ik e cols.
Artigo AOriginal
Substituições valvares em crianças menores de 12 anos
Arq Bras Cardiol
volume 73, (nº 5), 1999
Evolução Imediata e Tardia das Substituições Valvares em
Crianças Menores de 12 Anos de Idade
Fernando Antibas Atik, Altamiro Ribeiro Dias, Pablo M. A. Pomerantzeff, Miguel Barbero-Marcial,
Noedir Antonio Groppo Stolf, Adib Domingos Jatene
São Paulo, SP
Objetivo - Avaliar os resultados da substituição valvar
em crianças <12 anos.
Métodos - Entre jan/86 e dez/92, 44 crianças <12
anos foram submetidas a troca valvar no INCOR. Eram
portadores de febre reumática 40 (91%) pacientes, 39
(88,7%) estavam em classe funcional III ou IV, 19 (43,2%)
foram operados em caráter de emergência e 6 (13,6%) tinham fibrilação atrial. As próteses biológicas (PB) foram
utilizadas em 26 (59,09%) pacientes e as mecânicas (PM)
em 18 (40,91%). A valva mitral foi substituída em 30
(68,7%) pacientes, a valva aórtica em 8 (18,18%), a valva
tricúspide em um (2,27%) e dupla troca, mitral e aórtica
em 5 (11,36%) casos.
Resultados - A mortalidade hospitalar foi de 4,54%
(2 casos). No seguimento tardio médio de 5,82 anos, as
reoperações ocorreram em 63,3% das PB e em 12,5% das
PM (p=0,002). A endocardite ocorreu em 26,3% das PB e
em nenhuma das PM (p=0,049). A trombose das PM ocorreu em 2 (12,5%) casos e hemorragia em um (6,25%)
caso. O óbito tardio foi de 11,9% (5 casos) num período
médio de 2,6 anos, sendo que quatro portavam PB e um
PM (NS). A probabilidade estimada de sobrevida e livre
de reoperação aos 10 anos foi de, respectivamente, 82,5%
(± 7,1%) e 20,6% (± 15,9%).
Conclusão - As próteses mecânicas mostraram menor
índice de reoperação, de endocardite infecciosa e de mortalidade tardia. Parecem, portanto, ser o melhor substituto valvar para esta faixa etária.
Palavras-chave:
troca valvar, febre reumática, crianças
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP
Correspondência: Fernando Antibas Atik - Av. Chibarás, 626/101 - 04076-003
São Paulo, SP
Recebido para publicação em 25/2/99
Aceito em 11/8/99
A alta prevalência da febre reumática no nosso meio
determina manifestações peculiares da doença, freqüentemente com graves disfunções valvares, já na infância e
adolescência, muitas vezes associadas a quadros de atividade reumática sobre o músculo cardíaco. Por vezes, necessitam de intervenções cirúrgicas urgentes devido s importantes repercussões hemodinâmicas que determinam 1.
Os procedimentos cirúrgicos conservadores, conduta
primária nestes casos, muitas vezes não são factíveis, dadas as alterações patológicas encontradas nas valvas cardíacas. Por outro lado, as substituições valvares nesta faixa
etária apresentam uma série de peculiaridades, especialmente quanto ao tipo e tamanho das próteses.
O objetivo deste trabalho foi apresentar a evolução
precoce e tardia do nosso serviço com as trocas valvares
em crianças abaixo de 12 anos de idade, no sentido de eleger
a prótese ideal para a faixa etária em questão.
Métodos
Foram analisados, retrospectivamente, 44 pacientes
menores de 12 anos de idade submetidos a troca valvar no
período de jan/86 a dez/92, no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Vinte e três (52,3%) eram do sexo masculino, com idades variando de 2 a 12 (média de 10) anos. A etiologia das
valvopatias era reumática em 40 (91%) pacientes, degenerativa em 2 (4,5%) e congênita em 2 (4,5%). Vinte (45,5%) pacientes encontravam-se no pré-operatório em classe funcional IV da NYHA, 19 (43,2%) em classe funcional III e 5
(11,3%) em classe funcional II. Dezenove (43,2%) pacientes
foram operados em caráter de emergência, 6 (13,6%) eram
portadores de fibrilação atrial crônica e 13 (29,5%) exibiam sinais laboratoriais e cintilográficos de atividade reumática.
As substituições valvares foram realizadas na posição
mitral em 30 (68,2%)pacientes, em 8 (18,2%) na posição aórtica e em apenas um (2,3%) na posição tricúspide. Cinco
(11,3%) pacientes foram submetidos a dupla troca valvar,
mitral e aórtica.
Doze pacientes já haviam sido submetidos a troca valvar
Arq Bras Cardiol, volume 73 (nº 5), 419-423, 1999
419
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volume 73, (nº 5), 1999
A ik e cols.
Substituições valvares em crianças menores de 12 anos
mitral, sendo que dois deles por duas vezes; um portava
prótese tricúspide e outro mitral e aórtica. As próteses mitrais
prévias eram biológicas em nove e de dura-máter em um, sendo
que os pacientes com duas operações tinham próteses mecânicas implantadas somente no segundo momento. Tanto o
paciente com troca tricúspide quanto o submetido à dupla troca portavam próteses biológicas. O tempo médio decorrido da
primeira intervenção foi de 4,3 anos para as próteses mitrais, 9
anos para a tricúspide e 2 anos para a dupla prótese.
Três pacientes foram submetidos a procedimentos
conservadores prévios sobre a valva mitral cuja durabilidade média foi de 3,3 anos.
Quanto ao tipo de próteses utilizadas, das 44 operações incluídas no estudo, 26 (59,1%) pacientes receberam
próteses biológicas (Biocor, INCOR, Labcor) e 18 (40,9%)
mecânicas (St. Jude, Carbomedics, Omnicarbon, Sorin). Na
posição mitral, houve predomínio das biológicas (18) em relação às mecânicas (12). Foram utilizadas cinco próteses
biológicas contra três mecânicas na posição aórtica, uma
mecânica na posição tricúspide e, dos cinco pacientes
submetidos a dupla troca, três tinham próteses biológicas.
Os procedimentos associados consistiram de plásticas da valva tricúspide em 11 pacientes, plásticas da valva
mitral em quatro, biópsias do miocárdio em dois e trombectomia do átrio esquerdo em um caso. Foi necessária a ampliação do anel aórtico com pericárdio bovino em três
pacientes para implante de próteses de números 21 em dois
casos e 19 no outro.
O tamanho das próteses implantadas nas diversas
valvas cardíacas encontra-se na tabela I.
Todos os pacientes foram operados com o uso da circulação extracorpórea, sob hipotermia entre 25 e 28 oC, sendo que a proteção miocárdica foi feita com solução cristalóide fria ou sangüínea. O tempo médio de perfusão foi de
102,3min, e de anóxia 70,5min.
Foram encontrados os seguintes achados operatórios
sobre as valvas cardíacas: retrações em 14, dilatação do
anel em 9, rotura de cordas em 8, calcificação em 5, prolapso
em 5, vegetações em 5, fibrose em 4, espessamento em 4 e
alongamento de cordas em dois. Quanto às características
macroscópicas sobre as próteses previamente implantadas,
observamos calcificação em 12, dilatação do anel em 5, espessamento em 2, rotura em 2, estenose em 3, retração em
um e escape perivalvar em um.
Trinta e cinco (83,3%) pacientes foram seguidos ambulatorialmente por um período que variou de um mês a 11
anos (média de 5,82 anos). O seguimento tardio maior que 5
anos foi possível em 23 (54,8%) pacientes.
Os pacientes submetidos a implante de prótese mecânica foram anticoagulados com warfarina sódica, mantendo
níveis de RNI entre 2 e 2,5.
Tabela I - Representação do tamanho das próteses implantadas
nas diferentes valvas cardíacas
Mitral
Aórtica
Tricúspide
420
19
1
21
3
5
23
1
5
25
1
1
1
27
9
1
29
11
31
9
33
1
Foram utilizados, na comparação entre os resultados
imediatos e tardios das próteses biológicas e mecânicas, os
testes estatísticos do qui quadrado e exato de Fisher. Consideramos estatisticamente significativos os valores de
p<0,05. A estimativa da probabilidade de sobrevida e de
não-reoperação foi realizada pelo método de Kaplan-Meier,
sendo que o nível descritivo de probabilidade se refere à estatística de Log-Rank.
Resultados
O período pós-operatório foi marcado por síndrome de
baixo débito cardíaco em 11 casos, arritmias cardíacas em 5,
broncopneumonia em 5, coagulopatia em 4, pericardite em 4,
insuficiência renal aguda em 3, septicemia em 1 e acidente
vascular cerebral isquêmico em um caso.
Dois (4,5%) pacientes faleceram no pós-operatório
imediato, ambos submetidos a troca valvar mitral por próteses mecânicas em caráter de urgência. A causa mortis foi
choque cardiogênico nos dois casos, sendo que se apresentavam no pré-operatório com doença reumática ativa,
edema agudo de pulmão e sinais clínicos de desnutrição.
Um dos casos já tinha sido operado, evoluindo com coagulopatia na saída de circulação extracorpórea. A tabela II apresenta o óbito hospitalar, segundo o tipo de prótese utilizada. Não houve diferença estatisticamente significativa neste critério pelo número reduzido de pacientes.
Durante o seguimento dos pacientes, a mais marcante complicação ocorreu em decorrência da calcificação
das próteses biológicas em 14 (73,7%) casos, sendo que
em três deles não havia disfunção valvar importante. A
presença de endocardite infecciosa das próteses ocorreu
em 5 (14,3%) casos, todos incidindo sobre as próteses biológicas, dado estatisticamente significativo (tab. III).
Quanto às próteses mecânicas, as complicaç es ocorre-
Tabela II - Diferenças entre as próteses biológicas e mecânicas
quanto à mortalidade hospitalar
Pacientes
CF pré-operatória
II
III
IV
Mortalidade hospitalar
Biológicas
Mecânicas
Total
26
18
44
4
12
10
0
1
7
10
2
5
19
20
2 (4,5%)
CF- classe funcional da New York Heart Association.
Tabela III - Diferenças entre as próteses biológicas e mecânicas
quanto a morbidade e mortalidade durante a evolução tardia
Pacientes
Reoperação
Endocardite infecciosa
Mortalidade tardia
Biológicas
Mecânicas
P
19
12 (63,2%)
5 (26,3%)
4 (21,1%)
16
2 (12,5%)
0
1 (6,3%)
0,002
0,049
0,342*
* - não significativo estatisticamente.
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ram em virtude de falhas no controle da anticoagulação,
havendo trombose em dois casos (vide reoperações) e
sangramento menstrual excessivo com choque hipovolêmico em um caso.
Quatorze (40%) pacientes foram reoperados, sendo que
3 (8,6%) deles por duas vezes. A média de tempo entre a primeira e segunda operação foi de 4,5 anos e entre a segunda e
a terceira de 1,5 ano. As próteses biológicas estavam presentes em 12 (63,2%) casos, sendo que em dois na posição
aórtica e mecânicas em 2 (12,5%) casos, ambos na posição
mitral. Houve diferença estatisticamente significativa entre o
tipo de prótese e a possibilidade de reoperação (tab. III).
As causas de reoperação nas próteses biológicas foram
calcificação e estenose em 8 (66,7%) casos, calcificação e rotura
em 2 (16,7%) casos, endocardite infecciosa em um (8,3%) caso e
falha de fechamento da cúspide posterior em um (8,3%) caso por
defeito de fabricação. As próteses mecânicas necessitaram de
substituição devido a trombose nos dois casos.
O tamanho das próteses não constituiu a causa da reoperação em nenhum dos pacientes, embora 4 dos 14 que foram reoperados tivessem recebido próteses de diâmetro maior.
As curvas livres de reoperação (fig. 1) demonstram
que a probabilidade estimada de manutenção das próteses
originais após 2, 5 e 10 anos foi, respectivamente, de 93,7%,
64,2% e 20,6%. Quando se analisam estes resultados de
acordo com o tipo de prótese utilizada (fig. 2), encontramos
superioridade das próteses mecânicas em relação às biológicas (p=0,022).
Cinco (11,9%) pacientes faleceram durante a evolução
tardia, num período médio de 2,6 anos.
Quatro pacientes portavam próteses biológicas. Um
deles faleceu subitamente devido a arritmia cardíaca, sendo
que a necropsia não revelou a causa mortis, nem anormalidades na prótese. Três apresentaram disfunç es secundárias
calcificação precoce, tendo sido submetidos à reoperação.
Um deles faleceu em decorrência de lesão iatrogênica da
aorta durante a esternotomia mediana. Os outros dois evoluíram com endocardite infecciosa das próteses implantadas.
Um paciente tinha prótese mecânica na posição mitral,
tendo evoluído com trombose da mesma associado a acidente vascular cerebral. Foi submetido a retirada de trombos e, após, retroca da valva mitral por prótese biológica.
Apresentou endocardite infecciosa da prótese com septicemia e choque cardiogênico.
Não houve diferença estatisticamente significativa
entre o tipo de prótese e a mortalidade tardia (tab. III).
As curvas atuariais de sobrevida (fig. 3) demonstram
que, após 2, 5 e 10 anos, a probabilidade estimada foi, respectivamente, de 93,3%, 82,5% e 82,5%. O grupo composto
por portadores de próteses mecânicas foi superior ao de
próteses biológicas (fig. 4), embora não tivesse atingido
significância estatística.
Dos 25 pacientes que tiveram seguimento até o mo-
Fig. 1 - Estimativa da probabilidade de não reoperacão (método de Kaplan-Meier) –
amostra total.
Fig. 3 - Estimativa da probabilidade de sobrevida (método de Kaplan-Meier) –
amostra total.
Fig. 2 - Estimativa da probabilidade de não-reoperação (método de Kaplan-Meier) amostra estratificada por tipo de prótese.
Fig. 4 - Estimativa da probabilidade de sobrevida (método de Kaplan-Meier) –
amostra estratificada por tipo de prótese.
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A ik e cols.
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mento, a maioria apresenta-se em classe funcional I, 22 casos, sendo que em três deles há sinais ecocardiográficos de
calcificação sem disfunção valvar. Os três pacientes restantes portam próteses biológicas em posição mitral e estão clinicamente em classe funcional II (2 casos) ou III (um caso).
Apresentam degradação importante das próteses por calcificação com estenose e insuficiência acentuadas e aguardam nova reoperação.
Discussão
O tratamento cirúrgico das valvopatias em crianças e
adolescentes é um desafio para o cirurgião. Assume características agravantes, em nosso meio, devido a alta prevalência da doença reumática. Muitas dessas crianças apresentam-se em graus avançados de insuficiência cardíaca (classe funcional III ou IV), em atividade reumática sobre o miocárdio, necessitando por vezes, de operações de emergência
para correção de distúrbios hemodinâmicos importantes 2.
A presença de operações prévias, conservadoras ou
não, e graus variados de desnutrição, são outros fatores que
têm levado este grupo de pacientes a uma alta taxa de mortalidade imediata e tardia, demonstrado neste trabalho, onde
88,7% dos pacientes estavam em classe funcional III/IV,
43,2% foram operados de emergência, 34,1% tinham operações cardíacas prévias, levando a uma mortalidade hospitalar de 4,5%. Os índices de mortalidade imediata na literatura
consultada variaram de zero a 13%. Robbins e cols.3 definiram, como fatores de risco de mortalidade hospitalar, a idade
menor que dois anos, a presença de operações prévias e a
dupla troca valvar. Já Vosa e cols. 4 acreditam que a mortalidade esteja relacionada à correção de anomalias congênitas
complexas ou ao grau de envolvimento miocárdico nos casos de valvopatia reumática e degenerativa.
Em grande parte dos casos, existem graves alterações
patológicas sobre as valvas cardíacas, o que impossibilita a
realização de plásticas, tornando obrigatória a substituição
por próteses. Este último procedimento assume uma série
de aspectos controversos nas crianças em relação ao mesmo realizado em adultos 5.
Devido ao tamanho reduzido do anel valvar, especialmente em crianças menores, é fundamental implantar
próteses de tamanhos suficientemente grandes que permitam o crescimento somático sem a necessidade de reoperação por estenose funcional 1. Ibrahim e cols. 6 advogam
que um tamanho mínimo ideal seria de 25mm para a posição
mitral e de 21mm para a posição aórtica. Por vezes, torna-se
necessária a ampliação do anel aórtico, realizada em três
casos nesta série com boa evolução precoce e tardia, livre de
reoperação. Nenhum dos pacientes deste estudo necessitou de reoperação relacionada diretamente com o tamanho
reduzido das próteses, o que pode ser explicado, como em
outros artigos 1, onde predominam portadores de febre reumática, cuja doença freqüentemente leva a insuficiência
valvar associada à dilatação do anel.
O tipo de prótese a ser implantada tem sido motivo de
422
Arq Bras Cardiol
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discussão há décadas. Porém, a maioria dos autores defende a utilização exclusiva das próteses mecânicas nesta faixa
etária 7. Esta tendência é explicada pelo fato de que a evolução tardia das biopróteses demonstrou uma alta taxa de
complicações relacionadas à degradação com calcificação
precoce, necessitando de reoperação 8-10. Antunes e cols. 11
encontraram somente 19% dos pacientes de sua casuística
vivos com suas próteses originais após sete anos de seguimento. A taxa de degeneração foi de 22,4% pacientes-ano
quando comparados com falha estrutural de 4% pacientesano em adultos. Na nossa experiência, a probabilidade dos
pacientes manterem as biopróteses originais foi de 47,5% e
13,2%, aos 5 e 10 anos de seguimento, respectivamente.
Este processo de biodegradação não é inócuo, pois
leva muitos pacientes à morte na fila de espera para nova
operação, problemática não rara no nosso meio. Além disso, a morbimortalidade na reoperação é elevada, como demonstrado na nossa experiência, com 25% de mortalidade e
sem mencionar os custos hospitalares mais elevados.
As causas da calcificação das biopróteses têm sido atribuídas a surtos reumáticos repetidos, que levariam a um aumento da atividade da fosfatase alcalina com aumento do
turnover do cálcio 12, além do processo de preservação das
próteses porcinas com glutaraldeído facilitar este depósito. O
mecanismo patológico é a calcificação e fibrose das cúspides,
levando a deformidades e rigidez com estenose valvar.
Em virtude disso, a maioria dos estudos tem mostrado
casuísticas com o uso exclusivo de próteses mecânicas, refletindo a tendência atual. Os resultados tardios mostram
menor índice de mortalidade, com morbidade aceitável, relacionada principalmente a alterações de coagulação, sendo o
método de anticoagulação o principal objeto de discussão.
O tipo de prótese mecânica não tem influído nesses bons
resultados, apesar de que os grupos são constituídos preferencialmente por portadores de cardiopatias congênitas 5,6,13,14.
Harada e cols. 5, utilizando a prótese de St. Jude, não tiveram mortalidade precoce, sendo que a probabilidade estimada de sobrevida
aos 10 anos foi de 90,8% e, a livre de complicações no mesmo período, de 84,7%. Ibrahim e cols. 6 mostram resultados ainda melhores com a mesma prótese, sem a presença de reoperação e/ou mortes tardias. Na nossa experiência, utilizando diversos tipos de
prótese mecânica em várias posições valvares, verificamos que a
curva livre de reoperação aos 5 e 9 anos foi de 92,3% e 61,5%; a
curva de sobrevida nos mesmos períodos foi de 91,6%.
Já os trabalhos que estudam pacientes reumáticos 1,2,12,
considerados por muitos autores como mais graves que os
portadores de cardiopatias congênitas, exibem resultados
similares aos anteriores. Antunes e cols. 1, em casuística de
352 pacientes menores de 20 anos submetidos a troca valvar
por prótese mecânica, obtiveram mortalidade precoce de
6,3% e tardia de 5,3% pacientes-ano, sendo significativamente maior no subgrupo submetido à dupla troca valvar. A curva
atuarial de sobrevida aos sete anos foi de 76% e a curva livre
de reoperação de 88%; resultados interessantemente semelhantes do ponto de vista estatístico a um grupo de adultos
operados no mesmo período. Na nossa casuística, a probabi-
A ik e cols.
Substituições valvares em crianças menores de 12 anos
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volume 73, (nº 5), 1999
lidade estimada de sobrevida e de livre de reoperação foi aos
cinco anos de 91,6% e 92,3%, respectivamente.
O método de anticoagulação é tema controverso a ser
superado. A propensão ao trauma, o desejo de engravidar, a
presença de fibrilação atrial e as dificuldades em manter um
nível terapêutico por problemas psicológicos de adesão ao
tratamento ou sócio-econômicos são os fatores responsáveis. Este último aspecto é de especial importância no nosso
meio, onde freqüentemente não existe acompanhamento
clínico e laboratorial do nível de anticoagulação, o que predispõe ao aparecimento de tromboembolismo por um lado,
e de fenômenos hemorrágicos de outro.
Em virtude da perigosa irregularidade do tratamento
anticoagulante, Abid e cols. 12 contraindicam tal terapêutica
num subgrupo especial de pacientes em ritmo sinusal e hemodinamicamente estáveis, não tendo observado aumento
das complicações. Verrier e cols. 15 sugerem que crianças em
ritmo sinusal, portadoras de próteses aórticas, possam ser
seguramente tratadas com aspirina e/ou dipiridamol, porém
com resultados controversos entre os diversos autores.
Cabalka e cols. 13 apresentaram incidência de trombose relativamente elevada, precoce no seguimento (entre 3 a
6 meses), tendo ocorrido somente em pacientes sem medicação, preconizando, assim, anticoagulação precoce durante 6 a 9 meses para os portadores de prótese mitral, quando preferem reduzir os níveis terapêuticos, já que após este
momento, a incidência de sangramento superpõe o risco de
tromboembolismo.
Robbins e cols. 3, entretanto, utilizam anticoagulantes
orais em todos os pacientes, independentemente da posição valvar. Adotando a mesma conduta, obtivemos trombose da prótese em 12,5% e hemorragia em 6,25% dos pacientes, todos com uso irregular da medicação.
Os problemas dentários, as infecções de vias aéreas
superiores e os traumatismos em crianças reforçam-nos para
a vigorosa profilaxia da endocardite infecciosa nas próteses
valvares. Neste trabalho, 5 (14,3%) pacientes, todos portadores de próteses biológicas, evoluíram com endocardite,
sendo que três deles, como conseqüência, faleceram. Esta
grave complicação tem ocorrido em outros relatos 13, com
freqüência pouco menor que a nossa, mas com evolução
semelhante. Embora a incidência seja similar quanto ao tipo
de prótese 16, Robbins e cols. 3 obtiveram maior número com
as mecânicas, contrariamente ao nosso estudo. Entretanto,
as amostras são limitadas para conclus es definitivas.
Estudos recentes 17,18 têm mostrado experiência com os
homoenxertos e a operação de Ross na valvopatia aórtica.
Os resultados, num número selecionado de pacientes, são
encorajadores, com boa evolução imediata. Contudo, tratase de uma técnica pouco difundida entre os cirurgi es, tecnicamente trabalhosa, de resultados duvidosos nos centros sem experiência.
Conclui-se que a substituição valvar em crianças é um
procedimento de alto risco num grave grupo de pacientes,
com mortalidade imediata e tardia consideráveis. A calcificação precoce, com alto índice de reoperaç es num curto espaço de tempo, torna a utilização de biopróteses inviável
neste grupo etário. As próteses mecânicas mostraram menor índice de reoperação, de endocardite infecciosa e de
mortalidade tardia. O rigoroso controle da anticoagulação e
a prevenção da endocardite infecciosa são os únicos meios
de reduzir suas complicações tardias. Parece, portanto, ser o
melhor substituto valvar para esta faixa etária, mesmo em populações com controle precário de anticoagulação, onde
métodos alternativos poderiam ser utilizados.
Agradecimentos
Às senhoras Rita Helena Antonelli Cardoso e Carine
Sovalli pela análise estatística realizada.
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Antunes MJ, Vanderdonck KM, Sussman MJ. Mechanical valve replacement in
children and teenagers. Eur J Cardiothorac Surg 1989; 3: 222-8.
John S, Ravikumar E, Jairaj PS, Chowdhury U, Krishnaswami S. Valve replacement in the young patient with rheumatic heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg
1990; 99: 631-8.
Robbins RC, Bowman FO, Malm JR. Cardiac valve replacement in children: a
twenty year series. Ann Thorac Surg 1988; 45: 56-61.
Vosa C, Renzulli A, Lombardi PF, Damiani G. Mechanical valve replacement under 12 years of age: 15 years of experience. J Heart Valve Dis 1995; 4: 279-83.
Harada Y, Imai Y, Kurosawa H, Ishihara K, Kawada M, Fukuchi S. Ten-year follow-up after valve replacement with the St. Jude medical prosthesis in children. J
Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100: 175-80.
Ibrahim M, Cleland J, O’Kane H, Gladstone D, Mullholland C, Craig B.
St. Jude medical prosthesis in children. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;
108: 52-6.
Borman JB, Shimon DV, Deeb M, Simcha A. Valve replacement in children. J Card
Surg 1989; 4: 260-81.
Snitcowsky R. Evolução tardia do implante de prótese de dura-máter em posição
mitral. Estudo de pacientes com idades inferiores a 16 anos. (Tese de doutoramento). São Paulo: Universidade de São Paulo, 1983.
Godoy MF, Branco JNR, Soares HC, et al. Resultados a longo prazo da substituição valvar em crianças. Arq Bras Cardiol 1981; 37: 325-9.
10. Salles CA, Christo MC, Stortini MJ, et al. Resultados iniciais com a bioprótese
heteróloga de Carpentier-Edwards. Arq Bras Cardiol 1981; 36: 349-52.
11. Antunes MJ. Bioprosthetic valve replacement in children: long-term follow-up
with 135 mitral valve implantations. Eur Heart J 1984; 5: 913-8.
12. Abid F, Mzah N, Euch FE, Ismail MB. Valve replacement in children under 15 years with rheumatic heart disease. Pediatr Cardiol 1989; 10: 199-204.
13. Cabalka AK, Emery RW, Petersen RJ, et al. Long-term follow-up of the St. Jude
medical prosthesis in pediatric patients. Ann Thorac Surg 1995; 60: S618-23.
14. Guvendik L, Cobanoglu A, Davis NR, Fessler CL, Starr A. Valve replacement in
children under 14 years of age: a review of 22 years of experience. Eur J Cardiothorac Surg 1989; 3: 229-34.
15. Verrier ED, Tranbaugh RF, Soifer SJ, Yee ES, Turley MD, Ebert PA. Aspirin anticoagulation in children with mechanical aortic valves. J Thorac Cardiovasc
Surg 1986; 92: 1013-20.
16. Zabal C, Attie F, Barragan R, Buendia A, Duque MP. Resultado tardio del cambio
valvular mitral en 155 sujetos menores de 16 años. Estudio comparativo con cuatro protesis. Arch Inst Cardiol Mex 1992; 62: 333-8.
17. Lupinetti FM, Warner J, Jones TK, Herndon SP. Comparison of human and mechanical
prosthesis for aortic valve replacement in children. Circulation 1997; 96: 321-5.
18. Mazzitelli D, Guenther T, Schreiber C, Wottke M, Michel J, Meisner H. Aortic valve replacement in children: are we on the right track? Eur J Cardiothoracic Surg
1998; 13: 565-71.
423