa, até o momento, a causa mais freqüente de
queixa de corrimento vaginal. Nos Estados Unidos, tem sido diagnosticada em 17 a
44
19% das mulheres atendidas em clínicas de planejamento familiar. A prevalência
aumenta para 24 a 37% quando os dados são fornecidos por clínicas de doenças
sexualmente transmissíveis (HALBE, 2000).
Em nosso meio, a vaginose bacteriana é responsável por freqüência significativa
de corrimento vaginal. Em estudo multicêntrico brasileiro, a patologia foi observada em
45,6% das pacientes. Aspecto importante a ser considerado é a transmissão sexual,
pois além das evidencias clínicas dessa possibilidade, inúmeros trabalhos têm
observado ser a mesma responsável pelo elevado índice de recidiva (BRASIL, 1999).
Ainda são pouco conhecidas às alterações da flora microbiana do trato genital
feminino, necessárias para produzir infecção e transformá-la em doença. O conceito de
monoetiologia (uma determinada espécie bacteriana causando uma doença específica)
contribuiu para limitar as perspectivas de inter-relação biológica e interdependência
existente entre os vários constituintes da flora microbiana do trato genital (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISÍVEIS, 2008).
A relação entre G. vaginalis e doença não é um simples fenômeno de causaefeito. O microorganismo é um constituinte relativamente comum da flora vaginal, pois
apenas pequeno de mulheres que abrigam a bactéria tem queixa de corrimento vaginal
e/ou outros sintomas. Os fatores que governam a expressão clínica da G. vaginalis são
pouco conhecidos, porém atribui-se papel importante a magnitude de replicação da
bactéria. Estudos bacteriológicos quantitativos mostram que o estado da doença,
quando devido primariamente à G. vaginalis, está associado com quantidades de
bactérias maiores do que 108 unidades formadoras de colônias (CFU) por grama de
fluído vaginal. Para ocorrer a doença não apenas o ambiente microbiológico deverá
conter a G. vaginalis como seu constituinte principal, mas alguma coisa deve acontecer
para liberar as bactérias dos fatores inibitórios que governam a magnitude de
replicação (Monif). Spiegel e col., ultilizando metodologia anaeróbia, verificando que,
durante a vaginose bacteriana, a G. vaginalis está frequentemente associada à
bactérias anaeróbias (sendo as mais freqüentes Bacteróides sp, Peptococos sp e
Eubactéria sp), assim como a bacilos curvos móveis, observando ainda diminuição na
concentração ou mesmo ausência de lactobacilos. Atualmente, a vaginose bacteriana é
considerada como resultante da proliferação maciça de uma flora mista, incluindo
45
Peptostreptococos, bacteróides sp, G. vaginalis, Mobilluncus sp e Microplasmas. Tal
alteração representa um estado de desequilíbrio no ecossistema microbiano vaginal e
não um verdadeiro estado de infecção dos tecidos; por tal motivo não se observa
processo inflamatório. A proliferação da flora mista é acompanhada por perda da flora
de lactobacilos, que em condições fisiológicas, são os predominantes no meio ambiente
vaginal (BELDA, 2000).
A causa da proliferação maciça de G. vaginalis, anaeróbios, micoplasmas e
Mobiluncus é desconhecida. Existem teorias sobre o aumento do substrato disponível,
elevação do pH vaginal e supressão do efeito restritivo da flora lactobacilar
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA, 2008).
FIGURA 6: Citologia Cérvico–vaginal – Candida sp e Gardnerella vaginalis (Papanicolaou,
1.2000X).
Fonte: Atlas de Citopatologia : www.uftm.edu.br/instpub/fmtm/patge/cit_cervicovag.htm.
46
FIGURA 7 : Citologia Cérvico – Vaginal – Gardnerella Vaginalis (2.400X).
Fonte: Atlas de Citopatologia : www.uftm.edu.br/instpub/fmtm/patge/cit_cervicovag.htm.
3.3
CHLAMYDIA TRACOMATIS
O linfogranuloma venéreo (LGV) é uma doença infectocontagiosa, generalizada,
comumente de origem venérea, causada por um microrganismo do grupo da
Chlamydia. O agente causador, Chlamydia trachomatis, bactéria coco Gram-negativo
que pertence à ordem Chlamydiaceae (BELDA, 2000).
A Chlamydia trachomatis é responsável
por doenças com importante
repercussão orgânica para a população feminina jovem, causando elevadas taxas de
morbidade, além de seqüelas irreparáveis do ponto de vista social e orgânico. Estimase que no mundo ocorram 89 milhões de casos novos de infecção clamidiana por ano,
podendo muitas vezes resultar em trabalho de parto prematuro e endometrite
puerperal,quando acomete uma grávida (SIMÕES, 1996).
Essa bactéria já é conhecida há bastante tempo como sendo o agente causador
do tracoma (principal causa de cegueira prevenível), da conjuntivite de inclusão do RN
e de linfogranuloma venéreo. Entretanto, apenas nas últimas décadas, a infecção
47
clamidiana do trato genital feminino tem recebido atenção específica, principalmente
por estar relacionada a complicações maternas e neonatais (SIMÕES, 1996).
Clamídia é um parasita intracelular obrigatório, reconhecida como verdadeira
bactéria. Difere dos vírus por possuir tanto DNA quanto RNA, parede celular com
estrutura análoga à das bactérias Gram-negativas e por ser sensível aos antibióticos.
Mesmo possuindo enzimas, tem atividade metabólica bastante restrita e não é capaz
de produzir sua própria energia. Assim, é considerado parasita energético, pois tem que
utilizar o ATP produzido pela célula hospedeira, dado que não consegue oxidar a
glicose (ARANTES, 1992).
A sua associação com a gonorréia é muito freqüente, atingindo cifras que variam
de 40 a 60% nas mulheres com infecção. O crescimento das taxas das infecções
clamidianas no mundo, provavelmente, foi determinado, entre outros fatores, devido a
essas infecções se comportarem de forma silente na maioria dos casos e também pelo
antigo uso isolado de penicilinas ou cefalosporinas no tratamento de uretites e
cervicites, que não são eficazes contra a Clamydia trachomatis (BARBOSA, 1986).
A forma infectante da clamídia, o corpúsculo elementar (CE), liga-se à célula
hospedeira suscetível (epitélio colunar) através de receptores específicos, promovendo,
a seguir, um fenômeno de fagocitose (não próprio das células epiteliais) e, portanto,
incorporando-se ao citoplasma celular. Dentro do fagossomo, a bactéria diferencia-se
no corpúsculo reticular (CR) (também conhecido como corpúsculo inicial), que
representa sua forma metabolicamente ativa (ARANTES, 1992).
Naquele momento, algum fator produzido pela clamídia inibe sua destruição
pelo ataque de lisossomos, protegendo-a intracelularmente. Os corpúsculos reticulares
reproduzem-se por divisão binária até que a célula hospedeira seja depletada do ATP e
dos aminoácidos essenciais, quando então os corpúsculos reticulares recém-formados
sofrem uma segunda metamorfose e se condensam para a forma de corpúsculo
elementar, completando o ciclo de vida da clamídia. A célula hospedeira é lisada e os
corpúsculos elementares são liberados para infectar novas células. Este ciclo completo
demora mais ou menos 2 a 3 dias (BELDA, 2000).
A infecção genital em adulto ocorre por contato sexual. Os estudos de
prevalência de anticorpos para Chlamydia trachomatis mostraram que a exposição a
48
esse agente é aproximadamente três vezes mais comum em mulheres com infertilidade
por problemas tubários e com prenhez ectópica, comparadas com populações de
controle. Após a inoculação genital, aparentemente há disseminação sistêmica do
microorganismo antes da localização nos linfonodos genitais ou retais. Essa infecção
dos linfáticos se torna localmente invasiva, caracterizando-se por endurecimento,
supuração multifocal e formação de fístulas. O acometimento dos gânglios femorais e
inguinais, mais comum nos homens, pode produzir edema bilateral dos ligamentos
inguinais. (www.fmt.am.gov.br/areas/dst). De maneira geral, o curso clínico do LGV
pode ser dividido em três estágios: estágio primário: envolve as fases iniciais da doença
e lesões precoces; estágio secundário: envolve os linfonodos regionais; estágio
terciário: abrange as formas tardias com seqüelas da doença (BELDA, 2000).
A infecção por clamídia é adquirida através da relação sexual ou pelo contato da
mucosa com outra área infectada. Atinge indiscriminadamente a homens, mulheres e
crianças e possui a capacidade de provocar, em muitos casos, uma infecção
significante, sem produzir qualquer sintomatologia. Ela tem afinidade pelas células do
epitélio colunar, sendo a endocérvice o a principal alvo deste microrganismo, embora
outras áreas com este epitélio também possam ser infectadas. Estima-se que até 70%
das infecções cervicais pela clamídia sejam assintomáticas, fazendo da mulher uma
importante fonte de infecção e transmissão da doença (MANUAL DE DOENÇAS
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS, 2007).
Tem sido mostrada a clamídia como a principal causa das uretrites não
gonocócicas, que é isolada em 26 a 72% dos homens com esta infecção. A uretrite não
gonocócica é bastante habitual (BRASIL, 1999).
A prevalência geral de infecção cervical por clamídia é de 15%, variando de 8 a
40%, de acordo com a população estudada. As taxas mais altas têm sido relacionadas
com mulheres pertencentes a grupos de risco. O risco estará ligado a fatores como:
adolescência; união marital não estável; antecedentes de outras DST; multiplicidade de
parceiros; parceiro com uretrite não gonocócica; presença de ectopia cervical e/ou
cervicite mucopurulenta. A prevalência da infecção cervical por clamídia nas gestantes
varia de 2 a 37% nas diversas publicações. O recém-nascido de gestante com infecção
clamidiana cervical tem 60 a 70%de chance de adquirir a transmissão vertical, durante
49
sua passagem no canal de parto. Cerca de 25 a 50% das crianças expostas
desenvolverão conjuntivite de inclusão nos dois primeiros meses de vida a 10 a 20%
desenvolverão pneumonia 3 a 4 meses após o parto (FIGUEIREDO, 2008).
A C. tracomatis é provavelmente a infecção sexualmente transmissível mais
prevalente nos Estados Unidos e o seu Centro de Controle de Doenças (CDC) estima
que o número de novas infecções por este microrganismo exceda quatro milhões
anualmente. A gestação por si só parece aumentar o risco de colonização por essa
bactéria. A infecção por C. tracomatis é adquirida pelo RN durante a passagem pelo
canal do parto, existindo casos de infecção em crianças nascidas de parto cesárea,
com antecedentes maternos de ruptura prematura de membranas amnióticas, e,
mesmo a pós-natal sendo possível através do contato com a mãe (REVISTA DA
ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA, 2008).
Clamídia parece ser um parasita específico das células escamocolunares,
crescendo somente na zona de transmissão e na endocérvice. Ela não causa vaginite,
pois não se desenvolve no epitélio vaginal. O colo uterino infectado pode ser desde
clinicamente normal até extremamente inflamado com erosões e secreção endocervical
mucopurulenta. O diagnóstico da cervicite mucopurulenta é feito pela presença de
muco-pus amarelo ou esverdeado no canal cervical, ectopia cervical friável com edema
e eritema acentuados ou ainda pelo achado de dez ou mais leucócitos no esfregaço da
endocérvice corado pelo Gram (BASTOS, 2003), encontraram atipias celulares
associadas à infecção cervical por clamídia e atribuíram ser relacionada à reparação do
processo infeccioso.
A DIP é a complicação mais importante da infecção clamidiana na mulher, e
suas primeiras evidências, como agente etiológico na salpinigite, provêm de
investigações européias, especialmente escandinavas. Ainda que haja, atualmente, um
consenso no papel da clamídia nesta patologia, persiste a controvérsia quanto ao seu
modo de ocorrência e sua real importância nas diferentes áreas geográficas (BRENNA,
2001).
A prevalência de infecção cervical por clamídia em gestantes varia de 2 a 37%,
dependendo da população estudada (SOCIEDADE BRASILEIRA DE GINECOLOGIA E
OBSTETRÍCIA, 2008).
50
A
literatura
mostra-se
bastante
controversa
com
relação
ao
possível
envolvimento da infecção materna com o aumento das taxas de prematuridade, baixo
peso fetal, rótura prematura de membranas (RPM), óbito fetal e endometrite puerperal
(SIMÕES, 1996).
WANDERLEY,
MAGALHÃES
E
TRINDADE
encontraram
um
aumento
significativo na ocorrência de parto prematuro entre as gestantes com infecção por
clamídia, além de maior incidência de recém-nascido de baixo peso e mortalidade
perinatal. Por outro lado, Thompson e col., Harrison e col. e Hardy e col. relataram não
haver associação entre estas complicações perinatais e infecção clamidiana materna.
Oliveira e Soares (2007) não encontraram associação entre endometrite
puerperal e infecção por clamídia. Ao contrário, investigações preliminares de outros
autores sugeriram haver um risco aumentado de endometrite pós-parto vaginal
naquelas pacientes com infecção clamidiana. Os dados foram confirmados mais tarde.
Como nota-se, o verdadeiro impacto da infecção cervical por clamídia sobre o ciclo
gravídico-puerperal ainda não foi definitivamente estabelecido, tornando-se necessários
mais estudos.
FIGURA 8 : Citologia Cérvico-vaginal – Chlamydia sp (600X).
Fonte: Atlas de Citopatologia : www.uftm.edu.br/instpub/fmtm/patge/cit_cervicovag.htm.
51
3.5
HERPES GENITAL
O Herpes é uma doença muito comum na América e na Europa, sendo uma das
principais doenças sexualmente transmissíveis. Infelizmente é uma doença que ainda
não tem cura. O seu agente patogênico é um vírus que ataca as mucosas e a pele. O
herpes se divide em dois tipos: o Herpes simples Vírus I (herpes simples) e o Herpes
simples II (herpes genital). O herpes simples provoca bolhas ou feridas nos lábios, na
boca e no rosto. O herpes genital nas mulheres, por sua vez, causa bolhas e feridas
nos lábios da vulva, no meato uretral, nas paredes vaginais e no colo do útero. Nos
homens, estes sintomas se manifestam na uretra, no corpo do pênis e na glande
peniana. Algumas feridas juntas podem aparecer nas coxas, nas nádegas e em volta
do ânus, nos homens e nas mulheres (SOCIEDADE BRASILEIRA DE GINECOLOGIA
E OBSTETRÍCIA, 2008).
O herpes genital é uma patologia importante por diversos aspectos. A
sintomatologia é, na maioria dos casos, extremamente desagradável, molestando as
pacientes. Como as demais doenças sexualmente transmissíveis (DST), acarretam
repercussões psicológicas, as quais devem ser consideradas; tais repercussões, ao
lado do desconforto físico alteram a sexualidade da mulher. Durante o ciclo gravídicopuerperal, existe risco de acometimento do feto ou do recém-nascido, cujas
conseqüências incluem abortamentos, malformações ou graves infecções. As infecções
herpéticas, ao lado da sífilis, estão entre as causas mais comuns de ulcerações
genitais. Tais ulcerações, por representarem soluções de continuidade do tegumento
ou das mucosas, podem contribuir para a maior disseminação do vírus da
imunodeficiência humana (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENÇAS SEXUALMENTE
TRANSMISSÍVEIS, 2008).
Os anticorpos maternos conferem imunidade natural para HSV durante o
primeiro ano de vida. Após esse tempo, a criança pode facilmente ser infectada pela
saliva de um portador através de beijos, utensílios, brinquedos etc (BASTOS, 2003).
De maneira semelhante às outras DST, a exposição à múltiplos parceiros
aumenta o risco de infecção. Uma vez adquirido o vírus, o hospedeiro torna-se portador
por toda a vida, e conseqüentemente o reservatório natural está continuamente em
52
crescimento. Os herpesvírus podem sobreviver por aproximadamente 4h em roupas
úmidas ou plásticos e em água com baixo teor de cloro, por isso, considera-se possível
a transmissão por fômites. Os vírus podem ainda ser encontrados em utensílios como
talheres, copos e em assentos sanitários (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENÇAS
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS, 2008).
A evolução da infecção caracteriza-se por surtos recorrentes, cujos sinais e
sintomas são bem menos intensos do que os da infecção primária. Os surtos
apresentam uma periodicidade que varia de indivíduo para indivíduo e no mesmo
indivíduo ao longo do tempo. Enquanto alguns pacientes apresentam recidivas com
periodicidade maior do que o anual, outros chegam a apresentar infecções quase que
subentrantes. Pacientes imunodeprimidos podem apresentar lesões persistentes,
formando verdadeiras ulcerações, formando ou, mais raramente, lesões verrucosas. Os
surtos tendem a ser mais espassados com o passar dos anos. Estímulos como
estresse, febre, trauma, luz solar, menstruação, infecções intercorrentes ou
imunossupressão são fatores precipitantes das recorrências (MURTA, 1998).
A mulher grávida pode transmitir a doença para o feto que nasce com lesões nos
olhos, boca, pulmões, intestinos e órgãos sexuais. Muitas vezes, ela também pode
causar a morte do feto ou provocar um nascimento prematuro (MANUAL DE
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS EM GESTANTES, 1999).
Não existem evidencias que a duração da doença ou a eliminação do vírus
aumentem durante a gravidez. O herpes genital é três vezes mais comum nas
gestantes que nas não gestantes. Apenas um terço das gestantes com herpes genital
apresenta as lesões vesiculares e ulcerativas características (SIMÕES, 1996).
O manejo de gestações complicadas por infecções por herpes permanece
gerando muita controvérsia. É a DST mais freqüente nos Estados Unidos
(FIGUEIREDO, 2008).
Aproximadamente 25% dos recém-nascidos que contraem herpes genital no
momento do nascimento deverão sofrer por infecção herpética disseminada
(FIGUEIREDO, 2008).
53
Cerca de 40% dos que desenvolvem a doença disseminada ou do sistema
nervoso central deverão ir ao óbito, independente de tratamento antiviral adequado
(FIGUEIREDO, 2008).
Dois tipos de herpes vírus têm sido distinguidos baseados em aspectos
imunológicos e clínicos. O tipo 1 é responsável pela maioria das infecções não genitais
(raramente envolve o trato genital). O tipo 2 é recuperado quase que exclusivamente do
trato genital e é transmitido, na maioria das vezes, por contato sexual (HALBE, 2000).
É um vírus DNA de localização mucocutânea e dos núcleos neuronais de
gânglios sensoriais, comum período de incubação de três a 14 dias no caso de
primoinfecção sintomática (HALBE, 2000).
3.6
PAPILOMA VÍRUS HUMANO (HPV)
Historicamente sabe-se que as verrugas genitais são conhecidas desde a
antiguidade tendo sido citadas por muitos escritos gregos e romanos. Descrições de
lesões semelhantes a verrugas, datadas da Idade Média, também são mencionadas.
Hunter, que fez uma descrição clara de verrugas genitais, observou-as como
manifestações de sífilis em 1786 (HALBE, 1998).
No século XIX, muitos escritores consideravam as verrugas genitais como
conseqüência de processos irritativos da pele determinados por vários agentes como
sujeira, esmegma decomposto e corrimentos genitais. A ação destes irritantes não
específicos foi aceita por muito tempo e confirmada no século XX por Kaplan (HALBE,
1998).
O termo Papovavírus é um anagrama derivado das primeiras letras dos três vírus
originais da família: papilomavírushumano, poliomavírus de rato e vírus vacuolizado de
macaco. Naquela época e agora a infecção pelo papilomavírus humano (HPV) chama a
atenção tanto da paciente como de medico, quer seja pela presença de verrugas como
por alterações presentes na citologia, como coilocitose, disqueratose, paraqueratose e
alterações nucleares. Papilomavírus humano (HPV) é um pequeno vírus pertencente à
família Papovaviridae. A infecção pelo HPV é mais freqüente em jovens, sendo o pico
54
de idade a faixa entre 20 e 24 anos. A incidência de HPV na população em geral é de 1
a 8%, e a prevalência na população feminina entre 26 e 60 anos está em torno de 2 a
3%; num período de 10 anos, metade das mulheres com vida sexual ativa adquire, ao
menos, uma infecção pelo HPV. (HALBE, 2000).
A maior freqüência de infecção por papiloma vírus humano (HPV) em gestantes
em relação à não-gestantes sugere que a gravidez é um fator de risco para infecção
pelo HPV. Durante a gestação ocorreria à expressão clínica máxima de infecção pelo
HPV, com rápida regressão durante o puerpério. Este aumento de incidência pode ser
explicado pela modulação imunológica ou pela influência de fatores hormonais durante
a gestação. No entanto, alguns autores encontraram uma freqüência de infecção pelo
HPV semelhante em gestantes e não gestantes (MURTA, 1998).
Desde o reconhecimento do papel do papilomavírus humano (HPV) na etiologia
do câncer cervical, o perfil epidemiológico tem sido modificado. O maior risco relativo
de desenvolvimento da doença é a infecção por HPV; os outros fatores representam
risco relativo atenuado. Apesar deste fator ser elemento importante, ele sozinho não é
suficiente para induzir transformação maligna; outros fatores estão envolvidos neste
processo
como:
idade,
comportamento
sexual,
imunossupressão,
hormônios
contraceptivos orais, gravidez, fumo, nutrição, genética, história natural da infecção
pelo HPV (BELDA, 2000).
A prática comum de sexo orogenital pode ser o principal modo de transmissão
em indivíduos sexualmente ativos. A presença de verrugas anogenitais em crianças
sempre deve levantar a questão de um possível abuso sexual. Recentes evidências,
descrevendo a tipagem do HPV, podem ajudar a definir, em caso de abuso sexual,
quem é o provável autor. Também deve ser realizado exame oral. Em relação a
transmissão vertical existem dados epidemiológicos e de biologia molecular que
sugerem que pode ocorrer a transmissão do HPV da mãe para a criança. Transmissão
durante o parto foi inicialmente sugerida em 1956 por Hajek, que relatou um caso de
papiloma laríngeo que se tornou evidente na criança durante o primeiro ano de vida e
cuja mãe teve extensas lesões de condiloma na gravidez (MURTA, 1998).
Existe uma demora no estabelecimento destes papilomas que pode ser
explicada em termos de período de incubação e latência. Como papiloma tem
55
crescimento lento, os sintomas ocorrem quando o tumor já atingiu um volume suficiente
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS, 2007).
A forma de transmissão ao feto e recém-nascido não está esclarecida, mas pode
ocorrer de várias maneiras.
1. Contato direto com o trato genital materno infectado – Parece que a infecção
intra-parto durante a passagem fetal é a forma mais comum de adquirir o papiloma
laríngeo. O vírus pode ser transportado para a laringe fetal quando recém-nascido
inspira pela primeira vez ou durante uma aspiração de nasofaringe de rotina. Esta
hipótese foi investigada por Shah, que verificou baixa incidência desta infecção em
pacientes submetidas a parto cesária.
2. Transmissão intra-uterina – A infecção ascendente através das membranas
é uma forma mais provável do que a disseminação hematogênica, segundo Abramson.
Pesquisa realizada prospectivamente por Zugaib & Leão, na Clínica Obstétrica do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em
gestantes que apresentavam citologia oncótica compatível com a presença de HPV,
demonstrou, através da técnica de detecção de reação em cadeia de polimerase (PCR)
e de hibridização, que de oito casos examinados, em cinco foram encontrados a E6 –
ORF (Proteína reprodutora viral), no líquido aminiótico obtido por amniocentese e,
portanto, na presença de membranas íntegras. Considerando a transmissão vertical de
E6 para
o
recém-nascido,
desconhece-se
a
repercussão
deste
achado
no
desenvolvimento da criança (MURTA, 1998)
Evidências laboratoriais sugerem que a transmissão do HPV por via não-sexual
também pode ocorrer. Instrumentos contaminados podem infectar pacientes podendo
ser a origem da propagação do HPV. Existe a possibilidade de que o vírus seja
destruído quando exposto ao ar por longos períodos. Pesquisa de hibridização
realizada em luvas cirúrgicas detectou em 50% delas a presença do DNA-HPV
(BASTOS, 2003)
Também foi detectado DNA viral em 32% pinças de biópsias não esterelizadas;
após esterelização ainda foi detectado em 1,6%. É conveniente, portanto, a precaução
de usar luvas diferentes para exame da vulva, exame pélvico e esterelização adequada
do material de uso rotineiro. Crianças podem ser infectadas por transmissão não56
sexual. As vias aceitas como fáceis para inoculação do vírus nas crianças são a
autóloga e a heteróloga. Esta última geralmente realiza-se pelo contato habitual e
normal com familiares portadores (MURTA, 1998).
A laserterapia se tornou umas das técnicas mais atrativas atualmente pelo
avanço terapêutico que representa. A energia do laser CO2 é largamente absorvida pela
água intracelular, a qual é instantaneamente vaporizada e proteínas intracelulares e
DNA nuclear que são livres de água são carbonizados. O resultado é que a fumaça que
se desprende contém debris coagulados e partículas virais que são aspirados por
sucção a vácuo no próprio campo (MURTA, 1998).
FIGURA 9 : Citologia Cérvico - Vaginal – Epitélio Citopático; Vírus do Papiloma Humano (HPV)
(Papanicolaou, 1.200X).
Fonte: Atlas de Citopatologia : www.uftm.edu.br/instpub/fmtm/patge/cit_cervicovag.htm.
57
3.7
SÍFILIS
À Sífilis – também conhecida como lues ou cancro duro – é transmitida durante
o até o ato sexual com um parceiro infectado, é uma doença infecciosa sistêmica
representando grande desafio aos serviços de saúde pública em todo o mundo. É
causada por um treponema (um tipo de micróbio) que passa através de alguma lesão
da pele ou da mucosa (mesmo que essa lesão seja imperceptível aos nossos olhos).
Em três semanas, surge uma ferida de bordos elevados, conhecida como cancro duro
(NEME, 1998).
A história natural da sífilis é dividida em cinco fases: 1. período de incubação,
que dura, em média três semanas: 2. lesão inicial ou cancro duro, associada à
adenopatia regional e espiroquetemia; 3. fase secundária ou de generalizada
espiroquetemia, acompanhada de linfadenopatia, lesões mucocutânea polimorfas e
manifestações sistêmicas; 4. período de infecção subclínica ou latente, apenas
detectada por testes sorológicos; 5. sífilis tardia ou terciária, com repercussões
cardiovasculares e neurológicas. Esta cronologia da sífilis não tratada tinha curso lento
e progressivo, chegando a 3 ou 4 décadas. Nos últimos anos, esta história natural da
sífilis tem sido modificada, pelo aparecimento, cada vez mais freqüente, do
comprometimento neurológico pelo T. pallidum, em indivíduos infectados pelo vírus da
imunodeficiência adquirida. Nestes pacientes, observam-se
ainda dificuldades na
interpretação dos testes sorológicos para sífilis, e, em alguns casos, inadequada
resposta ao esquema terapêutico usual com penicilina. A infecção pelo HIV produz
inúmeras anormalidades na imunidade humoral e mediada por células, facilitando, a
progressão da sífilis. A literatura tem mostrado que a concomitância das duas infecções
tem incidência elevada, sendo ambas de transmissão sexual, com freqüência maior nos
indivíduos em idade reprodutiva. A constatação destes fatos é de interesse fundamental
para o toco-ginecologista, preocupado com o bem-estar da mulher, gestante ou não. O
bom produto da concepção também depende do adequado acompanhamento pré-natal.
Não obstante, a sífilis congênita continua a apresentar-se com cifras preocupantes,
como
pôde
ser
constatado
em
várias
publicações
científicas.
No
Brasil,
lamentavelmente, não existe notificação compulsória das Doenças Sexualmente
58
Transmissíveis, tornando difícil à comparação numérica dos dados locais com aqueles
obtidos em outros países (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENÇAS SEXUALMENTE
TRANSMISSÍVEIS, 2008).
Estimativas da OMS indicam que a ocorrência mundial dessa doença chega 12
milhões de casos novos anualmente, com maior freqüência nos países em
desenvolvimento e alguns pontos de recrudescência nos países industrializados.
Com a introdução da penicilina em meados da década de 1940, a incidência da
sífilis apresentou contínuo decréscimo. Entretanto, observou-se o recrusdescimento
dessa DST nos últimos 15 anos. Para alguns autores, o recrusdescimento foi
influenciado não somente por fatores sócio-econômicos e culturais, mas sobretudo pela
maior liberação sexual, conseqüente à segurança dos anticoncepcionais hormonais no
sentido de evitar a concepção (FIGUEIREDO, 2008).
Para o tocoginecologista, a sífilis, além de seu aspectos dermatológicos ou de
medicina interna, representa o espectro da transmissão vertical do Treponema pallidum
(TP). Sabe-se que o acometimento fetal pode resultar em pré-maturidade, óbito intraútero e sífilis congênita, todas complicações graves e perfeitamente evitáveis
(BARBOSA, 1986).
A sífilis é contagiosa e desaparece sozinha em três semanas. Porem, se não for
tratada, pode causar o alastramento da doença, fazendo surgir, após seis semanas,
outras lesões na pele e na mucosa. Todas essas feridas desaparecem sozinhas, mas
causam um agravamento da doença, levando a um quadro preocupante de sífilis tardia.
Se não for tratada, a doença pode afetar o sistema nervoso central, os ossos e o
coração (BASTOS, 2003).
Quando a sífilis atinge uma mulher grávida, pode causar sérias lesões ao feto,
como problemas de pele, icterícia, doenças no cérebro, no baço, no fígado, nos ossos e
nos dentes. Pode também levar ao aborto, morte do feto no útero ou ainda retardar o
crescimento do feto (SIMÕES, 1996).
Quanto à fase de gestação em que ocorre a transmissão vertical da sífilis,
atualmente, concebe-se que, apesar de infreqüente, o feto pode ser acometido
precocemente, resultando em aborto. Em 1987, Duarte & cols, confirmaram o
envolvimento da sífilis (por meio histopatológico da placenta) como causa de aborto. As
59
lesões ocorridas não são clinicamente aparentes até 15ª - 18ª semana de gestação,
pois somente a partir dessa idade gestacional o feto exibe competência imunológica,
podendo apresentar o quadro inflamatório reacional da sífilis congênita. Por isso, o
acometimento fetal macroscópico é mais comum nos trimestres finais da gestação. Isso
depende de fatores como a virulência da cepa, da barreira imunológica da placenta e
da espessura da lâmina composta
pelo sincício e
pelo
citotrofoblasto.
O
sinciotrofoblasto tende ao adelgaçamento com o evoluir da gestação, facilitando a
transferência do TP ao feto (NEME, 1998).
60
4
OBJETIVOS
4.1
OBJETIVO GERAL
Avaliar a prevalência de DSTs através do exame de papanicolaou em pacientes
grávidas, por faixa etária.
4.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Demonstrar a incidência de DST por faixa etária em pacientes grávidas;
- Determinar o patógeno de maior prevalência nas pacientes em estudo;
- Avaliar o grau de escolaridade das pacientes gestantes portadoras de DST.
61
5
CASUÍSTICA, MATERIAL E MÉTODOS
5.1 Tamanho da Amostra
O estudo de 60 casos foi proveniente de um banco de dados, de pacientes
grávidas portadoras de Doenças Sexualmente Transmissíveis da Zona Norte de Natal.
5.2 Procedimento
Estudo retrospectivo de laudos.
5.3 Análise Estatística
Será realizada após obtenção de dados. Os resultados serão apresentados e
descritos em forma de gráficos, através de softwares.
62
6
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Após a anamenese, as pacientes foram esclarecidas sobre todos os materiais
utilizados e os procedimentos realizados, pois, segundo Oliveira et al. (2000, p. 445):
“apesar da atenção para esses detalhes, algumas pacientes por temor, nervosismo e
pudor, não conseguem atingir o relaxamento muscular do assoalho pélvico, dificultando
o exame”.
O espéculo foi introduzido fechado, utilizando a mão esquerda, com o dedo
indicador e polegar, afastam-se os grandes e pequenos lábios. O especulo foi mantido
com uma inclinação de 75º, obliquamente à vagina. Apoiado sobre a fúrcula, o aparelho
é introduzido lentamente e, quando estiver em meio caminho, deve-se realizar uma
rotação de 15º, dando ao especulo a posição que ocupará no exame. Sua extremidade
foi orientada na direção do cóccix (ARANTES, 1992; OLIVEIRA et al., 2000).
A coleta das amostras da secreção vaginal para a colpocitologia oncológica foi
realizada utilizando a espátula de Ayre de madeira: com a extremidade arredondada,
um raspado dos fórnices do colo uterino (bordas laterais e inferior) espalhando na borda
inferior da lâmina; com a extremidade que apresenta reentrância, um raspado da
ectocérvice, executando movimento de 360º, espalhando na borda superior da lâmina
e, utilizando a escovinha “campo da paz”, um raspado da endocérvice, executando
movimento de 360º , foi rodado na extremidade oposta da borda fosca. Imediatamente,
esta amostra foi fixada com conta gotas e acondicionada em tubete seco (ARANTES,
1992; OLIVEIRA et al., 2000).
Após a realização dos procedimentos acima citados, a retirada do especulo foi
realizada com o mesmo cuidado que a sua colocação, evitando prender o colo entre as
“abas” do especulo. Sua retirada aberta causaria dor e traumatismo uretral. Este
momento é aproveitado para observar as paredes vaginais (ARANTES, 1992).
Segundo Pereyra, Dias e Parellada, 2000, o orifício cervical externo delimita a
ectócervice e a endocérvice, recobertas respectivamente por epitélio escamoso e
glandular. No colo ideal, a transição dos epitélios é abrupta e localizada no orifício
cervical externo, denominando-se junção escamocolunar. Por estímulos hormonais
freqüentemente aversão da porção inferior do canal cervical, expondo o epitélio colunar
63
a extocérvice e caracterizando ectopia. A visão direta da vascularização estromal é
responsável pela tonalidade vermelho-vivo do epitélio glandular. O contraste com a
coloração rosa-pálido da ectocérvice acentua mais ainda essa característica
(ARANTES, 1992).
Atendendo aos objetivos da pesquisa, foram selecionados apenas os dados de
interesse no diagnóstico do agente etiológico de vulvovaginites, isto é, dados
inflamatórios cujos agentes etiológicos causem candidíase, tricomoníase, gardnerelose
e outras infecções.
Para analisar os resultados, os dados foram agrupados e apresentados através
de tabelas e gráficos descritivos das variáveis em estudo, estabelecendo-se a
prevalência das infecções no exame de colpocitologia oncológica.
A flora vaginal normal é predominantemente aeróbica, sendo que os lactobacilos
produtores de peróxido de hidrogênio são as bactérias mais comumente observadas.
Em mulheres no menacme o pH vaginal é menor que 4,5 devido à produção de ácido
lático. Ao serem estimuladas pelo estrogênio, as células epiteliais vaginais, ricas em
glicogênio, decompõe-no em monossacarídeos, que são convertidos em ácido lático
pelos lactobacilos (WANDERLEY; MAGALHÃES; TRINDADE, 2000).
Segundo Oliveira e soares (2007); os lactobacilos são responsáveis pela
hidrólise do glicogênio presentes nas células epiteliais pavimentosas descamadas,
produzindo ácido lático, que diminui o pH vaginal para 4,0. Acidificando o pH vaginal, os
lactobacilos inibem o crescimento de outros microorganismos.
Os mesmos autores relatam ainda que, o mecanismo fisiológico de defesa do
trato genital feminino mais importante contra as infecções cervicais é a microbiota
láctica, caracterizada pela presença de lactobacilos (bacilos de Döderlein), que
constituem um grupo heterogêneo de bactérias encontradas nas secreções cérvicovaginais e, na sua maioria, correspondem a lactobacilos acidófilos.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Doenças Sexualmente transmissíveis
a Gardnerella vaginalis é uma bactéria que faz parte da flora vaginal normal de 20 a
80% das mulheres sexualmente ativas. Quando, por um desequilíbrio dessa flora,
ocorre um predomínio dessa bactéria, onde temos um caso que se convencionou
chamar de vaginose bacteriana (VB).
64
Brenna et al., (2001), revela que a infecção por Gardnerella vaginalis
freqüentemente tem sido associada a fatores sócio-culturais como idade, falta de
educação sexual adequada, grau de escolaridade e ocupação, que acabam por se
refletir por atitudes associadas a maus hábitos de higiene, como grande número de
parceiros, início precoce da vida sexual ativa e principalmente associada à falta de uso
de preservativos.
De acordo com Colombo e Guimarães (2003), são três os principais tipos de
vaginites infecciosas: vaginose bacteriana, candidíase e tricomoníase, sendo estes
processos inflamatórios os que mais acometem os órgãos genitais femininos e atingem
entre 15 a 20% as mulheres americanas (EUA).
No entanto, Oliveira (2007) diz que a Vaginose bacteriana (VB) é considerada,
atualmente, a infecção de maior prevalência em mulheres em idade reprodutiva e
sexualmente ativa. Juntamente com a candidíase e a tricomoníase correspondem a
90% dos casos de infecções vaginais, sendo que a vaginose bacteriana ocorre em 35 a
50% dos casos, enquanto a candidíase ocorre em 20 a 40% e a tricomoníase em 10 a
30%.
Gráfico 01 : Agentes mais prevalentes nas Gestantes portadoras de DST.
CANDIDA
LACTOBACILOS
GARDNERELA
TRICHOMONAS
COCOS
ASC - US
HPV
LSIL
ACTINOMICIS
Fonte: Fonte Primária : Pacientes atendidas no SUS – Zona Norte – Natal/RN.
65
Gráfico 02 : Doenças Sexualmente Transmissíveis Associadas
0
10
20
30
LACTOBACILOS + CANDIDA
TRICHOMONAS + GARDNERELA + CANDIDA
COCOS + GARDNERELA
LACTOBACILOS + COCOS + CANDIDA
CITÓLISE + COCOS
CITÓLISE + LACTOBACILOS
CITÓLISE + CANDIDA
CANDIDA + GARDNERELA + LACT
GARDNERELA + COCOS + CANDIDA
TRICO + GARD
COCOS + CANDIDA
GARD + COCOS + TRICO
ACTINO + COCOS
Fonte Primária
Em relação aos agentes associados, pode-se observar que das pacientes que
apresentavam
presença
de
lactobacilos,
25
dessas
pacientes
apresentavam
associação com a Candida sp. As outras associações foram Gardnerella + cocos (7
pacientes); Trichomonas + Gardnerella (6 pacientes).
66
Gráfico 03 : Grau de Escolaridade das Gestantes Portadoras de DST.
1°Grau
15%
2º Grau
27%
58%
3º Grau
Fonte Primária
Ao avaliar o Grau de escolaridade destas pacientes, foi observado um
predomínio na categoria de 1º Grau, correspondendo a 35 pacientes (58% do total de
pacientes), 27% eram pacientes que tinham o 2º Grau completo; conforme mostra a
figura acima.
Gráfico 04 : Faixa etária do grupo estudado de gestantes portadoras de infecções Cérvico –
vaginais (DST).
10%
54%
12 - 18 Anos
19 - 25 Anos
26 - 32 Anos
36%
Fonte Primária
67
A população em estudo foi composta de 60 pacientes, todas gestantes,
portadoras de infecções cérvico-vaginais (DST), diagnosticadas pela citologia oncótica,
atendidas pelo SUS, na Zona Norte de Natal (RN), que apresentavam uma faixa etária
entre 12 a 32 anos; ao qual, 55% tinham entre 12 a 18 anos, 35% entre 19 a 25 anos e
10% das pacientes tinham entre 26 e 32 anos.
68
7
CONSIDERAÇÕES GERAIS
As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) são tidas como um grave
problema se saúde pública por afetarem muitas pessoas. Além disso, os sinais e
sintomas são de difícil identificação e o acesso ao tratamento correto, também.
Uma das principais preocupações relacionadas às DST é o fato de facilitarem a
transmissão sexual do HIV. Quando acometem gestantes, podem atingir o feto durante
seu desenvolvimento, causando-lhes lesões. Podem, também, provocar uma
interrupção espontânea da gravidez (aborto), determinar uma gravidez ectópica (fora do
útero) ou, ainda, causar o nascimento de crianças com graves má-formações. Durante
o parto, podem atingir o recém-nascido, causando doenças nos olhos, pulmões etc.
Portanto, este estudo se justifica devido à importância de se determinar à
prevalência das Doenças sexualmente Transmissíveis em pacientes grávidas, bem
como concluir diagnóstico para tratamento ginecológico visando à cura da mãe,
impedindo infecção neonatal.
69
8
CONCLUSÃO
- As pacientes apresentaram mais prevalência de infecção por lactobacilos;
- O nosso estudo demonstrou que a flora mais prevalente em gestantes foi a de
lactobacilos associada a candida e os de menor freqüência foram gardnerella com
trichomonas;
- Com relação à nível de escolaridade, o presente trabalho demonstrou que
58% das pacientes gestantes infectadas possui apenas o 1° grau;
- A faixa etária mais acometida pela infecção cervico-vaginal foi entre 12 a 25
anos, com o percentual 90% dos casos estudados.
70
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